Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Herr talman! Vi ska i dag debattera det som gäller för mammografiscreening. För att alla de kvinnor som drabbas av bröstcancer ska upptäcka den så tidigt som möjligt är det viktigt att vi följer den mammografiscreening som i dag finns.

I Stockholms läns landsting har vi ganska goda erfarenheter av hur screeningen fungerar och hur avgiften påverkar kvinnors vilja att delta i screeningprogrammet. När man hade en avgift på 50 kronor låg deltagandet i mammografin på ungefär 70 procent. När man höjde avgiften till 140 kronor låg deltagandet på ungefär 70 procent. Vilka som deltar varierar stort, och vi vet att de som kommer från socioekonomiskt svagare grupper deltar i mindre utsträckning. Det är ett jättestort problem. Det är ett problem att bara 70 procent deltar i mammografiscreeningen.

Kristdemokraterna har lokalt, i regioner och landsting, flera gånger förespråkat att man ska ha låg eller ingen avgift för att ta bort det som hinder för att delta i mammografiscreeningen. Men vi vet av erfarenhet att det inte i första hand är avgiften som påverkar. Ett borttagande av en avgift påverkar nästan inte deltagandet alls på ett par års sikt, och en kraftig höjning av en avgift påverkar inte speciellt mycket på några års sikt.

Därför blir vi oroade när regeringen föreslår att så mycket resurser ska användas nationellt till det som egentligen är ett regionalt ansvar - ett landstingsansvar. Det innebär nämligen en risk att vi inte gör det vi vet har större påverkan på det vi faktiskt vill uppnå, det vill säga att ta bort ojämlikheten. Vi vill ta bort det som gör att de som kommer från en socioekonomiskt svagare grupp faktiskt i mindre utsträckning deltar i mammografiscreeningen och därmed också löper högre risk att dö i bröstcancer.

Från Kristdemokraternas sida har vi därför motionerat om att vi inte vill att staten ska åta sig detta. Det betyder inte att vi på lokal nivå inte ser att det ibland kan finnas goda skäl att ta bort avgiften - i den mån man också gör andra viktiga saker för att öka deltagandet i mammografin. En av de absolut viktigaste är hur kallelsen ser ut. Den ska finnas tillgänglig på flera språk, och den ska vara pedagogiskt skriven så att alla kan förstå vad det är för något de får och varför det är så viktigt att gå dit och bli screenad även om de inte känner sig sjuka.

Det är definitivt också viktigt att man skickar påminnelser. Det är den viktigaste lärdomen från Stockholms läns landsting, som verkligen har undersökt detta under en lång period av år. Den gång vi i statistiken kan se att det verkligen blev en nedgång i deltagandet i mammografiscreening är när man inte skickade påminnelser.

I regeringens proposition föreslår man att det utifrån Socialstyrelsens nuvarande rekommendationer ska finnas en övre åldersgräns på 74 år. Det ser vi kristdemokrater också som väldigt problematiskt - kanske det enskilt mest problematiska.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Det finns en stor risk att det ger signalen till den som har fyllt 74 år att nu är risken förbi, nu finns det inte längre någon risk för att man kommer att drabbas av bröstcancer och kommer att dö i förtid på grund av bröstcancer, och att man därför inte behöver kontrollera risken för att man är på väg att utveckla tumörer.

Socialstyrelsen har i sina rekommendationer den här åldersgränsen därför att man säger att det inte finns några studier som visar att det är rimligt att ha screening efter 74 års ålder, men det är för att det har varit svårt att göra studier på äldre personer. Vi vet också att det sedan Socialstyrelsen kom med de här rekommendationerna har kommit studier som faktiskt visar på att dödligheten fortsätter att öka efter 75 års ålder och att det därför mycket väl skulle kunna finnas lika starka skäl att fortsätta med screeningen efter 75 års ålder.

Vi yrkar därför bifall till vår gemensamma reservation nr 1.

Herr talman! Mer eller mindre alla drabbas vi på något sätt av cancer. Det kan vara personligen, anhöriga eller vänner, men vi drabbas alla på något sätt.

I Sverige har antalet cancerfall sedan 1970 ökat med över 40 procent, om man tar hänsyn till folkmängd och åldersstruktur. Ökningen kan såklart bero på att vi blir allt äldre. Den kan också bero på att vi har hittat bättre metoder för att diagnostisera och upptäcka cancer. Och det som dagens debatt handlar om är just avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården.

Antalet personer som i dag överlever cancer ökar ständigt. Det finns såklart många utmaningar men självfallet också många möjligheter, och en möjlighet är screening.

I dag debatterar vi just screening för bröstcancer, så kallad mammografi. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor. Ungefär 7 000 kvinnor i Sverige drabbas årligen av bröstcancer. Det innebär att varje dag får närmare 20 personer diagnosen. Var sjätte timme dör en kvinna i Sverige i bröstcancer.

Cancerfonden kom för några veckor sedan med sin årsrapport om situationen för cancer i Sverige. Det är en nedslående rapport som bland annat visar att bröstcancer konstant ökar. Men det finns som sagt ljusglimtar, och en av dem är att bröstcancer kan botas i allt större utsträckning. Men då är tidig upptäckt en förutsättning, och då spelar mammografi en stor och avgörande roll.

Vi är därför positiva, herr talman, till att regeringen nu föreslår kostnadsfri mammografi, eftersom vi vill ta bort de eventuella hinder som kan finnas för kvinnor att gå på mammografi så att de på så sätt tidigt kan sättas in i eventuell behandling. Mammografi är viktigt just för tidig upptäckt och en avgörande faktor.

