Finansiell samordnig mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst
Betänkande 1993/94:SfU19
Socialförsäkringsutskottets betänkande
1993/94:SFU19
Finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst
Innehåll
1993/94
SfU19
Sammanfattning
Utskottet behandlar i detta betänkande regeringens proposition 1993/94:205 med förslag om finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Enligt förslaget skall en allmän försäkringskassa, ett landsting och en kommun kunna komma överens om att föra samman ekonomiska resurser för berörda sektorers verksamhet till en gemensam s.k. finansiell ram. Försöksverksamhet får inledas efter medgivande av regeringen samt börja tidigast den 1 juli 1994 och avslutas senast den 31 december 1997. Antalet försök begränsas till fem.
Utskottet tillstyrker propositionen. Samtidigt uttalar utskottet med anledning av en motion (s) att utskottet gärna ser att en försöksverksamhet kommer till stånd som även omfattar arbetsförmedlingen.
I motionen läggs fram förslag till ett vidareutvecklat och bredare program för förebyggande och rehabiliterande insatser. Utskottet instämmer i flertalet av de frågor som tas upp i motionen. Enligt utskottets bedömning behövs ett klargörande av arbetsgivarens rehabiliteringsansvar, och utskottet anser att regeringen bör låta utreda denna fråga och snarast återkomma med förslag i den mån lagstiftningsåtgärder erfordras. Ett tillkännagivande härom föreslås. Utskottet uttalar i övrigt bl.a. att motionärernas förslag om ett beting för försäkringskassorna att under ett budgetår rehabilitera ett visst antal personer är värt att ta vara på. Utskottet förutsätter att frågan om en mer aktiv rehabiliteringsstrategi för försäkringskassorna övervägs i samband med behandlingen av Riksförsäkringsverkets fördjupade anslagsframställning. Vidare skulle det enligt utskottets mening vara mycket värdefullt om regeringen utformade ett samlat program för förebyggande och rehabiliterande insatser, och utskottet föreslår ett tillkännagivande härom.
I betänkandet behandlas även några motioner från den allmänna motionstiden om rehabilitering m.m.
Propositionen
I proposition 1993/94:205 har regeringen (Socialdepartementet) föreslagit att riksdagen
1. antar regeringens förslag till lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst,
2. godkänner de riktlinjer för sådan lokal försöksverksamhet med finansiell samordning som regeringen förordar (avsnitt 6),
3. medger att femte huvudtitelns anslag Bidrag till sjukpenning och rehabilitering samt medel beräknade på statsbudgetens inkomstsida vad avser sjukförsäkringen får disponeras för de utgifter i samband med försöksverksamheten som regeringen förordar (avsnitt 8),
4. medger att femte huvudtitelns anslag Allmänna försäkringskassor får disponeras för de utgifter i samband med försöksverksamheten som regeringen förordar (avsnitt 8).
Lagförslaget återfinns som bilaga 1 till betänkandet.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av proposition 1993/94:205
1993/94:Sf38 av Jan Fransson m.fl. (s, m, fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det planerade hälsoarbetet i södra Skaraborg bör ingå i utvärderingen av den finansiella samordningen.
1993/94:Sf39 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att den snarast återkommer till riksdagen med ett samlat förslag till förebyggande och rehabiliterande åtgärder i enlighet med vad i motionen anförts.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993/94
1993/94:Sf214 av Rinaldo Karlsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av att medel överförs från passiva till aktiva åtgärder för handikappade.
1993/94:Sf224 av Ingrid Andersson m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ökat samarbete mellan försäkringskassa och landsting.
1993/94:Sf238 av Marianne Jönsson (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att möjlighet ges att inom ramen för rehabilitering vid behov inrymma längre perioder av social rehabilitering vid folkhögskola,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ettårsgränsen för rehabiliteringsinsatsen slopas för hjärnskadade och andra med svåra funktionshinder.
1993/94:Sf256 av Kristina Svensson och Lisbeth Staaf-Igelström (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjlighet att inom ramen för rehabilitering inrymma längre perioder av social rehabilitering vid folkhögskola,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ettårsgränsen för rehabiliteringsinsatsen slopas för hjärnskadade och andra med svåra funktionshinder.
1993/94:Sf257 av Ingegerd Sahlström m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samordning av resurserna inom sjukvården och sjukförsäkringssystemet,
2. att riksdagen hos regeringen begär att Västsverige får utgöra försöksområde för en samordning av resurserna inom sjukvården och sjukförsäkringssystemet.
1993/94:A452 av Marianne Carlström m.fl. (s) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om försäkringskassornas rehabiliteringsarbete för kvinnor.
Motion väckt med anledning av proposition 1993/94:220
1993/94:A40 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om redovisning av särskilda åtgärder för att minska kvinnors ohälsotal och öka rehabiliteringsinsatserna för kvinnor.
Yttrande från socialutskottet
Socialutskottet har den 26 april 1994 avgivit yttrande i ärendet (1993/94:SoU4y). Yttrandet har fogats till betänkandet som bilaga 2.
Utskottet
Finansiell samordning
Bakgrund
Lokal försöksverksamhet pågår under åren 1993--1995 med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, de s.k. Finsamförsöken (prop. 1991/92:105, bet. 1991/92:SfU17). Syftet med försöken är att sammanföra resurser från de båda områdena och därigenom skapa incitament för samordnade bedömningar och åtgärder som bidrar till förbättrad hälsa och minskad belastning på samhällsekonomin. Uppföljning av försöken, som handhas gemensamt av Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen, skall ske löpande.
I proposition 1991/92:105 aviserades att fortsatta diskussioner skulle föras med berörda intressenter med inriktning på att möjliggöra någon form av finansiell samordning där även socialtjänsten ingick.
Riksdagen har härefter på förslag av utskottet i betänkande 1993/94:SfU4 givit regeringen till känna att en försöksverksamhet med samordning av resurser för socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst även bör omfatta rehabilitering av missbrukare.
Propositionen
Regeringen lägger nu fram förslag till lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Enligt förslaget skall en allmän försäkringskassa, ett landsting och en kommun kunna komma överens om att föra samman ekonomiska resurser för berörda sektorers verksamhet till en gemensam s.k. finansiell ram.
I den finansiella ramen kan ingå medel för sådana kostnader som är hänförliga till försöksperioden och som avser l. hälso- och sjukvård, 2. sjukreseersättning, 3. verksamhet enligt socialtjänstlagen (1980:620), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall samt verksamhet som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd och inte omfattas av 1, samt 4. sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring och sjukpenning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring samt medel avsedda för den allmänna försäkringskassans köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster.
Även beräknade kostnader för administrationen av de verksamheter som skall ingå kan föras till den finansiella ramen.
Den som ansvarar för försöksverksamheten ansvarar också för kostnaderna för de delar av berörda sektorer som skall ingå i försöksverksamheten. Vilka områden som skall ingå i försöksverksamheten föreslås parterna själva få komma överens om inom en angiven ram.
Försöksverksamheten skall i första hand handhas av en från parterna fristående organisation. Denna kan vara ett av landstinget och kommunen bildat kommunalförbund som träffar avtal om samverkan med den i försöket medverkande försäkringskassan. Ett annat alternativ är ett för alla i försöket ingående parter gemensamt fristående ledningsorgan, en ny organisation kallad beställarförbund. Under vissa förutsättningar föreslås också den kommun som deltar i försöksverksamheten få handha ledningen av verksamheten.
Ledningsorganet skall, inom ramen för gällande lagstiftning och utifrån ett befolkningsansvar, ha den övergripande uppgiften att besluta om mål och riktlinjer för de i försöket ingående verksamheterna samt planera, prioritera, upphandla och finansiera dessa. Uppgifter och beslut som direkt berör enskilda skall ligga kvar hos resp. huvudman.
Ärenden om medgivande till försöksverksamhet skall beredas under medverkan av Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket som också föreslås svara för övrig central administration av försöksverksamheten.
De resurser resp. parter skall tillföra ett försök skall enligt förslaget fastställas av parterna efter samråd med Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket. Detsamma gäller fördelning av över- och underskott. I samband med att regeringen ger medgivande till att bedriva försöksverksamhet godkänner regeringen dessa förutsättningar.
Försäkringskassans andel av över- och underskott föreslås fördelas mellan staten och försäkringskassan. Försäkringskassans andel skall enbart avse den del som kan hänföras till förvaltning och högst ett belopp motsvarande 10 % av de avsatta medlen från anslaget Allmänna försäkringskassor.
