Jämställd vård

Motion 2004/05:So613 av Tina Acketoft m.fl. (fp)

Förslag till riksdagsbeslut

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om komplettering av hälso- och sjukvårdslagen.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om medicinsk forskning.1

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om bättre statistik rörande könsskillnader i vården.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om kunskaper om benskörhet.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om genusmedicin.1

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om särskilda insatser för behandling av kvinnliga missbrukare.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om könskonsekvensanalyser vid reformer som innebär stora förändringar i vårdens övergripande strukturer.

1 Yrkandena 2 och 5 hänvisade till UbU.

Inledning

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

Men:

Kvinnor får vänta längre på ambulans.

Kvinnor drabbas hårdare av biverkningar eftersom läkemedel oftast är framforskade på män.

Kvinnor får vänta längre på operation för grå starr.

Kvinnors hjärtinfarkter missas.

Kvinnor får billigare och mer omoderna läkemedel.

Bara 20-30 procent av alla hjärtmediciner är testade på kvinnor.

60 procent av alla klagomålsärenden som hamnar hos HSAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd), patientförsäkringen, Socialstyrelsen och huvudmännens patientnämnder handlar i dag om kvinnor.

Dokumenterade uppgifter på många av de områden där kvinnor har störst sjuklighet saknas.

Slutsats: kvinnor får sämre villkor och sjukvård än män inom svensk sjukvård 2004, något som också uppmärksammats i Socialstyrelsens rapport "Jämställd vård 2004".

Sjukskrivningarna ökar dramatiskt i Sverige och inom kvinnodominerade yrkesområden drabbas kvinnorna mest. De senaste fem åren har långtidssjukfrånvaron ökat mer bland kvinnor än bland män. I samtliga åldersgrupper rapporterar kvinnor mer ängslan, oro och ångest än män. Den andel som uppger sig ha i hög grad nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom har ökat särskilt bland landstings- eller kommunanställda kvinnor. Det är framför allt värk och psykiska besvär som ligger bakom nedsatt arbetsförmåga.

Belastningsskador och psykosociala skador är de två områden där kvinnor i dag är överrepresenterade.

Könsskillnaden i medellivslängd har minskat, men fortfarande lever kvinnor i Sverige 4,6 år längre än män. Vid en jämförelse med EU-länder har svenska mäns livslängd utvecklats mera positivt än svenska kvinnors. Vid en analys av samtliga hälsopolitiska indikatorer har män en betydligt högre dödlighet i förtid än kvinnorna, men trenden är ökande för kvinnor medan den är nedåtgående för män. Kvinnors ökande dödlighet i förtid beror främst på större sjuklighet och dödlighet i lungcancer.

I ett internationellt perspektiv är den svenska hälso- och sjukvården av god kvalitet. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och lika villkor för hela befolkningen. Vi kan emellertid konstatera att de rådande maktstrukturerna inom hälso- och sjukvården har stor betydelse för hur kvinnors ohälsa och symptom bedöms och bemöts. Mainstreaming, som innebär att jämställdhetsarbetet skall integreras i alla verksamheter, har ännu inte uppmärksammats inom alla delar av hälso- och sjukvården. Av Socialstyrelsens uppföljning framgår att ungefär hälften av landstingen har integrerat könsperspektivet i målformuleringar eller policydokument.

Landstingen redovisar sällan verksamhetsstatistik uppdelad på kön. Enkel könsuppdelad statistik om olika vårdåtgärder ger inte heller nödvändigtvis svar på frågan om vården är jämställd eller ej. Ofta behövs det djupare analyser som tar hänsyn till flera faktorer för att man skall kunna bedöma vårdens resultat. Att redovisa statistik uppdelad på kön är dock en förutsättning för att följa, studera och analysera vårdens kvalitet för män och kvinnor.

Studier av sjuklighet och dödsorsaker visar att kvinnor i regel har fler sjukdomar och krämpor än män. Kvinnor gör också fler besök i sjukvården än män, även om vård i samband med graviditet och förlossning räknas bort. Kvinnor drabbas av fler långvariga, men icke-dödliga, sjukdomar, t.ex. depressioner och besvär från rörelseorganen. Män drabbas i större utsträckning av skador och sjukdomar som leder till förtida dödsfall.

Hittills har större delen av den forskning som gjorts om sambandet mellan arbete och hälsa/ohälsa utgått från männens situation. Skillnaderna i forskning, bemötande, diagnostisering och behandling ger upphov till frågor om orsakerna, de ekonomiska konsekvenserna, samt betydelsen av kön för det kliniska beslutsfattandet.

