Äldreomsorg - inriktning och anslag
Betänkande 1992/93:SoU16
Socialutskottets betänkande
1992/93:SOU16
Äldreomsorg -- inriktning och anslag
Innehåll
- Sammanfattning
- Proposition 1992/93:100 bil. 6
- Motioner
- Utskottet
- Hemställan
- Reservation
- Bilaga
- Innehållsförteckning
1992/93 SoU16
Sammanfattning
I betänkandet behandlas anslagen E 1 och E 6 i bilaga 6 till budgetpropositionen samt 16 motioner som väckts under allmänna motionstiden.
I syfte att informera sig om läget inom äldreomsorgen och utvecklingen framåt har utskottet den 20 oktober i fjol hållit en offentlig utfrågning. En stenografisk utskrift från utfrågningen fogas till betänkandet som bilaga.
Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till mål och inriktning för äldreomsorgen och tillstyrker den i budgetpropositionen föreslagna medelstilldelningen.
Utskottet avstyrker motionsyrkandena. S-ledamöterna reserverar sig och yrkar att riksdagen hos regeringen begär en analys av utvecklingen inom äldreomsorgen.
FEMTE HUVUDTITELN
Proposition 1992/93:100 bil. 6
Regeringen har under anslagen E 1 och E 6 föreslagit
E 1 att riksdagen till Stimulansbidrag inom äldreomsorgen för budgetåret 1993/94 anvisar ett reservationsanslag på 1 100 000 000 kr.
E 6 att riksdagen till Bidrag till pensionärsorganisationerna för budgetåret 1993/94 anvisar ett anslag på 2 446 000 kr.
Motioner
1992/93:So206 av My Persson (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättandet av en äldreombudsman.
1992/93:So218 av Rosa Östh och Ulla Tillander (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av överenskommelser som garanterar rehabiliteringsinsatser för äldre och handikappade.
1992/93:So222 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en analys av den utveckling som sker i landet när det gäller äldreomsorgen.
1992/93:So248 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att man omgående bör börja bygga ålderdomshem i offentlig regi,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att fri etablering av privata ålderdomshem bör tillåtas och uppmuntras under förutsättning av att fri konkurrens råder och att lokaler och verksamhet godkänts av en oberoende organisation,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att patientomvårdnaden bör vara producentoberoende, vilket innebär att ansvaret för produktion och finansiering skiljs åt och att alltså pengarna följer patienten.
1992/93:So249 av Inger Hestvik m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett specialdestinerat statsbidrag inrättas, syftande till att stimulera tillkomsten av "kvalificerade" boendealternativ för exempelvis senildementa och Alzheimersjuka.
1992/93:So252 av Pontus Wiklund m.fl. (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättandet av en särskild äldreminister.
1992/93:So266 av Charlotte Branting m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om äldre invandrares behov av vård och omsorg på det egna språket.
1992/93:So285 av Åke Carnerö (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inrätta äldreombudsmän.
1992/93:So298 av Sinikka Bohlin och Monica Widnemark (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om äldre invandrarkvinnors situation.
1992/93:So300 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att kommunerna bör stimuleras att snabbt börja bygga ålderdomshem.
1992/93:So302 av Christina Linderholm (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ökad kulturkompetens i hemtjänstpersonalens utbildning,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ökad medverkan av tolk.
1992/93:So479 av Bengt-Ola Ryttar m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att kommunerna inte skall vara skyldiga att utföra hemtjänst i institutioner med annan huvudman.
1992/93:So483 av Fanny Rizell och Pontus Wiklund (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att se över konsekvenserna av Ädelreformen i syfte att förbättra vården för människor i livets slutskede.
Utskottet
Mål och inriktning för äldreomsorgen
Propositionen
I budgetpropositionen 1992/93:100 bil. 6 redovisar regeringen sin syn på inriktningen av äldreomsorgen. Målen för äldreomsorgen är: att människor på äldre dagar skall kunna känna sig trygga och veta att de får den omsorg de behöver, att de själva skall få bestämma över sin livssituation och få behålla sin integritet och valfrihet när vårdbehoven blir omfattande.
Dessa övergripande mål skall, enligt budgetpropositionen, vara vägledande både för planeringen av äldreomsorgen och i det dagliga omsorgs- och vårdarbetet. Äldreomsorgen måste fortsätta utvecklas för att kunna tillgodose stora omsorgs- och vårdbehov i det egna hemmet liksom i särskilda boendeformer för service och vård.
I propositionen anförs att hemtjänsten har genomgått en kraftfull utbyggnad under den senaste tioårsperioden och antalet hjälptimmar har fördubblats. Antalet personer som får hemtjänst har dock minskat. Merparten av samtliga hjälptagare beviljas hjälp i begränsad omfattning. Antalet 80-åringar som får omfattande hjälpinsatser har samtidigt ökat under hela 80-talet.
Antalet platser och antalet boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad har också minskat under det senaste decenniet.
Antalet personer med färdtjänstlegitimation ökade kraftigt under 1980-talet. Under de senaste två åren har emellertid en viss minskning av antalet personer med färdtjänstlegitimation skett.
I propositionen anförs att det är viktigt att se kommunal färdtjänst och andra former av särskilt anpassad kollektivtrafik som komplement till den ordinarie kollektivtrafiken. Härvid erinras om att Handikapputredningen i sitt huvudbetänkande (SOU 1991:46) liksom i slutbetänkandet (SOU 1992:52) lämnat en rad förslag som avser utformningen av färdtjänsten och frågor om tillgängligheten i kollektiva färdmedel. Slutbetänkandet är föremål för remissbehandling.
I propositionen erinras om att kommunerna den 1 januari 1992 övertog det samlade ansvaret för äldreomsorgen. Detta innebar att sammanlagt 31 000 platser inom långtidssjukvården fördes över från landstingen liksom betalningsansvaret för ytterligare 3 400 platser för somatisk långtidssjukvård. Ett särskilt betalningsansvar infördes också för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidssjukvård och geriatrisk sjukvård. Kommunerna övertog också ansvaret för dagverksamheter och sjukvårdsinsatser i särskilda boendeformer för service och vård samt gavs befogenheter att svara för hemsjukvården i ordinärt boende. Om landstinget och en kommun är överens om det skall kommunen kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda hemsjukvård.
Riksdagen fattade i juni 1991 beslut om den ekonomiska regleringen som följde av Ädelreformen (prop. 1990/91:150 bil. I:3, bet. 1990/91:SoU25, rskr. 1990/91:384). Regleringen innebar att totalt 20,3 miljarder kronor fördes över från landstingen till kommunerna.
Riksdagen beslutade samtidigt om ett utökat statligt stöd till äldreomsorgsområdet uppgående till totalt 5,5 miljarder kronor under en femårsperiod. Av medlen avses 2 miljarder kronor utges som stimulansbidrag till byggande av gruppbostäder för personer med åldersdemens och utvecklingsstörning samt fysiskt handikappade och psykiskt sjuka. För ombyggnad av sjukhem samt nybyggnad av äldrebostäder avsattes 1 miljard kronor. För att täcka viss del av kostnaden för medicinskt färdigbehandlade kompenseras kommunerna under en treårsperiod med ett särskilt statsbidrag om sammanlagt 1,5 miljarder kronor. År 1991 utbetalades vidare 500 miljoner kronor till kommunerna som stöd till utbildningsinsatser och information i samband med genomförandet av Ädelreformen. Landstingen och de landstingsfria kommunerna tillfördes ett särskilt statsbidrag på 500 miljoner kronor under år 1992 med syfte att bl.a. förkorta kötiderna inom den somatiska korttidssjukvården.
Regeringen beslutade i september 1991 att ge Socialstyrelsen i uppdrag att dels följa och utvärdera Ädelreformen, dels i samarbete med Boverket beskriva utvecklingen när det gäller särskilda boendeformer samt att följa upp utnyttjandet av stimulansbidragen. Uppdraget avses pågå under fem år och särskilda medel anvisas för ändamålet.
I budgetpropositionen redovisas att Socialstyrelsen i september 1992 lämnade den första årsrapporten som redovisar erfarenheter av Ädelreformen och utnyttjandet av stimulansbidragen. Socialstyrelsen sammanfattar det första halvårets erfarenheter så att huvudmännen i första hand har prioriterat organisatoriska och ekonomiska frågor. Frågorna har varit många kring regelverket, och Socialstyrelsen har i författningar och allmänna råd preciserat oklarheter som berört den kommunala hälso- och sjukvården. Vissa oklarheter i fråga om begreppet medicinskt färdigbehandlade har föranlett särskilda tillsynsinsatser från Socialstyrelsen, och vissa gränsdragningsfrågor kring t.ex. psykiskt sjuka kommer enligt styrelsen att behöva diskuteras vidare. Sammanfattningsvis gör styrelsen bedömningen att genomförandet av Ädelreformen inte förorsakat något större problem.
Antalet gruppbostäder har ökat snabbt. I september 1989 fanns 266 gruppbostäder för knappt 2 000 boende. I december 1991 har antalet ökat till 641 gruppbostäder med drygt 5 000 boende.
I budgetpropositionen erinras också om att riksdagen nyligen fattat beslut med anledning av förslagen i propositionen (1992/93:129, bet. 1992/93:SoU12, rskr. 1992/93:132) om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Beslutet innebär att kommunerna fr.o.m. den 1 mars 1993 får ta ut avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende. Avgifterna skall vara skäliga och får inte överstiga kommunens självkostnad. De skall bestämmas så att den enskilde får kvar tillräckliga medel för sina personliga behov. Beslutet innebär bl.a. att kommunerna kommer att få ta ut avgifter i de sjukhem som till följd av Ädelreformen övertagits från landstingen. Vidare innebär beslutet att den nuvarande särskilda bestämmelsen i socialtjänstlagen om avgifter för helinackordering i särskild boendeform upphävs.
I propositionen redovisas vidare att Socialstyrelsen med stöd ur Allmänna arvsfonden fördelat medel till utvecklingsinsatser inom området stöd till anhöriga. Resultatet av verksamheten har redovisats av Socialstyrelsen i rapporten Den tysta omsorgen -- om försök att ge stöd till anhöriga.
Slutligen redovisas att Sverige till följd av EES-avtalet kommer att delta i EG:s äldreprogram. Regeringen har under hösten tillsatt en nationalkommitté inför det europeiska äldreåret 1993.
Regeringsförklaringen 1991 m.m.
I regeringsförklaringen i oktober 1991 sägs att regeringen är starkt medveten om de växande problemen inom sjukvården och äldreomsorgen. Att förbättra och förändra vården är en av de viktigaste uppgifterna när det gäller välfärdspolitiken. Arbetet med att skapa värdiga villkor för gamla och sjuka måste intensifieras. Detta gäller bl.a. tillskapandet av ålderdomshem och andra trygga boendealternativ för äldre, dagvård och gruppbostäder för dementa och rätten till ett eget rum för dem som lever på institutioner. Vidare betonas att ett viktigt mål är att öka valfriheten för patienter och äldre. Bättre förutsättningar skall skapas för att nya former av vård och omsorg snabbt skall växa fram.
Regeringen har nyligen i förslaget till tilläggsbudget för innevarande budgetår (prop. 1992/93:105, bil. 4) begärt att en del av stimulansbidragen till gruppboende och andra alternativa boendeformer som utgör en del av den s.k. Ädelreformen tidigareläggs inom den beslutade femårsperioden för att ytterligare öka utbyggnadstakten. Totalt föreslås 600 miljoner kronor tidigareläggas till 1992/93.
Motioner
I motion So222 av Bo Holmberg m.fl. (s) yrkas att riksdagen hos regeringen begär en analys av den utveckling som sker i landet när det gäller äldreomsorgen. Motionärerna anför att Ädelreformens syfte var att få ett samlat ansvar för äldreomsorgen och att föra besluten närmare dem som berörs av verksamheten. Reformen ger frihet för kommunerna att utifrån sina önskemål organisera verksamheten.
Runt omkring i kommuner och landsting förekommer i dag organisationsförändringar. Det tillhör den kommunala självstyrelsen att organisera verksamheten utifrån de lokala förutsättningar som finns i olika kommuner och landsting. Icke desto mindre slås motionärerna av den övertro som finns på organisationsförändringars positiva effekter och den trendmässighet som präglar förändringarna.
I en del kommuner signaleras om system med s.k. servicecheckar inom äldreomsorgen. Detta system skulle enligt dess förespråkare öka valfriheten för de äldre. Motionärerna har svårt att se att en äldre smått förvirrad person skulle uppleva det som en ökad valfrihet att med en check i handen söka sig runt i en skara av olika producenter. Motionärerna anser att den enskildes valfrihet är viktig och att omsorgen och servicen när den utformas inte blir schablonmässig utan tar hänsyn till individers olika önskemål och behov.
Motionärerna anför vidare att det i en del kommuner och landsting pågår vad som närmast kan betecknas som en privatiseringshysteri. Producentintresset, dvs. vem som bedriver verksamheten, synes vara det väsentliga, inte medborgarnas behov och önskemål.
Motionärerna anför att formen måste underordnas verksamhetens innehåll och producentintresset underordnas de äldres behov och önskemål. Äldreomsorgen är och kommer att förbli en till stor del skattefinansierad verksamhet. Självklart är då att medborgarna som enskilda individer och genom demokratiskt valda ombud skall ha det avgörande inflytandet över hur verksamheten utformas och hur resurserna används. Resurserna måste fördelas efter behov.
Inför fortsättningen av 90-talet ter sig kommunernas ekonomiska situation minst av allt ljus. Besparingar behövs inom befintlig verksamhet för att få en ekonomi i balans. Enligt motionärerna har regeringen med sina indragningar av ekonomiska medel ytterligare förvärrat situationen. Därför är det nödvändigt att kommunerna ser över all sin verksamhet i syfte att effektivisera. I detta hänseende går det inte att undanta äldreomsorgen. Samtidigt är äldreomsorgen också ett område som kommer att behöva utökade resurser enbart av det faktum att antalet mycket gamla kommer att öka och dessa kommer att behöva fler insater inom vården och omsorgen. Följaktligen blir det, enligt motionärerna, inte bara nödvändigt med omprioriteringar inom äldreomsorgen utan också inom andra delar av den kommunala verksamheten i syfte att bibehålla en hög kvalitet inom äldreomsorgen. I dag råder ett kommunalt skattestopp. Detta har gjort att många kommuner tvingas att höja avgifter och taxor som berör de äldre kraftigt. Detta drabbar ensidigt de människor som är i behov av samhällets stöd och hjälp.
Riksdagen sa nyligen nej till ett förslag från Socialdemokraterna att pröva frågan om ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd i syfte att ekonomiskt skydda de mest utsatta grupperna. Motionärerna anser att det nu med anledning av oroande tendenser finns skäl för regeringen att noga följa utvecklingen i kommuner och landsting när det gäller avgifterna och återkomma till riksdagen med en samlad bild av läget och av de tendenser som finns i utvecklingen. Finns behov av ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd bör regeringen lägga förslag om det.
Motionärerna anför att det i dag kommer signaler om besparingar inom äldreomsorgen runt om i landet. Givetvis måste alla verksamheter vara öppna för effektiviseringar, men eftersom äldreomsorgen är ett område som på grund av åldersutvecklingen rimligen kommer att fordra mer resurser i framtiden är signalerna oroande. Regeringen bör skaffa sig en bild över läget i landet samt över den utveckling som pågår och återkomma till riksdagen med en rapport.
I motion So248 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (båda nyd) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att man omgående bör bygga ålderdomshem i offentlig regi (yrkande 2) samt att fri etablering av privata ålderdomshem bör tillåtas och uppmuntras under förutsättning av att fri konkurrens råder och att lokaler och verksamhet godkänts av en oberoende organisation (yrkande 3). Motionärerna yrkar vidare att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att patientomvårdnaden bör vara producentoberoende, vilket innebär att ansvaret för produktion och finansiering skiljs åt och att pengarna följer patienten (yrkande 4).
Motionärerna anför att ett stort problem inom äldreomsorgen är att kostnaderna i dag delas upp mellan landsting och kommuner. Detta delade huvudmannaskap innebär dels att överblicken av den totala ekonomiska situationen blir svår, dels att intresset för en optimering av totalkostnaderna bortfaller eller åtminstone minskas avsevärt. Ädelreformen är, enligt motionärerna, ett steg i rätt riktning. Tveklöst har reformen underlättat situationen på sjukhusen där väntetiderna för en hel del operationer, behandlingar och utredningar kunnat minskas avsevärt. Men vinsten har skett på äldre medborgares bekostnad. Ädelreformen föreskriver att kommunerna skall återta s.k. färdigbehandlade patienter från sjukhusen inom en vecka. För närvarande saknar kommunerna möjligheter och ekonomiska resurser för att kunna ge dessa patienter en fullgod vård och omvårdnad. Speciellt demenspatienterna blir enligt motionärerna hårt drabbade.
Ett annat stort problem är enligt motionärerna att äldreomsorgen i landet bedrivs enligt planhushållningsprinciper i stället för marknadshushållningsprinciper. I regeringsförklaringen framhålls att man avser att öppna den monopoliserade offentliga sektorn och ge plats för privata initiativ. Ännu har dock inga förslag i denna riktning framlagts.
Motionärerna anför att äldreomsorgen måste vara så konstruerad att rättigheten till omvårdnad är garanterad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Detta kan endast åstadkommas genom att omvårdnaden blir producentoberoende, vilket innebär att de ekonomiska resurserna samlas i en nationell omvårdnadsförsäkring. Denna skall finansieras solidariskt.
Motionärerna pekar på att antalet vårdavdelningar på akutsjukhus och långvårdssjukhus successivt har minskat sedan 1970-talet. Nu saknas det alltför många platser på sjukhem, ålderdomshem och servicehus. Problemen kommer att öka genom att antalet personer över 80 år kommer att öka med mellan 4 och 5 % fram till sekelskiftet.
Motionärerna konstaterar att det för närvarande behöver byggas ålderdomshem och sjukhem. Samtidigt är arbetslösheten bland byggnadsarbetare ca 20 %. Det är obegripligt att man inte utnyttjar lågkonjunkturen till att bygga ålderdomshem och sjukhem. Det kostar lika mycket att ha folk arbetslösa som att skapa meningsfulla och ur samhällets synpunkt sett nyttiga jobb.
I motion So300 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att kommunerna bör stimuleras att snabbt börja bygga ålderdomshem. Motionärerna anför att många äldre far illa då de kommer i kläm mellan olika vårdformer. Genom en plats på ett ålderdomshem skulle många människor kunna beredas den omsorg de så väl behöver.
Utskottets bedömning
Utskottet vill inledningsvis ansluta sig till budgetpropositionens mål och inriktning för äldreomsorgen. Människor skall på äldre dagar kunna känna sig trygga och veta att de får den omsorg de behöver. De skall själva få bestämma över sin livssituation och kunna behålla sin integritet även när vårdbehoven blir omfattande.
Kommunerna måste fortsätta att utveckla och bygga ut äldreomsorgen för att möta behoven framför allt hos den ökande gruppen mycket gamla, dvs. de som är över 80 år. Utskottet ställer sig bakom regeringsförklaringens mål att arbetet skall intensifieras på att skapa värdiga villkor för de gamla och sjuka bl.a. genom tillskapandet av ålderdomshem och andra trygga boendealternativ för äldre, dagvård och gruppbostäder för dementa och rätten till ett eget rum för dem som lever på institution.
Genom riksdagens beslut i december 1992 om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen skapas nu förutsättningar för en mer rättvis avgiftssättning mellan personer boende på sjukhem och personer boende på ålderdomshem. Utskottet anförde i betänkande 1992/93:SoU12 att kommunerna förutsattes skapa egna högkostnadsskydd för att åstadkomma en rättvis tillämpning. Utskottet framhöll också vikten av att Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket noga följer utvecklingen av avgiftssättningen och dess effekter.
Det är som framhålls i motion So222 angeläget att noga följa utvecklingen inom äldreomsorgen i hela landet. Utskottet konstaterar att Socialstyrelsen har i uppdrag att under en femårsperiod följa upp Ädelreformen. Utvärderingen skall enligt uppdraget ha en bred ansats och allsidigt belysa olika aspekter på reformen. Av Socialstyrelsens första rapport, Socialstyrelsen utvärderar Ädelreformen, årsrapport 1992, framgår att styrelsen avser att belysa hur samhällets kostnader för äldre- och handikappomsorgen utvecklas, hur kommunens ansvar för medicinska insatser utvecklas, hur integrationen sker mellan hemsjukvård och social hemtjänst i de kommuner där hemsjukvården övertagits helt eller delvis och hur den kommunala hjälpmedelsverksamheten utformas. Socialstyrelsen har också i uppdrag att följa upp och beskriva utvecklingen avseende särskilda boendeformer för äldre och handikappade och att tillsammans med Boverket följa gruppboende och gruppbostäder för äldre. Utskottet anser det vara en fördel om det även fortsättningsvis går att särskilja olika typer av boendeformer för äldre i statistiken.
Utskottet anser att den breda uppföljning och utvärdering som nu görs av Ädelreformen bör ge god kunskap om äldreomsorgens utveckling i Sverige. Utskottet utgår ifrån att Socialstyrelsen informerar regeringen om styrelsen finner att tillräckliga resurser inte avsätts och att regeringen om det skulle behövas vidtar lämpliga åtgärder. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Utskottet avstyrker motion So222 (s).
Utskottet har vid ett flertal tillfällen uttalat att ålderdomshem bör byggas. Statligt stöd utgår också för att stimulera kommunerna att bygga ut särskilda boendeformer för äldre och handikappade och för att höja kvaliteten på sjukhemsboendet genom ombyggnadsstöd för att skapa egna rum för de sjukhemsboende. Stimulansbidrag utgår under en femårsperiod. Utskottet har nyligen tillstyrkt ett förslag från regeringen att tidigarelägga utbetalningen av 600 miljoner kronor för att möjliggöra en snabbare ut- och ombyggnad. Under år 1992 beviljades enligt uppgift stimulansbidrag till offentliga och privata projekt för totalt 6 700 boendeenheter.
Under år 1992 har Boverket genomfört en informationskampanj om boende för äldre. Samtidigt har nya regler för statliga bostadssubventioner antagits. Fr.o.m. år 1993 utgår statliga bostadssubventioner till de bostäder som uppfyller de grundläggande krav som följer av bestämmelserna i plan- och bygglagen (1987:10). Kraven för bostadssubvention skall anses vara uppfyllda om bygglov har lämnats för projektet. De nya bestämmelserna innebär att kommunerna självständigt har att pröva om ett planerat ålderdomshem uppfyller kraven på fullgod bostad.
Utskottet har inhämtat att Boverket håller på att utarbeta nya byggregler kopplade till plan- och bygglagen. Det är enligt utskottets uppfattning angeläget att de nya bestämmelserna och tolkningen av dessa inte leder till att byggandet av särskilda boendeformer för äldre försvåras.
Motion So248 (nyd) yrkandena 2 och 3 samt motion So300 (nyd) får med det anförda i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet behandlade en motion liknande So248 (nyd) yrkande 4 i 1991/92:SoU15 och anförde då att regeringen tillsatt en kommitté med uppgift att överväga sjukvårdens finansiering och organisation (dir. 1992:30). Enligt direktiven bör kommittén ta ställning till vem som skall finansiera vården, vem som skall ansvara för att vården finns tillgänglig, i vilka former produktionen bör ske samt hur samhällets kontrollsystem bör vara uppbyggt. Förslagen bör utgå från att konkurrens mellan olika typer av vårdproducenter, offentliga såväl som privata, i allmänhet främjar produktiviteten. Mot den bakgrunden bör kommittén undersöka förutsättningarna för att bl.a. överföra vissa offentliga vårdinrättningar till stiftelser, offentliga eller privata bolag m.m. Utskottet konstaterade att innehållet i utredningsdirektiven tillgodosåg syftet med den då aktuella motionen.
Utskottet vidhåller denna inställning. Motion So248 (nyd) yrkande 4 är sålunda tillgodosett och avstyrks.
Stimulansbidrag inom äldreomsorgen (E 1)
Propositionen
I budgetpropositionen föreslås 1 100 000 000 kr under anslaget E 1. Anslaget är nytt. Medel har tidigare anvisats under anslagen Bidrag till byggande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer, Bidrag för viss ombyggnad av sjukhem m.m. samt Bidrag till kommunerna för medicinskt färdigbehandlade.
Under anslaget utbetalas bidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer med 500 000 kr per gruppboendeenhet. Vidare utbetalas från detta anslag bidrag för viss ombyggnad av sjukhem m.m. med 50 000 kr per tillkommande enkelrum på sjukhem eller nyproducerad äldrebostad. Från anslaget utbetalas också bidrag till kommunerna för kostnader för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk och geriatrisk vård.
Motionen
I motion So249 av Inger Hestvik m.fl. (s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett specialdestinerat statsbidrag inrättas syftande till att stimulera tillkomsten av "kvalificerade" boendealternativ för exempelvis senildementa och Alzheimersjuka. Motionärerna anför att antalet äldre ökar och därmed också behovet av samhällelig service. De åldersdementa är en grupp som behöver speciella insatser. Gruppboende är en bra vårdform för denna grupp. Statsmakten bör, enligt motionärerna, stimulera tillkomsten av boendealternativ för senildementa och andra som behöver mer kvalificerat boende med starkt inslag av dygnet-runt-service.
Bakgrund
Under år 1992 inkom 1 040 ansökningar om bidrag till Socialstyrelsen varav ca 85 % beviljades. Bifallen avsåg totalt drygt 6 700 platser varav mer än hälften utgjorde ombyggnad. Ansökningarna från enskilda organisationer uppgick till drygt 10 %. Ansökningar från enskilda ökade under andra halvåret 1992.
Drygt 80 % av ansökningarna avsåg byggande av gruppboende (såväl ny- som ombyggnad). Nästan 2 500 boendeenheter avsåg boende för dementa, vilket innebär att drygt 35 % av alla boendeenheter rörde denna målgrupp.
Som ovan redovisats har utskottet nyligen tillstyrkt regeringens förslag till tilläggsbudget för budgetåret 1993/94. En del av stimulansbidragen föreslås tidigareläggas för att ytterligare öka utbyggnadstakten.
Utskottets bedömning
Utskottet delar motionärens uppfattning att det är angeläget att tillskapa "kvalificerade" boendealternativ för de åldersdementa. Utskottet vill samtidigt peka på att enligt Ädelreformen avsätts två miljarder kronor under en femårsperiod för att stimulera en snabb utbyggnad av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer för äldre och handikappade. De åldersdementa är en av de grupper för vilka det ansetts vara särskilt angeläget att stimulera tillkomsten av gruppbostäder.
Av Socialstyrelsens statistik framgår att av de boendeenheter som beviljats bidrag av styrelsen under 1992 var 35 % avsedda för åldersdementa.
Motion So249 (s) får därmed anses tillgodosedd. Motionen avstyrks.
Utskottet tillstyrker den i budgetpropositionen föreslagna medelsanvisningen.
Bidrag till pensionärsorganisationer (E 6)
I budgetpropositionen föreslås 2 446 000 kr under anslaget E 6.
Ingen motion har väckts med anledning av förslaget.
Utskottet tillstyrker den i budgetpropositionen föreslagna medelsanvisningen.
