En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården

Anf. 29 Emma Henriksson (KD)

Herr talman! När man blir sjuk eller när någon av dem som står en nära drabbas av sjukdom och behöver vård för att överleva och kunna leva ett bra liv är det viktigt av vem och var man får vården. Det är viktigt att alla, oavsett vem man är, vilka förutsättningar man har, hur starka resurser man har och vilka nätverk man har, får samma chans att ta del av den bästa vård som vi i vårt land kan leverera.

Vi har inte haft dessa förutsättningar. Det har varit olika, och det är olika. Vilken vård man får beror på var man bor, vem man är och vilka förutsättningar man har.

Det beslut som vi ska ta med anledning av propositionen och betänkandet med den kanske inte så jättespännande titeln En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården är ännu ett viktigt steg för att göra vården mer jämlik och för att göra den allra bästa vården vi i vårt land förmår att leverera tillgänglig för fler.

En förutsättning för att alla ska ha samma chans att få del av den bästa vården är att vården där den inte fungerar inte alls utförs utan att vi samlar kompetensen så att de som är de bästa kan fortsätta utvecklas och bli ännu bättre och leverera ännu bättre vård.

Som kristdemokrat är jag glad eftersom vi har drivit på detta arbete och sett till att den utredning som ligger till grund för dagens beslut har kommit framåt.

Jag är också glad över att socialutskottet till stor del har nått enighet och att vi är eniga i de delar som är viktiga att upprätthålla: att samla kompetensen runt om i landet, att se till att den högspecialiserade vården koncentreras till vissa platser och att akutsjukvårdsuppdraget fortsätter att fungera i hela landet.

Sverige är ett avlångt land med olika förutsättningar, och den vård som man behöver akut eller regelbundet ska finnas nära och tillgänglig i hela landet. Därför är vi i utskottet eniga om att rikta ett tillkännagivande om detta till regeringen.

Utskottet är också enigt om att det är viktigt att följa upp denna nya beslutsprocess. Då kan vi korrigera där det är nödvändigt så att vi kan fortsätta att leverera den bästa tänkbara vården till alla medborgare.

Herr talman! Vi är inte överens i riktigt alla delar, och därför yrkar jag bifall till reservation nr 5 om att tillsätta en parlamentarisk utredning för att klarlägga förutsättningarna för en ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan staten och nuvarande huvudmän när det gäller sjukvården.

Vi kristdemokrater har en tydlig vision och förhoppning om att vi en dag ska uppnå ett statligt huvudansvar för vården. Det är bara genom att samla resurserna där de behövs som det blir tydligt för alla medborgare i hela landet att man faktiskt oavsett var man bor och vem man är ska ha samma rätt till god vård. En parlamentarisk utredning skulle kunna vara ytterligare ett viktigt steg på denna väg.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Herr talman! Jag är glad över den stora enigheten i utskottet och det viktiga steg vi tar med detta betänkande.

(Applåder)

Anf. 30 Camilla Waltersson Grönvall (M)

Herr talman! Jag är också glad över att vi i mångt och mycket är överens när vi nu diskuterar och debatterar ett så viktigt område.

Herr talman! Vi vet alla att svensk hälso- och sjukvård håller högsta internationella medicinska kvalitet. Det är fantastiskt. När vi väl har passerat vårdkön och får vård är den ofta mycket bra. Samtidigt har vi en hel del utmaningar och problem - men också möjligheter - som är enormt stora och omfattande inom hälso- och sjukvården.

Några av de akuta problem vi ser är de växande vårdköerna, som har fördubblats på bara tre år. Det är en helt oacceptabel utveckling. Vi ser en personalflykt från vården. Kompetens- och personalförsörjningen är hotad inom vården, där det är mycket olika hur landsting och regioner fungerar som arbetsgivare. Vi har brist på bland annat specialistsjuksköterskor, allmänläkare och röntgensjuksköterskor. Vi har en bristande kontinuitet när det gäller bemanningen i vården. Vi har en patientsäkerhet som stundtals är hotad.

Detta leder oss in på den avancerade högspecialiserade vården.

Herr talman! I dag är det den 8 mars - internationella kvinnodagen. En sådan dag kan man tycka egentligen inte skulle behövas, men den behövs fortfarande av många skäl. Ett av alla skäl är att vården i Sverige i dag inte är jämställd. Det betyder att det finns skillnader i vårdtillgång, vårdkvalitet och hälsa mellan kvinnor och män - skillnader som inte är motiverade.

Olika frågor ställs, olika slutsatser dras och olika behandlingar ges. Kvinnor upplever ett sämre bemötande än män. Inom vissa områden är också vården av sämre kvalitet för kvinnor, bland annat inom hjärt- och kärlsjukvården, där exempelvis medicinering, behandling, undersökningar och inläggning traditionellt sett har utgått ifrån en manlig norm och forskning tagit mannen som utgångspunkt.

Därtill är de regionala skillnaderna mellan olika landsting och regioner när det gäller väntetider och kvalitet rörande specialistsjukvården omfattande. En väg att utjämna dessa skillnader är att ytterligare koncentrera mer av den högspecialiserade vården.