Tyvärr är det bara hälften av Sveriges landsting som i dag erbjuder mammografi till kvinnor i åldrarna 40-49 år. Övriga landsting erbjuder det som tidigast efter 50 års ålder. För oss är det självklart att man som kvinna ska få likvärdig vård oavsett var i landet man bor. Det ska inte spela någon roll.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Enligt Socialstyrelsen är just nationell samordning och samsyn kring screening viktigt för att skapa förutsättningar för en jämlik vård, och det är precis det som denna proposition handlar om. Och ett ökat deltagande i ett screeningprogram är en förutsättning för att programmet ska få effekt, det vill säga åstadkomma en hälsoeffekt bland befolkningen.

Utifrån ett krasst samhällsperspektiv är bröstcancer den cancerform som kostar samhället mest i absoluta tal om man räknar in direkta och indirekta kostnader, vilket också Cancerfonden visar i sin rapport. Detta talar för att en relativt ringa insats som att från samhällets sida erbjuda avgiftsfri mammografi också kan spara många skattekronor för oss i slutändan, förutom det allra viktigaste, att det faktiskt räddar fler liv.

Vi anser att det är viktigt att lyfta på alla stenar så långt det är möjligt från politiskt håll och uppmuntra till deltagande i mammografi. Det handlar om att ge rätt incitament för deltagande och om att rädda så många liv som möjligt. Om ytterligare ett liv kan räddas är det tillräckligt för att motivera insatsen. I jämförelse med många andra utgifter inom vården och i samhället är detta småpengar i sammanhanget.

I en studie som redogjorts för i en artikel i Läkartidningen, och som det också refereras till i rapporten om cancervården, anges att när avgiften för mammografi togs bort i Stockholms län ökade deltagandet i länet med 3 procent. Man kan tycka att 3 procent låter lite, men i det här fallet handlar det om att 6 000 fler kvinnor i Stockholms län gick och kontrollerade sig. Här konstaterar man också att andelen utlandsfödda och socioekonomiskt svaga grupper ökade med upp till 6 procent. Författarna till studien drar slutsatsen att avgiftsfriheten har lett till ett ökat deltagande i de områden som tidigare haft lägst deltagande och att avgiftssänkningen därför också har bidragit till ökad jämlikhet.

Det finns säkert många anledningar till att man som kvinna väljer att inte gå på mammografi när man blir kallad. Det finns säkert behov av ytterligare information och även ökad tillgänglighet från sjukvårdens sida. Vi kan dock konstatera att kostnaden för mammografi kan utgöra ett hinder.

Herr talman! Att då vara emot avgiftsfri mammografi med argumentet att det inte finns någon direkt koppling mellan avgiftsfriheten och besöksfrekvensen från socioekonomiskt svaga grupper håller inte. Det räcker, som vi ser det, att en enda kvinna väljer att avstå på grund av kostnaden för att det ska vara värt att införa avgiftsfrihet. Vi anser att avgiftsfrihet för mammografi är ett sätt att uppnå jämlik vård.

Herr talman! Vi är däremot lite oroade för att de landsting som går ekonomiskt dåligt för att spara pengar kan komma att dra in på hur ofta man får gå på mammografi om det skulle vara avgiftsfritt. Det får inte bli så att mammografibesök på grund av avgiftsfriheten erbjuds mer sällan än i dag, så att de landsting som i dag erbjuder mammografi var 18:e månad i stället väljer att erbjuda det var 24:e månad. Då har förslaget fått fel effekt och snarare blivit kontraproduktivt.

Om mammografin är kostnadsfri men man aldrig får någon kallelse spelar ju inte avgiftsfriheten någon större roll. Vi vill därför betona vikten av att det inte får leda till glesare kontroller, utan vi skulle helst se att alla landsting kallar kvinnor oftare, det vill säga var 18:e i stället för var 24:e månad.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Herr talman! Vi vill att mammografi erbjuds personer med högre ålder än 74 år. Därför yrkar jag bifall till reservation 1.

Cancerfonden påpekar i sin rapport att cancer även drabbar kvinnor över 74 år men att dessa kvinnor i nuläget inte erbjuds mammografi. Rapporten visar att så många som 1 986 fall av bröstcancer hos kvinnor över 74 år rapporterades under 2014. Mot den bakgrunden anser vi att det är självklart att man från vårdens sida måste erbjuda kvinnor över 74 år mammografi. Därför vill vi att möjligheten att erbjuda dem det ses över.

I regeringens proposition står följande: Undersökningen ska vara avgiftsfri för att öka deltagandet i ekonomiskt svaga grupper.

Trots detta väljer regeringen att sätta en övre åldersgräns på 74 år. Det är inget annat än åldersdiskriminerande. De ekonomiskt mest utsatta garantipensionärerna straffas alltså med en avgift i detta fall. Trots det skriver man alltså: Undersökningen ska vara avgiftsfri för att öka deltagandet i ekonomiskt svaga grupper.

Här tar regeringen ett tydligt ställningstagande genom att inte räkna in garantipensionärer i gruppen ekonomiskt svaga. Det är både häpnadsväckande och intressant.

Herr talman! Förslaget om avgiftsfri screening är bra. Däremot kan vi inte ställa oss bakom den åldersdiskriminering som det faktiskt handlar om när man har en övre åldersgräns. Det innebär att man exkluderar var femte kvinna som drabbas av bröstcancer.

Man ska tänka på att just bröstcancer är en cancertyp där risken att drabbas ökar med åldern. För mig blir då en övre åldersgräns ännu mer obegriplig.