Försök med lokal finansiell samordning mellan de tre sektorerna skall enligt förslaget få inledas efter medgivande av regeringen samt börja tidigast den 1 juli 1994 och avslutas senast den 31 december 1997. Antalet försök begränsas till fem.
Uppföljning och utvärdering av försöksverksamheten bör göras både på central och lokal nivå. Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket bör i samarbete svara dels för uppföljningen och utvärderingen på central nivå, dels för samordning av de utvärderingar som bör ske lokalt i olika försök. Huvudmännen för försöken bör dock svara för genomförandet av den lokala utvärderingen. Uppföljningen bör ske löpande, och en slutlig utvärdering bör vara färdigställd senast den 1 juni 1998.
Kostnader för sjukbidrag, förtidspensioner och arbetsskadelivräntor får inte ingå i den finansiella ramen. Vid beräkning av det ekonomiska utvärderingsresultatet skall man däremot ta hänsyn till ökningar eller minskningar i fråga om nybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner och arbetsskadelivräntor.
I propositionen läggs fram förslag till lagreglering av försöksverksamheterna. Vidare begärs godkännande av de förordade riktlinjerna för försöksverksamheten vad gäller fastställande av den finansiella ramen m.m. Slutligen begärs att riksdagen medger att anslaget Bidrag till sjukpenning och rehabilitering och medel beräknade på statsbudgetens inkomstsida vad avser sjukförsäkringen samt anslaget Allmänna försäkringskassor får disponeras för de utgifter i samband med försöksverksamheten som regeringen förordar.
Motioner
I motion Sf39 (delvis) av Birgitta Dahl m.fl. (s) anförs att propositionen kan ses som ett andra steg i en utveckling mot en effektivare användning av de resurser som står till buds när det gäller förebyggande arbete och rehabilitering. Motionärerna anser att man snarast bör gå vidare till ett tredje steg i den utveckling som påbörjats, och i motionen läggs fram förslag till ett vidareutvecklat och bredare program för förebyggande och rehabiliterande insatser. Som en del i programmet (punkt 1) föreslås en utvidgad försöksverksamhet med samarbete mellan olika huvudmän. I motionen anges att arbetsmarknadsmyndigheterna och parterna har en mycket betydelsefull roll att spela i arbetet med att förbättra samhällets insatser när det gäller förebyggande arbete och rehabilitering. Motionärerna föreslår därför att en försöksverksamhet med samarbete mellan försäkringskassa, hälso- och sjukvård, socialtjänst och arbetsförmedling inleds, och regeringen bör snarast möjligt återkomma till riksdagen med förslag om en sådan utvidgad försöksverksamhet.
I motion Sf38 redogör Jan Fransson m.fl. (s, m, fp) för ett samarbete som planeras i södra Skaraborgs län. Det är ett arbete för hälsa där fyra kommuner tillsammans med arbetsförmedlingarna och försäkringskassorna i området ingår. Vidare skall studieförbund och andra folkrörelser medverka. Verksamheten tar sikte på arbetslösa, arbetshandikappade, långtidssjuka m.fl. Samverkan kan ske inom gällande lagstiftning, men avvikelser kan behöva göras från reglerna för stöd till de enskilda deltagande personerna. Verksamheten kommer att följas och utvärderas av Statens institut för psykosocial miljömedicin vid Karolinska institutet. Enligt motionärerna kan det vara lämpligt att detta samarbete ingår i den utvärdering som skall göras av den i propositionen föreslagna försöksverksamheten, och motionärerna begär ett tillkännagivande härom.
Socialutskottet
Socialutskottet anför i sitt yttrande att utskottet ser mycket positivt på en ökad samverkan och samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst, och utskottet tillstyrker lagförslaget och riktlinjerna för försöksverksamheten. Utskottet framhåller samtidigt att försöksverksamheten inte får utformas så att tillgången på vård, rehabilitering, omsorg och socialt stöd för befolkningen i övrigt minskar till följd av att försöksverksamheten inriktas mot vissa målgrupper. Det är enligt socialutskottet därför viktigt att konsekvenserna för dem som inte tillhör de primära målgrupperna för försöken noga följs. Eftersom utgångspunkterna för försöket med den finansiella samordningen är att förbättra situationen för den enskilde individen och att åstadkomma en effektivare användning av parternas tillgängliga resurser är det, som också betonas i propositionen, viktigt att följa och utvärdera både effekterna för den enskilde individen och det ekonomiska utfallet.
Socialutskottet ser också positivt på det samarbete som planeras i södra Skaraborg och som redovisas i motion Sf38. Detta samarbete liksom annan försöksverksamhet bör enligt socialutskottet utvärderas. Något tillkännagivande till regeringen med anledning av motionen behövs dock inte.
Socialförsäkringsutskottets bedömning
Socialförsäkringsutskottet ser liksom socialutskottet mycket positivt på en ökad samverkan och samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utskottet instämmer också i vad socialutskottet i övrigt anfört om regeringens förslag.
I den finansiella ramen kan enligt propositionen ingå medel för vissa angivna verksamheter. Några av remissinstanserna har föreslagit att även andra ersättningsformer skall kunna ingå i den ekonomiska ramen. Beträffande frågan om medel för assistansersättning skall kunna omfattas anför regeringen att assistansersättning är en relativt ny ersättningsform. Därmed kan kostnaderna vara svåra att förutsäga. Enligt regeringen är det viktigt att den finansiella ramen kan förutsägas med så stor säkerhet som möjligt för att man skall kunna beräkna resultatet av ett försök. Assistansersättning bör därför inte ingå i försöksverksamheten.
Svenska kommunförbundet har i en skrivelse till utskottet den 5 maj 1994 anfört att det är mycket angeläget att den nya lagen om försöksverksamhet öppnar möjligheter för de lokala parterna att även ta med verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och lagen om assistansersättning. Motiven för detta är att samordningsproblem mellan försäkringskassa och kommun uppkommit på många håll i landet. Förbundet anser att man fr.o.m. år 1995 kan använda kostnaderna för år 1994 som underlag för att bestämma den finansiella ramen.
Utskottet delar regeringens uppfattning och anser att kostnader för assistansersättning inte nu skall ingå i den finansiella ramen.
Under remissbehandlingen uttalades åsikter om att försöksverksamheten även bör omfatta arbetsförmedlingen/länsarbetsnämnden. Regeringen bedömde dock att några ytterligare parter nu inte bör ingå i en finansiell samordning av den art som föreslagits.
Utskottet delar denna uppfattning. I motion Sf39 föreslås emellertid att som ett nästa steg bör inledas en försöksverksamhet med samarbete mellan försäkringskassa, hälso- och sjukvård, socialtjänst och arbetsförmedling. Enligt utskottet har arbetsmarknadsmyndigheterna en viktig roll i samarbetet med de övriga sektorerna, och stora fördelar måste kunna vinnas med helhetsbedömningar där även medel för arbetsmarknadspolitiska åtgärder ingår. Utskottet ser därför gärna att en sådan försöksverksamhet kommer till stånd.
Riksförsäkringsverket har i sin fördjupade anslagsframställning för budgetåren 1995/96--1997/98 angivit att en försöksverksamhet med gemensamt planerade insatser av yrkesinspektion, försäkringskassa och arbetsförmedling/länsarbetsnämnd mot ett begränsat antal arbetsplatser kan vara värd att pröva. Som underlag för planeringen, där allt efter förutsättningarna även Arbetslivsfonden, sjukvård/primärvård m.fl. skall kunna delta, bör utnyttjas myndigheternas sammanlagda kännedom om arbetsplatsförhållanden, arbetsskaderisker, sjukskrivnings- samt avgångs- och nyrekryteringsmönster. I anslagsframställningen anges att utformningen av en sådan samverkan för närvarande diskuteras med Socialstyrelsen, Arbetslivsfonden, Arbetsmarknadsverket och Arbetarskyddsstyrelsen.
Med hänsyn till det anförda anser utskottet att något ytterligare uttalande i frågan inte är påkallat. Motion Sf39 får anses tillgodosedd i denna del.
Hälsoarbetet i Skaraborgs län skall även omfatta arbetsförmedlingarna, och den utvärdering av verksamheten som skall göras av Institutet för psykosocial miljömedicin kan bli av stort värde. I likhet med vad socialutskottet anfört behövs inte något tillkännagivande med anledning av motion Sf38. Med hänvisning till vad utskottet ovan anfört tillstyrker utskottet propositionen i dess helhet.
