Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.
Betänkande 1996/97:SoU5
Socialutskottets betänkande
1996/97:SOU05
Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.
Innehåll
1996/97 SoU5
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. och 32 motionsyrkanden med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också nio motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1996. Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ett nytt system för läkemedelsförmåner. Subventionen i det nya systemet riktas främst till personer med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiska eller begränsade läkemedelsinköp själva får göra en större egeninsats. Den enskildes samlade läkemedelsutgifter begränsas till 1 300 kr under en tolvmånadersperiod. Hela det fastställda priset för förskrivna läkemedel betalas upp till en viss nivå, varefter subventionen införs och ökar i olika steg till en högsta gräns där avgiftsfriheten inträder. Det kommer att finnas ett fungerande system för delbetalning av läkemedelskostnaderna på apoteken den 1 januari 1997. Egenkostnadstaket för besök i öppen hälso- och sjukvård föreslås bli 900 kr. För barn under 18 år i samma familj föreslås gälla ett för barnen gemensamt högkostnadsskydd dels för läkemedel dels för besök i öppenvården. Utskottet ställer sig också bakom förslaget till lag om receptregister. I lagen finns bestämmelser om ett nytt personregister som skall föras av Apoteksbolaget. Lagen anger i vilken omfattning data från recepten skall registreras på apoteken för att ligga till grund för debiteringar hos det betalningsansvariga landstinget. Vidare finns bestämmelser om den medicinska uppföljningen. Apoteken kommer t.ex. att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla reda på egenavgiften inom högkostnadsskyddet. Personnummer föreslås användas för att styra betalningarna till rätt landsting. För andra ändamål föreslås personnummer användas endast efter samtycke av den enskilde. Frågan om samtycke till registrering av uppgifter bör enligt utskottet tas upp mellan läkaren/förskrivaren och patienten, anteckning görs på receptblanketten och bekräftas på apoteket. Utskottet ser klara fördelar med register för medicinsk uppföljning, bl.a. när det gäller att följa upp läkemedelsbiverkningar. Genom redan befintliga register har det på ett avgörande sätt varit möjligt att mäta kvalitet och värdera effekter av olika behandlingsmetoder. Samtliga lagar föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen, som i dag finansieras inom den allmänna försäkringen, överförs dock till landstingen den 1 januari 1998. Till betänkandet har fogats 24 reservationer.
Propositionen
I proposition 1996/97:27 om Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. föreslår regeringen (Socialdepartementet) - efter hörande av Lagrådet - att riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till - lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., - lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), - lag om ändring i lagen (1996:793) om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, - lag om handel med läkemedel m.m., - lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859), - lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika, - lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler, - lag om receptregister, - lag om läkemedelskommittéer, - lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m.,
Vidare föreslår regeringen att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt de riktlinjer som regeringen förordar (avsnitt 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i propositionen). Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1. Förslaget till lag om ändring i lagen (1996:793) om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård behandlas i utskottets betänkande 1996/97:SoU6 Forskning inom Socialdepartementets verksamhetsområde.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:27 1996/97:So5 av Hans Hoff m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av åtgärder för att minimera förekomsten av illegal användning av mediciner. 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1996/97:25 i enlighet med vad som anförts i motionen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bättre information från Läkemedelsverket och RFV till de instanser som handhar verksamhetsplanering i landsting och kommuner, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsindustrins betydelse för svensk ekonomi, 4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd i enlighet med vad som anförts i motionen, 5. att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagets detaljhandelsmonopol i enlighet med vad som anförts i motionen, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om blödarsjuka. 1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas 1. att riksdagen avslår regeringens proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m., 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en översyn av den s.k. fria listan. 1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsförmåner, 2. att riksdagen beslutar att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel upphävs, 3. att riksdagen beslutar att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag om förändringarna i läkemedelslagen i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen avslår proposition 1996/97:27 i sin helhet i enlighet med vad som anförts i motionen, 2. att riksdagen, i det fall yrkande 1 avslås, som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att konsekvensanalyser skall redovisas innan beslut verkställs, 3. att riksdagen hos regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd efter principen 1 000+1 000 skulle kunna utformas, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten att delbetala läkemedelskostnaderna, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samråd med handikapporganisationerna för att finna ett alternativ till den s.k. fria listan, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att läkemedelskommittéerna måste vara fristående från landstingen. 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som i motionen anförts, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om solidarisk finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillhandahållandet av inkontinensartiklar, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om födelsekontrollerande medel, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avbetalningssystem för läkemedel, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utredningen om den framtida läkemedelsdistributionen, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om producentobunden läkemedelsinformation, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen m.fl., 9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar, 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkares uppföljning av de egna läkemedelsförskrivningarna, 11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelskommittéernas finansiering. 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för läkarvård, 2. att riksdagen beslutar att den fria listan på läkemedel skall finnas kvar i enlighet med vad som anförts i motionen.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1996 1996/97:So214 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att förändra lagstiftningen så att det skapas möjligheter till ett bättre samarbete mellan läkare och apotek, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om skyldighet att i vissa situationer lämna information mellan apotekspersonal och läkare. 1996/97:So236 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i enlighet med vad som anförts i motionen. 1996/97:So245 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att genom avtalet mellan staten och Apoteksbolaget införa en möjlighet att erbjuda apotekens kunder en frivillig anslutning till ett system med läkemedelsprofiler. 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högkostnadsskyddet (avsnitt 8), 1996/97:So281 av Christina Axelsson och Ingemar Josefsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att verka för mer konsumentinflytande över läkemedelskostnaderna. 1996/97:So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas 12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högskostnadsskyddet, 1996/97:Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om patientkostnaderna inom sjukvården, 1996/97:N251 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att bryta Apoteksbolagets försäljningsmonopol.
Ärendets beredning i utskottet Konstitutionsutskottet och socialförsäkringsutskottet har yttrat sig över propositionen jämte motioner. Yttrandena fogas till betänkandet som bilaga 3 och 4. Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en offentlig utfrågning den 25 september 1996 med berörda myndigheter och organisationer i syfte att få olika frågeställningar ytterligare belysta. Den stenografiska utskriften från utfrågningen fogas till betänkandet som bilaga 5. Utskottet har även hållit en sluten utfrågning den 29 oktober 1996 med företrädare för Socialdepartementet och Apoteksbolaget AB. Utfrågningen syftade till att få en närmare redovisning av det pågående arbetet med det i propositionen aviserade delbetalningssystemet för egenavgiften för läkemedel. Utskottet fick även upplysningar i anledning av förslaget till lag om receptregister. Den 5 november 1996 uppvaktade Grossistförbundet Svensk Handel utskottet. Ett antal skrivelser har också inkommit. I bilaga 2 lägger utskottet fram egna lagförslag med följdändringar i 19 kap. 2 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring, 4 kap. 1 § första stycket 3 lagen (1981:691) om socialavgifter, 24 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 23 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
Utskottet
Bakgrund I mars 1992 tillkallade regeringen en parlamentarisk kommitté (dir. 1992:30) me uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommittén antog namnet Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). Regeringen tillkallade i april 1992 en särskild utredare med uppgift att genomföra en översyn av den svenska läkemedelsförsörjningen, särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhetsinriktning (dir. 1992:53). Utredningen, som antog namnet Läkemedelsförsörjningsutredningen (LFU 92) överlämnade i december 1993 ett delbetänkande (SOU 1993:106) Läkemedel och kompetens. Betänkandet har remissbehandlats. Regeringen beslutade den 16 juni 1994 att till riksdagen överlämna en proposition (prop. 1994/95:9) om detaljhandel med receptfria läkemedel m.m. som utgick ifrån LFU 92:s förslag. Efter valet hösten 1994 beslöt dock den nya regeringen att dra tillbaka propositionen. LFU 92 överlämnade i augusti 1994 sitt huvudbetänkande (SOU 1994:110) Omsorg och konkurrens. Betänkandet har remissbehandlats. I december 1994 beslutade regeringen att HSU 2000 skulle slutföra sitt arbete med ändrade direktiv. Kommittén fick också en delvis ändrad sammansättning. Av tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kommitténs förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso och sjukvård. Kommittén överlämnade i december 1995 ett delbetänkande (SOU 1995:122) Reform på recept med överväganden och förslag i de delar som uppdraget rör kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård samt läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i öppen vård och läkemedel. Betänkandet har remissbehandlats. I mars 1995 tillsattes en arbetsgrupp inom Socialdepartementet med uppdrag att sammanställa och analysera uppgifter rörande Apoteksbolagets hittillsvarande verksamhet samt redovisa förslag angående Apoteksbolagets framtida roll. Arbetsgruppen överlämnade i november 1995 en rapport, Apoteksbolagets framtida roll, utgångspunkter och förslag (Ds 1995:82), till departementet. Promemorian har remissbehandlats.
Nuvarande förhållanden Läkemedelsförsörjningen i öppen hälso- och sjukvård sker genom apotek lokaliserade runt om i landet och ingående i Apoteksbolaget AB. Bolaget har sedan tillkomsten år 1970 ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel. Bolaget skall svara för en god läkemedelsförsörjning och noggrant följa utvecklingen på området. Villkoren regleras i form av ett legalt monopol och et avtal mellan bolaget och staten. Grundläggande är att det åligger bolaget att svara för att en god läkemedelsförsörjning i hela landet upprätthålls. Läkemedelsförsörjningen inom den slutna vården regleras i kungörelsen (1970:738) om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna vari det framgår att det skall finnas särskilda anordningar såsom sjukhusapotek och avdelningsförråd för den dagliga hanteringen av läkemedel. Genom SOSFS 1995:19 (M) har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshanteringen i såväl den slutna hälso- och sjukvården som i öppen hälso- och sjukvård med inriktning på att ge en enhetlig grund för läkemedelsrutinerna inom läkarmottagningar och vårdhem samt inom hemsjukvården. Apoteksbolagets ensamrätt till läkemedelsdistributionen omfattar försäljningen av läkemedel till den slutna vården men däremot inte hanteringen inom ett sjukhus. Sjukvårdshuvudmannen kan fritt välja vem som skall få uppdraget att driva sjukhusapoteken. Sjukvårdshuvudmannen kan således även bestämma att själv ansvara för läkemedelsförsörjningen inom ett sjukhus. Inom den slutna vården omsattes under år 1995 läkemedel för ca 2,2 miljarder kronor. Apoteksbolaget driver på uppdrag av sjukvårdshuvudmännen sjukhusapoteken.
Nuvarande finansiering av läkemedel Samhället svarar genom den allmänna försäkringen (där bl.a. sjukförsäkringen ingår) för finansieringen av förmånen med prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel i öppen vård. Den enskilde konsumenten betalar vid inköp av ett förskrivet prisnedsatt läkemedel en avgift på f.n. högst 170 kr. Om inköpet avser fler än ett sådant läkemedel är avgiften högst 70 kr för varje ytterligar samtidigt förskrivet läkemedel. Sjukförsäkringens kostnader för läkemedel har ökat med i genomsnitt ca 12 % årligen under den senaste tio-årsperioden och uppgick år 1995 till ca 10 miljarder kronor. Av de totala kostnaderna för receptläkemedel i öppen vård år 1995 på ca 13,8 miljarder kronor utgjorde sjukförsäkringens andel ca 81 %. De läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av sjukvårdshuvudmännen och finansieras liksom hälso- och sjukvården i övrigt främst via landstingsskatten. Den patientavgift som erläggs är inte avsedd att finansiera själva vården utan är i grunden tänkt som betalning för fritt vivre. Läkemedelskostnaderna ingår normalt sett i varje kliniks budget vilket innebär att läkarna har egna drivkrafter att vara kostnadsmedvetna vid sin läkemedelsanvändning. Sjukvårdshuvudmännens andel av de totala läkemedels- kostnaderna i samhället har successivt minskat under 1990-talet och utgjorde år 1995 ca 12 %.
Nuvarande reglering av läkemedelsförmåner Rätten till läkemedelsförmåner regleras i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Förmånerna består av prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar, prisnedsatta födelsekontrollerand medel, prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar, skyddsläkemedel till havande eller ammande kvinnor eller till barn samt skydd mot höga kostnader för läkemedel och öppen hälso- och sjukvård (högkostnadsskyddet). Prisnedsatta läkemedel har funnits sedan år 1955 och prisnedsättningen gäller i princip receptbelagda läkemedel som förskrivs vid sjukdom. Avgiftsreglerna ha ändrats vid flera tillfällen. Sedan år 1992 gäller att avgift tas ut för varje läkemedel vid ett och samma inköpstillfälle. Sedan den 1 juli 1996 är avgiften högst 170 kr för det läkemedel som har det högsta priset på receptet och högst 70 kr för varje ytterligare förskrivet läkemedel. För denna avgift skall konsumenten få den mängd läkemedel som svarar mot det beräknade behovet för högst 90 dagar. Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom kan få kostnadsfria läkemedel. Denna förmån har också funnits sedan år 1955. Enligt förordningen (1981:353) med förteckning över kostnadsfria läkemedel kan kostnadsfria läkemedel ges vid 32 olika sjukdomar eller sjukdomsgrupper. Det är även möjligt att under vissa förutsättningar erhålla kostnadsfria läkemedel enligt smittskyddslagen (1988:1472) samt lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade. Förmånen med kostnadsfria förbrukningsartiklar tillkom år 1973. Förmånen gäller den som på grund av sjukdom eller efter behandling av sådan sjukdom fortlöpande behöver dessa artiklar för egenvård och behandling. De förbrukningsartiklar som kan lämnas kostnadsfritt finns upptagna i kungörelsen (1972:189) om kostnadsfria artiklar vid sjukdom. Förmånen avser indikationerna diabetes, stomi samt inkontinens. Sedan år 1975 omfattas medel som förskrivs av läkare eller barnmorska i födelsekontrollerande syfte av prisnedsättning på samma sätt som läkemedel. Vid beräkning av prisnedsättning får dock kostnaden för dessa medel inte räknas samman med kostnaden för prisnedsatta läkemedel. Förmånen med prisnedsatta livsmedel regleras i förordningen (1979:1132) om prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar. I denna anges tio sjukdomar vid vilka vissa speciallivsmedel får köpas till nedsatt pris för barn under 16 år. Läkemedelsverket upprättar en förteckning över de livsmedel som omfattas av prisnedsättningen. Enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. har havande eller ammande kvinnor samt barn rätt att erhålla skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning som regeringen bestämmer. Regeringen har inte utfärdat någon förordning angående detta. Högkostnadsskyddet för prisnedsatta läkemedel och besök i öppen vård regleras i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. I lagen anges det egenkostnadstak som skall gälla. Detta tak är fr.o.m. den 1 juli 1996 2 200 kr med möjlighet för landstingen att besluta om ett lägre tak. För barn under 16 å inom samma familj gäller ett gemensamt beloppstak.
Propositionen i huvuddrag I propositionen föreslås införande av en lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Lagen är en följd av regeringens förslag att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen, vilket i dag åvilar staten, till landstingen och de tre landstingsfria kommunerna. De nya bestämmelserna om förmåner vid köp av receptförskrivna läkemedel innebär i huvudsak att läkemedelsförmånen i framtiden separeras från andra förmåner i samband med beho av hälso- och sjukvård och att förmånen skyddar mot höga sammanlagda kostnader stället för att som för närvarande subventionera alla enstaka läkemedelsköp öve en viss summa. Den nya läkemedelsförmånen föreslås omfatta receptbelagda läkemedel, medel i födelsekontrollerande syfte, förbrukningsartiklar för stomiopererade och sådana förbrukningsartiklar som erfordras för att ett förskrivet läkemedel skall kunna tillföras kroppen. Förmånen med prisnedsatta livsmedel för särskilda ändamål föreslås, i avvaktan på att en översyn av denna förmån sker, tills vidare bli omfattad av det nya förmånssystemet. Den nya läkemedelsförmånen, som avses bli statligt reglerad, föreslås vidare begränsa patientens samlade läkemedelsutgifter under en tolvmånadersperiod till 1 300 kr. För barn under 18 år i samma familj skall utgifterna få räknas samman. Ansvaret för tillhandahållande av förbrukningsartiklar för inkontinens föreslås regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Det nya högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården föreslås, förutom patientavgifterna vid öppenvårdsbesök inom offentlig och privat vård, omfatta även eventuella avgifter för inkontinensartiklar för vilka landstingen har kostnadsansvar. Egenkostnadstaket i detta skydd, som avses bli statligt reglerat, föreslås vara högst 900 kr för en tolvmånadersperiod, men enskilda landsting kan besluta om att tillämpa ett lägre tak. För barn under 18 år i samma familj gäller ett gemensamt högkostnadsskydd. En direkt följd av det reformerade kostnadsansvaret är att vissa bestämmelser ändras och andra tillkommer i hälso- och sjukvårdslagen samt i lagen (1991:1136 om försöksverksamhet med kommunal primärvård avseende avgifter m.m. i samband med besök inom den öppna hälso- och sjukvården. I propositionen föreslås vidare att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen överförs till landstingen den 1 januari år 1998 beroende på svårigheterna att bygga upp erforderlig kompetens samt att prognosticera och fördela förmånskostnaderna redan inför år 1997. I den överenskommelse härom som träffat mellan regeringen och Landstingsförbundet har skrivits in en bestämmelse om visst ömsesidigt ansvar för kostnadsutvecklingen fr.o.m. år 1997. Vidare föreslås att Riksförsäkringsverket skall fastställa förmånsgrundande priser på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen och som skall tillämpas av apoteken. Detta avses gälla i avvaktan på att en kommitté närmare har analysera frågan om Riksförsäkringsverket, annan statlig myndighet eller en ny statlig myndighet skall svara för fastställande av priser på förmånsgrundande läkemedel m.m. och fastställande av ersättning till Apoteksbolaget. Propositionen innehåller härutöver förslag till tre nya lagar - om handel med läkemedel m.m., om receptregister samt om läkemedelskommittéer. Den nya lagen om handel med läkemedel m.m. ersätter lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel. Lagen om receptregister reglerar ett nytt personregister som skall föras av Apoteksbolaget AB. Lagen syftar till att bestämma i vilken omfattning data från recepten skall registreras på apoteken för att ligga till grund för debiteringa och erforderlig kostnadsinformation till det betalningsansvariga landstinget. Vidare regleras registrering och redovisning av uppgifter för den medicinska uppföljningen. Inom receptregistret genereras också en databas som möjliggör fö apoteken att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla rätt på egenavgifterna inom högkostnadsskyddet. En grundprincip är att alla uppgifter som kan hänföras till någon enskild person skall bevaras kortast möjliga tid i receptregistret innan de antingen redovisas till de mottagare som anges i lagen eller raderas. Personnummer används i registret för att styra debiteringarna till rätt landsting men får användas för de övriga ändamålen endast efter samtycke av den enskilde. Genom lagen om läkemedelskommittéer föreslås förstärkning och förbättring av den professionella läkemedelsinformationen till förskrivare. Syftet med att författningsreglera kommittéerna är, förutom att åstadkomma stramare regler för arbetet med rationell läkemedelsanvändning, att fastställa att kommittéerna omfattar både den offentliga och den privata vården. Bestämmelserna i lagen om handel med läkemedel m.m. medför följdförändringar i läkemedelslagen (1992:859), lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler. I samband med de här nämnda förändringarna beträffande detaljhandel med läkemedel föreslås slutligen också att de särskilda bestämmelserna om alkoholhaltiga läkemedel överförs från lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m. till läkemedelslagen varvid möjlighet införs att medge undantag från kravet på att alkoholhaltiga läkemedel endast får lämnas ut från apotek. Beträffande den framtida detaljhandeln med läkemedel föreslår regeringen att en särskild utredare omgående tillsätts för att förutsättningslöst och med ett vidare perspektiv än vad som gällt för de tidigare utredningarna analysera och lämna förslag till hur försörjningen av såväl receptbelagda som receptfria läkemedel framdeles bör regleras och organiseras. I avvaktan på resultatet av denna översyn föreslås att regeringen bemyndigas att för åren 1997 och 1998 träffa överenskommelse med Apoteksbolaget AB om ett avtal mellan staten och bolaget i enlighet med i propositionen redovisade förslag. Samtliga lagar föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Bestämmelserna om kostnadsöverföringen till sjukvårdshuvudmännen m.fl. föreslås dock träda i kraf den 1 januari 1998.
Fråga om avslag på propositionen m.m. I tre motioner yrkas avslag på propositionen. I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. ( m ) (yrkande 1) anförs att det finns flera olika skäl till avslag på propositionen. Motionärerna yrkar avslag på förslaget till lag om receptregister. De anser att propositionens förslag at ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall svara för ett offentligt register av detta slag är förvånande. Motionärerna anför att Lagrådet påpekat att den föreslagna lagen saknar tidigare motsvarighet. Motionärerna anser därfö att det inte finns anledning att ge sig in på det som Lagrådet påpekar är okänd mark. Motionärerna anser vidare att förslaget vad gäller läkemedelsförmånen i lagen om högkostnadsskydd inte har fått en godtagbar utformning. De föreslår en annan modell. Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär enligt motionärerna mycket stora nackdelar från den enskildes perspektiv. Det hänger samman med följande förhållanden: Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskriget motiverats i Sverige och internationellt med att den enskilde inte kan klara de finansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln. Kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade. Finansieringen av vården borde därför enligt motionärerna antingen ske genom försäkringslösningar eller genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det offentliga står för vården och att vården bekostas löpande via skattekollektivet. Om sjukvården skall finansieras genom skatt, är ett grundläggande krav enligt motionärerna, att uttaget sker på nationell nivå och därför bör trenden att skjuta över finansieringen till lägre skattenivåer inte få fortsätta. Motionärerna anför vidare att läkemedelsindustrin med rätta fruktar, att landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta kan enligt motionärerna äventyra läkemedelsindustrins lokalisering framför allt av sina forskningsavdelningar till Sverige. I förlängningen betyder detta, enligt motionärerna, att också de producerande enheterna i ökande utsträckning kommer att få en lokalisering utanför Sveriges gränser. Med utgångspunkt i att det i propositionen föreslås att apoteksmonopolet skall utredas ännu en gång anför motionärerna att även utredningar kostar pengar och visar på handlingsoförmåga som i sin tur leder till dyrare distribution av läkemedel än nödvändigt. Kostnaderna får i sista hand betalas av patienter och skattebetalare. Sammantaget innebär motionärernas invändningar mot propositione att den, enligt deras mening, bör avslås i sin helhet. I yrkande 6 i samma motion begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen. Motionärerna anser at de sammanlagda effekterna av en avreglering av apoteksrörelsen, förenklade men ändå säkrare hanteringsmetoder, en striktare marginalsättning gällande apoteken tjänster, konkurrens från postorderdistribution etc. beräknas leda till sammanlagda rationaliseringseffekter på ca en miljard kronor. Ytterligare besparingar kan enligt deras mening åstadkommas genom förskrivning av mindre förpackningar i ökad utsträckning. Vidare anför motionärerna att prissättningen av läkemedel alltid har tagit inflationen med i beräkningen. Riksförsäkringsverket borde i stället aktivt genomföra en pris-anpassning. Vidare bör statskassan, enligt motionärerna, hämta in de avsedda kostnadsövervältringar som primärkommunerna gjorde i samband med Ädelreformen och som kommunerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstinget. Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som underlättar övergången från sluten till öppen vård på flera områden ger också rationaliseringseffekter. De exempel som motionärerna givit innebär ytterligare kostnadsbesparingar i storleksordningen 1,6-1,8 miljarder kronor. I yrkande 3 i samma motion begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsindustrins betydelse för svensk ekonomi. Motionärerna anser att regeringen inte på ett tillfredsställande sätt belyst de konsekvenser ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedel från staten till landstingen kommer att få på läkemedelsindustrin och dess fortsatta lokaliserin till Sverige. Detta är enligt motionärerna en allvarlig brist med tanke på industrins stora betydelse för svensk export och sysselsättning. Motionärerna anför att den svenska läkemedelsindustrin tillhör de verkligt innovativa högteknologiska industrierna i vårt land. Industrin har mer än 6 000 personer anställda. Exporten uppgår till ca 18 miljarder kronor per år. Försäljningen på hemmamarknaden utgör en mycket begränsad andel av den totala omsättningen. Trot detta spelar hemmamarknaden en betydelsefull roll för den totala verksamhetens utveckling. Läkemedelsverkets godkännande och kontrollerande verksamhet och RFV:s prissättning gällande läkemedelsförmånen har inte oväsentlig betydelse för de bedömningar som godkännande myndigheter gör i andra länder av svenska läkemedel heter det i motionen. Om läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer avancerade vården, upprätthålls. Industrin måste genomföra en rad kliniska prövningar av sina produkter. För denna verksamhet fordras ett gott och utvecklat samarbete mellan sjukvården och industrin. Vidare behöver industrin tillgång till högt utbildade och kvalificerade forskare inom medicin och närliggande vetenskaper. Här fordras, enligt motionärerna, en form av infrastruktur, som består av ett kvalitativt högtstående undervisningsväsende, resurser för bl.a. den medicinska forskningen samt en kvalificerad specialistsjukvård som har möjlighet att utnyttja senaste rön vad gäller medicinska framsteg. I motion 1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att propositionen skall avslås i sin helhet (yrkande1). Motionärerna anser att regeringens försla till höjning av högkostnadsskydd är oacceptabelt. Redan i dag är patient- avgifter och läkemedel en tung börda för många gamla och sjuka. Det totala högkostnadsskyddet bör enligt motionärerna inte överstiga 1800 kr. Det måste vidare finnas möjligheter till kredit eller periodisering av avgifter för läkemedel och vård. Motionärerna anser dessutom att det finns en del tveksamheter av integritetsskäl till förslaget till lag om receptregister. I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs också att propositionen skall avslås i sin helhet (yrkande1). Motionärerna anser att regeringen bör återkomma med ett nytt förslag till förändringar som präglas av solidaritet med dem som har livslånga behov av läkemedel och hjälpmedel. I yrkandena 2-6 i motionen utvecklar motionärerna i vilka avseenden propositionen bör förändras. yrkande 2 hemställs att riksdagen, i det fall yrkande 1 avslås, som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att konsekvensanalyser skal redovisas innan beslut verkställs. Motionärerna saknar en tydlig konsekvensbeskrivning som ekonomiskt och socialt redogör för hur de ekonomiskt svaga grupperna i samhället påverkas av de föreslagna förändringarna.
Socialförsäkringsutskottets bedömning
Utgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen har under senare tid varit betydande Orsakerna härtill är enligt utskottets uppfattning flera. Som exempel kan nämna en fortsatt ökning av volymen förskrivna läkemedel samt att nya, dyrare och mer effektiva läkemedel förskrivs. Enligt utskottets mening är också högkostnadsskyddets konstruktion i sig kostnadsdrivande. Under senare år har egenavgifterna i förmånen kraftigt höjts vilket lett till en kraftig ökning av antalet frikort och därmed fler avgiftsbefriade läkemedelsinköp med utgiftsökningar som följd.