Herr talman! Låt mig göra en kort sammanfattning: Jag yrkar bifall till reservation 1, jag tycker att det är obegripligt att man har en övre åldersgräns och jag tycker att det är helt ofattbart att man kan vara emot avgiftsfri mammografi.

I detta anförande instämde Jimmy Ståhl och Jennie Åfeldt (båda SD).

Herr talman! Att upptäcka cancer tidigt gör ofta skillnad för hur framgångsrik behandlingen ska bli. Det kan vara skillnaden mellan bot och en svår obotlig sjukdom.

För vissa cancersjukdomar finns det möjlighet att genom screening upptäcka sjukdomen innan den har gått för långt. Just bröstcancer hos kvinnor är en av dessa sjukdomar.

Det är en stor utmaning att få alla kvinnor att gå och göra en mammografiundersökning. Som vi har hört tidigare är det ett antal kvinnor som av olika skäl inte kommer. Det kan göra att cancern inte upptäcks i tid, vilket kan leda till att den inte kan botas.

Det läggs mycket möda på att fundera ut vad det är som gör att så många kvinnor väljer att inte gå och göra mammografi. En del pekar på att det beror på bristande tillgänglighet, långa avstånd, svårighet att boka tider och inte minst språkbarriären - man förstår inte vad som står i kallelsen. Dessutom kan avgiften vara avgörande.

I höstens budget valde regeringen att säga att det faktum att det inte är gratis överallt är det viktigaste, så där går man in med pengar.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Centerpartiet gjorde inte denna bedömning av flera skäl. För det första är det sjukvårdshuvudmännen, landstingen, som är ansvariga för vilka prioriteringar som ska göras i sjukvården - vad som är viktigast att göra och på vilka områden man eventuellt ska ta bort patientavgifter. Det finns ett antal landsting som redan har tagit bort avgiften för just mammografi.

Ingenstans i propositionen presenterar regeringen en analys av varför det är just mammografiavgiften av alla patientavgifter som ska lyftas bort. Är detta den absolut viktigaste åtgärden man kan vidta i sjukvården? Jag har ingen aning eftersom regeringen inte presenterar någon som helst analys.

Vi är också tveksamma till att ta detta steg eftersom man inte vet om det är just avgiften som gör att kvinnor avstår.

Vår allvarligaste invändning mot detta förslag är dock åldersgränsen för kvinnor över 74 år. Om riksdagen fattar detta beslut sänder vi två tveksamma signaler till äldre kvinnor i Sverige.

Den första gäller ekonomin. Riksdagen sänder signalen till kvinnor över 74 år att de inte är värda att satsa statliga skattepengar på. Det är lite märkligt eftersom kvinnor över 74 år ofta har det absolut tuffast ekonomiskt.

Den andra signalen är ännu allvarligare. Sveriges riksdag sänder signalen till svenska kvinnor över 74 år att det inte är så viktigt att de går på mammografi. Är man under 75 är det viktigt att gå på mammografi, men är man över 75 behövs det inte eftersom risken för cancer kanske är något mindre.

Det är en fullkomligt livsfarlig signal eftersom vi vet att 1 900 av de 8 300 kvinnor som varje år insjuknar är över 74 år. Det innebär att de har passerat gränsen för screening. Det innebär att riksdagen sänder en signal att det inte är så viktigt för dem att gå på screening.

Orsaken till gränsen är inte att Socialstyrelsen har sagt att det inte är aktuellt utan att det är svårt att genomföra studier på kvinnor över 75 år. Därför har man valt att sätta denna gräns.

Herr talman! Detta riksdagsbeslut blir direkt kontraproduktivt. Det sänder en farlig signal till kvinnor som är äldre än 74 att inte göra mammografiundersökning.

Centerpartiet anser inte att riksdag och regering ska fatta denna typ av beslut. Därför yrkar jag bifall till reservation 1 under punkt 2.

Herr talman! Jag ska först lyfta fram att Sverige var det land som under ledning av Socialstyrelsen och forskare som röntgendoktor Laszlo Tabar i Falun tog fram övertygande bevis om att man genom hälsoundersökning med mammografi kunde upptäcka bröstcancer tidigare och minska dödligheten hos kvinnor. Det offentliggjordes den 15 februari 1985.

Det var dock ganska mödosamt att övertyga landstingen om värdet av tidig upptäckt, så ett antal av oss slet, inte minst det liberala partiet, för att det skulle bli ett nationellt genomförande av mammografi.

Att vi inte ställer upp på kostnadsfriheten är för att vi tycker att om staten ska ta över det ekonomiska ansvaret för en del av landstingens hälso- och sjukvård bör det göras i ett bredare sammanhang. Det är därför vi har vårt yttrande.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Jag tänker koncentrera mig på åldersgränsen. Den studie som presenterades 1985 kunde styrka att det var i åldersspannet 50-69 år som det var värdefullt med mammografi. För den yngre åldersgruppen 20-50 och den äldre åldersgruppen 70-74 tog det lite längre tid att få fram övertygande data. Denna studie, som genomfördes i Östergötland och Dalarna, omfattade inte en bredare åldersgrupp än så.

Hälso- och sjukvården har gått in för att allt ska vara evidensbaserat. Det har kommit några studier utomlands ifrån som visar att 75-åriga kvinnor och äldre kan ha nytta av tidig upptäckt genom mammografi. Det är dock inga stora studier. Därför har man envetet sagt att man erbjuder mammografi upp till och med 74 men inte därefter.

Detta reagerade Cancerfonden på 2009 eftersom man i statistiken såg att ett betydande antal kvinnor 75 år och äldre insjuknar. Cancern känner ju inte kronologiska åldersgränser. Man såg också att behandlingsresultaten var sämre. Det berodde dels på att tumörerna upptäcktes senare, dels på att man använde mindre effektiv behandling för dessa kvinnor. Åldersdiskrimineringen visade verkligen sitt fula tryne.