Kvinnor som patienter

I en studie i Stockholms läns landsting i samarbete med Landstingsförbundet, redovisad 2001, visas hur vårdpersonalen skapar "kvinnliga och manliga" egenskaper och hur "naturliga" orsaker används för att förklara könsskillnader. Ibland framhålls kvinnliga patienter som passiva genom att de är "tysta" och "tacksamma" i jämförelse med män som "ställer krav". Kvinnor beskrivs även i mer aktiva ordalag, men då ofta i negativ bemärkelse som "gnälliga" och "griniga" och vid den jämförelsen beskrivs män som "mycket lugnare än kvinnor". Studien konstaterar att kön hela tiden "tillverkas" i det dagliga vårdarbetet och i samtal i personalgrupperna. Även om de manliga och kvinnliga egenskaperna varierar så utformas beskrivningarna och förklaringarna på ett negativt sätt för kvinnorna.

Mönstret i förklaringarna kan ses som ett exempel på hur samhällets "genusordning" genomsyrar hälso- och sjukvården. Att fler män än kvinnor kommer in på remiss förklaras med att det är en skillnad mellan män och kvinnor i inställningen till att ta emot hjälp och vård. Kvinnor ansågs som mer benägna att erkänna sina svagheter och mer villiga att ta emot hjälp redan i primärvården. Det faktum att män får längre rehabilitering förklaras med att män tycks vara de som är mest benägna att ta emot hjälp och att de i högre grad kräver rehabilitering. Enligt studien är det ovanligt att vårdpersonalen själv anser att den agerar olika när det gäller män och kvinnor. Samtidigt beskriver en läkare sitt förhållningssätt som att det är lättare att tolka in ångest och oro i kvinnors symptom än i mäns. Andra i studien menar att detta beror på problem att tolka och uppfatta "kvinnors annorlunda symptom" (i förhållande till männens). Problemet anges härröra från läroböcker som endast återger symptombilden för män.

Kvinnor och mediciner

Kvinnors hälsa och kvinnors biverkningar av medicin har länge varit eftersatta forskningsområden. Kvinnors hormoncykel har ansetts komplicera utprovningen av nya mediciner, trots att de sedan skall användas av dem. Det saknas också forskning om hälsoproblem bland äldre kvinnor och om hur de skall behandlas. Kvinnor får därför ofta vård som utgått ifrån manliga behov utan hänsyn till biologiska och sociala könsskillnader. För att den forskning som görs skall bli mer användbar i vården är det viktigt att könsperspektivet är med.

En apoteksstudie redovisad 2001 visar att kvinnor i högre utsträckning än män drabbas av läkemedelsbiverkningar. Det kan dels bero på att kvinnor använder mer läkemedel än män, dels på att kvinnor reagerar annorlunda än män på vissa mediciner. Forskning om skillnader mellan kvinnors och mäns benägenhet att reagera med biverkningar på olika läkemedel bör därför stimuleras. Det finns tydliga könsskillnader när det gäller läkemedelsanvändning som kan återspegla olika sjukdomsförekomst hos de båda könen men som också kan bero på att samma tillstånd behandlas olika hos män respektive kvinnor. Det kan konstateras att kostnaden per receptförskrivet läkemedel är högre för män än för kvinnor. Att kostnaden blir högre för män beror dels på att de får större mängder per förskrivningstillfälle, men också att de förskrivs dyrare läkemedel.

Forskning kring biverkningar av olika mediciner och könsrelaterade tester är bristfälliga. Sådana skulle kunna vara viktiga för att exempelvis avgöra om kvinnor behöver lägre doser av vissa läkemedel än män just därför att de är kvinnor, och inte endast därför att de har mindre vikt eller längd. Kvinnors hälsoproblem har varit svåra att definiera enligt sjukvårdens manliga referensramar. Kvinnors symptom beskrivs ofta som psykiska när inte diagnosen varit så preciserad. Att läkare förskriver mer beroendeskapande medel till kvinnor än män kan också delvis bero på läkares olika sätt att definiera kvinnliga och manliga besvär. Om läkaren har svårt att ge tid för samtal och i stället väljer förskrivning av läkemedel, psykofarmaka, sömnmedel eller lugnande läkemedel finns stor risk för felbehandling och läkemedelsberoende. Kvinnor med smärta eller på väg in i ett missbruk behöver bli sedda i hela sin livssituation.

Kvinnor och alkohol

År 1955 gick det en kvinnlig alkoholist på 50 manliga, i dag en på tre till fyra. De kvinnliga alkoholisterna är ingen heterogen grupp. Här finns tonåringar, unga karriärkvinnor, dubbelarbetande yrkeskvinnor, arbetslösa kvinnor och den ensamma åldrande kvinnan.