Finansiell samordning i övrigt
Motioner
I motion Sf257 hänvisar Ingegerd Sahlström m.fl. (s) bl.a. till att Prioriteringsutredningen i sitt delbetänkande Vårdens svåra val anser att en ytterligare samordning av resurserna för sjukvård och sjukförsäkring bör kunna förkorta sjukskrivningstiderna och minska användningen av sjukbidrag och förtidspensioner. Motionärerna uppger att samarbetet mellan de västsvenska sjukvårdshuvudmännen har intensifierats under senare år. T.ex. gäller fr.o.m. år 1991 en överenskommelse om "gränslös sjukvård" för Västsveriges invånare. Motionärerna anser att en försöksverksamhet med samordning av resurserna inom sjukvården och de medel som finns i sjukförsäkringssystemet är motiverad (yrkande 1), och motionärerna föreslår att Västsverige som helhet får ingå i ett sådant försök (yrkande 2).
I motion Sf224 anför Ingrid Andersson m.fl. (s) att försäkringskassorna i resp. län själva i samråd med sjukvårdshuvudmännen bör besluta om omfattningen och inriktningen av samarbetet inom ramen för de s.k. Dagmarmedlen, förutsatt att det bedöms vara samhällsekonomiskt lönsamt. Motionärerna anser att systemet med i förväg fastställda belopp utgör ett hinder för att på bästa sätt använda de ekonomiska resurserna.
Rinaldo Karlsson (s) begär i motion Sf214 ett tillkännagivande om att medel behöver överföras från passiva bidrag till aktiva anställningsstödjande åtgärder för handikappade. Enligt motionären skulle förslagsvis en skälig andel av de medel som sparas på t.ex. sjukbidrag kunna överföras till arbetsmarknadspolitiska handikappmedel i samband med en övergång till anställning. Alternativt skulle den enskildes sjukbidrag/förtidspension kunna överföras till företagsstöd av lönebidragsmodell.
Utskottets bedömning
I motion Sf257 föreslås en ytterligare försöksverksamhet med samordning av resurserna inom sjukvården och sjukförsäkringen. Utskottet finner inte skäl att nu föreslå någon sådan försöksverksamhet utan anser att resultatet av Finsamförsöken, som skall pågå till slutet av nästa år, bör avvaktas. Utskottet avstyrker därför motionen. Utskottet vill tillägga att en utvärdering pågår av Finsamförsöken såvitt avser år 1993, och resultatet av denna utvärdering torde komma att redovisas till hösten 1994.
Inom ramen för den årliga överenskommelsen mellan regeringen och företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. har under senare år avdelats särskilda medel för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Medlen fördelas på de olika försäkringskassorna efter en särskild fördelningsmodell som är baserad på det s.k. ohälsotalet och invånarantalet. Medlen utbetalas av försäkringskassan efter det att en överenskommelse träffats mellan kassan och huvudmannen om medlens användning.
I överenskommelsen för år 1994 angavs att, mot bakgrund av de positiva resultat som framkommit vid en uppföljning och utvärdering av medlens användning för år 1991, parterna bedömde det vara angeläget att fortsätta med denna ersättningsform även under år 1994. Beloppet höjdes därför till högst 510 miljoner kronor för år 1994.
Utskottet anser att frågan om en avgränsning av medel för ifrågavarande ändamål i första hand får avgöras av regeringen efter förhandlingar med Landstingsförbundet. Möjligheterna till ett friare resursutnyttjande av sjukförsäkringsmedel får i övrigt anstå i avvaktan på resultaten av de olika försöksverksamheterna. Något uttalande från riksdagens sida med anledning av motion Sf224 bör således inte göras.
Vad härefter gäller förslagen i motion Sf214 vill utskottet framhålla att det i enlighet med den s.k. arbetslinjen under senare tid fattats beslut som syftat till att överföra medel från passiva bidrag till aktiva åtgärder. Överväganden om fortsatta beslut i denna riktning måste löpande göras. Utskottet vill även hänvisa till vad utskottet ovan anfört om behovet av en utvidgad försöksverksamhet som även skall omfatta arbetsförmedlingar.
Med hänsyn till det anförda är något uttalande med anledning av motion Sf214 enligt utskottets mening inte påkallat.
Rehabilitering
Gällande ordning
Fr.o.m. år 1992 gäller nya regler om försäkringskassornas ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering och om ekonomisk ersättning till de försäkrade vid sådan rehabilitering (prop. 1990/91:141, bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303). Genom samtidiga ändringar i arbetsmiljölagen (prop. 1990/91:140, bet. 1990/91:AU22) har även arbetsgivarens ansvar för förbättringar av arbetsmiljön vidgats, och arbetsgivaren skall se till att det finns en på lämpligt sätt organiserad anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för att han skall kunna fullgöra sina uppgifter enligt de nya rehabiliteringsreglerna i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL).
Frågor om rehabilitering och rehabiliteringsersättning regleras i 22 kap. AFL. Enligt dessa regler skall arbetsgivaren, om det inte framstår som obehövligt, påbörja en rehabiliteringsutredning antingen när den försäkrade till följd av sjukdom har varit helt eller delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid än fyra veckor i följd eller när den försäkrades arbete ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller när den försäkrade begär det. Utredningen skall göras i nära samråd med den anställde. I arbetsgivarens ansvar ingår också att vidta de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som kan genomföras inom eller i anslutning till den egna verksamheten. Försäkringskassan skall samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten och ansvara för att rehabilitering kommer till stånd när arbetsgivare saknas eller inte fullgör sina åtaganden. Försäkringskassan skall också upprätta en rehabiliteringsplan om den försäkrade är i behov av någon arbetslivsinriktad åtgärd.
Rehabiliteringsersättning enligt 22 kap. AFL utges när en försäkrad, vars arbetsförmåga till följd av sjukdom är nedsatt med minst en fjärdedel, deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering som avser att förkorta sjukdomstiden eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättningen av arbetsförmågan. Rehabiliteringsersättning består av rehabiliteringspenning som utges med 95 % av den sjukpenninggrundande inkomsten och särskilt bidrag. Någon tidsgräns för hur länge ersättning kan utges föreligger inte.
Fr.o.m. budgetåret 1990/91 avsätts särskilda medel som får användas av försäkringskassorna för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. För budgetåret 1993/94 har avsatts 700 miljoner kronor för köp av sådana tjänster.
Program för förebyggande och rehabiliterande insatser
Motion
I motion Sf39 (delvis) av Birgitta Dahl m.fl. (s) läggs fram förslag till ett vidareutvecklat och bredare program för förebyggande och rehabiliterande insatser. Förutom förslag om en utvidgad försöksverksamhet (punkt 1), enligt vad som ovan redovisats, omfattar programmet i huvudsak följande (punkterna 2--10).
2. En lagstadgad skyldighet för arbetsgivare att svara för en bibehållen och utvecklad företagshälsovård bör införas.
3. En lagstadgad skyldighet bör införas för försäkringskassan och arbetsgivaren i förening att inom tre månader erbjuda lämpliga rehabiliterande åtgärder. Om arbetsgivaren undandrar sig ansvaret för rehabiliteringsutredningen skall försäkringskassan ha rätt att få ersättning för sina kostnader. En uppföljning bör ske av hur arbetsgivarna uppfyller sina skyldigheter att rapportera sjukfall som avslutas inom sjuklöneperioden till försäkringskassorna.
4. En lagstadgad skyldighet för enskild att medverka i rehabilitering som bedöms rimlig bör införas.
5. Arbetsmiljölagens regler och rehabiliteringslagstiftningen bör kollektivavtalsanpassas.
6. Centrum för rehabiliteringsverksamhet bör inrättas. Arbetsmarknadens parter och berörda myndigheter bör ta ansvar för verksamhetens inriktning, och verksamheten bör finansieras genom arbetsgivaravgifter.
7. Varje försäkringskassa bör få i uppdrag att redovisa en målmedveten plan för en övergång till en mera aktiv rehabiliteringsstrategi. Redovisningen bör kompletteras med allmänna råd om olika strategier och med ett beting för försäkringskassorna att under det kommande budgetåret rehabilitera tillsammans 2 500 personer, vilket motsvarar en besparing på 250 miljoner kronor. Målsättningen för rehabiliteringen bör vara att minst 10 000 långtidssjuka eller förtidspensionerade personer skall kunna återgå i arbete fram till budgetåret 1998/99. Detta motsvarar en besparing i enbart försäkringsutgifter på ca 1 miljard kronor.