År 2013 fick vi en lag mot åldersdiskriminering, och ska man sätta in kronologiska åldersgränser ska det finnas väldigt starka skäl för det.

Detta tog Statens medicinsk-etiska råd fasta på när man skulle skriva remissvar på Socialstyrelsens förslag till screening inte bara av bröstcancer utan också av cancer i livmodertappen och tarmcancer. Man fann att man borde kunna extrapolera resultaten från studierna på kvinnor under 75 om man gjorde det enligt vissa vetenskapliga metoder.

Nu vill jag läsa upp vad Statens medicinsk-etiska råd skrev: "Rådet menar att de åldersintervall som anges i rekommendationerna om screening för bröstcancer samt screening för tjock- och ändtarmscancer kan vara åldersdiskriminerande." Det ansåg att det var angeläget att utföra modellanalyser baserade på aktuell kunskap om åldrar över 74 år.

Här tas det upp frågor som man måste kunna besvara i en sådan studie: "Kan kvinnor över 74 år - av sig själva eller andra - uppfattas om otillräckligt värda att ingå i ett preventionsprogram?" Det är just det som finns med i våra invändningar mot åldersgräns.

"Kan den övre åldersgränsen tolkas som att faran för bröstcancer är över och medföra att kvinnor därför söker senare för varningssymtom?"

"När många av studierna planerades för mer än ett kvartssekel sedan betraktades 75 år möjligen som en mycket hög ålder - finns anledning att ta hänsyn till att kvinnor numera lever i genomsnitt betydligt längre?"

Så fortsätter det med ett antal punkter som Statens medicinsk-etiska råd anser att man bör beakta när man har åldersgränser i screeningprogram, i det här fallet screening med mammografi.

Därför yrkar jag bifall till reservation 1 om översyn av övre åldersgränsen. Sedan har vi ett särskilt yttrande om avgiftsfriheten.

Herr talman! Eftersom bröstcancer är kvinnans vanligaste cancersjukdom, med ca 20 kvinnor per dag som insjuknar, har de flesta av oss någon i vår närhet som är drabbad som vi känner till. Tack och lov har vård och behandling utvecklats på ett mycket positivt sätt så att chansen till tillfrisknande i dagsläget är mycket god. Att sjukdomen upptäcks tidigt är många gånger avgörande för ett positivt behandlingsresultat.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Vägen till den moderna mammografin har varit lång och ganska krokig emellanåt. Redan 1913 publicerades det första arbetet om mammografi av en tysk kirurg som tog röntgenbilder av preparat för att kartlägga tumörutbredningen. Sedan har arbetet pågått i olika omgångar i olika delar av världen. Det var faktiskt riktigt spännande att sätta sig in lite i historien om detta, som att den svenska mammografins vagga fanns i Göteborg på 60talet. Men jag ska inte tråka ut er med historiebeskrivningar.

I Sverige infördes allmän screening för ungefär 30 år sedan. Det finns flera studier om effekter av screeningen. Till exempel finns det, som har nämnts, ett stort material i Dalarna. Det är ett unikt material med långtidsuppföljning och statistik. Enligt Socialstyrelsen sänker screening med mammografi dödligheten i bröstcancer med 16-25 procent. Det räddar alltså många liv.

Därför är det naturligtvis mycket bekymmersamt att inte alla kvinnor som har möjlighet deltar i mammografiundersökningarna. Än mer bekymmersamt blir det när man läser rapporter, till exempel från Cancerfonden, där det klart och tydligt framgår att deltagande i mammografi delvis har blivit en klassfråga.

Kvinnor som bor i socialt utsatta områden deltar i lägre grad än de som bor i välbeställda områden. I områden med hög andel förvärvsarbetande ökar deltagandet, och i områden med låg andel förvärvsarbetande minskar det. I områden med hög andel utrikes födda är mammografibesöken färre.

Sedan tidigare är det väl känt att lågutbildade kvinnor som får diagnosen bröstcancer har högre risk att dö än de med högre utbildning. Svag ekonomi och annat modersmål än svenska är också faktorer som gör att man i högre grad uteblir från undersökningen. Konsekvensen kan bli en försenad diagnos och sämre chans till överlevnad. Detta är självfallet inte en acceptabel situation.

Nu har vi en regering som prioriterar att arbeta för en jämlik vård och för att stärka kvinnors hälsa. Därför är det ett alldeles utmärkt steg att ta att införa avgiftsfrihet för mammografi. Det har visat sig, till exempel i Stockholm, att det faktiskt är fler som kommer till undersökningen. Därmed kan fler fall upptäckas i tid och fler överleva sin sjukdom.

När det sedan gäller vilket åldersintervall screeningen ska omfatta framgår det av betänkandet att regeringen avser att ge Socialstyrelsen uppdraget att meddela föreskrifter om detta utifrån det kunskapsläge som finns. Självklart är det av yttersta vikt att en sådan här reform följs upp, och självklart är det fortfarande viktigt att andra insatser görs för att öka deltagandet i mammografi. Jag är övertygad om att det behövs många olika insatser. Det kan säkert behövas olika insatser i olika landsting och regioner. Där måste man fortsätta att arbeta med att göra det som behövs för att öka deltagandet.

