En trygg sjukförsäkring med människan i centrum

Kommittédirektiv 2018:26

En trygg sjukförsäkring med människan i centrum

Beslut vid regeringssammanträde den 12 april 2018

Sammanfattning

En särskild utredare ska analysera och om det bedöms nödvändigt lämna förslag rörande sjukpenningen. Syftet med uppdraget är att säkerställa en mer ändamålsenlig och rättssäker sjukförsäkring.

Utredaren ska
- analysera tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete vid bedömningen av rätten till sjukpenning,
- analysera vad som ska ha betydelse vid bedömningen av vad som ska utgöra särskilda skäl för att skjuta upp prövningen av arbetsförmågan mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete,
- utreda behovet av anpassningar av försäkringsskyddet för personer med timanställningar och andra tidsbegränsade anställningar, och
- kartlägga om det nuvarande regelverket ger ett tillräckligt utrymme för att försäkrades arbetsförmåga ska kunna tas till vara fullt ut.

Om utredaren bedömer att det är nödvändigt med författningsförslag kan utredaren lämna sådana förslag.

Uppdraget ska delredovisas den 30 januari 2019, och slutredovisas senast den 15 oktober 2019.

Bedömning av arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete

En grundläggande princip för den svenska sjukförsäkringen har alltid varit att arbetsförmågan efter en tids sjukskrivning bedöms mot någon form av vidare arbetsmarknadsbegrepp än det befintliga arbetet.

Det en svår uppgift för Försäkringskassan att bedöma arbetsförmågans nedsättning. Särskilt svårt är det att göra bedömningen mot andra arbeten än det som den försäkrade har. Uppgiftens svårighetsgrad återspeglas också i de många utredningsinsatser och regeländringar som har gjorts under årens lopp i syfte att förtydliga regelverket för att motverka långa sjukskrivningar och främja återgång i arbete.

Begreppet normalt förekommande arbete har funnits i lagstiftningen sedan 1997, då den s.k. steg-för-steg-modellen infördes för arbetsförmågebedömningar (prop. 1996/97:28). Modellen innebar att bedömningen av arbetsförmågan successivt vidgades från en bedömning av arbetsförmågan i relation till den försäkrades befintliga arbete till en bedömning mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. För den som var arbetslös gjordes bedömningen mot normalt förekommande arbeten från första dagen med sjukpenning.

I förarbetena fördes en utförlig diskussion kring begreppet normalt förekommande arbete. Det uppgavs bl.a. att det inte är möjligt att generellt ange vad som är att anse som normalt förekommande arbeten. Bedömningen i ett enskilt fall måste göras med utgångspunkt i den försäkrades sjukdom. En fysisk sjukdom får andra konsekvenser än en psykisk sjukdom. Samma sjukdom kan också påverka olika personer på olika sätt. Det poängterades också att om den försäkrade enbart kan klara ett speciellt arbete som endast förekommer i mycket begränsad utsträckning kan det inte vara rimligt att bedöma hans eller hennes arbetsförmåga i förhållande till detta arbete, utan att han eller hon faktiskt erbjuds det.

En kritik som riktades mot steg-för-steg-modellen, bl.a. av Riksrevisionen (RiR 2007:19), var att sjukfallen blev onödigt långa. Detta berodde på att de åtgärder som skulle vidtas på arbetsplatsen och av hälso- och sjukvården under de inledande stegen dels vidtogs onödigt sent i sjukfallet, dels blev onödigt långdragna. Ibland kom åtgärderna inte i gång alls.

Steg-för-steg-modellen ersattes den 1 juli 2008 av en rehabiliteringskedja med fasta tidpunkter för när arbetsförmågan ska bedömas mot olika bedömningsgrunder (prop. 2007/08:136). De nya reglerna innebar att från dag 180 i en sjukskrivning bedöms den sjukskrivnes arbetsförmåga mot ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden, eller mot annat lämpligt arbete som var tillgängligt för den försäkrade. Undantag från bedömningen kunde göras om det fanns särskilda skäl för det (vad som avses med särskilda skäl utvecklas vidare nedan under rubriken Särskilda skäl vid bedömning av arbetsförmågan vid dag 180).

Begreppet normalt förekommande arbete ersattes således med ett nytt begrepp: arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Som vägledning för tillämpning av begreppet angav regeringen att om den försäkrade endast kunde utföra arbeten som även utifrån en nationell arbetsmarknad var mycket udda och sällan förekommande ska arbetsförmågan anses vara nedsatt till dess ett lämpligt arbete blir tillgängligt för den försäkrade.

