med anledning av prop. 1998/99:106 Vissa ändringar i läkemedelsförmånen m.m.

Motion 1998/99:So24 av Kenneth Johansson m.fl. (c)

Regeringen föreslår i proposition att högkostnadsskyddet för
läkemedel ska höjas från 1 300 kronor om året till 1 800
kronor. Centerpartiet yrkar avslag på propositionen i den del
som rör höjningen av högkostnadsskyddet. I fråga om
pensionstillskottet hänvisar vi till Centerpartiets motion med
anledning av regeringens vårproposition. Regeringen har för
avsikt att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen.
Det välkomnar Centerpartiet. Vi anser dock att det redan nu
är möjligt att vidta en rad åtgärder för att sänka läkemedels-
kostnaderna utan att det ska drabba dem som är i stort behov
av att få sina läkemedel subventionerade. Centerpartiet anser,
till skillnad från regeringen, att Apoteket AB:s
monopolställning bör avvecklas. För att öka prispressen och
för att förbättra servicen i hela landet bör enskilda apotek
säljas ut, och nya ska kunna startas.

Centerpartiet kan inte ställa sig bakom en försämring av högkostnads-
skyddet som så drastiskt drabbar dem som är mest utsatta. Höjningen kan
förvisso klaras av människor med normal läkemedelsförbrukning och
normala inkomster. Däremot innebär det ytterligare en börda för människor
som har stort behov av läkemedel för att kunna leva ett normalt liv och som
har små ekonomiska marginaler. För barnfamiljer, kroniskt sjuka och
funktionshindrade är höjningen, tillsammans med andra kostnader, ytterligare
en ekonomisk börda. Centerpartiet delar inte regeringens bedömning att
åtgärderna inte leder till att någon drabbas av läkemedelskostnader som blir
så höga att hälsa eller vården blir eftersatt. Vi saknar en sammantagen
samhällsekonomisk analys av förslagets effekter, t.ex. i form av ökad sjuk-
vård och fler sjukskrivningar.

Läkemedelskostnaderna
skjuter i höjden, regeringen
vidtar fel åtgärder

Problemen med de ökade läkemedelskostnaderna måste
åtgärdas, men kortsiktiga åtgärder kan bli kostsamma för
samhället. Det hjälper dock inte att angripa symtomen - utan
det är de grundläggande orsakerna till skenande
läkemedelssubventioner som ska åtgärdas. Regeringen väljer
nu att överlasta problemen på barnfamiljer, äldre kroniskt
sjuka och människor med funktionshinder i stället för att
vidta åtgärder som långsiktigt kan sänka
läkemedelskostnaderna.

Regeringen skriver i propositionen: "Regeringen vill understryka vikten av
att patienten ser delbetalningssystemet som ett naturligt sätt att betala sina
läkemedelsinköp och att inköpen därför regelmässigt kommer att göras
genom en uppdelning av kostnaden." Problemet i detta sammanhang är att
det enligt regeringens förmenande är patientens syn på delbetalningssystemet
som ska vara avgörande. Det är inte tillräckligt så länge Apoteket AB inte
har samma uppfattning. Patienten är i förhållande till apoteken i underläge.
Apoteket AB uppfyller inte de krav som riksdagen ställt på att delbetalningen
inte ska anses som en kredit utan som en del av förmånssystemet, något som
kommer att få till följd att det kommer att ske en kreditprövning av
kunderna. Detta bör ges regeringen till känna.

En höjning av högkostnadsskyddet är enligt Centerpartiet fel väg att gå för
att åtgärda den stigande kostnaden för läkemedelsförmånen. Kostnaden för
subventionen har i det närmaste fördubblats under 90-talet. Den kraftiga
kostnadsökningen har sina orsaker i, vilket också regeringen skriver i propo-
sitionen, den demografiska utvecklingen att allt större del av läkemedlen
skrivs ut i öppenvård samt tillkomsten av nya dyrare läkemedel.

Vårdtiderna har kortats kraftigt under 90-talet och alltmer sjukvård utförs
inom öppenvården. Bättre och effektivare läkemedel är en starkt bidragande
orsak till en bättre och effektivare sjukvård. Utvecklingen inom läkemedels-
området går snabbt och många nya läkemedel har hjälpt många kroniskt
sjuka att leva ett nästan normalt liv, utan smärta och plågor.

Läkemedlen och utvecklingen inom sjukvården bör ses i ett sammanhang.
Det var bl.a. med bakgrund av detta som läkemedelsförmånen överfördes till
landstingen. Läkemedlen är en viktig faktor i sjukvården men de ska
användas rätt. Det ska inte finnas några hinder för att de som har behov av
läkemedel ska få dem, men samtidigt ska en alltför vidlyftig förskrivning
granskas.