Jag är i varje fall mycket stolt över att företräda en rödgrön regering, ivrigt påhejad av Vänsterpartiet, som sätter jämlikhet och minskade klyftor högt på agendan och som prioriterar kvinnors hälsa. Från och med den 1 juli blir mammografin gratis. Det tycker jag är alldeles utmärkt. Med det vill jag yrka bifall till utskottets förslag i betänkandet och avslag på samtliga reservationer.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Herr talman! Ibland önskar jag när jag står i talarstolen att jag kunde visa upp de stora diagrammen så att de blir tydliga. Men eftersom det är det talade ordet som gäller i riksdagen får jag försöka att i stället verbalt beskriva den graf som finns över deltagande i mammografi som finns med i vår motion, om någon vill se bilden.

I slutet av 80-talet när man införde mammografi avgiftsfritt i Stockholm låg deltagandet på 70 procent. Det ökade med någon procentenhet första året, sjönk, och sedan ökade det igen. Sedan sjönk det stadigt under ett antal år.

Sedan införde man en avgift på 50 kronor, och det sjönk lite. Men deltagandet ökade igen. Sedan ökade det stadigt fastän avgiften på 50 kronor var kvar. Det nådde den hittills högsta nivån någonsin. Det var alltså högre nivå när det var avgift än nu. I Stockholms läns landsting har man sedan 2012 igen avgiftsfritt.

Med avgiftsfritt har man ett lägre deltagande än vad man hade när man hade avgift. När man införde en högre avgift på 150 kronor blev det en liten minskning det första året, och det tog man igen det andra året. Det är inte detta som spelar den största rollen. Det är 70 procent som deltar. Det har aldrig varit mer än 75 och aldrig lägre än 65 procent, utan det pendlar däremellan.

Mina frågor till Socialdemokraterna är följande. Det har en så liten be-tydelse. Avgiftsfritt har gjort att det ökar mest i de socioekonomiskt starka grupperna och inte i de socioekonomiskt svaga. Varför väljer ni inte en annan metod? Varför satsar ni inte de ganska omfattande resurser av skattebetalarnas medel på någonting som är riktat till just de socioekonomiskt svaga grupper som deltar minst i mammografi?

Herr talman! Jag får be om ursäkt, Emma, om jag inte riktigt kan se diagrammet framför mig. Jag får väl grotta ned mig i det efteråt.

Jag tyckte att jag i mitt anförande försökte förklara avgiftsfriheten. Är det någonting som jag begriper mig på är det hur det känns att ha lite pengar. Det har jag själv upplevt under delar av mitt liv.

Jag vet att när man är i en sådan situation att man är tvungen att välja exakt vad man gör med varje hundralapp kan det vara så att man väljer bort att gå på en mammografi.

Vi kan göra någonting åt det och få just den gruppen att slippa fundera och ha ångest över: Ska jag välja att gå till mammografin, eller ska jag välja att köpa någonting annat? Det är väldigt bra att de kvinnorna kan välja att gå till mammografin.

Herr talman! Det är just de svaren som gör mig så vansinnigt orolig. Jag vet också hur det är att leva med extremt lite pengar. På den tiden det fanns 50-öringar vände jag till och med på dem för att få pengarna att räcka till att köpa en liter mjölk.

Det vi ser är något annat. Faktum är att vi har testat detta i ett verklighetsprojekt i det största landstinget i hela landet. Vi har statistik sedan snart 30 år som visar att det inte är avgiften som är det viktigaste för den som är socioekonomiskt utsatt. Den lilla ökning man har sett har varit störst i de socioekonomiskt starka grupperna. Det är jättebra att deltagandet ökar där, men vi använder alltså pengar till det som kanske inte är det mest effektiva.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Jag har ytterligare några frågor till Socialdemokraterna. Varför är det just mammografiscreeningsavgiften som ni tycker att vi ska gå in och reglera med lagstiftning på den nationella nivån? Varför är just detta någonting som ni inte betror dem som är ansvariga för hälso- och sjukvård med? Det är ju hela deras huvuduppdrag.

För att få en mer jämlik sjukvård i hela landet ser vi från Kristdemokraternas sida att det finns vissa områden inom sjukvården där vi borde ta ett mycket större grepp och förstatliga en del av sjukhusvården. Men det handlar om betydligt större reformer än en enskild liten avgift på ett område. Det här visar ett misstroende mot dem som är ansvariga för detta och att man inte tror att de kan värdera just den här avgiften jämfört med andra.

Frågan är: Är Socialdemokraterna och regeringen nu beredda att gå in och utreda en större statlig styrning av vården för att uppnå en mer jämlik vård?

Jag har också en fråga till Socialdemokraterna när det gäller åldersgränsen. Är ni av uppfattningen att det inte kommer att påverka när man går in och skiljer ut just mammografiscreeningsavgiften och med lagstiftning befäster åldersgränsen på 74 år?

Herr talman! Jag börjar med det senaste, som gäller åldersgränsen. Jag tror att det är bra att det är expertmyndigheten som kan meddela föreskrift om vilken åldersgräns som ska gälla. Ett kunskapsläge kan ju förändras, och då tycker jag att det är rimligt att expertmyndigheten kan se över detta och lägga fram förslag på vilken åldersgräns som ska vara aktuell.

Det är intressant när Emma Henriksson talar sig varm för jämlikhet inom vården och säger att det behövs mycket större reformer. Det skulle vara intressant att veta vilka större reformer Emma Henriksson skulle vilja genomföra eftersom ni i er höstbudget har 2 ½ miljard mindre till hälso- och sjukvården. Du tycker alltså att man kan genomföra större reformer med mindre pengar. Det tycker jag känns väldigt märkligt.