Övriga motioner om äldreomsorg
Äldreombudsman och äldreminister
Motioner
I motion So206 av My Persson (m) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättandet av en äldreombudsman. Det finns i dag fyra ombudsmän: JO, KO, JämO och DO. Motionären anser att dessa fyra övergripande ombudsmän borde vara till fyllest. Regeringen har i budgetpropositionen aviserat ett förslag om en ombudsman för barn och ungdom. Motionären anför att om det skall inrättas fler ombudsmannafunktioner så är det angeläget att också beakta de äldres behov av stöd och skydd. En äldreombudsman bör då inrättas.
En äldreombudsman bör, enligt motionären, ha till uppgift att påverka samhällets utveckling och uppbyggnad, ta initiativ till utredningar i övergripande äldrefrågor, allt för att de speciella behov som den mycket gamla människan har skall kunna tillfredsställas på ett för henne värdigt sätt. En äldreombudsman skall vara opinionsbildare och arbeta för en attitydförändring till åldrandet och våra äldre.
Motionären anför vidare att det, för att denna ombudsman skall få en reell betydelse, fordras att denna tillförsäkras stöd i en lagstiftning på samma sätt som den föreslagna barnombudsmannen.
Kostnaden för reformen bör inrymmas i Socialstyrelsens ramanslag, enligt motionären.
I motion So285 av Åke Carnerö (kds) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inrätta äldreombudsmän. Motionären anför att målet för samhällets vårdpolitik måste vara att tillförsäkra alla människor en värdig vård och omsorg. Många gamla och särskilt de som är sjuka har ännu inte fått berättigad del av välståndet. För dessa människor skulle en ombudsman kunna vara till stor hjälp för att föra deras talan. En äldreombudsman bör enligt motionären verka så nära de behövande som möjligt med ett regionalt ansvar.
I motion So252 av Pontus Wiklund m.fl. (kds) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättandet av en särskild äldreminister. Motionärerna anför att de äldre är en resurs i samhället som det borde finnas möjlighet att tillvarata bättre än vad som görs i dag. Den stora och snabbt växande gruppen äldre människor är inte representerade tillnärmelsevis i lika hög grad som andra grupper i politiskt valda organ och församlingar. En äldreminister i regeringen kunde föra pensionärernas talan i de övergripande frågor som främst berör dem. Liksom andra ministrar rör sig ute i samhället och fångar upp stämningar bland väljarna kunde en äldreminister på liknande sätt skaffa sig speciell insikt om vad som är viktigt för denna åldersgrupp. Detta skulle kunna leda till exempelvis bättre planering av äldrevården.
Utskottets bedömning
Antalet pensionärer har ökat kraftigt under de senaste årtiondena. Samtidigt har pensionärerna blivit allt friskare. Flertalet pensionärer lever i dag ett aktivt och rikt liv. Det gäller dock främst de yngre pensionärerna. Detta belystes vid den offentliga utfrågning som utskottet anordnade den 20 oktober 1992.
Andelen mycket gamla, dvs. de som är över 80 år, ökar också. Det är främst dessa som har stort behov av stöd och omvårdnad. För dessa mycket gamla är en väl utvecklad äldreomsorg av stor betydelse liksom möjligheten att kunna välja boendeform och omvårdnad efter individuella behov och önskemål.
Även behovet av sjukvårdsinsatser måste tillgodoses. Genom den medicinska utvecklingen kan allt fler av de äldres sjukdomar botas eller lindras.
Utskottet delar uppfattningen att många äldre behöver företrädare som tar till vara deras intressen. Det finns också företrädare för de äldre i form av pensionärsorganisationer centralt och lokalt och intresseföreningar som t.ex. Riksförbundet för dementas rättigheter.
Som utskottet tidigare framhållit är det viktigt att de äldres problem uppmärksammas och att deras behov av vård och omsorg kan tillgodoses. Som påpekats har också ansenliga belopp ställts till förfogande. År 1993 har förklarats som det Europeiska året för de äldre och för solidaritet mellan generationerna. En kommitté har tillsatts för att utveckla idéer om Äldreåret och hur detta kan föras ut i samhället. Äldreåret skapar uppmärksamhet kring de äldres livsvillkor. Mot denna bakgrund finner utskottet inte anledning att nu föreslå inrättandet av en äldreombudsman. Motion So206 (m) avstyrks därför.
Inte heller anser utskottet det motiverat att inrätta särskilda regionala äldreombudsmän med ansvar att tillvarata enskilda pensionärers intressen. På många håll finns pensionärsråd som tar till vara äldres intressen, på några håll har dessa råd även utsett äldreombudsmän. Utskottet avstyrker motion So285 (kds).
Enligt regeringsformen ankommer det på statsministern att tillsätta statsråd. Motion So252 (kds) om en särskild äldreminister avstyrks därför.
Vård och rehabiliteringsinsatser för äldre
Motioner
I motion So218 av Rosa Östh och Ulla Tillander (båda c) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av överenskommelser som garanterar rehabiliteringsinsatser för äldre och handikappade. Genom Ädelreformen gavs kommunerna ett samlat ansvar för äldre- och handikappomsorgen och dessutom ett betalningsansvar för "klinikfärdiga" patienter. Omdömet om reformen så här långt varierar, enligt motionärerna. De som är kritiska pekar bl.a. på att nya gränsdragningsproblem uppstått, att den medicinska kompetensen tunnats ut i vården av äldre och att patienter skrivs ut från sjukhusen trots att de behöver fortsatt sjukvård. Socialtjänsten har reagerat på att patienter som vårdas i livets slutskede på sjukhusen har anmälts som färdigbehandlade.
Enligt motionärerna var en av de farhågor som restes före reformen att rehabiliteringen av äldre och handikappade skulle komma att försvagas. Många uppgifter tyder på att så blivit fallet. För att viktig kompetens inte skall gå förlorad är det, enligt motionärerna, nödvändigt att Socialstyrelsen upptar överläggningar med de båda kommunförbunden i syfte att återupprätta rehabiliteringen för äldre och handikappade.
I motion So483 av Fanny Rizell och Pontus Wiklund (kds) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att se över konsekvenserna av Ädelreformen i syfte att förbättra vården för människor i livets slutskede. Motionärerna anför att hur vården i livets slutskede utformas är ett uttryck för samhällets humanistiska värderingar, dess syn på människovärdet. I Sverige är okunskapen om palliativ vård stor. Alltför ofta undviker man att se den döende människans behov. Detta har, enligt motionärerna, blivit särskilt tydligt i samband med Ädelreformen. Detta innebär att döende människor skrivs ut från klinikerna när inte bot längre kan ges men lindring väl skulle kunna ges. I flertalet kommuner saknas i dag kompetens för hur dessa svårt sjuka skall tas om hand, enligt motionärerna.
Motionärerna anför att hälso- och sjukvården i Sverige måste göras medveten om behovet av att värna om även de döende patienternas vård.
Socialstyrelsen
I Socialstyrelsens första rapport om Ädelreformen hösten 1992 anförs att Ädelreformen under det första halvåret inte förorsakat några större administrativa problem. Trots det mer samlade och tydligare ansvaret för äldre- och handikappomsorgen som kommunerna fått kan dock vissa gränsdragningsproblem mellan huvudmännen spåras. Styrelsen anför att mot bakgrund av rapporter från styrelsens regionala tillsynsenheter finns det anledning att särskilt följa hur innehållet i den kommunala hälso- och sjukvården utvecklas. Osäkerheten kring begreppet färdigbehandlad har föranlett Socialstyrelsen att utveckla och analysera begreppet i ett meddelandeblad under hösten 1992.
Styrelsen anför vidare att flera projekt med relevans för kvalitets- och säkerhetsfrågorna i den kommunala hälso- och sjukvården har diskuterats. Socialstyrelsen befarar att rehabiliteringsinsatserna för äldre och handikappade som en följd av den ekonomiska delningen mellan kommuner och landsting kan tendera att reduceras. Styrelsen ser det därför som värdefullt att söka kartlägga i vilken utsträckning efterfrågan kan tillgodoses såväl inom de geriatriska klinikerna som inom de primärkommunala särskilda boendeformerna. Styrelsen framhåller också att programmering av temastudier som aktualiserar dessa frågor har prioriterats.
Socialstyrelsen har utgivit allmänna råd om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede (Allmänna råd 1992:2). Styrelsens vårdprogramnämnd har utgivit underlag till vårdprogram för vård i livets slutskede 1990.
EG:s cancerprogram
Genom ett avtal mellan EG och den svenska regeringen sommaren 1990 deltar Sverige som enda icke EG-land fullt ut i EG:s program Europe Against Cancer. Inom ramen för programmet och med svensk medverkan utarbetades ett förslag till åtgärder för att förbättra den palliativa vården. Det gäller inte enbart den palliativa vården för cancersjuka utan all vård i livets slutskede.
Utskottets bedömning
Utskottet delar den oro som framförs i motion So218 (c) för att rehabiliteringsinsatserna för äldre och handikappade kan ha minskat. Utskottet konstaterar dock att kort tid förflutit sedan Ädelreformen trädde i kraft och att Socialstyrelsen uppmärksammat frågan och har för avsikt att noga följa upp utvecklingen. Utskottet utgår ifrån att styrelsen i kontakt med de båda kommunförbunden föreslår de insatser som kan behöva vidtas t.ex. när det gäller att ytterligare klargöra ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting för dessa insatser. Något initiativ från utskottets sida behövs inte för närvarande. Motionen avstyrks.
Utskottet anser det angeläget att Socialstyrelsen som ett led i tillsynen över hälso- och sjukvården följer utvecklingen av den palliativa vården i livets slutskede. Utskottet utgår även från att den särskilt tillsatta styrgruppen för Sveriges medverkan i EG:s cancerprogram i samråd med Socialstyrelsen överväger på vilket sätt förslaget att förbättra den palliativa vården inom EG kan föras ut för att förbättra vården i livets slutskede i Sverige. Utskottet utgår från att även regeringen håller sig underrättad om utvecklingen på detta område och, om det skulle behövas, vidtar åtgärder. Med det sagda avstyrker utskottet motion So483 (kds).
Äldre invandrares situation
Motioner
I motion So266 av Charlotte Branting m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om äldre invandrares behov av vård och omsorg på det egna språket. Motionärerna anför att andelen äldre med invandrarbakgrund ökar. Mot bakgrund av detta är det angeläget för kommunerna att lösa frågan om särskilda boendeformer för äldre invandrare. På några håll i landet erbjuds serviceboende på språklig eller religiös grund. Detta gäller främst judar, katoliker och finländare. En del av dessa boendeformer drivs av fristående stiftelser.
Motionärerna anser att invandrarnas egna organisationer, församlingar och samfund bör uppmuntras till att medverka i att skapa boendeformer för invandrare. Kommunerna bör också i högre utsträckning kunna erbjuda gruppboende till olika språkliga/etniska eller religiösa grupper. Ett sätt att uppmuntra kommunerna i detta arbete är att sprida de erfarenheter som finns till landets samtliga kommuner. Motionärerna anser att regeringen bör initiera en utredning som skall ge förslag till hur äldre invandrares behov av vård och omsorg på det egna språket skall kunna tillgodoses.
I motion So298 av Sinikka Bohlin och Monica Widnemark (båda s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om äldre invandrarkvinnors situation. Motionärerna anför att när äldre invandrare inte längre klarar sitt dagliga liv själva och blir beroende av hemtjänsten eller långvården har de ofta tappat den svenska de en gång lärt sig. Särskilt hårt drabbas kvinnor eftersom deras svenskkunskaper ofta varit sämre än männens. Detta innebär att de lever sitt liv i ett vakuum, då de inte har någon möjlighet att kommmunicera med sin omgivning med allt vad det innebär. I ekonomiskt trängda tider kan kommuner "glömma bort" de svagaste grupperna i samhället och därmed inte följa riksdagens beslut om åtgärder för äldre invandrare. Socialstyrelsen bör, enligt motionärerna, göra en kartläggning och uppföljning av kommunernas insatser för äldre invandrare.
Även motion So302 av Christina Linderholm (c) tar upp situationen för äldre invandrare. Motionären yrkar att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ökad kulturkompetens i hemtjänstpersonalens utbildning (yrkande 1) och ökad medverkan av tolk (yrkande 2). Motionären anför att det kan medföra stora problem att åldras i ett främmande land med andra seder och annan kultur. Många gamla tappar den svenska de lärt sig, andra som kommit som äldre har svårt att förstå språk, kultur och svenska förhållanden. Motionären anser att ökad kunskap om kultur, mat och seder i de länder pensionärerna kommer ifrån måste ingå i hemtjänstpersonalens utbildning och fortbildning. Regelbunden medverkan av tolk några gånger om året vid hemvårdsbiträdenas besök skulle underlätta kontakten. Då kan specifika behov och problem tas upp.
Bakgrund
Socialstyrelsen har tillsammans med Statens invandrarverk kartlagt de äldre invandrarnas situation i rapporten En mångkulturell äldreomsorg som publicerades hösten 1991. Svenska kommunförbundet kom ungefär samtidigt med en idéskrift om äldre invandrares situation, Moderna pionjärer.
Socialstyrelsen och Svenska kommunförbundet genomförde våren 1992 två konferenser för att stimulera kommuner till insatser för de äldre invandrarna. Personal från Socialstyrelsen har vidare deltagit i ett tiotal konferenser under 1992 och talat om äldre invandrares situation.
Styrelsen har låtit översätta skriften Din rätt till äldre- och handikappomsorg till sex språk; engelska, tyska, spanska, finska, polska och serbokroatiska. Dessa har haft stor åtgång. En skrift om invandrarnas matkultur kommer att publiceras under våren 1993 i samarbete med bland andra Statens invandrarverk och Livsmedelsverket. Skriften vänder sig till såväl hemtjänsten som skola och barnomsorg m.fl.
Tidigare behandling
Utskottet behandlade senast frågan om äldre invandrares situation i betänkandet 1991/92:SoU15. Utskottet konstaterade att flera insatser gjordes för att uppmärksamma de äldre invandrarnas situation. Utskottet utgick från att Socialstyrelsen fortsätter att noga följa utvecklingen. Mot den bakgrunden behövdes enligt utskottet inte något initiativ från riksdagens sida med anledning av de då aktuella motionerna. Motionerna avstyrktes därför.
Utskottets bedömning
Antalet äldre invandrare ökar. Behovet av särskilda insatser för dessa invandrare, inte minst för kvinnorna, ökar. Utskottet har flera gånger behandlat frågan om äldre invandrares situation. Utskottet kan också konstatera att ett flertal insatser har gjorts sedan utskottet första gången tog upp frågan. Socialstyrelsen har bl.a. i samarbete med Statens invandrarverk gjort en kartläggning av äldre invandrares situation. Socialstyrelsen arbetar nu vidare i samverkan med olika myndigheter och organisationer för att äldre invandrares speciella situation skall uppmärksammas mer. Utskottet utgår ifrån att regeringen noga följer frågan och senare återkommer med förslag. Något uttalande med anledning av motionerna So266 (fp), So298 (s) och So302 (c) behövs dock inte.
Hemtjänst på sjukhem
Motion
I motion So479 av Bengt-Ola Ryttar m.fl. (s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att kommunerna inte skall vara skyldiga att utföra hemtjänst i institutioner med annan huvudman. Motionärerna anför att enligt 2 och 3 §§ socialtjänstlagen är det den kommun där en person vistas som har att svara för att han/hon erhåller den hjälp han/hon enligt 6 § samma lag kan vara berättigad till. Detta är en sund och riktig regel till stöd för den enskilde medborgaren. I en dom i Kammarrätten i Jönköping 46-1990 har en person som vistats under begränsad tid på ett privat vårdhem i en annan kommun än hemkommunen funnits berättigad till hemtjänst inne i det privata vårdhemmet. Motionärerna anser att konsekvenserna av denna dom är svåröverskådliga men det torde stå klart att kommuner med privata vårdhem och sjukvårdsinrättningar inom sina gränser riskerar att hamna i en mycket egendomlig situation. Det förefaller motionärerna naturligt och rationellt att vårdhem och sjukvårdsinrättningar ger den omvårdnad som den enskilde patienten behöver, inte kommunerna. Motionärerna anser att denna situation bör elimineras genom precisering i lagstiftning eller på annat lämpligt sätt.
Utskottets bedömning
Utskottet har inhämtat att Socialtjänstkommittén överväger frågan om vistelsebegreppet i socialtjänstlagen och därmed sammanhängande problem. Bl.a. diskuteras vilken kommun som bör ha ansvaret t.ex. för en person som vistas vid sjukhem eller vårdhem i annan kommun för längre eller kortare tid. Ett delbetänkande där bl.a. dessa frågor behandlas planeras till senare i vår. Utskottet anser att kommitténs arbete bör avvaktas och avstyrker därför motion So479 (s).
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande analys av äldreomsorgen att riksdagen avslår motion 1992/93:So222, res. (s) 2. beträffande byggande av ålderdomshem att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So248 yrkandena 2 och 3 och 1992/93:So300, 3. beträffande producentoberoende patientomvårdnad att riksdagen avslår motion 1992/93:So248 yrkande 4, 4. beträffande statsbidrag till boendealternativ att riksdagen avslår motion 1992/93:So249, 5. beträffande medelstilldelningen till Stimulansbidrag inom äldreomsorgen att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Stimulansbidrag inom äldreomsorgen för budgetåret 1993/94 anvisar ett reservationsanslag på 1 100 000 000 kr, 6. beträffande medelstilldelningen till Bidrag till pensionärsorganisationer att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Bidrag till pensionärsorganisationer för budgetåret 1993/94 anvisar ett anslag på 2 446 000 kr, 7. beträffande äldreombudsman att riksdagen avslår motion 1992/93:So206, 8. beträffande regionala äldreombudsmän att riksdagen avslår motion 1992/93:So285, 9. beträffande äldreminister att riksdagen avslår motion 1992/93:So252, 10. beträffande rehabiliteringsinsatser för äldre m.m. att riksdagen avslår motion 1992/93:So218, 11. beträffande palliativ vård att riksdagen avslår motion 1992/93:So483, 12. beträffande äldre invandrare att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So266, 1992/93:So298 och 1992/93:So302, 13. beträffande hemtjänst på sjukhem att riksdagen avslår motion 1992/93:So479.
Stockholm den 25 februari 1993 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), My Persson (m), Martin Nilsson (s), Birthe Sörestedt (s) och Cathrine Pålsson (kds).
Reservation
Analys av äldreomsorgen (mom. 1)
Bo Holmberg, Ingrid Andersson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson, Martin Nilsson och Birthe Sörenstedt alla (s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 9 som börjar med "Genom riksdagens" och slutar med "dess effekter." bort utgå,
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 9 som börjar med "Utskottet anser" och slutar med "motion So222 (s)." bort utgå,
dels att utskottet bort anföra följande:
Genom riksdagens beslut i december 1992 om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen skapas nu förutsättningar för en mer rättvis avgiftssättning mellan personer boende på sjukhem och personer boende på ålderdomshem. Riksdagen sa dock nej till ett förslag om ett statligt reglerat högkostnadsskydd i syfte att ekonomiskt skydda de mest utsatta grupperna. Utskottet anser att det nu med anledning av oroande tendenser finns skäl för regeringen att noga följa utvecklingen i kommuner och landsting när det gäller avgifterna och återkomma till riksdagen med en samlad bild av läget och av de tendenser som finns i utvecklingen. Finns behov av ett statligt reglerat högkostnadsskydd bör regeringen lägga förslag om det.
Utskottet anser att den breda uppföljning och utvärdering av Ädelreformen som görs är värdefull. Utvärderingen ger dock ingen kunskap om den totala utvecklingen inom äldreomsorgen. Utskottet oroas av de signaler som kommer om besparingar inom äldreomsorgen runt om i landet. Till följd av skattestoppet och statens indragning av resurser från kommuner och landsting höjs nu allt fler av de sociala avgifterna. Detta drabbar särskilt hårt äldre som ofta har stort behov av service och omvårdnad. Vidare riskerar den nödvändiga utbyggnaden av verksamheten att utebli. Regeringen bör därför göra en analys av den totala utvecklingen inom äldreomsorgen i landet och redovisa denna samt eventuella behov till ytterligare insatser för riksdagen. Detta bör ges regeringen till känna med bifall till motion So222 (s).
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
att riksdagen med bifall till motion 1992/93:So222 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
Offentlig utfrågning i socialutskottet om framtidensäldrevård den 20 oktober 1992
Bilaga
Kl. 10.00--15.00
Inbjudna deltagare i socialutskottets utfrågning:
Docent Eva Andersén, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare Barbro Beck-Friis, Lasarettet i Motala Ordföranden Nils Carlshamre, Sveriges Pensionärsförbund Ledamot Nils Gustavsson, Pensionärernas Riksorganisation Platschef Ulla-Britt Holmqvist, Helsingborgs kommun Kommunalråd Bengt Mollstedt, Landstingsförbundet Kommunalråd Gun-Britt Mårtensson, Svenska kommunförbundet Äldreomsorgschef Bo Lennart Olofsson, Lycksele kommun Distriktssköterska Torgerd Persson, Lasarettet i Lycksele Professor Bertil Steen, Vasa sjukhus, Göteborg Docent Mats Thorslund, Medicinska Forskningsrådet Vårdchef Sten-Åke Tjärnlund, Helsingborgs kommun Överläkare Lars Wernersson, Lasarettet i Kalmar Överdirektör Kerstin Wigzell, Socialstyrelsen Professor Bengt Winblad, Äldrecentrum, Stockholm
Bo Holmberg: Jag vill på socialutskottets vägnar hälsa alla välkomna hit. Vi är glada över att så många kunniga och engagerade människor i äldrefrågorna i vårt land har kommit hit i dag. Syftet med utfrågningen är att för oss i socialutskottet och i riksdagen ge en uppfattning om hur de gamla har det i vårt land efter ÄDEL-reformen och också med tanke på att vi får allt fler gamla, samtidigt som vi har det kärvt med ekonomin. Ni som skall tala skall veta att ni är efterfrågade, och vi vill höra så många som möjligt av er. Solidariteten kräver att taletiden sätts därefter.
Vår erfarenhet av sådana här utfrågningar är att vi får en väldigt bra och sammanfattande bild av ett ämne, även om det skulle vara ett så pass stort ämne som äldrefrågorna.
Jag vill läsa upp någonting som skrevs av en herre som heter Jalmar Furuskog i juni 1946. Jag tycker nämligen att det passar bra på temat om de äldre. Han skrev om betydelsen av att demokratin och människovärdet hålls ihop. Han skriver: "Demokratin kan vara grym och hänsynslös. Majoriteten kan kränka minoriteten på många olika sätt. Men en demokrati som är förmäld med människovärdet kränker inte något fåtal, förtrycker ingen språkminoritet, misshandlar ingen spillra av främmande ras. Människovärdet är detsamma som broderskap. I en demokrati på broderskapets grund har den ensamme individen eller den lilla minoriteten samma rätt till aktning och skydd som den stora majoriteten. Det är om det slags demokrati som ett frihetsälskande folk slår vakt."
Han avslutar så här, alltså skrivet 1946: "Kanske behöver vi just nu stryka under frihetskravet. Det är människornas krav att inte bara ha en mätt mage utan också ha hjärna, där det mänskliga kan få blomma fram, såsom förnuft, skönhet, personligt skapande. Det gäller att befria sig även från den andliga träldomen och inte behöva bli likriktad och standardiserad utan att så småningom erövra den stora lyckan att vara en fri människa i en fri värld."
Det här får vara ett gemensamt uttryck för vad vi i socialutskottet också vill skall känneteckna de äldre i vårt land framöver. Med detta hälsar jag er alla än en gång hjärtligt välkomna.
Kerstin Wigzell: Herr ordförande! Jag vill inleda med några ord om uppläggningen av socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av ÄDEL-reformen. Den kan delas in i tre delar. Den första är en nationell uppföljning, som bygger på vissa rikssiffror hämtade från den ordinarie statistiken, med särskild belysning av vissa nyckeluppgifter såsom verksamhetens kostnader, prestationer, i bästa fall kanske produktivitet och resultat. Den andra delen består av temastudier. Vi har inte valt alla ämnen ännu, men några som är planerade är: en studie av de samhällsekonomiska konsekvenserna av reformen, kvalitetsstudier särskilt inom kommunal hälso- och sjukvård, hur landstingen påverkas av patienters och anhörigas inflytande och valfrihet m.m. Den tredje delen är en lokal utvärdering. Vi har på två, snart tre, orter i landet samlat representanter för ett antal kommuner och landsting för att följa utvecklingen mera med tanke på de mjuka faktorerna. Vad vi bl.a. hoppas få ut är signaler och effekter som vi inte hade räknat med från början.
Socialstyrelsen skall avge en rapport i september varje år. Vid sidan av Socialstyrelsens uppföljning finns Betalningsansvarskommittén, som är mer fokuserad på betalningsansvaret. Den inrättades för att framför allt följa upp det ekonomiska incitamentet, som ju riksdagen beslutade om och som är relativt nytt inom kommunal verksamhet. Man var orolig för att det kunde få drastiska effekter, och därför ville man följa upp det särskilt.
I övrigt vill jag bara framhålla att det naturligtvis pågår annan forskning och utvärdering av reformen -- på högskolor, i kommuner, länsstyrelser, landsting osv.
Beträffande resultaten kan jag säga att ett allmänt intryck är att genomförandet hittills gått relativt smärtfritt och att erfarenheterna är förhållandevis positiva. Jag måste verkligen betona att det här till största delen grundar sig på sådant som har sagts vid studiebesök, telefonsamtal, i samband med de enskildas klagomål till länsrätten, i kommuner och landsting i samband med deras frågor riktade till styrelsen och centralorganisationer av olika slag. Det är alltså inte på något sätt bevisat, men det verkar ändå som om det åtminstone på ytan har varit relativt framgångsrikt hittills. Detta får man ställa i relation till att man på flera håll hade väntat sig ett väldigt dåligt utfall.
Det finns dock vissa punkter där det inte varit riktigt lika smärtfritt och där vi måste följa upp verksamheten särskilt noga. Det första gäller patienter och anhöriga. Där vill jag egentligen bara säga att vi inte vet någonting ännu. Det finns väldigt litet att jämföra med när det gäller patienters och anhörigas uppfattning om vården. Det man har fått veta säger kanske inte så mycket om ÄDEL-reformen som om läget över huvud taget. Styrelsen har försökt göra intervjuer med patienter och anhöriga för att få deras syn på betalningsansvaret. Det stupade bl.a. på att de patienter det rörde sig om var i väldigt dåligt skick.
Kvaliteten på kommunernas hälso- och sjukvård är en annan viktig fråga som vi måste följa upp. Där finns vissa tecken på att kommunerna ännu inte riktigt fattat att de också har ett ansvar för sjukvårdsinsatser.
Så till volymanpassningen. Vad händer i landstingen när en så stor del av deras intäkter försvinner? Hur förmår man anpassa volymen på verksamhet i förhållande till detta? Det är frågor som landstingen har att lösa.
Provisoriska lösningar: Vi har fått en del rapporter om att kommuner har inrättat provisoriska slussar, väntehem, man har öppnat ålderdomshem som tidigare lagts ner på grund av att de ansetts vara för dåliga osv. som provisorium för att ta hand om medicinskt färdigbehandlade. Alla är inte dåliga utan det finns en del som är bra. En fråga är om dessa provisorier blir permanenta eller om de ersätts av bättre lösningar på sikt.