Kostnader för läkemedel stiger och om de fortsätter att stiga tränger de
undan den av landstingen finansierade hälso- och sjukvården. De senaste
åren har läkemedelspriserna stigit med 12 % per år, en helt orimlig kostnads-
utveckling. Det hjälper inte att skjuta över kostnaderna på äldre och sjuka. I
stället måste regeringen ta tag i de grundläggande orsakerna till höga läke-
medelspriser. Det finns flera utredningar som överlämnats till Social-
departementet och i dessa finns förslag till förändringar som kan reducera
kostnaderna utan att patienterna drabbas.

Hög läkemedelsanvändning
ett problem

En oroande tendens inom omsorgen är att många äldre
konsumerar för mycket medicin, vilket i värsta fall kan leda
till försämrad hälsa. Socialstyrelsen har i studier påvisat att
det brister i rutinerna för läkemedel till äldre. I dag använder
de sjukhemsboende i snitt nio läkemedel per person. 40 % av
boende på sjukhemmen har tio eller fler läkemedel samtidigt.
Studien visar också att 76 % av de boende har någon form av
psykofarmaka. Dessutom har 27 % av de boende ordinerats
antipsykotiska läkemedel trots att bara 10 % rapporteras ha
dessa symtom. För äldre som bor hemma är det svårare att få
en samlad bild över läkemedelsanvändningen. I dag finns det
ingen självklar rutin för informationsöverföringen mellan
olika förskrivare av läkemedel. I vissa fall kan användandet
av läkemedel försämra hälsan.

Problematiken med alltför vidlyftigt användande av läkemedel kommer
man inte åt med att höja högkostnadsskyddet. Och det ska inte heller regleras
på detta sätt. Det ska i stället regleras av läkarna, och med hjälp av ökad
medicinsk kompetens inom äldrevården. Höjningen av fribeloppsgränsen kan
i stället leda till att nödvändiga läkemedel inte tas ut.

Våra förslag

Det är av största vikt att med alla medel pressa kostnaderna
för läkemedel. Därför bör nya vägar prövas för att få ned
kostnaderna och förbättra servicen och säkerheten för
enskilda människor. Regeringen borde lägga kraften på att
fullt ut nyttja de möjligheter som överförandet av ansvaret
för läkemedel till landstingen ger, t.ex. genom bättre
ordinationsrutiner, noggrannare kontroll av hur olika
läkemedel förskrivs, utvecklade arbetsformer för
läkemedelskommittéerna och en ökad priskonkurrens på
läkemedel i Sverige. Det är bra att regeringen gör en samlad
utredning av förmånssystemet. Det finns dock några förslag
som är genomförbara redan nu.

Avvisar förslaget om höjt
högkostnadsskydd

Centerpartiet avvisar regeringens förslag om höjt
högkostnadsskydd. Anledningen till att vi avvisar förslaget
är, som vi redovisat ovan, att det blir ytterligare en börda för
personer som är i stort behov av att få sina läkemedel
subventionerade.

Bryt Apoteksbolagets
monopol

Apoteket AB fick 1970 ensamrätten att bedriva detaljhandel
med läkemedel. Sverige är det enda OECD-land som har ett
statligt monopol avseende detaljhandel med läkemedel. Det
har, som i så många andra fall, visat sig att monopol leder till
ineffektivitet och till en expansion av verksamheter som är
gynnsamma för bolaget men ogynnsamma för samhället i
dess helhet.

Apoteksbolagets framtid och läkemedelsförsörjningen har varit föremål för
utredning i flera omgångar under 90-talet. En av utredningarna resulterade i
en proposition som fyrpartiregeringen lade till riksdagen år 1994 men som
drogs tillbaka av den socialdemokratiska regeringen efter valet 1994. I
propositionen föreslogs att Apoteksbolagets monopol på detaljhandel med
läkemedel skulle inskränkas så att receptfria läkemedel skulle få säljas i
detaljhandeln efter det att tillstånd beviljats. Efter regeringsskiftet 1994
tillsattes inom Socialdepartementet en arbetsgrupp med uppdrag att utreda
Apoteksbolagets ställning och uppgifter (Apoteksbolagets framtida roll.
Utgångspunkter och förslag Ds 1995:82). Arbetsgruppen föreslog bl.a. att de
receptfria läkemedlen skulle delas upp i två grupper, den ena skulle enbart få
säljas inom Apoteksbolaget, den andra även inom öppen handel av den som
gjort anmälan till Läkemedelsverket. Arbetsgruppen föreslog också att
sjukvårdshuvudmännen själva skulle få upphandla läkemedel från parti-
handeln. Regeringen lämnade förslag till riksdagen om det sistnämnda för-
slaget, men tillsatte en ny utredning år 1996 vars uppdrag var att "förut-
sättningslöst" analysera och lämna förslag till hur läkemedelsdistributionen i
fortsättningen bör organiseras och regleras för att målet om rationell
läkemedelsförsörjning ska uppnås och befolkningens behov av säkra och
effektiva läkemedel till lägsta möjliga samhällskostnad ska kunna till-
godoses. Utredningen presenterades i januari 1998. I utredningen Läkemedel
i vård och handel (SOU1998:28) föreslås hur apoteksverksamheten i
framtiden bör regleras. Utredningen föreslår att Apoteksbolaget AB ska
finnas kvar men att även privata apotek ska kunna etableras. I utredningen
redovisas också att landsomfattande detaljhandelsföretag är beredda att åta
sig distributionen.