Herr talman! Sverige har i dag sju universitetssjukhus som erbjuder högspecialiserad vård av hög medicinsk kvalitet. Högspecialiserad vård är mycket komplex och kräver en viss volym och kompetens för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas samt för att ett effektivt användande av vårdens gemensamma resurser ska kunna åstadkommas.

Kvalitet, patientsäkerhet och den kliniska forskningen förbättras med ökade volymer av patienter per vårdenhet och per team som utför högspecialiserad vård. Det kan till exempel vara viss avancerad cancervård och kirurgiska ingrepp.

Patienter har i dag möjlighet att välja sin hälso- och vårdcentral och öppen specialiserad vård. Än så länge omfattar emellertid inte det fria vårdsökandet möjligheter till valfrihet även inom den slutna specialiserade vården. Det ska vara möjligt för de patienter som så önskar att kunna välja specialiserad slutenvård. Detta perspektiv saknar vi i propositionen.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Herr talman! Patienten och patientsäkerheten ska alltid sättas främst. Moderaternas linje är därför tydlig. Mer av den avancerade högspecialiserade vården behöver nationellt koncentreras till färre vårdenheter och utförare.

Precis som den utredning som alliansregeringen tillsatte pekar på ger träning färdighet. Att koncentrera mer högspecialiserad vård är för patientens bästa, och detta ska alltid vara utgångspunkten. Det ska aldrig vara administrativa och byråkratiska hänsyn till olika landstings- och regiongränser som avgör dessa beslut.

Samtidigt måste detta genomföras i praktiken utifrån ett helhetsperspektiv. Detta lever regeringens proposition om högspecialiserad vård inte heller riktigt upp till. Regeringen har tagit mycket gott om tid på sig, och när den äntligen fattar beslut i frågan är propositionen ändå ofullständig gällande förslag och analys.

Redan i november 2015 fick regeringen utredningens slutbetänkande Träning ger färdighet. Först två år senare får vi en proposition, som i vissa delar är ofullständig. Detta ställer till onödiga problem och riskerar i slutändan att drabba enskilda patienter och patientsäkerheten.

Det är däremot jättebra att vi nu påbörjar detta arbete. Det bör inte råda några politiska konflikter om den principiella grunden för detta. Alltmer högspecialiserad vård ska koncentreras till färre enheter och utförare. Den högspecialiserade vården är inte tillräckligt koncentrerad, och detta medför i värsta fall lägre kvalitet och sämre patientsäkerhet. En ökad koncentration av den högspecialiserade sjukvården är i grunden nödvändig för att kunna säkerställa en hög vårdkvalitet och patientsäkerhet.

Herr talman! Arbetet i nuvarande Rikssjukvårdsnämnden har varit komplicerat och inte levt upp till de rimliga förväntningar som funnits genom åren. Skälen till detta är många, inte minst de mycket komplexa orsakssamband som finns gällande den högspecialiserade vården.

I dagsläget har runt 15 diagnosområden varit föremål för beslut om så kallad nivåstrukturering. Det har tagit ungefär tolv år att komma fram till detta. Högspecialiserad vård har därmed hittills under 2000-talet koncentrerats i liten omfattning. Staten behöver därför ta ett ökat nationellt ansvar.

Samtidigt är det, när en del av den nationella högspecialiserade vården ska koncentreras, centralt att beakta värdet av att ha tillgång till regionvård i hela landet samt att ha en ändamålsenlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården mellan staten och nuvarande huvudmän.

Regeringens förslag beskriver ganska väl hur förutsättningar inom respektive region ska säkerställas, medan däremot motsvarande strukturer för balans mellan de olika regionerna saknas. I ett läge där varje enskilt beslut fattas utan att hänsyn tas till helheten kan det få konsekvenser, kanske framför allt för de mindre regionsjukhusen, som inte är motiverade utifrån fördelarna med nivåstrukturering i det enskilda fallet.

Konsekvenserna för vad som händer med till exempel akutuppdraget i de olika regionerna på de olika sjukhusen är otillräckligt beskrivna. En möjlig risk är att mindre universitetssjukhus kan få svårt att klara stora trauman. Jag besökte i går universitetssjukhuset i Umeå, som beskrev hur sårbar man är inom just detta område. Därför är det viktigt att vi totalt sett ser till att regeringen säkerställer patientsäkerheten oavsett var i landet den akuta vården ges.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Herr talman! Hälso- och sjukvården är mycket komplex. Att förändra befintliga strukturer och organisering är svårt, men bara för att det är svårt ska det inte få innebära att nödvändiga beslut uteblir. Men det krävs systematisk uppföljning, utvärdering och analys.

Den snäva tidsplanen samt behovet av regional balans innebär att införandet av en ny beslutsprocess för högspecialiserad vård bör följas noga av regeringen, med regelbundna kontrollstationer. En sådan första kontrollstation och utvärdering bör ske tidigt i processen, lämpligen i samband med att de två första operationsgrupperna är klara. Det är också viktigt att här följa konsekvenserna för den samlade akutsjukvårdens utveckling samt för universitetssjukhusen.