Om det finns en möjlighet att vi i och med detta kan få fler människor i socioekonomiskt svaga grupper att komma till mammografin ska vi göra det. Jag är övertygad om att det kan behöva göras fler insatser, precis som jag sa i mitt anförande. Men vi tror verkligen på det här; vi tror att det kommer att ha betydelse. Jag känner många som arbetar inom området, och de är också övertygade om att detta kommer att ha stor betydelse.

Jag är glad och stolt över att vi i dag fattar detta beslut.

Herr talman! Redan under hösten förra året meddelade vi moderater att vi inte stöder regeringens förslag om skattefinansierad screening - därav vårt särskilda yttrande i betänkandet. Det ska vara ordning och reda i välfärden, och varje skattekrona ska användas till största nytta för patienten och omsorgstagaren. Detta förslag går inte i den riktningen.

Cancer är vår tids folksjukdom. Cancern känner inga gränser, som mina kollegor har varit inne på tidigare. Den känner inga åldersgränser. I Cancerfondens senaste årsrapport finns en sammanställning av cancervården. Den visar på många konkreta utmaningar. Det handlar om väntetider, och det handlar bland annat om de stora regionala skillnaderna i cancervårdens väntetider.

Herr talman! Ingen, oavsett ålder, ska behöva dö i en vårdkö i väntan på cancervård eller förebyggande åtgärder. Det är oroväckande att regeringen vill begränsa möjligheten till skattefinansierad screening helt baserat på ålderskategorier. Jag undrar på vilka grunder man sätter denna åldersgräns. Har Kristina Nilsson och Karin Rågsjö från utskottet, som kommer upp här i debatten, några fakta eller något evidensbaserat som visar att cancer känner av åldersgränser och slutar att drabba människor vid 75 års ålder? Löper man helt plötsligt ingen risk att få cancer när man har fyllt 75? Är det rättvist att bortprioritera alla kvinnor som har kommit upp i över 75 års ålder?

Cancer är cancer oavsett var i kroppen den sitter. Konsekvenserna av ett oupptäckt förlopp blir stora och tragiska. Vi moderater tar dessa frågor på största allvar och har därför lagt fram förslag i denna kammare bland annat om att utveckla dagens cancerstrategi till en 2.0-strategi med fokus på både kort- och långsiktiga kvalitetsförbättringar inom cancervården.

När det gäller ansvar och prioriteringar kan vi konstatera att regeringen är inne och duttar på olika områden, som detta, samtidigt som man presenterar förslag där man arbetar med att ombilda Sveriges län och landsting till stora regioner. Den debatten ska jag inte ta här i dag, men det är intressant att regeringen arbetar för större regioner med ett utökat ansvar inom just hälso- och sjukvården samtidigt som man presenterar förslag på det här området och på det här sättet.

Ansvarsfördelning bör, särskilt när det kommer till sjukvården, vara tydlig. Regeringen riskerar att skapa en osäkerhet inom vården när man från statligt håll kommer med motstridiga förslag och beslut. Det gynnar inte patienterna, och det är patienterna som vi moderater ser till i första hand. Det är därför upp till regionerna eller landstingen att besluta i frågor som denna eftersom de ligger inom deras ansvars- och kunskapsområde.

Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Herr talman! Vid en samlad bedömning kan jag konstatera att detta är ett ogenomtänkt och bristande förslag i många avseenden.

(Applåder)

(forts. § 20 )

Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Herr talman! Nu ska riksdagen snart fatta beslut om avgiftsfri mammografi i hela Sverige. Det är en stor seger för alla oss som tror på jämlik hälsa. Samtliga borgerliga partier har sagt nej till avgiftsfri mammografi i sina skuggbudgetar. Jag tycker att det ska noteras.

Klass och hälsa är inte högerns bästa gren, kan man säga. Kvinnor med kort utbildning, svag ekonomi eller av utländsk härkomst utgör majoriteten av de drygt 150 000 som aldrig kommer på de allmänna undersökningarna. Vad ska vi göra åt det? Jag ser inga svar i era budgetar eller i svaret på detta lagförslag.

Ungefär hälften av alla fall av bröstcancer upptäcks vid screening med mammografi. Cancerfonden och Bröstcancerföreningarnas riksorganisation förespråkar avgiftsfri mammografi. Det gör också till exempel Roger Henriksson som är professor. Det gör också andra forskare som ställer sig bakom fri screening.

Cancer är en folksjukdom. Ungefär varannan ung människa i dag kommer någon gång under sin livstid att insjukna i cancer, som därmed har blivit en av världens vanligaste sjukdomar. Ökningen kan till viss del förklaras av att vi blir äldre, en utökad screening och bättre metoder för att diagnostisera cancer. Det finns så mycket hopp. Forskningen gör fantastiska framsteg. Men som vanligt inom hälsoområdet och inom hela livet handlar det om vem du är och vad du kommer ifrån. Hälsa och klass hänger ihop.

I resurssvaga områden och där en stor del av befolkningen har en utomnordisk bakgrund är deltagandet i mammografi särskilt lågt. Bergsjön i Göteborg är ett exempel där endast 54 procent av kvinnorna deltar i allmän mammografi. I Sävedalen, som har en helt annan karaktär, var deltagandet 84 procent. Så kan vi inte ha det. Vad ska vi göra åt det? har vi frågat oss.

Det är därför som Vänstern har förhandlat fram 100 miljoner under 2016 och därefter 207 miljoner per år under hela mandatperioden för avgiftsfri mammografi. Det krävs ett långsiktigt arbete för jämlik hälsa, och detta är ett steg på vägen.

Det centrala är att få sin diagnos så tidigt som möjligt. Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor i västvärlden och ökar dessutom. Samtidigt som cancer blir vanligare, ökar också chansen att överleva sjukdomen. Det beror på att det finns förbättrad behandling och också på mammografikontrollerna som gör att bröstcancer upptäcks tidigt.