Mycket administration har det också sagts bli. Ytterligare en fråga är om de psykiskt sjuka kommer att bli eftersatta, eftersom det inte finns något betalningsansvar för den gruppen patienter.
Staten anslog en halv miljard kronor till kommuner som även skulle komma landstingen till del för att utbilda och informera personal inför genomförandet av reformen. Medlen skulle gå till personal som redan var anställd i kommunen, personal som skulle överföras till kommunen och berörd personal inom landstinget. Vi har gjort en uppföljning den 1 april 1992 och kan se att bara 30 % av de anslagna medlen har använts och att över 40 % av kommunerna har mer än hälften av utbildningsinsatserna kvar. Å andra sidan stämmer detta mycket väl med den utbildning som kommunerna hade planerat, så allt går efter ritningarna. Alla kommuner har också planer på utbildning. Vad man däremot kan ifrågasätta är den ringa utsträckning i vilken utbildningen förekommit före genomförandet av reformen.
Landstingspersonalen har i mindre utsträckning än vad man kunde vänta sig fått del av utbildningsinsatserna hittills. I 90 % av kommunerna hade inte personal från landstingens långtidssjukvård eller psykiatriska vård deltagit i utbildningen. I 60 % hade inte personal från landstingens primärvård deltagit.
Betalningsansvaret för den somatiska akutsjukvården och geriatriken tänkte jag kommentera något. Betalningsansvarskommittén gjorde i juni en indikativ enkätundersökning riktad till kommuner och landsting i landet för att få ett slags förstahandssignal om deras intryck av reformen. Landstingsförbundet gjorde också en inventering av antalet medicinskt färdigbehandlade i mars 1992 och jämförde materialet med siffrorna från 1991. Antalet medicinskt färdigbehandlade har halverats. Den tid under vilken man som medicinskt färdigbehandlad vårdas på sjukhus har också minskat. Numera ligger 60 % av de medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård kvar på sjukhuset en kortare tid än en vecka.
I Betalningsansvarskommitténs enkät, som måste tas med en nypa salt, uppger 60 % av kommunerna att de har ökat sina särskilda boendeformer och hemtjänsten som en direkt följd av att man tar hem de medicinskt färdigbehandlade från sjukhusen. 60 % av landstingen uppger att de har minskat antalet vårdplatser. Vi vet ingenting om volymerna, men ett allmänt intryck är att platserna inom landstingen har minskat i antal i lägre takt än antalet patienter.
Den gemensamma vårdplaneringen, som ju är själva nyckeln till kvaliteten, uppges både från kommunalt och från landstingskommunalt håll fungera relativt väl. Ett problem är dock att ansvaret för att upprätthålla planeringen när det tar tid är oklart. Det uppstår luckor i planeringen.
Begreppet medicinskt färdigbehandlad finns det många diskussioner om. Det var stora problem i början, men nu verkar det ha blivit lugnare. Ett allmänt intryck är att diskussionerna numera mera handlar om vem som skall betala vad av landsting och kommuner än om var den enskilda patienten skall vårdas.
Regelverket klagar många på. Vid en närmare granskning visar det sig att det är de lokala reglerna som anses väldigt betungande.
Provisoriska lösningar har jag nämnt tidigare.
Så några ord om särskilda boendeformer, närmare bestämt det stimulansbidrag som utgår till kommuner och landsting och enskilda vårdgivare. 2 miljarder skall fördelas under fem års tid. Det går till gruppbostäder för åldersdementa, psykiskt utvecklingsstörda, psykiskt och fysiskt långtidssjuka och gamla långtidssjuka. Socialstyrelsen betalar ut bidraget och gjorde i juni 1992 en sammanställning utifrån ansökningarna 1991. Bidraget betalas alltså ut året efter det att hemmet har tagits i bruk. 675 ansökningar hade behandlats. Av dem hade bidrag beviljats i 80 % av fallen. Avslagen gällde oftast boendeformer som hade för låg standard eller där för många bodde på samma plats. Bidraget gick i 40 % av fallen till kommunerna, i 3 % av fallen till enskilda. Totalt har 18 enskilda vårdgivare fått bidraget. Gruppboende för åldersdementa stod för 57 %, psykiskt utvecklingsstörda för 27 % och psykiskt sjuka för 4 %, dvs. ungefär 30 boendeenheter.
Om man ser närmare på gruppbostäder för åldersdementa kan man konstatera att 64 % av dem hade en standard som räckte för att man skall få statligt räntebidrag, alltså en generell standard som enligt bestämmelserna berättigar till statligt räntebidrag. Andra hade lägre standard. Ökningen av gruppboende för åldersdementa har varit ganska kraftig sedan 1989. Då fanns 2 000 platser i 127 kommuner. År 1981 var det 5 000 platser i 197 kommuner.
Det sista som jag tänker ta upp gäller hjälpmedelsfrågan. Det är ett exempel på svårigheterna att utvärdera den här reformen. Det är ett område där det inte finns några centrala data och oerhört litet statistik över huvud taget. Där har vi under det här året gjort en enkät för att få en bas för jämförelser i första hand.
Vad som framgått av enkäten är att samverkansformerna och avtalen mellan landsting och kommuner skiftar väldigt mycket från kommun till kommun och landsting till landsting men att organisationen i verksamheten i stort sett så långt verkar vara oförändrad, dvs. att landstingens hjälpmedelscentraler står för inköp, service och viss utprovning. Hälften av kommunerna har egna ordinatörer eller planerar att skaffa sig egna ordinatörer.
Vad vi vidare kan se av den här enkäten är att det inte verkar vara någon skillnad när det gäller tillgängligheten till hjälpmedel för de enskilda, men med ett undantag: det kan vara litet olika långa köer på grund av administrativa problem i olika kommuner och landsting. 23, möjligen fler kommuner, tar ut en avgift för hjälpmedlen. Hittills har 23 av 233 kommuner besvarat enkäten. 6 av landstingen tar ut en avgift. Den ligger på 50--90 kronor för utprovning och besök.
Barbro Beck-Friis: Herr ordförande! Mina damer och herrar! Jag skall beskriva hur jag ser effekten av reformen i min del av världen. Jag sitter som samtalspartner till 5 kommuner. En del är små, en del mycket välfungerande, en del är större och i en finns det ett mycket stort sjukhem med drygt 150 boende.
När jag nu kommer med mina kritiska kommentarer, är syftet att få förbättringar till stånd.
Först vill jag betona att den medicinska kompetensen på ett så stort sjukhem som det jag nyss nämnde är otillräcklig. Man ser inte vad som är friskt och vad som är sjukt. Ett konkret exempel: En dement kvinna begär man att få litet lugnande medel till därför att hon vandrar. När doktorn ser patienten är hon alldeles lugn men vandrande. Det framkommer, att det är när personalen -- oombedda -- spänner fast henne på tippbrädan som hon blir orolig. Bedömning: Det är naturligtvis vanvett, felbehandling, bristande insikt och det är fel att över huvud taget spänna fast en dement kvinna på tippbräda. Nästa exempel: Cancersjuk kvinna med lågt blodvärde klagar över hjärtsmärta och vill ha lindrande medicin, Nitroglycerin. När man frågar efter hur hjärtsmärtan uppkommer svarar kvinnan: "Det är i samband med gruppgymnastiken." Det är när hon skall lyfta upp och ner på armarna som hon blir trött och ansträngd. Bedömning: Det är också fel. Patienten skall inte delta i gruppgymnastik av medicinska skäl. När jag ger dessa exempel vill jag samtidigt betona att läkemedelsförbrukningen på sjukhemmen ökat. Varför? Jo, i dag är det landstinget som betalar läkemedelsräkningen. Kan då inte doktorn som konsult åtgärda detta? Nej, hon eller han känner inte till alla som åker in och ut. Man kommer in för avlastning, har sina mediciner med sig, några bromsar sätts inte. Det här är en stor och svår fråga.
Patienten är boende, brukare och biståndstagare i detta sammanhang. Socialtjänstlagens normer väger över allt annat. De medicinska behoven ses inte, men de finns där. Man drar mycket lätt samtliga boende över en kam och saknar den kunskap och den insikt som behövs för att uppfylla det man skall exempelvis vid rehabilitering. Det är ingen som styr rehabiliteringsåtgärden. Det gäller bara för patienten att upp och hoppa för man har kommit dit för att träna. Det är naturligtvis inte ett korrekt förfarande.
Den klinikfärdiga patienten talades det om här. Ingen är naturligtvis klinikfärdig ur den synpunkten att man är frisk, utan man skrivs bara ut litet mindre sjuk. Man skrivs ut fort och kvickt. Det är faktiskt så som vi hörde tidigare att antalet klinikfärdiga patienter har minskat på akutklinikerna. Men vart tar de vägen? Kommer de ut och har valfrihet? Enligt min erfarenhet är det vanligtvis inte någon valfrihet, utan i väntan på serviceboende eller liknande hamnar man kanske i boende för dementa, även om man är klar i huvudet. Eller man kanske hamnar ute i skogen därför att det där finns ett ålderdomshem med en tom plats, även om patienten aldrig har satt sin fot i bygden. Det skapar ångest. Jag ifrågasätter detta och vill att vi skall tänka på valfriheten.
Så några ord om de döende patienterna. Hur länge skall man ligga kvar på akutkliniken när man är döende? Det är första frågan. Det är mycket svårt för akutdoktorer att beräkna hur lång vårdtiden nu blir. Hur tillgodoses den palliativa vården? Med palliativ vård menar jag inte bara enstaka insatser, utan även symptomkontroll som doktorn gör. Det är svårt att vårda de döende. Det finns mängder av medicinska frågeställningar därvidlag, lika aktuella som den dag då diagnosen sattes. Vem kontrollerar detta? Jo, finns det en bra lasarettsansluten eller primärvårdsansluten verksamhet, klarar man detta. Den lasarettsanslutna verksamheten ingår också i servicehusboende, ålderdomshem och liknande. Men saknar kommunen den resursen, hur klaras då vården? I fråga om de döende patienterna måste vi lyfta fram den palliativa vården. Vi måste fråga var dessa patienter finns och vi måste följa dessa människor.
Till sist en dyster men sann bild: Det är ekonomin som styr, det är ingenting att huttla med. Så fort det är kris är det pengarna som styr. Vart tog humaniteten vägen? Vem står för etiken? Hur bevakar vi livskvaliteten hos de äldre?
Lars Wernersson: Herr ordförande, ärade publik! Jag kommer från Kalmar. Där hade vi ingen kris vad gäller klinikfärdiga patienter, och vi har inte haft det på några år. När vi inte behöver följa riksdagens och landstingets beslut, kör vi med ett eget speciellt program, som gör att regionens sjukvård fungerar bra. Alla är lyckliga och trygga, både patienter och anhöriga, personal på kliniken, akutsjukhusen och naturligtvis också på sjukhemmen. Med detta är skattebetalarna tillfredsställda, för det är effektiv och god vård.
När vi får följa vårt program ser vi till att våra patienter får tidig rehabilitering inom en vecka. Vi garanterar patienten en god, trygg och säker vård i hemmet med dagvård, växelvård och utbildning av anhöriga. Vi sköter sjukhemmen och ser till att sjukhemmen verkligen är ett hem som används när alla andra resurser har utnyttjats. Det är inget magasin för sjuka människor.
För att detta ska fungera måste vi låta långvårdspersonalen sköta långvårdspatienter. Det är lika enkelt som att låta ortopedpersonalen sköta ortopedpatienter.
Det är svårt att på några minuter beskriva vad man gör inom långvården, lika svårt som det är att där göra någonting vettigt på 7 minuter. Jag kastade min klocka när jag bestämde mig för att bli långvårdsläkare. Det är 26 år sedan. Under dessa 26 år har vi haft 4 perioder med olika direktiv angående hur långvårdssjukvården skulle skötas. Jag skall börja med dagens situation med ÄDEL som kommunen ju ansvarar för. Kunskaperna om patientvården är ringa, erfarenheten är noll. De förtroendeskapande rutinerna på sjukhemmen är måttliga. Patienten har blivit en handelsvara och väntelistorna är växande. I går var det 19 som väntade på en sjukhemsplats i Kalmar. Tomma platser finns inte, men de kommunala resurserna har blivit bättre utnyttjade. Önskemål om bättre resurser har funnits i alla år, men det är först nu vi har fått resurser. Att få en plats på ett servicehus kunde ta 3 veckor förut, nu går det på 3 dagar. Att få en hemsamarit kunde ta en vecka, nu går det på ett par dagar.
Det goda utgångsläget i Kalmar och effektivt utnyttjande av kommunala resurser har gjort att ÄDEL har fungerat och klarat av uppgifterna ganska bra. Samarbetet mellan landstingsfolket och kommunalfolket däremot är inte vad det borde vara.
Under perioden 1988--1991 fick vi arbeta på det sätt som bilden visar -- det var under tre års tid -- och då var kunskapen maximal och erfarenheten naturligtvis stor. Vi skapade förtroendeingivande rutiner för patienter, personal och anhöriga. Vi tolkade patienten som en resurs, en kulturpersonlighet. Varje patient var en medicinsk och social utmaning. Vi hade ingen väntelista. När ÄDEL trädde i kraft den 1januari 1992 fanns det 14 tomma platser på sjukhemmen. Vi hade alltid tomma platser för att lösa kriser. De kommunala resurserna var måttligt utnyttjade på den tiden. Samarbetet var något bättre än det är i dag, eftersom kommunen var beroende av vår verksamhet.
Under perioden dessförinnan, 1980--1987, var det primärvården som skötte sjukhemmen. Det var under en period av sju år. Man startade med ett hundratal nya sjukhemsplatser. Men kunskapen var måttlig och erfarenheten ringa. Förtroenderutinerna var inte särskilt goda. Patienten tolkades mest som en patient som man inte kunde göra så mycket åt. Väntelistan växte undan för undan. Hösten 1987, alltså efter sju år, var det nästan konstant 80 väntande på sjukhem i Kalmar, därav väldigt många på akutkliniken. Detta ställde till problem. Det fanns aldrig några tomma platser, och de kommunala resurserna var otillräckliga.
Under tiden dessförinnan, under den första perioden som vi arbetade i Kalmar, 1966--1979, var det långvårdsorganisationen som skötte långvården, sjukhemmen, hemsjukvården osv. Kunskapen var naturligtvis maximal, och erfarenheten var stor. Vi skapade förtroendeingivande rutiner. På väntelistan var det ibland 15--20 patienter, men det saknades många platser. Dessa invigdes senare i samband med att primärvården började 1979 och 1980. De kommunala resurserna var ganska bra utnyttjade på den tiden, eftersom kommunen inte hade någon byråkrati att tala om.
Dagens ÄDEL passar inte särskilt väl in i en god långvård. ÄDEL har gjort att specialiteten långvårdsmedicin är amputerad. De förutsättningar som gjorde att jag själv blev långvårdsläkare har försvunnit. Jag började med att göra sjukhemsvården mänsklig.
En riktig långvårdsläkare måste känna ett ansvar för att vården av dem som är mest sjuka och handikappade också fungerar bra -- dvs. för dem som är på sjukhemmen. Det tycker jag är en grundförutsättning för att vara långvårdsläkare. Men man skall också förhindra att patienter behöver bli sjukhemspatienter, och det förhindrar man genom rehabilitering och genom att garantera en absolut trygghet och god vård i hemmet.
Mer än 1000 patienter per år får hos oss i Kalmar på kliniken en rehabiliteringschans. Därför är behovet av sjukhemsplatser mindre -- där läggs in ungefär 250 patienter om året. Vårdtiden på sjukhemmen blir alltid kortare när långvården ansvarar för långvårdspatienterna. När primärvården skötte detta var medelvårdtiden 16 månader, och när vi lämnade sjukhemmen till ÄDEL var medelvårdtiden ungefär 8 månader.
Jag skulle egentligen inte säga någonting om det här om jag inte visste att vi efter 26 år har en absolut kvalitetssäkring bakom oss från akutklinikerna, från patienter och anhöriga och från regionens befolkning. ÄDEL är inte bra. Den gör att patienten är en handelsvara i en kommunalt styrd, byråkratisk ekonomi. ÄDEL har svårt att ta vara på den stora mängden medicinska nyheter och kunskaper vid behandlingen av de äldres sjukdomar.
Det gäller sjukdomar såsom stroke, cancer, Parkinson, demens, amputationer, inkontinens, obstipation, diabetes, olika kärlsjukdomar och ledsjukdomar. Det finns en mängd av dessa diagnoser på sjukhemmen, ålderdomshemmen och servicehusen. Den enda trösten med ÄDEL tycker jag är att den inte är privatiserad.
Det kommer att förbli en ganska stor skillnad mellan kunskaperna hos landstingspersonal och kommunal personal. Jag var i augusti på en Klockargårdskonferens i Borgholm. Det var ungefär 280 deltagare. De kom från hela landet och deras arbete bestod i att sköta dementa patienter. De flesta var kommunalt anställda. På en fråga från en av föreläsarna om de tyckte att vi här i Sverige, precis som i Holland, skulle ge den svårt sjuka och gravt dementa en snabbare avslutning på livet med en spruta eller ett dropp, svarade kommunens folk ja till 90% och landstingets folk nej till 90%. Detta visar skillnaden i utbildning, kunskap och övertygelse om hur man kan hjälpa gamla och sjuka.
Det hade varit oändligt mycket bättre om långvårdspersonalen med sin kunskap hade fått gå in och ansvara för vården på ålderdomshem och servicehus och, naturligtvis, fortsätta att sköta sjukhemmen. Då hade resultatet av ÄDEL blivit ännu bättre. Då hade ÄDEL fört vården av gamla och sjuka ett stort steg framåt och vården hade kunnat bli en förebild för den övriga världen.
Eva Andersén: Herr ordförande! Ärade publik! Jag tackar för inbjudan att komma hit och presentera en del av det material från Skarpnäck som vi inventerade våren 1991, ett halvår innan ÄDEL skulle genomföras.
Vi gjorde en inventering av samtliga vårdtagare inom Skarpnäcks församling i maj 1991, att jämföras med en tidigare undersökning från 1987 publicerad i Läkartidningen 1988. Vi undersökte 15% av den population som fick kommunal hemtjänst. Samtliga inskrivna inom hemsjukvården, 369 personer, inventerades. Vidare 172 Skarpnäcksbor inom långvården. 67 personer vistades på akutkliniker och 31 patienter inom sluten psykiatrisk vård.
Vi mätte med en femgradig skala somatisk vårdtyngd och psykiatrisk vårdtyngd samt Katz index på dessa.
Personer i öppen vård bedömdes av hemvårdsassistenter och distriktssköterskor tillsammans. Inom slutna vården gjordes motsvarande bedömning av en representant för aktuell vårdavdelning, en läkare, en distriktssköterska och en hemvårdsassistent. Vi hade bedömt några patienter i grupp tillsammans innan undersökningen startade för att kontrollera att vi bedömde vårdtyngden på ungefär samma sätt.
Dessa siffror visar patientantalet 1987 och 1991 i de olika vårdformerna. Inom hemtjänsten var det något färre inskrivna 1991 jämfört med 1987. Inom hemsjukvården var det betydligt fler. Inom långvården var det ungefär samma antal. Inom psykiatrin var antalet ca 30% mindre under 1991 jämfört med 1987, liksom på akutklinikerna. Som ni ser är medelåldern hög i alla vårdformer. Högst är den inom långvården.
Här har vi en komplicerad bild. Vi har staplat vårdtyngden. Denna mätte vi med en femgradig skala. Vårdtyngd 1, den mörka zonen längst ner, betyder att patienterna är helt uppegående, klarar sig helt själva utan assistans av någon. Vårdtyngd 2--3 betyder att man behöver hjälp av en person för sin dagliga skötsel. Vårdtyngd 4--5 betyder att man behöver hjälp av två personer för att klara det mesta av sitt dagliga leverne. Staplarna längst till vänster visar vårdtyngdsfördelningen 1987 och 1991 hos patienter inskrivna i hemsjukvård och hemtjänst. Andelen med den högsta vårdtyngden, 4--5, har mer än fördubblats. Jag återkommer senare till den saken.
Vad gäller långvården är fördelningen av de allra tyngsta patienterna i stort sett lika stor 1987 som 1991. Men beträffande de allra lättaste patienterna inom långvården noteras en viss ökning -- från 3 till 10%.
Ålderdomshemmet fanns 1987 men finns inte längre 1991. Akutklinikerna visar inte några större skillnader 1987--1991 i den procentuella fördelningen.
Här har jag dragit ut enbart patienter med stor somatisk vårdtyngd i alla vårdformer. 1987 identifierades 147 patienter som behövde hjälp av två personer i sin dagliga gärning. 96 av dem var inskrivna inom långvården och 30 inom den öppna vården och vistades alltså hemma. 1991 var motsvarande siffra 177 personer i Skarpnäcks församling. 90 personer vårdas inom långvården och 12 på akutkliniker. 72 personer med den allra största vårdtyngden vistas hemma och behöver alltså hjälp av två personer. Det är således en dramatisk ökning.
Samma individer skattades, som jag sagt, med Katz index. Katz index F + G innebär den allra största vårdtyngden. Man behöver hjälp med i stort sett allt. Vid mätning med Katz index hittade vi ännu fler tunga patienter i hemmen. 101 personer i Skarpnäck befann sig i hemmen och 124 inom långvården.
Den här bilden visar vårdtyngden grad 1--5 hos sammanboende, ensamboende och personer boende på servicehus. Som man kan se här drar anhöriga ett mycket stort lass i vården av patienter. 25% av de sammanboende klarar sig helt själva, medan 50% av de ensamboende klarar sig själva utan hjälp. På servicehus bodde 95 personer. 30 personer var inskrivna inom hemsjukvården. Av de 30 behövde en tredjedel hjälp av två personer.
Vad har då Skarpnäck för resurser att ta hand om alla dessa mycket tunga i hemmen? 1987 hade Skarpnäck till sitt förfogande 424500 hemhjälpstimmar. 1991 har dessa ökat något, till 492000. 1987 var antalet heltidsanställda vårdbiträden 212, och 1991 var det 229. 1987 ägnade man sig mer åt städning och matlagning i hemmen. 1991 har man lagt ut städningen på entreprenad, och man lämnar matlåda till vårdtagarna.
Hos alla individer skattade vi tillsammans deras behov av service och jämförde med den befintliga service som de erhöll, som bilden visar. Patienter inskrivna i hemsjukvården befanns få i medeltal 17 timmar i veckan av hemtjänst. De ansågs i stället behöva 28 timmar i veckan, enligt vår samlade bedömning. Hemtjänstpatienterna fick i medeltal 9 timmar per vecka i service från hemtjänst. De bedömdes behöva 27 timmar per vecka. Vi uppskattade då ett deficit -- en mellanskillnad -- mellan befintlig service och bedömt behov av service till 12511 timmar per vecka, motsvarande ungefär 650000 timmar per år. Det motsvarar 325 heltidsvårdbiträden.
Vår sammanfattning blev att patienter i öppen vård får otillräcklig omvårdnad, ett fenomen som förefaller bli allt vanligare.
Sten-Åke Tjärnlund: Herr ordförande! Ärade publik! Jag heter alltså Sten-Åke Tjärnlund och kommer från Helsingborg -- men jag pratar inte skånska.
Helsingborg är Sundets pärla -- med 3 kilometer över vattnet till närmaste grannstad, Helsingör. Det bor ungefär 110000 människor i Helsingborg. 20miljoner människor åker över världens mest trafikerade sund, som Öresund vid Helsingborg faktiskt är. Det är således väldigt lätt att känna sig som en europé i Helsingborg, och emellanåt väldigt svårt att känna sig som stockholmare -- det måste jag erkänna.
Helsingsborgs stad -- sedan ett halvår tillbaka heter det stad, och jag försöker att komma ihåg det men ibland säger jag ändå kommun -- utför samhällsservice i en organisation baserad på sex servicenämnder, som på geografisk bas producerar skola, barnomsorg, fritidsverksamhet samt individ- och familjeomsorg inom sina resp. områden. Dessutom beställer man primärvård och äldre- och handikappomsorg av vårdstyrelsen.
Vårdstyrelsen är den organisation som jag är förvaltningschef för, och den är Helsingborgs stads produktionsorganisation för äldre- och handikappomsorg samt primärvård. Vi bedriver nämligen ett primärvårdsförsök. Vi har tagit över landstingets ansvar under en försöksperiod på fem år. Vi har alltså även tagit över distriktsläkarna och den öppna primärvården i kommunens regi.
Vårdstyrelsen bildades samtidigt som servicenämnderna under det första kvartalet i år, så vi har inte så värst lång tid på nacken. Vi började med att den 1 januari ta över 1800 f.d. landstingsanställda i samband med ÄDEL och övertagandet av primärvården. Dessutom har vi hela äldreomsorgen inom vårdstyrelsen, vilket gör att organisationen totalt sysselsätter ca 4000 personer.
Vid ingången av 1992 låg verksamhetens totalkostnad på drygt 800miljoner. Vi har målsättningen att vi under 1993 skall komma ner till i storleksordningen 720miljoner.
Var befinner vi oss då i dag, och hur är det egentligen med utgångsläget för det utvecklingsarbete som vi bedriver? Det vi först skulle vilja göra klart är uppgiften att förena de två olika kulturer som vi möter, med olika förutsättningar, historia och kultur. Om vi förenklar och generaliserar, vilket jag kommer att göra nu, kan man åtminstone i vårt fall identifiera den kommunala verksamheten och den tidigare landstingsverksamheten grovt genom att säga att den kommunala verksamheten på plussidan, på pluskontot, sedan ett antal år tillbaka jobbat intensivt med ett förändringsarbete som innebär att man i dag har kommit rätt långt vad gäller decentralisering, lokalt självstyre. Man har stor lokal insikt om förmågan till ekonomiskt ansvarstagande.
Milt uttryckt är man förändringsvan i Helsingborgs stad. Man jobbar mycket med aktiviteter runt frågor om kundorientering, och man jobbar med ledarutveckling.
När det gäller minussidan, och där kan jag ansluta mig till några av de föregående talarna, tycker vi att den medicinska kompetensen i den kommunala organisationen är för låg i förhållande till uppgiften. Ledarskapet är fortfarande ofullständigt. Fokus ligger fortfarande på den förvaltande i organisationen. Det finns inslag av "kan själv", suboptimering, revirbyggande samt brister i orienteringen mot medborgarna och deras behov.
Om vi tittar på de f.d. landstingsverksamheterna på samma sätt och ser till plussidan, finner vi hög medicinsk kompetens inom många olika områden och specialiter. Det finns en lojal och kunnig personal som har jobbat många år inom de här verksamheterna.
På minussidan är det en mycket traditionell, centralstyrd, anslagsfinansierad och i grunden byråkratisk organisation med en stark fokusering på organisationens inre liv. Vidare noteras en fast förankrad tro på att kompetens -- dvs. lång utbildningstid och hög formell specialistkompetens -- är det absolut mest avgörande, oberoende av situationen och de problem som skall lösas. En tydlig brist på lokalt ledarskap och en ivrig kamp för det egna reviret noteras också. Det här är väldigt generaliserat, och kanske även litet karikerat.