I propositionen anförs att läkemedelsförmånen schematiskt sett fungerar enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande kostnadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett sakna möjlighet att påverka de två andra parternas agerande, nämligen förskrivarna oc läkemedelsanvändarna. Det råder också stor skillnad i kunskap och information o läkemedel som terapi mellan de tre aktörerna. Staten som via Riksförsäkringsverket svarar för finansieringen saknar såväl reella förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten av olika förskrivningar. De redovisade förhållandena är enligt regeringens uppfattning e viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har ökat med i genomsnitt 10 % per år under den senaste tioårsperioden fram t.o.m. år 1994. De finns dock ytterligare förklaringar till kostnadsökningen; ett exempel är ÄDEL- reformen.
Mot bakgrund av bl.a. det anförda är det enligt regeringens uppfattning inte längre relevant att särbehandla de offentliga utgifterna för läkemedel i förhållande till övriga hälso- och sjukvårdsutgifter. Genom att flytta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen ges det i framtiden bättre möjligheter för dessa att styra resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen.
Enligt utskottets mening innebär det nuvarande förmånssystemets finansiering svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Åtgärder som vidtagits under senare år för att bromsa kostnadsutvecklingen har endast haft marginell effekt. Således saknar staten enligt utskottets uppfattning i praktiken kontroll över kostnadsutvecklingen på området. Ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen innebär enligt utskottets uppfattning att det skapas bättre förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Detta fastmer som sjukvårdshuvudmännen genom olika förslag i propositionen får en reell möjlighet att påverka prissättningen på läkemedel och genom att det skapas bättre informationssystem som gör det möjligt att följa upp läkemedelsförskrivningen ekonomiskt och medicinskt. Utskottet förutsätter att effekterna av förslaget noga följs upp.
Mot bakgrund av det anförda tillstyrker utskottet regeringens förslag att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker bifall till motionerna So6 yrkande 1 samt So7 yrkande 1 och So9 yrkande 1 i detta avseende.
Socialutskottets bedömning Läkemedelskostnaderna som andel av de totala vårdkostnaderna har ökat märkbart under de senaste åren. Syftet med det utredningsarbete som föregått regeringens förslag var bl.a. att finna former för att dämpa kostnadsutvecklingen och samtidigt skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdsinsatser. Grundläggande för ett nytt förmånssystem måste enligt utskottet vara dels att systemet kan uppfattas som rättfärdigt av flertalet, dels att det ger ett gott skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. Alla måst ha tillgång till läkemedel så att inte hälsan och vården blir eftersatt. Subventionen i läkemedelsförmånen måste vidare enligt utskottet bli mer träffsäker mot generellt höga kostnader än den är i nu gällande system då alla läkemedelsinköp över en viss summa subventioneras. Subventionen skall riktas till personer med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiska eller begränsade läkemedelsinköp själva får stå för hela kostnaden. I en samhällsekonomisk situation med mer begränsade resurser måste detta synsätt var grundläggande i syfte att värna om ett effektivt kostnadsskydd för dem som mest behöver det. De samlade resurserna för hälso- och sjukvård samt läkemedel måste användas så effektivt och rationellt som möjligt, med bibehållande av en hög kvalitet och stabilitet i verksamheten i ett längre perspektiv. Om resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en huvudman ökar möjligheten att samordna och avväga olika terapier mot varandra. Läkemedelsförmånen medverkar därmed enligt utskottet till ett rationellt utnyttjande av de samlade resurserna och till hög kvalitet i verksamheten. För ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivning föreslås en lag om receptregister. För ändamålet att styra debiteringen till rätt landsting skall personnummer användas. För övriga ändamål i lagen får personnummer användas endast efter samtycke av den enskilde. Utskottet anser inte att den föreslagna lösningen leder till integritetsproblem. Utskottet avstyrker motionerna So6 (m) yrkande 1, So7 (kd) yrkande 1 och So9 (mp) yrkande 1. Enligt utskottet är forskning och utveckling inom läkemedelsområdet av stor betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Utskottet konstaterar at frågan om betydelsen av kliniska prövningar omfattas av den överenskommelse om finansieringsprincipens tillämpning som träffats mellan staten och landstingsförbundet. I forskningspropositionen (prop. 1996/97:5 avsnitt 7) föreslår regeringen att sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning lagstadgas. Den föreslagna preciseringen av sjukvårdshuvudmännens ansvar är enligt utskotten en viktig principiell markering av den kliniska forskningens stora betydelse inom hälso- och sjukvården. Utskottet gör bedömningen att överflyttningen av kostnadsansvaret till sjukvårdshuvudmännen inte i sig kommer att ha någon större industripolitisk betydelse. Motion So6 (m) yrkandena 3 och avstyrks. Motion So9 (mp) yrkande 2 avstyrks också. Utskottet återkommer nedan till kostnaderna för den enskilde vid inköp av läkemedel.
Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen samt tidpunkten för överförandet I propositionen föreslås att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över från staten (sjukförsäkringen) till landstingen den 1 januari 1998. Bestämmelse därom föreslås i 10-12 §§ lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. samt vissa övergångsbestämmelser. Läkemedel används för att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom. Med hänsyn till den enskildes säkerhet har läkemedel sedan länge omfattats av en offentligrättslig reglering. Det gäller inte bara godkännande och kontroll utan även frågor om distribution, information och användning. Läkemedelsförmånen regleras och finansieras för närvarande via sjukförsäkringen. Så har det varit sedan år 1955 då den allmänna sjukförsäkringen också kom att innehålla en läkemedelsförmån med syfte att förbättra hälsoläget genom att minska konsumenternas kostnader för medicin. Kostnadsutvecklingen för läkemedel är enligt propositionen i första hand en funktion av befolkningens hälsa, åldersstruktur samt läkemedlens ändamålsenlighet. Kostnaderna styrs naturligtvis också av förskrivande läkare, tandläkare, distriktssköterska m.fl. Hela förmånen fungerar schematiskt sett enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande kost-nadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett saknar möjlighet att påverka de två andra parternas agerande nämligen förskrivarna och läkemedelsanvändarna. Det råder också betydande skillnad i kunskap och information om läkemedel som terapi mellan de tre aktörerna heter det i propositionen. Patienten kan förväntas ha bäst kunskap om sin egen hälsa och vad hon förväntar av konsultationen med läkaren eller distriktssköterskan. Patientens kunskaper om olika läkemedel och deras effekter, är oftast mindre än läkarens, som därför få ett avgörande inflytande över vilket läkemedel som skall förskrivas. Den som svarar för finansieringen, för närvarande staten via Riksförsäkringsverket, saknar såväl reella förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten av en viss förskrivning. Det redovisade förhållandet är enligt regeringens uppfattning en viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har ökat med i genomsnitt över 12 % per år under den senaste tioårsperioden fram till år 1994. Även år 1995 har kostnaderna ökat kraftigt om än inte lika mycket som åren dessförinnan. Enligt regeringen finns det ytterligare förklaringar til kostnadsökningen för läkemedelsförmånen. Till en del ligger förklaringen i ÄDEL reformen och den pågående strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården som innebär en kontinuerlig överflyttning från den slutna vården till öppna vårdformer. Denna strukturomvandling medför, enligt regeringen, att läkemedelsförsäljningen i öppen vård, som finansieras av staten genom läkemedelsförsäkringen, ökar. En motsvarande minskning kan, enligt regeringen, avläsas i statistiken över läkemedelsförsäljningen till den slutna vården som finansieras av landstingen. En annan delförklaring kan sökas i sjukvårdens förbättrade produktivitet som lett till en ökning av antalet läkarbesök. Detta förhållande ökar den totala läkemedelsanvändningen heter det i propositionen. Forsknings- och utvecklingsarbete inom läkemedelsområdet är enligt regeringen av stor betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Det är därför viktigt att kliniska prövningar m.m. även i framtiden bereds erforderligt utrymme inom den kliniska vården. Enligt regeringens uppfattning är denna fråga så central att den omfattas av den överenskommelse om finansieringsprincipens tillämpning m.m. som träffats mellan företrädare för staten och Landstingsförbundet (punkt 9 i överenskommelsen). I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkande 2 begärs att riksdage ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bättre information från Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket till de instanser som handhar verksamhetsplanering i landsting och kommuner. Att snabbt överföra information är viktigare för rationaliseringsverksamheten än att ändra kostnadsansvaret, heter det i motionen. Motionärerna anför att nya produkter och terapier påverkar kostnaderna för läkemedelsförmånen. Ett antal nya läkemedel har godkänts av den europeiska kontrollmyndigheten (EMEA). Dessa nya produkter leder till kostnadsminskningar av minst samma omfattning inom slutenvården, sjukförsäkringen, förtidspensioneringen etc. Som exempel nämns ett nytt läkemedel mot schizofreni som inte ger de tidigare biverkningar som äldre läkemedel varit förknippade med Detta nya läkemedel torde, enligt motionärerna, komma att leda till stora förändringar av vårdbehoven inom landsting och primärkommuner. Det är viktigt att tillkommande läkemedelskostnader balanseras mot besparingar inom vård och omsorg. Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finn hos Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget. Den bör enligt motionärerna snabbt föras vidare till primärkommuner och landsting för deras verksamhetsplanering så att man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgs och vårdbehovet på grund av ny läkemedelsterapi.
Utskottets bedömning Utskottet delar regeringens och socialförsäkringsutskottets uppfattning att det föreslagna systemet ger bättre möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att styra resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen. Läkemedel kommer i framtiden att i högre utsträckning än som nu är fallet bli en integrerad del i hälso- och sjukvården. Läkemedelsterapi är en av många behandlingsmetoder som skall användas så att bästa möjliga behandlingsresultat nås. Patienten bör informeras om verkningar, biverkningar samt kostnader och hans eller hennes synpunkter bör väga tungt vid valet av behandlingsmetod. Utskottet delar regeringens uppfattning att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall överföras från staten till landstingen och de tre landstingsfria kommunerna fr.o.m. år 1998. I likhet med socialförsäkringsutskottet utgår socialutskottet från att effekterna av förslaget, bl.a. kostnader och andra konsekvenser, komme att följas noga. Utskottet, som utgår ifrån att informationen från Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget om bl.a. nya terapier och produkter efter en överföring av kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård kommer att fungera tillfredsställande, avstyrker motion So6 (m) yrkande 2. Utskottet tillstyrker 10-12 §§ förslaget till högkostnadsskyddslag samt övergångsbestämmelser.
Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m. I propositionen anförs att det i Sverige finns ca 800 personer med hemofili A, och von Willebrands sjukdom, som är de vanligaste formerna av blödarsjuka. Omkring hälften av dessa personer har en svår eller moderat form av sjukdomen och får en regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Kostnaden för faktorkoncentrat är mycket hög och kan per patient och år variera från en halv till tre miljoner kronor. Till bilden hör att det här rör sig om ärftliga sjukdomar vilket kan konservera en redan befintlig geografisk snedfördelning inom landet av bärare av sjukdomen. Dessutom har den centralisering av hemofilivården som skett kommit att i viss utsträckning medföra en koncentratio av de sjuka till orterna för de särskilda mottagningarna. Vissa landsting kan enligt propositionen, om inga åtgärder vidtas, få mycket höga kostnader för de blödarsjukas behandling när kostnadsansvaret förs över. Denna snedfördelning är inte önskvärd och skulle kunna leda till oönskade effekter enligt regeringen. Inte heller är det rimligt att enskilda patienter skall behöva känna oro för att hemortslandstingen kommer att ha synpunkter på kostnaderna för de dyra koncentraten. Därför bör enligt propositionen kommittén förslag om en landstingsvis solidarisk finansiering av kostnaderna för blödarpreparat genomföras. Det bör ske på så sätt att Apoteksbolaget utarbetar en kostnadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandelen baserat fördelningstal som ligger till grund för en särskild faktureringsrutin fr.o.m. den 1 januari 1998. Det är även möjligt att under vissa förutsättningar erhålla kostnadsfria läkemedel enligt smittskyddslagen (1988:1472) samt lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hivsmittade. Den senare lagen tillämpas på personer som vid behandling av honom eller henne inom den den svenska hälso- och sjukvården har fått infektion av hiv genom smitta vid användning av blod eller blodprodukter. Lagen tillämpas även på den som fått infektion av hiv genom smitta av en sådan person, om de är eller varit gifta me varandra eller sammanbott med varandra under äktenskapsliknande förhållanden oc om smittan ägt rum innan den först smittade fått kännedom om sin infektion (1 §). Enligt 2 och 3 §§ är sjukhusvård och tandvård avgiftsfri för patienten/den smittade. Enligt 4 § har en smittad person rätt att på apotek utan kostnad få läkemedel för vilka recept har utfärdats av läkare eller tandläkare. I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1996 finns ett belopp, 7,25 miljoner kronor som avser särskild ersättning till rikssjukvård för hivsmittade. Dessa pengar går enligt uppgift från Landstingsförbundet i stor utsträckning till den s.k. ?Gula villan? vid Danderyds sjukhus. Regeringen har i september 1996 beslutat direktiv för en parlamentarisk kommitté som skall utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. Enligt direktiven (dir. 1996:68) skall kommittén fästa särskild vikt vid bestämmelsern om tvångsåtgärder samt ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. Under rubriken Ekonomiska konsekvenser (s. 7 direktiven) anförs att kommittén skall beakta de ekonomiska konsekvenserna av smittskyddsarbetet för bl.a. enskilda oc landstingen. I uppdraget ingår bl.a. att göra en översyn av och bedöma om de regler som gäller för kostnader och ersättning för åtgärder, som vidtas av smittskyddsskäl, kan anses skäliga. Kommitténs uppdrag skall redovisas senast den 31 december 1998. Enligt uppgift från Riksförsäkringsverket pågår en översyn av prisbilden på olika produkter som utvinns ur plasma. Priset på t.ex. albumin och gammaglobuli har höjts och priset på faktor 8 har sänkts under det senaste året. I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om blödarsjuka (yrkande 7). Motionärerna föreslår en förändrad prissättning. I deras förslag till betalningssystem utgör de blödarsjuka ingen komplicerande faktor. Vid framställning av faktor 8 framställs en rad andra produkter som används inom sjukvården men också inom industrin. Faktor 8 har enligt motionärerna traditionellt svarat för minst 50 % av intäkterna och motsvarande kostnader, medan andra produkter fått motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex. gammaglobulin som också används i betydande utsträckning som förebyggande medel Motionärerna anser att den tillämpliga prissättningen är sned. Det går inte ekonomiskt och kostnads-/intäktsanalytiskt att hävda att 500 till 600 blödarsjuka skall bära 50 % av kostnaderna för alla de produkter som kan användas med utgångspunkt från plasma. En förändrad prissättning leder enligt motionärerna till att läkemedelsförmånen får lägre kostnader, medan industrin, sjukvården och den förebyggande vården får bära som mest motsvarande höjda kostnader, heter det i motionen. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om solidarisk finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids (yrkande 2). Motionärerna anser att det system som regeringen föreslår för blödarsjuka bör gälla också för patienter med hiv/aids eftersom dessa patienter kräver mycket dyrbar behandling samt i huvudsak bor inom de tre storstadsområdena.
Utskottets bedömning Utskottet delar regeringens bedömning när det gäller den planerade solidariska landstingsvisa finansieringen av kostnaderna för blödarpreparat. En kostnadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandel baserat fördelningstal skall enligt uppgift utarbetas och tas i bruk den 1 januari 1998. Det pågår vidare en översyn av prisbilden på olika produkter som utvinns ur plasma. Utskottet avstyrker därför motion So6 (m) yrkande 7. Frågan om solidarisk finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids som tas upp i yrkande 2 i motion So10 (fp) ryms inom direktiven för kommittén för en översyn av smittskyddslagen. Riksdagen bör inte föregripa kommitténs kommande förslag på området. Medel avsätts också för rikssjukvård fö hivsmittade. Motionsyrkandet avstyrks.
Tillhandahållandeansvar och kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid inkontinens I propositionen föreslås att ansvaret för att tillhandahålla förbrukningsartiklar vid inkontinens den 1 januari 1997 överförs till landstingen vad avser brukare med eget boende och till kommunerna vad avser brukare i särskilt boende. Kostnadsansvaret för dessa artiklar föreslås åvila staten för år 1997 för att därefter föras över till landstingen och kommunerna fr.o.m. år 1998. Ansvaret föreslås bli reglerat i hälso- och sjukvårdslagen (3 §, 18 b § samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna). Regeringen anser att inkontinensartiklar inte skall karakteriseras som läkemedelsnära produkter och därför i princip inte skall ingå i läkemedelsförmånen. Tillhandahållande- respektive kostnadsansvaret bör därför delas mellan kommuner och landsting. Regeringen anser vidare att Handikappinstitutet även i fortsättningen bör svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt för utbildning och information. Detta är enligt regeringen särskilt viktigt när en decentralisering av hanteringen planeras. En hög servicenivå bör upprätthållas och central kompetens i frågor om kvalitet m.m. finnas tillgängli för landstingen och kommunerna. Detta ansvar bör regleras inom ramen för staten avtal med Landstingsförbundet om drift av Handikappinstitutet. Vidare föreslås att Socialstyrelsen även i fortsättningen bör reglera förskrivningsrätten för inkontinenshjälpmedel och utfärda föreskrifter om vilken kompetens som förskrivarna skall ha. I den bestämmelse i 6 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels- kostnader, m.m., som för närvarande utgör den legala utgångspunkten för kostnadsbefrielse för dessa förbrukningsartiklar, anges som förutsättning att det skall vara fråga om ett fortlöpande behov av artikeln som är relaterat till en allvarlig sjukdom eller som föreligger efter behandling för sådan sjukdom. Enligt propositionen bibehålls dessa förutsättningar och överförs i sak till HSL. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillhandahållande av inkontinensartiklar (yrkande 3). Motionärerna anför att inkontinens är en dold folksjukdom. Människor skäms för att kissa på sig. Det måste enligt deras mening vid årsskiftet 1996/97 finnas information om var man kan få hjälp. Många har vant sig vid att gå till distriktssköterskan efter åratal av lidande. Motionärerna anser att kompetensen hos dem som skriver ut skydden måste vara säkrad. Vidare måste ordnas hur de inkontinenta skall få hem sina skydd som oft är förpackade i mycket skrymmande förpackningar.
Utskottets bedömning Utskottet tillstyrker regeringens förslag att föra över kostnadsansvaret och ansvaret för att tillhandahålla inkontinensartiklar till landstingen respektive kommunerna. Utskottet delar regeringens uppfattning att inkontinensartiklar int skall karakteriseras som läkemedelsnära produkter och därför i princip inte ing i läkemedelsförmånen. Utskottet förutsätter att kompetensen hos dem som skriver ut artiklarna och det praktiska distributionsarbetet kommer att fungera tillfredsställande. Utskottet delar också regeringens bedömning att Handikappinstitutet och Socialstyrelsen även fortsättningsvis bör ha vissa centrala funktioner och central kompetens på området. Handikappinstitutet bör svara för provning och bedömning av produktkvalitet samt för utbildning och information. Socialstyrelsen bör även i fortsättningen reglera förskrivningsrätten och följa utvecklingen på området. Motion So10 (fp) yrkande 3 är tillgodosedd och avstyrks. Utskottet tillstyrker 3 c 18, 18 b och 26 §§ HSL samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna.
Läkemedelsförmånen I propositionen föreslås att läkemedelsförmånen inte längre skall regleras inom sjukförsäkringens ram utan i stället regleras genom en ny lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., bl.a. till följd av att landstingen föreslås överta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. I och med den föreslagna lagregleringen markeras att staten även i det kommande förmånssystemet kommer att garantera att förmånerna är enhetliga över hela riket. Regeringen strävar, enligt propositionen, efter att nå en så rättvis förmån som möjligt med det föreslagna förmånssystemet. Människor med höga utgifter för läkemedel skyddas i första hand. Förslaget innebär att inköp av receptläkemedel vid enbart enstaka tillfällen under en tolvmånadersperiod inte kommer att subventioneras i framtiden om det inte skulle röra sig om dyra läkemedel. Förslaget innebär att den enskilde betalar hela det fastställda beloppet upp till en viss nivå, varefter en subvention införs och ökar i olika steg upp till en högsta gräns, där avgiftsfrihet inträder. Högkostnadsskyddet föreslås begränsa patientens samlade läkemedelutgifter under ett år till 1 300 kr. Patienterna betalar hela kostnaden upp till en gräns på 400 kr, 50 % av kostnaden i intervallet 401 till 1 200 kr, 25 % av kostnaden i intervallet 1 20 till 2 800 kr, 10 % av kostnaden i intervallet 2 801 till 3 800 kr. Läkemedelskostnader över 3 800 kr föreslås subventioneras helt. Läkemedelskostnader för barn under 18 år i samma familj föreslås räknas samman. Läkemedelsförmånen föreslås i huvudsak omfatta enbart receptförskrivna läkemedel enligt läkemedelslagen (1992:859). I propositionen föreslås dock ett par undantag från den principen. Förbrukningsartiklar som oundgängligen krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för nödvändig egenkontroll av medicineringen föreslås ingå i läkemedelsförmånen. Utgångspunkten för ställningstagandet i propositionen är att förbrukningsartikeln ses som en integrerad del av läkemedlet. Förbrukningsartiklarna bör tillhandahållas patienten kostnadsfritt under förutsättning att de förskrivits vid sjukdom. Förbrukningsartiklar som stomiopererade erfordrar föreslås också ingå i läkemedelsförmånen. Medel i födelsekontrollerande syfte föreslås också omfattas av förmånssystemet. I propositionen anförs att ett tungt vägande skäl för detta är att användningen av sådana medel minskar antalet oönskade graviditeter och aborter. Regeringen anser att de landsting som så önskar bör få behålla möjligheten att helt ta bort egenavgifterna för exempelvis tonårsflickor. I sådana fall anses det inte vara fråga om något ?inköp? för den enskilde efterso någon kostnad inte uppstår för denne vid expedieringstillfället. Regeringen föreslår vidare att den tidigare förmånen med vissa kostnadsfria läkemedel avskaffas. I propositionen anförs att förmånen tillkom då något högkostnadsskydd inte fanns varför starka motiv då förelåg att ekonomiskt skydd personer med vissa allvarliga och långvariga sjukdomar och därmed kanske livslånga läkemedelskostnader. I propositionen anförs att förmånerna med kostnadsfria respektive prisnedsatta läkemedel har överlappat varandra. Frågan om de kostnadsfria läkemedlens ställning har varit föremål för utredning och överväganden under de senaste femton åren. Regeringen anser att listan i väsentlig grad förlorat sitt ursprungliga syfte vilket är anledningen till att den föreslås avskaffas. I propositionen anför regeringen att den har uppmärksammat den betydande oro som framförts i remissopinionen att den föreslagna egenavgiften är för hög, vilket kommer att innebära att många människor inte kommer att ha råd att hämta ut sina läkemedel. I propositionen anförs att det självklart inte får förekomma att den som vid en viss tidpunkt inte har råd att betala egen-avgiften inte får tillgång till sin medicin. Regeringen har för avsikt att i avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB reglera införandet av ett delbetalningssystem. Genom ett sådant system kan betalningen spridas ut över hela året, vilket innebär att ingen behöver betala mer än drygt 100 kr i månaden för alla sina förmånsgrundande receptläkemedel. Enligt propositionen bör ett delbetalningssystem om möjligt medge både förbetalning av kommande läkemedelsutgifter och avbetalning av redan debiterade. Enligt regeringen måste läkemedelskonsumenterna ges god information om ett kommande system. Ett väl fungerande delbetalningssystem, smidigt för kunden, är enligt propositionen en förutsättning för den föreslagna konstruktionen av läkemedelsförmånen. I samband med en sluten utfrågning den 29 oktober med företrädare för Socialdepartementet och Apoteksbolaget AB framkom bl.a. följande. Departementet och Apoteksbolaget förbereder ett delbetalningssystem för läkemedelskostnader som skall kunna tas i bruk den 1 januari 1997. Arbetet är långt framskridet. Information till allmänheten om delbetalningssystemet skall enligt uppgift ske direkt efter riksdagsbeslutet i ärendet. I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen hos regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd efter principen 1 000 kr för läkemedel + 1 000 kr för patientavgifter skulle kunna utformas (yrkande delvis). Motionärerna anser att taket totalt bör vara lägre samt fördelningen 1 000 kr + 1 000 kr. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som motionärerna begär (yrkande 1 delvis). Motionärerna förespråkar ett högkostnadsskydd i likhe med det förslag som lades fram i betänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) nämligen lika högkostnadsskydd, 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för besök i den öppna hälso- och sjukvården. I motion 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl (fp) från den allmänna motionstiden framförs ett liknande yrkande (yrkande 4 delvis). Även i motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för läkarvård (yrkande 1 delvis). Motionärerna hänvisar till kommittéförslaget och anser att det har en bättre social profil än propositionens förslag. Ett liknande yrkande finns i motion Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) från den allmänna motionstiden (yrkande 10 delvis). I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs förslag om ett nytt högkostnadsskydd (yrkande 4). Motionärerna anser att medborgarna bör kunna välj mellan två alternativa betalningssystem när det gäller läkemedel. Det ena bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift - 300 kr per kvartal eller 1 200 kr per år. Vid automatisk betalning via autogiro och liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare betalningssätt är enligt motionärerna antagligen av mest intresse för låginkomsttagarna framför allt bland pensionärerna. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas til ett kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar ett kontokort till medlemmen i fråga, som gäller vid inköp på valfritt apotek. Den förbetalade avgiften av en förälder täcker också kostnad för samtliga hemmavarande barn. Alla medborgare erbjuds att gå in systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läke-medelskostnaden själv, enligt motionärernas förslag. Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får samtliga sina läkemedel täckta av de 1 200 kronorna. Genom det förslag motionärerna presenterar får inte personer med stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens förslag innebär det antagligen t.o.m. en förbättring. Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot ?smart card?. På dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkares namn, särskilt boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är patientens. För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt likviditetsskydd som omfattar alla medborgare enligt förslaget i motionen. Den som har kostnader under ett år som är så höga att likviditetsskyddet träder in erbjuds anslutning till betalningssystemet. Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som överstigit nivån för likviditetsskyddet får betala motsvarande likviditetsskyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagda läkemedelskostnader under de senaste tolv månaderna. Likviditetsskyddet föreslås av motionärerna uppgå till 1 420 kr. Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under monopol eller i konkurrens enligt motionärerna. Alla receptförskrivna läkemedel erhålls utan ytterligare betalning, även preventivmedel. Inga regler erfordras för kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin, eftersom patienterna på lika villkor kan ansluta sig till betalningssystemet. Samma regler vad gäller medel för stomiopererade samt hjälpmedel för att tillföra kroppen läkemedel omfattas av betalningssystemet. Inkontinensmedel skall bekostas av primärkommunerna, landstingen och patienterna, heter det i motionen. Tre motionsyrkanden rör den s.k. fria listan. I motion 1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en översyn av den s.k. fria listan (yrkande 2). Motionärerna anför att regeringens förslag att ta bort den s.k. fria listan innebär att många patienter med kroniskt svåra sjukdomar, där mediciner eller behandlingen är av avgörande betydelse för deras liv kommer att få betala såväl medicin som hjälpmedel. Motionärerna anser att det är viktigt att diabetessjuka även fortsättningsvis får kostnadsfritt insulin etc. men att det är ologiskt att inte fler patientgrupper med kroniska och allvarliga sjukdomar också får samma kostnadsfrihet. I motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar att den fria listan skall vara kvar (yrkande 2). Motionärerna anför att HSU 200 öppnade för resonemang om det önskvärda i att arbeta fram nationella vårdprogra för vissa sjukdomstyper. I sådana sammanhang kan man tänka sig att ?fria läkemedel? skulle kunna ingå som en beståndsdel i ett sådant terapiprogram. Motionärerna är övertygade om att fria läkemedel lämpligen kunde ingå i vårdprogram, exempelvis för epileptiker, blödarsjuka, schizofrena och vissa cancersjuka. Vidare anför motionärerna sociala skäl till att övergångsvis ha kvar den fria listan eftersom det enligt motionärernas mening kommer att bli så att de som hittills fått läkemedel från den fria listan kommer att drabbas hårdast av den föreslagna läkemedelsreformen. Ingen annan grupp i samhället kommer att få en höjning av läkemedelskostnaden på 1 300 kr på ett bräde, heter det i motionen. I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samråd med handikapporganisationerna för att finna alternativ till den s.k. fria listan (yrkande 5). Motionärerna anser att det är med all rätt som den fria listan ifrågasätts, eftersom den är otidsenlig. I samråd med handikapp- och patientorganisationer kunde dock alternativa besparingsmöjligheter ha hittats. De ekonomiskt svaga måste i första hand skyddas, heter det i motionen. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om födelsekontrollerande medel (yrkande 4). Motionärerna anför att en del landstin har tagit bort egenavgifterna helt för tonårsflickor. Erfarenheterna av detta med minskat antal oönskade graviditeter och aborter som resultat är så goda att motionärerna anser att detta system borde införas i övriga delar av landet. Tre motioner tar upp frågan om delbetalningssystem. I motion 1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsförmåner (yrkande 1). Motionärerna anför att det är rimligt med ett delbetalningssy-stem eftersom patienten enligt förslaget kommer att betala en större andel av den inledande kostnaden. Motionärerna anser det angeläget att ett sådant delbetalningssystem träder i kraft den 1 januari 1997. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avbetalningssyste för läkemedel (yrkande 5). Motionärerna anför att det är viktigt att ett avbetalningssystem utformas så att diskussionen om betalningen inte sker vid disken. Kundens integritet måste värnas, heter det i motionen. I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten att delbetala läkemedelskostnaderna (yrkande 4). Motionärerna anser att rätten att få dela up betalningen av läkemedel skall framgå av lagtexten.