8. De kunskaper och erfarenheter som Arbetslivsfonden skaffat sig bör tas till vara när fonden upphör den 1 juli 1995. Det är angeläget att redan nu finna metoder härför.
9. Resultatet av rapporter som tas fram av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) bör användas. Särskilda ansträngningar bör göras för att rekrytera regionala förmedlare av innehållet i SBU:s rapporter.
10. En nationell kampanj bör genomföras för att göra arbetstagare och arbetsgivare mer medvetna om vad som kan göras för att minska belastningssjukdomar och psykisk ohälsa.
Utskottets bedömning
Enligt utskottets mening tar det åtgärdsprogram som föreslås i motion Sf39 upp många viktiga frågor. En hel del av programpunkterna berörs även i Riksförsäkringsverkets fördjupade anslagsframställning för budgetåren 1995/96--1997/98. I denna framställning anges bl.a. följande.
Förutsättningarna på vilka arbetsmiljö- och rehabiliteringsreformerna byggdes har under de senaste åren förändrats i flera viktiga avseenden. Det gäller, förutom det dramatiskt försämrade arbetsmarknadsläget, bl.a. de förändrade villkoren för företagshälsovården samt primärvårdens nya organisation. Arbetslivsfondens bidragsgivning upphör dessutom i år. Ytterligare insatser för att förverkliga reformernas intentioner blir nu nödvändiga. En viktig förutsättning för att en uppstramning av regler och deras tillämpning skall uppfattas som rimlig och få avsedd effekt är att positiva insatser får en framträdande plats i förändringsarbetet.
Riksförsäkringsverket anför vidare att arbetsgivarna har ett stort ansvar både enligt arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring; ett ansvar som de generellt sett inte lever upp till. Inom försäkringskassorna försöker man på olika sätt få arbetsgivarna mera delaktiga, i många fall utan påtagliga resultat bl.a. eftersom ansvaret är otydligt beskrivet. Ett förtydligande av arbetsgivarens roll tycks vara nödvändigt om den avsedda ansvarsfördelningen skall bli verklighet. Dessutom bör någon form av sanktioner vid ett konsekvent åsidosättande av reglerna införas.
Enligt Riksförsäkringsverket integreras rehabiliteringsarbetet ute på arbetsplatserna naturligt med förebyggande arbetsmiljöarbete. Försäkringskassan har dock begränsade möjligheter att på egen hand verka för en bättre arbetsmiljö ute på enskilda arbetsplatser. Mycket skulle kunna vinnas i närmare samverkan mellan försäkringskassa och yrkesinspektion. Det kan eventuellt vara motiverat att i form av försöksverksamhet pröva för- och nackdelar med en längre driven samverkan än vad som ligger i nuvarande roll- och ansvarsfördelning. Den frågan övervägs för närvarande i samråd med Arbetarskyddsstyrelsen.
Verket anser att försäkringskassans möjligheter att köpa tjänster bör utvidgas till att även gälla vissa förebyggande insatser. På motsvarande sätt som gäller för finansiering från Arbetslivsfonden, bör sådana tjänster som arbetsgivaren är skyldig att svara för inte komma i fråga. Denna modell kan lämpligen prövas i form av försöksverksamhet i något län. Utformningen av en sådan försöksverksamhet övervägs för närvarande i samråd med Arbetslivsfonden.
I anslagsframställningen anför Riksförsäkringsverket också att, trots fokuseringen och den stora satsningen på rehabilitering under de senaste åren, det på sina håll har rått oklarheter inom försäkringskassorna om vilken roll man har och om arbetets innebörd. Inom försäkringskassorna sker nu fortlöpande aktiviteter för att klargöra och utveckla den roll kassorna har i rehabiliteringsverksamheten.
Utskottet vill även hänvisa till att regeringen i kompletteringspropositionen (prop. 1993/94:150 bil. 5) bedömer att det är viktigt att insatserna för rehabiliteringsarbetet fortsätter och att de ansvariga utvecklar och förbättrar rehabiliteringsarbetet. Det är därvid viktigt att de erfarenheter som finns inom rehabiliteringsområdet tas till vara och att man på olika sätt verkar för att dessa erfarenheter omsätts i det praktiska utvecklingsarbetet. Detta arbete måste bedrivas parallellt med andra åtgärder som syftar till att reducera antalet nybeviljade förtidspensioner. Vidare anges att ett beredningsarbete med inriktning på att bryta den stigande trenden inom förtidspensioneringen pågår inom regeringskansliet. Inom kort kommer en interdepartemental arbetsgrupp som berett frågan att lämna en rapport. Åtgärderna kommer att inriktas även på tidiga åtgärder i sjukfallen inom sjukförsäkringen. Arbetsgruppen kommer bl.a. att överväga om försäkringskassan bör ges möjlighet att helt eller delvis sätta ned ersättning om den försäkrade utan giltig anledning inte medverkar i sådan åtgärd som syftar till att utreda behovet av och möjligheten till rehabilitering.
Vad gäller motionens förslag att arbetsgivare skall vara skyldig att betala för rehabiliteringsutredning som försäkringskassan gör vill utskottet hänvisa till att utskottet redan vid rehabiliteringsreformens införande i sitt av riksdagen godkända betänkande 1990/91:SfU16 ansåg att regeringen borde låta utreda denna fråga.
I den fördjupade anslagsframställningen redovisas att arbetsgivaren i många fall inte gör någon rehabiliteringsutredning. Riksförsäkringsverket anser att det är angeläget att rehabiliteringsutredningen görs i tid och med tillfredsställande kvalitet. Om arbetsgivaren inte ombesörjer detta, bör försäkringskassan kunna beställa utredningen t.ex. hos en företagshälsovårdsenhet och arbetsgivaren vara skyldig betala utredningskostnaden. Riksförsäkringsverket har nu hos regeringen gjort en framställan om införandet av en sådan betalningsskyldighet.
Vad gäller arbetsgivarnas rapportering av korta sjukfall vill utskottet erinra om att utskottet såväl i samband med sjuklönelagens genomförande (bet. 1991/92:SfU5) som därefter ansett att en rapportering av korta sjukfall behövs, bl.a. för att kunna följa upp förändringar i fråga om befolkningens hälsa och ohälsa.
I den nämnda anslagsframställningen anges att inte alla arbetsgivare fullgör den ålagda rapporteringsskyldigheten, i många fall inte ens efter påstötning från försäkringskassan.
Utskottet vill tillägga att utskottet i sitt betänkande 1993/94:SfU23 Administration av socialförsäkringen har framhållit att det är av största vikt att försäkringskassornas behov av resurser för rehabilitering beaktas. Vid bedömningen av i vilken mån besparingsåtgärder är möjliga under perioden 1995/96--1997/98 måste särskilt beaktas vilka effekter en rationalisering av administrationen får på utgifterna för i första hand sjukpenning och förtidspension. Vad utskottet anfört gav riksdagen som sin mening regeringen till känna.
I programförslaget i motion Sf39 anges att en lagstadgad skyldighet för arbetsgivaren att svara för företagshälsovård bör införas.
Det generella statsbidraget till företagshälsovården upphörde vid ingången av år 1993. I ett betänkande av FHU92 (SOU 1992:103) föreslogs som huvudalternativ att den offentliga styrningen av företagshälsovården upphör. Förslaget utgår från att arbetsmarknadens parter träffar sådana kollektivavtal, som stödjer en flexibel och effektiv resursanpassning för arbetet med arbetsmiljö och rehabilitering. Utredarens alternativa förslag innebär att bestämmelser med krav på företagshälsovård förs in i arbetsmiljölagen. Detta förslag läggs fram under förutsättning att en avtalsreglering, som täcker den helt övervägande delen av arbetsmarknaden, inte finns. -- Betänkandet har remissbehandlats. Flertalet av remissinstanserna anser att frågan om företagshälsovård bör lösas avtalsvägen.
Frågan om det bör införas en lag om obligatorisk företagshälsovård har tidigare behandlats av arbetsmarknadsutskottet. I betänkandet 1993/94:AU12 redovisades att avtal om företagshälsovård hittills träffats inom några avtalsområden. Ett nytt avtal om företagshälsovård har träffats inom den statliga sektorn med ikraftträdande den 1 juli 1992. En särskild överenskommelse på det kommunala området har träffats i maj 1993. Inom den privata sektorn har träffats ett antal avtal, och förhandlingar pågår inom ytterligare ett antal avtalsområden. Arbetsmarknadsutskottet utgick från att lagstiftning om företagshälsovård skall tillgripas för det fall att det inte visar sig möjligt för parterna på arbetsmarknaden att träffa avtal om företagshälsovården och dess organisation. Vidare angavs att det av vad regeringen anfört i budgetpropositionen framgår att man inom regeringskansliet är beredd att ta ställning till frågan om en eventuell lagstiftning om företagshälsovården men att man tills vidare avvaktar pågående förhandlingar inom några avtalsområden. Arbetsmarknadsutskottet ansåg det därför inte påkallat för riksdagen att uppmärksamma regeringen på möjligheten att lagstifta om företagshälsovård för det fall frågan inte regleras genom avtal.