Forskning visar att kvinnors alkoholproblem inte sällan är kopplade till ätstörningar, psykiska störningar, stressymptom samt komplicerade relationer. Det är fortfarande ett större socialt stigma att vara kvinnlig alkoholist än manlig, något som ytterligare ökar skuldbörda och stress.

Under 80- och 90-talen har mycket forskning ägnats åt kvinnor och alkohol. Vi vet nu att det finns könsspecifika skillnader mellan manliga och kvinnliga alkoholister psykologiskt, medicinskt och socialt sett.

Genusperspektiv på utbildning och forskning

Socialstyrelsen har gjort en uppföljning av de medicinska grundutbildningarna samt de större forskningsrådens verksamhet med avseende på könsperspektivet. Vidare har några för könsperspektivet relevanta forskningsområden följts upp.

I princip samtliga läkar- och sjuksköterskeutbildningar uppger att de strävar efter att integrera könsperspektivet i kursplanerna. Hur detta sker liksom omfattningen varierar utbildningsorterna emellan. Uppsala och Umeå har inrättat genus- eller jämställdhetskommittéer som anordnar föreläsningar och verkar som stöd när nya kursplaner utvecklas. På andra utbildningsorter ordnas temadagar och seminarier med inriktning på könsperspektivet.

Det är sedan tidigare väl belagt att bemötande, kommunikation och kliniskt beslutsfattande i vården påverkas av såväl patientens som vårdarens kön. Forskning som finns på detta område kommer till största delen från utländska studier. Den forskning som behandlar könsrelaterade frågor i hälso- och sjukvården från ett kulturellt och socialt perspektiv är fortfarande begränsad, liksom forskningen om omvårdnad ur ett könsperspektiv.

Hälso- och sjukvårdsforskning med inriktning på könskonsekvensanalyser vid reformer som innebär stora förändringar i vårdens övergripande struktur saknas. Exempel på sådana reformer är vårdgarantin, läkemedelsreformen och den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården. Vidare har ett antal landsting börjat upprätta prioriteringslistor. Inga av dessa åtgärder har blivit föremål för könskonsekvensanalyser.

Viktiga förslag för en mer rättvis vård för kvinnor

Hälso- och sjukvårdslagen skall kompletteras så att kvinnors rätt till lika god vård som män lagfästs i dess portalparagraf

En sådan klarare lagtext ger möjligheter att på ett helt annat sätt än i dag följa upp att vården har samma kvalitet för kvinnor och män. Erfarenheter från andra områden visar också att lagstiftning kan vara ett effektivt medel för att påverka attityder.

Medicinsk forskning skall inkludera kvinnor

Den medicinska forskningen har hittills övervägande bedrivits på män vilket har medfört att kvinnor behandlas och bedöms efter en manlig norm som inte överensstämmer med kvinnors sjukdomar och reaktioner. Riktlinjer för att forskningen skall omfatta både kvinnor och män skall tas fram i samverkan med forskarsamhället. Även vid klinisk prövning av läkemedel är det centralt att få fram riktlinjer för att läkemedel skall testas på bägge könen.

Kartlägg lokala skillnader i den ojämlika vården

Det behövs mer forskning om bemötande i vården utifrån ett genusperspektiv. Frågor som varför män får mer rehabilitering och varför kvinnor får vänta längre på ambulans behöver kartläggas. Det är en fördel om dessa kartläggningar görs lokalt inom länen och sjukvårdsområdena. De fakta som blir resultat av kartläggningarna kan användas som en grund för diskussioner om de nu aktuella kvalitetsmålen utifrån ett genusperspektiv. När fakta är hämtade från den egna verksamheten blir diskussionen begripligare och förutsättningen för att den skall leda till förändringar är större än om diskussionen förs utifrån teoretiska resonemang och allmänna jämställdhetsmål.

Socialstyrelsen bör få i uppdrag att initiera att statistiken över diagnoser, insatser och kostnader delas upp efter kön samt analysera orsakerna till den ojämlika vården mellan män och kvinnor

Det förekommer stora skillnader i medicinförskrivning till män och kvinnor. Av Apoteket AB:s statistik framgår att kvinnor får billigare och äldre läkemedel än män. När det gäller depressioner skrivs det ut dubbelt så mycket läkemedel till kvinnor som till män. Kvinnor får också 70 % mer sömnmedel än männen och 50 % fler lugnande läkemedel. Skillnaderna har förklarats på olika sätt, skillnader i sjukdomsförekomst, medicinska, psykosociala faktorer och biverkningar är några av förklaringarna. Beräkningar av kostnaderna för läkemedel och för hälso- och sjukvård visar att kvinnors vård i de barnafödande åldrarna kostar mer än mäns. Skillnaderna i kostnader avtar med åldern. Bland äldre personer ges män mer resurser per invånare än kvinnor. Detsamma gäller även mindre barn. Pojkars vård kostar mer än flickors.