Utskottets bedömning Utskottet delar regeringens uppfattning att det gemensamma högkostnadsskyddet för egenavgifter för läkemedelsköp och besök inom den öppna hälso- och sjukvården bör delas upp. Sambandet mellan egenavgifterna och högkostnadsskydde i dagens system med ett samlat högkostnadsskydd för både läkemedel och besök i öppen vård gör det svårt att förhindra kostnadsökningar i läkemedelsförmånen. Från patientsynpunkt är det viktigt att upprätthålla ett övergripande statligt ansvar för läkemedelsfrågorna. Det gäller både försörjningssystemet och förmånssystemet. Utskottet konstaterar att det finns flera fördelar med separata system för högkostnadsskydd för läkemedel respektive för besök i öppen vård. Separata system ger möjlighet att rikta en större del av samhällets subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. Ett sådant system bidra till bättre effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsutnyttjandet i övrigt. Förskrivaren och patienten kommer nu i förskrivningssituationen att få anledning att diskutera läkemedlets faktiska kostnad. Detta kommer enligt utskottet att motverka icke medicinskt motiverade dyra läkemedel respektive att alltför stora mängder av läkemedel förskrivs. Separata högkostnadsskydd underlättar också förutsägbarheten och uppföljningen av de ekonomiska effektern av de nya bestämmelserna. Det gemensamma högkostnadsskydd om 2 200 kr som gälle fr.o.m. den 1 juli 1996 är enligt utskottets mening den naturliga utgångspunkte när det gäller avvägningen av nivån för de separata högkostnadsskydden. Utskottet delar regeringen bedömning i propositionen att högkostnadsskyddet bör uppgå till 1 300 kr för läkemedel. Utskottet avstyrker motionerna So6 (m) yrkande 4, So9 (mp) yrkande 3 delvis, So10 (fp) yrkande 1 delvis, So11 (v) yrkande 1 delvis, So277 (fp) yrkande 4 delvis och Sf241 (v) yrkande 10 delvis. Utskottet tillstyrker 1, 2 och 4 §§ förslaget till högkostnadsskyddslag.
Utskottet delar regeringens bedömning att tidigare kostnadsfria läkemedel skall inordnas i läkemedelsförmånen. Den s.k. fria listan har sedan länge förlorat sitt ursprungliga syfte, nämligen att på den tiden då något högkostnadsskydd inte fanns ekonomiskt skydda personer med vissa allvarliga och långvariga sjukdomar mot alltför höga kostnader. Motionerna So7 (kd) yrkande 2, So9 (mp) yrkande 5 och So11 (v) yrkande 2 avstyrks. Vad sedan gäller yrkande 4 i motion So10 (fp) om att alla landsting helt bör ta bort egenavgifterna på födelsekontrollerande medel för exempelvis tonårsflickor så kvarstår möjligheten för landstinget att åta sig den kostnaden Utskottet kan känna sympati för förslaget i motionen men anser ändå att det bör ankomma på det enskilda landstinget att bedöma hur man vill ställa sig i denna fråga. Motionsyrkandet är delvis tillgodosett och avstyrks därmed. Vad slutligen gäller frågan om delbetalningssystem anser sig utskottet ha fått sådana försäkringar från Apoteksbolaget att utskottet kan utgå från att ett system för delbetalning av läkemedelskostnaderna kommer att fungera fr.o.m. den 1 januari 1997. Motionerna So8 (c) yrkande 1, So10 (fp) yrkande 5 och So9 (mp) yrkande 4 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks. Utskottet konstaterar slutligen att parterna enligt en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet är överens om att landstingen, som ett led i vårdprogram för diabetes, skall svara för berörda patienters kostnader för läkemedlet insulin. Härigenom uppstår inte någon kostnad för den enskilde vid expedieringstillfället, och det blir därmed inte någon kostnad för inköp enligt 4 §. Högkostnadsskyddet omfattar därför inte sådana varor.
Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården I propositionen föreslås att högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för vilka landstingen har kostnadsansvar. Egenavgiften för kommunal sjukvård föreslås inte ingå i detta högkostnadsskydd. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården föreslås vara högst 900 kr per år. För barn under 18 år i samma familj föreslås gälla ett gemensamt högkostnadsskydd. Regleringen föreslås ske genom en ny bestämmelse, 26 a §, i HSL. I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen hos regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd efter principen 1 000 kr för läkemedel + 1 000 kr för patientavgifter skulle kunna utformas (yrkande delvis). Motionärerna anser att taket totalt bör vara lägre samt att fördelningen bör vara 1 000 kr + 1 000 kr. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som motionärerna begär (yrkande 1 delvis). Motionärerna förespråkar ett högkostnadsskydd i likhe med det förslag som lades fram i betänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) nämligen lika högkostnadsskydd, 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för besök i den öppna hälso- och sjukvården. I motion 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl (fp) från den allmänna motionstiden framförs ett liknande yrkande (yrkande 4 delvis). Även i motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för läkarvård (yrkande 1 delvis). Motionärerna hänvisar till kommittéförslaget och anser att det har en bättre social profil än propositionens förslag. Ett liknande yrkande finns i motion Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) från den allmänna motionstiden (yrkande 10 delvis). I motion So236 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i enlighet med vad som anförts i motionen. Motionärerna anför att förslaget innebär en kostnadskontroll samtidigt som det skyddar dem som har mest behov av sjukvård utan att skapa en överkonsumtion av sjukvård. Motionärerna förordar et system som innebär att den enskilde själv får välja mellan två typer av högkostnadsskydd. Det ena alternativet innebär att ingen skall behöva betala me än 700 kr per läkarbesök/behandling. Oavsett om kostnaden är högre betalar patienten maximalt 700 kr per gång. Den här modellen kan vara attraktiv för människor som inte tror sig ha sjukvårdskostnader som överstiger 1 200 kr per år. Den andra modellen, som motionärerna tror att de allra flesta kommer att välja, innebär att man betalar 100 kr per månad eller 1 200 kr per år. Eftersom en enskild individ aldrig kan veta om de egna sjukvårdskostnaderna kommer att överstiga 1 200 kr tror motionärerna att benägenheten att ansluta sig till systemet är relativt stor. Försäkringen innebär att den enskilde inte betalar mer än en administrativ avgift på 25 kr per läkarbesök. I övrigt är vården kostnadsfri för den enskilde En förälders inbetalning på 100 kr i månaden för sjukvård skulle gälla för dennes samtliga barn upp till 18 år. Inbetalningen av försäkringen föreslås ske med hela beloppet på en gång eller delas upp i månatliga betalningar. För äldre kan ett avdrag göras automatiskt på pensionen med 100 kr i månaden.
Utskottets bedömning Utskottet har tidigare redogjort för sina överväganden när det gäller uppdelningen i två separata högkostnadsskydd. Personer med endera stora kostnader för läkemedel eller omfattande besök i den öppna vården kommer med de nya systemet att få ett mer riktat skydd mot höga kostnader. För den som når båda egenkostnadstaken kan de avgiftsfria perioderna komma att infalla under olika delar av året, vilket i så fall ger en bättre spridning av kostnaderna. Utskottet delar regeringens bedömning att högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård bör uppgå till 900 kr. Utskottet avstyrker motionerna So9 (mp) yrkande 3 delvis, So10 (fp) yrkande 1 delvis, So11 (v) yrkande 1 delvis, So277 (fp) yrkande 4 delvis och Sf241 (v) yrkande 10 delvis. Utskottet avstyrker också motion So236 (m). Utskottet tillstyrker förslaget till 26 a § HSL. Utskottet tillstyrker även i övrigt förslaget till ändring i HSL.
Omfattningen av högkostnadsskyddet I propositionen konstateras att de avgifter som kommunerna beslutar om inom den kommunala hälso- och sjukvården för närvarande inte omfattas av högkostnadsskyddet för öppen vård. Enligt regeringens förslag kommer inte eventuella egenavgifter för inkontinensartiklar för brukare i särskilt boende att omfattas av högkostnadsskyddet för avgifter i öppen hälso- och sjukvård. I stället är det kommunerna som på egen hand reglerar detta. Regeringen förutsätter att det sker med beaktande av reglerna i hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen (1980:620) om de boendes rätt till s.k. förbehållsbelopp. I propositionen nämns att Avgiftsutredningen i betänkandet Avgifter inom handikappområdet (SOU 1995:35) föreslagit att det bör finnas ett integrerat högkostnadsskydd för öppen vård oberoende av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Utredningen har också redovisat att man anser att ett skydd för hög kostnader i samband med sjukresor kan inordnas i ett dylikt integrerat högkostnadsskydd som alternativ till ett separat högkostnadsskydd för sjukresor Vidare nämns när det gäller frågan om sjukresorna att HSU 2000 har ansett det vara rimligt att Samreseutredningens förslag beaktas innan slutlig ställning tas. Kommittén har dock för sin egen del förordat att man bör överväga att behålla regleringen om landstingens skyldighet att ersätta sådana sjukresor, me att regeln i 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring, som bemyndigar regeringen att bestämma grunderna för sådan ersättning, bör slopas. Enligt kommitténs bedömning är det motiverat att landstingen har en skyldighet att subventionera sådana resor, men att de bör ha friheten att bestämma egenavgiftens storlek med hänsyn till lokala förutsättningar och behov. Vad angår frågan om ett statligt reglerat högkostnadsskydd som omfattar såväl kommunala som landstingskommunala avgifter för hälso- och sjukvård har HSU 2000 stannat för att inte föreslå en sådan ordning. Däremot pekar kommittén på möjligheten för landsting och kommuner att avtala om att kommunala sjukvårdsavgifter skall inordnas i högkostnadsskyddet för öppen sjukvård. I propositionen anför regeringen att den inte avser att i detta sammanhang ta ställning till frågan om sjukresor utan återkommer senare i den delen. I fråga om ett gemensamt högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och landsting följer regeringen det förslag som HSU 2000 lagt fram och som innebär att det statligt reglerade högkostnadsskyddet inte skall omfatta avgifter som kommunerna med stöd av hälso- och sjukvårdslagen bestämmer. Regeringen anser at det kommunala avgiftssystemet är alltför avvikande från landstingens för att en samordning skall vara ändamålsenlig. I en motion från den allmänna motionstiden hemställs att högkostnadsskyddet bli mer omfattande än läkemedel och besöksavgift i den öppna hälso- och sjukvården. I motion So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) hemställs att riksdagen som sin menin ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högkostnadsskyddet (yrkande 12). Motionärerna anser att fler kostnader borde ingå i högkostnadsskyddet. Som exempel nämns resekostnader och kostnader för hjälpmedel.
Utskottets bedömning Den fråga som tas upp i motionen om ett mer omfattande högkostnadsskydd än det nu föreslagna har nyligen utretts. Utskottet vill inte föregripa regeringens kommande förslag på området. Motion So802 (kd) yrkande 12 avstyrks.
Fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet vid överföring av kostnadsansvaret till landstingen I propositionen anförs (s. 57 och 7 § högkostnadsskyddslagen) att förbrukningsartiklar som oundgängligen erfordras för att ett förskrivet läkemedel skall kunna tillföras kroppen skall tillhandahållas patienterna kostnadsfritt. I propositionen föreslås vidare att (s. 84) Riksförsäkringsverke tills vidare skall fastställa de förmånsgrundande priserna på läkemedel och övriga produkter som omfattas av läkemedelsförmånen. I propositionen anförs vidare att prisbildningen på den svenska läkemedelsmarknaden - liksom på de flesta andra västeuropeiska marknader - är tudelad. I princip är prisbildningen fri och det är alltid det marknadsförande läkemedelsföretaget som primärt sätte pris på sin produkt efter det att Läkemedelsverket lämnat sitt marknadsföringstillstånd genom ett godkännande av läkemedlet. Därefter är prisprocessen olika beroende på om läkemedlet är avsett för den slutna vårdens behov eller den öppna vårdens eller bådadera. Grovt uttryckt kan enligt propositionen hävdas att det på marknaden för läkemedel i sluten vård råder marknadsprissättning medan marknaden för läkemedel i öppen vård är reglerad för det fall läkemedelsproducenten önskar att produkten skall omfattas av läkemedelsförmånen. Emellertid är de två marknadssegmenten inte mera skilda åt än att den ena marknadshalvan påverkar den andra och vice versa. Många läkemede används också inom både vård och sluten vård. Genom förslaget att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen och de landstingsfria kommunerna blir det enligt propositionen nya förutsättningar också när det gäller fastställandet av det förmånsgrundande priset på läkemedel En självklar utgångspunkt är enligt regeringen att den som åläggs ett kostnadsansvar samtidigt måste få reella möjligheter att påverka det skeende so genererar kostnaderna. Läkemedelsförmånen föreslås ju emellertid även i det nya systemet i huvudsak vara statligt reglerad, och de nationella mål för hälso- oc sjukvården som följer av portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen blir därmed styrande också för läkemedelsförsörjningen. Detta innebär enligt regeringen att både staten och landstingen har starka intressen av att från sin respektive utgångspunkter påverka kostnaderna för läkemedel och läkemedelsdistribution. Regeringen anser att vissa frågor om de praktiska förfaringssätten i samband med fastställandet av de förmånsgrundande läkemedelspriserna ytterligare bör analyseras. I propositionen nämns bl.a. att de för- och nackdelar som finns med att koppla funktioner till någon av de befintliga myndigheterna med kompetens inom läkemedelsområdet bör belysas av de kommitté som enligt propositionen omgående skall tillsättas för att utreda om Riksförsäkringsverket, annan statlig myndighet eller en ny statlig myndighet - efter det att kostnadsansvaret överförts till sjukvårdshuvudmännen - skall svar för fastställande av priser på förmånsgrundande läkemedel samt ersättningar til Apoteksbolaget. Kommittén bör, enligt propositionen, ha slutfört sitt arbete senast den 31 mars 1997.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att Riksförsäkringsverket tills vidare skall fastställa de förmånsgrundande priserna på läkemedel och de övriga produkter som omfattas av läkemedelsförmånen. I förslaget till 3 § högkostnadsskyddslag anges att Riksförsäkringsverket skall fastställa försäljningspris för varor som avses i 1 och 2 §§. I 7 § anges att vissa förbrukningsartiklar skall tillhandahållas patienten kostnadsfritt. Det framgår dock inte av propositionens lagförslag att det även för dessa förbrukningsartiklar skall fastställas ett försäljningspris. Utskotte anser därför att det till förslaget till 7 § bör fogas en mening av följande lydelse: ?För sådana förbrukningsartiklar tillämpas 3 §.? Utskottet tillstyrker förslaget till 3 § samt till 7 § högkostnadsskyddslagen med denna komplettering. Utskottet tillstyrker även i övrigt förslaget till högkostnadsskyddslag.
Detaljhandel med läkemedel m.m. I propositionen anförs att en särskild utredare omgående bör tillsättas för att förutsättningslöst analysera och lämna förslag till hur läkemedelsdistributione framdeles bör organiseras och regleras för att målet om en rationell läkemedelsförsörjning skall uppnås och befolkningens behov av säkra och effektiva läkemedel till lägsta möjliga kostnad skall kunna tillgodoses. Utredaren bör arbeta skyndsamt och lämna sitt förslag till regeringen senast de 30 juni 1997. Enligt propositionen bör utgångspunkten för utredarens förslag vara att se läkemedelsförsörjningen som en del av hälso- och sjukvården. Det innebär att hela befolkningen skall kunna erbjudas säkra och effektiva läkemedel. En given utgångspunkt är enligt propositionen vidare de förändringar vad gäller finansieringen av läkemedelsförmånen liksom dess konstruktion som föreslås i denna proposition, de beslut riksdagen kan komma att fatta mot bakgrund av regeringens förslag samt den EG-reglering som finns inom området. I utredarens arbete bör enligt propositionen olika vägar att uppnå en säker och kostnadseffektiv detaljhandel med läkemedel prövas. Möjligheterna att uppnå ökad konkurrens inom läkemedelsdistributionen som ett medel att uppnå ökad effektivitet bör prövas. Översynen skall omfatta såväl receptbelagda som receptfria läkemedel. Skulle utredaren efter en övergripande analys finna att det nuvarande sy- stemet med ett sammanhållet statligt bolag är det mest ändamålsenliga bör utredaren analysera och lämna förslag till hur statens långsiktiga styrning av bolaget bäst bör ske. Utredaren bör ta del av resultatet från den kommitté som skall se över vissa frågor som rör fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet. Den nuvarande ordningen med det s.k. enkanaldistributionssystemet (alltså att en läkemedelstillverkare avtalar med viss partihandlare om att en eller flera produkter under viss tid endast skall distribueras via honom) kommer enligt propositionen sannolikt att behållas intill halvårsskiftet 1998. Det är vid denna tidpunkt som Konkurrensverkets beslut om undantag för konkurrensbegränsande samarbete går ut och som möjligheten till enkanaldistribution för närvarande vilar på. Utredaren bör enligt propositionen analysera vilka konsekvenser andra distributionslösningar kan föra med sig. I propositionen föreslås att bestämmelserna vad avser Apoteksbolagets verksamhet i princip bör överföras oförändrade från lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel till den nya lagen om handel med läkemedel m.m. I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagets detaljhandelsmonopol enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 5). Motionärerna anför att Apoteksbolagets i västvärlden helt unika detaljhandelsmonopol nu har utretts i två omgångar. Socialdepartementet har tydligen ännu inte kunnat förmå sig till att föreslå ett avskaffande av detaljhandelsmonopolet för läkemedel, men har tydligen inte heller kunnat övertyga andra departement om att lagstiftningen om detaljhandelsmonopol är nödvändig för en för patienterna säker distribution av läkemedel. Resultatet har blivit att departementet skall låta utreda apoteksmonopolet ännu en gång samtidigt som man förlänger Apoteksbolagets rätt att bedriva monopolverksamhet ytterligare två år. Även utredningar kostar penga och den handlingsoförmåga som chefen för Socialdepartementet visar leder till dyrare distribution av läkemedel än nödvändigt, vilket i sista hand får betalas av patienter och skattebetalare, heter det i motionen. I motion 1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs att riksdagen beslutar att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel upphävs (yrkande 2). Motionärerna konstaterar att läkemedelsförsörjningen har behandlats i flera utredningar och anser att frågan om Apoteksbolagets ensamrätt avseende försäljning av läkemedel är tillräckligt utredd. Det finns enligt motionärerna tillräckligt med underlag för att fatta beslut rörande receptfria läkemedel. Motionärerna anser att receptfria läkemedel bör få säljas av den som fått särskilt tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Motionärerna anser att Läkemedelsverket bör medge att receptfria läkemedel, som inte kan anses vara förenade med några medicinska säkerhetsrisker, får säljas utan krav på tillstånd. Motionärerna anser att läkemedel inte är vanliga handelsvaror utan måste kringgärdas av särskilda bestämmelser bl.a. rörande tillhandahållandet till allmänheten. Restriktionen - inskränkningar i handel med läkemedel - vilar på uttalade nationella hänsyn avseende skydd för människors och djurs hälsa och liv. Motionärerna anser att ensamrätten för Apoteksbolaget att sälja läkemedel enbart skall gälla receptbelagda läkemedel - som huvudprincip - efter regeringens bemyndigande. Motionärerna anser vidare att krav på farmaceutisk kompetens skulle bli ett orimligt krav för flertalet av de försäljningsställen som önskar sälja delar av det receptfria sortimentet. Läkemedelsverket bör, enligt motionärerna, få i uppdrag att utfärda detaljföreskrifter för hanteringe av läkemedel i öppen handel och utöva tillsyn över verksamheten. Motionärerna hemställer att riksdagen beslutar att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag om förändringar i läkemedelslagen i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 3). Lagändringarna bör enligt motionärerna träda i kraft den januari 1998. I motion 1996/97:N251 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) finns också ett yrkande om att bryta Apoteksbolagets försäljningsmonopol (yrkande 8). Motionärerna anser att utredningsdirektiven bör omfatta den frågeställningen. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utredningar om de framtida läkemedelsdistributionen (yrkande 6). Motionärerna anser att den planerade utredningen också bör belysa hur Apoteksbolagets övriga uppgifter bör organiseras. Som exempel nämns att i samarbetet med primärvården lära ut egenvård samt att vidareföra Folkhälsoinstitutets information till allmänheten. Vidare bör utredningen omfatta alternativet privatisering av Apoteksbolaget.
Utskottets bedömning Utskottet delar regeringens bedömning att det finns behov av att ytterligare analysera hur den framtida detaljhandeln med läkemedel skall organiseras och regleras även om ett relativt omfattande utredningsmaterial redan föreligger. Mot bakgrund bl.a. av de stora förändringar som skett under de senaste åren ino hälso- och sjukvårdssektorn samt behovet av internationella jämförelser delar utskottet regeringens bedömning att en särskild utredare bör få i uppgift att förutsättningslöst analysera och lämna förslag till hur läkemedelsdistributione bör organiseras i framtiden. Enligt propositionen skall i analysen även ingå en översyn av det nuvarande Apoteksbolagets framtida roll. Utskottet avstyrker motionerna So6 (m) yrkande 5 och So8 (c) yrkandena 2 och 3. Utskottet tillstyrker 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel m.m. oc förslagen till ändring i 18, 20 och 26 §§ läkemedelslagen. Utskottet anser inte att direktiven för utredningen om översyn av den framtida läkemedelsdistributionen behöver preciseras ytterligare. Motion So10 (fp) yrkande 6 och N251 (fp) yrkande 8 avstyrks också.
Direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen I propositionen föreslås att en möjlighet införs för den som har tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel att sälja läkemedel direkt till sjukvårdshuvudmännen eller till sjukhus för vilket det finns ett vårdavtal med sjukvårdshuvudman eller vid vilket ersättning för sjukvård utges enligt 2 kap. § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vacciner och serum föreslås få säljas direkt till läkare och veterinärer. Bestämmelserna finns i 5 § i den föreslagna lagen om handel med läkemedel. Förslaget innebär även följd-ändringar i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler. Enligt den nuvarande ordningen får ju sjukvårdshuvudmännen själva lov att driva sjukhusapotek. Samtliga huvudmän har dock uppdragit åt Apoteksbolaget att bedriva denna verksamhet för deras räkning. Det är inte möjligt för sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande bestämmelser att upphandla läkemedel. Enligt propositionen omsattes läkemedel för ca 2,2 miljarder kronor inom den slutna vården år 1995. Genom att Apoteksbolagets ensamrätt föreslås upphöra får sjukvårdshuvudmännen möjlighet att skaffa kompetens och resurser för att själva upphandla läkemedel. Detta kommer enligt propositionen att öka förutsättningarn för en konkurrens, vilket kan komma att leda till besparingar och effektivisering inom hela läkemedelsförsörjningen. I propositionen anförs (s. 105) att Socialstyrelsen i samverkan med Läkemedelsverket och Konkurrensverket bör följa upp hur den föreslagna partiell avregleringen av Apoteksbolagets tidigare ensamrätt till detaljhandel med läkemedel utvecklas. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen m.fl. (yrkande 8). Motionärerna anser at det är viktigt att man noga följer hur priserna utvecklas. En situation där tätortslänen får lägre läkemedelskostnader på glesbygdslänens bekostnad kan int accepteras. Därför bör, enligt motionärerna, prövas om landsting kan bilda ?inköpskarteller? i syfte att kunna förhandla fram ?rättvisa? priser.
Utskottets bedömning Utskottet delar regeringens bedömning att ett decentraliserat ansvar för upphandlingen av läkemedel som sjukvårdshuvudmännen använder inom den slutna vården ökar konkurrensen på området, vilket bör leda till besparingar och effektiviseringar inom hela läkemedelsförsörjningen. Utskottet delar dock motionärernas uppfattning att det är viktigt att noga följa hur priserna utvecklas. Denna fråga ryms inom ramen för den uppföljning a reformen som planeras. Motion So10 (fp) yrkande 8 är tillgodosedd och avstyrks. Utskottet tillstyrker 5 § i den föreslagna lagen om handel med läkemedel. Utskottet tillstyrker även förslaget i övrigt till lag om handel med läkemedel. Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler tillstyrks också.
Nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB m.m.
Allmänt om avtalet (5.5.7 i propositionen) I propositionen föreslår regeringen att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt de riktlinjer som regeringen förordar i avsnitten 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i propositionen. Bemyndigandet gäller för ett avtal för åren 1997 och 1998. Det nuvarande avtalet mellan Apoteksbolaget AB och staten löper ut den 31 december 1996. Enligt det nu gällande avtalet åtar sig bolaget att med ensamrät driva detaljhandel med läkemedel enligt bestämmelserna i avtalet. Dessutom framgår att bolagets priser vid försäljningen skall vara enhetliga i hela landet. Vidare skall villkoren för bolagets leveranser till den allmänna hälso- och sjukvården och för dess tjänster i samband därmed fastställas genom avtal mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen. Därvid skall principen vara att bolagets övriga verksamhet inte subventioneras genom denna verksamhet. Med hänsyn till statens önskan att utöva ett aktivt ägarskap och de förändringar som föreslås i propositionen vad avser bl.a. läkemedelsförmånens finansiering och konstruktion och som kommer att kräva Apoteksbolagets mycket aktiva medverkan anser regeringen att ett nytt avtal bör slutas mellan bolaget och staten för de kommande två åren. I avtalet bör de grundläggande principerna från det nu gällande avtalet ligga fast vad avser bl.a. ensamrätten och att bolagets priser vid försäljningen skal vara enhetliga i landet. Det nya avtalet bör enligt regeringen ge möjlighet till stark styrning från ägarens sida och garantera en fortsatt utveckling mot en renodling av kärnverksamheten. Avtalet bör slå fast att den konkurrensutsatta verksamhetens kostnader, intäkter, kapitalanvändning m.m. skall redovisas separat. Resultatet skall vara marknadsmässigt och verksamheten skall till fullo bära sina egna kostnader. Inkomster från den del av verksamheten där Apoteksbolaget har en ensamrätt skall ej användas för den konkurrensutsatta verksamheten, heter det i propositionen.
Producentobunden information (5.5.4 i propositionen) I propositionen gör regeringen bedömningen att Apoteksbolaget även i fortsättningen skall ha vissa centrala uppgifter inom producentobunden information såsom produktinriktad patient- och terapiinriktad information samt information riktad till den professionella förskrivarkåren. Regeringen anser at Apoteksbolagets informationsgivning skall stärkas och utvecklas i dialog med sjukvårdshuvudmännen. Den basala informationsverksamheten bör enligt regeringen definieras i avtalet med staten (1997-1998) medan övrig verksamhet bör kunna tillhandahållas genom upphandling av sjukvårdshuvudmän eller andra intressenter I propositionen anförs att en nationell och säker läkemedelsförsörjning måste bygga på effektiv information kring produkterna och deras användning. Apoteksbolagets personal utgör, enligt regeringen, en mycket viktig resurs i detta avseende. I propositionen anförs att den till omfattningen helt dominerande informationen på läkemedelsmarknaden är den som läkemedelstillverkarna svarar för - produktinformationen. Denna information syftar till att verka för en säker användning av läkemedel men också till att medverka till att motivera förskrivare och patienter att välja just den egna produkten. Informationen är alltså till viss del partisk. Produktinformationen, som oftast är tillgänglig genom de obligatoriska bipacksedlarna, måste vidarebefordras till läkemedelskonsumenterna av apotekspersonalen. Det är bl.a. från produktansvarssynpunkt mycket viktigt att tillverkarens vid godkännandet a läkemedlet fastställda produktinformation inte ändras eller tonas ner. Däremot måste apotekspersonalen givetvis hjälpa läkemedelskonsumenterna med preparatjämförelser, personliga råd och att tyda och förstå vad som står på t.ex. bipacksedlarna. Detta är enligt regeringens mening en mycket viktig uppgift för att garantera en säker läkemedelsanvändning. Den kompletterande oberoende läkemedelsinformationen syftar till att bidra till en adekvat och ändamålsenlig läkemedelsanvändning och riktar sig såväl til förskrivaren som till patienten. Ofta är det statliga och opartiska instanser som tar fram denna typ av information, t.ex. Läkemedelsverket genom s.k. workshops, Spri och MFR genom konsensuskonferenser samt Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Apoteksbolaget svarar också för omfattande skriftlig och muntlig information genom sina behandlingsanvisningar, information kring vissa sjukdomsgrupper och diagnoser eller genom sina temaår. Den mest framträdande läkemedelsinformationen från apoteken är den som ges i dialog med kunden i samband med expedition av receptläkemedel eller när kunden ställer frågor inför val av egenvårdsläkemedel. Regeringen anser att Apoteksbolaget även i framtiden kommer att ha stor betydelse för framtagande och genomförande av informationsinsatser av denna typ Det är också inom detta område som sjukvårdshuvudmännen förväntas ytterligare efterfråga Apoteksbolagets tjänster. Denna typ av information bidrar också till en aktiv egenvård vilket utöver att bidra till en bra läkemedelsanvändning ocks är av samhällsekonomiskt värde. Läkemedelsinformationen är en viktig förutsättning för att konsumenterna skall kunna bygga upp kunskap kring läkemedelsanvändning som i sin tur kan användas vid läkarbesök samt vid val av egenvårdsläkemedel. Genom att kunna ställa relevanta frågor om exempelvis ett läkemedels effekt och kostnad bidrar konsumenten både till att förbätta förutsättningarna för sin egen läkemedelsanvändning och påverka förskrivarens val av mest rationella terapi.
Apoteksbolagets roll inom totalförsvaret (avsnitt 5.5.6 i propositionen) I propositionen gör regeringen bedömningen att det särskilda avtalet avseende Apoteksbolagets åtaganden gentemot Försvarsmakten, som nu finns i bilaga till huvudavtalet mellan staten och Apoteksbolaget, skall ersättas med en bestämmels i huvudavtalet. Bolagets nuvarande åtaganden skall därför bibehållas. Apoteksbolaget skall vidare likställas med beredskapsmyndighet enligt beredskapsförordningen (1993:242) och svara för läkemedelsförsörjningen i krig. Bolaget skall kunna åta sig särskilda försvarsförberedelseuppgifter för den civila och militära sjukvårdens räkning. Med avtalet som utgångspunkt skall Apoteksbolaget enligt propositionen få rätt att träffa de affärsmässiga avtal som behövs för att fullgöra åtaganden om försvarsförberedelser.
Smart cards Hälsodatautredningen har i sitt betänkande Hälsodataregister - Vårdregister (SO 1995:95) behandlat bl.a. frågan om introduktionen av s.k. smart cards (minneskort) ställer krav på ändring, komplettering eller förtydliganden i gällande författningar. Betänkandet har remissbehandlats. En proposition beräknas enligt uppgift avlämnas under våren 1997.
Motioner I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om producentobunden information (yrkande 7). Motionärerna anför att Apoteksbolaget står för en betydande andel av den producentobundna läkemedelsinformationen och skall enligt propositionen också i fortsättningen ha den uppgiften. Motionärern saknar emellertid något uttalande om Läkemedelsverkets ansvar i sammanhanget. Motionärerna anser att det är viktigt att det finns en tydlig ansvarsfördelning mellan Läkemedelsverket, Apoteksbolaget och apoteken. I motion 1996/97:So281 av Christina Axelsson och Ingemar Josefsson (s) hemställ att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att verka för mer konsumentinflytande över läkemedelskostnaderna. Motionärerna anför att reformen innebär att patienten förutom förhoppning om att bli frisk också måste ha en förhoppning om att ha fått den mest prisvärda medicinen. Patienter kommer också att vilja ha tillgång till mer saklig information med jämförelser av olik slag samt information om vilka läkare som förskriver billigast medicin. Motionärerna anför att förutsättningar måste ges för många att bedriva opinion på området. Läkemedelstillverkarna bör avsätta en summa i en fond för att skapa förutsättningar för andra aktörer, t.ex. intresseorganisationer, att bedriva opinion i konsumentfrågor. Apoteken och läkemedelskommittéerna kommer inte att tillvarata konsumentintresset, heter det i motionen. I motion 1996/97:So245 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att genom avtalet mellan staten och Apoteksbolaget införa en möjlighet att erbjuda apotekens kunder en frivilli anslutning till ett system med läkemedelsprofiler. Motionärerna anför att läkemedelsprofiler på apotekets kunder är en konkret åtgärd som gagnar den enskildes hälsa och livskvalitet samtidigt som den spar pengar åt samhället. Läkemedelsprofilen innebär att man på ett s.k. smart card, som apotekskunder själva förfogar över, lagrar viktig information om kunden. Förutom personuppgifter bör uppgifter om längd, vikt, handikapp, operationer, allergier om kunden är rökare, vegetarian, bilförare osv. registreras. Även uppgift om läkare och vårdgivare bör framgå. Vid läkemedelsköp är nämnda information vikti eftersom det blir lättare att upptäcka läkemedelsinteraktioner, över- och undermedicinering, onödiga biverkningar osv. Risken för läkemedelsförgiftning minskar, heter det i motionen.
Utskottets bedömning En väl fungerande läkemedelsinformation är en viktig förutsättning för att konsumenterna skall kunna bygga upp sina kunskaper kring läkemedlen inför kommande läkarbesök eller val av egenvårdsläkemedel. Genom att ställa relevanta frågor om exempelvis läkemedlens effekter eller kostnader kan konsumenten bidra både till att förbättra sin egen läkemedelsanvändning och förskrivarens val av terapi. Patienten/konsumenten bör enligt utskottet erbjudas sådan information att han ges möjlighet att delta i beslutsfattandet. Läkemedelskommittéernas uppgift skall vara att lämna förskrivarna rekommendationer om val av läkemedel och härigenom verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning. Motion So281 (s) är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks. I motion So10 (fp) yrkande 7 berörs ansvarsfördelningen mellan Läkemedelsverket och Apoteksbolaget när det gäller producentobunden läkemedelsinformation. Läkemedelsverket har till uppgift att svara för tillsyn och kontroll av läkemedel och läkemedelsnära produkter m.m. Det övergripande målet för verkets program Kontrollen efter godkännande och information om läkemedel m.m. är att tillse att endast effektiva och säkra läkemedel av god kvalitet finns på marknaden. Läkemedelsverket skall tillse att uppställda krav och mål efterlevs inom läkemedelsförsörjningens samtliga led, att värdera nya rön av betydelse för de godkända läkemedlens ändamålsenlighet samt att föra ut och följa upp information om rationell läkemedelsanvändning. Läkemedelsverket skall enligt budgetpropositionen prioritera en verksamhet som är inriktad på trygghet och säkerhet för hälso- och sjukvårdens och den enskildes räkning samtidigt som den utgör en effektiv och rättvisande produktkontroll och kvalitetssäkring för industrin. Läkemedelsverket skall därvid, enligt budgetpropositionen, ytterligare utveckla verksamhetsformerna bl.a. när det gäller information om läkemedel till hälso- och sjukvården. Utskottet anser att rollfördelningen på området är rimligt klar. Utskottet anser inte att det är påkallat att förtydliga Läkemedelsverkets roll när det gäller informationsfrågorna. Apoteksbolagets roll beskrivs tämligen ingående i propositionen. Motionsyrkandet avstyrks därmed. När det gäller frågan om läkemedelsprofil konstaterar utskottet att frågor om s.k. smart card nyligen behandlats av hälsodatakommittén. Utskottet anser att regeringens kommande förslag bör avvaktas. Motion So245 (mp) avstyrks. Utskottet föreslår att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet i enlighet med de riktlinje som förordas i propositionens avsnitt 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7.
Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen I propositionen föreslås att information fortlöpande skall lämnas från recept- expedieringen hos Apoteksbolaget till sjukvårdshuvudmännen, läkemedels- kommittéerna, förskrivarna och Socialstyrelsen som underlag för ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Som utgångspunkt för denna information föreslår regeringen inrättande av ett nytt personregister, receptregistret, hos Apoteksbolaget. Genom receptregistret skall också debiteringarna styras till rätt landsting samt patienterna erbjudas en registerhållnings- och beräkningsservice avseende högkostnadsskyddet. För att styra debiteringarna till rätt landsting föreslås att patienternas personnummer skall användas. I övrigt föreslås personnummer få användas i receptregistret endast efter samtycke av den enskilde. Regeringen anser att det är nödvändigt att använda personnummer för att läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt på landstingen. Regeringen anser att receptregistret skall avidentifieras såvitt gäller debiteringen när denna skett och såvitt gäller användning avseende den frivilliga servicen i fråga om högkostnadsskyddet när ettårsperioden med någon marginal har passerats. Regeringen bedömer att tidsrymden i det första fallet ä tre månader och i det andra fallet 15 månader. Registreringen av patienternas egenavgifter för receptläkemedel föreslås som en service som apoteken erbjuder. Läkemedelskonsumenten skall således tillfråga om de önskar apotekets hjälp med att hålla rätt på hur stora egenavgifter som erlagts. I propositionen anförs vidare att överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen är en omfattande reform inte minst sett ur ekonomisk och medicinsk uppföljningssynpunkt. Landstingen får ta över ansvaret för en utgiftspost som finansierats inom den allmänna sjukförsäkringen och som hittills inte innehållit några egentliga budgetbegränsningar. Möjligheterna att påverka förskrivningen har också varit begränsade. En central utgångspunkt för reformen är enligt propositionen att de samlade resurserna för hälso- och sjukvård och för läkemedel skall användas så effektivt som möjligt. En annan är att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivninge genom att återföra till sjukvårdshuvudmännen ny och ändamålsenlig information som grund för deras analys- och förbättringsarbete. Även förskrivarkårens eget kvalitetssäkringsarbete kommer att kunna utvecklas. Detta ställer krav på bättr informationssystem på läkemedelsområdet när det gäller såväl ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. Vidare skall, enligt förslaget, läkemedelskommittéerna ha information om vilka läkemedel som förskrivs, vilka sjukdomar eller symtom på sjukdomar som förskrivningen avser samt vilket kollektiv av förskrivare som ansvarar för läkemedelsförskrivningen. När det handlar om den medicinska uppföljningen är det regeringens uppfattning - såsom också har framförts av flera remissinstanser - att läkemedelsuppföljingen måste ske med förbättrad kunskap om läkemedelsanvändningen. Särskilt viktigt menar, enligt propositionen, t.ex. Läkemedelsverket det vara att snabbt kunna kontrollera den nationella giltigheten av olika s.k. larmrapporter när det gäller samband mellan läkemedel och patienters besvär. För detta krävs just möjligheter att analysera läkemedelsförbrukningen på individnivå tillsammans med andra data från sjukvården. Det är enligt Läkemedelsverkets mening synnerligen angeläget att betona behovet av möjligheter till sambearbetning av information från olika register för att kunna göra relevanta uppföljningar främst av medicinska skäl och speciellt med hänsyn till säkerhetsaspekter på läkemedelsbehandling. Det finns enligt Läkemedelsverket inte skäl att särbehandla läkemedelsdata i sjukvården från andra uppgifter som sjukvården har tillgång till. Trots de väl underbyggda motiv som både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket anfört om att få ta över personbunden läkemedelsinformation från Apoteksbolaget receptregister så har regeringen enligt propositionen kommit fram till att en restriktiv hållning måste intas till användningen av individdata. Individbunden patientinformation föreslås således inte utan patientens godkännande kunna användas genom automatiserad informationsbehandling. I propositionen anförs vidare att det i regeringskansliet för närvarande pågår beredningsarbete som berör både Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal och personregister hos Socialstyrelsen. I detta beredningsarbete kommer att övervägas av regeringen i vad mån Socialstyrelsen skall kunna ta över information från receptregistret för tillsynsändamål. I propositionen anförs vidare att receptregistret bör kompletteras av ett särskilt referensregister omfattande alla förskrivare. Registret bör innehålla information om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe sam en förskrivarkod som är unik för varje förskrivare. Registret skall användas fö att förskrivarinformation skall kunna återföras till förskrivaren själv, till den verksamhetsansvarige samt till landstingen och läkemedelskommittéerna i for av aggregerade data. Registret föreslås föras av Socialstyrelsen efter det att det inrättats av regeringen genom en förordning. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar (yrkande 9). Motionärerna konstaterar att det receptregister som föreslås är avsett för både ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen. De anser dock att debiteringen för läkemedelsutköpen inte fordrar personregister utan kan ske med angivande av köparens postnummer till hemadressen. Motionärerna anser vidar att det är förvånande att propositionen inte mer ingående belyser registrets betydelse vid uppföljning av rapporter om läkemedelsbiverkningar. När larmet gå gäller att utan fördröjning få fram bevis om larmet är falskt eller sant. Då behövs uppgifter på patientnivå om hur medlet förskrivits och vilka medicinska effekter det haft. Är larmet sant måste snabba åtgärder vidtas för att inte fle patienter skall drabbas. Efter neurosedynkatastrofen kritiserades den tid det gick mellan larm och indragning av preparatet samt att patienter inte nåddes av beskedet om riskerna med medlet. Hade vi då haft ett receptregister hade enligt motionärerna fler barn sluppit sina missbildningar. Är larmet däremot falskt måste förtroendet för läkemedlet återställas. Det kan i det sammanhanget nämnas att varje rapport om allvarliga p-pillerbiverkningar brukar leda till minskad användning av medlen och ökade aborttal, heter det i motionen. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör enligt motionärerna båda få ansvar för att utforma det föreslagna receptregistret så att övervakningen av läkemedels nytta och risker blir så effektiv som möjligt samtidigt som de enskildas integritet respekteras. Det är i det sammanhanget viktigt enligt motionärerna att information går ut till allmänheten om registrets ändamål, innehåll och hur det kommer att användas. I yrkande 10 i samma motion begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkares uppföljning av de egna läkemedelsförskrivningarna. Motionärerna anför att den föreslagna förskrivarinformationen är en viktig del av det kvalitetssäkringsarbete som kontinuerligt måste pågå inom vården. Det är då viktigt att analys av egna förskrivningsdata i relation till övriga gruppens ingår som en rutinmässig del förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. Det är inget som man skall vara hänvisad till att göra på sin fritid. Att delta i läkemedelsbiverkningsutredningar bör också utgöra en del av rutinsjukvården, heter det i motionen. I motion 1996/97:So5 av Hans Hoff m.fl. (s) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av åtgärder för att minimera förekomsten av illegal användning av mediciner. Motionärerna anför att det i dag är teoretiskt möjligt att genom att kontakta olika förskrivare kunna få tillgång till läkemedelsvolymer som vida överstiger det egna behovet. Som exempel nämns bensodiazepiner vilket förekommer på den ?svarta marknaden? och omsätts vid gatuförsäljning. Motionärerna anser att utlämnande av vissa mediciner bör registreras på personnummer i en central databas som varje apotek skulle ha tillgång till. Därmed skulle en patient endast kunna erhålla läkemede i den omfattning som förskrivande läkare anser behövligt. I motion 1996/97:So214 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande till regeringen dels såvitt gäller vad i motionen anförts om att förändra lagstiftningen så att det skapas möjligheter till ett bättre samarbete mellan läkare och apotek (yrkande 1), dels såvitt gäller vad i motionen anförts om skyldighet att i vissa situationer lämna information mellan apotekspersonal och läkare (yrkande 2). Motionärerna anför att apoteket inte har rätt att meddela läkare att en patient går runt till flera olika läkare och skaffar recept på beroendeframkallande läkemedel. Det borde vara en självklarhet med hänsyn till patienten och samhällsekonomin att det finns ett nära samarbete mellan läkare och apotekspersonal. Tystnadsplikten bör inte, enligt motionärerna, bakbinda tv yrkesgrupper som tillsammans arbetar för patientens bästa. Lagen bör ändras så att läkarna och apotekspersonal inom ramen för en gemensam tystnadsplikt kan samarbeta och utbyta information, även när det gäller en namngiven patient. Det är naturligt när det är uppenbart att en patient skaffar sig recept på beroendeframkallande läkemedel hos ett flertal olika läkare, eller vid situationer där det finns anledning att befara att en läkemedelssammansättning kan orsaka ohälsa hos patienten.
Konstitutionsutskottets yttrande
Det av regeringen föreslagna receptregistret skall i första hand användas som underlag för Apoteksbolagets fakturering av landstingen när det gäller kostnaderna för läkemedelsförmåner. För att denna debitering skall bli korrekt krävs det enligt utskottet att patienternas personnummer registreras. För detta ändamål får inte några andra uppgifter hänförliga till någon enskild person registreras än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och som nämnts patientens personnummer. I detta fall är uppgifterna nödvändiga för ändamålet och registreringen bör enligt utskottet tillåtas. Uppgifterna skall tas bort ur receptregistret under den tredje månaden efter den under vilken de registrerades. Utskottet anser i likhet med regeringen att onödig registrering av uppgifter som kan hänföras till en enskild individ inte skall tillåtas. För nu aktuellt ändamål får alltså inte personnumret registreras tillsammans med uppgift om läkemedel eller diagnos. En sådan registrering skulle enligt utskottet bli alltför integritetskänslig.
Apoteken skall enligt regeringens förslag erbjuda service med beräkning av patientens egenavgift och med bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedelskostnader. Denna service kan enligt utskottet var till stor hjälp för många patienter. I likhet med regeringen anser utskottet at servicen skall vara frivillig. Varje enskild skall själv få avgöra om han eller hon vill ta del av denna service. I och med att personnummer i så fall skall registreras anser utskottet att det är angeläget att patienterna underrättas härom när apoteken erbjuder denna service. För bevakning av högkostnadsskyddet bör enligt regeringen endast personnummer, läkemedelsutgifter och datum för inköpta läkemedel få registreras. Utskottet delar denna bedömning. Det finns alltså inte anledning att i detta sammanhang registrera t.ex. vilket läkemedel som patienten hämtar ut eller vilken diagnos patienten fått.
Det är enligt regeringens bedömning mycket angeläget med uppföljning av läkemedelsanvändningen i Sverige både när det gäller den ekonomiska och den medicinska uppföljningen. De samlade resurserna för hälso- och sjukvården måste användas så effektivt som möjligt. Kvaliteten på läkemedelsförskrivningen bör öka. Detta ställer krav på bättre information på läkemedelsområdet såväl när de gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.
Det ankommer inte på konstitutionsutskottet utan på socialutskottet att ta ställning till denna bedömning. Om socialutskottet delar regeringens bedömning av behovet av uppföljning av läkemedelsanvändningen anser konstitutionsutskotte att uppgifter ur receptregistret bör få användas av Apoteksbolaget och landstingen för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik. För dessa ändamål skall, som regeringen föreslagit, inga uppgifter som kan hänföras till någon enskild person få redovisas. Uppgifter ur re-ceptregistret bör också, i enlighet med regeringens förslag, få användas av t.ex. förskrivare och verksamhetschefer för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården utan att uppgifter som kan hänföras till någon enskild person redovisas. Undantag görs dock för sådana uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare och som denne och verksamhetschefen, vid den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör, får ta del av.
Uppgifter ur receptregistret skall enligt förslaget också få användas av Socialstyrelsen bl.a. för medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar och forskning. Uppgifter som kan hänföras till någon enskild person får i så fall användas endast i fråga om den som lämnat sitt samtycke.
Förutom för ändamålet att debitera landstingen skall personnummer alltså få användas endast om samtycke lämnas. Detta samtycke bör enligt utskottet lämnas skriftligt sedan personen i fråga informerats dels om receptregistret, dels om vad samtycket innebär. Det är enligt utskottet viktigt att de berörda personern får möjlighet att i lugn och ro ta ställning till huruvida de vill lämna samtycke. Det bör ankomma på Apoteksbolaget att utforma instruktioner för hur detta lämpligen skall ske.
Registerändamålen i lagen om receptregister är uttömmande. Någon möjlighet att få tillgång till uppgifterna för andra ändamål finns alltså inte. Uppgifterna skall hos mottagarna behandlas enligt de bestämmelser i lag eller förordning eller Datainspektionens beslut, som gäller för dessa mottagare så länge som användningen håller sig inom ramen för det ändamål i receptregisterlagen för vilket uppgifterna lämnats ut. Integritetsrisker kan uppkomma genom brister i system eller rutiner. Datainspektionen har här en viktig uppgift genom sin möjlighet att både inspektera registret och meddela föreskrifter avseende t.ex. kontroll och säkerhet.
Med hänvisning till vad som redovisats i det föregående tillstyrker utskottet regeringens förslag till lag om receptregister. Motionerna bör mot denna bakgrund avstyrkas.
Nationella kvalitetskontrollregister Hälsodatakommittén konstaterar bl.a. följande om nationella kvalitetskontrollregister. Sedan år 1990 har i de s.k. Dagmaröverenskommelserna mellan staten och sjukvårdshuvudmännen avsatts medel för utveckling och drift av nationella register för kvalitetskontroll inom hälso- och sjukvården. Kvalitetskontrollregistren är en grupp fristående register som tillkommit vid olika tidpunkter sedan slutet av 1970-talet och med varierande syften. Ambitionen att utveckla och använda registren som nationella kvalitetsuppföljningsinstrument har blivit tydligare med tiden. Flera av registren, det finns ett trettiotal, har numera rikstäckning efter att tidigare ha varit lokala eller regionala. Det övergripande syftet med registren är att d skall bidra till att förbättra kunskaper om olika typer av medicinska åtgärder och ingrepp och därmed möjliggöra en förbättrad kvalitet inom svensk hälso- och sjukvård. Inriktningen skiljer sig mellan registren. Vissa register har till syfte att beskriva eventuella skillnader i användning av olika metoder, såväl geografisk spridning som de symtom på vilka metoderna används. Andra syften kan vara att - beskriva skillnader i behandlingsresultat mellan olika kliniker i relation till patientkarakteristik, - utvärdera olika metoders effektivitet vid långtidsuppföljning och med hjälp a ett stort patientmaterial, - utvidga uppföljning av behandlingsinsatser till att även omfatta patienters upplevelser av hälsoförändringar och att belysa insatser under hela vårdperiode vilket inkluderar åtgärder vid flera vårdenheter och även andra sektorer av samhället, och - upptäcka systematiska fel/brister i implantat och i vissa fall kunna lokalisera patienter med viss typ av implantat eller apparat i händelse av att dessa behöver åtgärdas eller bytas ut. De register som inrättats under de senaste åren har varit inriktade på att belysa skillnader i kvalitet, vårdutnyttjande, patientens säkerhet eller medicinsk praxis. Registren, som förs med stöd av tillstånd från Datainspektionen, admini- streras vid någon klinik/institution inom ett sjukhus. Registeransvaret åvilar vanligen det aktuella landstinget. Uppgiftslämnandet grundas på att de enskilda patienterna lämnar sitt samtycke till att deras medicinska data används i registren och att de deltagande vårdgivarna finner det meningsfullt och uppleve att återrapporteringen återspeglar egna intressen. Värdet av kvalitetskontrollregistren ligger framför allt i att de skapar information som kan tillgodogöras inom det vanliga hälso- och sjukvårdsarbetet vid omhändertagande och behandling av patienter. En viktig funktion har kvalitetskontrollregistren också när det gäller studier som kräver ett stort patientunderlag, t.ex. för studier av uppkomna komplikationer eller andra avvikelser från det normala. Information som kan erhållas ur registren kan ocks vara av betydelse vid översyn av vårdstrukturen. Hälsodatakommittén, som avlämnade sitt betänkande Hälsodataregister-Vårdregiste (SOU 1995:95) i september 1995 konstaterar (s. 175) bl.a. såvitt gäller registrering av personuppgifter i ett personregister i datalagens mening (1973:289), att ett samtycke till registrering kan vara antingen passivt - dvs. den enskilde underrättas om registreringen och antas ha godkänt den om han inte hör av sig - eller informerat - den enskilde erhåller information om registreringen och dess verkningar och meddelar aktivt att han önskar respektiv inte önskar delta - eller uttryckligt. Med det sistnämnda menas vanligen, enlig Hälsodatakommittén, att samtycket skall vara skriftligt.