Arbetsförmågeutredningen betonade i slutbetänkandet Gränslandet mellan sjukdom och arbete (SOU 2009:89) svårigheterna med att bedöma arbetsförmågan. Utredningen föreslog att ett nytt begrepp, medicinska förutsättningar för arbete, skulle användas när den försäkrades arbetsförmåga skulle bedömas mot den reguljära arbetsmarknaden. Utredningen föreslog vidare att ett instrument skulle utvecklas som skulle beskriva vilka aktivitetsbegränsningar individen drabbats av och vilka gränser som skulle gälla för att en person inte skulle anses ha förutsättningar att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden.

År 2010 fick Försäkringskassan i uppdrag att utveckla bedömningsverktyg vid bedömningen av rätten till sjukpenning (dnr S2010/5364/SF). Uppdraget skulle genomföras i samverkan med Socialstyrelsen och i samråd med Arbetsförmedlingen. En del av utvecklingsarbetet var att översätta begreppet "reguljära arbetsmarknaden" till en tydligare bild av vilka krav den reguljära arbetsmarknaden ställer. Inom ramen för uppdraget utarbetade Försäkringskassan ett referensmaterial med kravprofiler för olika yrkesområden. Materialet baserades på ett flertal olika källor, däribland Arbetsförmedlingens yrkesklassifikation och internationella databaser. Beskrivningen omfattade de 40 vanligaste yrkesområdena i SCB:s yrkesregister. Fördelen med detta material var enligt Försäkringskassan att det utgjorde en beskrivning som handläggare kunde hänvisa till vid beslut, vilket borde öka begripligheten i Försäkringskassans överväganden och beslutsformuleringar. Avsikten var att ett sådant verktyg inte bara skulle leda till högre rättssäkerhet utan också öka den försäkrades förståelse för besluten och i längden en mer legitim och begriplig bedömning av arbetsförmågan. I arbetet engagerades experter inom socialförsäkring, medicin och arbetsmarknadspolitik. En försöksverksamhet inleddes för att pröva det nya verktyget. Bedömningsverktyget väckte kritik från flera håll. Bland annat anförde LO-TCO Rättsskydd AB att den s.k. yrkeslistan kunde ifrågasättas eftersom den beskriver arbeten som endast finns i teorin. LO-TCO Rättsskydd menade att en arbetsförmågebedömning måste göras i relation till de arbeten som verkligen förekommer på arbetsmarknaden och inte till en fiktiv arbetsmarknad. Kritiken ledde till att riksdagen tillkännagav för regeringen (bet. 2012/13:SfU10, rskr. 2012/2013:) att Försäkringskassans nya metod för att bedöma arbetsförmåga bör utvärderas grundligt innan den försöksverksamhet som pågick utvidgades. Riksdagen uppmanade den dåvarande regeringen att göra en utvärdering av de försök som dittills hade gjorts med metoden och sedan återkomma till riksdagen. Med anledning av riksdagsskrivelsen upphörde försöksverksamheten.

Referensmaterialet för bedömning av arbetsförmåga används idag internt av Försäkringskassan som ett stöd för att tolka resultaten efter aktivitetsförmågeutredningar (AFU). Det pågår ett projekt i Arbetsförmedlingens regi att utveckla materialet. I detta arbete har synpunkter inhämtats från arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer samt andra intressenter.

Den 1 juli 2012 återinfördes arbetsmarknadsbegreppet normalt förekommande arbete (prop. 2011/2012:113). Bakgrunden till denna ändring var ett tillkännagivande från riksdagen (bet. 2011/12:SfU1, rskr. 2011/12:85). Riksdagen anförde att den dåvarande prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden eller mot annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade blev en prövning mot en i det närmaste fiktiv arbetsmarknad. Riksdagen ansåg att rättssäkerheten skulle stärkas med en återgång till det tidigare regelverket.

När det gäller vad som kan anses som normalt förekommande arbete så finns det ett avgörande i rättsfallet RÅ 2008 ref. 15. Avgörandet avser lagstiftningen före den 1 juli 2008 och rör bedömningen av rätten till sjukersättning men har även ansetts ha betydelse vid prövningen av rätten till sjukpenning. Regeringsrätten gjorde samma bedömning i målet som kammarrätten att med normalt förekommande arbete avses vanliga arbeten på arbetsmarknaden där en försäkrads arbetsförmåga kan tas till vara i full eller närmast full omfattning. Ett sådant arbete innebär krav på normal prestation där ringa eller ingen anpassning kan väntas förekomma med hänsyn till funktionshinder eller medicinska besvär hos arbetstagare.