Vilka problem och möjligheter kan vi då se framför oss? Det allt överskuggande och stora problemet härrör från de kulturer som präglar dessa verksamheter. Det finns ett antal yrkesgrupper som ivrigt kämpar för den egna professionen, vilket leder till revirstrider och perspektivförskjutningar som definitivt inte kommer medborgarna till godo.
Samtidigt är möjligheterna naturligtvis väldigt stora. Vid överlappningen mellan de olika verksamheterna finns det stora, och emellanåt tveksamt utnyttjade, resurser. Mellan sjukhem och ålderdomshem, hemtjänst och hemsjukvård, mellan inneinstitutionerna och det som sker ute i samhället -- alltså hemma hos människorna -- samt mellan sjukvård och omsorg finns det stora möjligheter till förbättringar i fråga om både kvalitet och produktivitet. Som exempel kan vi jämföra sjukhem och ålderdomshem. Jag skall inte generalisera, för det här är ett specifikt sjukhem och ett specifikt ålderdomshem. På sjukhemmet har vi hög personaltäthet med genomsnittligt hög medicinsk kompetens. Där letar man efter det sjuka hos människorna för att bota det. Ålderdomshemmet har relativt sett låg personaltäthet och låg medicinsk kompetens. Där letar man efter det friska för att utveckla det.
Om man studerar det här litet noggrannare visar det sig att kunderna, dvs. patienterna eller pensionärerna, är mycket mera lika än vad verksamheterna är. Skillnaderna är marginella i de verksamheterna i dag i och med att vårdtyngden på ålderdomshemmen har blivit så mycket större än vad organisationen avspeglar. För mig döljer det stora möjligheter.
Vad gör vi då? Det absolut viktigaste är att tydliggöra uppgiften, vilken finns i mötet mellan serviceorganisationen och dess kunder, dvs. medborgarna: att skapa finansieringssystem som belönar det man gör, inte det man är -- dvs. belönar prestation och resultat, minimerar anslagsfinansieringen.
Vi skall rekrytera och utveckla bra, självständiga och tydliga ledare som förstår att service produceras av människor för människor och som förstår att ett gott resultat förutsätter personal som tar ansvar och som är motiverad, engagerad och kompetent.
Vi måste skapa handlingsfrihet för att utifrån uppgiften och de lokala och egna förutsättningarna hitta den arbetsform och organisation som är mest lämplig. Vidare måste vi skapa uppföljningssystem för innehåll och kvalitet.
Konkret innebär detta i dag i Helsingborg att vi lyfter ut myndighetsutövningen ur äldreomsorgen, dvs. biståndsbedömningen, och det som sker enligt socialtjänstlagen osv. lyfts ut ur produktionen och organiseras separat för uppgiften att bedöma, beställa, följa upp och kvalitetskontrollera.
Äldreomsorgen inkl. sjukhem och hemsjukvård delas in i elva produktionsenheter, som vi kallar för vårdbolag. Vi har inte delat in medborgarna, för helsingborgarna skall fritt kunna välja vem som skall producera de tjänster som de har rätt till. Tre av de här vårdbolagen läggs ut på privata entreprenader. De åtta som är kvar blir resultatenheter. Men vi kommer att kalla dem för vårdbolag för att försöka tydliggöra självständigheten i uppgiften. Vi rekryterar bolagschefer och ledningsgrupper till de åtta vårdbolagen. Vi bygger upp en bolagsskola för att utveckla självständighet, entreprenörsanda och ledarskap hos bolagscheferna och deras ledningsgrupper. Vi arbetar med produktbeskrivningar, kvalitetskrav och normpriser som underlag för förhandlingar med de här vårdbolagen. Vi jobbar faktiskt för att de nya vårdbolagen skall kunna välja sin personal och fokusera sitt arbete på utveckling av verksamhet och organisation. Det innebär att vi skapar en separat organisation för att arbeta med avveckling.
Inom ramen för det möjligas konst försöker vi att skapa så goda förutsättningar som möjligt för konkurrens på lika villkor med medborgarnas behov, önskemål och åsikter som utgångspunkt och värdemätare.
Det här bygger på att vi skall finnas där behoven finns -- dvs. vi skall komma till kunden. Kunden skall inte tvingas komma till oss. Det gör att serviceorientering, flexibilitet och kompetens blir avgörande.
Om två år har vi skapat en organisation som med en mycket hög grad av självständighet och i konkurrens producerar service, vård och omsorg för äldre och handikappade i Helsingborg. Verksamheten är uppbunden i kontrakt, och organisationen är så effektiv att det enda sättet för Helsingborgs politiker att sänka kostnaderna är exempelvis att förändra finansieringsformen, förändra produkterna eller tjänsternas innehåll eller förändra volymen. Detta innebär att vi tänker förpassa osthyveln till den kommunala soptippen.
Det här är vad vi vill och vad vi gör. Men det är klart att det inte räcker med visioner. Vi måste få med alla i samma båt, och det är inte alltid så lätt.
Ulla-Britt Holmqvist: Jag heter Ulla-Britt Holmqvist och började som sjukvårdsbiträde inom långvården i Helsingborg för 14 år sedan. Jag utbildade mig sedan till undersköterska. 1986 gick jag över till tjänstgöring i kommunal regi och jobbade då som föreståndare och hemtjänstassistent.
Samtidigt som man diskuterade ÄDEL-reformen på riksnivå sommaren 1991 startade vi med förberedelserna på hemmaplan. Vi föreståndare och hemtjänstassistenter ville se våra kolleger och medarbetare från landstinget i trevliga och avspända former. Vi gjorde därför en revy, där vi anlitade lokala amatörförmågor och skapade tillsammans pjäsen "Mitt liv som kund", som var ett "ädelt" spektakel och som visades för en stor del av personalen.
Vi delade ut frågeformulär i anslutning till detta och hade seminarium för de olika yrkeskategorierna just kring temat Kunden i centrum.
Vi betonade vikten av att all vård i en grupp tillsammans skulle ge de äldre handikappade och sjuka den bästa omvårdnad och sjukvård.
Vi satsade hårt på ett decentraliserat ansvar, där vårdplaneringsgrupperna, personalen närmast kunden, själva skulle besluta. Hösten 1991 var en spännande tid.
Under hösten bytte några stycken arbetsplats med varandra. Undersköterskorna kom till våra ålderdomshem och våra vårdbiträden kom till landstingets sjukhem.
Sedan kom reformen 1992. Vårdplaneringsgrupper, hemtjänstassistenter, distriktssköterskor och vårdpersonal blev allt viktigare. Vi hittade varandra lättare och vi började tala samma språk. Vi märker i dag att vi möter varandra på ett bättre sätt och har lättare för att sätta de gamla i centrum.
Inflytandet, möjligheten att påverka och kompetensen ger tillsammans ett större engagemang, vilket kommer kunderna till godo. Vi har kunnat lyfta bort en del arbete från läkarna, som t.ex. sjukhemsplaceringar, som tidigare krävde remiss.
Frågor som "vems bord är detta?", som förr dominerade debatten mellan landsting och kommun, har helt upphört. Vårdplaneringsgrupperna äger problemet, och alla pengar kommer från samma plånbok. Betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter har fokuserats, vilket leder till betydligt bättre vårdplanering. Inte bara patienter på sjukhus, utan även de som har eget boende får bättre service.
Helt klart är att flyttningarna till sjukhem eller ålderdomshem nu går fortare. Detta frigör självklart resurser på våra kliniker på lasarettet.
Eftersom jag har arbetat som undersköterska inom landstinget tidigare och nu under senare år inom kommunens äldreomsorg, kan jag själv se att arbetet fungerar bättre nu, som en direkt följd av ÄDEL-reformen. Det beror mycket på att man har samma huvudman. Besluten fattas snabbare. Framför allt finns det möjligheter när man har tillgång till alla resurser som de särskilda boendeformerna innebär.
Reformen har medfört att vi har blivit kostnadsmedvetna. Dock är vi, det vill jag särskilt betona med anledning av de debatter som har förts, noga med att alltid välja det som är det bästa för de gamla och de sjuka. Ibland skall t.ex. den sjuke ligga kvar på klinik. Vi har terminalvård, vård vid livets slutskede, som ger våra gamla rätt att dö värdigt. Där måste sunt förnuft råda.
Genom samordning av personalkategorier verkar det som om vi har fått mer personal. Vi har helt enkelt blivit mer rörliga och kan därför möta problemen där de finns, ute hos kunderna. Vi håller på att lyfta ut personal ur våra institutioner och möta behovet ute i samhället. Vi skickar inte längre in patienterna i onödan till lasarettet, vilket vi kanske gjorde tidigare.
Rent konkret kan ÄDEL-reformen sammanfattas så här vad avser Helsingborg:
Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter på klinikerna på lasarettet har minskat markant, beroende på att vi har blivit bättre på att tillsammans utreda, bedöma och besluta om behov av insatser. Vårdplaneringen för kunden görs dessutom på ett mycket tidigare stadium i dag, och beslutet fattas på rätt nivå.
Ytterligare en effekt är att sjukhemsplaceringarna inte längre är eviga, utan många kan, tack vare aktiva insatser för avlastning och rehabilitering under en kortare tid på våra sjukhem, återgå till tidigare boende. Detta har lett till att köerna har minskat, och att vi har fått fler "rörliga" platser.
Det enda frågetecknet för närvarande i Helsingborg är konvalescentvården, som inte riktigt har hittat sin roll vad avser betalningsansvar.
ÄDEL i Helsingborg blev en bra reform. Arbetet pågår fortfarande med att föra ihop de två kulturerna från landsting och kommun, med att sudda ut gränserna mellan olika verksamheter. Allt detta görs för att på ett ekonomiskt sätt erbjuda kunden bästa möjliga service.
Bo Holmberg: Jag vill hälsa äldreomsorgschef Bo Lennart Olofsson och distriktssköterskan Torgerd Persson från Lycksele välkomna.
Bo Lennart Olofsson: Herr ordförande, ärade publik! Jag skall berätta om äldrevården i Lycksele kommun. För att kunna berätta om den kommer jag att ge en liten bakgrund, en beskrivning av den process som fört oss till den punkt där vi står i dag.
Lycksele kommun är en glesbygdskommun i Västerbottens inland. Vi har i dag 14200 invånare. 18,7% är 65 år och äldre. Det innebär att 2655 personer är 65 år och äldre. Därav är 604 personer 80 år och äldre.
I särskilda boendeformer har vi 280 enheter per 1000 invånare som är 80 år och äldre. Det innebär att vi ligger ganska precis mitt i rikssnittet. Vår nettobudget är 83 miljoner för 1993.
Äldre- och handikappomsorgen är uppbyggd kring social hemhjälp, men organisatoriskt knuten till särskilda boendeformer och/eller dagverksamheter. Det innebär att vi arbetar både inne i särskilda boendeformer och ute i den sociala hemtjänsten. Arbetet är inriktat mot kvarboende i ordinärt boende genom kommunens målsättning och utifrån resursfördelning.
Vi har ett väl utvecklat samarbete med handikapp- och pensionärsorganisationerna genom medverkan och medinflytande. Kommunen och landstinget har samverkat från 1985 genom ett samverkansavtal som bygger på kompetensprincipen. Avtalet är förlängt till att gälla för ordinärt boende även efter ÄDEL:s införande. Samverkansavtalet och effekterna av detta har underlättat genomförandet av ÄDEL.
För Lycksele kommuns del har landstinget haft resurser inom den geriatriska kliniken med två sjukhemsavdelningar, tillsammans 48 platser. För hela sjukvårdsdistriktet, som omfattar sju inlandskommuner, har funnits och finns två rehabiliteringsavdelningar och en avdelning för psykogeriatrik. Kommunen och landstinget har från 1985 gemensamt arbetat med att skapa förutsättningar för kommuninvånarna att bo kvar hemma, även om man har haft ett högt omvårdnadsbehov. Detta har uppnåtts genom gemensamma resurser i form av kvälls- och nattpatruller samt genom att kommunen har gjort en kraftig utbyggnad av trygghetssystemen och en utökning av de personella resurserna i särskilda boendeformer.
Vi har från andra halvan av 80-talet prioriterat förmedling av servicelägenheter och gruppbostäder till s.k. sjukhemspatienter. Vi har undvikit inläggningar till lokalt sjukhem från särskilda boendeformer. Genom olika projekt har vi samarbetat kring denna ideologi och tillsatt resurser utifrån arbetssättet. Detta utvecklingsarbete har gett oss insikt i att kvalificerat omvårdnadsarbete kan skötas av kommunen. Detta har även förberett vår personal inför ÄDEL.
Under 1989 gav socialnämnden verksamheten i uppdrag att förbereda ett eventuellt övertagande av landstingets ansvar för hälso- och sjukvården inom särskilda boendeformer. Det fattades även ett principbeslut, att kommunen skulle nyproducera ersättningsboende för det lokala sjukhemmet och att kommunen inte skulle överta fastigheter och fysisk verksamhet, markundersökningar för nylokaliseringar, samrådsarbete med intresseorganisationer och förankring av idéer hos landstingets politiker.
1990 tillsattes en gemensam ledningsgrupp för förberedelsearbete kring ÄDEL. Under augusti 1990 utarbetades en kravanalys och ett beställningsunderlag till Lycksele bostäder, som är kommunens bostadsföretag, för nyproduktion av 44 lägenheter i två projekt. Hösten 1991 tillsattes en arbetsgrupp för att arbeta mer koncentrerat med utslussning av medicinskt färdigbehandlade. Det beslutades om intagningsstopp till lokalt sjukhem.
Hösten 1991--våren 1992 har startandet av fem gruppbostäder för åldersdementa och somatiskt långtidssjuka skapat 34 bostäder. Hösten 1992 blev fyra gruppbostäder för 24 boende inflyttningsklara, vilket innebar att den sista sjukhemsavdelningen kunde stängas.
Jag har en bild på hur det här huset ser ut. Det har 24 lägenheter och 4 gruppbostäder. Man kan se att 6 lägenheter ligger runt ett vardagsrum och ett, som vi kallar det, stort bondkök.
Lägenheterna är relativt stora, drygt 50 kvadratmeter, med sovrum, vardagsrum, ett väl fungerande hygienutrymme, förråd och hall samt ett litet pentry. Detta innebär att två personer, alltså även makar eller sambor, kan bo här och även ha var sitt sovrum.
Jag visar en liten interiörbild på storköket, eller bondköket som vi kallar det. Fotot är taget i ett mycket tidigt inflyttningsskede, så köket är inte färdigutrustat.
Nästa bild är en interiör från vardagsrumsdelen. Här kan man se kopplingen mellan vardagsrummet och lägenheterna. Det innebär att lägenheterna är anslutna på sådant sätt att man kommer ut direkt i den här gemensamma enheten.
Våren 1993 får vi en inflyttning i två gruppbostäder för tolv boende. Dessa bostäder är uppbyggda i stort sett som på den bild jag har visat. Vi har i dag fem stycken medicinskt färdigbehandlade kvar på sjukhemmet. Kommunen har haft ett betalningsansvar under hela 1992 för alla som har varit kvar inom sjukhemsdelen på lasarettet.
Jag ser en del problem inför framtiden som jag kort skulle vilja belysa. Det rör sig om våra svårigheter att tillvarata befintliga kommunala resurser i form av utbildad personal. Jag tänker framför allt på våra före detta ålderdomshemsföreståndare, som har en bra medicinsk utbildning och som tidigare, före 1985, kunde nyttjas. I dag är det, som vi ser det, nästan omöjligt, på grund av rådande lagstiftning.
Jag ser en annan fråga som också är viktig. Det är Kommunförbundets syn på den framtida utbildning som vårdhögskolan skall producera. Den uppfattning vi har är att man tänker sig göra en kombination av hemtjänstassistenter, sjuksköterskor och arbetsterapeuter i en och samma utbildning. Det tror vi är en viktig fråga att titta på.
Slutligen är det bostadspolitikens effekter på utvecklingen av boendekostnaderna i ny- och ombyggnationer av bostäder för äldreboende. Den tror jag kan innebära att nyproduktionen kommer att minska och att det blir svårare att genomföra ÄDEL:s intention och tankar.
Torgerd Persson: Herr ordförande, ärade publik! Jag heter Torgerd Persson och är sedan 1980 distriktssköterska i Lycksele. Jag är en liten kugge i sjukvården i södra Lappland, ett område lika stort som Schweiz men med bara 45988 invånare. Jag arbetar inom primärvården i Lycksele stad.
Landstinget i Västerbotten följde grundprincipen i ÄDEL-reformen, och därför har primärvården i Lycksele ansvar för sjukvård i hemmet för patienter med eget boende. Vi har alltså en delad organisation.
Primärvården är sedan tio år tillbaka lokalmässigt samplanerad med socialförvaltningen. Detta har inbjudit och stimulerat oss till samverkan. Jag tror inte att man i dag riktigt har begripit hur mycket detta har betytt.
Vi är vidare organiserade i vårdlag. Lycksele stad är indelad i fyra vårdlag bestående av en distriktsläkare, två distriktssköterskor, del i arbetsterapeut och sjukgymnast. Vi känner vid det här laget lyckseleborna ganska väl. Vi har hand om dem från födelsen till livets slut.
I Lycksele finns ett länslasarett, som har bl.a. kirurgisk, medicinsk och geriatrisk klinik. Vi får hjälp från dem när så krävs på grund av de äldres vårdbehov, t.ex. när de blir akut sjuka eller när de behöver kvalificerad rehabilitering.
Den grundsyn som vi har haft när vi har arbetat med ÄDEL-reformen är att de äldre skall få en trygg och säker vård. Vi skall samverka och ha tilltro till varandra. Vi vet att inte bara primärvården och den kommunala sjukvården utan också den slutna vården behövs. Vi måste samverka för att det skall fungera bra. Vi måste ha en gemensam samsyn inom de olika områdena.
Vi har lärt oss att de äldres vårdbehov är mångfasetterat. Behoven är mycket komplicerade och varierar mycket snabbt. Detta ställer stora krav på oss. För att vi skall fungera bra tillsammans har vi måst skaffa oss ingående kunskaper om varandra. Vi har arbetat mycket med att förmedla information till den slutna vårdens personal om den kommunala sjukvården för att skapa tilltro till den. Vi vill också skapa en sådan tilltro hos patienterna för att underlätta deras hemgång.
Jag skall ta upp tre områden där vår samverkan har ställts på svåra prov: tjänsteköpen, läkarmedverkan och betalningsansvaret.
Vad gäller tjänsteköpen kan jag nämna att kommunen, för att vi inte skall behöva ha dubbla jourlinjer, köper tjänster av distriktssköterskorna under kvällar, lördagar och söndagar. Detta har reglerats i avtal. Vi har också samverkat med varandra.
Detta har lett till förändringar för distriktssköterskorna. Vi har fått förändrade rapporteringsrutiner. Detsamma gäller för information, journalhantering och ansvarsfördelning. Detta har vi löst i samverkan, och vi tycker att det börjar fungera bättre.
Läkarmedverkan är ett oerhört viktigt inslag i en trygg och säker kommunal sjukvård. Vi har under 1992 haft brist på distriktsläkare, och därför har distriktsläkarna köpt läkarmedverkan från geriatrikerna. Det är tre överläkare på geriatriska kliniken som tar hand om de äldre i den kommunala sjukvården. Dessa personer är i regel kända av de här läkarna.
De flesta av kontakterna har naturligtvis skötts via telefon, men i takt med att de gamla har flyttat ut från sjukhemmen ökar hembesöken. Vi tycker att hembesök av läkare från den kommunala sjukvården är oändligt viktiga. På det sättet kan vi ge en kvalificerad sjukvård i kommunen och slipper onödiga inskrivningar på sjukhus.
Distriktsläkaren gör alltid hembesök så snart distriktssköterskan fordrar det. På det sättet får man tillgång till en god kompetens.
Vi har studerat betalningsansvaret under två år och funnit att vi har haft medicinskt färdigvårdade på geriatrisk klinik och på sjukstugornas akutplatser -- eftersom avstånden är stora har vi sjukstugor utspridda på olika håll. Detta har stoppat upp verksamhet för de medicinska och kirurgiska klinikerna, som ligger ovanför dessa vårdnivåer.
Reformen har haft avsedd effekt. Under de gångna tio månaderna har kommunerna tagit hem sina patienter, och detta har medfört att vi har minskat antalet vårdplatser på geriatrisk klinik med 16. Vi kommer också att minska antalet vårdplatser på de medicinska och kirurgiska klinikerna.
Lagen om betalningsansvar har medfört att vi har fått behov av goda meddelanderutiner från den slutna vården. Vi har fått arbeta oerhört mycket med dessa rutiner. Vi menar att de fem vardagar som kommunerna har till förfogande för vårdplanering skall tas till vara mycket noga. Vårdplaneringen är både den kommunala sjukvårdens och den slutna vårdens angelägenhet.
Vi arbetar nu för att hemtjänstassistenten och distriktssköterskan skall komma upp till sjukhuset för vårdplanering beträffande Lycksele stad. Därvid kan patienten göras delaktig och direkt få sin information. Vi kan då skriva ut en trygg och säker patient.
Ett problem som vi har haft när det gäller betalningsansvaret är att det är hemkommunen som skall betala, men att patienter inte alltid bor där de är folkbokförda. Detta har lett till trassel och gjort att vi har förlorat pengar.
Bo Holmberg: Vi skall nu övergå till att höra företrädare för våra pensionärsorganisationer. Den förste är Nils Carlshamre, SPF.
Nils Carlshamre: Herr ordförande! Det finns olika sorters utvärderingar. Man kan som Kerstin Wigzell på Socialstyrelsen låta Landstingsförbundet och Kommunförbundet göra utvärderingarna. En annan väg är att utgå från det som kommer fram genom brev och telefonsamtal t.ex. till pensionärsorganisationerna.
När man tar del av dessa olika utvärderingar är det som om det inte vore samma verklighet.
Det talas här om kostnadsfördelning mellan landsting och kommun. Det är en fråga som är helt ointressant för patienten och dessutom också för skattebetalarna. Den har intresse enbart för den handfull människor som rent tekniskt sysslar med budgetfrågor. För skattebetalarna är det samma klumpsumma på samma skattsedel oavsett vem som är betalningsansvarig. Det är inte detta som människorna funderar över, utan över frågan om man över huvud taget får den omsorg som man behöver.
Det finns "klinikfärdiga" patienter. Det är egentligen ett otäckt kallt ord. På en av dr Wernerssons bilder såg jag uttrycket "patienten en handelsvara". Det ligger svindlande nära att säga att det som vi kallar en klinikfärdig patient är en leveransfärdig vara.
Vid all leverans av varor riskerar man att det inträffar spill, och frågan är om det inte är spillet som är vinsten -- att det i kostnadsfördelningen mellan kommun och landsting finns en del kostnader som ingendera behöver betala, därför att ingen verksamhet utförs. Patienten skickas hem som färdigbehandlad på en klinik, utan att överföras till någon annan vård eller omsorg, tillbaka till den miljö och den bristfälliga tillsyn som man tidigare hade och som kanske bidrog till att göra en sjuk. Resurser för att klara detta finns inte.
Det är inte lika i hela landet. Det finns säkerligen platser där detta fungerar alldeles utmärkt, men dem hör vi dess värre inte så mycket från. Vi hör däremot av hundratals och åter hundratals som har råkat illa ut.
Jag tror att det är nyttigt att då och då försöka se människorna bakom siffrorna. Jag har suttit här och räknat på fingrarna och kommit fram till att mor- och farföräldrar, mostrar, fastrar, morbröder och farbröder i min egen släkt tillsammans är 30 personer, och av dem har 26 gått före mig över den sista gränsen.
Av de 26 är det 2 som över huvud taget har besvärat det som vi kallar vård och omsorg. En av dem, en gammal diakonissa, avled vid 91 års ålder efter att under de två sista åren ha bott på en diakonissanstalts ålderdomshem. En bodde i servicehus och hade en liten mängd hemtjänst.
De andra har så att säga dött med stövlarna på, efter en kortare tids akut sjukdom. De har inte alls ingått i den väldiga massa som man ser framför sig. Jag tror inte att den massan finns. Jag tror att vi riskerar att råka ut för de stora talens magi och skräck.
Man ser framför sig en oändlig mängd människor som om 5, 10 eller 15 år kommer att kräva vård och omsorg, men hur är det? Det gäller kanske 10% av pensionärerna. 90% av pensionärerna har ingen annan beröring med denna verklighet än att vi som skattebetalare är med och finansierar den. Då är det inte så skrämmande stort. Nog är det väl skamligt om man inte skall kunna klara det här.
Men det går inte genom att vispa runt resurser inom samma ganska smala sektor. Man talar återigen om kostnadsfördelningen, men ingen har nämnt att det i denna också finns en tredje part. Det har framlagts en utredning om avgifter i vård och omsorg. Såvitt vi kan se handlar det om att flytta över ungefär 3 miljarder kronor, som varken kommun eller landsting utan patienterna skall betala.
Det gäller faktiskt till mycket stor del patienter som inte har råd med detta. Däribland finns de som redan nu har det så ställt att de under de två, tre sista dagarna innan pensionen utbetalas inte har matpengar. Men vi vill ha högre avgifter av dem för att de skall få vård och omsorg.
Det går inte att bara flytta runt resurser. Jag vet inte om det totalt sett behövs större resurser i vård och omsorg. Det kanske är så -- jag tillhör nog dem som lutar åt att det åtminstone på en del punkter behövs en reell förstärkning -- men förstärkningen kan inte hämtas inom denna lilla och snäva krets.
Jag tror att man skulle behöva se det här på ett annat sätt. Alla de där som inte hör till den trots allt ganska lilla grupp som behöver denna vård och omsorg skulle inte behöva se det så, att det gäller de där gamla och hemska människorna som inte kan klara sig själva -- sådana som ser illa, hör illa och luktar illa och måste ha hjälp med allting -- och att det är dem som man vill att jag skall betala för.
Även om trots allt de allra flesta inte någonsin blir långvårdsfall, kan det hända oss alla. Jag tycker att det vore bra om de som är unga och friska ville se det så, att det inte är för de gamlingar som nu finns någonstans som de arbetar och avstår och betalar, utan det är för att det skall finnas någonting den dag när de själva behöver det. Det kan ju hända att man själv kommer att behöva det.
Sedan kan damerna och herrarna i riksdagen ordna som de vill, om det skall ske i försäkringsform, i skatteform eller på något annat sätt. Det är för min egen del, för att det skall finnas något när jag själv behöver det, som jag skall försöka göra någonting åt det här.
Till sist: Vi och våra medlemmar ute i organisationerna är oroliga nu, när vi läser och hör om kommande nya rättighetslagar. Vi missunnar icke t.ex. handikappade och psykiskt sjuka att få ett tryggare liv och bättre lagskydd, men varifrån skall man ta medlen? Det står ju ingenting om att man skall tillföra s.k. friska pengar.
Vi har en hälso-och sjukvårdslag och en socialtjänstlag som garanterar alla den vård och omsorg vi behöver. Nu skall man införa ett par lagar till, av innebörden att de hittillsvarande lagarna inte skall gälla, men den nya lag som stiftas skall ändå gälla för några få. Den äldre person som är på väg att behöva vård och omsorg är mycket orolig för detta. Vad blir över till de äldre som i de nya lagarnas mening inte klassas som handikappade eller psykiskt sjuka? Det är en framtidsfråga som verkligen oroar många äldre människor i dag.