Den tidsplan som tas upp i regeringens proposition tar som utgångspunkt att all nivåstrukturering på nationell nivå av all hälso- och sjukvård kommer att kunna genomföras inom tre år efter att de planerade pilotområdena med de två första operationsgrupperna har lagts fram. Med tanke på att det har tagit tolv år att fatta nivåstruktureringsbeslut om dagens 15 diagnosområden förefaller denna tidsplan vara väl optimistisk.

Herr talman! Jag vill till sist yrka bifall till de två tillkännagivanden som vi har riktat till regeringen och som socialutskottet har fattat beslut om. Därtill yrkar jag bifall till reservation 7 och reservation 5, som handlar om en parlamentarisk utredning.

För att alla medborgare ska få tillgång till en högkvalitativ vård anser vi att det krävs ett ökat statligt ansvarstagande i fråga om sjukvårdens organisation.

Vi anser att det är ett steg i rätt riktning att besluta om en ny beslutsprocess för den nationella högspecialiserade vården, vilket nu sker. Men därutöver bör regeringen tillsätta en parlamentarisk utredning för att klarlägga förutsättningarna för en ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan staten och nuvarande huvudmän när det gäller sjukvården.

I grunden är vi alla överens om att den högspecialiserade vården ska koncentreras ytterligare för patientens bästa. Då gäller det att ha ett förhållningssätt där man gör balanserade avvägningar gällande den högspecialiserade vården och den akuta vården i hela landet. Vi ska alltid sätta patienten och patientsäkerheten främst.

Anf. 31 Per Ramhorn (SD)

Herr talman! Vi debatterar nu socialutskottets betänkande En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. Vi ställer oss bakom detta förslag om en ökad koncentration av den högspecialiserade vården. Vår uppfattning är att förslaget kan skapa goda förutsättningar för en mer jämlik vård men också bättre vårdresultat och ett mer effektivt utnyttjande av sjukvårdens resurser. Det är just där det brister, alltså när det gäller samordning av vården och avsaknad av ett helhetsansvar för patienterna. Det utgör ett stort problem i svensk sjukvård i dag.

Därför är det viktigt att säkerställa välfungerande vårdkedjor för de patienter som har behov av just högspecialiserad vård.

Dessutom visar utredningar att om patienterna själva hade fått bestämma hade en större andel av den högspecialiserade vården redan varit koncentrerad till färre vårdenheter än vad den är i dag. Dessutom finns det ett påvisat positivt samband mellan antalet åtgärder på ett sjukhus och kvaliteten på vården.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Herr talman! Regeringen föreslår i propositionen att tillstånden för nationell högspecialiserad vård ska gälla tills vidare, och med andra ord utan tidsbegränsning.

En verksamhet som har fått tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård får ha kvar tillståndet så länge vården inom det aktuella området inte omdefinieras.

Men, herr talman, vi delar den kritik som Karolinska universitetssjukhuset, Lunds universitet och Skåne läns landsting framför om att tillstånd som gäller utan tidsbegränsning kan medföra en risk för inlåsningseffekter, det vill säga att en verksamhet som inte får tillstånd i den första omgången kommer att få svårt att konkurrera om ett framtida tillstånd.

Vi är också oroliga för att denna inlåsningseffekt kan leda till en försvagad utvecklingskraft inom detta område över tid. Därför anser vi att möjligheten att omfördela tillstånd måste finnas i de fall då en annan vårdgivare kan erbjuda ett vårdalternativ med större patientnytta än befintlig tillståndshavare.

Även Lagrådet framför en viss kritik om att det bör vara möjligt när det är lämpligt att i stället kunna lämna ett tidsbegränsat tillstånd.

Herr talman! Hälso- och sjukvårdens främsta uppgift är att ge jämlik och tillgänglig sjukvård av hög kvalitet. Och svensk sjukvård håller hög medicinsk kvalitet - det ska vi vara mycket stolta över - men brister rejält när det gäller tillgänglighet.

Sverige har numera, som vi alla vet, Europas längsta vårdköer. Var tredje patient har väntat längre på sin behandling eller operation än vårdgarantins 90 dagar. Faktum är att väntetiderna i många fall är de längsta sedan man börja mäta dessa vårdköer. Detta gäller även cancerdiagnoser, och jag ska ta ett exempel.

Omkring 1 500 personer drabbas varje år av cancer i bukspottkörteln. Den maximala ledtiden för behandling med kirurgi är 36 dagar enligt det standardiserade vårdförloppet. Men bara 30 procent av dessa patienter får vård inom denna maximala ledtid, vilket naturligtvis är oacceptabelt.

En ökad koncentration av den högspecialiserade vården innebär att vården kommer att bedrivas på ett färre antal vårdenheter än i dagsläget, vilket kan få till följd att belastningen kan vara mycket hög på dessa vårdenheter under vissa perioder eller i vissa situationer.