I motion Sf39 tas också upp frågan om metoder för att, när Arbetslivsfondens verksamhet nu upphör, ta till vara de kunskaper och erfarenheter som fonden förvärvat.
Arbetslivsfondens verksamhet startade den 1 juni 1990 och skall vara slutförd den 30 juni 1995. Arbetslivsfondens uppgift är att på olika sätt bidra till förnyelse av arbetslivet och medverka till bättre arbetsmiljö med färre arbetsskador, sänkt sjukfrånvaro och färre förtidspensioner. Fondens insatser riktas i huvudsak mot åtgärder på arbetsplatserna.
Utredningen om kunskapsbildning i arbetslivet, KSA-utredningen, har haft till uppgift att bl.a. föreslå hur erfarenheterna från Arbetslivsfondens verksamhet skall kunna föras vidare efter fondens avveckling (dir. 1993:15). Utredningen konstaterar i sitt betänkande SOU 1994:48 att fondens arbetssätt, med särskild anpassning till situationen i varje enskilt företag och med en integrerad syn på arbetsliv och verksamhet, stämmer överens med utredningens grundsyn. De erfarenheter som utredningen tagit del av vittnar om att Arbetslivsfonden i hög grad bidragit till konstruktivt förändringsarbete på arbetsplatserna. I Riksrevisionsverkets granskning (FU 1992:28) framhålls särskilt fondens nära kontakt med arbetsgivare och företag. Det är enligt utredningen för tidigt att dra säkra slutsatser om i vilken grad Arbetslivsfondens insatser avsatt resultat i företagen. De forskningsutvärderingar som hittills redovisats av Arbetslivscentrum, Tekniska Högskolan i Stockholm och Stockholms Universitet tyder på att företagen har utnyttjat och utvecklat såväl intern som extern kunskap och erfarenhet i projekt som fonden bidragit med medel till. Fondens arbetssätt bekräftar, enligt utredningens mening, att lokal anpassning, en bred syn på arbetslivsfrågor och en direkt dialog är betydelsefullt.
En beredningsgrupp till KSA-utredningen har föreslagit att en regional funktion inrättas i syfte att föra vidare Arbetslivsfondens arbetsmetoder. KSA-utredningen föreslår därför att ett regionalt råd för arbetslivsfrågor bildas i varje län. Det regionala rådet bör fungera som forum för samverkan med syfte att främja arbetslivs- och verksamhetsutveckling i små företag. I det regionala rådet bör ingå företrädare för näringslivet, den offentliga verksamheten samt de anställda och deras fackliga organisationer. -- Betänkandet skall bli föremål för remissbehandling.
I motion Sf39 tas, vilket utskottet redan angivit, upp många viktiga frågor, och utskottet kan instämma i flertalet av dessa. Som framgår av ovanstående redovisning har många av frågorna redan uppmärksammats. Riksförsäkringsverket har i sin fördjupade anslagsframställning redovisat flera problem som föreligger i rehabiliteringsverksamheten. Dessa belystes också vid den offentliga utfrågning om rehabilitering och rehabiliteringsersättning som utskottet höll den 1 mars 1994 (en utskrift från utfrågningen har fogats till utskottets betänkande 1993/94:SfU12).
Vad som anförts i Riksförsäkringsverkets fördjupade anslagsframställning och uppgifter som lämnades vid utskottets offentliga utfrågning samt i andra sammanhang tyder enligt utskottet på att arbetsgivarens ansvar i rehabiliteringssammanhang måste klargöras. Bl.a. uppgav företrädaren för Arbetslivsfonden under utfrågningen att ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och framför allt försäkringskassa är oklar och att en översyn bör göras. Enligt utskottets bedömning måste ett klargörande i dessa avseenden vara en förutsättning för att rehabiliteringsarbetet i övrigt skall kunna fungera, och utskottet anser att regeringen bör låta utreda denna fråga. Därvid bör även beaktas de minsta företagens praktiska möjligheter att leva upp till sitt ansvar i detta hänseende. I utredningen kan också övervägas om den närmare innebörden av arbetsgivarens ansvar bör regleras i kollektivavtal. I detta sammanhang bör också kunna övervägas om försäkringskassan och arbetsgivaren skall vara skyldiga att erbjuda rehabilitering inom viss tid. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med förslag i den mån lagstiftningsåtgärder erfordras.
Utskottet anser att riksdagen med anledning av motion Sf39 i denna del som sin mening bör ge regeringen detta till känna.
Regeringens mål för försäkringskassornas rehabiliteringsverksamhet uttrycks bl.a. i krav på en sänkning av ohälsotalet. Enligt utskottets mening behöver detta mål kompletteras med en mer aktiv rehabiliteringsstrategi för varje försäkringskassa. Utskottet anser att motionärernas förslag om ett beting för försäkringskassorna att under ett budgetår rehabilitera ett visst antal personer är värt att ta vara på. Genom ett sådant beting sätts också den enskilde försäkrade mer i centrum för rehabiliteringsverksamheten samtidigt som en besparing kan göras i försäkringsutgifterna. Utskottet förutsätter att frågan om en mer aktiv rehabiliteringsstrategi för försäkringskassorna övervägs i samband med behandlingen av Riksförsäkringsverkets fördjupade anslagsframställning. Utskottet vill i detta sammanhang tillägga att det också behövs ett effektivare utnyttjande från försäkringskassornas sida av de resurser som finns inom rehabiliteringsområdet som t.ex. företagshälsovården.
I övrigt vill utskottet hänvisa till att det av den tidigare redovisningen framgår att det redan vidtas en hel del åtgärder i frågor som motionärerna tar upp. Eftersom förebyggande åtgärder och rehabilitering berör många olika sektorer är det emellertid viktigt med en helhetssyn vad gäller behovet av ytterligare åtgärder. Enligt utskottets mening skulle det därför vara mycket värdefullt om regeringen utformade ett samlat program för förebyggande och rehabiliterande insatser. Utskottet föreslår att riksdagen med anledning av motionen ger regeringen detta till känna.
Vad gäller motionärernas förslag om en nationell kampanj för att minska belastningssjukdomar och psykisk ohälsa får det ankomma på Folkhälsoinstitutet att ta eventuella initiativ härtill.
Kvinnors ohälsa
Motioner
Kvinnors ohälsa tas upp i två motioner.
I motion A40 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) anförs att arbetsverktyg m.m. är anpassade för manliga kroppar, och detta leder till att belastningssjukdomarna drabbar LO-kvinnorna mest. Kvinnorna får också längre sjukskrivningsperioder och förtidspensioneras oftare än männen. Motionärerna föreslår i yrkande 12 att Riksförsäkringsverket får i uppdrag att redovisa särskilda åtgärder för att minska kvinnors ohälsotal och öka rehabiliteringsinsatserna för kvinnor.
Även Marianne Carlström m.fl. (s) anför i motion A452 yrkande 2 att kvinnors sjukfrånvaro är högre än mäns. Vidare har deltidsanställda kvinnor högre sjukfrånvaro än heltidsanställda män. Enligt motionärerna kan det förhållandet att kvinnor förtidspensioneras tidigare än männen vara ett resultat av sämre arbetsmiljö, dubbelarbete och ansvar för hem och barn. Motionärerna anser att försäkringskassorna bör tillföras mer resurser för att aktivt öka satsningen på kvinnor i arbetsrehabiliteringen. Man bör därvid satsa på yrkesinriktad rehabilitering samt forskning och utveckling för att utveckla arbetsmiljön för kvinnor. Motionärerna begär ett tillkännagivande om det anförda.