Nils Gustavsson: Herr ordförande, ärade åhörare! Först skall jag gå tillbaks ett litet ögonblick och se på den situation som rådde före den 1 januari detta år. Man hade under en lång tid förhandlat om de resurser som skulle användas för att vid årsskiftet fördela en mängd olika uppgifter mellan landsting och kommuner. När vi kom fram till den 1 januari gjorde vi den erfarenheten att det fanns alltför många frågor som fortfarande var olösta.
Det berodde naturligtvis mycket på landstingets naturliga ovilja mot att lämna ifrån sig för mycket pengar och framför allt på kommunernas lika naturliga missnöje med att de fick för litet betalt för de tjänster som de hade blivit ålagda att utföra.
Därför kan man i dag, drygt tio månader efter ikraftträdandet, säga att försöken till redovisning av de erfarenheter som man har fått under denna tid knappast kan ligga till grund för en riktig utvärdering, som ger klara riktlinjer för den kommande verksamheten. Det är fråga om något som håller på att byggas upp, och vi skall ta till vara de erfarenheter som här har blivit redovisade. Vi bör försöka lägga in dem i den fortsatta utvecklingen och hoppas på att det skall bli någonting av detta om några år.
Jag tror att vid en allmän bedömning över riket betyder kommunernas egna resurser mycket för själva genomförandet. När man gör denna redovisning måste man konstatera att kommunens tidigare åtaganden måste läggas in i samma bedömning. Man kan inte isolera ÄDEL-reformen till en enda verksamhet, utan det finns också gamla åtaganden i detta sammanhang.
Många beslutsfattare och andra brukar säga att personer som inte längre behöver den medicinska vård som ges vid enheten skall kunna skrivas ut. Det är då betalningsansvaret som än en gång kommer i blickpunkten. Detta låter riktigt, men det är ju inte så här enkelt. Det finns i dag många kontroverser mellan kommunens företrädare och läkarna om huruvida patienten verkligen är klinikfärdig -- jag håller med Nils Carlshamre om att det är ett hemskt uttryck. Det förs då en debatt över patientens huvud om huruvida han skall hem eller inte och om vem som skall betala.
Det som jag nu kommer att säga gäller givetvis bara ett litet antal människor. Det finns för många exempel på att klinikfärdiga patienter har skickats hem till ett boende som de inte är kapabla att klara. Det kan vara svårt även om hushållet består av två personer, t.ex. make och maka som lever ihop, men det kan bli mycket mer besvärligt om man är ensamboende.
Kommunen måste kunna garantera att den patient som av läkarna betraktas som klinikfärdig, när han kommer hem får de resurser som gör att han kan klara sig och framför allt kan få den kraftåtergång som behövs efter ett ingrepp eller en sjukhusvistelse.
Vad jag särskilt vill peka på, herr ordförande, är det förhållandet att många kommuner saknar sviktplatser. Det enda alternativet vid en utskrivning blir då den egna bostaden, men man borde skaffa sviktplatser, som gör det möjligt för en patient som kommer ut från sjukhuset att vara omhändertagen några dagar tills han blir tillräckligt stark för att återgå till det egna hemmet.
Jag menar när det gäller betalningsansvaret att landstingen skall ge ut sådana anvisningar och föreskrifter att personalen i den sociala hemtjänsten skall ha tillräcklig kapacitet att klara vissa uppgifter när patienten kommer hem.
Låt mig också säga några ord om den framtida kommunala ekonomin. Samhället drar in enormt stora summor från kommunerna, och jag tror att detta kommer att försämra kommunernas möjligheter att, hur gärna de än vill klara det, fullfölja reformen på ett bra sätt.
Jag har läst i ett kommunalt program att man måste utveckla anhörigvårdarnas verksamheter. Som motiv för att utöka antalet anhörigvårdare anförde man att kommunen inte har tillräckliga resurser för att ta hand om en del klinikfärdiga patienter som måste sändas hem. I stället måste man i högre grad sätta sin lit till de anhöriga.
Anhörigvården svarar i dag för kanske två tredjedelar av den totala äldreomsorgen. Det går i dag inte att sätta mer arbete i händerna på de anhöriga. Som många av oss här vet går många av dessa redan på knäna på grund av en omöjlig arbetsuppgift.
Om vi skall driva frågan om anhörigvården vidare måste det sättas in en hel del åtgärder syftande till avlösning, avkoppling och hjälp och stöd av olika slag. De anhöriga kan aldrig bli huvudmän i en äldreomsorg. De kan möjligen bli ett litet komplement till den samhälleliga vården och omsorgen.
Bara i korthet, herr ordförande, några ord om en händelse som inträffade i ett av sjukvårdsdistrikten i Stockholms län där man redovisade en ny inriktning, nämligen att polikliniskt behandla långt fler personer. Det innebär att patienterna kommer på morgonen och går hem på kvällen, och det är naturligtvis inget fel i det.
Då väcktes frågan vad som händer när t.ex. en ensam människa kommer hem litet omtumlad efter ett ingrepp av något slag. Man mår kanske inte så bra. Enligt läkarnas utsago mår många inte alls särskilt bra.
Man svarade att man kommer att ge förtur åt dem som har sådana förhållanden att de kan känna trygghet när de kommer hem från ingreppet.
Då följde frågan: Vad händer med dem som inte har detta stöd hemma? Svaret blev att de skulle få stå på undantag tills man får möjlighet att skapa sådana resurser att också de kan bli behandlade.
Jag menar, herr ordförande, att om denna verksamhet skall utvecklas, vilket givetvis skall ske, måste kommunerna se till att det finns resurser för dem som kan opereras på det här enkla sättet att komma in och få den hjälp som de behöver, så snart det blir aktuellt.
Genomförandet av husläkarreformen har också en viss inverkan på ÄDEL-reformens genomförande. Det förekommer i dag en stark turbulens omkring olika åtgärder. Det råder en stor osäkerhet om var man egentligen skall söka hjälp. ÄDEL-reformens inriktning var att man skall få större säkerhet och trygghet med en huvudman när man skall söka någon form av vård.
I pensionärsorganisationernas arbete med väntjänst träffar vi på många sjuka som är litet rörelsehindrade eller som över huvud taget har svårigheter att röra sig fritt i samhället, bland de 90% som Nils Carlshamre nämnde.
På ett ställe har man skrivit att socialnämnden genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service samt -- kursiverat -- dagverksamhet bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. Det visar sig nu när man går igenom olika kommuner att många kommuner helt lägger ned dagverksamheten. Ett annat alternativ är att man belastar den med så höga kostnader att den inte fungerar.
ÄDEL-reformen, husläkare, nedläggning av sjukhus, chockhöjningar vid besök på akutsjukhus, privatisering och indragning av service -- allt hänger ihop. Den förhoppning som vi vill redovisa i dag är att det kanske ur allt det som nu håller på att förändras i samhället kan växa fram en organisation där de äldre får större trygghet och bättre möjligheter att söka och få den vård som de är berättigade till. På det sättet skulle man kunna skapa ett ännu bättre äldresamhälle.
Bo Holmberg: Vi ger nu möjlighet för utskottet att ställa frågor.
Sten Svensson: Herr ordförande! Jag skulle vilja be om en kommentar från Kerstin Wigzell, Socialstyrelsen, till de organisationsformer som man har utvecklat i Helsingborg och tillämpar där. Hur bör de framtida kvalitetssäkringssystemen se ut i det perspektivet, och vilken blir tillsynsmyndighetens roll? Hur skall den organiseras sett i samma perspektiv?
Jan Andersson: Någon berörde de två kulturerna och svårigheterna att få dem att förenas. De har funnits under lång tid, och man var medveten om dem när ÄDEL-reformen genomfördes. Ingen kompetens är överordnad den andra. Det är lätt att tala för den egna kompetensen, men omvårdnadskompetensen är minst lika betydelsefull som den medicinska kompetensen. Det viktiga i sammanhanget är hur dessa kompetenser kan förenas och hur man kan utnyttja dem på bästa möjliga sätt.
Finns detta med i den utvärdering som Socialstyrelsen håller på att göra? Följer man upp frågan om de två kulturerna och om hur de två kompetenserna kan förenas?
Jag vill vidare ta upp de särskilda boendeformerna. Vi har haft en förvirrad debatt om å ena sidan det särskilda boendet, å andra sidan vård och omsorg, och detta har blandats ihop till en salig röra. En av intentionerna bakom reformen var ju att skilja ut boendet från vård och omsorg. Ur detta skulle växa ett flexibelt boende, inte fyrkantiga former som t.ex. gruppboende, ålderdomshem och sjukhem.
Hur ser utvecklingen ut? Finns det jämsides med gruppboende, ålderdomshemsboendet osv. också en utveckling mot mer flexibla boendeformer, där man faktiskt tar hänsyn till att det är fråga om individer som har olika behov och önskemål?
Vidare något om de medicinskt färdigbehandlade. Det har gått mycket fort på den punkten. Finns det något som tyder på att det generellt har gått för fort, så att det blir ett dåligt omhändertagande? Vi får inte glömma att vi inte haft någon idealsituation vare sig dessförinnan eller totalt sett.
Varför har det gått så här snabbt? Är ekonomiska styrmedel så effektiva? Det kan väl inte rimligtvis vara så att kommunerna på så här kort tid har byggt upp alternativa boendeformer?
Till sist en fråga till Helsingborg. Helsingborg framstår ju i debatten som en privatiseringskommun, där man privatiserar för privatiserandets egen skull. Jag vill fråga hur man ser det ur vårdstyrelsens synpunkt när man nu väljer att lägga ut en del av verksamheten på entreprenad. Är utgångspunkten då ett producentperspektiv eller ett medborgarperspektiv? Är det medborgarnas synpunkter eller den politiska ledningens synpunkter som man tar till vara, när man nu privatiserar en del av verksamheten?
Jag har också en andra fråga. Om man skall konkurrensutsätta verksamhet, vilket det kan finnas skäl för, är det viktigt att man utvecklar den kommunala verksamheten, så att den faktiskt förmår att konkurrera, dvs. utvecklar den kompetens som redan finns. Har man planer på att utveckla den egna kommunala kompetensen på detta sätt?
Göte Jonsson: Jag vill ställa två frågor, en till Kerstin Wigzell och en till Barbro Beck-Friis.
Av en första utvärderingsrapport som Socialstyrelsen har utarbetat ganska nyligen vad gäller ÄDEL-reformen framgår att landstingen avhänder sig rehabiliteringsresurser, något som enligt besked från tillsynsmyndigheter kan drabba äldre och handikappade.
Jag vill fråga om Socialstyrelsen har funnit att denna utveckling pågår i hela landet. Accelererar denna utveckling? Det är mycket viktigt att vi kan behålla rehabiliteringsresurser. Hur ser Socialstyrelsen på detta?
Flera talare har tagit upp sjukvårdskompetensen inom ramen för det kommunala ansvaret. Jag vill fråga Barbro Beck-Friis: Är de problem som du pekade på en direkt effekt av ÄDEL-reformen?
Du tog vidare särskilt upp problem vid ett stort sjukhem. Är problemen mindre i små enheter?
Jag vill också fråga dig vilka synpunkter du har när det gäller att på snabbaste och effektivaste sätt komma till rätta med bristerna i sjukvårdskompetens inom ramen för det kommunala ansvaret.
Bo Holmberg: Jag tror att vi nu skall be Kerstin Wigzell att svara på frågan från Sten Svensson och Jan Andersson om huruvida det har gått för fort med färdigbehandlade patienter.
Kerstin Wigzell: Jag skall börja med att svara på frågan om kvalitetssäkringssystemen och tillsynsmyndighetens roll. Beställar- och utförarrollerna utgör ett incitament till att man skall börja fundera i kvalitetssäkringstermer inom den sociala verksamheten, vilket man har längre erfarenhet av inom den medicinska verksamheten. Jag ser detta som en positiv effekt. I Helsingborg tänker man tydligen satsa mycket på det -- att dokumentera, följa upp, värdera och successivt hela tiden revidera sin verksamhet, så att man hela tiden förbättrar kvaliteten.
Jag tror att tillsynsmyndigheternas roll i en framtid -- det kanske dröjer länge, eftersom det fortfarande fattas så mycket av kvalitetssäkring inom kommunal verksamhet -- kommer att vara att kommunerna kontrollerar sin egen verksamhet och den verksamhet som läggs ut på entreprenad eller köps av andra, alltså både den verksamhet som man själv bedriver och den som man lägger ut. Man skall alltså se till att kontrollsystemen finns. Det är bl.a. om detta som länsstyrelsen nu ställer frågor när det gäller servicehuset Trossen och även det kommunala sjukhem som har varit aktuellt i massmedia under de senaste dagarna.
Beträffande de två kulturerna vill jag säga att vi genomför en temastudie kring just den frågan, eventuellt tillsammans med Arbetsmiljöfonden.
När det gäller mer flexibla boendeformer verkar det uppenbarligen vara på det sättet att gränserna mellan dessa olika kategorier försvinner, och det mycket snabbt. I och med att statsbidraget har förändrats håller inte heller kommunerna ordning på vad som är vad, vilket i och för sig är bra. Som en liten bieffekt av det kommer vi sannolikt inte att kunna följa upp hur många olika typer av boende som kommer att växa upp framöver, eftersom dessa gränser så snabbt suddas ut.
Jag fick frågan om varför det går så fort med medicinskt färdigbehandlade patienter. Erfarenheterna från både Danmark och andra ställen, där man har haft ett liknande betalningsansvar, är att det har gått enormt fort. Det var bl.a. detta som är skälet till att betalningsansvarskommittén inrättades och även för att följa det hela. Vi kan också se hur vårdgarantin har fungerat som ekonomiskt incitament. Den har mycket snabbt lett till resultat. Vad som sedan händer med patienterna vet vi inte. Men som jag sade tidigare verkar det som om man har inrättat en hel del bra och mindre bra provisorier för att sedan i något långsammare takt bygga upp mer permanenta vårdformer och boendeformer av diverse slag. Den stora frågan är om det blir bra sådana eller inte.
Jag fick en fråga om huruvida man avhänder sig rehabiliteringsresurser. Det verkar så. Det finns en tendens till det, men vi har inga siffror på det i dag. Det verkar inte vara en trend över hela landet, utan det ser olika ut på olika håll. En faktor som kan spela roll i detta sammanhang är att det är olika priser på betalningsansvaret när det gäller somatisk akutsjukvård och geriatriken. Detta diskuterar vi för närvarande i betalningsansvarskommittén.
Bo Holmberg: Kan man då, Kerstin Wigzell, säga följande när det gäller två centrala frågeområden som har diskuterats under senare tid i Sverige när det gäller äldreomsorgen:
För det första: Behövs det mer anpassade gruppboendeformer för senildementa och som alternativ till sjuk- och ålderdomshem? Är en sådan trend, utveckling, på gång?
För det andra: Är problematiken med att människor ligger kvar på sjukhus i avvaktan på lämpligare vårdformer på väg att snabbt avhjälpas?
Kerstin Wigzell: Det beror på vilka alternativ som kommunerna tillhandahåller på litet sikt.
Bo Holmberg: Jag ber Barbro Beck-Friis besvara några frågor från Göte Jonsson om den medicinska kompetensen på våra sjukhem.
Barbro Beck-Friis: Jag fick fyra frågor. Den första var om bristerna på det medicinska kompetensområdet är en effekt av ÄDEL-reformen. Svaret är tveklöst ja. Visst är det på det sättet. Läkarens medicinska ledning har ju ersatts med sjuksköterskans. Sjuksköterskenivån är den högsta kompetensen i ledningslinje. Doktorn är konsult. Då finns det två sorters sjuksköterskor. Det finns sådana som bedriver ett samarbete, ställer frågor, ser patientens behov, har kunskap och bryr sig. Men det finns även sådana som ser på boendet men som helt blundar för medicinska frågeställningar.
Den andra frågan var om detta har med storleken på sjukhemmen att göra. Bakgrunden är att jag beskrev att det finns ett mycket stort sjukhem med 160 platser som har problem. Men det är helt säkert att detta inte ligger i Motala. Där fungerar det bra. Där har man en mindre enhet. Detta är alltså något som har med storleken på sjukhemmen att göra.
Ett stort sjukhem, som tidigare alltid tog emot målsatta, utredda och färdigbehandlade patienter för fortsatt slussning, hade två specialistkompetenta läkare som arbetade heltid men har nu ersatts med sjuksköterskor som kan konsultera läkare. Då blir det så att säga boendet som alltför ofta tar över. Patienterna åker ut och in. Och det ifrågasätts inte ens om läkaren behöver titta på dessa patienter. Jag tror att det bl.a. är denna trafik som är orsaken till de höga läkemedelskostnaderna. Detta kan man fundera över.
Jag tror att små enheter, där man väl känner varandra och där omsättningen är liten, kan fungera alldeles utmärkt. I många av de kommuner som jag har med att göra fungerar det också på detta sätt. Storleken på sjukhemmet har alltså betydelse.
Göte Jonssons sista fråga handlade om hur man skall bemästra detta. Först och främst jobbar MAS:en -- den medicinskt ansvariga sjuksköterskan -- inte med patienterna utan är en administrativ person som arbetar med administrativa och övergripande frågeställningar. Denna person skall försöka komma underfund med vad tillsynslagen innebär, om man mest känner till socialtjänstlagen eller vice versa. Det är alltså inte en patientnära person. Enligt mitt förmenande, vilket frågan gällde, måste den sjuksköterskenära personalen ha en mycket rakare medicinsk ledningsfunktion, annars ser man inte behoven hos patienterna.
Som medicinare anklagas vi ofta för att medikalisera vårdfrågor. Men faktum är att människor i livets senare del har en multifaktoriell sjukdomsbild och har olika vårdbehov. Människor blir inte friskare för att man blundar för detta. Man måste alltså få in en klarare ledningsfunktion. Den glappar. ÄDEL-reformen innebär dessutom ett rehabiliteringsansvar, där den medicinska ledningsfunktionen kan ifrågasättas.
Rosa Östh: Jag vill tacka för föredragningarna. På dem var det i alla fall hög kvalitet. Jag tycker att det har framkommit att man från ganska många håll anser att man har en god kontroll över vardagsomsorgen om relativt friska människor.
När det gäller särskilda boendeformer har det väl hänt att det har blivit så att säga en knuff framåt i och med ÄDEL-reformen och framför allt på grund av att stimulanspengar har tillförts.
Trots allt har äldre människor ett större behov av sjukvård än yngre människor. Det är därför som jag vill ställa min fråga.
Jag vill först vända mig till Barbro Beck-Friis. Min fråga ansluter ganska mycket till det som Göte Jonsson var inne på. Vad har hänt med de äldres möjligheter att hävda sitt speciella behov av sjukvård? Jag tänker då på den palliativa vården, på grund av ÄDEL-reformen men också mot bakgrund av att effektivitetskraven inom sjukvården blir allt högre.
Lars Wernersson sade att långvårdsmedicinen är amputerad. Detta låter mycket skrämmande. Jag undrar om man från pensionärsorganisationerna har reagerat på detta och om man är beredd att agera. Det handlar ju ändå om möjligheterna för äldre att i framtiden påräkna kvalificerad vård.
Leif Carlson: I och med svaret på Göte Jonssons fråga och i väntan på svar på Rosa Ösths fråga kan jag avstå.
Jerzy Einhorn: Jag tycker också att det är mycket värdefullt med denna genomgång för oss som stiftar lagar, att vi får se vilken effekt de får. Jag har tre frågor.
Den första är till Eva Andersén. Du redovisade en undersökning som jag tycker var bra genomförd. Den visar att patienter i öppen vård har otillräcklig omvårdnad, åtminstone i vissa områden. Skillnaden mellan behov och tillgång var mycket stor och särskilt, om jag minns rätt, inom hemsjukvården. Vad får detta för praktiska konsekvenser för de gamla? Kan du tydliggöra detta litet grand för oss?
Jag vill ansluta mig till det som Göte Jonsson och även andra har frågat om, nämligen den otillräckliga medicinska kompetensen vid omhändertagandet på kommunal nivå. Nästan alla tycks vara överens om detta. Jag vill fråga Sten-Åke Tjärnlund och Barbro Beck-Friis rakt på sak: Tycker ni att primärvården bör kommunaliseras? Då måste man ta hänsyn till både landstingets sjukvårdsbehov och kommunernas sjukvårdsbehov.
Den tredje frågan gäller att EG-parlamentet just har fattat beslut om en särskild satsning på vård av dem som inte kan botas, om palliativ vård. Jag kommer just från en konferens om detta i Bryssel, där jag representerade Sverige, och det var därför som jag kom en halvtimme för sent hit. På denna konferens framgick det att eutanasi inte blir aktualiserad om man har riktigt bra palliativ vård. Det tycker jag var en av de stora behållningarna på denna konferens. Den kommer inte på tal om man har bra palliativ vård.
Jag vill ställa en fråga till Lars Wernersson. Du har sagt att 90% av dem som arbetar i kommunerna vill medverka på detta sätt till att aktivt avsluta patienternas liv men att det i landstingen är mycket få som vill göra det. Varför tror du att det är på det sättet? Vilka slutsatser drar du av detta? Varför är det på detta sätt?
Ulla Orring: Jag vill också tacka för de föredragningar som vi har fått. Jag tycker att de har varit alldeles utmärkta. De visar också att det är en stor utmaning för oss att nu skapa ett bra samhälle för de äldre. Till den gruppen räknar jag mig själv.
I dag kommer också dessa olika kulturer fram, dvs. skillnaderna mellan hur det är att leva i ett mindre samhälle och i en större stad. Jag tänker på Eva Anderséns beskrivning av äldrevården i Skarpnäck -- som visserligen är ett mindre samhälle, men det ligger i Storstockholm -- och den äldrevård i Lycksele, i mitt hemlän Västerbotten, som Torgerd Persson och Bo Lennart Olofsson talade om.
Det framkom mycket tydligt hur väl förberedd man var i Lycksele inför ÄDEL-reformen. Min fråga till Eva Andersén är: Hade man gjort samma förberedelser i Stockholmsområdet inför ÄDEL-reformen?
Upplever ni att det finns en risk -- detta gäller både er från Lycksele och er från Stockholmsområdet -- att man väljer en alltför låg vårdnivå? Vi människor är ju olika och har olika önskemål. För många kan det kanske vara ett önskemål att få bo hemma och bli vårdade av sina anhöriga.
Bo Holmberg: Kan Lars Wernersson kommentera Rosa Ösths fråga om långvårdsmedicinen. Är långvårdsmedicinen i fara? Är detta hela professionens uppfattning?
Lars Wernersson: För mig som långvårdsläkare är det viktigt att jag får sköta människor som är svårt sjuka under rehabiliteringsfasen och under den tid som de är hemma och vid vistelsen på sjukhemmet. Jag tycker att det är en kontinuitet som är absolut nödvändig för att skapa trygghet hos människor och för att skapa den kompetens som behövs hos personalen.
Vi har skött sjukhem i många år, men i och med att ÄDEL-reformen infördes är läkarens kompetens utestängd.
Nils Carlshamre: Det har ställts frågor om huruvida det går för fort med förändringarna. Ja, de går för fort. Förändringarna går för fort, och de är för stora. Det är alldeles klart att även om man var väl förberedd i Lycksele, har det inte varit på det sättet i hela Sverige.
När man har börjat att snabbare skriva ut s.k. färdigbehandlade patienter från akutsjukhusen, har man inte varit förberedd på att ta emot dem någon annanstans. I mycket stor utsträckning är det så.
Som jag sade tidigare vet jag inte om det går att komma ifrån att ideologier, planer och tankar svänger mycket fort, alltid från den ena ytterligheten till den andra. I Sverige höll vi mycket länge på med att låsa in människor på institutioner alldeles i onödan -- äldre människor, handikappade människor och sjuka människor. Sedan skulle man sluta upp med det, och det var bra. Men då skulle plötsligt alla människor ut på en gång. Man kunde inte tänka sig någon mellanform. Pendeln kan liksom aldrig stanna på mitten. Då fick vi bokstavligen tusentals männniskor som kördes ut utan att komma någon annanstans. Man får förmoda att gamla människor i allmänhet hade någon sorts bostad att återvända till. Men människor från de andra grupperna har inte ens haft det utan bokstavligen hamnat på gatan.
Det går alltså mycket fort, och pendeln svänger väldigt långt ut i ytterlighetslägena hela tiden.
Jag vet inte hur många seminarier och symposier som jag har suttit av under de senaste åren som har handlat om dessa frågor, och mönstret går ständigt igen. Det kommer någon äldreomsorgschef och allt vad de heter -- det finns mängder av chefer i denna verksamhet -- med en stor uppsättning overhead-bilder och visar vilken organisation man har och talar om hur väldigt bra denna organisation fungerar. En stund senare kommer någon annan människa till tals, kanske rent av en patient eller någon organisationsföreträdare, som säger att det inte fungerar riktigt på det sättet. Då byter den första personen omedelbart liksom portfölj och tar fram en annan bunt overhead-bilder och talar om hur man skall göra nästa år eller året därpå, och då skall det bli bra.
På något sätt kommer man aldrig ikapp verkligheten. Man har just gjort en organisationsförändring. Oavsett om den fungerar bra eller dåligt håller man på att förbereda nästa, som skall sättas i sjön om ett år eller två, och då skall det bli väldigt bra. Så kommer jag på ett symposium om två eller tre år, och då är det på samma sätt igen. Då har man en ny framförhållning, ofta på mycket kort tid.
Detta förbluffar mig, och jag tror att det ligger väldigt mycket resursslöseri i dessa ständiga organisationsförändringar som ändrar väldigt litet nere på verklighetsplanet.
Bo Holmberg: Jag vill be er att svara på den fråga som det gäller, nämligen om långvårdsmedicinen är i fara eller inte.
Nils Gustavsson: Jag tror att det var Rosa Östh som ställde frågan. Vi från PRO har ännu inte vidtagit någon åtgärd, men vi håller på att skapa en dialog mellan de sjukvårdsområden som finns i Stockholms län, inom Stockholms läns landsting och primärkommunerna för att skapa något slags hållbar bild av hur denna utveckling har gått. Jag håller med Lars Wernersson i denna diskussion. Man har i olika resonemang kommit fram till att det saknas geriatrisk kompetens i olika sammanhang. Och det är naturligtvis något som måste kompletteras. Man måste då givetvis ta fram exempel på hur det inte skall fungera för att åstadkomma en förbättring.
Bo Holmberg: Eva Andersén har fått två frågor. Den ena frågan gäller om ni var lika duktiga i Stockholm på att förbereda ÄDEL-reformen som de har varit i Lycksele.
Den andra frågan var om du kan konkretisera de praktiska konsekvenserna av att man tydligen enligt din studie ger alldeles för litet stöd i öppenvården i Stockholm.