Vi menar att man, för att säkerställa tillgängligheten för dessa patienter som har behov av högspecialiserad vård, bör utöka det nordiska samarbetet inom hälso- och sjukvården. De nordiska länderna har många gemensamma drag. Förutom språkliga och kulturella likheter har de nordiska länderna även liknande sjukvårdsmönster, vilket innebär att ett ökat samarbete i fråga om den högspecialiserade vården skulle vara fördelaktigt för patienterna.

Herr talman! Till sist vill jag säga att det är mänskligt att fela. Det är något som jag har gjort. När vi hanterade denna proposition i utskottet missade vi att ställa oss bakom ett yrkande i en alliansmotion, vilket jag har informerat kansliet om. Jag tror även att ledamöterna har fått denna information. Därför yrkar jag här och nu bifall till reservation 5. Jag yrkar även bifall till våra egna reservationer 3 och 6.

Anf. 32 Anders W Jonsson (C)

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Herr talman! En av de riktigt dramatiska förändringar som vi har sett i svensk sjukvård under de senaste 30 åren handlar just om barnhjärtkirurgin. För ett barn som föddes under tidigt 1990-tal med ett komplicerat hjärtfel fanns det inget annat alternativ än att barnet dog. Motsvarande barn som föds i dag skickas med helikopter direkt till Göteborg eller Lund, opereras och kommer att bli en frisk och pigg tonåring.

Ett av de viktiga skälen till detta var den förändring som gjordes i mitten av 1990-talet. Då bestämde Socialstyrelsen att barnhjärtkirurgi inte var någonting som man skulle hålla på med på många ställen i Sverige. Socialstyrelsen bestämde därför att koncentrera den till två ställen, nämligen Lund och Göteborg.

Detta var ett mycket kontroversiellt beslut. Inte minst från de sjukhus som blev av med rätten att operera barnhjärtan var protesterna mycket högljudda.

Man gick ut till barnhjärtföreningarna, alltså föräldrar till barn med svåra hjärtmissbildningar, och ställde frågan: Är inte ni också upprörda över att de fina Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala inte längre ska få operera barn med hjärtfel?

De svarade: Nej, vårt barn kan gärna få åka till Hamburg, eller för den delen till New York. Det enda som vi vill veta är att de som opererar vårt barn är de absolut skickligaste kirurgerna som går att få tag på.

Herr talman! Det var detta som var motivet till att alliansregeringen tillsatte Måns Rosén som utredare. Vi hade sett att processen hade gått alldeles för långsamt under flera år, och vi ville sätta fart på den. Nu är vi i mål, och nu ska riksdagen enhälligt ställa sig bakom detta förslag.

Återigen kan jag göra konstaterandet att de stora strukturreformer som vi faktiskt har beslutat om i riksdagen under denna mandatperiod i stort sett helt och hållet har sitt ursprung i utredningar som är tillsatta under alliansregeringens tid. Detta kommer att bli ett problem beroende på att det under kommande mandatperioder kommer att finnas stora reformbehov i svensk sjukvård. Men det kommer då inte att finnas ett antal färdigförberedda lagförslag. Här kommer vi alltså att ha ett bekymmer.

Det är också viktigt att vi är medvetna om att detta inte kommer att vara en lätt process. Vi kommer ganska snabbt att centralisera viktiga delar av svensk sjukvård. Det må vara en liten volym, men det är ändå viktiga delar.

Därför var vi i Alliansen tydliga i vår följdmotion i fråga om två saker. För det första: Det måste finnas en kontrollstation, där man ganska snart tittar på hur denna process går. Leder den dit vi vill, eller har den stött på svårigheter? Jag är glad över att hela utskottet har ställt sig bakom Alliansens krav. För det andra: När man gör sådana större förändringar kan man inte bara titta på varje del för sig - varje operation och varje ingrepp - utan man måste också göra en helhetsbedömning, så att konsekvensen inte blir att man exempelvis helt avlövar universitetssjukhusen i Linköping och Umeå. Även detta krav från Alliansen har hela utskottet ställt sig bakom.

Vi har från Alliansens sida en reservation, och den handlar om just detta att det börjar bli en ganska stor oreda i den svenska sjukvårdsstrukturen. Vem är det som har ansvar för vad? Det handlar till exempel om medicinska prioriteringar, där riksdag och regering ena dagen säger att det är glasögon till barn som är det viktiga och andra dagen säger att det är förlossningar som är det viktiga. Vi måste reda upp detta så att det blir tydligt - vad har staten för ansvar, vad har landsting för ansvar och vad har kommuner för ansvar?

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Jag ser tre mycket tydliga ansvarsområden, där det första är - och jag hoppas att utredningen kommer att komma fram till detta - att staten ska ha ansvaret för infrastrukturen i sjukvården. Väldigt mycket av it i vården ska inte ligga på varje landsting.

Det andra ansvarsområdet jag mycket tydligt ser gäller bemanningen i svensk sjukvård. Det har varit så att staten har haft ansvaret för en stor del av sjukvårdsutbildningarna, men i dag går landstingen in och tar en del av detta. Här måste man sätta ned foten - vem är det som ska ha ansvar för att vi har tillräckligt många specialistsjuksköterskor, specialistläkare och så vidare? Det ser jag också som ett väldigt tydligt statligt ansvar.