Även efter återinförandet av begreppet normalt förekommande arbete har kritik riktats, bl.a. av LO-TCO-rättskydd, mot de bedömningar som görs av arbetsförmågan mot andra arbeten på arbetsmarknaden. Kritiken handlar om att arbetsförmågan bedöms mot arbeten som inte finns på arbetsmarknaden eller som individen i realiteten inte kan få.

Uppdraget att analysera tillämpningen av normalt förekommande arbete

Regeringen kan konstatera att begreppet normalt förekommande arbete ställer höga krav på tillämpningen. Någon närmare definition av vilka arbeten som är normalt förekommande finns inte, utom praxis från Högsta förvaltningsdomstolen, förkortad HFD. Det är inte heller tydligt vilken förmåga en individ måste besitta för att klara ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Tolkningen lämnas till Försäkringskassan och ytterst till den enskilda handläggaren. Många gånger är det också svårt för såväl den för säkrade, den sjukskrivande läkaren som omgivningen att förstå vad som förväntas av den försäkrade. Sammantaget riskerar detta legitimiteten för sjukförsäkringen.

Det är inte aktuellt att överge den grundläggande principen att människors arbetsförmåga ska tas tillvara när så är möjligt och att arbetsförmågan vid längre sjukperioder, enligt bestämda tidsgränser, ska bedömas bredare mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete behöver dock analyseras närmare. Det behöver analyseras dels hur arbetsförmågan ska bedömas när bedömningen ska göras vidare än mot arbeten hos den arbetsgivare där den försäkrade är anställd, dels vilka fysiska och mentala förmågor som krävs av en person för att kunna utföra dessa arbeten.

Utredaren ska därför
- analysera tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete vid bedömningen av rätten till sjukpenning, och
- analysera vilka fysiska och mentala förmågor som kan krävas av en person för att personen ska kunna hänvisas till ett på arbetsmarknaden förekommande arbete.

Målet med uppdraget är att säkerställa en rättssäker och likformig bedömning samt öka den försäkrades förståelse för de beslut som fattas. I detta arbete är det viktigt att kunskapen som finns bl.a. hos Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen tas tillvara. Utgångspunkten för uppdraget ska vara att de nuvarande kraven på omställning inom sjukförsäkringen bibehålls men att dessa krav måste vara förståeliga.

Särskilda skäl vid bedömning av arbetsförmågan vid dag 180

I dag gäller att den försäkrades arbetsförmåga inte prövas mot hela arbetsmarknaden om det finns särskilda skäl att inte göra det eller om det kan anses oskäligt. I förarbeten anges exempel på tre situationer när särskilda skäl kan tillämpas. Särskilda skäl kan till exempel finnas när en försäkrad ska genomgå en operation som utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och med stor sannolikhet kommer att återställa arbetsförmågan hos den försäkrade. Särskilda skäl kan också finnas om det utifrån Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd är sannolikt att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren inom viss tid. Det bör dessutom framgå av det medicinska underlaget att det finns en välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete och en tidsplan för när det kan ske. Särskilda skäl gäller även om den försäkrade partiellt trappar upp sin arbetstid, så länge han eller hon bedöms kunna vara åter i arbete i samma omfattning som före sjukfallet senast dag 365 eller medverkar i en arbetslivsinriktad rehabilitering som syftar till återgång inom denna tidsram.

För att särskilda skäl ska kunna tillämpas krävs, oavsett situation, att det finns stor sannolikhet att den försäkrade kommer att kunna arbeta i samma omfattning som före sjukfallet senast dag 365. Det innebär att särskilda skäl inte ska tillämpas för längre sjukfall.

Oskälighetskriterierna infördes i lagstiftningen 2010 efter initiativ från socialförsäkringsutskottet (bet. 2009/10:SfU13). Motivet var att det visat sig finnas fler situationer än de som rymdes inom särskilda skäl då det ansågs vara oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till ett annat arbete än sådant som finns hos arbetsgivaren eller i det egna företaget. I utskottsbetänkandet angavs fem situationen när oskälighetskriterierna är tillämpbara enligt följande:
- Om det är troligt att arbetsförmågan successivt kommer att försämras och den försäkrade kommer att få svårigheter att på sikt klara även ett annat arbete.
- En försäkrad med en allvarlig sjukdom som har tillfälligt ökad arbetsförmåga.
- Den försäkrade genomgår en medicinsk behandling i syfte att förebygga en allvarlig sjukdom och den nedsatta arbetsförmågan beror på behandlingen.
- Den försäkrade genomgår en långvarig rehabilitering till följd av en olycka eller vissa sjukdomar, till exempel stroke. Det kan handla om omfattande brännskador, förlamning, förlust av en kroppsdel eller förmågan att se eller att tala och liknande funktionsnedsättning.
- Den försäkrade lider av en progressiv sjukdom som leder till att arbetsförmågan successivt avtar.