Socialutskottets bedömning Personuppgifter inom hälso- och sjukvården är ofta av känslig karaktär och kräver ett starkt integritetsskydd. För att kunna förebygga ohälsa och sjukdom behövs dock kunskap om orsakssambanden mellan ohälsa och olika riskfaktorer. Genom det s.k. cancer-miljö-registret har det t.ex. varit möjligt att öka kunskapen om vad som orsakar cancer och att kartlägga vilka arbets- och samhällsmiljöer som innebär stora risker för hälsan. Kunskap behövs även för att utvärdera effekter av olika behandlingsmetoder och för att bedöma kvaliteten i hälso- och sjukvården. De långsiktiga effekterna eller komplikationerna av farmakologisk och kirurgisk behandling är i många fal okända eller ofullständigt kartlagda. Genom det s.k. slutenvårdsregistret har t.ex. väsentlig kunskap kunnat byggas upp om bl.a. risker med olika former av läkemedelsbehandling. De nationella kvalitetskontrollregistren bidrar också til att förbättra kunskaper om olika typer av medicinska åtgärder och ingrepp. Samtidigt grundar sig denna typ av forskning och epidemiologisk bevakning på registerdata som för den enskilde patienten kan vara av mycket känslig natur. Såvitt gäller det föreslagna receptregistret delar socialutskottet regeringens och konstitutionsutskottets bedömning att det är nödvändigt att använda personnummer för att läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt. Registrering av patienternas egenavgifter för receptläkemedel är en service som kan erbjudas dem som så önskar som hjälp med att hålla rätt på hur stora egenavgifter som erlagts. Utskottet delar regeringens och konstitutionsutskottets bedömning i denna fråga. Vad sedan gäller den ekonomiska och medicinska uppföljningen i övrigt delar utskottet även här regeringens bedömning. En restriktiv hållning måste intas till användningen av individdata. Individbunden patientinformation, dvs. registrering av uppgifter på personnummerbasis, skall i dessa fall enligt utskottets mening inte få göras utan patientens samtycke. Utskottet anser att frågan om samtycke till registrering av uppgifterna bör tas upp mellan läkaren/förskrivaren och patienten och bekräftas på lämpligt sät vid besöket på apoteket. Som konstitutionsutskottet framhållit bör patienten ta ställning i en situation av lugn och ro och som föregås av information om registerändamål m.m. Patientens inställning - samtycke eller ej - bör kunna anges genom att förskrivaren/läkaren gör en anteckning på receptblanketten, vilken sedan presenteras på apoteket. Det finns redan i dag flera nationella medicinska kvalitetskontrollregister i vilka registrering sker av uppgifter som kan hänföras till enskilda patienter efter samtycke från dessa. Information om registerändamål m.m. ges i dessa fall av den behandlande läkaren, och patienten ger i förekommande fall sitt samtycke till registrering till läkaren. Utskottet ser klara fördelar med register för medicinsk uppföljning bl.a. såvitt gäller läkemedelsbiverkningar. Genom redan befintliga register har det p ett avgörande sätt varit möjligt att öka kunskapen, mäta kvalitet och värdera effekter av olika terapier och behandlingsmetoder m.m. Utskottet förordar emellertid att individbunden patientinformation skall kunna registreras först efter patientens samtycke. Den fråga som tas upp i motion So10 (fp) yrkande 9 ä delvis tillgodosedd och avstyrks. Det planerade förskrivarregistret skall bl.a. användas för att förskrivarinformation skall kunna återföras till förskrivaren själv. Detta är ett viktigt led i kvalitetssäkringen i detta sammanhang. Även yrkande 10 i motion So10 (fp) är delvis tillgodosett och avstyrks. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om receptregister. De frågor som tas upp i motionerna So5 (s) och So214 (mp) ryms inom det beredningsarbete som pågår i departementet av frågan om Socialstyrelsens utnyttjande av information från receptregistret för tillsynsändamål. Utskottet anser att riksdagen inte bör föregripa detta arbete. Motionsyrkandena avstyrks.
Läkemedelskommittéerna I propositionen föreslås att läkemedelskommittéerna skall författningsregleras och att det skall ske i form av lag. Enligt förslaget skall det i varje landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Landstingen föreslås bestämma vilket organ som skall tillsätta dessa. Enligt propositionen skall kommittéarbetet engagera såväl kommunalt anställda och landstingsanställda som privatpraktiserande läkemedelsförskrivare. Lagen bör enligt förslaget omfatta uppgifterna för läkemedelskommittéerna men inte innehålla detaljföreskrifter so begränsar landstingens handlingsfrihet när det gäller kommittéernas inre arbete En annan viktig utgångspunkt är att läkemedelskommittéernas rekommendationer är just rådgivande och att de inte binder den enskilde förskrivaren i mötet med patienten. En väsentlig del av verksamheten är kommittéernas uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom sitt ansvarsområde. Varje kommitté bör enligt förslaget ha möjlighet att ta del av sammanställningar av förskrivningarna som genereras av berörd förskrivarkår, utan hänsyn till om det gäller offentligt anställda eller privatpraktiker. De data som läkemedelskommittéerna bör få ta del av från receptregistret är vilka läkemedel som förskrivs, för vilka orsaker de förskrivs och vilken grupp av förskrivare som står för de olika läkemedelsterapierna. Informationen skall kunnal ligga till grund för överläggningar mellan företrädare för kommitténs olika specialistinriktningar och den grupp av förskrivare som studeras. Kommittéerna bör alltså inte kunna studera enskilda förskrivare eller enskild patients läkemedelsanvändning. Det övergripande målet för läkemedelskommittéernas verksamhet, att verka för en säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel, bör enligt propositionen framgå av lagen. Däremot bör varken organisation, det inre arbetet, sammansättning eller arbetsformerna regleras av staten. I propositionen anförs att det är en angelägenhet för det berörda landstinget att ansvara för att erforderliga resurser för kommittéarbetet avsätts. I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att läkemedelskommittéerna måst vara fristående från landstingen (yrkande 6). Motionärerna anser att läkemedelskommittéer kan fylla en viktig uppgift i en förändrad läkemedelshantering och vad gäller den läkemedelsrelaterade vården. Det är dock viktigt att de uppfattas som oberoende och objektiva, eftersom de även har en granskande roll. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelskommittéernas finansiering (yrkande 11). Motionärerna anser att det måste framgå av lagtexten att kommittéerna garanteras resurser för sitt arbete. Alltför många läkemedelskommittéer har hittills fått bygga på ideellt engageman heter det i motionen.
Utskottets bedömning Läkemedelskommittéerna har hittills varit en frivillig verksamhet inom landstingen. Ett åttiotal kommittéer har inrättats under en trettioårsperiod. Kommittéerna fångar upp erfarenheter och kunskap om läkemedel och läkemedelsanvändning från bl.a. centrala förvaltningsmyndigheter och institutioner för att föra ut denna kunskap bland förskrivarna inom såväl öppen som sluten vård. Läkemedelskommittéerna är en mycket viktig länk i läkemedelsinformationskedjan från läkemedelsproducenterna, myndigheter, regionsjukhusens läkemedelscentraler och apoteken till förskrivarna. Utskottet delar regeringens bedömning att det bör finnas en eller flera läkemedelskommittéer i varje landsting. Läkemedelskommittéernas uppgift skall vara att lämna rekommendationer och på annat sätt verka för en tillförlitlig oc rationell läkemedelsanvändning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommittéerna är därmed en av hörnstenarna när det gäller att åstadkomma en rationell läkemedelsanvändning. Utskottet delar också reger-ingens bedömning at kommittéernas organisation, sammansättning och arbetsuppgifter inte bör detaljregleras i den föreslagna lagen. Utskottet utgår från att läkemedelskommittéerna i t.ex. mindre landsting kommer att finna det ändamålsenligt att samverka med andra landsting för att få bästa möjliga underlag för sina ställningstaganden. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om läkemedelskommittéer. Utskottet delar inte bedömningen i motion So9 (mp) yrkande 6 att läkemedelskommittéerna skall vara fristående. Motionen avstyrks. När det gäller finansieringen av kommittéernas arbete delar utskottet reger- ingens bedömning och inställningen i motion So10 (fp) yrkande 11 att landstinge måste avsätta erforderliga ekonomiska och personella resurser för läkemedelskommittéernas verksamhet. Att besluta härom måste dock ankomma på det enskilda landstinget. Motionsyrkandet avstyrks därmed.
Särskilt om alkoholhaltiga läkemedel I propositionen föreslås att de särskilda bestämmelserna om alkoholhaltiga läkemedel i sak skall överföras från lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m. till läkemedelslagen. Enligt regeringens mening är det framför allt av redaktionella skäl påkallat att bestämmelserna om alkoholhaltiga läkemedel återfinns i läkemedelslagen eftersom de naturligen sammanhänger med läkemedelskontrollen i övrigt. I huvudsak föreslås bestämmelserna inte ändras i materiellt hänseende på annat sätt än att en möjlighet införs att medge undanta från kravet att alkoholhaltigt läkemedel endast får utlämnas från apotek. Undantaget gäller det fall att alkoholhaltigt läkemedel inte kan antas vara ägnat att missbrukas i berusningssyfte. Enligt propositionen avses undantagsmöjligheten i första hand tillämpas på vissa s.k. naturläkemedel. Vidare föreslås att vissa alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit skall kunna förordnas och beställas av den som enligt vad regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Läkemedelsverket föreskriver är behörig därtill.
Utskottets bedömning Utskottet tillstyrker förslaget till ändringar i 22 a-22 c §§ och 26 a § läkemedelslagen samt förslaget till ändringar i lagen i övrigt. Utskottet tillstyrker också förslaget till lag om ändring i lagen om försäljning av teknisk sprit m.m.
Ytterligare följdändringar i anledning av proposition 1996/97:27 Utskottet föreslår, som komplettering till vad regeringen föreslår i propositionen, följdändringar i fyra lagrum där hänvisning till lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. för närvarande finns. Ifrågavarande lagrum är 19 kap. 2 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring, 4 kap. 1 § första stycket 3 lagen (1981:691) om socialavgifter, 24 lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 23 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Utskottets förslag framgår av bilaga 2.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande avslag på propositionen m.m. att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6, 1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkandena 1 och 2, res. 1 (m) res. 2 (mp) res. 3 (kd) 2. beträffande 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So6 yrkande 2 antar 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., res. 4 (m) 3. beträffande fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m. att riksdagen avslår motion 1996/97:So6 yrkande 7, res. 5 (m) 4. beträffande fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 2, res. 6 (fp, mp) 5. beträffande 3 c, 18, 18 b och 26 §§ samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkande 3 antar 3 c, 18, 18 b och 26 §§ samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So6 yrkande 4, 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis antar 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., res. 7 (m) res. 8 (fp, v, mp) 7. beträffande den s.k. fria listan att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So7 yrkande 2, 1996/97:So9 yrkande 5 och 1996/97:So11 yrkande 2, res. 9 (v) res. 10 (mp) res. 11 (kd) 8. beträffande egenavgifter i vissa fall att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 4, res. 12 (fp, kd) 9. beträffande utformningen av ett delbetalningssystem att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So8 yrkande 1, 1996/97:So9 yrkande 4 och 1996/97:So10 yrkande 5, res. 13 (mp) 10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis, 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och 1996/97:So236 antar 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), res. 14 (m) res. 15 (fp, v, mp) 11. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under mom. 5 och 10, 12. beträffande omfattningen av högkostnadsskyddet att riksdagen avslår motion 1996/97:So802 yrkande 12, res. 16 (kd) 13. beträffande 3 och 7 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att riksdagen antar 3 § förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. samt 7 § med tillägget "För sådana förbrukningsartiklar tillämpas 3 §", 14. beträffande förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. i övrigt i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under mom. 2, 6 och 13, 15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So6 yrkande 5 och 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 antar 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859), res. 17 (m) res. 18 (c) 16. beträffande omfattningen av direktiven om översyn av den framtida läkemedelsdistributionen att riksdagen avslår motionerna 1996/97:N251 yrkande 8 och 1996/97:So10 yrkande 6, res. 19 (fp) 17. beträffande förslaget till lag om handel med läkemedel i övrigt, förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och förslaget till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkande 8 antar regeringens förslag till lag om handel med läkemedel i övrigt, lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler, 18. beträffande konsumentinflytande att riksdagen avslår motion 1996/97:So281, 19. beträffande producentobunden information att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 7, res. 20 (fp) 20. beträffande smart cards att riksdagen avslår motion 1996/97:So245, res. 21 (mp) 21. beträffande bemyndigandet att träffa avtal att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt de riktlinjer som regeringen förordar i avsnitten 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i propositionen, 22. beträffande förslaget till lag om receptregister att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkandena 9 och 10 antar regeringens förslag till lag om receptregister, res. 22 (fp) 23. beträffande frågan om användning av receptregistret för tillsynsändamål att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So5 och 1996/97:So214, res. 23 (mp) 24. beträffande förslaget till lag om läkemedelskommittéer att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So9 yrkande 6 antar regeringens förslag till lag om läkemedelskommittéer, res. 24 (m, mp) 25. beträffande finansieringen av läkemedelskommittéerna att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 11, 26. beträffande förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) i övrigt och förslaget till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m. att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under mom. 15 samt förslaget till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m., 27. beträffande lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1981:691) om socialavgifter, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen antar av utskottet utarbetat förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1981:691) om socialavgifter, lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik med i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknad lydelse.
Stockholm den 14 november 1996
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichn (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd) och Elisebeht Markström (s).
Reservationer
1. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h följande lydelse: Utskottet yrkar avslag på propositionen. Det finns flera olika svagheter i regeringens förslag. Utskottet delar den bedömning som görs av m-ledamöterna i den avvikande meningen i socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y. Vidare anser utskottet att propositionens förslag till lag om receptregister so innebär att ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall svara för ett offentligt register är förvånande. Utskottet konstaterar att Lagrådet har påpekat att området är okänd mark. Utskottet delar även den bedömning som görs den avvikande meningen i konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y. Utformningen av läkemedelsförmånen är inte heller godtagbar. Utskottet föreslår i enlighet med motion So6 (m) en annan modell. Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär enligt utskottet mycket stora nackdelar från den enskildes perspektiv. Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskriget motiverats i Sverige och internationell med att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringen för sin sjukvår över livscykeln. Kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade. Finansieringen av vården borde därför enligt utskottet antingen ske genom försäkringslösningar eller genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det offentliga står för vården och att vården bekostas löpande via skattekollektivet. Om sjukvården skall finansieras genom skatt, är ett grundläggande krav, enligt utskottet, att uttaget sker på nationell nivå och att trenden att skjuta över finansieringen till lägre skattenivåer därför inte bör få fortsätta. Utskottet anser att regeringen inte på ett tillfredsställande sätt har belyst de konsekvenser ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedel från staten till landstingen kommer att få på läkemedelsindustrin och dess fortsatta lokalisering till Sverige. Detta är enligt utskottet en allvarlig brist med tanke på industrins stora betydelse för svensk export och sysselsättning. Den svenska läkemedelsindustrin tillhör de verkligt innovativa, högteknologiska industrierna i vårt land. Den svenska industrin har mer än 10 000 personer anställda. Exporten uppgår till ca 18 miljarder kronor per år. De svenska företagens internationella handel med läkemedel omsluter ca 60 miljarder per år Försäljningen på hemmamarknaden utgör en mycket begränsad andel av den totala omsättningen. Trots detta spelar hemmamarknaden en betydelsefull roll för den totala verksamhetens utveckling. Under senare år har den svenska läkemedelsindustrin varit mycket investeringsintensiv och därmed bidragit till ökad sysselsättning inom byggsektorn. Läkemedelsverkets godkännande och kontrollerande verksamhet och Riksförsäkringsverkets prissättning gällande läkemedelsförmånen har väsentlig betydelse för de bedömningar av svenska läkemedel som godkännande myndigheter gör i andra länder. Om läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer avancerade vården, upprätthålls. Industrin måste genomföra en rad kliniska prövningar av sina produkter. För denna verksamhet fordras ett gott och utvecklat samarbete mellan sjukvården och industrin. Vidare behöver industrin tillgång till högt utbildade och kvalificerade forskare inom medicin och närliggande vetenskaper. Här fordras en form av infrastruktur, som består av et kvalitativt högtstående undervisningsväsende, resurser för bl.a. den medicinska forskningen samt en kvalificerad specialistsjukvård som har möjlighet att utnyttja senaste rön vad gäller medicinska framsteg. Industrin fruktar med rätt att landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta kan äventyra läkemedelsindustrins lokalisering, framför allt av dess forskningsavdelningar, till Sverige. I förlängningen betyder detta att också de producerande enheterna i ökande utsträckning kommer att få en lokalisering utanför Sveriges gränser. Varje enskilt landsting nödgas var för sig bygga upp en egen kompetens för att kunna upphandla läkemedel. Utskottet anser vidare att det finns rationaliseringsmöjligheter inom dagens läkemedelsförsörjning som innebär ytterligare kostnadsbesparingar i storleksordningen 1,6-1,8 miljarder kronor. De sammanlagda effekterna av en avreglering av apoteksrörelsen, förenklade men ändå säkrare hanteringsmetoder, en striktare marginalsättning gällande apotekens tjänster, konkurrens från postorderdistribution beräknas leda till sammanlagda rationaliseringseffekter p cirka en miljard kronor. Ytterligare besparingar kan därutöver åstadkommas geno förskrivning av mindre förpackningar i ökad utsträckning. En icke oväsentlig risk är att landstingens behov av kortsiktiga besparingar på läkemedelsnotan ka leda till ökad användning av mindre effektiva läkemedel med den därtill sammanhängande risken för ökade kostnader i andra delar av försäkringssystemet. Riksförsäkringsverket borde i stället aktivt genomföra en prisanpassning. Vidar bör statskassan hämta in de avsedda kostnadsövervältringar som primärkommunerna gjorde i samband med ÄDEL-reformen och som kommunerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstinget. Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som underlättar övergången från sluten till öppen vård på fler områden ger också rationaliseringseffekter. Vad utskottet nu anfört bör med bifall till motion 1996/97:So6 (m) yrkandena 1, 3 och 6 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande avslag på propositionen m.m. att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och med anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkandena 1 och 2 dels avslår propositionen, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h följande lydelse: Utskottet yrkar avslag på propositionen. Utskottet anser att regeringen bör återkomma med ett nytt förslag som präglas av solidaritet med dem som har livslånga behov av läkemedel och hjälpmedel. Redan nu är det många, främst unga och ensamstående pensionärer, som avstår från att ta ut den medicin de fått recept på eller vissa delar av den. Den grupp som redan i dag avstår kommer med regeringens förslag att öka. Utskottet anser det vara en brist i propositionen att det saknas en tydlig konsekvensbeskrivning som ekonomiskt och socialt redogör för hur de ekonomiskt svaga grupperna i samhället påverkas av de i propositionen framlagda förslagen. De grupper som redan har det ekonomiskt besvärligt kommer nu åter att drabbas. Kostnadsförändringarna måste enligt utskottet ses tillsammans med alla övriga förändringar i trygghetssystemen. Utskottet saknar en redovisning som visar att propositionens förslag leder till en samhällsbesparing. Vad utskottet nu anfört bör med bifall till motion So9 yrkandena 1 och 2 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande avslag på propositionen m.m. att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So9 yrkandena 1 och 2 och med anledning av motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och 1996/97:So7 yrkande 1 dels avslår propositionen, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1) Cathrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h följande lydelse: Utskottet yrkar avslag på propositionen. Utskottet anser att det är oacceptabelt att höja det totala högkostnadsskyddet från 1 800 kr till 2 200 kr Redan i dag är patientavgifter och läkemedel en tung börda för många gamla och sjuka, dvs. de patientgrupper som har störst behov av sjukvård och medicin. Det är oacceptabelt att driva en besparingskampanj mot gamla och sjuka. Det står i motsats till den solidaritet och omtanke som måste finnas i ett välfärdssamhälle. Risken blir nu att många kommer att dra sig för att uppsöka läkare eller avstå från att hämta ut sin medicin på grund av att de saknar pengar. Utskottet anser också att det finns en del tveksamheter av integritetsskäl till det föreslagna receptregistret. Garantier måste enligt utskottets mening finnas för fullvärdig sekretess.Vad utskottet nu anfört bör med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 1 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande avslag på propositionen m.m. att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 1 och med anledning av motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och 1996/97:So9 yrkandena 1 och 2 dels avslår propositionen, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (mom. 2) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?samt övergångsbestämmelser? bort ha följande lydelse: Utskottet delar inställningen i motion So6 (m) yrkande 2 att det är viktigare för rationaliseringsverksamheten att information snabbt överförs från Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket till de instanser inom landsting och kommuner som handhar verksamhetsplanering än att ändra kostnadsansvaret. Att snabbt överföra information är viktigare för rationaliseringsverksamheten än at ändra kostnadsansvaret. Nya produkter och terapier påverkar kostnaderna för läkemedelsförmånen. Ett antal nya läkemedel har godkänts av den europeiska kontrollmyndigheten (EMEA). Dessa nya produkter leder till kostnadsminskningar av minst samma omfattning inom slutenvården, sjukförsäkringen, förtidspensioneringen etc. Nya läkemedel torde komma att leda till stora förändringar av vårdbehoven inom landsting och primärkommuner. Det är viktigt att tillkommande läkemedelskostnader balanseras mot besparingar inom vård och omsorg. Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finn hos Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget. Den bör snabbt föras vidare till primärkommuner och landsting för deras verksamhetsplanering s att man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgs- och vårdbehovet på grund av ny läkemedelsterapi. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion 1996/97:So6 (m) yrkande 2 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse: 2. beträffande 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 2 avslår 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,
5. Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m. (mom. 3) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?yrkande 7? bort ha följande lydelse: Vid framställning av faktor 8 framställs också en rad andra produkter som används inom sjukvården eller inom industrin. Faktor 8 har traditionellt svarat för minst 50 % av intäkterna och motsvarande kostnader, medan andra produkter fått motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex. gammaglobulin som också används i betydande utsträckning som förebyggande medel. Utskottet anser att den nuvarande prissättningen är sned även om en viss korrigering ägt rum den sista tiden. Det går inte ekonomiskt och kostnads/-intäktsanalytiskt att hävda att 50 till 600 blödarsjuka skall bära 50 % av kostnaderna för alla de produkter som kan användas med utgångspunkt från plasma. Utskottet föreslår alltså en förändrad prissättning. Denna leder till att läkemedelsförmånen får lägre kostnader, medan industrin, sjukvården och den förebyggande vården får bära som mest motsvarande höjda kostnader. Läkemedelsförmånen beräknas belastas med 150 miljoner kronor mindre genom dessa ändrade kalkylmetoder. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So6 (m) yrkande 7 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse: 3. beträffande fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m. att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 7 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids (mom. 4) Barbro Westerholm (fp) och Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Frågan om? och slutar med ?Motionsyrkandet avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att landstingen också solidariskt skall finansiera läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids eftersom dessa patienter kräver mycket dyrbar behandling och i huvudsak bor inom de tre storstadsområdena. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So10 (fp) yrkande 2 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse: 4. beträffande fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (mom. 6) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?till högkostnadsskyddslag? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att läkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad och finansierad. Finansieringen av läkemedelsförmånen skall vara skild från finansieringen av övrig hälso- och sjukvård. Utskottet föreslår att ett nytt betalningssystem för läkemedel skall införas där medborgarna kan välja mellan två alternativ. 1. Det ena bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift - 300 kr per kvartal eller 1 200 kr per år. Vid automatisk betalning via autogiro och liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare betalningssätt är antagligen av mest intresse för låginkomsttagare framför allt bland pensionärerna. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas til ett kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar ett kontokort till medlemmen i fråga som gäller vid inköp på valfritt apotek. För pensionärer som så önskar kan försäkringskassan göra avdrag direkt från pensionen, och i de fall pensionären tillhör den lilla grupp SBTP-pensionärer (dvs. de pensionärer som uppbär det särskilda bostadstillägget) som har mycket begränsade inkomster kan avgiften jämkas. Den förbetalade avgiften av en förälder täcker också kostnad för samtliga hemmavarande barn. Alla medborgare erbjuds att gå in i systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läkemedelskostnaden själv. Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får samtliga sina läkemedel täckta av de 1 200 kronorna. Detta är viktigt att understryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har fler mediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer med stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens försla innebär det antagligen t.o.m. en förbättring. Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot ?smart card?. På dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkare, namn, särskilt boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är patientens. Farmaceuten kan läsa av uppgifterna vid expedition och kan konstatera om viss läkemedelsanvändning kan interagera etc. På kortet kan också om patienten eller patientens ombud så önskar, anges önskemål om att kontakt skall tas med ansvarig inom det särskilda boendet, med läkare eller med patienten själv, om viss medicinering har pågått under mycket lång tid eller om läkemedelsförskrivningen på annat sätt visar en ovanlig profil. Sannolikt kan man med så pass enkla metoder komma till rätta med den typ av olämplig och mycket omfattande läkemedelsförskrivning som har iakttagits bl.a. gällande kroniska patienter. Kostnaderna för den här typen av system är relativt begränsade. System för förutbetalade kontokort (typ ICA-kort) finns redan. Kostnaden för själva kortet uppskattas till ca 2 kr. Även kostnaderna för ?smar card? faller nu snabbt. Kostnaderna för ?smart card? uppskattas inom en nära framtid minska till motsvarande ca 8 till 10 kr per kort. De registreringssyste vi föreslår blir betydligt billigare än de omfattande system och tunga, omodern system som föreslås i propositionen. 