Eva Andersén: Jag skall börja med Jerzy Einhorns fråga, om jag har sett några praktiska konsekvenser för de gamla. Vi har på Södersjukhuset ett stort upptagningsområde och vi har bara undersökt ett av våra många distrikt som vi skall betjäna. Att vi valde Skarpnäck i denna undersökning beror på att vi hade bra kontakt med Skarpnäck, med distriktsläkare och hemtjänst, och vi upplevde att Skarpnäck hade en mycket bra framförhållning i sin planering och i sin vårddifferentiering. Man har täta kontakter med oss och vi med dem. Patienternas vidare vårdbehov planeras mycket noga vid besök på sjukhuset. Geriatrikerna som betjänar Skarpnäck och Enskede gör besök två gånger i veckan på våra avdelningar, osv. Att det blev Skarpnäck är något av en slump. Men vi upplever att fynden är karakteristiska för flera av våra söderförsamlingar i Stockholm.
Några praktiska konsekvenser. Som ett exempel kan jag nämna att det i en annan pågående studie av Kjell Hellström och hans medarbetare och i ett doktorandarbete av Tommy Cederholm, nämns att 25% av våra äldre som kommer in på sjukhus är undernärda. Vi har sett flera fall av vanvård från servicehus, etc. Vi har inga siffror, men det är ett allmänt intryck.
Vad vi upplever är alltså att det saknas mellanformer för vård av dessa äldre. Att man i Skarpnäck bygger ålderdomshem avhjälper ju endast delvis problemet. Om vi kommer ihåg bilden från 1987, då man inventerade vårdtyngden på ålderdomshemmen, så är det de medelvårdtunga och lätta som vistas på ålderdomshem. Bara några få personer på ålderdomshem är mycket vårdkrävande.
Bo Holmberg: För ni någon diskussion här i Stockholm inom professionen om det möjligtvis kan vara på det sättet att Stockholm är alldeles för stort som enhet för att man skall kunna greppa den? Jag ställer frågan därför att vi i flera sammanhang, och senast nu när jag har jobbat med psykiatrin, kan konstatera att Stockholm på något underligt sätt råkar litet illa ut när det gäller att hantera saker och ting inom sjukvården. Förs det någon diskussion om att ni kanske är för stora här i Stockholm för att greppa det hela och att man inte får den närhet som man får i t.ex. Lycksele, trots avstånden där.
Eva Andersén: Jag kan inte svara på det. Vi betjänar som sagt många PVO-distrikt, och alla socialdistrikt löser detta på olika sätt inom vårt upptagningsområde. Men visst har vi hela tiden en dialog.
Ulla Orring frågade om man i Skarpnäck i Stockholm hade gjort samma förberedelser för de äldre. Jag sitter inte inne med detaljkunskaperna om planeringen i Skarpnäck, men jag upplever hela tiden att man där har en mycket god framförhållning. Och som jag nämnde inledningsvis vårdplanerar man där i samråd med oss och i samråd med anhöriga. Man har en väl utvecklad vårddifferentiering och närkontakt med distriktsläkarna. Man håller på att införa en husläkarreform. Jag upplever därför Skarpnäck som en av de bästa söderförsamlingarna i Stockholm när det gäller planering.
Bo Holmberg: Jan Andersson ställde en fråga till Sten-Åke Tjärnlund om man privatiserar i Helsingborg för medborgarnas skull eller för den politiska majoritetens skull.
Jerzy Einhorn frågade om Sten-Åke Tjärnlunds erfarenheter är sådana att man bör överföra hela primärvården från landsting till kommun.
Sten-Åke Tjärnlund: Jag skall börja med den första frågan. Jag kan säga att medborgarna inte har demonstrerat på gatorna för att vi skall privatisera äldreomsorgen.
Jag försökte tidigare beskriva det sätt på vilket vi organiserar oss för att skapa dessa självständiga enheter. Frågan är därför egentligen ganska ointressant om de här vårdbolagen, som vi kallar dem, är privata eller om de är kommunala. Det är inte det som är den intressanta frågan. De styrformer som vi utvecklar innebär i princip att det är rätt ointressant. I och med att kontrollen och beställningen ligger utanför och man arbetar på uppdrag, på kontrakt, och får sin ersättning utifrån det arbete som man gör, är det inte så särskilt intressant. Då blir det snarare intressant att försöka skapa mångfald och alternativ i detta.
Med detta perspektiv tycker åtminstone jag att den privatisering som vi nu genomför, där vi tar tre av de elva vårdbolagen och lägger dem på privata entreprenörer, är väldigt bra.
Beträffande Jerzy Einhorns fråga om primärvården tycker jag personligen att det för oss har varit väldigt bra att vi har fått över hela primärvården i samband med detta förändringsarbete, eftersom det gör att vi har 55 distriktsläkare och hög medicinsk kompetens tillgänglig i organisationen. Den omvårdnadskompetens som nämndes tidigare, och som så att säga inom äldreomsorgen är närmast medborgaren, kan då kompletteras med den specialistkompetens som läkarna har. Jag tror personligen att det är en mycket bra utveckling att primärvården så småningom går över i kommunal regi.
Bo Holmberg: Det ställdes en fråga till Lars Wernersson från Jerzy Einhorn om det är möjligt att behandla människor i mycket svåra situationer så att de inte upplever oerhörd smärta -- detta för att undanröja en diskussion om eutanasi.
Lars Wernersson: Ja, man kan göra det. Man kan åstadkomma en fin vård, trygg och stabil. Men det behövs stor kunskap och erfarenhet för detta. Skillnaden mellan kommunal personals kunnighet och landstingspersonalens erfarenhet framgick vid den konferens med 280 deltagare som jag nämnde. Där frågade en föreläsare om vi skulle införa ett sätt att avsluta svårt sjuka människors liv. 90% av det kommunala folket sade ja, medan 90% av landstingsfolket sade nej. Det visar skillnaden i kunskap, övertygelse och erfarenhet av hur man sköter svårt sjuka människor.
I fredags skrev jag journal över en kvinnlig patient, som dagen innan hade skrivits ut från akutavdelningen på Länssjukhuset i Kalmar. Hon var 84 år och ensamboende, hon hade cancer med metastaser, och hon var helt förtvivlad. På kliniken var hon färdigbehandlad och hade skickats hem. Men hon klarade inte av ensamheten samtidigt som hon hade smärtor, kände illamående, hade infekterade sticköppningar i blodkärlen, och samtidigt som sår höll på att uppstå. Självfallet lade vi in henne på rehabiliteringsavdelningen, eftersom vi fortfarande har resurser till det. Efter bara något dygn kom hon i ett smärtfritt tillstånd. Hon får mediciner så att hon kan äta och dricka. I går när jag besökte henne var hon vid gott humör. Hon kunde vara uppe och gå, och hon skrev brev till sina barnbarn. Säkert kan hon klara av att komma hem med hjälp av vår lasarettsanslutna hemsjukvård, för att skötas i hemmet ett tag. Och hon vet att hon alltid har chansen att komma till oss om det blir kris. Hon vände sig till oss därför att det inte fanns någon tillgänglig plats vare sig på akutavdelningen eller på sjukhemmet.
Bo Holmberg: Det var intressant att höra ert svar. Statens medicinsk-etiska råd har gått igenom en rad nationella och internationella studier, och det har kunnat konstateras att vården i livets slutskede kan förbättras med smärtlindring -- det finns senare kunskaper. Ingen av dessa nationella och internationella experter vågar emellertid säga att det inte kan finnas någon patient som inte kan befinna sig i ett tillstånd av outhärdlig smärta. Även om påtagliga förbättringar görs, vilket är möjligt, kan vi komma att befinna oss i situationer som för den enskilde är oerhört smärtsamma. Då blir diskussionen om eutanasi återigen aktuell.
I november kommer en skrift att presenteras som är framtagen av ett antal experter. Det kommer också att anslås en dag för diskussion kring de här problemen. Det finns anledning, för dem som är intresserade, att göra anteckningar i sina almanackor.
Lars Wernersson: Jag har sysslat med denna vårdform i över 26 år, och jag har aldrig träffat någon patient som har haft outhärdliga smärtor. Smärtorna har alltid kunnat lindras med befintliga mediciner. Det gäller bara att ha kunskap om medicinerna.
Bo Holmberg: Då är du välkommen till Stockholm den 19 november. Jag skulle vilja höra dig i ett sammanhang där ett antal andra experter säger annorlunda.
My Persson: Herr ordförande! Nils Carlshamre sade att pendeln svänger kraftigt ibland. Min oro och min fråga är litet betingad av just detta.
Till representanterna från Lycksele. Bo Lennart Olofsson sade att man har byggt nya boende- och vårdformer, vilket gör att alla sjukhemsavdelningar har kunnat stängas. Samtidigt säger Torgerd Persson att de äldres behov av vård är mångfacetterat och att kraven ständigt förändras. Min farhåga grundar sig på att vi är mycket benägna att handla efter trender i vårt samhälle. Just nu är det en trend att bygga för ett gruppboende, och det boendet stimuleras ekonomiskt. Vi bygger för gruppboende i hela landet, för senildementa, psykiskt störda och andra vårdbehövande.
Samtidigt tycker jag mig märka att våra sjukhem börjar avfolkas och att man i förlängningen av resonemanget kanske inte tänker sig att bygga nya sjukhem. Jag är helt övertygad om att vi inte kommer att kunna vara utan våra sjukhem när det gäller våra mycket gamla, därför att vi inte kan ersätta sjukhem med gruppboende -- det är två helt olika vårdformer.
Min fråga till dagens representanter för vården i olika delar av landet är: Är det en utbredd uppfattning att vi i framtiden kanske inte kommer att behöva sjukhem som ytterligare ett vårdalternativ, när man blir så gammal och sjuk att man exempelvis inte längre klarar ett gruppboende? Om så är fallet, undrar jag om ni tycker att denna trend är bra, eller om den bör motarbetas.
Bo Holmberg: Till vem riktas frågan?
My Persson: Jag riktar frågan till Barbro Beck-Friis och till representanterna från Lycksele. Jag har delvis fått svar på frågan av Lars Wernersson.
Ingrid Andersson: Jag vill ställa min fråga mot bakgrund av Barbro Beck-Friis svar på frågan om kompetens. Hon beskrev sjuksköterskors olika sätt att fungera, och jag skulle gärna vilja höra några kommentarer från sjuksköterskan Torgerd Persson. Jag skulle också vilja få hennes synpunkter på möjligheterna till samverkan mellan olika personalkategorier inom ÄDEL-reformen.
Jag har också en fråga till dagens representanter för äldreorganisationerna. Vi kan ibland läsa i tidningen att äldre människor inte alltid får den vård som de behöver, vilket är ett bekymmer. Det är ju en svår skiljelinje mellan hävdandet av den personliga integriteten och möjligheten till att ge hjälp, när det märks att en sådan behövs. De äldre är ju inte alltid kapabla till att vara några alerta kunder som begär den hjälp som de behöver, utan de är kanske i ett tillstånd där någon annan bättre ser vad för hjälp som behövs. Vad kan man tänka sig i sådana fall?
Jag vill få en kommentar från Nils Carlshamre och Nils Gustavsson.
Johan Brohult: Man undrar om det är samma verklighet som beskrivs, men vi i vårt utskott har kunnat konstatera att sjukvården ser väldigt olik ut i olika delar av landet. Det visar också detta. Några faktorer som för det första kan ha betydelse är tillgången till ålderdomshem, sjukhem och servicehem, vilken kan variera kraftigt. Jag tror att man har en annan situation i Stockholm än i många andra delar av landet. För det andra är det lättare om man är en känd person -- som Lars Wernersson är i Kalmar -- att etablera goda kontakter med berörda enheter, att sprida sin kompetens och att informera om sitt behandlingssätt för att implementera de här programmen.
För Eva Andersén i Stockholm kan det vara litet svårare att få kommunen och landstinget att lyssna när man gärna vill genomföra något. Ordföranden var inne på att problemen i Stockholm är av en speciell karaktär, därför att staden helt enkelt är för stor för att några effektiva modeller skall kunna fungera.
Bo Holmberg: Till My Perssons fråga om huruvida det kommer att byggas några sjukhem överhuvud taget.
Barbro Beck-Friis: Självfallet behövs sjukhemmen! Det behövs ett differentierat vårdutbud, om vi skall klara vården i framtiden. Gruppboende är bra ibland, sjukhem är bra ibland, varken det ena eller det andra kan vi vara utan.
Till frågan om palliativ vård, som Rosa Östh ställde. Det enda sättet att hävda de äldres behov av palliativ vård är att visa vad det är. Den palliativa vården måste bedrivas såväl på sjukhem, på servicehus som i akutsjukvården. Den palliativa vården syftar till att ge livskvalitet, och den består i att man behärskar symtomkontrollen, att man kan jobba i ett team och att man har en intern och extern kommunikation. Den här vården är inte avsedd enbart för vissa sjukdomsgrupper. Palliativ vård måste vara en självklarhet för såväl dementa patienter, patienter med neurologiska sjukdomar som cancerpatienter, m.fl. Lyft fram och beskriv den palliativa vården! Om man gör det tror jag -- precis som Jerzy Einhorn -- att vi inte behöver ha någon eutanasidebatt. Man får då respekt för vad för slags analytiska insatser som behövs under den här delen av livet och vilka möjligheter till rätt behandling som finns den dag diagnosen ställs.
Bo Holmberg: Vill Torgerd Persson kommentera Ingrid Anderssons fråga om distriktsköterskans roll?
Torgerd Persson: I den organisation som jag arbetar i såsom sjuksköterska får man en grundrelation till den patient som man vårdar. Relationen skapas i den nära kontakten med den gamla damen eller den gamle herren. Genom denna relation får jag kunskap om de förändringar av den äldres behov som inträffar, och jag kan göra bedömningar och ge råd. Utifrån min medicinska kunskap tar jag också de kontakter som behövs på annan vårdnivå. Det är grunden. Men då måste möjligheten till att skapa den här relationen till den äldre patienten finnas. Det är oerhört svårt att göra rätt medicinsk bedömning om patienten är en helt främmande människa -- det är svårt för oss alla. Då är den kunskap som man får genom en sådan här relation, genom att träffa en patient många många gånger, oerhört viktig. Det ger en trygg och säker vård. Förutsättningarna för detta måste ges inom organisationen, annars blir det inte bra. Det måste utgöra grundstommen i organisationen. Även om man vill framhäva den medicinska betydelsen, tror jag att en social och en medicinsk kompetens mycket väl kan samordnas om det vilar på denna grund.
Bo Holmberg: Kan Nils Gustavsson säga något när det gäller Ingrid Anderssons fråga om hur man avväger problemet med personlig integritet, samtidigt som man vill undvika att någon ligger ensam, om något tråkigt skulle hända.
Nils Gustavsson: I den nya våg av privatisering som vi upplever, finns begreppet valfrihet. Valfriheten skall man försöka beakta. Människor har inte alltid förmåga att söka alternativen och att begära det som de egentligen har rätt till.
Detsamma gäller för människor på servicehus. Det kommer givetvis alltid att finnas individer som har svårt för att ställa krav och som har svårt för att säga till när de behöver hjälp. Ibland får man indikationer, och ibland kan de avhjälpas. Någon möjlighet till att få en fullständig bild av det här har vi inte, utan vi får bedöma från fall till fall. Jag tycker att den integritet som herr ordförande nämnde, nämligen att begränsa möjligheterna för viss personal att söka och analysera, skall tas bort, därför att den personal som finns på ett servicehus skall ges möjlighet att också med egna initiativ förstärka möjligheterna att ge den omsorg som är nödvändig.
Lunch
Bo Holmberg: Jag vill hälsa de nya gästerna välkomna hit. Tanken är dels att vi skall få erfarenheter av ÄDEL-reformen, dels att vi skall få höra om förutsättningarna för äldreutvecklingen totalt sett, även om de inte har någonting med ÄDEL att göra. Det är den vida inriktning som vi har på dagens hearing.
Bertil Steen: Andelen och antalet äldre ökar raskt i vårt land liksom i de flesta länder -- inte minst i utvecklingsländerna, även om västvärlden och särskilt Europa har de högsta andelarna av äldre. I Sverige är det för närvarande drygt 18% som är 65 år och äldre.
Den gamla ålderspyramiden som var en realitet för oss för hundra år sedan, och fortfarande är det på de flesta håll i världen, ser inte längre ut som en pyramid utan mer som en jämn bred pelare med ungefär lika många människor i de olika åldersgrupperna.
Livslängdsutsikterna vid födelsen, som i Sverige för närvarande är 81 år för kvinnor och 75 år för män, har stigit med ca 25 år sedan det senaste sekelskiftet, huvudsakligen beroende på en minskad dödlighet hos barn och unga. Men från 1960-talet beror de fortsatt ökande livslängdsutsikterna för kvinnor till mer än hälften på den minskade dödligheten hos dem som redan har blivit gamla. Från 1980-talet gäller detta också för män. Denna utveckling var oväntad och är historiskt ny.
Den här bilden visar livslängden vid 65 års ålder. Som man kan se av de vita staplarna, som illustrerar kvinnor vid 65 års ålder, kan en 65-årig kvinna vid sekelskiftet räkna med att bli i genomsnitt 86,5 år. Sett i ett historiskt perspektiv ökar livslängden mer från 1960 till år 2000 än den ökade under 200 år, från 1750 till 1950.
Det är i Sverige ovanligt med död före 65 års ålder. För närvarande är det 11 % kvinnor och 20 % män som avlider före 65 års ålder -- siffror som förväntas gå ner ytterligare.
De yngre äldre blir vitalare och lever längre. Vad betyder detta för förekomsten av sjukdom? Eftersom de flesta stora viktiga sjukdomar är ovanliga tidigt i livet, men ökar dramatiskt med stigande ålder, kommer en förskjutning av äldrebefolkningen några år uppåt av rent matematiska skäl att ge fler patienter, om allt annat är lika.
Bilden illustrerar förekomsten av cancer i Sverige. År 1958 var det 17000 nyupptäckta cancerfall, medan drygt 40000 fall kan förväntas år 2000. Bara en mindre del av dessa fall beror på en ökad risk eller på en förbättrad diagnostik. Åldersutvecklingen är den helt dominerande orsaken.
Förekomsten av höftfrakturer är låg före 70 års ålder, men den ökar raskt. Allt fler äldre innebär fler patienter, om allt annat är lika. Men är allt annat verkligen lika? Just frekvensen av höftfrakturer är ett exempel på en oönskad utveckling. Den prickade linjen på bilden föreställer det förväntade antalet höftfrakturer i Göteborg, om hänsyn tas bara till åldersutvecklingen. Den heldragna linjen föreställer det faktiska utfallet. År 1985 var siffran dubbelt så hög -- 1 000 frakturer per år i Göteborg jämfört med beräknade 500. Här har alltså risken ändrats. De två viktiga riskfaktorerna för skelettskörhet och höftfraktur är rökning och fysisk inaktivitet.
På motsvarande sätt kan man naturligtvis få ett minskat utfall jämfört med prognoserna, nämligen om risken ändras till det bättre, t.ex. om kvinnor slutar att röka och börjar att röra på sig mera.
Nästa bild visar hur det blir om man får förbli frisk, nämligen att funktionerna ändras mycket litet under en så lång tidsperiod som 15 år, från 70 till 85 års ålder hos samma individer. Den här bilden visar språklig förmåga, och nästa bild illustrerar korttidsminne.
Det är vår bestämda uppfattning att sjukdomar spelar en mycket viktigare roll för den genomsnittlige äldre än det normala åldrandet i sig.
Slutsatser av den här typen kan man dra bara av långvariga befolkningsundersökningar av den typ som vi har bedrivit under 20 års tid i Göteborg. Bilden föreställer den allmänna uppläggningen av undersökningarna. Vi har under drygt 20 års tid följt en grupp 70-åringar födda 1901. De har senast undersökts vid 90 års ålder. På det sättet kan man få fram en bild av åldrandet.
Man måste också se på grupper av individer med samma kronologiska ålder, t.ex. som på bilden, vilken visar individer i åldrarna 70--75--79 år, men tillhörande olika generationer. För närvarande undersöker vi en fjärde grupp 70-åringar, födda 1922.
Åldrandet, dess manifestationer och sjukdomspanoramat är alltså inte någonting statiskt utan i allra högsta grad dynamiskt. De äldre är i dag generellt sett vitalare än gårdagens äldre. Det gäller främst de yngre äldre, mellan 65 och 75 år -- en grupp som man numera kanske inte behöver kalla för gamla.
Några siffermässiga exempel kommer i följande bilder. Det var fler 70-åringar som kände sig friska 1981 än vad det var 1971. Det är färre som behöver institutionell vård. Det är många färre som är helt tandlösa, 50% 1971 och 34% 1981. För närvarande är andelen litet större än 25%. Vi räknar med att den siffran skall vara mellan 10 och 15 % vid sekelskiftet.
Riskfaktorer ändras också. 70-åriga rökare utgjorde 50% 1971 och 33% 1981. Dessa siffror gäller män. Tyvärr är siffrorna oförändrade när det gäller kvinnor.
Dubbelt så många 70-åringar, 40%, hade egen bil 1981 jämfört med 70-åringarna 1971. En mycket viktig faktor är den ökade utbildningen. På bilden kan man se att det 1971 var 15% av 70-åringar som hade utbildning efter folkskola. 1981 var det 25%. Strax efter sekelskiftet kommer hälften av pensionärerna i Sverige att ha någon form av postgymnasial utbildning jämfört med ca 1% i Göteborg 1971.
Om ett par decennier kommer vi att möta en helt ny grupp pensionärer med nya behov, förväntningar och krav.
I debatten om samhällets insatser för äldre kan man se en oklarhet om vad som menas med service, hälsovård och sjukvård. Inte sällan används begreppet äldreomsorg på ett åtminstone för mig oklart sätt. Vad menas med äldreomsorg i dagens debatt? Är det service, är det hälsovård eller är det sjukvård? När det gäller sjukvården, innebär äldreomsorg omvårdnad eller specialiserad geriatrisk sjukvård?
Oklarheterna har delvis sin grund i svårigheten att i högre åldersgrupper skilja det normala åldrandet från sjuklighet. En vidgad forskning, inte minst i Sverige, försöker att reda ut dessa begrepp.
Utvecklingen av nya teknologier inom äldresjukvården har varit framgångsrik. By pass-operationer, höftprotes och moderna starroperationer är exempel där allt vitalare äldre kan leva ett nästan normalt liv efter ett medicinskt ingrepp. Studier hos oss har visat att ledsjukdomar är den viktigaste orsaken till nedsatt förmåga att utföra det dagliga livets aktiviteter, snarare än det normala åldrandet i sig.
Höftproteser har visat sig vara en samhällsekonomiskt god affär, samtidigt som de leder till ökad livskvalitet för den enskilde individen.
Debatten om äldreomsorg kan inte heller fokuseras alltför mycket på fysiska och sociala faktorer, såsom t.ex. boende och transporter. Man måste också uppmärksamma bl.a. ensamhet och social isolering.
Sammanfattningsvis är en fortsatt god social och medicinsk service naturligtvis av stor betydelse för framtidens äldre i Sverige. Omvårdnadsinsatserna måste öka med det ökande antalet mycket gamla i vårt land. Enligt min uppfattning måste man emellertid -- på grundval av undersökningar som har gjorts inte minst i Sverige -- särskilt uppmärksamma balansen mellan sociala och rent medicinska geriatriska insatser. De närmaste decennierna kommer att innebära ökade krav på kvalificerad och specialiserad diagnostik, behandling och rehabilitering inom den geriatriska medicinen -- detta såväl av humanitära och medicinska som av samhällsekonomiska skäl.
Bengt Winblad: Jag tänkte använda tiden till att ge ett faktaunderlag i siffror kring demenssjukdomar. Detta kan användas vid senare planering av hälso- och sjukvården. Jag börjar med att visa några siffror från Västerbotten, eftersom jag under lång tid har varit verksam där.
Vi har tagit fram data och tittat på andelen dementa på institutioner. Vårt intryck är att andelen ökade under slutet av 70-talet och början av 80-talet. Det som förvånade oss allra mest var att 1975 var 17% av pensionärerna på ålderdomshemmen gravt dementa. 1988 var siffran 40%, alltså 4 av 10 pensionärer. Denna trend kan man också se i dag på servicehusen när det flyttade in friska pensionärer. Utvecklingen är exakt densamma där. 1988 var 8 av 10 sängplatser på sjukhemmen belagda med senila dementa patienter.
När jag flyttade till Stockholm, fick jag möjlighet att via Stockholms läns Äldrecentrum titta på en totalpopulation när det gäller institutionsbundna personer. Vi valde Kungsholmen dels för att Äldrecentrum var beläget på S:t Eriks sjukhus, dels för att det finns en mycket ålderstät befolkning på Kungsholmen, 33 av 100 invånare är pensionärer. I Storstockholm är 15 av 100 invånare 65 år och äldre. Vi tittade på alla som var 75 år och äldre. Den äldste var 104 år.
Vi har fokuserat oss på hjärnskador hos äldre. Det är ofta den gruppen som dominerar på institutionerna och som mest kommer i åtnjutande av rehabiliteringsinsatser, vilka kanske inte alltid lyckas optimalt. Jag skall redovisa siffror angånde dementa.
Vi har för det första undersökt om patienterna var dementa eller inte, och för det andra avgjort vilken demenstyp de lider av. Alzheimers sjukdom är den vanligaste demensformen. Sedan kommer vaskulär demens, där åderförkalkningssjukdom ofta ligger i bakgrunden. Hjärtfunktionen kan ha varit nedsatt, vilket resulterat i små proppar i hjärnan. Sekundära demenser kan ofta vara sekundära till följd av alkoholmissbruk, vitaminbrist eller till följd av underfunktion av sköldkörteln. Det förekom också andra demensformer, där vi helt enkelt inte kunde ställa någon säker diagnos.
Vi har också försökt att göra en stadieindelning för att se på vilken nivå man bäst kan gå in med hjälp- och stödåtgärder. Vi har använt oss av en skala som heter Hughes. Det finns en mild, en moderat, en svår och en tveksam demens.
Kungsholmsstudien omfattade således alla som var 75 år och äldre i Kungsholmens församling. I studiens första fas 1988--1989 undersöktes 1810 personer. Vi "screenade" dem med någonting som kallades för en minimentaltest, vilket mäter framför allt olika minnesfunktioner och visuospatiella funktioner -- t.ex. ritförmåga. Efter denna test fann vi en grupp på 385 personer som var suspekt dementa och som fick genomgå en omfattande klinisk läkarundersökning. Vi intervjuade anhöriga för att få en heltäckande sjukdomshistoria. Vi tog också ut en matchad kontrollgrupp ur gruppen bestående av 1400 personer, som var mer intakt, dvs. mer frisk.
Av denna Kungsholmspopulation på 1810 personer var 216 -- ca 12% -- dementa. Hälften hade Alzheimers sjukdom. En fjärdedel hade vaskulär demens. 20 personer hade en sekundär demens med framför allt alkoholmissbruk som orsak. I ungefär lika många fall hade vi svårigheter att klassificera demenstillståndet.
Det är helt klart att ökande ålder är en riskfaktor. Den översta kurvan här visar att vid 75 års ålder var 6 % dementa. I 90-årsåldern var det över 30%, alltså var tredje individ. När det gäller en stor grupp mellan 90 och 105 år, har vi det intrycket att den är ganska frisk. Jag tror inte att kurvan fortsätter att stiga, utan att den planar ut.