Utskottets bedömning
I Riksförsäkringsverkets fördjupade anslagsframställning finns även en redovisning av ohälsotalets fördelning på män och kvinnor. Redovisningen avser det s.k. partiella ohälsotalet, dvs. hänsyn har inte tagits till de första två veckorna i sjukfallen. Det partiella ohälsotalet är 38,5 dagar per tredje kvartalet 1993 och fördelar sig på män och kvinnor med 34,7 resp. 42,6 dagar. Ohälsotalet har bland männen i relation till år 1991 totalt sett ökat från 34,2 till 34,7 dagar. För kvinnorna har nivåerna under samma period minskat från 42,8 till 42,6 dagar. Skillnaderna mellan könen finns framför allt inom åldersgruppen 30--49 år. För denna åldersgrupp visar uppgifterna för männen en klar ökning av ohälsotalet medan kvinnornas ohälsotal minskat markant. Ökningen bland män över 59 år har uppgått till 7,2 dagar. För kvinnorna i motsvarande ålder har ökningen varit 12,3 dagar.
I proposition 1993/94:147 Jämställdhetspolitiken: Delad makt -- delat ansvar finns ett avsnitt om kvinnors hälsa. Där konstateras att kvinnor har ett högre ohälsotal än män. Vidare anges att arbetslivets förhållanden är avgörande för folkhälsan. Kvinnors och mäns arbetsmarknader skiljer sig fortfarande åt. Kvinnor har ofta mer monotona arbetsuppgifter och mindre inflytande över sin arbetssituation än män. Kombinationen av monotona arbetsuppgifter och brist på inflytande är särskilt allvarlig när det gäller uppkomst av hälsoproblem. Exempelvis finns det en oroväckande ökning av belastningsskador även bland mycket unga kvinnor.
I jämställdhetspropositionen anges att inom Folkhälsoinstitutets program Kvinnors hälsa pågår ett utvecklingsarbete för att klarlägga likheter och skillnader i folkhälsan och dess villkor mellan kvinnor och män. Folkhälsoinstitutet avsätter 10 miljoner kronor för en särskild satsning på kvinnors hälsa ur ett livscykelperspektiv. I en separat rapport kommer Socialstyrelsen i samarbete med Folkhälsoinstitutet att ägna särskild uppmärksamhet åt könsspecifik hälsa. I propositionen anges vidare att kunskapen hos läkarna om det forsknings- och utvecklingsarbete som pågår om kvinnors hälsa och sjukdomar är bristfällig. Regeringen anser det därför angeläget att etablera ett kvinnoperspektiv i läkarutbildningen. En särskild satsning kommer att göras för att i ökad utsträckning föra in kunskaper om kvinnors hälsa såväl i den grundläggande läkarutbildningen som i fortbildningen.
I propositionen anges vidare att studier visar att kvinnor ofta behandlas annorlunda än män som patienter i sjukvården. En utredning kommer under våren 1994 att tillsättas inom Socialdepartementet för att närmare belysa hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården.
I jämställdhetspropositionen finns också ett avsnitt om kvinnor med funktionshinder. Enligt regeringen bör möjligheterna undersökas att göra en könsuppdelad statistikredovisning för att bättre kunna belysa villkoren för kvinnor med funktionshinder.
Utskottet vill nämna att i KSA-utredningens tidigare nämnda betänkande SOU 1994:48 finns redovisat bl.a. en utvärdering av olika fallstudier som Arbetslivscentrum låtit göra. Av denna framgår att Arbetslivsfondens bidrag per berörd person är lägre på kvinnodominerade arbetsplatser. Några av de mest lönsamma arbetsplatsprogrammen hade dock genomförts med begränsade bidrag inom tungt vårdarbete. I betänkandet anges att analysen tyder på att det är förenat med ett lågt ekonomiskt risktagande att satsa på kvinnors arbetsmiljö. Det är ofta fråga om små investeringar som varit lönsamma. Utifrån fallstudierna och annan forskning drogs bl.a. slutsatsen att många arbetsplatser har en outvecklad arbetsmiljö just för att jobben utförs av kvinnor som ett slags förlängning av traditionellt kvinnligt hemarbete. Arbetet har därför inte betraktats som riktigt och inte blivit föremål för utprövning av adekvat arbetsorganisation. Arbetsplatsprogrammen bör utformas med hänsyn till att det är kvinnor som berörs och att de ofta har särskilda livserfarenheter och livsomständigheter. De flesta kvinnor med familj har huvudansvaret för att samordna familjemedlemmarnas behov och gör det genom att anpassa sin egen tid så långt som möjligt efter de övrigas behov. Möjligheten att variera arbetstiden är i detta perspektiv avgörande för hur de kan jämka samman arbete och familj. Kvinnorna har hittills varit duktiga på att göra detta samordningsproblem osynligt och har därför fått betala priset genom deltidsarbete, stress och dålig arbetsmiljö.
Av vad utskottet ovan redovisat framgår att kvinnors hälsa och arbetsmiljö uppmärksammas i många sammanhang. Utskottet förutsätter att försäkringskassorna ser till att kvinnor och män har samma möjligheter att få en arbetslivsinriktad rehabilitering.
Något uttalande från riksdagens sida med anledning av motionerna A40 yrkande 12 och A452 yrkande 2 är med hänsyn till det anförda inte påkallat.
Social rehabilitering och tidsbegränsning av rehabiliteringsersättning
I två motioner, Sf238 av Marianne Jönsson (c) och Sf256 av Kristina Svensson och Lisbeth Staaf-Igelström (s), anförs att kraven på att rehabilitering skall vara direkt arbetslivsinriktad och en ettårsgräns för insatsen begränsar möjligheterna för människor med funktionshinder att få del av rehabilitering i former som stämmer med deras behov. Många personer med funktionshinder kan behöva lång, kanske flerårig, socialt och psykologiskt inriktad träning innan den egentliga arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan påbörjas, en träning som med fördel kan ges vid folkhögskola. För dem som har hjärnskador och andra personer med stora funktionshinder tar den sociala rehabiliteringen extra lång tid. Motionärerna begär med hänsyn härtill tillkännagivanden om dels att möjlighet bör finnas att inom ramen för rehabilitering vid behov inrymma längre perioder av social rehabilitering vid folkhögskola, dels att ettårsgränsen för rehabiliteringsinsatser bör slopas för hjärnskadade och andra med svåra funktionshinder.
Rehabiliteringsersättning utges vid arbetslivsinriktad rehabilitering, och utskottet är inte berett tillstyrka någon ändring därvidlag. Vad gäller den ettårsgräns som motionärerna hänvisar till vill utskottet framhålla att det i lagen inte finns någon tidsbegränsning för hur länge rehabiliteringsersättning skall kunna utges. En sådan tidsbegränsning hade emellertid föreslagits i proposition 1990/91:141. Utskottet anförde i sitt betänkande 1990/91:SfU16 att inriktningen på rehabiliteringsarbetet bör vara att en försäkrad skall ha återfått sin arbetsförmåga inom ett år och att i vart fall en eventuell utbildning bör vara avslutad inom denna tid. Enligt utskottet är det ett övergripande mål att en sjuk person verkligen blir rehabiliterad och kan komma tillbaka i arbete. Utskottet var därför inte berett tillstyrka regeringens förslag att rehabiliteringsersättning längst skall kunna utges under ett år om inte synnerliga skäl föreligger.
Utskottet avstyrker bifall till motionerna Sf238 och Sf256 till de delar motionerna inte är tillgodosedda med vad utskottet anfört.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande i propositionen föreslagen försöksverksamhet att riksdagen dels antar regeringens förslag till lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst,
dels godkänner de riktlinjer för sådan lokal försöksverksamhet med finansiell samordning som regeringen förordar,
dels medger att femte huvudtitelns anslag Bidrag till sjukpenning och rehabilitering samt medel beräknade på statsbudgetens inkomstsida vad avser sjukförsäkringen får disponeras för de utgifter i samband med försöksverksamheten som regeringen förordar,
dels medger att femte huvudtitelns anslag Allmänna försäkringskassor får disponeras för de utgifter i samband med försöksverksamheten som regeringen förordar,
2. beträffande försöksverksamhet med arbetsförmedling att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf39 i denna del,
3. beträffande hälsoarbetet i Skaraborgs län att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf38,
4. beträffande finansiell samordning i övrigt att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf214, 1993/94:Sf224 och 1993/94:Sf257,
5. beträffande rehabiliteringsprogram att riksdagen med anledning av motion 1993/94:Sf39 i denna del som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört om ett klargörande av arbetsgivarens rehabiliteringsansvar och om ett samlat åtgärdsprogram,
6. beträffande kvinnors ohälsa att riksdagen avslår motionerna 1993/94:A40 yrkande 12 och 1993/94:A452 yrkande 2,
7. beträffande social rehabilitering att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf238 och 1993/94:Sf256.