2. För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader under ett år, som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning till betalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommande månad. I det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigare verifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadersperiod. Utan anslutning till betalningssystemet ges således kostnadsnedsättning endast vid det tillfäll som nivån för likviditetsskydd passeras. Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som överstigit nivån för likviditetsskyddet får betala motsvarande likviditetsskyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagda läkemedels-kostnader under de senaste tolv månaderna. Likviditetsskyddet föreslås uppgå till 1 420 kr. Den som är ansluten till betalningssystemet men inte utnyttjat det under två år erhåller bonus, dvs. en nedsättning med 25 % av kostnaden. Att bonus skall utgå framgår av registreringarna på individens kontokort eller ?smart card?, dvs. kortet innehåller inte några registreringar för läkemedelsuttag. Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under monopol eller i konkurrens. För dem som erlagt avgift till betalningssystemet utgår följande förmåner. Alla receptförskrivna läkemedel erhålls utan ytterligare betalning, även preventivmedel. Inga regler erfordras för kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin, eftersom patienterna på lika villkor kan ansluta sig till betalningssystemet. Samma regler gäller medel för stomiopererade samt hjälpmedel för att tillföra kroppen läkemedel. Allt detta omfattas av betalningssystemet. Inkontinens-medel skall bekostas av primärkommunerna, landstingen och patienterna. De senaste årens erfarenheter av förändringar av socialförsäkringssystemen har visat att hushållen i högre grad väljer att säkra sig mot oväntade utgifter. Likviditetsproblemen uppfattas ofta mer hotande än själva kostnaden. Det är givetvis svårt att uppskatta den exakta anslutningen till systemet men med utgångspunkt från antalet barnfamiljer och människor i övre medelåldern och äldre kan vi uppskatta anslutningen till ca 50 % av den vuxna befolkningen. (At läkemedelskortet också berättigar till köp av preventivmedel är ett avsteg från principen att endast medel mot sjukdom skall subventioneras och ej förebyggande medel, men kommer att leda till en ökad anslutning av fertila kvinnor utan barn vilket stärker försäkringen.) Till detta kommer avgifter från patienter som int brytt sig om att ansluta sig till sy-stemet och måste betala hela kostnaden själva. De totala intäkterna kommer då att ligga ca tre miljarder kronor över de intäkter som kommer att inflyta i det i propositionen föreslagna systemet. Kostnadsberäkningarna är ytterligt knapphändigt redovisade i propositionen. Hur patienternas egenavgifter kommer att förändras finns det inga siffror på. Det finns inte heller siffror gällande avgifter som influtit i det äldre systemet. Med hjälp av budgetpropositionens siffror, vissa procenttal om egenavgifternas andel, Riksförsäkringsverkets prognosdata för 1996 etc. har betalningssystemets intäkter skattas i förhållande till propositionens. Utskottet avstyrker med anledning av motion So6 (m) yrkande 4 regeringens förslag till 1, 2 och 4 §§ lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Riksdagen bör samtidigt ge regeringen till känna vad utskottet anfört. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till närmare utformning av det nya betalningssystemet. dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse: 6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 4 och med avslag på motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97: So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis dels avslår 1, 2, 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (mom. 6) Barbro Westerholm (fp), Stig Sandström (v) och Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?till högkostnadsskyddslag? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att högkostnadsskyddet skall vara 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utskottet delar således bedömningen i motionerna So9 (mp) yrkande 3 delvis, So10 (fp) yrkande 1 delvis, So277 (fp) yrkande 4 delvis, Sf241 (v) yrkande 10 delvis. Det ankommer på regeringen att utforma ett lagförslag i enlighet härmed och snarast återkomma till riksdagen. Utskottet avstyrker 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel och motion So6 (m) yrkande 4. dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse: 6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och med avslag på motion 1996/97:So6 yrkande 4 dels avslår 1, 2 och 4 §§ i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Den s.k. fria listan (mom. 7) Stig Sandström (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet motsätter sig att regeringen tar bort den ?fria listan?. HSU 2000 öppnade för resonemang om det önskvärda i att arbeta fram nationella vårdprogra för vissa sjukdomstyper. I sådant sammanhang kan man enligt utskottet tänka sig att ?fria läkemedel? kan ingå som en beståndsdel i dessa terapiprogram som nu föreslås med utformningen av särskilda diabetesprogram. Intill dess att man gjort en analys över vilka vårdprogram som kan vara lämpliga att utveckla bör den ?fria listan? (inklusive stomihjälpmedel) behållas. Det är utskottets övertygelse att fria läkemedel kan vara lämpliga at ingå i vårdprogram exempelvis för epileptiker, blödarsjuka, schizofrena och vissa cancersjuka. Under hand kan vissa inaktuella läkemedel och diagnosgrupper utmönstras från listan. Det finns också ett socialt skäl till att en övergångslösning bör föreslås. Den enskilda grupp som kommer att drabbas hårdast av den föreslagna läkemedelsreformen är den grupp som hittills haft fria läkemedel. Ingen annan grupp i samhället kommer att få en höjning av läkemedelskostnaden på 1 300 kr p ett enda bräde. Här finns de ekonomiskt svagaste i samhället, även om naturligtvis undantag finns. Enligt SCB:s beräkningar har den ekonomiskt svagaste decilen i samhället fått sin disponibla inkomst sänkt med 27 % de senaste fem åren, medan den rikaste tiondelen fått sin inkomst förbättrad med 1 %. De flesta i gruppen som har stått med på den ?fria listan? är redan hårt drabbade i livet, och de hör i de flesta fall till den ekonomiskt svagaste decilen som tagit de hårdaste besparingssmällarna. Att nu ytterligare lägga på 1 300 kr på ett enda bräde närmar sig enligt utskottet anständighetens gräns. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So11 yrkande 2 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse: 7. beträffande den s.k. fria listan att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So11 yrkande 2 och med anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 2 och 1996/97:So9 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Den s.k. fria listan (mom. 7) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att den fria listan är otidsenlig och att den med all rätt har ifrågasatts. Innan en förändring genomförs, bör enligt utskottets mening i samråd med de olika handikapp- och patientorganisationerna sökas andra lösningar. Utskottet har erfarit att dessa organisationer vill och kan visa på alternativa besparingsmöjligheter. I detta läge måste de ekonomiskt svaga i första hand skyddas. Sjuka skall inte behöva söka socialbidrag för att klara vårdavgifter och läkemedelsköp. Vad gäller förbrukningsartiklar delar utskottet Neurologiskt handikappades riksförbunds åsikter och ställer sig frågande till att människor som lider av inkontinens, diabetes eller som behöver stomihjälpmedel skall behandlas olika. Dessa grupper har samma kostnadsproblem. De når nästan omedelbart taket för högkostnadsskyddet och ligger sedan kvar där Solidariteten har tappats bort i propositionen. Den goda tanken om vård på lika villkor saknas, enligt utskottet. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So9 (mp) yrkande 5 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse: 7. beträffande den s.k. fria listan att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So9 yrkande 5 och med anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 2 och 1996/97:So11 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Den s.k. fria listan (mom. 7) Chatrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att regeringens förslag att ta bort den fria listan för alla patienter utom för dem som har diabetes innebär att många av de patienter med kroniskt svåra sjukdomar, där medicinen eller behandlingen också är av avgörand betydelse för deras liv, kommer att drabbas hårt. Utskottet anser att detta är oacceptabelt. Utskottet anser att det är riktigt att diabetessjuka även fortsättningsvis får kostnadsfritt insulin etc. Men det är ologiskt att inte fler patientgrupper med kroniska och allvarliga sjukdomar också får samma kostnadsfrihet. Utskottet anser att man bör förbättra för dem som drabbas av kroniska sjukdomar - inte försämra! Den s.k. fria listan behöver dock ses över. Den är otidsenlig eftersom den inte varit föremål för översyn sedan 1980-talet. Den rätta åtgärden är att modernisera listan, inte ta bort den, anser utskottet. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med anledning av motion So7 (kd) yrkande 2. dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse: 7. beträffande den s.k. fria listan att riksdagen med med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 2 och med anledning av motionerna 1996/97:So9 yrkande 5 och 1996/97: So11 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
12. Egenavgifter i vissa fall (mom. 8) Barbro Westerholm (fp) och Chatrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Vad sedan? och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse: Utskottet delar motionärernas uppfattning att alla landsting bör stå för egenavgifterna för födelsekontrollerande medel för tonårsflickor eftersom erfarenheterna från de landsting som redan gör detta är ett minskat antal oönskade graviditeter och aborter. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So10 (fp) yrkande 4 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse: 8. beträffande egenavgifter i vissa fall att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
13. Utformningen av ett delbetalningssystem (mom. 9) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med ?Vad slutligen? och slutar med ?och avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att rätten att få dela upp betalningen av läkemedelskostnaden skall lagfästas. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett förslag. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So9 yrkande 4 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse: 9. beträffande utformningen av ett delbetalningssystem att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So9 yrkande 4 och med avslag på motionerna 1996/97:So8 yrkande 1 och 1996/97:So10 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
14. 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (mom. 10) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 26 börjar med ?Utskottet ha tidigare? och slutar med ?26 a § HSL? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att riksdagen hos regeringen bör begära förslag om ett nytt högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i enlighet med de riktlinjer som finns motion So236 (m). I motionen förespråkas ett system som innebär att den enskild själv får välja vilken typ av högkostnadsskydd som önskas. Förslaget innebär en kostnadskontroll samtidigt som det skyddar dem som har mest behov av sjukvård utan att skapa en överkonsumtion av sjukvård. Det ena alternativet innebär att ingen skall behöva betala mer än 700 kr per läkarbesök/behandling. Oavsett om kostnaden är högre betalar patienten maximalt 700 kr per gång. Den här modellen kan enligt utskottet vara attraktiv för människor som inte tror sig ha sjukvårdskostnader som överstiger 1 200 kr per år. Den andra modellen, som utskottet tror att de allra flesta kommer att välja, innebär att man betalar 100 kr per månad eller 1 200 kr per år. Eftersom en enskild individ aldrig kan veta om de egna sjukvårdskostnaderna kommer att överstiga 1 200 kr tror utskottet att benägenheten att ansluta sig till systeme är relativt stor. Försäkringen innebär att den enskilde inte betalar mer än en administrativ avgift på 25 kr per läkarbesök. I övrigt är vården kostnadsfri för den enskilde En förälders inbetalning på 100 kr i månaden beräknas gälla för sjukvård för dennes samtliga barn upp till 18 år. Inbetalningen av försäkringen kan enligt utskottet antingen ske med hela beloppet på en gång eller delas upp i månatliga betalningar. För äldre kan ett avdrag göras automatiskt på pensionen med 100 kr i månaden. Regeringen bör snarast återkomma med ett förslag till närmare utformning av högkostnadsskyddet i enlighet med vad utskottet anfört. Förslaget till 26 a § hälso- och sjukvårdslagen avstyrks. dels att utskottets hemställan under 10 bort ha följande lydelse: 10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So236 och med avslag på motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis dels avslår regeringens förslag till 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
15. 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (mom. 10) Barbro Westerholm (fp), Stig Sandström (v) och Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 26 börjar med ?Utskottet ha tidigare? och slutar med ?26 a § HSL? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård skall uppgå till 1 000 kr 26 a § hälso- och sjukvårdslagen bör utformas i enlighet härmed. dels att utskottets hemställan under 10 bort ha följande lydelse: 10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att riksdagen med bifall till motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och med avslag på motion 1996/97:So236 antar 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) med den ändringen att beloppet skall vara 1 000 kr i stället för 900 kr,
16. Omfattningen av högkostnadsskyddet (mom. 12) Chatrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 27 börjar med ?Den fråga som? och slutar med ?yrkande 12 avstyrks? bort ha följande lydelse: Sjukvården bör enligt utskottet i huvudsak finansieras solidariskt. Alla vårdkostnader bör ingå i högkostnadsskyddet. Utskottet anser att helheten måste ses och bedömas utifrån ett patientperspektiv. Intressant för den enskilde är inte hur vården organiseras utan den maximala egenavgiften under en viss period Därför finns det enligt utskottet anledning att se över nuvarande regler för at åstadkomma ett högkostnadsskydd som täcker alla kostnaderna för den enskilde. Den totala nivån på högkostnadsskyddet får enligt utskottet inte föranleda att patienter av denna anledning avstår från att söka vård. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So802 (kd) yrkande 12 ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse: 12. beträffande omfattningen av högkostnadsskyddet att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So802 yrkande 12 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
17. 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) (mom. 15) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?26 §§ läkemedelslagen? bort ha följande lydelse: I betänkandet SOU 1994:110 föreslogs att en avreglering av Apoteksbolaget skulle genomföras under en tre till fem års period. Regeringen har visat stor oförmåga att lösa frågan om avreglering av apoteksmonopolet och en rad missförhållanden inom monopolet. Utskottet föreslår nu att lagen om detaljhandelsmonopolet med läkemedel avskaffas från den 1 juli 1997. En kompetensreglering om rätten att bedriva apoteksrörelse erfordras. Bestämmelser härom kan enligt utskottet införas i läkemedelslagen. Distansförsäljning av läkemedel, även receptförskrivna, bör tillåtas. Regeringen bör snarast återkomm till riksdagen med ett förslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 5 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 15 bort ha följande lydelse: 15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 5 och med avslag på motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 dels avslår 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859), dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
18. 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) (mom. 15) Roland Larsson (c) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet delar? och slutar med ?26 §§ läkemedelslagen? bort ha följande lydelse: Läkemedelsförsörjningen har behandlats i flera utredningar. Utskottet anser att frågan om Apoteksbolagets ensamrätt avseende försäljning av läkemedel är tillräckligt utredd och att det finns tillräckligt med underlag för att fatta beslut rörande receptfria läkemedel. Utskottet anser att tillgängligheten till receptfria läkemedel bör ökas genom att Apoteksbolagets monopol på detaljhandel med dessa läkemedel avskaffas. Sådana läkemedel bör i fortsättningen få säljas av den som fått särskilt tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Läkemedelsverket kan medge att receptfria läkemedel som inte kan anses vara förenade med några medicinska säkerhetsrisker får säljas utan krav på tillstånd. Läkemedel är inga vanliga handelsvaror utan måste kringgärdas av särskilda bestämmelser bl.a. rörande tillhandahållandet till allmänheten. Restriktionen - inskränkningar i handel med läkemedel - vilar därigenom på uttalade nationella hänsyn avseende skyddet för människors och djurs hälsa och liv. Utskottet anser därför att ensamrätten för Apoteksbolaget att sälja läkemedel enbart skall gälla receptbelagda läkemedel - som huvudprincip - efter regeringens bemyndigande. Läkemedelsverket får besluta om vilka undantag som me hänsyn till säkerhetsaspekter skall gälla för vissa receptfria läkemedel och vilka inskränkningar t.ex. vad avser förpackningsstorlekar som kan behöva göras för vissa läkemedel. Det är dock viktigt att konkurrensutsatta verksamheter inte, med säkerhetsaspekten som motiv, omgärdas med så långt drivna kriterier, särskilda föreskrifter och allmänna råd att konkurrenssituationen och ökad tillgänglighet i praktiken uteblir. Utskottet anser att det alltid kan finnas motiv för att läkemedel skall hanteras av specialister. Generellt sett måste läkemedel, som påverkar organ ho människor och djur, hanteras annorlunda än andra handelsvaror. Detta talar för att läkemedel bör säljas av personer med farmaceutisk utbildning. Mot detta synsätt bör ställas det faktum att Läkemedelsverket ges möjlighet att besluta vilka receptfria läkemedel som i huvudsak bör kunna säljas utanför apotek och utan krav på särskild kompetens som apotekspersonalen besitter. Krav på farmaceutisk kompetens skulle enligt utskottet bli ett orimligt krav för flertalet av de försäljningsställen som önskar sälja delar av det receptfria sortimentet. Utgångspunkt för beslut om vilka receptfria läkemedel som inte skall kunna säljas i den öppna handeln bör således vara att merparten receptfria läkemedel bör kunna säljas utanför apoteken och att begränsning endast skall ske om det ä nödvändigt ur folkhälsosynpunkt. Läkemedelsverket bör få i uppdrag att utfärda detaljföreskrifter för hanteringen av läkemedel i öppen handel och utöva tillsy över verksamheten. Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 och föreslår att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel upphävs och nya regler om detaljhandel med läkemedel inarbetas i läkemedelslagen (1992:859). Lagändringarna bör träda i kraft den 1 januari 1998. dels att utskottets hemställan under 15 bort ha följande lydelse: 15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 och med avslag på motion 1996/97:So6 yrkande 5 dels avslår 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859), dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
19. Omfattningen av direktiven om översyn av den framtida läkemedelsdistributionen (mom. 16) Barbro Westerholm (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet anser inte? och slutar med ?avstyrks också? bort ha följande lydelse: I den föreslagna utredning som regeringen avser att tillsätta bör enligt utskottet också belysas hur Apoteksbolagets övriga uppgifter bör organiseras, t.ex. att i samarbete med primärvården lära ut egenvård och att vidareföra Folkhälsoinstitutets information till allmänheten. Utredningen bör även enligt utskottet omfatta alternativet privatisering av Apoteksbolaget. Utskottet delar bedömningen i motionerna 1996/97:N251 (fp) yrkande 8 och 1996/97:So10 (fp) yrkande 6. Vad utskottet anfört bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 16 bort ha följande lydelse: 16. beträffande omfattningen av direktiven om översyn av den framtida läkemedelsdistributionen att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:N251 yrkande 8 och 1996/97:So10 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
20. Producentobunden information (mom. 19) Barbro Westerholm (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 36 börjar med ?I motion So10? och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse: Utskottet konstaterar att Apoteksbolaget står för en betydande andel av den producentobundna läkemedelsinformationen och enligt propositionen också i fortsättningen skall ha den uppgiften. Utskottet saknar en beskrivning av Läkemedelsverkets ansvar i detta sammanhang. Också Läkemedelsverket står för producentobunden läkemedelsinformation, och det är viktigt att det finns en tydlig ansvarsfördelning mellan Läkemedelsverket, Apoteksbolaget och apoteken. dagsläget överlappar ansvarsområdena delvis varandra. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 7 ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 19 bort ha följande lydelse: 19. beträffande producentobunden information att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 7 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
21. Smart cards (mom. 20) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 36 börjar med ?När det gäller? och slutar med ?So245 (mp) avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So245 (mp) att det genom avtalet mellan staten och Apoteksbolaget bör införas en möjlighet att erbjuda apotekens kunder en frivillig anslutning till ett system med läkemedelsprofiler. På ett smart card, som apotekskunden själv förfogar över, lagras viktig information om kunden. Förutom personuppgift kan där finnas information om bl.a. längd, vikt, handikapp, operationer, allergier, läkemedel som ger obehag, om kunden är rökare, vegetarian, kör bil, dricker kaffe... Där skall också finnas angivet läkare och vårdgivare. Detta är information som är viktig att känna till vid kundens läkemedelsköp och ger följande fördelar: - Det blir lättare att upptäcka läkemedelsinteraktioner (när två eller flera läkemedel negativt påverkar varandra). - Det blir lättare att upptäcka över- och undermedicinering. - Risken för läkemedelsförgiftning minskar. - Onödiga biverkningar/bieffekter kan undvikas. - Bättre uppföljning av läkemedelsanvändningen. - Snabbare tillfrisknande för läkemedelskonsumenten. Att ta fram en läkemedelsprofil på apotekets kunder är en konkret åtgärd som gagnar den enskildes hälsa och livskvalitet samtidigt som den spar pengar åt samhället. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 20 bort ha följande lydelse: 20. beträffande smart cards att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So245 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
22. Förslaget till lag om receptregister (mom. 22) Barbro Westerholm (fp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 42 börjar med ?Personuppgifter inom? och på s. 43 slutar med ?lag om receptregister? bort ha följande lydelse: Utskottet delar bedömningen i den avvikande meningen i konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y att registrering av personnummer inte är nödvändig för at Apoteksbolaget skall kunna debitera landstingen för kostnader för läkemedelsförmåner. För detta ändamål borde det räcka med uppgift om födelsedatum, dvs. inget personnummer, och uppgift om betalningsansvarigt landsting genom att postnummer anges. Enligt regeringens förslag skall registret dessutom ha andra ändamål som inte har samband med högkostnadsskyddet. Dessa är enligt utskottets mening så skilda från högkostnadsskyddet att de uppgifter som behövs för dem överhuvud taget int skall finnas i samma register. Det gäller ekonomisk uppföljning och statistik hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården hos läkemedelsförskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer. För dessa ändamål skall inga uppgifter som kan hänföras till någon enskild få redovisas med undantag för uppgift om förskrivande läkare som får lämnas till denne och dennes verksamhetschef. Uppgifter om t.ex. diagnos och läkemedel får registrera men utan koppling till någon enskild. Utskottet anser inte att ett bolag, Apoteksbolaget, bör anförtros uppgiften att ansvara för ett offentligt register. Regeringen har också föreslagit att Socialstyrelsen skall få uppgifter för bl.a. medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar och forskning. För detta ändamål skall enligt regeringens förslag uppgifter som kan hänföras till någon enskild person få redovisas endast i fråga om den som har lämnat sitt samtycke till det. Det kan här bli fråga om att mycket integritetskänsliga uppgifter redovisas. Detta ställer enligt utskottet höga krav på hur patienten skall informeras om registreringen och hur samtycket skall lämnas. I propositionen framgår inte hur detta skall ske. Datainspektionen är kritisk mot förslaget till lag om receptregister. Utskottet delar denna uppfattning. Regeringen bör återkomma med ett nytt försla där registret delats upp på det sätt utskottet föreslagit och där den registeransvarige är en offentlig myndighet. I detta sammanhang bör regeringen också beakta yrkandena 9 och 10 i motion 1996/97:So10 (fp). Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionsyrkandena. Utskottet avstyrker förslaget till lag om receptregister. dels att utskottets hemställan under 22 bort ha följande lydelse: 22. beträffande förslaget till lag om receptregister att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkandena 9 och 10 dels avslår regeringens förslag till lag om receptregister, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
23. Frågan om användning av receptregistret för tillsynsändamål (mom. 23) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 43 börjar med ?De frågor som? och slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet ser det som en självklarhet att det med hänsyn till patienten och samhällsekonomin skall finnas ett nära samarbete mellan läkare och apotekspersonal. Tystnadsplikten bör vara till för att hindra spridning av känslig information till obehöriga, inte för att bakbinda två yrkesgrupper som tillsammans arbetar för patientens bästa och vars kompetens kompletterar varandra. Lagstiftningen bör enligt utskottets mening ändras så att läkare och apotekspersonal inom ramen för en gemensam tystnadsplikt kan samarbeta och utbyta information, även när det gäller en namngiven patient. Utskottet ser det som naturligt att det finns en skyldighet för apotekspersonal och läkare att informera varandra när det är uppenbart att en patient skaffar sig recept på beroendeframkallande läkemedel hos ett flertal olika läkare, eller i situatione där det finns anledning att befara att läkemedelssammansättningen kan orsaka ohälsa hos patienten. Utskottet delar således den bedömning som görs i motionerna 1996/97:So5 (s) och 1996/97:So214 (mp). Vad utskottet nu anfört bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 23 bort ha följande lydelse: 23. beträffande frågan om användning av receptregistret för tillsynsändamål att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So5 och 1996/97:So214 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
24. Förslaget till lag om läkemedelskommittéer (mom. 24) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) oc Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 44 börjar med ?Läkemedelskommittéerna har? och på s. 45 slutar med ?Motionen avstyrks? bort h följande lydelse: Utskottet anser att läkemedelskommittéerna kan fylla en viktig uppgift i en förändrad läkemedelshantering samt vad gäller den läkemedelsrelaterade vården. Kommittéerna bör vara fristående från landstingen så att de därigenom uppfattas som oberoende och objektiva, eftersom de även bör ha en granskande roll. Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So9 (mp) yrkande 6. Förslaget till lag om läkemedelskommittéer bör avslås. Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett nytt förslag i enlighet med motionärernas intentioner. dels att utskottets hemställan under 24 bort ha följande lydelse: 24. beträffande förslaget till lag om läkemedelskommittéer att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So9 yrkande 6 avslår regeringens förslag till lag om läkemedelskommittéer.
I propositionen framlagda lagförslag
1 Förslag till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 Förslag till lag om handel med läkemedel m.m. 4 Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) 5 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika 6 Förslag till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser o injektionssprutor och kanyler 7 Förslag till lag om receptregister 8 Förslag till lag om läkemedelskommittéer 9 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk spri m.m. Av utskottet framlagda lagförslag
1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs att 19 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring skal ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets lydelse
19 kap.
2 § 1
Sjukförsäkringen och de allmänna försäkringskassornas förvaltning av denna finansieras genom avgifter som avses i 1 §. Statsbidrag får lämnas med viss del av kostnaderna för sjukförsäkringsförmåner, inberäknat försäkringens kostnader enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård och lagen (1991:1047) om sjuklön. Statsbidrag får också lämnas för förvaltning enligt första stycket.
------------------------------------------------------ |Statsbidrag får vidare ||Statsbidrag får vidare| |lämnas med viss del av ||lämnas med viss del av| |kostnaderna för den ||kostnaderna för den| |allmänna försäkringen för ||allmänna försäkringen för| |förmåner enligt lagen ||förmåner enligt lagen| |(1981:49) om begränsning ||(1996:000) om| |av läkemedelskostnader, ||högkostnadsskydd vid köp| |m.m. samt för Centrala ||av läkemedel m.m. samt| |studiestödsnämnden med ||för Centrala| |anledning av att sådana ||studiestödsnämnden med| |studielån som belöper på ||anledning av att sådana| |en studerandes sjukperiod ||studielån som belöper på| |enligt studiestödslagen ||en studerandes sjukperiod| |(1973:349) inte skall ||enligt studiestödslagen| |återbetalas. ||(1973:349) inte skall| | ||återbetalas. | ------------------------------------------------------ ______________________________________ 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997. 2. Äldre bestämmelser skall gälla såvitt avser kostnader för förmåner enligt punkt 3 av övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om högkostnadsskydd vi köp av läkemedel m.m.