En svensk forskningsstudie visar att kvinnor med högre utbildning löper större risk att diagnostiseras med cancer. Det är ett samband som också har påvisats i en stor internationell studie. Förklaringen är att välutbildade

kvinnor i högre grad deltar i mammografiscreening. Men utbildningsnivån påverkar även överlevnaden. Kvinnor med högre utbildning uppvisar generellt högre grad av överlevnad. Det här är en fråga om klass. Vad ska vi göra åt det här om man ser det som ett problem? Jag hittar inga svar någonstans från högersidan.

Sedan avgiften för mammografi togs bort i Stockholms läns landsting vid årsskiftet 2011/12 - det var faktiskt era vänner som tog bort den, så de ska ha en liten eloge - har 3 procent fler kvinnor i Stockholms län deltagit i screeningprogrammet för tidig upptäckt av bröstcancer.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Det finns stadsdelar som är specifikt utsatta, Skärholmen och Spånga-Tensta. Det är socioekonomiskt väldigt utsatta områden. Där ökade deltagandet med 6 respektive 4 procent. Här har deltagandet annars varit lägst i Stockholms län. Det går att göra skillnad, och det går att rädda liv.

Man kan titta på olika studier. Det finns ett flertal faktorer som visats kunna påverka deltagandet i positiv riktning. En av de starkaste faktorerna för högre deltagande är låg eller ingen avgift. Sedan är det tillgänglighet och påminnelser om undersökningarna. Många landsting jobbar på det. Det är ett komplement.

Förra året förhandlade vi in 130 miljoner i budgeten till riktade insatser under mandatperioden. Vi vill nämligen att landstingen hittar modeller för att arbeta strategiskt med dem som behöver hälso- och sjukvården allra mest och som inte er etableringsfrihet har lyckats nå. Kvinnor med endast grundskoleutbildning är den grupp som på flera olika sätt har haft den minst gynnsamma hälsoutvecklingen. Avgiftsfri mammografi tillsammans med riktade insatser ökar förutsättningarna för att nå de kvinnor som annars riskerar att inte få sin diagnos tidigt. Därmed ökar också deras möjligheter att överleva. De som inte kommer till mammografiundersökningarna får en sämre prognos.

Vi har alltså gjort flera olika saker i flera olika steg. Det är faktiskt mer än vad ni gjorde under de där åtta åren. Jag ser faktiskt inga sådana förslag - varken i er budget eller i svaret på den här propositionen.

Politik ska göra skillnad. Er politik tycker jag gör skillnad för dem som redan har det bra. Vänstern vill med sitt budgetsamarbete med regeringen skapa ett mer jämlikt Sverige. Det är vår största mission. Det gäller även inom hälsoområdet. Klass och hälsa är en central fråga.

Socialstyrelsen säger i sina utlåtanden att det i dagsläget inte finns några hälsovinster med att ändra åldersintervallet, det vill säga öppna dörren för mammografi för kvinnor över 74 år. Det finns i dagsläget alltså inga studier i screeningprogram som belägger att det skulle ha väldigt bra effekt. Men vi ska följa utvecklingen och titta på det här. Vi stänger inga dörrar. Det gör dock ni genom att säga att mammografi som man inte betalar för inte ger någon som helst utdelning. Men det ser vi att den gör i Skärholmen och Tensta. Hur man kan sitta och säga att det är okej att bara 54 procent av kvinnorna i Bergsjön kommer till mammografi medan det är 84 procent i Sävedalen är för mig helt ofattbart, måste jag säga. Då måste man som stat gå in och titta på vad vi kan göra för att få långsiktiga effekter i Sverige.

Ni stöder inte det som har effekt men lägger fram förslag som enligt Socialstyrelsen inte har effekt. Det är dessa ni står och pratar om här framme. Ni står inte och pratar om varför ni säger nej till avgiftsfri mammografi. Det vill ni dölja lite lagom.

Klass, hälsa och ojämlikhet är en superfråga. Vi kan studera tabell efter tabell. Men när det kommer till skarpt läge stöder ni aldrig förslag som kan minska ojämlikheten i hälsa. Ni verkar snarast tro att sänkta skatter är mirakelkuren för allt. För att minska ojämlikheten i hälsa krävs offensiva satsningar. Ni saknar det på den högra sidan, tycker jag.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Jag yrkar bifall till utskottets förslag och avslag på samtliga motioner och reservationer.

(Applåder)

Herr talman! Jag tycker faktiskt att det är lite tragiskt att höra detta från Karin Rågsjö när vi är överens om vad vi ska uppnå. Hela mitt huvudanförande handlade om att det är ett problem att kvinnor i socioekonomiskt svagare områden i lägre utsträckning deltar i mammografiscreening och att det är viktigt att vi gör rätt saker för att de ska öka deltagandet. Nu får jag höra att vi vill att det ska vara ojämlikt.

Den kritik som jag har fört fram går ut på följande: När man i Stockholm senast tog bort avgiften ökade deltagandet i snitt i hela länet tillfälligtvis med 3 procent. Men det går inte att urskilja vad som berodde på avgiften, för många av dem som då kom visste inte ens om att det var avgiftsfritt, sägs det i studien. Det är värt att läsa hela studien. I Hedvig Eleonora - för er som inte kan Stockholm kan jag säga att det är på Östermalm - ökade deltagandet med 12 procent. Den socioekonomiska skillnaden ökade alltså.