Det tredje området jag ser, herr talman, är att vi måste bli tydligare i styrningen av den svenska sjukvården. Det är nämligen inte rätt att det beroende på var i landet man bor ska variera så mycket när det gäller vilken sjukvård man får tillgång till. Köerna ska inte vara mycket längre i socialdemokratiskt styrda landsting än i exempelvis Stockholm och Halland.

Här måste vi få till en tydligare statlig styrning vad gäller normering och även vad gäller tillsyn. Landsting som inte sköter sig, sjukhus som inte sköter sig och kliniker som inte sköter sig ska få påhälsning från Inspektionen för vård och omsorg, och det ska också kunna fattas skarpa beslut.

Därför, herr talman, yrkar jag bifall till reservation 5 och att vi en gång - tillsammans, i en parlamentarisk utredning - kan gå igenom detta och se vilket ansvar respektive nivå ska ha.

(Applåder)

(forts. § 7)

Anf. 113 Karin Rågsjö (V)

En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Herr talman! Vänner i kammaren! Alla tusentals som tittar på det här! Diskussionen om specialistvården har utvecklats till en allmän hälso- och sjukvårdsdebatt. Och jag är inte sen att dra mitt står till stacken i den, inledningsvis. I går var det nämligen stabsläge - igen - i Stockholm, den här gången på Karolinska i Huddinge. Det är ett av många stabslägen vi har haft i regionen, i Stockholms läns landsting. Det handlar om personalbrist.

Det är inte Löfven som styr i det här landstinget, utan det är faktiskt ni på högerkanten som har haft ansvar här, och det i många år. Men om jag ska vara helt ärlig hoppas vi att det är sista matchen ni får göra nu.

Det är också här, i Stockholms läns landsting, som ett antal personer har dött i cancerköerna. Det polisutreds just nu. Jag trodde inte att vi skulle prata om det i dag. Men nu gjorde jag det inledningsvis. Och nu övergår jag till specialistsjukvården.

Det är intressant att ojämlikheten i hälsa, såväl den geografiska och den klassmässiga som den könsmässiga, har fått fortgå så länge och att ingen regering har tagit tag i det på riktigt. Den 10 april 2014 gjorde dock ni i högern det, när ni tillsatte en utredning av den högspecialiserade vården. Och det kan man väl säga var ungefär tre minuter i tolv.

Ni låter väldigt kompetenta när det gäller hälso- och sjukvården. Men när vi diskuterar de här frågorna har ni jämt med er lilla trollerilåda. Och ur den lilla, mycket marginella, trollerilådan lyfter ni upp kömiljarden. Jag vill bara säga en sak: Läkarförbundet, Vårdförbundet eller de på golvet gör inte vågen för den.

Utredaren, Måns Rosén, som är en superkompetent person, har jobbat extremt transparent med utredningen om specialistvården. Han har diskuterat förslaget med närmare 1 000 personer inom hälso- och sjukvården och hela sjukvårdssektorn, med patienter och så vidare. Det är en väldigt bra utredning.

Jag, som aldrig har jobbat med hälso- och sjukvård på det här sättet, blev lite förvånad när jag såg att det har varit en väldigt marginell koncentration av specialistvården mellan 2000 och 2013. Det är ganska illa. Sjukhusets volym spelar förstås stor roll för om läkaren är van vid att göra en viss typ av operationer. Det är ganska självklart.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Vi kan titta på några siffror, exempelvis för treårsöverlevnad i avancerad äggstockscancer. Den har stigit från 44 procent till 65 procent, efter koncentrationen av operationer till Sahlgrenska. Det är glasklara siffror. Så här ska vi jobba. För patienternas skull behöver den högspecialiserade vården koncentreras.

Ibland går det prestige i vilka som ska utföra operationer och så vidare. Det vet ni. Och prestige kan döda. Jag nämnde förut att Karolinska Universitetssjukhuset inte lät operationer av cancersjuka ske på Danderyds sjukhus - kanske av prestigeskäl.

Vänsterpartiet anser att det är mycket bra att den specialiserade vården organiseras på en nationell nivå. Vi behöver en mer koncentrerad högspecialiserad vård, till färre sjukhus och till färre utförare. När man bygger upp högspecialiserad vård är man beroende av att ha ett team som jobbar tillsammans runt patienten. Det handlar om jämlik hälso- och sjukvård. Det är också kärnan i utredningen om den högspecialiserade vården fram till nu.

Remissinstanserna är också extremt positiva till detta. SKL gjorde kanske inte riktigt vågen, men de andra gjorde det.

Vi kan se att den specialiserade vården glider isär i dag, och det drabbar patientsäkerheten. Allas fokus är på att det ska bli så bra som möjligt. Det ökar förutsättningarna för jämlik vård. Och den jämlika hälso- och sjukvårdsutvecklingen, både regionalt och klassmässigt, har länge varit Vänsterns huvudspår.