1 Senaste lydelse 1995:509.
2 Förslag till lag om ändring i lagen (1981:691) om socialavgifter Härigenom föreskrivs att 4 kap. 1 § lagen (1981:691) om socialavgifter skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Utskottets lydelse 4 kap. 1 § 1
------------------------------------------------------ | Sjukförsäkringsavgifter||Sjukförsäkringsavgifter| |används, i den mån ||används, i den mån| |kostnaderna inte skall ||kostnaderna inte skall| |täckas med statsbidrag ||täckas med statsbidrag| |enligt 19 kap. 2 § lagen ||enligt 19 kap. 2 § lagen| |(1962:381) om allmän ||(1962:381) om allmän| |försäkring, för att täcka ||försäkring, för att täcka| |1. kostnader för ||1. kostnader för| |sjukförsäkringsförmåner ||sjukförsäkringsförmåner | |enligt lagen om allmän ||enligt lagen om allmän| |försäkring, ||försäkring, | |2. kostnader enligt ||2. kostnader enligt| |lagen (1974:525) om ||lagen (1974:525) om| |ersättning för viss ||ersättning för viss| |födelsekontrollerande ||födelsekontrollerande | |verksamhet m.m., ||verksamhet m.m., | |3. den allmänna ||3. den allmänna| |försäkringens kostnader ||försäkringens kostnader| |för förmåner enligt lagen ||för förmåner enligt lagen| |(1981:49) om begränsning ||(1996:000) om| |av läkemedelskostnader, ||högkostnadsskydd vid köp| |m.m., ||av läkemedel m.m., | |4. centrala ||4. centrala| |studiestödsnämndens ||studiestödsnämndens | |kostnader med anledning ||kostnader med anledning| |av att sådana studielån ||av att sådana studielån| |som belöper på en ||som belöper på en| |studerandes sjukperiod ||studerandes sjukperiod| |enligt ||enligt studiestödslagen| |studiestödslagen ||(1973:349) inte skall| |(1973:349) inte skall ||återbetalas, | |återbetalas, ||5. förvaltningskostnader| |5. förvaltningskostnader ||för de allmänna| |för de allmänna ||försäkringskassorna, | |försäkringskassorna, ||6. kostnader enligt| |6. kostnader enligt ||lagen (1988:1465) om| |lagen (1988:1465) om ||ersättning och ledighet| |ersättning och ledighet ||för närståendevård, | |för närståendevård, ||7. den allmänna| |7. den allmänna ||försäkringens kostnader| |försäkringens kostnader ||enligt lagen (1991:1047)| |enligt lagen (1991:1047) ||om sjuklön. | |om sjuklön. || | ------------------------------------------------------
För reglering av över- och underskott finns en fond, benämnd allmänna sjukförsäkringsfonden. Grunderna för överföring av medel till och från fonden fastställs av regeringen.
_ ______________________________________ 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997. 2. Äldre bestämmelser skall gälla såvitt avser kostnader för förmåner enligt punkt 3 av övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om högkostnadsskydd vi köp av läkemedel m.m. 1 Senaste lydelse 1991:1050.
3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Härigenom föreskrivs att 24 § i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Utskottets lydelse
24 §
------------------------------------------------------ |En patient som för en ||En patient som för en| |viss tid har uppnått ||viss tid har uppnått| |kostnadsbefrielse enligt ||kostnadsbefrielse enligt| |7 § lagen (1981:49) om ||26 a § hälso- och| |begränsning av ||sjukvårdslagen (1982:763)| |läkemedelskostnader, m.m. ||är under samma tid| |är under samma tid ||befriad även från att| |befriad även från att ||betala patient-avgifter| |betala patientavgifter ||enligt denna lag. | |enligt denna lag. || | ------------------------------------------------------ ______________________________________ 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997. 2. Äldre bestämmelser skall alltjämt gälla för sådan kostnadsbefrielse som uppkommit före utgången av år 1996.
4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik Härigenom föreskrivs att 23 § i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Utskottets lydelse
23 §
------------------------------------------------------ |En patient som för en || En patient som för en| |viss tid har uppnått ||viss tid har uppnått| |kostnadsbefrielse enligt ||kostnadsbefrielse enligt| |7 § lagen (1981:49) om ||26 a § hälso- och| |begränsning av ||sjukvårdslagen (1982:763)| |läkemedelskostnader, m.m. ||är under samma tid| |är under samma tid ||befriad även från att| |befriad även från att ||betala patient-avgifter| |betala patientavgifter ||enligt denna lag. | |enligt denna lag. || | ------------------------------------------------------ _____________________________________ 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997. 2. Äldre bestämmelser skall alltjämt gälla för sådan kostnadsbefrielse som uppkommit före utgången av år 1996.
Konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y
Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning
Till socialutskottet Socialutskottet har den 24 september 1996 beslutat att bereda konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. jämte eventuella motioner. Sj motioner har väckts med anledning av propositionen. I propositionen föreslås införande av en lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Vidare innehåller propositionen bl.a. förslag till tre nya lagar lag om handel med läkemedel m.m., lag om receptregister och lag om läkemedelskommittéer. Utskottet behandlar endast de delar av propositionen som avser lagen om receptregister.
Utskottet
Propositionen
Bakgrund Regeringen föreslår i propositionen att kostnadsansvaret för läkemedelsförmåner förs över från sjukförsäkringen till landstingen fr.o.m. den 1 januari 1998. Detta innebär att Apoteksbolaget då, i stället för att som i dag fakturera staten en gång per månad för hela kostnaden för läkemedelsförmånen, skall debitera 23 landsting och 3 landstingsfria kommuner för de läkemedelsförmåner som medborgarna bosatta inom respektive område utnyttjat.
Receptregister Ett nytt personregister, receptregister, bör enligt regeringen inrättas hos Apoteksbolaget för att i första hand användas som underlag för fakturering från Apoteksbolaget till landstingen. Lagen om receptregister skall reglera det nya personregistret. Lagen syftar till att bestämma i vilken omfattning data från recepten skall registreras hos apoteken för att ligga till grund för debiteringar och erforderlig kostnadsinformation till det betalningsansvariga landstinget. Samtidigt skall registret användas för att samla in och vidarebefordra information från recepten för landstingens ekonomiska uppföljnin och planering och även för läkemedelskommittéernas, förskrivarnas, Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets medicinska uppföljning och kvalitets- säkringsarbete. Inom registret genereras också en databas som möjliggör för apoteken att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla rätt på egenavgifter inom högkostnadsskyddet. Den totala sammansättningen av uppgifter som enligt regeringens förslag får registreras i receptregistret gör registret integritetskänsligt. Det är fråga o att registrera information på individnivå om människors sjukdomar och läkemedelsanvändning och om förskrivares sätt att utöva sin profession. Detta förstärker kraven på att endast ett fåtal behöriga skall ha möjlighet att få de av den personbundna informationen. En grundprincip är att alla uppgifter som kan hänföras till någon enskild person skall bevaras kortast möjliga tid i receptregistret innan de antingen redovisas till de mottagare som anges i lagen eller raderas. Personnummer används i registret för att styra debiteringarna till rätt landsting men får användas för de övriga ändamålen endast efter samtycke av den enskilde.
Debitering av förmånskostnader Hälso- och sjukvårdslagen använder begreppet bosatt för att reglera landstingen geografiska ansvarsområde för medborgarnas hälso- och sjukvård. Regeringen anse att det är nödvändigt att använda personnummer för att läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt på landstingen. För debiteringen till landstingen får inte redovisas andra uppgifter som kan hänföras till någon enskild person än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering oc patientens personnummer.
Högkostnadsskydd för patientservice Ett ADB-stöd för beräkning av patientens egenavgift och för bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedelskostnader bör enligt regeringen ingå i receptregistret. Härigenom kommer apoteken att utan särskilda registreringar kunna hålla reda på receptkundernas läke- medelskostnader. Registreringen av patienternas egenavgifter för receptläkemede skall vara en service som apoteken erbjuder och får endast omfatta den som lämnat sitt samtycke till det. Regeringen ser inga skäl för att registrering fö detta ändamål skall vara obligatorisk. Registerdelen för bevakning av högkostnadsskydd bör enligt regeringen endast få innehålla personnummer, läkemedelsutgifter och datum för inköpta förmånsberättigade läkemedel.
Kostnadsuppföljning och medicinsk uppföljning Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen är en omfattande reform inte minst sett ur ekonomisk och medicinsk uppföljningssynpunkt. Landstingen får ta över ansvaret för en utgiftspost som finansierats inom den allmänna sjukförsäkringen och som hittills inte innehålli några egentliga budgetbegränsningar. En central utgångspunkt för reformen är at de samlade resurserna för hälso- och sjukvård och för läkemedel skall användas så effektivt som möjligt. En annan är att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen genom att återföra till sjukvårdshuvudmännen ny och ändamålsenlig information som grund för deras analys- och förbättringsarbete. Även förskrivarkårens eget kvalitetssäkringsarbete kommer att kunna utvecklas. Detta ställer krav på bättre informationssystem på läkemedelsområdet när det gäller såväl ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. Apoteksbolaget AB har enligt avtal med staten i uppgift att tillhandahålla en fortlöpande statistik över läkemedelsförbrukningens art och omfattning. Kännetecknande för den läkemedelsstatistik som produceras i dag är att den inte ger kunskap om vem som förskriver läkemedel eller för vilka ändamål läkemedel förskrivs. Om patienten vet man bara ålder och kön men inte var patienten bor. De nya uppgifterna som avses finnas på receptet när det expedieras på apotek gö det möjligt att i avsevärd utsträckning förbättra den nationella statistiken över läkemedelsanvändningen. En ytterligare detaljeringsgrad blir möjlig om det visar sig att läkemedelsköparna är beredda att låta registrera sin läkemedelsanvändning på individnivå så att Socialstyrelsen kan genomföra epidemiologiska studier. När det gäller den medicinska uppföljningen är det regeringens uppfattning att läkemedelsuppföljningen måste ske med förbättrad kunskap om läkemedelsanvändningen. En restriktiv hållning måste dock enligt regeringen intas till användningen av individdata. Om en medicinsk uppföljning av hög kvalitet skall kunna genomföras måste förskrivningsorsaken finnas antecknad på receptet. Socialstyrelsen bör utarbeta ett system för att diagnoser skall kunna antecknas genom angivande av en kod. En förutsättning för registrering av sjukdom eller symtom på sjukdom är alltså att koder finns tillgängliga. Redovisning av uppgifter från receptregistret bör få ske till Socialstyrelsen för medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning, epidemiologiska undersökningar och statistik. Det handlar här om uppgifter av liknande art som redan i dag finns i befintliga register hos Socialstyrelsen. Informationsöverföringen för detta ändamål bör inte utan patientens samtycke omfatta till enskild patient bunden läkemedelsinformation. Regeringen anser emellertid att uppföljningen av läkemedelsanvändning på individnivå som grund för epidemiologiska studier är ett angeläget ändamål och vill därför öppna för möjligheten att, om patienten medger denna rätt, individuella data om läkemedelsanvändning skall kunna ställas till Socialstyrelsens förfogande. Enligt lagförslaget skall receptregistret få användas för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik hos Apoteksbolaget AB ( 3 § första stycket 3) oc för registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik (3 § första stycket 4). Dessa ändamå omfattar inte några åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till någon enskild person redovisas. Receptregistret får också användas för registrering och redovisning till förskrivare, till verksamhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och till läkemedelskommittéer av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården (3 § första stycket 5) Dessa ändamål omfattar inte några åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till någon enskild person redovisas, förutom redovisning av uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare. Receptregistret skall också få användas för registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning a statistik (3 § första stycket 6). Redovisning av uppgifter som kan hänföras til någon enskild person får göras endast i fråga om den som har lämnat samtycke till det.
Gallring Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer och som bevarats för service till patienten när det gäller högkostnadsskyddet skall tas bort ur registret under den femtonde månaden efter vilken de registrerades. Uppgifter som kan hänföras till den enskilde i övrigt skall tas bort ur registret under den tredje månaden efter den under vilken de registrerades.
Genomförande Enligt regeringen bör det nya registret tas i bruk under 1997. Lagen om receptregister bör därför träda i kraft den 1 januari 1997.
Motionerna I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas bl.a. att riksdagen beslutar att avslå propositionen i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1). Motionärerna anför när det gäller receptregister bl.a. att det int finns några kostnadsberäkningar för vad dessa omfattande register kostar i investering och drift. Kostnadsaspekten är väsentlig men än väsentligare är de påtagliga nackdelarna av integritetsstörande natur. Det finns moderna tekniska metoder som skulle ge bättre information och samtidigt skulle man helt undgå de stötande drag av övervakning som de föreslagna registren är förknippade med. Propositionens förslag att ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall svara för ett offentligt register är förvånande. I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (båda fp) yrkas att riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar (yrkande 10). I propositionen läggs tyngdpunkten för registrets ändamål vid att säkra kvalitete på läkemedelsförskrivningarna. Det är enligt motionärerna förvånande att propositionen inte mer ingående belyser registrets betydelse vid uppföljning av rapporter om läkemedelsbiverkningar. När larmet går gäller det att utan fördröjning få fram bevis om larmet är falskt eller sant. Då behövs uppgifter p patientnivå om hur medlen förskrivits och vilka medicinska effekter de haft. Är larmet sant måste snabba åtgärder vidtas för att inte fler patienter skall drabbas. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör få ansvar för att utforma det föreslagna receptregistret så att övervakningen av läkemedels nytta och risker blir så effektiv som möjligt samtidigt som de enskildas integritet respekteras.
Utskottets bedömning Det av regeringen föreslagna receptregistret skall i första hand användas som underlag för Apoteksbolagets fakturering av landstingen när det gäller kostnaderna för läkemedelsförmåner. För att denna debitering skall bli korrekt krävs det enligt utskottet att patienternas personnummer registreras. För detta ändamål får inte några andra uppgifter hänförliga till någon enskild person registreras än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och som nämnts patientens personnummer. I detta fall är uppgifterna nödvändiga för ändamålet och registreringen bör enligt utskottet tillåtas. Uppgifterna skall tas bort ur receptregistret under den tredje månaden efter den under vilken de registrerades. Utskottet anser i likhet med regeringen att onödig registrering av uppgifter som kan hänföras till en enskild individ inte skall tillåtas. För nu aktuellt ändamål får alltså inte personnumret registreras tillsammans med uppgift om läkemedel eller diagnos. En sådan registrering skulle enligt utskottet bli alltför integritetskänslig. Apoteken skall enligt regeringens förslag erbjuda service med beräkning av patientens egenavgift och med bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedelskostnader. Denna service kan enligt utskottet var till stor hjälp för många patienter. I likhet med regeringen anser utskottet at servicen skall vara frivillig. Varje enskild skall själv få avgöra om han eller hon vill ta del av denna service. I och med att personnummer i så fall skall registreras anser utskottet att det är angeläget att patienterna underrättas härom när apoteken erbjuder denna service. För bevakning av högkostnadsskyddet bör enligt regeringen endast personnummer, läkemedelsutgifter och datum för inköpta läkemedel få registreras. Utskottet delar denna bedömning. Det finns alltså inte anledning att i detta sammanhang registrera t.ex. vilket läkemedel som patienten hämtar ut eller vilken diagnos patienten fått. Det är enligt regeringens bedömning mycket angeläget med uppföljning av läkemedelsanvändningen i Sverige både när det gäller den ekonomiska och den medicinska uppföljningen. De samlade resurserna för hälso- och sjukvården måste användas så effektivt som möjligt. Kvaliteten på läkemedelsförskrivningen bör öka. Detta ställer krav på bättre information på läkemedelsområdet såväl när de gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. Det ankommer inte på konstitutionsutskottet utan på socialutskottet att ta ställning till denna bedömning. Om socialutskottet delar regeringens bedömning av behovet av uppföljning av läkemedelsanvändningen anser konstitutionsutskotte att uppgifter ur receptregistret bör få användas av Apoteksbolaget och landstingen för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik. För dessa ändamål skall, som regeringen föreslagit, inga uppgifter som kan hänföras till någon enskild person få redovisas. Uppgifter ur receptregistret bör också, i enlighet med regeringens förslag, få användas av t.ex. förskrivare och verksamhetschefer för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården utan att uppgifter som kan hänföras till någon enskild person redovisas. Undantag görs dock för sådana uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare och som denne och verksamhetschefen, vid den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör, får ta del av. Uppgifter ur receptregistret skall enligt förslaget också få användas av Socialstyrelsen bl.a. för medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar och forskning. Uppgifter som kan hänföras till någon enskild person får i så fall användas endast i fråga om den som lämnat sitt samtycke. Förutom för ändamålet att debitera landstingen skall personnummer alltså få användas endast om samtycke lämnas. Detta samtycke bör enligt utskottet lämnas skriftligt sedan personen i fråga informerats dels om receptregistret, dels om vad samtycket innebär. Det är enligt utskottet viktigt att de berörda personern får möjlighet att i lugn och ro ta ställning till huruvida de vill lämna samtycke. Det bör ankomma på Apoteksbolaget att utforma instruktioner för hur detta lämpligen skall ske. Registerändamålen i lagen om receptregister är uttömmande. Någon möjlighet att få tillgång till uppgifterna för andra ändamål finns alltså inte. Uppgifterna skall hos mottagarna behandlas enligt de bestämmelser i lag eller förordning eller Datainspektionens beslut, som gäller för dessa mottagare så länge som användningen håller sig inom ramen för det ändamål i receptregisterlagen för vilket uppgifterna lämnats ut. Integritetsrisker kan uppkomma genom brister i system eller rutiner. Datainspektionen har här en viktig uppgift genom sin möjlighet att både inspektera registret och meddela föreskrifter avseende t.ex. kontroll och säkerhet. Med hänvisning till vad som redovisats i det föregående tillstyrker utskottet regeringens förslag till lag om receptregister. Motionerna bör mot denna bakgrund avstyrkas.
Stockholm den 24 oktober 1996 På konstitutionsutskottets vägnar
Anders Björck
I beslutet har deltagit: Anders Björck (m), Catarina Rönnung (s), Axel Andersso (s), Widar Andersson (s), Birger Hagård (m), Barbro Hietala Nordlund (s), Birgitta Hambraeus (c), Pär-Axel Sahlberg (s), Jerry Martinger (m), Mats Berglind (s), Kenneth Kvist (v), Nikos Papadopoulos (s), Peter Eriksson (mp), Nils Fredrik Aurelius (m), Kristina Svensson (s) och Lars Leijonborg (fp).
Avvikande mening Anders Björck (m), Birger Hagård (m), Jerry Martinger (m), Kenneth Kvist (v), Peter Eriksson (mp), Nils Fredrik Aurelius (m) och Lars Leijonborg (fp) anser att den del av utskottets yttrande i avsnittet Utskottets bedömning som börjar med ?Det av regeringen? och slutar med ?bakgrund avstyrkas.? bort ha följande lydelse: Regeringen föreslår inrättande av ett receptregister innehållande bl.a. uppgift om patienters personnummer, namn, diagnos, förskrivet läkemedel och uppgift om läkarens namn och specialitet. Hälso- och sjukdomsuppgifter är från integritetssynpunkt mycket känsliga. För många människor rör det sig t.o.m. om de mest privata uppgifterna. Registret skall enligt regeringens förslag användas för flera ändamål, bl.a. för att debitera landstingen kostnader för de läkemedel som omfattas av högkostnadsskyddet. Apoteken skall också erbjuda patienterna en frivillig service som innefattar en beräkning av patientens egenavgift och bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedelskostnader. För dessa ändamål, som gäller högkostnadsskyddet, krävs enligt regeringen att personnummer registreras. Registrering av diagnos, läkare eller läkemedel behöv inte och är enligt förslaget inte heller tillåtet för dessa ändamål. Sådana uppgifter skall därför, enligt utskottet, inte få finnas i det föreslagna receptregistret. Utskottet anser inte heller att registrering av personnummer ä nödvändig för att Apoteksbolaget skall kunna debitera landstingen för kostnader för läkemedelsförmåner. För detta ändamål borde det räcka med uppgift om födelsedatum, dvs. inget personnummer, och uppgift om betalningsansvarigt landsting genom att postnummer anges. Enligt regeringens förslag skall registret dessutom ha andra ändamål som inte har samband med högkostnadsskyddet. Det gäller ekonomisk uppföljning och statistik hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården hos läkemedelsförskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer. För dess ändamål skall inga uppgifter som kan hänföras till någon enskild få redovisas med undantag för uppgift om förskrivande läkare som får lämnas till denne och dennes verksamhetschef. Uppgifter om t.ex. diagnos och läkemedel får registrera men utan koppling till någon enskild. Regeringen har också föreslagit att Socialstyrelsen skall få uppgifter från receptregistret för bl.a. medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar och forskning. För detta ändamål skall enligt regeringens förslag uppgifter som kan hänföras till någon enskild person få redovisas endast i fråga om den som har lämnat sitt samtycke till det. Det kan här bli fråga om att mycket integritetskänsliga uppgifter redovisas. Detta ställer enligt utskottet höga krav på hur patienten skall informeras om registreringen och hur samtycket skal lämnas. I propositionen framgår inte hur detta skall ske. Till vem skall samtycket lämnas, skall det ske på apoteket inför andra apotekskunder eller på annat sätt, skall samtycket lämnas muntligt eller skriftligt? Utskottet är inte berett att godkänna att Socialstyrelsen får uppgifter om identitet sammankopplade med diagnos och läkemedel. Utskottet anser att de uppgifter som behövs för högkostnadsskyddet är så skilda från de övriga att dessa över huvud taget inte skall finnas i samma register. Övriga ändamål bör kunna tillgodoses genom ett separat register. Dett register bör inte bygga på registrering av personuppgifter beträffande enskilda personer. Utskottet anser inte att ett bolag, Apoteksbolaget, bör anförtros uppgiften att ansvara för ett offentligt register. En av Datainspektionens huvuduppgifter är att se till att enskilda personer inte utsätts för otillbörliga integritetsintrång när personuppgifter om dem ADB behandlas. Datainspektionen är kritisk mot förslaget till lag om recept- register. Utskottet delar denna uppfattning. Regeringen bör återkomma med ett nytt förslag där registret delats upp på det sätt utskottet föreslagit och där den registeransvarige är en offentlig myndighet. Med bifall till motion So6 (m) yrkande 1 avstyrker utskottet dels förslaget till lag om receptregister, dels motion So10 (fp) yrkande 10.
Socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y
Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning
Till socialutskottet Socialutskottet har den 24 september 1996 berett bl.a. socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. jämte de motioner som har samband med socialförsäkringsutskottets beredningsområde. Socialförsäkringsutskottet begränsar sitt yttrande till att avse regeringens förslag att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen och kommunerna. Utskottet yttrar sig också över motionerna 1996/97:So6 yrkande 1, 1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkande 1 vari yrkas avslag på propositionen.
Samhällets finansiering av läkemedel
Nuvarande ordning Staten svarar genom den allmänna försäkringen för finansieringen av läkemedelsförmånen. Förmånen omfattar prisnedsatta och vissa kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar samt vissa prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar för barn under 16 år. Den enskilde konsumenten betalar vid inköp av ett förskrivet prisnedsatt läkemedel en avgift på högst 170 kr med ett tillägg på högst 70 kr för varje ytterligare samtidigt förskrivet läkemedel. Den som köpt prisnedsatta läkemedel eller erlagt patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med sammanlagt minst 2 200 kr erhåller kostnadsbefrielse under den tid som återstår av ett år räknat från den första betalningen (högkostnadsskydd). Om ett landsting har beslutat om att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 2 200 kr skall dock det beloppet gälla. För närvarande gäller att 21 av 26 landsting har en högkostnadsgräns på 1 800 kr. Statens kostnader för läkemedelsförmånen uppgick år 1995 till 12 409 miljoner kronor. För år 1996 beräknas kostnaden til 13 625 miljoner kronor. Konsumenternas andel av de totala kostnaderna för prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel utgör år 1996 ca 20 %. De läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av sjukvårdshuvudmännen och finansieras liksom hälso- och sjukvården i övrigt främst via landstingsskatten.
Propositionen I propositionen anförs att ett nytt system måste utformas så att de samlade resurserna för hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Den snabba kostnadsutvecklingen vad avser läkemedel måste bromsas såväl kortsiktigt som i ett längre perspektiv. Att samla resurserna för hälso- och sjukvård och läkemedel gör det enligt regeringen möjligt för hälso- och sjukvården att samordna och avväga olika former av terapier, att rikta kostnaderna för allt dyrare vård och behandlingsmetoder till dem som har de största behoven och att göra en bättre samordning mellan den öppna och slutna vården. Enligt regeringen måste läkemedelsförmånen sålunda mer aktivt än för närvarande medverka till ett rationellt utnyttjande av de samlade resurserna oc till hög kvalitet i verksamheten. I propositionen föreslås att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall överföras till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1998. Staten och landstingsförbundet är emellertid ense om att överskridande av beräknade kostnader är ett gemensamt ansvar även för år 1997 och att det åligger såväl staten som landstingen att söka motverka en sådan avvikelse och att kostnaderna för läkemedelsförmånen skall fördelas enligt en vinst- och förlustdelningsmodell. När landstingen övertar kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall den statliga ersättningen lämnas i form av ett särskil statsbidrag. Storleken på detta skall, enligt en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet, fastställas med senast kända utfall som grund, varefte hänsyn tas till förväntad inflation samt volym- och sortimentsförändringar avseende läkemedel som beräknas under tiden t.o.m. år 1998. En vinst- och förlustdelningsmodell skall finnas även för år 1998. En liknande modell för ersättning skall även gälla för åren 1999-2000. Vidare anges i överenskommelsen att parterna är ense om att under år 2000 träffa överenskommelse om ny modell för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader. Enligt nu gällande bestämmelser tillhandahålls förbrukningsartiklar vid inkontinens kostnadsfritt den som på grund av sjukdom eller efter behandling av sådan sjukdom är i fortlöpande behov därav. I propositionen föreslås att ansvaret för tillhandahållande av sådana artiklar överförs fr.o.m. den 1 januar 1997 från staten till landstingen vad avser brukare med eget boende och till kommunerna vad avser brukare i särskilt boende. Däremot skall kostnadsansvaret för dessa artiklar åvila staten för år 1997 för att därefter föras över till landstingen och kommunerna fr.o.m. år 1998. Ansvaret regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Motionerna I motion So6 yrkande 1 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas avslag på propositionen. Beträffande överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen anför motionärerna bl.a. följande. Den svenska sjukvårdspolitiken har under de senaste 25 åren kännetecknats av att det finansiella ansvaret för sjukvården successivt överförts från nationell nivå till landstingsnivå. Motiveringarna bakom överföringarna har varit att landstingens dominerande roll som producent av vår borde sammanföras med det finansiella ansvaret. I praktiken har en rad olikhete mellan landstingen både vad gäller skattekraft, befolkningsstruktur och urbanisering inneburit att betydande skillnader har behövt utjämnas genom statliga ingripanden och åtgärder i form av skatteutjämningsbidrag etc. Denna politik har enligt motionärerna varit behäftad med betydande brister sett ur de offentligas synvinkel dels ur finansiell synpunkt, dels ur sjukvårdssynpunkt. Dessutom innebär landstingens finansieringsansvar mycket stora nackdelar sett u den enskildes perspektiv. Detta hänger samman med bl.a. att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln. Kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade. Finansieringen av vården borde därför ske antingen genom försäkringslösningar eller genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det offentliga står för vården och att vården löpande bekostas via skattekollektivet. Motionärerna framhåller som exempel på nackdelarna med en kommunal finansiering att det inom vården av de äldre finns exempel på hur finansieringen på primärkommunal nivå kan leda till att den enskilde i praktike åläggs flyttningsförbud. Den som blir sjuk och vårdkrävande kan endast få vård och service där han eller hon varit mantalsskriven innan sjukdomstillstånd inträdde. I viss mån finns enligt motionärerna redan samma inlåsningseffekter p landstingsnivå och dessa kan förstärkas vid växande finansiella och demografisk problem. Med hänsyn till de redovisade synpunkterna bör enligt motionärerna läkemedelsförmånen inte ges en landstingskommunal finansiering. Det är i ställe de landstingskommunala och de primärkommunala finansieringssystemen av sjuk- oc äldrevård som på nytt bör ifrågasättas. Enligt motionärerna har de ökningar av statens läkemedelskostnader som skett under senare år till stor del orsakats av politiska beslut som förskjutit betalningen från t.ex. primärkommunal nivå till staten, från landstingsnivå til staten och till konsumentnivå. Exempel på sådana politiska beslut är ÄDEL- reformen och frikostiga frikortsregler som på ett icke avsett sätt kraftigt höj statens kostnader. Motionärerna ifrågasätter vidare landstingens möjlighet att styra läkemedelsanvändningen mer kostnadseffektivt. Argumenteringen i propositionen att om landstingen har kostnadsansvaret kommer de på ett mera aktivt sätt att påverka läkarnas förskrivningsvanor är enligt motionärerna inte hållbar. I motionen framhålls slutligen att läkemedelsindustrin med rätta fruktar att landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en uttunning och minskad satsning på den kvalificerade sjukvården. Detta kan äventyra läkemedelsindustrins lokalisering framför allt av sina forskningsavdelningar till Sverige. I förlängningen innebär detta enligt motionärerna att också de producerande enheterna i ökad utsträckning kommer att få en lokalisering utanför Sverige. I motionerna So7 yrkande 1 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) och So9 yrkande 1 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas avslag på propositionen med i huvudsak den motiveringen att förslaget drabbar dem som är i bäst behov av skydd.