Det är fråga om mycket av skattebetalarnas pengar. Bör vi då inte vara helt säkra på att vi använder dem till det som är mest effektivt för att faktiskt få fler kvinnor att gå till cellprovtagning, framför allt i de grupper där det i dag är färre som gör det?

Min första fråga till Karin Rågsjö är: Är du helt övertygad om att de här pengarna inte kan användas bättre för att nå de socioekonomiskt utsatta, så att fler av dem kan nås av mammografiscreeningen?

Min andra fråga är: Är du helt övertygad om att just avgiften för mammografiscreening är det som vi ska avgöra med statens verktyg och lagstiftning och att det här ansvaret ska ligga på oss och inte på landstinget medan det inte ska gälla till exempel gynekologisk cellprovtagning, där vi ser samma problematik?

Herr talman! Jag tror, Emma, att man får se det här etappvis. Vi har en linje utstakad. Det handlar om jämlik hälsa. Vi kommer att göra sak efter sak.

Som du vet går kvinnorna i Hedvig Eleonora även till primärvården i större utsträckning. De uppsöker hälsocentraler på ett helt annat sätt, och det handlar om klassmönster. Att 6 procent fler kvinnor i Skärholmen går på mammografi betyder mycket.

Vi har mixat olika saker med de olika budgetarna. Här handlar det om avgiftsfri mammografi. Men vi har också förmedlat medel så att primärvården och de som arbetar med hälsa ska hitta bättre möjligheter att nå kvinnor med kort utbildning. Hälsoutvecklingen för kvinnor med kort utbildning och sämre ekonomi är extremt mycket sämre än för kvinnor som har akademisk utbildning.

Man måste ta bit för bit. Jag tror att det här är väl riktade pengar som betyder mycket mer än den etableringsfrihet som ni har skakat loss i hela Stockholms läns landsting. Hade man inte haft alla de här vårdavtalen och så vidare som det pytsas ut pengar till hade vi haft möjligheter att göra ännu mer i Stockholms läns landsting, tror jag.

Jag tror att det här är helt rätt insatser. Vill man arbeta med jämlik hälsa måste man genomföra reform efter reform. Nu har vi sjösatt den här reformen, vilket jag är väldigt stolt över. Vi kommer nu att gå vidare, för det här är det viktigaste vi har att jobba med: jämlik hälsa på hela hälso- och sjukvårdsområdet.

Herr talman! Jag blir inte riktigt klok på vilket svar jag egentligen fick. Jag fick inte svar på frågan vad som skiljer avgiften för mammografiscreening från avgiften för till exempel gynekologisk cellprovtagning, som gäller en annan väldigt allvarlig cancerform där vi ser att det är viktigt med tidig upptäckt genom screeningprogram.

Vår huvudsakliga kritik går ut på att regeringen föreslår att man ska gå in och ta över en liten del av sjukvårdshuvudmännens ansvar på ett sätt som rycker sönder möjligheten för dem som är ansvariga för hela hälso och sjukvårdsområdet lokalt och regionalt i landsting och regioner att titta på helheten och avgöra hur de bäst ska nå medborgarna och öka överlevnaden i cancer för den grupp av kvinnor som i dag har den högsta dödligheten just för att vi inte når dem med hjälp av screening.

Vi säger inte att det inte är viktigt med screening. Tvärtom är det jätteviktigt. Precis som Karin Rågsjö sa i sitt huvudanförande har vi borgerliga på många håll tagit bort avgiften där vi sett att det varit påkallat. Men vi har aldrig gjort det ensamt, för vi vet att det behövs mycket mer för att nå dem som i dag deltar i alldeles för liten utsträckning. När ni har makten i landsting och regioner förmår ni dock ibland inte ens avhålla er från att höja avgiften. Detta har gjorts av rött styrda landsting, nu senast för cellprovtagning, trots att det enligt er egen teori är det som ger de allvarligaste konsekvenserna. Det är vad era landsting gör. Låt landstingen ta ansvar!

Herr talman! Det är inte så, Emma Henriksson, att vi har suttit och kokat ihop detta och undrat vad vi ska göra. Vi har lyssnat på forskning. Vi har lyssnat på högt uppsatta forskare. Vi har tittat i tabeller. Vi har haft ett slags mission att rikta insatserna. Nu börjar vi med mammografi, och sedan går vi vidare.

Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Sedan handlade det om att ha ryckt sönder landstingen. De röster jag har hört i fråga om avgiftsfri mammografi i hela Sverige är positiva. Det är positiva röster från politiker, forskare och patientföreningar. Det är ingen som står och smågråter i ett hörn över att det blir avgiftsfri mammografi och säger: Vad jobbigt!

Jag tycker att man ska ta dessa frågor på allvar. Jag säger en gång till: Kvinnor med kort utbildning har den absolut sämsta hälsoutvecklingen i Sverige. Det måste tas på allvar. Där måste steg efter steg tas.

Nu måste man bestämma sig för att införa denna avgiftsfria mammografi. Det finns forskning och belägg. Det är inte så att det inte finns belägg för att avgiftsfri screening leder till att kvinnor går till mammografi.

Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården

Vi parar detta med andra insatser. Vi vill få primärvården att arbeta mer offensivt och effektivt i socioekonomiskt utsatta områden. Det är så vi arbetar.

Jag tycker att staten måste ta ansvar när man ser att ojämlikheten breder ut sig. Då kan man inte bara sitta med armarna i kors och hoppas på att olika reformer som gynnar de absolut rikaste slår rot. Man måste värna de människor som står längst bort i fråga om hälso- och sjukvård. Det är enkelt.

Överläggningen var härmed avslutad.

(Beslut skulle fattas den 26 maj.)