När det gäller den regionala nivån föreslås att sjukvårdsregionerna själva ska besluta om koncentrationen av högspecialiserad vård inom den egna regionen. Måns Roséns utredning föreslog i stället att vården skulle regleras på den regionala nivån också. Enligt det förslaget skulle Socialstyrelsen samordna den högspecialiserade vården på regional nivå och lämna rekommendationer till landstingen om vad som skulle utföras regionalt.

Det tyckte vi var en bra idé. Det skulle öka patientsäkerheten. Regeringen tyckte däremot att det skulle försvåra för samordning och så vidare, att man på något sätt skulle glömma bort den lokala förankringen och att det skulle kunna vara avgörande för legitimiteten i förslaget.

Vi är ganska ensamma om vår uppfattning om att det ska regleras regionalt. Men utredningen står för något helt annat. Man ville att den regionala nivån skulle inkluderas när det gäller avancerad hälso- och sjukvård. Man bedömde också att Socialstyrelsen skulle vara en bra kraft där. Också många remissinstanser stödde det.

Vi tror att det finns en stor risk för att det inte blir någon förändring. Det kanske blir som förut när det gäller samarbetsförsök mellan olika landsting i regionerna. När man besöker regioner slås man nämligen ibland av att det finns en viss konkurrens mellan sjukhusen, läkarna och professorerna. Alla vill bygga sitt lilla babelstorn. Det riskerar att leda till att det inte blir någon samordning.

Enligt förslaget ska man utse en nämnd med representanter från sjukvårdsregionerna. Men trots att vården ska utgå från patienternas bästa kommer ingen patientrepresentant att ingå i nämnden. I stället ska representanterna sitta med i de olika sakkunniggrupperna, där även patienter ska sitta med. Där ska man gå igenom samtliga sjukdomsgrupper, lämna förslag på vilken hälso- och sjukvård som ska utföra högspecialiserad vård och så vidare.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Vänstern hade gärna sett en eller snarare två patientrepresentanter i nämnden. Det skulle underlätta, både för legitimiteten och för implementeringen av besluten. Men vi är ganska ensamma även om det förslaget.

Att tillstånden skulle gälla tills vidare tyckte vi var en ganska märklig idé från början. Det skulle leda till en inlåsningseffekt och till att det blir försvagat. Vi ville att tillstånden skulle följas upp. Det var en av våra reservationer. Nu har alla jämkat ihop sig, så att det blir en sorts uppföljning. Det är väl bra att man kan påverka det här, så att det inte blir några felskär.

Från att det tidigare har gjorts minimalistiska ingrepp i strukturen av hälso- och sjukvården ska det här förslaget rusas fram. Det ska gå snabbt. Det ska klubbas och vad jag förstår börja gälla från den 1 juli 2018. Vi hade velat ha det något senare, den 1 januari 2020, för att det ska landa rätt. Den reservationen är vi också ganska ensamma om - vi i Vänsterpartiet är lite ensamma ibland. Men vi är bra på att jobba tillsammans också.

Det är jättebra att vi tar steg framåt och har ett ökat fokus på patientsäkerheten. Den geografiska jämlikheten i hälsa och den personella jämlikheten på grund av klass är en central fråga inom hälso- och sjukvården.

För tids vinnande yrkar jag bifall enbart till reservation 2.

Jag vill dock tillägga en sak. Diskussionen om vård och hälso- och sjukvård har blivit till ett chicken race. Jag ska göra några snabba inspel.

Vi tycker att den absolut viktigaste satsningen man kan göra är på personalen. Det handlar om löner, arbetstider, arbetsmiljö och så mycket. Att vården har blivit gränslöst dålig under de här fyra åren handlar såklart om vad högern gjorde och vad andra har gjort när det gäller att reglera utbildningsinsatserna nationellt och att satsa på personalen. De försvann inte över en natt.

Det handlar också till stor del om att arbeta med strukturfrågor - där är vi ganska överens - om jämlikhet, om klass, om regioner och om digitalisering. Vad ska vi göra med den? Ska vi ha digitalisering i landstingen som knyter an till verksamheterna, eller ska vi ha enbart Doktor Cash, som kan ge snabb rådgivning för en billig peng? Det kan man undra.

Jag yrkar som sagt bifall till reservation 2.

Anf. 114 Bengt Eliasson (L)

Herr talman! Inledningsvis skulle jag vilja yrka bifall till reservation 5 under punkt 6.

Herr talman! Man kan för att förenkla lite grann säga att det pågår två huvudrörelser inom hälso- och sjukvården. Det svåra blir allt svårare och alltmer komplicerat, och det enkla blir allt enklare och alltmer vardagligt. Det som bara för några år sedan var vård som enbart gjordes på universitetssjukhus här i landet görs i dag i ambulanserna, inom primärvården och till och med i hemmet. Vägen går oftast genom länssjukvårdens sjukhus. Den här genomströmningen av behandlingar och vårdformer ställer ibland till problem. Vi har väldigt höga krav på flexibilitet inom just det vårdsegmentet. De här båda motsatta rörelserna ställer stora krav på samordning, samverkan, god ordning och väldigt skarp styrning och ledning inom hela hälso- och sjukvårdssystemet. Det är ett flöde som pågår och som går fortare och fortare.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Herr talman! Svensk hälso- och sjukvård står sig väl i internationella jämförelser vad gäller både kvalitet och kostnadseffektivitet. Samtidigt vet vi att det finns brister. Regionerna och landstingen har uppenbart väldigt skiftande förutsättningar och skillnader inom ledning och styrning som gör det väldigt svårt för dem att erbjuda jämlik vård. De allt snabbare rörelserna och flödena ökar de här skillnaderna i landet, både av medicinsk-tekniska orsaker och på grund av den behandlingsmässiga utvecklingen.