Arbetsförmågeutredningen framförde i sitt slutbetänkande att det inte bara är rent medicinska faktorer som avgör om en försäkrad har förmåga att arbeta med något på arbetsmarknaden förekommande arbete. Den utbildning, erfarenhet och övriga resurser den försäkrade har för att kompensera för en aktivitetsbegränsning spelar roll för möjligheterna att försörja sig själv på arbetsmarknaden. Utredningen föreslog att man i bedömning av rätten till sjukpenning även skulle beakta den försäkrades försörjningsförmåga. Förslaget skulle enligt utredningen innebära att utöver den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete skulle hänsyn tas till i första hand den försäkrades ålder, men också utbildning, erfarenheter och förmåga att lära nytt. Att tillföra begreppet försörjningsförmåga skulle, enligt utredningen, leda till att krav på omställning i högre grad skulle riktas mot yngre och i lägre grad mot äldre med lägre utbildning som haft ett fysiskt yrke och drabbats av stora fysiska aktivitetsbegränsningar.

Uppdraget att se över ändamålsenligheten i särskilda skäl

Regeringen anser det rimligt att ställa krav på omställning på de personer som har möjlighet att försörja sig genom ett annat arbete på arbetsmarknaden. I dessa fall bör individerna i stället för sjukpenning erbjudas det stöd och de insatser av Arbetsförmedlingen som krävs för återgång i arbete. Samtidigt finns möjligheter för undantag från denna princip i form av särskilda skäl. Det behöver analyseras om det kan finnas situationer där det kan anses vara rimligt, både från ett samhällsekonomiskt perspektiv och ett individperspektiv, att inte ställa samma omställningskrav på individen som bedömningen mot andra arbeten på arbetsmarknaden innebär.

Utredaren ska därför
- se över om det är ändamålsenligt att ha särskilda skäl för att i vissa fall skjuta upp prövningen av arbetsförmågan mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete.

Utgångspunkten är att personer som har en förmåga att självständigt, eller med stöd av insatser från Arbetsförmedlingen, ställa om till ett annat arbete ska göra det, samtidigt som dessa krav inte ska behöva ställas på personer som uppenbarligen saknar denna förmåga.

Behovet av anpassningar till förändrad arbetsmarknad

Den allmänna sjukförsäkringen infördes när en tillsvidareanställning var normen för de flesta i Sverige. Regelverket har följaktligen utformats med en sådan anställning som utgångspunkt.

Sjukpenning kan också betalas ut för försäkrade som är arbetslösa. Reglerna för arbetslösa skiljer sig i vissa avseenden från vad som gäller för dem med en anställning i syfte att inte skapa onödiga inlåsningseffekter. Personer som är arbetslösa bedöms mot ett arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden redan från första dagen då sjukpenning kan lämnas. Dessutom finns det för den som är arbetslös ett annat tak för hur hög sjukpenning som kan lämnas per dag. Taket motsvarar den högsta ersättningen från arbetslöshetsförsäkringen efter 100 dagar med sådan ersättning.

Arbetsmarknaden ser annorlunda ut i dag, särskilt vad gäller de yngre som inte har en fast förankring på arbetsmarknaden. För dem är det vanligt med timanställningar och andra former av tidsbegränsade anställningar. Reglerna för sjukförsäkringen har dock inte anpassats till de nuvarande förhållandena på arbetsmarknaden. Ett exempel på en situation när reglerna kan anses som otidsenliga är om en person under en längre tid har innehaft en timanställning på heltid eller i det närmaste heltid. Så fort det inte finns några nya arbetspass inplanerade kommer personen att betraktas som arbetslös i sjukförsäkringen. Om Försäkringskassan då bedömer att arbetsförmågan inte är nedsatt i förhållande till ett normalt förekommande arbete har personen inte rätt till sjukpenning även om personen helt klart är arbetsoförmögen i det arbete han eller hon vanligen utför.