Stockholm den 17 maj 1994
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Birgitta Dahl (s), Margit Gennser (m), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Lena Öhrsvik (s), Karin Israelsson (c), Nils-Olof Gustafsson (s), Hans Dau (m), Margareta Israelsson (s), Pontus Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Bengt Lindqvist (s), Liselotte Wågö (m) och Widar Andersson (s).
I propositionen framlagt lagförslag
Bilaga 1
Socialutskottets yttrande 1993/94:SoU4y Bilaga 2
Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst
Till socialförsäkringsutskottet
Socialförsäkringsutskottet har genom beslut den 14 april 1994 berett socialutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1993/94:205 jämte eventuella följdmotioner. Socialutskottet begränsar sitt yttrande till att gälla punkterna 1 och 2 i regeringens hemställan och motion 1993/94:Sf38 (s, fp, m).
Propositionen
I propositionen föreslås att en allmän försäkringskassa, ett landsting och en kommun skall kunna komma överens om att föra samman ekonomiska resurser för socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst till en gemensam finansiell ram. Detta skall ske genom en tidsbegränsad lokal försöksverksamhet. I den föreslagna lagen anges ramarna för försöken såväl när det gäller vilka resurser som får tillföras en försöksverksamhet som i fråga om vilka uppgifter som får överlåtas till ledningen för försöket. För att försök med lokal finansiell samordning skall få inledas krävs medgivande av regeringen. Ett sådant medgivande får återkallas. Regeringen får föreskriva villkor för försöken.
Som skäl för förslaget har regeringen anfört att en ökad samverkan mellan de tre berörda samhällssektorerna är nödvändig, dels ur samhällsekonomisk aspekt för att åstadkomma en mer kostnadseffektiv användning av resuserna, dels för att bättre tillgodose enskilda människors behov av hälso- och sjukvård, rehabilitering, omsorg och socialt stöd m.m.
Enligt regeringen bör samordnade bedömningar och åtgärder kunna stimuleras genom att sammanföra resurser från de tre samhällssektorerna. Vård-, rehabiliterings- och förebyggande insatser samt omsorg och service bör därigenom kunna ökas till samma eller till mindre kostnader än för närvarande, inte bara för ett försöks primära målgrupper utan också för övriga invånare i ett försöksområde. Detta skulle enligt regeringen innebära inte bara samhällsekonomiska vinster utan även välfärdsvinster för enskilda. Regeringen anser det vara angeläget att nu utöka en försöksverksamhet med finansiell samordning till att också omfatta socialtjänst. I detta sammanhang har regeringen särkilt betonat att de enskilda individernas behov i första hand bör ligga bakom en ökad samverkan och inte endast myndigheternas behov av samordning.
De tre sektorer som föreslås ingå i den finansiella samordningen har olika uppgifter. Hälso- och sjukvården skall framför allt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Socialtjänstens uppgift är bl.a. att i enskilda fall bistå personer som behöver ekonomisk hjälp eller stöd, vård, omsorg eller service. Den allmänna försäkringen ersätter bl.a. inkomstbortfall vid sjukdom och ger i samband med yrkesinriktad rehabilitering såväl ersättning som stöd i form av olika rehabiliteringsinsatser.
I propositionen sägs att behov av samarbete mellan de tre sektorerna har betonats under lång tid. Vid socialtjänstlagens tillkomst var förväntningarna höga på organisatorisk samverkan mellan socialtjänsten och andra verksamheter. Nyckelbegreppet var helhetssyn med krav dels på integration av socialtjänstens olika områden, dels på samarbete med andra sektorer. Samverkansmål behandlades även i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen. Denna samverkan skulle främst avse planering, dvs. sjukvårdshuvudmannen som totalansvarig för hälso- och sjukvården borde medverka i planeringen på andra områden. Samverkan kring enskildas behov betonades dock inte lika mycket som i förarbetena till socialtjänstlagen. Förväntningarna på de allmänna försäkringskassornas samverkan med andra samhällsinstitutioner har också ökat under senare år, särskilt inom områdena rehabilitering och förebyggande insatser. Försäkringskassorna har getts en initiativroll och ett samordningsansvar för yrkesinriktad rehabilitering. I propositionen anges att de tre sektorerna i viss mån har sammanfallande målgrupper och deras resp. insatser för rehabilitering och åtgärder i förebyggande syfte har många beröringspunkter. De verksamheter som gränsar till varandra är främst medicinsk och yrkesinriktad rehabilitering, psykiatriskt och alkoholpolikliniskt stöd, förebyggande insatser samt utbetalning av kontantförmåner i form av sjukpenning, rehabiliteringsersättning, sjukbidrag, förtidspension och socialbidrag. Beröringspunkter inom de tre sektorerna finns också när det gäller åtgärder på mer övergripande strukturell nivå. Strukturinriktade insatser kan innebära medverkan i bl.a. samhällsplaneringen men också att i samarbete med andra samhällsorgan, föreningar och enskilda främja goda levnads- och arbetsmiljöer.
Enligt regeringens bedömning bör en försöksverksamhet med utökad finansiell samordning ske lokalt efter överenskommelse mellan berörda parter och under en begränsad tid. Antalet försök föreslås uppgå till högst fem. Varje försök kräver regeringens medgivande och får påbörjas tidigast den 1 juli 1994 och avslutas senast den 31 december 1997. Regeringen skall också enligt förslaget kunna återkalla ett medgivande om förutsättningarna för ett försök väsentligt ändras eller om det annars finns särskilda skäl därtill. Vidare föreslås att regeringen skall få bestämma de villkor som skall gälla för försöksverksamheten. I specialmotiveringen till lagen sägs att avsikten är att eventuella villkor för försöksverksamheten skall ställas i samband med medgivande att bedriva denna. Ett sådant villkor kan vara att regeringen skall godkänna väsentliga förändringar av det samarbetsavtal som parterna ingått.
Finansiell ram för försöksverksamheten
Enligt propositionen skall samtliga de budgeterade medel som avser i försöksverksamheten ingående sektorer i princip kunna föras till den finansiella ramen för försöksverksamheten.
En sjukvårdshuvudman skall till den finansiella ramen kunna föra budgeterade medel för försöksområdets invånare för regionsjukvård, länssjukvård och primärvård. Även den hälso- och sjukvård åt boende i särskilda boendeformer och bostäder med särskild service m.m. som kommunen svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen skall därvid omfattas. Vidare skall till den finansiella ramen kunna föras den sjukreseersättning som belöper på försöksområdet samt kostnader för sjuktransporter och kostnader för att ta hand om avlidna.
Från kommunen skall till den finansiella ramen dessutom kunna föras budgeterade medel för verksamhet enligt socialtjänstlagen, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall samt medel för verksamhet som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd. Som exempel på det sistnämnda anges t.ex. vissa uppgifter som åligger socialnämnden enligt föräldrabalken, ärvdabalken, lagen om bistånd åt asylsökande m.fl., lagen (1977:293) om handel med drycker och lagen (1982:636) om anordnande av visst automatspel.
Till den finansiella ramen skall vidare kunna överföras medel för kostnader som avser sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, sjukpenning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring och medel avsedda för den allmänna försäkringskassans köp av rehabiliteringstjänster. Beräknade kostnader för dessa verksamheter ingår även i den finansiella ramen för de s.k. Finsamförsöken (lagen (1992:863) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård (Finsamlagen)). I Finsamlagen nämns inte medel avsedda för den allmänna försäkringskassans köp av yrkesinriktade rehabiliteringsinsatser. Av förarbetena till lagen framgår dock att avtal enligt lagen också kan innefatta sådana medel.
Även beräknade kostnader för administrationen av de verksamheter som skall ingå i försöksverksamheten skall kunna föras till den finansiella ramen.
Kostnader för sjukbidrag, förtidspensioner och arbetsskadelivräntor skall, enligt propositionen, däremot inte ingå i den finansiella ramen. Skälet härför är att dessa kostnader är svåra att påverka under en så relativt kort tid som försöksverksamheten föreslås pågå. Det betonas dock att uppläggningen av försöksverksamheten inte får inbjuda till ett handlande som innebär att kostnaderna skjuts över från sjukförsäkringen till förtidspensioneringen.
På grund av att kostnaderna för assistansersättning kan vara svåra att förutsäga bör inte heller dessa ingå i den finansiella ramen. Vidare sägs att resurser för arbetsmarknadspolitiska åtgärder inte skall föras till den finansiella ramen, då den föreslagna försöksverksamheten inte omfattar länsarbetsnämnden.