För att möta utmaningarna gällande bemötande, kontinuitet och starka nätverk runt patienterna måste styrningen av vården förändras. Sverige behöver givetvis starka sjukvårdshuvudmän som samverkar. Regioners och landstings styrnings- och ledningsförmåga ska stärkas. Samtidigt behöver staten en tydligare roll när det gäller det nationella åtagandet för vårdens infrastruktur - det ytterst allra svåraste - samt ledningen och styrningen av var saker ska ske. Det vägledande nationella åtagandet behöver bli större.

Därtill måste patienten stärkas genom utökade möjligheter till delaktighet jämfört med i dag. Det behövs en maktförskjutning till patienternas fördel inom hälso- och sjukvården. Patienten ska ha rätt att vara delaktig i utformningen av sin egen vård och ska därmed ha rätt till hälso- och sjukvård som i större utsträckning tar hänsyn till hens önskemål och förmåga. Det är mänskliga rättigheter det handlar om. Det finns bara en person som är överspecialist på hur man själv mår, och det är man själv.

Herr talman! Det här resonemanget leder naturligtvis fram till att den högspecialiserade vård som vi debatterar i dag behöver koncentreras till ett fåtal platser i landet. Detta är ett sätt att säkerställa kvalitet och skapa förutsättningar för en stark medicinsk utveckling och för att Sverige fortsatt ska ligga i framkant i världen. Eftersom den här högspecialiserade vården kräver ett allt större patientunderlag än vad landstingen själva i dag har krävs det alltmer koncentration. Staten ska naturligtvis besluta var den högspecialiserade vården ska bedrivas.

Vårdens kvalitet är helt avgörande. Regionalpolitiska hänsyn, professionernas intressen eller andra i det här fallet helt underordnade drivkrafter ska inte vara utslagsgivande, som de har varit de senaste åren. Jag stödde med all kraft bildandet av Rikssjukvårdsnämnden och tyckte att det var en väldigt bra idé. Men det har visat sig att den inte orkar ända fram, herr talman. Det är faktiskt så att det blir andra drivkrafter än patientens kvalitet och resultat som hamnar i blickfånget.

Det här är kanske givna åsikter, men som sagt har det inte alltid varit så. När det gäller vård av den kaliber vi diskuterar i dag är det ur patienternas perspektiv viktigare att få högspecialiserad vård av yppersta kvalitet den där enstaka gången i livet när den behövs än att vården finns nära. Det räddar nämligen liv, herr talman.

Inom områden där patientunderlaget är mycket litet, exempelvis vid extremt sällsynta diagnoser, när det krävs extremt dyrbar teknisk eller medicinsk utrustning eller när det är den allra yttersta spetskompetensen som krävs, anser vi liberaler att även Sverige är för litet. Den högspecialiserade vården på den nivån bör kunna struktureras på europeiska specialistcentrum. Det är livsavgörande för väldigt få men av yttersta vikt för livets skull.

Svensk hälso- och sjukvård kan dra nytta av ett mycket gott internationellt samarbete. Patienter kan erbjudas vård över gränserna. För många är det här självklarheter. Men det här behöver också stärkas och användas mer, inte minst inom den högspecialiserade vården. Vårdens utveckling har mycket att vinna på om man lär av andra och jämför sina resultat med andra vårdgivares - mellan landsting och regioner men också mellan länder.

Anf. 115 Anna-Lena Sörenson (S)

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Herr talman! Som många redan har sagt här i dag är det så att träning ger färdighet. Träning ger färdighet är också titeln på den utredning som ligger till grund för den proposition vi debatterar här i dag. Detta äger naturligtvis sin riktighet. Enligt Måns Roséns utredning visar den vetenskapliga litteraturen och utredningens egna beräkningar att ca 500 dödsfall skulle kunna undvikas och antalet komplikationer och vårdtider minska om vårdpersonalen gjorde fler ingrepp av samma slag och alltså fick träna mer. För det krävs att ett större antal patienter behandlas på samma ställe, det vill säga att den vård som ges mer sällan och som kräver hög kompetens av flera professioner koncentreras till färre sjukhus i landet.

Det är inte lätt att vara siste talare. I går när jag skrev det här anförandet stod jag tvåa på listan, så jag kommer att upprepa vad många har sagt. Sverige har som flera har påpekat en hälso- och sjukvård av hög kvalitet, och de medicinska resultaten är i världsklass. Men som allom bekant lever vi i ett glest befolkat land med bara ca 10 miljoner invånare. Därtill kommer att resurserna är begränsade. Vi måste använda dem på så sätt att de gör så stor nytta som möjligt för dem som bäst behöver dem.