Även Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) framför i rapporten Tidsbegränsade anställningar och sjukförsäkringen (Arbetsrapport 2016:1) att det vid prövningen av rätten till sjukpenning inte alltid är tydligt när tidsbegränsat anställda ska betraktas som anställda och när de ska betraktas som arbetslösa. Det gäller framför allt dem som är tim- eller behovsanställda. Detta medför att skyddet för inkomstbortfall vid sjukdom kan se olika ut beroende på anställningsform. ISF anser att rättsläget kan betecknas som oklart och menar att det finns anledning att undersöka frågan om skyddet i sjukförsäkringen vidare och se hur tillämpningen ser ut i praktiken. Rapporten visar vidare att personer med tidsbegränsade anställningar inom kommun- och landstingssektorn i genomsnitt har färre dagar med sjukpenning och även nekas sjukpenning i större utsträckning än tillsvidareanställda. Det gäller oavsett ålder, kön eller yrke.

Acceptansen för sjukförsäkringens regelverk kan skadas om det finns otydligheter i lagstiftningen om när en försäkrad betraktas som arbetslös. Legitimiteten kan också försvagas av att två personer med samma nedsättning av arbetsförmågan som arbetar med liknande arbetsuppgifter och i samma omfattning bedöms olika i sjukförsäkringen beroende på anställningsformen.

Utredaren ska därför
- utreda behovet av anpassningar av försäkringsskyddet för personer med timanställningar och andra tidsbegränsade anställningar.

Möjligheterna att ta vara på den enskildes arbetsförmåga vid partiell sjukskrivning

Sjukpenning kan lämnas som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån beroende på graden av arbetsförmågans nedsättning. Dessa nivåer av sjukpenning har funnits sedan år 1990. Tidigare kunde man bara få hel eller halv sjukpenning. Ändringen gjordes för att förbättra förutsättningarna för rehabilitering och ge en smidigare återgång till arbete efter lång sjukskrivning.

Grundprincipen är att arbetsförmågan bedöms dag för dag. Detta innebär att den som får partiell sjukpenning t.ex. med halv förmån förutsätts minska sin arbetstid i motsvarande mån varje dag. Enligt rättspraxis kan Försäkringskassan göra undantag från grundprincipen om det är medicinskt motiverat (HFD 2011 ref. 30). För ett sådant undantag krävs att den sammanlagda arbetstiden under en begränsad period inte överstiger vad som är förenligt med sjukskrivningsgraden. Utgångspunkten bör, enligt Försäkringskassans vägledning , vara den försäkrades veckoarbetstid. En längre period än två veckor bör det normalt inte vara aktuellt att beakta.

I många fall kan en partiell sjukskrivning vara ett bättre alternativ än att vara helt sjukskriven. Exempelvis rekommenderar Socialstyrelsen partiell sjukskrivning och successiv återgång vid flera psykiska diagnoser.

Det gällande regelverket har funnits under en lång tid, utan att någon översyn har gjorts av vare sig reglerna eller den praxis som har utvecklats på basis av de domar som finns i frågan. Diagnossammansättningen har också ändrats sedan reglerna infördes och de domar som styr rättspraxis beslutades. Det finns därför skäl att se över om de gällande bestämmelserna fortfarande är ändamålsenliga.

För allvarligt sjuka personer kan det vara viktigt att kunna arbeta när sjukdomen medger detta. Försäkringskassan och Sahlgrenska sjukhuset har i ett gemensamt projekt samverkat för att underlätta för cancerpatienter att arbeta på sin tidigare arbetsplats som en del av sin rehabilitering. Erfarenheterna från projektet är att nuvarande regelverk inte är tillräckligt flexibelt. Det finns därför anledning att även se över detta.

Utredaren ska därför
- utreda om de gällande reglerna är ändamålsenlig så att de bidrar till att en försäkrads arbetsförmåga i möjligaste mån tas tillvara och att återgång i arbete underlättas.

Konsekvensbeskrivningar

Utredaren ska redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474). Utredarens förslag ska vara analyserade ur ett jämställdhetsperspektiv och särskilt motiverade om de inte bedöms främja jämställdhet. Förslagens administrativa och ekonomiska konsekvenser ska analyseras och redovisas. Om förslagen medför ökade kostnader för stat, landsting eller kommun, ska förslag till finansiering lämnas.

Författningsförslag

Om utredaren bedömer att det är nödvändigt med författningsförslag kan utredaren lämna sådana förslag.

Samråd och redovisning av uppdraget

Vid genomförande av uppdraget ska utredaren samråda med berörda myndigheter, företrädare för arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer och andra för sammanhanget relevanta aktörer.

Den del av uppdraget som avser särskilda skäl för att skjuta upp arbetsförmågebedömningen ska redovisas den 30 januari 2019. Uppdraget ska slutredovisas senast den 15 oktober 2019.

     (Socialdepartementet)