Utgångspunkt för apoteksverksamheten ska vara att människan sätts i
centrum både i fråga om service och säkerhet. Alla människor ska oavsett var
i landet de bor vara garanterade en fullgod service - på lika villkor.
Ambitionen bör i stället vara att öka apotekens service och tillgänglighet. Ett
annat villkor är att ett monopol inte ska ersättas av ett annat monopol som
gör att samhällets behov av en god samhällsekonomisk kontroll försvåras. I
stället bör utgångspunkten vara att öka mångfalden med höga säkerhetskrav
- såsom läkemedelshantering kräver.

Centerpartiet anser att ensamrätten för Apoteket AB att bedriva detalj-
handel ska upphöra. I enlighet med de förslag som presenterats i utredningen
Läkemedel i vård och handel ska enskilda apotek kunna säljas ut till privata
eller kooperativa företag. Apoteken ska ledas av en verksamhetschef som ska
vara apotekare eller, under en övergångstid, receptarie. Riksdagen bör av
regeringen begära förslag om en avveckling av Apoteket AB:s monopol-
ställning.

Riksdagen har ökat avkastningskravet på Apoteket AB men en konkur-
rensutsättning kommer, enligt utredningen, att leda till en femtonprocentig
kostnadsreducering. Det skulle minska kostnaderna med ca 500 miljoner.

En tillfredsställande glesbygdsservice garanteras i fortsättningen genom ett
nationellt åtagande för att garantera glesbygdsservice, genom i första hand en
särskild receptavgift. Normalt ska glesbygdsservicen vara ett ansvar för
sjukvårdshuvudmännen och förverkligas genom att de erbjuder fördelaktiga
prislistor för dem som vill etablera apotek i glesbygden. För vissa län med
omfattande gleshet ska stödet till sådan service vara ett nationellt åtagande.

Förbättrad service

Sverige har få apotek i förhållande till vårt invånarantal. I
t.ex. Frankrike, Tyskland, Irland och Storbritannien är det
mellan 2 600 och 4 800 invånare/apotek i jämförelse med 10
500 invånare/apotek i Sverige. I jämförelsen finns inte
apoteksombuden medräknade. De har dock ett mycket
begränsat sortiment och personalen har ingen farmaceutisk
utbildning.

Sverige behöver fler apotek för att det ska finnas en fullgod service till
medborgarna. Postorderapotek, eller postapotek, har prövats med framgång
både i USA, Holland och Schweiz. I t.ex. USA får cirka 20 % av
befolkningen sina mediciner via postapotek.

I Sverige bedrivs ett småskaleförsök av Apoteket AB. Intresset att utveckla
handeln via postapotek är dock begränsat, eftersom det inom monopolets ram
finns en inre tröghet och den ökade servicen som postapotek ger gynnar inte
Apoteksbolagets samlade intresse.

Den illegala Internethandeln med läkemedel ökar och den är svår att
förhindra. Den rör i många fall läkemedel som är receptbelagda i Sverige.
Även om det är möjligt att upptäcka enskilda fall genom att granska
inkommande postpaket så är inte en ökad kontroll en önskvärd utveckling.
Den illegala importen kan därför endast begränsas med information och ett
konkurrenskraftigt nationellt försörjningssystem för läkemedel.

Postapotek kan inte, och ska inte, ersätta vanliga apotek, men väl utgöra ett
komplement. Fördelarna är främst lägre läkemedelspriser för konsumenten.
Olika undersökningar har angivit prissänkningar med 10-20 %. Konsu-
menten kan direkt i samband med besök hos läkaren göra sin recept-
beställning i stället för att ta sig till ett apotek, därefter skickas medicinen
hem till patienten. Läkemedelsinformationen kan ske via telefon eller via
Internet. I Sverige, med vår glesa apoteksstruktur, kommer postapoteken att
förbättra servicen avsevärt. Detta bör ges regeringen till känna.