Herr talman! Dagens beslut är ett av två mycket viktiga beslut för hur utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården ska ske med målet om en hög kvalitet och vård tillgänglig för alla med fokus på patienterna. Längre fram i vår ska vi ta beslut om ett första steg för att sjukvården i Sverige i första hand ska ges nära befolkningen. Personer som behöver sammansatta insatser och som ofta behöver hjälp och stöd från vården ska lita på att den finns nära och att den ges med hög kontinuitet.

Samtidigt råder stor enighet, vilket vi har hört här i dag, om att den högspecialiserade vården, som vi behöver mer sällan, de flesta aldrig, behöver koncentreras till färre orter. På så sätt används resurserna effektivare. Kvaliteten på vården och forskningen hålls på en hög nivå, patientsäkerheten kan garanteras och personalen får möjligheter att göra samma sak ofta, så att man blir så bra på det man gör som möjligt.

Dagens förslag till förändring handlar om att det nuvarande systemet med rikssjukvård och den nationella vårdstruktureringen av cancervården ska ersättas med en ny beslutsprocess för den nationella högspecialiserade vården.

Vi socialdemokrater ställer oss bakom regeringens bedömningar att dagens system för att koncentrera den nationella högspecialiserade vården är ineffektivt och att det tar för lång tid. Detsamma gäller bedömningarna från regeringen när det gäller möjligheten att överblicka helheten och göra konsekvensbedömningar utifrån ett patientperspektiv samt beträffande det faktum att nivåstruktureringen saknar ett gemensamt beslutsorgan.

Vi ställer oss också bakom regeringens förslag att inte gå händelserna i förväg och samtidigt reglera den regionala högspecialiserade vården, för då finns det risk att samordningsvinster går förlorade och att processen mot en koncentrerad högspecialiserad vård drar ut för mycket på tiden.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT En ny beslutsprocess för den högspeciali-serade vården

Den beslutsprocess som föreslås av regeringen och som vi ska besluta om här i dag ska ledas av Socialstyrelsen. Man ska fatta beslut om vilka åtgärder som ska utgöra nationell högspecialiserad vård - man ska alltså definiera det - och på hur många enheter den ska utföras. Besluten ska enligt regeringens förslag beredas av sakkunniggrupper som består av företrädare för både patienter och profession.

Detta tycker vi är ett bra förslag, liksom att besluten om vem eller vilka som får tillstånd att bedriva högspecialiserad vård ska fattas av företrädare för sjukvårdsregionerna och utses av regeringen.

Herr talman! Som många har sagt här i dag utgör hälso och sjukvården ofta ett mycket komplext och känsligt system. I många fall kan det vara svårt att bedriva akutsjukvård om man inte samtidigt har tillgång till vårdpersonal som ska utföra högspecialiserad vård. Rycker man i ena änden av en tråd kan det mycket väl uppstå oanade konsekvenser i den andra änden.

Därför ställer vi socialdemokrater oss bakom det förslag till tillkännagivande som menar att myndigheten bör få i uppdrag att säkerställa patientsäkerheten i regionerna.

Likaså ställer vi oss bakom förslaget till tillkännagivande till regeringen att en kontinuerlig och tidig uppföljning av beslutsprocessen bör ske. Det är synnerligen angeläget, tycker vi, att en större koncentration av den nationella högspecialiserade vården kommer till stånd, och det är viktigt att processen inte försenas eller går i stå.

Herr talman! Den svenska hälso och sjukvården står inför en rad utmaningar som kräver förändringar. Därför är det tillfredsställande att den rödgröna regeringen i årets budget gör unika mångmiljardsatsningar i sjukvården för att möjliggöra förändringsarbete.

Som socialdemokrat gläder jag mig också åt de vallöften som Stefan Löfven utställde förra veckan om 14 000 fler tjänster i vården, stora satsningar på ambulanssjukvård och transporter och fler satsningar på olika sjukdomsgrupper. Jag tycker att det är ett bra sätt att utveckla den svenska modellen.

Under debatten i dag har vi fått klart för oss att vi kommer att få ett majoritetsbeslut för en reservation som handlar om att tillsätta en parlamentarisk utredning för att utreda ansvarsförhållanden. Anders W Jonsson tog upp det i sitt anförande. I en parlamentarisk utredning förmodas också socialdemokrater sitta. Därför tycker jag att det är intressant att lyssna på Anders W Jonsson.

Vi har inget emot att utreda ansvarsförhållanden när det gäller hälso och sjukvården, men det skulle vara intressant att veta om övriga borgerliga partier har samma uppfattning som Anders W Jonsson, det vill säga att det är just de här tre områdena som ska utredas. Eller tänker man sig att gå längre i styrningen och koncentrationen av vården? Det skulle vara intressant att höra.

Med detta, herr talman, vill jag yrka bifall till utskottets förslag till riksdagsbeslut och avslag på övriga motioner.

Överläggningen var härmed avslutad.

(Beslut fattades under § 10.)