Ett annat intryck som vi fick är att det är en klar dominans av kvinnor på demensavdelningarna. Vi har undersökt om kvinnligt kön skulle utgöra en riskfaktor för demenssjukdom, men när vi hade korrigerat för att det finns så många fler kvinnor fann vi att kön inte är någon riskfaktor. Alzheimers sjukdom är procentuellt lika vanligt hos kvinnor som hos män såväl i 80-årsåldern som i 85-årsåldern. Beträffande 90-årsåldern är data mycket osäkra. Det finns väldigt få män i den åldern kvar i livet. Detta visar klart att kön inte är en riskfaktor. Om det finns en överrepresentation på institutionerna, är orsakerna andra och mer sociala.
Inte heller låg utbildning utgör någon riskfaktor för att utveckla Alzheimers sjukdom. Jag hinner tyvärr inte gå in på riskfaktorbegreppet, utan jag skall hålla mig till faktasiffror.
I fråga om svårighetsgraden och fördelningen av de olika sjukdomarna visar den streckade linjen svår demens. Den heldragna linjen illustrerar en mild demens. Det finns mera av mild demens i Alzheimers sjukdom jämfört med vaskulär demens. Den som är generellt åderförkalkad har kanske mer av somatiska komplikationer och dessutom en mera grav demensbild. Jag skall återkomma till vad detta kan betyda för vården.
Den här bilden visar antalet dementa fördelade på dem som bodde hemma och på dem som fanns på institutioner. Det finns lika många dementa bland de hemboende som bland dem som bor på institution. Vid en internationell jämförelse är det en hög institutionalisering i Sverige. I Italien och i England är det fler som bor hemma i relation till dem som bor på institution.
Vad som var intressant var att trots att vaskulära demenser bara förekom hälften så mycket som Alzheimers sjukdom, har hälften av dem som bor på institution demens av vaskulär typ. Det är helt klart att en vaskulär demens har mer somatiska komplikationer. Vaskulär demens har ett mer svängande förlopp, ofta med hjärt- och kärlkomplikationer. Jag vill poängtera att denna grupp dementa kräver mer sjukvårdskompetens. Det ligger en viss fara i att frångå den kompetensprincipen. Läkarbedömningar och sjuksköterskekompetens är nödvändiga inslag i demensvården. Majoriteten av de hemboende har Alzheimers sjukdom.
Beträffande fördelning av demensfall när det gäller ålder, boendeförhållanden och svårighetsgrad har de som finns på institutioner -- huvudsakligen sjukhem -- en mer moderat och svår demens jämfört med dem som bor hemma. Det kan tyckas självklart, men vi har faktasiffror som visar detta.
Vad kan vi förvänta oss av framtiden? Här är några prognossiffror som sträcker sig fram till år 2000. Ser man på olika åldersklasser och räknar på de prevalens- och incidenssiffror som finns, finner man att i landet som helhet kan man från 1991 till år 2000 förvänta sig en ökning i gruppen 80 år och äldre -- som har en gravare demens och en större vårdtyngd -- med 14000 dementa. I vissa andra grupper blir det en lätt minskning eller en lätt ökning -- antalet blir i det närmaste oförändrat.
Jag har gjort en mycket preliminär beräkning, som inte vilar på några hårda data. Jag räknade med att det som i Stockholm går 15--16 pensionärer per 100000 invånare. Beroende på att populationen blir allt äldre, kom jag fram till att det skulle behövas 15 nya vårdplatser per år och per 100000 invånare. Det är då fråga om 15 pensionärer som har en så pass grav demensgrad att de inte kan bo kvar hemma. Vi har tidigare här hört att de äldre kommer in senare till en institution, och trots detta har de längre vårdtider -- det finns alltså inte någon "compression of morbidity" -- och ett större hjälpbehov. Det gäller att anpassa vården, att vara flexibel och att hitta nya, bättre omvårdnadsalternativ.
Den sista bilden visar några av de vårdalternativ som är på väg att införas. I dag finns det, grovt sagt, enbart hemboende eller boende på institution. Det finns mycket data från Kungsholmsprojetet, både före och efter ÄDEL-reformen. Om man intervjuar anhöriga, finner man att de allra mest önskar att få avlösning för att de skall kunna fortsätta med hemvården. Det är de anhörigas primära önskemål.
Dagvård är också bra, speciellt för de anhörigas skull. Det varierar för patienterna. Majoriteten mår väldigt bra av dagvård, andra passar det inte för.
Försök med växelvård för dementa har inte varit helt lyckade. Ofta blir de dementa ännu mer förvirrade. Med kommunen som huvudman blir det nu möjligt att skapa växelvård, kanske med mer av lägenhetstyp. Då lyckas det nog mycket bättre än om de dementa skall tas in på sjukhem.
Skyddade avdelningar på SMHI påminner mycket om boendekollektiv. Man får inte glömma att i slutstadierna av sjukdomen, när beteendestörningar och de psykiatriska symtomen blir besvärliga, behöver sjukhemsavdelningarna förbättras. Specialistkliniker är nödvändiga och till för att utreda och prognostisera.
Jag hoppas att ni alla skall ge stöd för en fortsatt satsning på den här gruppen. Det är en stor grupp som kanske inte så mycket kan föra sin egen talan. Det behövs i fortsättningen både en mer basal och en mer vårdinriktad forskning.
Bo Holmberg: Jag vet inte om jag var ouppmärksam. Men var det så, att det var en tredjedel av befolkningen i gruppen 80 år och äldre?
Bengt Winblad: Nej, 90 och äldre.
Bo Holmberg: Har du någon uppgift på totalbefolkningen i Sverige?
Bengt Winblad: Av de som är 65 år och äldre uppskattar jag att siffran ligger på ca 4%.
Bo Holmberg: Då är den obetydligt högre för totalbefolkningen?
Bengt Winblad: Ja, den är betydligt lägre om vi tar hela befolkningen från födseln.
Bo Holmberg: Precis, så blir det.
Mats Thorslund: Hur går det i framtiden? Jag skall introducera mig själv. Jag har en forskartjänst på Medicinska forskningsrådet, med ansvar att försöka beskriva, följa och utvärdera utvecklingen inom äldrevården -- tvärs över alla eventuella huvudmannagränser. Jag är samhällsvetare i botten. Jag uttalar mig i dag utifrån ett riksperspektiv, väl medveten om att det finns stora lokala skillnader.
Kort historik: Sedan 1960 har antalet äldre ökat. Vi har i gruppen 80 år och äldre fått två och en halv gånger fler personer. Vi har alltså två och en halv gånger fler mycket gamla än vad vi hade för 30 år sedan. Vi har i dag 50% fler som är 65--79 år.
Under dessa 30 år har institutionerna byggts ut i ungefär samma takt som antalet mycket gamla har ökat. Under 60-talet byggde vi ålderdomshem, under 70-talet byggde vi ut långvården och under 80-talet satsade vi på servicehus. Vi satsade på servicehus samtidigt som vi började ta bort framför allt ålderdomshem. På slutet av 80-talet minskade vi även på långvården. Det betyder att vi i dag har ungefär lika många platser på institution -- om vi räknar in servicehus -- som vi hade för 10 år sedan. Trots att antalet äldre har ökat mycket kraftigt.
Detta innebär i praktiken att på många håll i landet är sannolikheten för en person, 80 år eller äldre, att hamna på institution hälften så stor som den var för 10 år sedan. Det har alltså skett en kraftig relativ minskning.
Hemhjälpen byggdes ut mycket kraftigt under 60-och 70-talet, antalet hjälptagare tredubblades. Under 80-talet var det tvärstopp. Vi har färre hjälptagare i dag än vi hade tidigare, och från flera håll i landet har vi indikationer på att antalet hjälptimmar, som faktiskt når de äldre, har minskat. Det är alltså inte så, att det är färre som får mer.
Mellan 1960 och fram till 1990 har behoven av vård ökat, genom att vi har fått så många fler mycket gamla personer. Resurserna byggdes ut kraftigt under 60-och 70-talet, minst i samma takt som antalet äldre ökade. Under 80-talet var det stopp -- i kvantitativa termer. Däremot i kvalitativa termer har det skett en utbyggnad under 80-talet. Under 80-talet har vi fått det som vi i dag betraktar som den moderna äldrevården. Vi har vårdplaneringsgrupper, vi samarbetar, vi har kvälls-och nattpatruller, vi har avlastningsplatser, vi har växelvårdsplatser, vi har larm, vi har dagvård och vi har allt möjligt. Vi har utbildat personalen, det har vi satsat mycket på. När vi gick in i 80-talet, vill jag dessutom påstå, fanns det en del luft i systemet. Vi hade litet för mycket resurser helt enkelt. Flera lokala studier från början av 80-talet visade att uppemot 40% av de äldre som var på institution var felplacerade. De skulle varit någon annanstans.
Vi hade klinikfärdiga av en typ som vi inte alls har i dag. Vi hade klinikfärdiga som låg och väntade på att hemtjänsten skulle organiseras. Sådana klinikfärdiga finns inte, eller fanns nästan inte ens före ÄDEL. Men detta har då lett till, som Bengt Winblad visade när det gäller demensutvecklingen på institutioner, att det är oerhört mycket tyngre på institutionerna i dag, när allt fler personer skall samsas om färre platser.
Men jag tycker ändå att man kan konstatera att 80-talet är någon sorts indikation på att vi har blivit bättre inom äldrevården. Vi har rationaliserat, vi har blivit effektivare inom den offentliga sektorn. Sedan är frågan: Vad händer under 90-talet? Hur långt kan vi gå?
Om vi räknar fram dagens vårdutnyttjande och ger sekelskiftets befolkning, i olika åldrar, samma chans till vård som i dag, skall korttidsvården byggas ut med 10%, långtidsvården med 22% och psykvården med 8%. Det är ganska häftiga ökningar. Jag redovisar här endast fram till sekelskiftet, eftersom det med ett längre tidsperspektiv kan vara svårt att veta vad som händer när det gäller demens och benskörhet, och vad den medicinska teknologin kommer att innebära.
Behoven av vård ökar och fortsätter att öka kraftigt. Resurserna är mycket svåra att beräkna, naturligtvis. Det går ju blixtsnabbt att ändra storleken på äldrevårdens resurser med politiska beslut -- tror jag. Men ett ökat gap mellan behov och resurser har vi att se fram emot, och min bestämda uppfattning är att det inte går att rationalisera bort så mycket mer av det här gapet.
Det här är ett ökat gap som vi ser i alla länder. Skillnaden mellan Sverige och andra länder är kanske att avståndet mellan behov och tillgång till vård är mindre i Sverige. Vi har ett av världens bästa offentliga äldrevårdssystem, vill jag påstå. Men oavsett vem som skall ge vården, om det är landsting eller kommun, har jag svårt att se att vi kan rationalisera i takt med det ökande gapet. Då är frågan: Hur skall vi hantera det här ökande gapet?
Det finns naturligtvis inga enkla lösningar. Jag tycker att det är naivt att tro på att ÄDEL, privatisering osv. är allena saliggörande lösningar. Att olika organisationer skulle kunna ge de rationaliseringsvinster som behövs. Det handlar nog i stället om att det behövs prioriteringar.
Att vi tillfälligtvis så hårt satsar på vissa typer av lösningar, att vi har de här trenderna, är egendomligt i den här situationen. 80-talets satsning på servicehus är ett exempel. Servicehus för vem? Är det för biljardspelaren som kan utnyttja biljardbordet, som står där i foajén, eller för den som det är mest synd om eller för den som har de största behoven av service och omvårdnad? På många ställen har man inte på allvar löst dessa problem. Nu satsar vi på gruppboende. Är det värt pengarna? Ja, vem vet? Vilka dementa skall bo där? Skall de få bo kvar där? Varför skall det vara just 6--8 boende? I Danmark är det 8--10. I Frankrike är det 12--15. Alla tror på sitt utan att egentligen veta.
Det saknas utvärderingar som kan hjälpa oss att fatta, kanske litet klokare, beslut. Då menar jag utvärderingar på riktigt -- inte att den eller de eldsjälar som har satt i gång någonting själva vittnar om att det är bra.
Allt färre får alltså hemhjälp. Här görs ju prioriteringar varje dag. Och det är alldeles klart att det är de ensamboende som prioriteras. Det är rimligt, tycker jag. Det här är en utveckling som accelererar. Men att trycket härmed ökar på de anhöriga, i form av uttalade och outtalade krav från den offentliga vårdens sida, är nog helt klart. Här tycker jag att man måste diskutera var gränsen går för vad den offentligt finansierade servicen och vården skall svara för.
Jag tycker att det är synd att Prioriteringsutredningens direktiv begränsas till hälso-och sjukvården och låter den sociala delen inom äldrevården vara.
Anhöriga gör i dag mycket, det vet vi. Det finns en mängd studier över det. Sannolikt kommer de anhöriga att behöva göra ännu mer, vare sig vi gillar det eller inte. I sådana fall tycker jag att vi borde starta en diskussion om hur vi på bästa sätt kan stötta de anhöriga som satsar stenhårt i dag och hur vi kan stötta så att framtida anhörigvårdare -- om de nu tvingas att bli det -- skall må så bra som möjligt.
Att den offentliga vården skall samarbeta med frivilligorganisationer, pensionärsorganisationer och religiösa organisationer kommer definitivt att behövas. Jag kan inte se någon utväg ur det.
Den slutsats som jag tycker att man bör dra är att den offentligt finansierade servicen och vården inte kommer att räcka till i framtiden -- om vi inte prioriterar om i samhället, förstås.
Vi skall självklart fortsätta att trimma och omorganisera. Allting går ju att göra bättre. Vi skall satsa på management. Chefsskapet är uruselt inom äldrevården, om jag får generalisera. Vi skall förbättra rehabilitering. Vi skall höja kvaliteten på vården. Vi skall komma på nya tricks, nya vårdformer. Vi skall jobba på och reformera. Men ändå, jag tror inte att det räcker. Det behövs helt enkelt mer resurser. I det läget skulle jag önska att man från politiskt håll talade klarspråk i en helt annan utsträckning än vad man gör i dag. Sluta med att försöka döpa om problemen! Sluta med blomsterspråk och olika flumord! Om det inte finns någon valfrihet att erbjuda, säg då det i klarspråk! Utgå ifrån hur det är, i stället för hur vi vill att det skall vara!
Bengt Mollstedt: Ordförande! Låt mig för det första säga att vård av äldre inte bara är en fråga om långvård, utan det är i allra högsta grad en fråga om akutsjukvård. 60% av de totala vårdkostnaderna konsumeras, om man får använda det uttrycket, efter 65 års ålder. Ungefär 25% av kostnaden går åt under det sista levnadsåret, tämligen oberoende av när i livet detta inträffar. Detta beror naturligtvis på att de äldre är mer känsliga för höftledsfrakturer, åldersdiabetes samt hjärt-och kärlsjukdomar, och de behöver akuta vårdinsatser.
För det andra har den medicinska utvecklingen lett fram till att man gör ingrepp på allt äldre patienter. Det är inte fråga om att slå världsrekord och komma med i Guinness rekordbok för att man har gjort t.ex. en kataraktoperation på en 102-åring, utan det är fråga om att öka livskvaliteten hos människan, oberoende av ålder.
De här faktorerna ställer naturligtvis väldigt höga krav på sjukvårdsapparaten. Vi har nu gjort en fördelning, eller en omfördelning, av vårdansvar i Sverige mellan kommuner och sjukvårdshuvudmän, genom ÄDEL-reformen. Sett ur Landstingsförbundets synpunkt innebär det att antalet s.k. klinikfärdiga patienter har minskat med hälften, jämfört med för ett år sedan. Ur den synpunkten är det här en lyckad reform. Men det är egentligen inte det viktiga, utan det viktiga är att man har en medicinsk vårdkedja i alla lägen, oberoende av vad man sedan sätter för etikett på vården eller på den skattebetalare som står för vården.
Vi uttrycker en förhoppning om att den vårdkedjan skall förbättras med ett husläkarsystem, kombinerat med de insatser som distriktssköterskor gör. Men jag uppfattar denna medicinska vårdkedja mer som en professionell angelägenhet än en organisatorisk angelägenhet. Det är alltså inte det avgörande från vilket håll respektive vårdare får sin lön. Det avgörande är att det förekommer ett vettigt utbyte av information mellan de olika personalgrupperna.
Låt mig sluta med att säga att en mycket väsentlig del av omhändertagandet av äldre är en fråga om att förebygga åldersförändringar. Där har sjukvårdsorganisationen, som sådan, inte så mycket att komma med. Vi måste göra en distinktion mellan medicinsk sakkunskap och vårdapparaten. Bertil Steen har t.ex. med medicinsk sakkunskap illustrerat hur antalet höftledsfrakturer ökar. Men vi vet också att en lång rad åkommor påverkas mycket mer av människornas levnadssätt tidigt i åren än vad vårdorganisationen, som sådan, kan göra. Därför är det viktigt att man, när man diskuterar hur vi skall ta hand om våra äldre, måste se till de samlade samhällsinsatserna. Det måste vara ett samspel mellan socialvård, sjukvård och fritid eller hur man nu vill etikettera de här olika insatserna.
Låt mig också säga att behovet att välja, när det gäller långvarig vård, är mycket större än när det gäller akut vård. Man kan mycket väl klara av att ligga i en inte särskilt munter miljö under två, tre dagar efter en blindtarmsoperation, men behovet av att själv få välja sin miljö när man skall vårdas på någon form av institution, kanske livet ut, är mycket mycket större.
Nu förstår jag att den här diskussionen i dag inte skall gälla vare sig vem som producerar den här vården eller hur den finansieras. Därför, herr ordförande, skall jag avsluta med att säga: Jag hoppas att inte ens herr ordförande kallar det här för moderat demens!
Bo Holmberg: Nej, det skall jag inte göra.
Gun-Britt Mårtensson: Herr ordförande! Mina damer och herrar! Efter att ha fått alla de här vecken i pannan, när vi tänker på äldreomsorg, tycker jag ändå att vi skall påminna oss en liten stund om att det faktiskt är så, att vi är ett av de länder i världen som har den absolut äldsta befolkningen. Det är hemskt roligt! Låt oss ibland tänka på de gamla som ett glädjeämne i livet och inte bara alltid ha pannorna riktigt ihopskrynklade när vi tänker på dem.
Många har sagt att ÄDEL har gått så fort. Jag, som har varit involverad i en stor del av den här processen, har snarare sett det som att ÄDEL är som att vara havande med en elefant. Det var ett fruktansvärt långt havandeskap med många utredningar. Sedan var det faktiskt en rätt så snabb och rätt smärtfri förlossning. Så här långt kan man väl säga att ungen är någorlunda välskapt. Men man skall komma ihåg att den faktiskt bara är 10 månader gammal. Det finns massor av saker som vi måste göra för att den skall bli bra som vuxen elefant också.
Om man skall titta framåt -- det var ju det vi skulle göra -- är det viktigt att påminna sig om vilka hörnstenarna var som vi pratade om från början: tryggheten, valfriheten, integriteten och normaliseringen. För att dessa skall bli verklighet och, i vissa fall, förbli verklighet kommer det att krävas ett antal stora insatser, både i nära framtid och längre fram i tiden. Dit hör t.ex. personal, anhöriga, frivilliginsatser, boende-och kompetensfrågorna. Jag tänkte beröra detta, eftersom allt hänger ihop med ordet trygghet -- en av hörnstenarna.
Om jag börjar med kompetensen. Ibland får man en känsla av att det när vi överförde sjukhemmen från landstingen till kommunerna plötsligt var så, att vi tog bort all medicinsk kompetens. Sanningen är ju att de ser precis likadana ut i dag, ur medicinsk kompetenssynpunkt, som de gjorde tidigare. Men det är precis som Bengt Mollstedt säger: Det är inte samma huvudman. Då kan jag också tillägga att när vi satt mitt i ÄDEL-arbetet var ett av våra krav från Kommunförbundet att vi skulle få med oss läkarna. De tackade nej. Nu tackar de ja. Det hälsar jag med stor tillfredsställelse. Ni är varmt välkomna i arbetet!
Det finns en hel del frågor på den här sidan som vi måste ta tag i. Det är självklart att vi måste få en högre kompetens, det är självklart att vi måste arbeta med rehabiliteringsfrågorna, och det är självklart att vi måste se till att vi har en bättre vård i livets slutskede.
Kommunförbundet tycker inte att man skall använda dödshjälp. Jag blev faktiskt litet rädd när jag lyssnade på Lars Wernersson. Det må så vara att resultatet av en snabb enkät, bland ett antal människor på konferens, kunde bli det det blev. Men var snäll och se det inte som ett uttryck för en hållning som Kommunförbundet står för. Jag tror att vi har exakt samma syn på dödshjälp. Bengt och jag har ofta deltagit på samma sida i den debatten.
Jag sade att alla de här grupperna: personal, anhöriga, osv. är kopplade till ordet trygghet. Och trygghet är det som är det allra viktigaste när man blir gammal. Personalen är det allra viktigaste. Vi är jättebra på att räkna kvadratmeter när vi diskuterar äldreomsorgen, men det är personalen som avgör om man är trygg eller om man är otrygg när man är gammal. Den fara som jag ser, både nu och framåt i tiden, består i att lagstiftarna, och de som finns i den här salen, i dag med ena handen plockar in pengar ifrån kommunerna och med andra handen säger att man skall tillhandahålla lagstiftning för att klara barnomsorgen, ha en särlagstiftning för handikappade och lagstifta om bostadsanpassningsbidrag. Man skall lagstifta om allt, utom äldreomsorgen, som just är den del där vi måste koncentrera de kommunala resurserna. Det går faktiskt inte att göra på det sättet. Då kommer vi ifrån Kommunförbundet att behöva kräva en lag om äldreomsorg. Annars kommer vi inte att få resurser till just det.
De anhöriga och frivilliginsatserna, nämnde Mats Thorslund. Jag delar hans uppfattning. Utan ett bra arbete tillsammans med anhöriga och frivilliga kommer vi inte att klara det här. Där tycker jag att man kan ha ett visst hopp. Därför att det pågår ett intensivt utvecklingsarbete, och det finns organisationer som arbetar mycket med det här.
Det finns en del av tryggheten som vi väldigt sällan talar om, och det är vad man känner från omvärlden som gammal person. Man kan säga att medias förhållningssätt till äldreomsorgen har lugnat sig efter den stora ÄDEL-konflikten. Men just nu uppträder de här fenomenen. Vi har haft Siewert Öholm-program, och det fanns ett program i TV som hette Getingboet, där man visade en gammal kvinna som fick vandra mellan korridorerna där hon satt under dagarna. Sedan fick hon gå till olika rum och sova på nätterna. Och så fanns det en spöklik reporterstämma som sade: Detta är resultatet av ÄDEL. Några har redan hunnit dö. Det hade totalt förbigått reportern i fråga att Malmö över huvud taget inte har berörts av ÄDEL. Malmö är nämligen landstingsfri kommun.
Vi har ett stort ansvar, också alla som sitter här, att ha bra kontakter med media och se till att journalisterna vet vad det är de talar om och vad det är för bilder de för fram.
Tryggheten har jag pratat om. Valfriheten är ett annat sådant här ord som hålls fram väldigt mycket just nu. Det är en självklarhet att vi skall ha valfrihet i boendet t.ex. Boendet är själva kärnan i ÄDEL-reformen. Då behöver vi inte hålla på att etikettera boendeformerna hela tiden. Det kanske inte är så himla viktigt om de kallas för sjukhem eller bostadsgrupper. Det som är viktigt är att personaltätheten är sådan att man känner trygghet i den situation som man befinner sig i.
Valfrihet handlar just nu väldigt mycket om vårdcheckar. Jag tror att det är så, att man behöver få en större valfrihet i äldreomsorgen i den delen där de gamla faktiskt behöver få vara med och bestämma, t.ex. om man vill ha städat en dag eller om man hellre vill ha en sockerkaka eller få blommorna omplanterade. Nu har valfriheten resulterat i att man skall få en check i handen. Kan ni se framför er den 85-åriga, en aning senildementa, damen som med lust och glädje skall gå ut och välja entreprenör? För mig är det inte framtidens äldreomsorg. Jag håller faktiskt ett par spänn på sockerkakan i det fallet.
Så till boendet. För mig är det alldeles avgörande att om vi inte klarar att bygga ut en mångfald i äldreboendet klarar vi inte heller att göra det som vi hade tänkt oss med ÄDEL. Under de senaste åren har det byggts väldigt mycket. Och det har byggts mycket äldrebostäder. Det kan ni alla se i Socialstyrelsens redovisning. Men det vi vet, och det vet alla som sitter här, är att det finns en överhängande risk för att det kommer att byggas mycket litet under de närmaste åren. Det som möjligen skulle kunna byggas är just äldrebostäderna. Men de kan byggas bara under en förutsättning, och det är att vi får ett kommunalt bostadstillägg som faktiskt gör att de gamla kan flytta in i det som vi bygger.
Socialstyrelsen har skrivit ett utmärkt remissvar på KBT-utredningen, där man just talar om att KBT måste vara utformat så, att de pensionärer som har de lägsta inkomsterna också kan flytta in i de nyproducerade bostäderna. Problemet är nämligen att det nästan alltid är de som behöver flytta till de nyproducerade bostäderna, när de t.ex. har brutit lårbenshalsen. Det är dessa pensionärer som har bott ganska risigt till.
Mitt huvudbudskap är, för det första, att det inte går att både dra in pengar och samtidigt lagstifta om de andra sakerna och hoppas att det som vi skall koncentrera oss på i kommunerna är äldreomsorgen. För det andra: Se till att KBT fungerar. Se till att vi har en bostadsfinansiering som faktiskt gör att vi kan klara av äldreomsorgen.
Till sist har jag ett förslag till socialutskottet. Ganska många av er har varit djupt involverade i tillkomsten av socialtjänstlagen. I socialtjänstlagen kräver ni att vi i kommunerna skall se till att socialtjänsten i god tid får medverka i samhällsplaneringen och i bostadsförsörjningen. Hur skulle det vara om man lade fram motsvarande förslag när det gäller socialutskottet, att ni i god tid skall medverka? Jag tror att det skulle vara hemskt bra om ni gav finansutskottet en match ibland. Jag kan lova att om ni dessutom låter bli att lagstifta och tafsa på det kommunala självstyret skall vi hjälpa till att slåss för er i den kommunala världen.
Bo Holmberg: Jag får sedan, i andra sammanhang, prata med min partivän om skillnaden mellan regering och riksdag. Men det skall vi ta vid ett annat tillfälle.
Vi tackar för de här inläggen, och sedan har vi då tid på oss fram till klockan 15.00. Den tidpunkten håller vi hårt på, eftersom våra gäster har planerat sina resor efter detta tidsschema.
Jan Andersson: Jag tyckte att det sistnämnda i sista inlägget var uppfriskande på det sättet att vi alltid har så lätt att se problemen och så svårt att se möjligheterna. Om vi tittar på utvecklingen under 80-talet när det gäller andelen mycket gamla, och tittar på den framtida utvecklingen, är det så, att vi har haft den här processen under tio år. Vi fortsätter den här processen, och jag menar att vi faktiskt har klarat den svenska äldreomsorgen ganska bra. Det var en kommentar.
Boendet var jag delvis inne på tidigare. Jag tror att det var Bengt Winblad som visade utvecklingen för dementa i olika boendeformer, t.ex. ålderdomshem och sjukhem. En annan inriktning, eller målsättning, som vi har haft är att det egentligen är vården och omsorgen som skall flytta till den enskilde och inte, som det ibland har varit i den svenska äldreomsorgen, den enskilde som skall flytta till olika institutioner beroende på hur den äldre utvecklas.