Ytterligare åtgärder

Läkemedelskommittéerna

Inom landstingens läkemedelskommittéer pågår ett arbete
med att pressa kostnaderna för läkemedel. Kommittéerna
kommer på ett systematiskt sätt att bidra till en förändring.
Landstingen ska helt ta över kostnadsansvaret för läkemedel
år 2001.

Kostnaden för läkemedelsförmånen, som från den 1 januari 1998 över-
tagits av landstingen, har stigit under flera år och kostnaden är beräknad till
13,4 miljarder kronor för 1999 inom öppenvården. Kostnaden för läke-
medelsförmånen beräknas öka under ett par år framöver. Sjukvårdshuvud-
männen har numera rätt att fritt upphandla läkemedel för den slutna vården
men de har inte möjlighet att på egen hand förhandla med läke-
medelsföretagen om priserna. Det är av största vikt att med alla medel pressa
kostnaderna för läkemedel. Därför bör hela tiden nya vägar prövas för att
pressa läkemedelskostnaderna och förbättra servicen och säkerheten för
enskilda människor. Landstingen bör ges möjlighet att på egen hand
förhandla om läkemedelspriserna. Detta bör ges regeringen till känna.

Enligt lag ska det i varje landsting finnas en eller flera läkemedels-
kommittéer, med företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis.
Läkemedelskommittéerna ska genom rekommendationer till hälso- och
sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och
rationell läkemedelsanvändning inom landstinget.

I kommittéerna finns ambitioner att med stöd av hälsoekonomisk forskning
påverka förskrivningsrutiner i kostnadssänkande riktning. Vid social-
utskottets hearing framkom att det t.ex. går att spara närmare 300 miljoner
kronor på att byta ut de vanligaste blodtryckssänkande medicinerna mot
billigare men lika medicinskt effektiva läkemedel. Det primära målet bör
vara att undvika slentrianmässig förskrivning och att undvika förskrivning av
högprissatta läkemedel. En stor andel av läkemedlen som säljs nyttjas aldrig
och ett förslag som diskuterats är att ålägga läkarna att skriva ut mindre
doser. Läkemedelskommittéerna har möjlighet att ta upp en diskussion med
läkare och apotek om detta.

Inför en receptavgift

Den nuvarande utformningen av högkostnadsskyddet
innebär att läkemedlen är fria när taket om 1 300 kronor/år
har nåtts. Systemet har därmed ingen begränsande effekt
över fribeloppsgränsen, vilket många anställda vid apoteken
kan vittna om. Centerpartiet föreslår i stället för höjningen av
högkostnadsskyddet att en receptavgift på 10 kronor införs.
För högkonsumenter innebär en receptavgift en kostnad med
omkring 150 kronor/år. En fördel med en receptavgift är att
den är lätt att administrera och att den belastar alla kunder,
även dem som inte är berättigade till högkostnadsskydd.
Detta bör ges regeringen till känna.

Ökad grad av egenvård

Det finns möjligheter att öka graden av egenvård. Landsting
och apotek kan bidra till en ökad medvetenhet hos
befolkningen. Regeringen bör se till att fler läkemedel blir
receptfria. Om individen får möjlighet att köpa fler vanliga
och erkänt riskfria läkemedel receptfritt på apoteket, banas
väg för lägre priser i konsumentledet samtidigt som
statsbudgeten kan avlastas betydande belopp. Detta bör ges
regeringen till känna.

Tydliggör förskrivningsreglerna för
läkemedel och kostnader för
läkemedel

Det är i dag oklart vilka regler som gäller vid förskrivning av
läkemedel som ingår i subventionssystemet. Reglerna tolkas
som att när ett läkemedel förts upp på subventionslistan så
subventioneras preparatet vid all förskrivning. Möjligheten
att förskriva läkemedel på recept utan subvention har inte
observerats. Detta bör ges regeringen till känna.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen avslår förslaget om att höja högkostnadsskyddet från 1 300
till 1 800 kr,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om delbetalning,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att ge landstingen möjlighet att på egen hand förhandla om
läkemedelspriserna,

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om avveckling av Apoteket
AB:s ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om postapotek,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en receptavgift,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om översyn av möjligheten att göra fler receptbelagda läkemedel
receptfria,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om tydligare förskrivningsregler.

Stockholm den 28 april 1999

Kenneth Johansson (c)

Birgitta Carlsson (c)

Viviann Gerdin (c)

Rigmor Ahlstedt (c)

Margareta Andersson (c)

Agne Hansson (c)

Rolf Kenneryd (c)

Gunnel Wallin (c)