Stärkt genusperspektiv inom forskningen kring våra vanligaste folksjukdomar

Hjärt-kärlsjukdomar är några av vår tids vanligaste folksjukdomar. Trots att dödstalen är mycket lika för män och kvinnor har de kvinnliga patienterna och deras hjärtriskfaktorer fått avsevärt mindre uppmärksamhet, av både forskare och kliniker. De allra flesta studier har utförts bland män, särskilt män mellan 40 och 65 år. Efter 40 år börjar hjärtinfarktens frekvenskurva stiga brant hos männen, medan denna ökning inte kommer förrän mellan 50 och 60 år hos kvinnorna. Detta innebär att äldre kvinnor glöms bort för prioriteringen av män som har en längre arbetsför period av sitt liv kvar vid insjuknandet. Vi vet i dag för lite om folksjukdomarnas betydelse ur ett köns- och genusperspektiv. Likasåär reumatiska sjukdomar, benskörhet, ätstörningar, migrän och stroke exempel pååkommor som skiljer sig mellan kvinnor och män.

Familjemedicinska institutet bör få i uppdrag att föreslå hur kvinnor skall få kunskap om hur benskörhet kan förebyggas och behandlas

Benskörhet har ökat kraftigt hos den svenska befolkningen sedan femtiotalet.

Benskörhet förorsakar ett stort lidande för många äldre kvinnor och medför stora vårdkostnader. Osteoporos/benskörhet är kanske den mest underdiagnostiserade och underbehandlade sjukdomen i vår tid. Risken för en femtioårig kvinna att under sitt liv drabbas av en benskörhetsfraktur är så stor som 40-50 %. Detta kan förebyggas på flera sätt. Möjligheten att mäta bentätheten skall finnas inom alla landstingsområden.

Kvinnor över fyrtio år bör regelbundet erbjudas kostnadsfria undersökningar med mammografi

Svenska och internationella studier visar att mammografi minskar dödligheten i bröstcancer. Sverige har i ett europeiskt perspektiv låg bröstcancerdödlighet och dödligheten har minskat mest i de landsting som var först med att introducera allmän mammografiscreening.

Kurser för läkarstuderande i genusfrågor skall ingå i grundutbildningen och vara obligatoriska. Genusfrågor skall även vara obligatoriska i alla övriga vårdutbildningar

Ännu tar inte de svenska läkarstudenternas läroböcker i medicin upp kvinnlig hjärt-kärlsjukdom, trots att det numera är allmänt känt att kvinnors hjärt-kärlsjukdomar får svårare följdverkningar än mäns och att kvinnor reagerar annorlunda på behandling. Läkarutbildningen måste beakta de biologiska skillnadernas betydelse för sjukdomar och hur patienterna reagerar på behandling och mediciner. Undervisningen skall också omfatta genusperspektivet. Detta bör läggas till som mål i högskoleförordningens examensordning för läkarutbildningen.

Särskilda kvinnohälsocentrum bör finnas inom varje landstingsområde

Med kvinnohälsocentrum avses att t.ex. barnmorska, gynekolog, allmänläkare, psykiater, psykolog, kurator, distriktsjuksköterska och sjukgymnast finns samlokaliserade så att en bred kvinnokompetens finns samlad. Detta behövs för att öka möjligheterna att kvinnorna får en kvalitativt lika bra vård som män och för att synsättet kropp, själ och livsvillkor hör samman beaktas.

Hälso- och sjukvården skall lägga upp ett särskilt program för att kvinnliga missbrukare skall få hjälp

Mäns och kvinnors alkoholproblem kräver olika behandlingsmetoder. Det är därför viktigt att vården och rehabiliteringen har kunskap om dessa skillnader och att vård och behandling anpassas till kvinnors specifika behov. Detta bör vara en prioriterad uppgift för Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet.

Stockholm den 4 oktober 2004
Tina Acketoft (fp)
Erik Ullenhag (fp)	Kerstin Heinemann (fp)
Marita Aronson (fp)	Gabriel Romanus (fp)
Linnéa Darell (fp)	Mia Franzén (fp)