Jag frågar mig: Har det hänt någonting på ålderdomshemmen, sjukhemmen och i de olika boendeformerna på grund av den utveckling som har skett, och som sker? Den utvecklingen kommer också att ske under 90-talet. Är man beredd att ändra inriktningen, eftersom de äldre förändras där de bor, alltså flytta vården och omsorgen till den äldre och inte tvärtom?
En annan fråga rör det här med prioriteringar. Det pågår ju prioriteringar inom äldreomsorgen. Mats Thorslund tog upp att vi borde vara tydligare och att det borde vara mindre flumsnack bland politiker. Det är väl riktigt, i allmänhet, att vi ibland försöker att skönmåla tillvaron. Jag skulle ändå vilja fråga dig: Om du nu ser den här utvecklingen framför dig, vilka prioriteringar tycker du själv att vi skall göra för att kunna ha en god äldreomsorg under 90-talet?
Jag har sett siffror på antalet hemtjänsttimmar under 60-, 70-och 80-talet, där det faktiskt framgår att det var en kraftig ökning ända fram till de sista åren på 80-talet. Vad som hände det allra sista året vet jag inte. Men ända fram till dess var det en kraftig ökning av antalet timmar, däremot inte av antalet vårdtagare, eller det antal som fick ta del av hemtjänsten. Jag vill att du kommenterar det också.
Leif Carlson: Jag skulle vilja be Gun-Britt Mårtensson utveckla litet det hon nämnde om att den medicinska kompetensen har följt med oförändrat -- det gick rätt hastigt förbi. Vi hörde förut på det svar, när det togs upp, från Barbro Beck-Friis bl.a., att hon inte upplever att den har gjort det. Jag kan säga, efter över 20 års arbete med samma sak, att jag inte heller upplever att den har följt med. Det är faktiskt en skillnad. Och det, menar jag, berör kärnpunkten i äldreomsorgen.
Vi kan göra vilken organisation vi vill och vilka boendeformer som helst. Sviker tryggheten, som du mycket riktigt nämnde, är äldreomsorgen väldigt illa ute. Jag tror att de flesta problem, på gamla dagar, faktiskt är sjukdomar som rör äldre. Börjar man tvivla på att den medicinska kompetensen följer med, får vi verkligen oro bland anhöriga och bland gamla för att det här inte är en bra form. Då kan vi bo hur vi vill, så att säga, eftersom det inte är det som är det viktiga, utan det är just känslan av att den här tryggheten finns.
Jag skulle vilja att du litet grand utvecklade vad du har för belägg för att det faktiskt blev så att kompetensen följde med. För, som sagt var, min upplevelse är inte heller att den gjorde det riktigt. Det var riktigt, i och för sig, att man medikaliserade för mycket. Nu har man gått åt andra hållet. Det är som Nils Carlshamre sade: Pendeln kan aldrig stanna på en vettig plats, utan den slår i väg väldigt långt. Nu har det i stället blivit så, att man tror att de medicinska problemen inte är av så stor betydelse.
Rosa Östh: Jag hade samma kommentar som Leif, så den kan jag avstå ifrån. Men jag ska ta upp en annan fråga. Vi har ju fått bekräftat här det vi visste tidigare, att vi får allt fler mycket gamla människor och att vi får allt fler som är demenssjuka. Mats Thorslund har pekat på att vi får färre platser, relativt sett, inom omsorgen och vården. Han har också sagt att det blir färre hjälptimmar och att gapet vidgas när det gäller behoven kontra insatserna. Men det som han också nämnde, och som gjorde mig glad, var anhörigvårdsinsatsen. Han pekade också på att det är nödvändigt att göra någonting för att vi skall ha kvar den här resursen i framtiden. Det gör mig glad, eftersom jag ofta möter den här kunskapen. Man vet att det är anhöriga som står för, det brukar nämnas, 75% av all vård osv. Men så lyfter man på hatten och går vidare, och man drar inte några riktiga slutsatser av det här.
Mot bakgrund av detta framtida vårdbehov skulle jag gärna, om det är tillåtet, ställa en fråga till Socialstyrelsen. Hur beaktar man ifrån Socialstyrelsen detta faktum att man har anhörigvårdare i så stor utsträckning? Tar man med detta i sin framtida planering över behov kontra resurser? Finns det någon planering för hur man åtgärdar bristerna, som bevisligen finns och som måste åtgärdas för att man skall kunna räkna med den här resursen i framtiden? Det skulle vara väldigt värdefullt att få höra det.
Bo Holmberg: Får vi då börja med att be Gun-Britt Mårtensson om ett svar på Jan Anderssons fråga. Enligt riksdagsbeslutet har ju nu kommunen ansvaret för det samlade behovet av olika boendeformer. Är det så att boendeformerna utformas efter de gamlas behov eller utformas de efter besluten i kommunfullmäktige?
Gun-Britt Mårtensson: Jag tycker nog att man kan se väldigt tydligt att det finns en utveckling som har ett medborgarperspektiv, till skillnad från det producentperspektiv som vi hade tidigare. Då delade vi väldigt tydligt upp i vad som var landstingets ansvar och vad som var kommunernas ansvar. Det är dock viktigt att se att boendeutveckling är någonting som tar en oerhört lång tid. Men alla tendenser tyder på att vi är på väg mot att hitta mer flexibla boendeformer, där vi alltså inte behöver etikettera på det sätt som vi gör i dag. Det skall vara rimligt att man skall kunna flytta dit i tid och sedan kunna vara kvar där man bor också när man behöver vård i livets slutskede. Att man skall kunna klara av det tror jag är en viktig trygghetsfråga. Men svaret är ett ja. Det finns en skillnad.
Bo Holmberg: Kan du då också svara på frågan som ställdes om huruvida den medicinska kompetensen helt och fullt verkligen följt med som ett resultat av ÄDEL-reformen?
Gun-Britt Mårtensson: Utgångspunkten för reformen var, att alla de grupper vi bestämde skulle följa med och som har sjukvårdskompetens, alltså 55000 personer. I dag finns de, de facto, hos kommunerna med kommunen som huvudman.
Den grupp som inte fördes över var läkarna, som inte ville följa med i detta skede. För varje landstingsområde har vi då i stället köpt upp den del av kompetensen som vi tidigare hade i sjukhemmen. Om detta inte fungerar någonstans, har man antingen valt att inte köpa resurserna eller så har landstingen valt att inte bidra med resurserna. Utgångspunkten för ÄDEL-reformen var att just denna kompetens skulle finnas med hela tiden framåt.
Bo Holmberg: Detta är väldigt viktigt. Hela förmiddagen har präglats av en oro från långvårdsmedicinen över att professionen inte skall få fortsätta att utvecklas. Vi har sett hur vårdbehovet ökar med äldretillväxten. För trovärdigheten i den medicinska delen av reformen är det viktigt att man rättar till det som eventuellt kan ha gått snett.
Gun-Britt Mårtensson: Någonting som är väldigt viktigt att göra nu är att se till att man verkligen har det som Bengt pratade om, dvs. den medicinska kedjan. Då spelar det faktiskt ingen roll vem som är huvudman. Det som spelar roll är att se till att gemensamt utbilda personal och att kedjan fungerar för de gamla. Där är det möjligt att vi från kommunsidan skall lägga ner mer engagemang i att plocka in alla delarna i kedjan.
Bo Holmberg: Mats Thorslund fick en chans att tipsa politikerna om hur de skall prioritera. Har du något tips till Jan Andersson?
Mats Thorslund: Nej, jag är ju forskare och studerar verkligheten...
Om jag får börja med det som är enklast skulle jag direkt börja röra i försörjning av hjälpmedel och hörapparater. Där har vi system som fungerar uruselt, med alla mått mätt. Jag kan mycket väl tänka mig att vi skulle kunna sluta att subventionera dem.
Man är van att köpa glasögon, och man kan köpa hörapparater också. Jag tror dessutom att det skulle innebära produktutveckling om vi gjorde det. Men det är naturligtvis peanuts i det här sammanhanget.
Jag tycker att det i högsta grad är rimligt att vi, i den situation vi är, får eller tvingar anhöriga att bidra -- med ett visst stöd.
I övrigt är det politiska beslut som skall fattas. Det viktiga är att vi diskuterar i klarspråk så att vi i demokratisk ordning kan bestämma vilka som skall få och vilka som inte skall få.
Bo Holmberg: Rosa Östh undrade hur Socialstyrelsen ser på olika former av stöd och hjälp till de anhöriga.
Madeleine Bäckström: Jag kan berätta att Socialstyrelsen fick ett regeringsuppdrag. 20 miljoner kronor har fördelats till 67 olika projekt som rör stöd till anhöriga.
Anhöriga som vårdar gamla eller handikappade är en ganska osynlig grupp. Det gällde i första hand att fånga upp dessa människor och att hitta dem. Drygt 10000 anhöriga deltog i projektet.
Man synliggjorde deras situation i och med detta projekt, och kom fram till vilka olika hjälpinsatser som behövdes. Man såg att det var mycket viktigt att kunna ge god vård och omsorg och den rehabilitering som behövdes för den gamle eller handikappade. Detta var viktigt också för att kunna stödja den anhörige.
Dessa projekt har gett en mängd olika förslag och möjligheter till vad man kan göra för anhöriga. Man får inte glömma bort att det rör sig om så skilda situationer -- olika åldrar på de anhöriga och olika livssituationer -- så man måste hjälpa väldigt individuellt.
Vår förhoppning är att dessa projekt och dessa förslag till åtgärder skall sprida sig i landet, och att kommuner och landsting tar del av det.
Bo Holmberg: Kan du komma ihåg och konkretisera t.ex. de två viktigaste hjälpinsatser som man ropar efter?
Madeleine Bäckström: I projekten såg man att man först skall satsa på den som behöver hjälp, och på så sätt avlasta. Om den gamle eller handikappade fick god rehabilitering och vård och omsorg, inte minst inom sjukvården, var det lättare för de anhöriga att orka ta emot den andra hjälpen, t.ex. anhöriggrupper eller avlastning på olika sätt.
Jerzy Einhorn: Jag vill först tacka Nils Carlshamre och Gun-Britt Mårtensson för vad de sade i klarspråk om differentiering genom rättighetslagar bland de vård-och omsorgsbehövande. Man sätter tydligen av någon anledning en spärr vid 65 års ålder, vilken betraktas som någon sorts magisk ålder. Jag tackar för det ni sade.
Jag har tre frågor. Den första är till Bertil Steen.
Du hade kort tid på dig, och du avslutade ditt anförande med att peka på, som du tyckte, disproportionen mellan sociala och medicinska insatser i framtiden. Kan du förklara vad du menar med detta? Du bara nämnde det i den sista meningen.
Mats Thorslund talade klarspråk och sade att den offentligt finansierade servicen och vården inte kommer att räcka till för framtida behov. Jag tycker själv att detta påstående närmast stöddes av de prognoser som Bengt Winblad, Bertil Steen och andra redovisade.
Eftersom vi diskuterar ÄDEL-reformen vill jag fråga dig om denna ändå har underlättat optimalt utnyttjande av de begränsade resurser som finns, om den har försvårat detta eller inte alls påverkat det?
Så den sista frågan, som gäller vården av dem som inte kan botas, dvs. den palliativa vården. Vid den EG-konferens som pågick till sent på kvällen i går såg jag hur uppenbart det är att man i flertalet europeiska länder har en tradition att ta till vara frivilliga insatser. Denna tradition har inte vi.
Man har klart uttalat att de frivilliga inte ersätter sjukvårdspersonalen, men att de kommer med en ny dimension i vården. Inte med sprutor eller tabletter, utan de läser böcker och pratar osv.
Jag undrar varför vi inte har någonting sådant i Sverige. Tror ni att det finns möjligheter att bygga upp den struktur som behövs för selektion, utbildning och stöd åt de frivilliga krafter som vill hjälpa till i vården av gamla? Jag vet inte om den frågan skall gå till Bengt Winblad eller till Bengt Mollstedt.
Ulla Orring: Jag har, som Jerzy Einhorn, varit ute och rest i världen. Jag har varit i New York i fyra veckor, och där avslutades just nu det årtionde då man skulle uppmärksamma de äldre i världen.
Varje månad blir en miljon människor i världen över sextio år. Denna grupp ökar alltså med en miljon människor. Man väntar att det år 2002 skall finnas 600 miljoner människor i åldern 60 år och äldre. Detta är ju inte bara ett problem i Sverige, utan i hela världen. Det visar sig också att denna dramatiska ökning av äldre till 80% sker i utvecklingsländerna.
Jag vill föra in frågan på ÄDEL-reformen, vilken vi nu som bäst håller på att genomföra. Bengt Winblad tog upp en undersökning han gjort. Jag vill fråga honom eller någon annan om det finns en risk att de äldre som omfattas av ÄDEL-reformens omsorg vårdas på för låg nivå? Jerzy Einhorn var också delvis inne på detta.
Jag skulle också vilja ställa fråga nummer två till Bengt Winblad. Tror du att man, mer än man gör i dag, kan stimulera för att förhindra riskfaktorer som ensamboende, inaktivitet vid pensionering och svält? Med svält menar jag inte bara brist på mat utan även brist på kulturella insatser.
Kan man på något sätt göra åldrandet mer uthärdligt, så att man kan få ut mer av de sista åren? Det tycker jag skulle vara intressant att veta.
Gun-Britt Mårtensson har delvis svarat på min fråga om kompetens och utbildning. Vilka är framtidsvyerna när det gäller att stärka utbildningen för de människor som skall vara ute i vårdarbetet? Jag tänker inte bara på läkarutbildningen utan alla kategorier. Det behövs, som jag ser det, oändligt stora insatser.
Bertil Steen: Jag menade med den sista meningen i mitt anförande att man skall vara uppmärksam på balansen mellan medicinska och sociala åtgärder. Tanken var att tydliggöra skillnaderna inom det stora begreppet äldreomsorg mellan vad som är medicinska och vad som är sociala stödåtgärder.
Visserligen skall de bedrivas parallellt, oftast hos samma individer, men vi har hört tidigare i dag att ÄDEL-reformen kan innebära en avtrappning av medicinsk kompetens t.ex. på sjukhemmen.
Jag tror att man skall vara uppmärksam på att äldreomsorg inte bara är socialt stödomhändertagande av friska och sjuka äldre. Man skall vara medveten om de stora behov av medicinsk kompetens som finns, inte bara på t.ex. geriatriska kliniker utan också på sjukhem och inom äldreomsorgen för övrigt.
Det talades tidigare om trygghet. För mig innebär det inte bara trygghet i den vanliga bemärkelse som har exemplifierats här i dag, utan också tryggheten att ha chansen att bli utredd, diagnostiserad och rehabiliterad när man är 80 år lika väl som när man är 30 år. Detta har inte bara en humanitär betydelse, utan också en samhällsekonomisk.
Vi gjorde en undersökning där 100--200 patienter som kom in till oss med diagnosen demens, i princip färdiga att placeras på sjukhem, utreddes ordentligt. Det visade sig att 11% inte alls hade någon demens, utan botbara bristtillstånd, depressioner osv. I många fall var de hemma efter en eller ett par veckor. Man kan säga att 11% inte är mycket, men i själva verket är det en kolossalt stor grupp individer som kan vara friska hemma i stället för att vara på ett sjukhem.
Detta har delvis att göra med det Mats Thorslund berättar om gapet mellan behov och tillgång. Det är kanske så att det, som Mats Thorslund säger, med nuvarande politik är svårt att minska detta gap. Vi skall heller inte öka gapet, utan vi skall se till att de äldre genom diagnostik och rehabilitering kan få chansen att bli bra och inte alls bli föremål för denna omsorg.
Bo Holmberg: Vi får säkert anledning att återkomma till frågan om detta gap.
Jag vill ställa en fråga till Bertil Steen: Du pekade på det ökade vårdbehovet till följd av höftledsoperationer, och du säger samtidigt att man kan förebygga detta genom att inte röka, vara mer aktiv etc. Betyder detta att dina förutsägelser om vårdbehov inte i realiteten slår igenom, därför att professionen kommer att utveckla förebyggande insatser som gör att behovet kanske bara blir hälften så stort?
Bertil Steen: Ja, det är ju en from förhoppning. Det är i den riktningen vi måste arbeta -- för de tillstånd som är möjliga att påverka. Det är tveklöst så, att vi när vi noggrant analyserar ökningen av benskörhet och höftfrakturer i västländerna ser att de faktorer som slår igenom hårdast är fysisk inaktivitet och rökning. Kan vi eliminera eller minska dessa får vi självfallet en bättre situation. Det är en av anledningarna till att alla sådana prognoser måste vara rullande. Det händer väldigt mycket på ett år eller två i sådana här avseenden.
Bo Holmberg: Jerzy Einhorn frågade Mats Thorslund om ÄDEL-reformen underlättar, försvårar eller inte alls påverkar förmågan att ta emot det växande äldrebehovet. Det är en sådan där liten enkel fråga...
Mats Thorslund: Jag vet inte svaret, och Socialstyrelsen kommer inte att veta det utifrån sin utvärdering. Det går helt enkelt inte att utvärdera ÄDEL-reformen på ett sätt så att man kan svara enkelt på det.
På vissa ställen bekräftar den en utveckling man haft lokalt; den bara manifesterar det sätt på vilket man redan jobbar och tänker. På andra håll, där man varit litet efter, är det bra att man fått en spark i baken.
Lokalt är det rimligt att kunna utvärdera och säga vad som blivit bättre och vad som blivit sämre, men det går inte att svara generellt.
Förhoppningsvis är det fler fördelar än nackdelar.
Bo Holmberg: Jerzy Einhorn frågade Bengt Mollstedt om utbyggnaden av sociala nätverk skulle kunna bli ett viktigt komplement till professionen och bidra till att höja livskvaliteten.
Bengt Mollstedt: Svaret är ja! Om jag får ge ett råd till utskottet skulle det vara att satsa några miljoner på en kampanj som skulle heta "Rör min gamle kompis!"
Låt oss bryta den svenska kulturtraditionen att var och en skall sitta och häcka i sin egen stuga! Låt oss söka oss till varandra, låt oss hjälpa människor! Att vi inte traditionellt har ett frivilligt hjälpprogram i Sverige beror naturligtvis till viss del på blyghet, men också till viss del på övertron på social ingenjörskonst -- tron att vi kunde organisera allting för varandra med samhällets resurser.
Jag har sett exempel på hur duktiga fackföreningsmänniskor som hjälpt till på ålderdomshem och långvård blivit beskyllda av andra fackliga företrädare för att ta jobbet ifrån dem. De har blivit så chockerade att de har upphört med den sociala hjälp som gjorde nytta för långvården och för personen i fråga genom att hålla henne aktiv.
Detta är ett mönster som vi skall bryta. Jag tror att en stor samhällelig viljeinsats kan göra nytta. Om den skall kanaliseras via Röda korset, scoutkårer, kyrkan, fackföreningar eller någonting annat är en smaksak.
Bo Holmberg: Det är väl också så, att ni inom den medicinska professionen inte alltid varit änglar. Ta de motsättningar som fanns inom psykiatrin, där dessa organisationer från början sågs som ett hot. Nu ses de som en möjlighet. Du är inte psykiatriker, men...
Bengt Mollstedt: Det står att jag är expert här, och det är jag mycket hedrad av. Min gamle överläkare i långvårdsmedicin skulle varit väldigt stolt om han hade sett det.
Jag kan i och för sig inte svara på din fråga, men jag vet ju att kvalitetskrav ibland har ställts så högt i sjukvården att det har omöjliggjort lekmannahjälp.
Sten Svensson: Vi konstaterade i vår utredning att det är väldigt viktigt att den sociala dimensionen finns med i psykiatrin. Eljest får vi inte full effekt av de medicinska och biologiska åtgärderna. Jag ser det sambandet tydligt.
Jag vill gärna bolla över den fråga Bengt Mollstedt tog upp till Gun-Britt Mårtensson. Vad kan åstadkommas just för att få det sociala nätverket att fungera på detta sätt?
Gun-Britt Mårtensson: Innan jag svarar på det, skulle jag vilja säga att det finns en annan förklaringsgrund till att vi inte har haft dessa frivilliginsatser.
När den sociale ingenjören, som många tycker illa om, en gång började sitt arbete och lade sten på sten för att skapa detta bygge, var det precis det som behövdes. Människor hade en eländig tillvaro och man hade fullt upp med att slita så att man fick mat för dagen. Nu har världen förändrats, mycket genom den sociala ingenjörskonsten. Det är dags igen att öka delaktigheten genom frivilliginsatserna.
Som svar på Sten Svenssons fråga vill jag säga att det vi på Kommunförbundet arbetar med är att verkligen se till att bygga upp ett frivilligarbete tilllsammans med organisationerna.
En sådan organisation är Att åldras är att växa. Det är viktigt att ta tag i det man gör där, det som PRO gör och det som SPF gör när man bygger upp sina väntjänstkedjor.
Jag tror också att det är en fråga om att skapa något slags goodwill i samhället för frivilliginsatser, och på ett klart sätt tala om att det inte handlar om att ta jobbet ifrån någon. Det handlar om att göra livet bättre för dem som fått det man har rätt att kräva av sjukvård och socialmyndigheter.
Nils Carlshamre: Bengt Mollstedt ville ge utskottet ett råd. Jag är mer blygsam och vill nöja mig med en vädjan.
När vi talar om anhörigvård nämner vi väldigt ofta t.ex. döttrar och svärdöttrar som offrar egen karriär och egna inkomster för att hjälpa någon gammal människa. Men kom ihåg, när ni sysslar med dessa frågor, att den mest typiska och den mest tragiska anhörigvårdssituationen är en gammal, sjuk människa som försöker vårda en människa som är ännu äldre och ännu sjukare, tills den så kallade vårdaren kollapsar före den vårdade. Detta är den dagliga situationen i tusentals fall.
Dessa anhörigvårdare vill inte slippa det ansvaret. De vill göra allt de någonsin kan, men de orkar inte om de inte får hjälp. Det är ofta inte så särskilt märkvärdig hjälp som behövs: lite avlösning, lite stöd med de svåraste tingen.
Anhörigvårdarna utgör en resurs, som helt enkelt inte kommer att orka, om vi inte tar till vara den och hjälper till. Det handlar om tusentals och åter tusentals gamla par i Sverige.
Bo Holmberg: Kan Bengt Winblad svara på Ulla Orrings två frågor om huruvida det är för låg vårdnivå i, som jag uppfattade det, demensvården och vad man kan göra där i sociala nätverk för att höja livskvaliteten?
Bengt Winblad: Jag tycker att den andra frågan var mest stimulerande för mig. Kan vi vinna något genom att minska riskfaktorerna?
Jag skall ta den första frågan om vårdnivå och resurser först. Den knyter an till vad både Leif Carlson och Jan Andersson varit inne på.
Vi har i dag, när det gäller äldrevården, få instrument för att kunna se hur vi skall fördela och prioritera resurser mellan olika patienter, patientgrupper eller vårdavdelningar. Här finns nya studier, bl.a. Gunnar Ljunggrens avhandling om resursfördelningsinstrument inom äldrevården.
Det är inte alls så lätt som med DRG, dvs. en diagnos. Det är så mycket annat. Man skall kanske t.ex. skriva hem, och skriver då till en make/maka som inte finns eller där kanske kärleken inte finns kvar längre, eller som själv är fysiskt skröplig osv.
Jag tror att vi, med bättre bedömning av patienterna, kommer att kunna koppla rätt resurser till dem på ett helt annat sätt. Här krävs det mycket forskning.
Den andra frågan gällde hur vi kan stimulera våra patienter att vara dementa på rätt sätt. Du tog upp riskfaktorer som svält, och då tänkte du inte på nutrition och vitaminer utan mer på fysisk och psykisk svält.
Jag kan säga att vi inom sjukvården är väldigt bra på att bedöma patienternas tillstånd fysiskt och psykiskt. Vi brister mer när det gäller det andliga och det kulturella. Det finns generationsskillnader, och vi är ofta rädda att ta upp denna problematik i diskussionen med våra patienter.
Vi kan ge mycket genom utbildning av vår personal just när det gäller att bemöta den äldre i frågor som kulturella och andliga intressen. Där brister vi mer; vi är bättre på att ställa fysisk och psykisk diagnos.
Jag måste ändå komma tillbaka till detta med nutrition. Jag tror att det hos de dementa finns en svält som är mer uttalad i hemboendet än när de väl kommer in på institution. I den fas av sjukdomen då man närmar sig institutionsboende har man svårt att klara mattillförseln, dvs. matvalet och att komponera måltiden.
Här betyder naturligtvis hemtjänstens och kommunens insatser oerhört mycket. Ändå går vi ibland fel. Vi ser att man kan korrigera vitaminbristtillstånd med så enkla medel som två eller tre lagade mål mat per dag.
Övriga riskfaktorer tror jag det behövs mer studier kring. Jag vill ändå peka på att vi i dag har tecken som tyder på att vissa yrkesgrupper är mer utsatta för demens, och att en riskfaktor för Alzheimers sjukdom delvis kan vara ett måttligt ökat alkoholintag. Här kommer nya rön med de fina, traditionella, svenska, longitudinella, epidemiologiska studierna. Dessa skall vi värna om som en oerhörd forskningsresurs.
Bo Holmberg: Kan Johan Brohult ställa en mycket kort fråga?
Johan Brohult: Jag kan avstå med tanke på tiden.
Bo Holmberg: Vi tackar för alla bidrag för att hålla tiden.
Får jag avslutningsvis framföra socialutskottets tack till er som har kommit hit. Jag tror att det har givit oss väldigt mycket information om de äldres situation och om hur resonemangen går.
Det är viktigt att vi kan utveckla forskning och kunskap hela tiden. Man märker att vi tappar något väldigt viktigt i Sverige om vi drar ner på ambitionsnivån. Vi är i stort behov av att ha olika yrkesgrupper som kan se till olika delar av människan så att vi så småningom får ihop det till en helhet.
Vi tar till oss detta material. Ni har bidragit till att öka vår kunskap. Det skall ni ha ett stort tack för.
Därmed förklarar jag denna hearing för avslutad.
Innehållsförteckning
Sammanfattning1 Femte huvudtiteln1 Proposition 1992/93:100 bil. 61 Motioner2 Utskottet3 Mål och inriktning för äldreomsorgen3 Propositionen3 Regeringsförklaringen 1991 m.m.5 Motioner6 Utskottets bedömning8 Stimulansbidrag inom äldreomsorgen (E 1)10 Propositionen10 Motionen10 Bakgrund11 Utskottets bedömning11 Bidrag till pensionärsorganisationer (E 6)11 Övriga motioner om äldreomsorgen12 Äldreombudsman och äldreminister12 Motioner12 Utskottets bedömning13 Vård och rehabiliteringsinsatser för äldre13 Motioner13 Socialstyrelsen14 EG:s cancerprogram15 Utskottets bedömning15 Äldre invandrares situation15 Motioner15 Bakgrund16 Tidigare behandling17 Utskottets bedömning17 Hemtjänst på sjukhem17 Motion17 Utskottets bedömning18 Hemställan18 Reservation19 Analys av äldreomsorgen19 Bilaga: Utskrift från utfrågningen den 20 oktober 199221