Ledningen av försöksverksamheten och dess uppgifter
Ledningen för försöksverksamheten skall, enligt propositionen, handhas av en ny offentligrättslig organisation, som i första hand skall vara från parterna fristående. Organisationen skall utformas efter förebild av kommunalförbund med direktion.
De samverkande parterna skall kunna välja mellan att förlägga ledningen för försöksverksamheten till ett fristående beställarförbund i vilket de är medlemmar eller till ett av landsting och kommun bildat kommunalförbund som, i likhet med Finsamförsöken, träffar samverkansavtal med den i försöket medverkande allmänna försäkringskassan.
I det fall en kommun inte ingår i ett landsting ansvarar kommunen inte bara för socialtjänsten utan också för hälso- och sjukvården. Kommunen och den allmänna försäkringskassan kan då välja att bilda ett beställarförbund. Gör de inte detta skall försöksverksamheten bedrivas av kommunen efter avtal med den allmänna försäkringskassan.
Enligt propositionen skall ledningsorganet ansvara för att täcka kostnaderna för de verksamheter parterna beslutat skall ingå i försöket och som ligger inom ramen för de ekonomiska resurser parterna ställt till ledningsorganets förfogande. Vidare skall ledningsorganet besluta om mål och riktlinjer för berörda verksamheter samt upphandla och planera dessa. Ledningsorganet skall även få besluta om kommunala och landstingskommunala taxor för tjänster som faller inom ramen för försöksverksamheten. Detta gäller dock endast avgifter för tjänster och nyttigheter som tillhandahålls av ledningsorganet indirekt då ledningsorganet inte får handha uppgifter som i s.k. beställar--utförarmodeller brukar beskrivas som utförande.
Uppgifter och beslut som direkt berör enskilda och som bl.a. innefattar myndighetsutövning skall ligga kvar hos resp. myndighet. Detta innebär bl.a. att försäkringskassan alltjämt är den som skall fatta beslut om sjukpenning m.m., att socialnämnden meddelar bistånd enligt socialtjänstlagen och handlägger frågor om omhändertagande m.m. samt att sjukvårdshuvudmannen tillhandahåller sjukvård.
I propositionen betonas att ett landsting, en kommun och en försäkringskassa inte kan frånhända sig det yttersta ansvaret för de uppgifter som överlämnas till ledningsorganet. En förutsättning för samverkansförsöket är att de grundläggande förutsättningarna för resp. huvudman tillgodoses även i den nya organisationen. Till dessa grundläggande regler hör den allmänna kommunala likställighetsprincipen som kommer till uttryck i kommunallagen, kommunens yttersta ansvar enligt socialtjänstlagen för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver, likabehandlingsprincipen i hälso- och sjukvårdslagen samt vad som föreskrivs om tillsyn i lagen om allmän försäkring. Vad som föreskrivs i nämnda författningar rörande angelägenheter som berörs av försöksverksamheten skall således också gälla för ledningsorganet. Även vad som i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen sägs om avgifter skall gälla i försöksverksamheten. Gällande regler för tillsyn över de sektorer som berörs av försöksverksamheten kommer att gälla även under den tid försöksverksamheten pågår.
Sekretesslagen behöver enligt regeringens mening inte ändras eftersom ledningsorganet för en försöksverksamhet inte skall handha uppgifter som direkt berör enskilda. Ledningsorganet kommer därigenom inte att ha behov av sekretessbelagda uppgifter som rör enskildas personliga förhållanden. Det saknas också enligt regeringens bedömning anledning att föreslå någon särskild reglering när det gäller sekretess för uppgifter om affärs- och driftförhållanden, anbud m.m. Sekretesslagens bestämmelser (6 kap. 2 § och 8 kap. 10 §) för denna typ av uppgifter är enligt regeringens uppfattning tillräckligt.
Beslut som fattas av ledningen för försöksverksamheten skall kunna överklagas genom kommunalbesvär. I propositionen sägs att oavsett hur ledningen för försöksverksamheten organiseras skall medlemmar i den kommun och det landsting som deltar i försöksverksamheten kunna överklaga beslut av ledningsorganet enligt de regler som finns i 10 kap. kommunallagen (1991:900). Eventuella tvister mellan de samverkande parterna liksom mellan ledningsorganet och en eller flera av de samverkande parterna skall däremot prövas enligt lagen (1929:145) om skiljemän.
Fastställande av den finansiella ramen
Regeringen föreslår att riksdagen godkänner de riktlinjer för den lokala försöksverksamheten som regeringen förordar under avsnitt 6 i propositionen. Enligt dessa skall ärenden om medgivande att bedriva försöksverksamhet beredas under medverkan av Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen. Dessa myndigheter föreslås också svara för den centrala administrationen av försöksverksamheten. Den finansiella ramen, parternas resursandelar samt principer för fördelning av över- och underskott utformas i samstämmighet mellan de tre parterna efter samråd med Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen. Vidare sägs i propositionen att Försäkringskassans andel av finansiellt över- eller underskott skall delas mellan staten och försäkringskassan. Kassans andel av ett över- eller underskott skall enbart avse den del som kan hänföras till förvaltning och högst ett belopp motsvarande 10 % av de till ledningsorganet under försöksperioden avsatta medlen från anslaget Allmänna försäkringskassor. Övriga delar av ett överskott eller ett underskott för försöksverksamheten regleras för statens del via anslaget Bidrag till sjukpenning och rehabilitering samt via statsbudgetens inkomstsida i vad avser sjukförsäkringen.
Uppföljning och utvärdering
Uppföljning och utvärdering av försöksverksamheten bör, enligt propositionen, göras på både central och lokal nivå. Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket bör i samarbete svara dels för uppföljningen och utvärderingen på central nivå, dels för samordning av de utvärderingar som bör ske lokalt i olika försök. Huvudmännen för försöken bör dock svara för genomförandet av den lokala utvärderingen. Vidare anser regeringen att uppföljningen bör ske löpande och att en slutlig utvärdering bör vara färdigställd senast den 1 juni 1998.
I motion 1993/94:Sf38 av Jan Fransson m.fl. (s, fp, m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att det planerade hälsoarbetet i södra Skaraborg bör ingå i utvärderingen av den finansiella samordningen. Motionärerna anför att ett samarbete för hälsa skall påbörjas mellan fyra kommuner i södra Skaraborg samt arbetsförmedlingarna och försäkringskassorna i området. Därutöver kommer studieförbund och andra folkrörelser att medverka. Samarbetet syftar till att sammanföra resurser från de samverkande samhällssektorerna och utifrån de enskilda människornas behov och möjligheter skapa jordmån för ett gott liv. De medborgare som skall stimuleras att delta i denna verksamhet är arbetslösa, arbetshandikappade, långtidssjuka m.fl. Enligt motionärerna kommer verksamheten att följas och utvärderas av Statens institut för psykosocial miljömedicin vid Karolinska institutet. Motionärerna menar att verksamheten även bör följas av Socialstyrelsen och ingå i den utvärdering styrelsen skall göra av den i propositionen föreslagna försöksverksamheten med finansiell samordning.
Utskottets bedömning
Utskottet ser mycket positivt på en ökad samverkan och samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Enligt vad utskottet erfarit finns det också ett stort intresse ute i landet för att komma igång med en lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan de berörda samhällssektorerna. Utskottet tillstyrker förslagen i propositionen i behandlade delar. Utskottet vill samtidigt framhålla att försöksverksamheten inte får utformas så att tillgången på vård, rehabilitering, omsorg och socialt stöd för befolkningen i övrigt minskar till följd av att försöksverksamheten inriktas mot vissa målgrupper. Det är därför viktigt att konsekvenserna för dem som inte tillhör de primära målgrupperna för försöken noga följs. Eftersom utgångspunkterna för försöket med den finansiella samordningen är att förbättra situationen för den enskilde individen och att åstadkomma en effektivare användning av parternas tillgängliga resurser är det, som också betonas i propositionen, viktigt att följa och utvärdera både effekterna för den enskilde individen och det ekonomiska utfallet.
Utskottet ser positivt på det samarbete för hälsa som skall igångsättas i södra Skaraborg. Detta samarbete liksom annan försöksverksamhet bör utvärderas. Något tillkännagivande till regeringen med anledning av motion 1993/94:Sf38 (s, fp, m) behövs dock inte enligt utskottet.
Från de utgångspunkter socialutskottet har att beakta anser utskottet således att propositionen i behandlad del bör tillstyrkas och motion Sf38 avstyrkas.
Stockholm den 3 maj 1994 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), Martin Nilsson (s) och Barbro Westerholm (fp).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.