Utskottets bedömning Som framgått ovan har utgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen under senare tid varit betydande. Orsakerna härtill är enligt utskottets uppfattning flera. Som exempel kan nämnas en fortsatt ökning av volymen förskrivna läkemedel samt att nya, dyrare och mer effektiva läkemedel förskrivs. Enligt utskottets mening är också högkostnadsskyddets konstruktion i sig kostnadsdrivande. Under senare år har egenavgifterna i förmånen kraftigt höjts vilket lett till en kraftig ökning av antalet frikort och därmed fler avgiftsbefriade läkemedelsinköp med utgiftsökningar som följd. I propositionen anförs att läkemedelsförmånen schematiskt sett fungerar enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande kostnadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett sakna möjlighet att påverka de två andra parternas agerande, nämligen förskrivarna oc läkemedelsanvändarna. Det råder också stor skillnad i kunskap och information o läkemedel som terapi mellan de tre aktörerna. Staten som via Riksförsäkringsverket svarar för finansieringen saknar såväl reella förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten av olika förskrivningar. De redovisade förhållandena är enligt regeringens uppfattning e viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har ökat med i genomsnitt 10 % per år under den senaste tioårsperioden fram t.o.m. år 1994. De finns dock ytterligare förklaringar till kostnadsökningen; ett exempel är ÄDEL- reformen. Mot bakgrund av bl.a. det anförda är det enligt regeringens uppfattning inte längre relevant att särbehandla de offentliga utgifterna för läkemedel i förhållande till övriga hälso- och sjukvårdsutgifter. Genom att flytta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen ges det i framtiden bättre möjligheter för dessa att styra resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen. Enligt utskottets mening innebär det nuvarande förmånssystemets finansiering svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Åtgärder som vidtagits under senare år för att bromsa kostnadsutvecklingen har endast haft marginell effekt. Således saknar staten enligt utskottets uppfattning i praktiken kontroll över kostnadsutvecklingen på området. Ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen innebär enligt utskottets uppfattning att det skapas bättre förutsättningar för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Detta fastmer som sjukvårdshuvudmännen genom olika förslag i propositionen får en reell möjlighet att påverka prissättningen på läkemedel och genom att det skapas bättre informationssystem som gör det möjligt att följa upp läkemedelsförskrivningen ekonomiskt och medicinskt. Utskottet förutsätter att effekterna av förslaget noga följs upp. Mot bakgrund av det anförda tillstyrker utskottet regeringens förslag att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker bifall till motionerna So6 yrkande 1 samt So7 yrkande 1 och So9 yrkande 1 i detta avseende.
Stockholm den 24 oktober 1996 På socialförsäkringsutskottets vägnar
Börje Nilsson
I beslutet har deltagit: Börje Nilsson (s), Gullan Lindblad (m), Margareta Israelsson (s), Maud Björnemalm (s), Margit Gennser (m), Lennart Klockare (s), Ingrid Skeppstedt (c), Sven-Åke Nygårds (s), Gustaf von Essen (m), Ronny Olande (s), Mona Berglund Nilsson (s), Ragnhild Pohanka (mp), Rose-Marie Frebran (kd), Siw Wittgren-Ahl (s), Åke Sundqvist (m), Marie Engström (v) och Karl-Göran Biörsmark (fp).
Avvikande meningar
1. Samhällets finansiering av läkemedel Gullan Lindblad, Margit Gennser, Gustaf von Essen och Åke Sundqvist (alla m) anser att den del av utskottets yttrande som börjar med ?Som framgått? och slutar med ?i detta avseende.? bort ha följande lydelse: Den svenska sjukvårdspolitiken har under de senaste 25 åren kännetecknats av att bl.a. det finansiella ansvaret för sjukvården successivt överförts från nationell nivå till landstingsnivå. Motiveringarna bakom överföringarna har varit att landstingens dominerande roll som producent av vård borde sammanföras med det finansiella ansvaret. I princip skulle landstingsskatterna helt finansiera sjukvården. På så sätt skulle hela ansvaret för vården, produktion och finansiering ligga på samma beslutsinstans. I praktiken har en rad olikhete mellan landstingen både vad gäller skattekraft, befolkningsstruktur och urbanisering inneburit att betydande skillnader behöver utjämnas genom statliga ingripanden och åtgärder i form av skatteutjämningsbidrag etc. Att få fram en rättvisande jämförelse mellan olika landstings ekonomiska förhållanden och de kostnader och krav som ställs på sjukvården är svårt, om inte omöjligt. I detta sammanhang kan man inte heller bortse ifrån att sjukvården i vissa landsting är bättre administrerad och effektivare än i andra. Detta innebär att de kostnader som utgör underlaget för vissa statliga transfereringar till landstingen utgörs av för landstingen både påverkbara och icke påverkbara faktorer. Att urskilja dessa ifrån varandra är med den redovisning och redovisningspraxis som landstingen tillämpar näst intill omöjligt. Den politik som således nu förts under de senaste decennierna, att lägga det finansiella ansvaret på landstingen, har varit behäftad med betydande brister sett ur det offentligas synvinkel. På grund av statens finansiella problem har det dock ofta varit politiskt taktiskt att dela upp finansieringen av utgifter, som av den politiska majoriteten ansetts oundvikliga, på flera skattenivåer. Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär mycket stora nackdelar från den enskildes perspektiv. För den enskilde är det uppenbart att sjukvårdsfinansieringen har många drag som motsvarar dem som vi möter i de offentliga pensionssystemen. Här betalar den enskilde genom sina skatter kollektivt för att täcka ett visst års kostnader för sjukvård. Den utlovade och underförstådda motprestationen är att han/hon skall komma i åtnjutande av sjukvård, när ett sådant behov uppstår längre fram. Sjukvårdsfinansieringen bygger på ett fördelningssystem på samma sätt som ATP-systemet. Pensionssysteme har reglerats av en nationell lagstiftning, vilket har gett systemen mer stadga och ett fastare regelsystem, medan sjukvårdsförmånerna har fått en lösligare juridisk form. Hälso- och sjukvårdslagen är när det gäller den enskildes juridiska rättigheter allmänt hållen. Den är i huvudsak formulerad som en ramlag, där praxis och myndigheter närmare preciserar reglerna. Detta innebär att den enskilde som betalar en avgift/skatt som är avsedd att täcka ett sjukvårdsbehov, som kanske uppträder först 40 år senare, får ett svagt skydd, t.ex. om landets ekonomi försämras, vid helt ändrade demografiska och regionalekonomiska förhållanden samt om den enskilde önskar ändra bosättningsförhållanden efter det att problem med hälsan inträtt. Om sjukvården skall finansieras genom skatter, är således ett grundläggande krav att uttaget sker på nationell nivå, och därför bör trenden att skjuta över finansieringen till lägre skattenivåer inte få fortsätta. I motion 1996/97:So207 av Gullan Lindblad m.fl. (m) krävs också att sjukvården skall finansieras genom en nationell specialdestinerad sjukvårdsförsäkring. Läkemedelsförmånen är den sist sjukvårdsförmån som finansieras nationellt. Med hänsyn till vad som ovan anfört bör inte den förmån som fortfarande finansieras nationellt ges en landstingskommunal finansiering. Det är i stället de landstings- och numera också primärkommunala finansieringssystemen av sjuk- och äldrevård som på nytt bör övervägas för att få ett fastare och lämpligare utformat finansieringssyste för sjuk- och hälsovård. I propositionen framhålls att kostnaderna för läkemedelsförmånen ökat mycket snabbt. De ökningar av statens läkemedelskostnader som redovisats under senare år har till stor del orsakats av politiska beslut, som förskjutit betalningen från en nivå till en annan, t.ex. från primärkommunal nivå (från tidigare landstingen) till staten, från landstingsnivå till statlig nivå och till konsumentnivå för att sedan genom liberala frikortsbestämmelser återigen leda till en icke avsedd kostnadsövervältring på staten. Utredningen Reform på recept (SOU 1995:122), på vilken propositionen grundar mycket av sina diskussioner, har framför allt granskat statens kostnadsökningar för läkemedel. Detta är ett irrelevant betraktelsesätt. Vad som är av intresse är den totala kostnadsökningen samt den totala kostnadsökningen för det offentliga oberoende av vilken nivå som drabbas. De statliga kostnaderna har bl.a. påverkats av följande politiska beslut och åtföljande åtgärder som vidtagits på olika sjukvårdsnivåer. Ädelreformen har, p ett icke avsett sätt, kraftigt höjt statens kostnader. När landstingen var huvudmän för sjukhemmen, som nu benämns särskilt boende, betraktades vården som slutenvård och betalades av landstingen. När primärkommunerna övertog vården blev samma vårdformer öppen vård, vilket inneburit att den statliga läkemedelsförmånen har fått bära läkemedelskostnader och kostnader för inkontinensmedel, som tidigare betalades av landstingen. Det har således skett en kostnadsförskjutning som på årsbasis ligger mellan 500 miljoner kronor och 1 miljard kronor från primärkommunerna. I och med att de läkemedel som förskrivits till tidigare sjukhemspatienter numera förskrivs till patienter i särskilt eller eget boende, har också en förskjutning skett i strukturen på Apoteksbolagets försäljning. Läkemedel som säljs till landstingen har haft betydligt lägre påslag. Apoteksbolagets marginaler för läkemedel (allt annat lika) har således också ökat kostnaderna för staten med ca 100 miljoner kronor och givit Apoteksbolaget en ökad vinst på motsvarande belopp. Politiska beslut om frikortsregler har drivit fram en kostnadsövervältring från landsting till statlig nivå. Antalet frikort som utfärdades i januari 1996 var således 60 % fler än året tidigare. Frikorten gäller både för läkemedelsinköp och läkarbesök m.m. Många landsting har inte höjt gränsen för högkostnadsskyddet. Samtidigt har vissa läkartaxor, framför allt specialisttaxa höjts. Riksdagen har dessutom höjt egenavgifterna för läkemedel till 170 kr för det första läkemedlet och till 70 kr för varje ytterligare förskrivet läkemedel med en angiven besparingseffekt på 185 miljoner kronor. Denna besparing blev endast 35 miljoner kronor beräknad på årsbasis. Läkemedelsverkets rekommendationer höjer i vissa fall kostnaderna. År 1995 rekommenderade t.ex. Läkemedelsverket ökad användning av SSRI- preparat (modern antidepressiva medel). Kostnaden för dessa preparat utgjorde ca 200 miljoner kronor. Behandlingsrekommendationen ledde till en fördubbling av kostnaderna fö antidepressiva medel. Nu har kostnaderna enligt senare siffror ökat till över 600 miljoner kronor och utvecklingen beräknas höja omsättningen till 1 200 miljoner kronor. Nya produkter och terapier ökar kostnaderna för läkemedelsförmånen, denna ökning svarar för ca 200 miljoner kronor år 1995. Motsvarande siffra för år 199 beräknas till 380 miljoner kronor. Nya produkter leder dock till kostnadsminskningar av minst samma omfattning inom slutenvården, sjukförsäkringen, förtidspensioneringen etc. Kostnaderna för sjukförsäkring och förtidspensioneringar finns redan på statlig nivå. De minskade kostnaderna inom sjukvården/primärkommunala vården bör helt eller delvis komma staten till godo. Förslaget i propositionen att lägga kostnadsansvaret på landstingen ger inte en enklare och korrektare lösning, utan den ökar den administrativa komplexiteten. Apoteksbolagets marginaler driver upp kostnaderna för nya produkter. Marginalens konstruktion innebär nämligen att nya, dyrare läkemedel ger Apoteksbolaget högre marginal i kronor räknat. Denna kostnadsökning kan år 1995 uppskattas till ett par hundra miljoner kronor, vilket drabbar läkemedelsförmånen med minst 75 % av fördyringen. Med tanke på den ökning av ny produkter som kan förväntas år 1997, skulle oförändrad prissättningsmetodik hos Apoteksbolaget leda till en nästan fördubblad fördyring. Kostnadsövervältringen från sluten till öppen vård inom landstingen har av RFV beräknats till ca 200 miljoner kronor för år 1995. Denna övervältring tycks öka beroende på nya läkemedelsterapier, nya operationsmetoder etc. Svårt sjuka cancerpatienter vårdas t.ex. i ökad utsträckning i öppenvård. Samma gäller dialyspatienter och ögonkirurgi. Det är fråga om rena rationaliseringseffekter. Prisökningarna har totalt varit begränsade, 1,7 %, trots valutaförhållandena. Volymökningarna brukar ligga på 34 % av kostnadsökningen. Avgörande för denna faktor är demografiska faktorer, dvs. icke påverkbara faktorer. Sammanfattningsvis kan huvuddelen av kostnadsökningarna år 1995 och tidigare för den statliga läkemedelsförmånen härledas till politiska beslut, som lett till förskjutningar i kostnadsansvaret mellan olika nivåer, men inte till total ökade kostnader. Det som brister är inte att staten har kostnadsansvaret. Svårigheterna att följa kostnadsutvecklingen hänger snarare samman med alltför frekventa organisationsförändringar inom vården, ofta initierade av regering oc riksdag samt dåligt analyserade effekter av de föreslagna och beslutade förändringarna. Argumenteringen i propositionen att om landstingen har ansvaret, kommer de att på ett mera aktivt sätt påverka läkarnas förskrivningsvanor håller inte. Som visats ovan är det bl.a. Läkemedelsverkets rekommendationer som framför allt lett och kommer att leda till kraftiga kostnadsökningar t.ex. för antidepressiv medel. Stora svårigheter, inte minst av etisk natur, skulle uppkomma, om det politiskt styrda landstinget skall försöka påverka en mycket känslig professionell medicinsk verksamhet i vad som är ?vetenskap och beprövad erfarenhet? och som sammanfaller med Läkemedelsverkets rekommendationer. Frågan blir än allvarligare med tanke på att i stort sett alla läkare i landet är beroende av landstingen för sin yrkesutövning. Landstingen är snart den enda arbetsgivaren för läkarna och har numera också makt att avgöra vilka privatpraktiker som skall få ersättning av skattemedel genom ett vårdavtal med läkaren i fråga. Mot bakgrund av det anförda bör socialutskottet tillstyrka bifall till motion So6 yrkande 1.
2. Samhällets finansiering av läkemedel Ragnhild Pohanka (mp) och Rose-Marie Frebran (kd) anser att den del av utskottets yttrande som börjar med ?Som framgått? och slutar med ?i detta avseende.? bort ha följande lydelse: Förutom att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall överföras från staten till landstingen innehåller propositionen ett antal förslag i andra avseenden. Således föreslås ett helt nytt subventioneringssystem för köp av läkemedel och patientbesök inom den öppna hälso- och sjukvården. Förslaget innebär att läkemedelsförmånen separeras från andra förmåner i samband med beho av hälso- och sjukvård och att förmånen skyddar mot sammanlagda kostnader för läkemedel i stället för att som för närvarande subventionera alla enstaka läkemedelsinköp över en viss summa. Förmånen föreslås begränsa patientens samlade läkemedelsutgifter under en tolvmånadersperiod till 1 300 kr. Vidare föreslås att den s.k. fria listan slopas. Den öppna hälso- och sjukvården föreslås få ett eget högkostnadsskydd med ett egenkostnadstak på högst 900 kr för en tolvmånadersperiod. Vidare återfinns i propositionen förslag om receptregister m.m. Enligt vår uppfattning innebär regeringens förslag att de som kommer att drabbas är de som har sämst ekonomiska förutsättningar och är i störst behov av läkemedel. Ett sådant förslag kan inte accepteras. Regeringen bör därför återkomma till riksdagen med ett nytt förslag som präglas av solidaritet med de som har stora behov av läkemedel och sjukvårdande behandling. Mot bakgrund av det anförda bör socialutskottet tillstyrka bifall till motionerna So7 yrkande 1 och So9 yrkande 1.
Offentlig utfrågning i riksdagen om läkemedels-förmåner och läkemedelsförsörjning m.m.
Datum: Onsdagen den 25 september 1996 Tid: 09.00-12,30 13.30-15.15 Lokal: Förstakammarsalen
Inbjudna deltagare: Statssekreterare Ulf Westerberg, Socialdepartementet Departementsrådet Ingrid Petersson, Socialdepartementet Hovrättsassessor Johan Alvner, Socialdepartementet Kammarrättsassessor Bo Nordelius, Socialdepartementet Direktör Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet Projektledare Marianne Boivie, Landstingsförbundet Jurist Eva Sveman, Landstingsförbundet Jurist Ulla Lönnquist Endre, Landstingsförbundet Sektionschef Lennart Sjöberg, Svenska Kommunförbundet Sekreterare Alwa Nilsson, Svenska Kommunförbundet Överdirektör Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen Farmakologie doktor Cecilia Claesson, Socialstyrelsen Bitr. chefsjurist Lars Lundgren, Socialstyrelsen Programchef Thomas Lönngren, Läkemedelsverket Professor Björn Beermann, Läkemedelsverket Datarådet Margareta Åberg, Datainspektionen Pressekreterare Brita-Lena Ekström, Datainspektionen Professor Lars Werkö, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik Professor Ragnar Norrby, Svenska Läkaresällskapet Verkställande direktör vid Pharmacia & Upjohn AB i Sverige, Lars Ingelmark, Läkemedelsindustriföreningen Verkställande direktör Astra Draco AB, Lund, Bertil Bergman, Läkemedelsindustriföreningen Verkställande direktör Ulf Edstedt, Läkemedelsindustriföreningen Vice verkställande direktör Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen
Margareta Persson, Handikappförbundens Samarbetsorgan Benny Åsberg, Handikappförbundens Samarbetsorgan Förbundsordförande RMT Solveig Johansson, Handikappförbundens Samarbetsorgan Ordförande Lage Andreasson, Pensionärernas Riksorganisation Socialombudsman Bernt Hedin, Pensionärernas Riksorganisation Socialombudsman Ulla-Britt Säfström, Pensionärernas Riksorganisation Distriktsordförande Elvy Olsson, Sveriges Pensionärsförbund Styrelseordförande Barbro Fischerström, Apoteksbolaget Verkställande direktör Arne Björnberg, Apoteksbolaget David Andersson, Apoteksbolaget Företagsinformationschef Thony Björk, Apoteksbolaget Bitr. avdelningschef Peter Delden, Konkurrensverket Föredragande Olof Pontusson, Konkurrensverket Ombudsman Anna-Stina Elfving, Tjänstemännens centralorganisation Ordförande Britt-Marie Johansson, Tjänstemännens centralorganisation Vice ordförande Margareta Söderhjelm, Tjänstemännens centralorganisation Förbundsordförande i Sveriges Farmaceutförbund Carin Svensson, Sveriges akademikers centralorganisation Förbundsdirektör i Farmacevtförbundet Lennart Axelsson, Sveriges akademikers centralorganisation Professor Lars Olof Boréus, Sveriges akademikers centralorganisation Gunnar Lönnquist, Sveriges akademikers centralorganisation
Ordföranden i socialutskottet, Sten Svensson: Mina damer och herrar! I går remitterades regeringens proposition nr 27 om läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning till socialutskottet. I dag anordnar vi en offentlig utfrågning i detta ärende. Det är glädjande många intressenter som har hörsamma vår inbjudan. Regeringens förslag går i korthet ut på att en lag om högkostnadsskydd skall införas. Förslaget är kopplat till överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen och de tre landstingsfria kommunerna. Reformen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Kostnadsansvare skall enligt förslaget överföras till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1998. Rätt att väcka motioner med anledning av denna proposition sammanfaller med den allmänna motionstiden, vilken utgår den 7 oktober kl. 16.30. Socialutskottets tidsplan för behandlingen av detta ärende innebär att vi påbörjar den preliminära behandlingen tisdagen den 29 oktober med sikte på justering av vårt betänkande torsdagen den 14 november. Om denna tidsplan hålle kan vi räkna med debatt och beslut i riksdagens kammare onsdagen den 27 november. Ett stenografiskt upptecknat protokoll från dagens utfrågning kommer att fogas som bilaga till vårt betänkande. Vi är därför tacksamma att få kopior av de bilder som visas för att om möjligt kunna återge dem i nämnda bilaga. Vår uppläggning av utfrågningen innebär att vi före lunchuppehållet ägnar oss åt de ekonomiska förmånsfrågorna, den medicinska uppföljningen av läkemedelsförskrivning och läkemedelskommittéer jämte därmed sammanhängande frågor. Efter lunchuppehållet mellan kl. 12.30 och 13.30 ägnar vi tiden i huvudsak åt handeln med läkemedel. Jag ber att med dessa inledande ord få hälsa alla närvarande varmt välkomna till dagens överläggningar. Vi ledamöter inom socialutskottet ser fram emot en kunskapsberikande dag. Därmed förklarar jag denna utfrågning öppnad. Vi börjar med att lyssna till en kort presentation från Socialdepartementets sida. Jag lämnar ordet till Ingrid Petersson. Ingrid Petersson: Tack så mycket. Jag står här som stand-in. Jag väntar på min statssekreterare, som är den som skulle göra genomgången och också har det underlagsmaterial som vi tänkte visa här. Jag tar och börjar, och så får vi se ifall han dyker upp. Bakgrunden till propositionen känner ni till väl. Det är HSU, Hälso- och sjukvårdsutredningen, och dess betänkande Reform på recept. Sedan direktiven till utredningen skrevs har det hänt en hel del. Vad som framför allt har hänt är detta med pengar. Kostnaderna för läkemedel har fortsatt att växa. Under en tioårsperiod fram till 1994 växte de med omkring 12 % per år i genomsnitt. De senaste åren har det talet minskat något. Under tiden har man också gjort en del förändringar i systemen. Man har hela tiden höjt egenavgifterna. Ni känner till det senaste som riksdagen fattade beslut om nu inför den 1 juli, när man höjde avgiften till 170 kr för första receptet och 70 kr för de kommande, plus ett höjt egenkostnadsskydd. De besparingar som man nu skall genomföra med den här propositionen uppgår för 199 och 1997 till sammanlagt 960 miljoner kronor. Det är förändringar i förmånssystemet. Vad är det som föreslås i propositionen? Jag börjar med själva förmånssy- stemet. Det nuvarande högskostnadsskyddet som omfattar både öppen hälso- och sjukvård och läkemedel föreslås delas upp i två olika skydd. Det blir ett för läkemedel på sammanlagt 1 300 kr och ett för öppen hälso- och sjukvård på 900 kr, där landstingen har möjlighet att gå under beloppet. Varför gör man nu denna uppdelning? Det har varit väldigt svårt att både beräkna och styra inom ramen för det nuvarande högkostnadsskyddet. Vad den ena huvudmannen har gjort har spillt över på den andra. Har vi på den statliga sida höjt egenavgifterna för läkemedel har landstingen haft mindre utrymme för patientavgifter och snabbare kommit upp i taket, och vice versa. När det nu låg så stora besparingsbeting på läkemedelskostnaderna såg vi att det kunde vara svårt att genomföra detta inom ramen för ett samlat högkostnadsskydd. Man gjord bedömningen att det var bättre att dela upp det. Eftersom landstingen har möjlighet att bestämma hur de vill sätta sina patientavgifter inom ramen för 900 kr kommer jag att koncentrera mig på själva läkemedelsskyddet. Tanken bakom den konstruktion som HSU föreslog är att de som har de högsta kostnaderna, eller höga kostnader för läkemedel, skall skyddas. Därför har det varit viktigt att inte sätta gränsen för högkostnadsskyddet för högt, dvs. gränsen för när man själv betalar. Man har konstruerat en trappa som innebär att patienten betalar allt upp till ett visst belopp. Det beloppet är nu 400 kr. Därefter ökar subventionen upp til ett visst belopp. Det beloppet har vi nu bestämt till 3 800 kr. Det är något förändrat i förhållande till HSU:s förslag dels därför att många remissinstanse tyckte att 500 kr var ett för högt första steg, dels fanns det synpunkter på at läkemedel kanske aldrig skulle bli helt fria. Därför har man gått något högre p sluttampen. Men sammantaget ligger dessa två skydd på den nuvarande nivån för högkostnadsskyddet, dvs. 2 200 kr. Det är ganska stora förändringar för konsumenterna. De kan få betala mycket vid första tillfället. Vad man emellertid skall komma ihåg är att de flesta läkemedel inte kostar speciellt mycket. År 1994 kostade 40 % under 100 kr och knappt 5 % kostade över 1 000 kr. Men vill det sig illa kan någon komma upp til högkostnadsskyddet redan vid första tillfället. Därför har vi också talat med Apoteksbolaget om att det måste finnas ett delbetalningssy- stem som gör att kunden kan betala av summan på olika sätt. Antingen väljer man att sätta in pengar månadsvis eller betalar i olika etapper. Regeringen har gjort bedömninge att servicen med ett delbetalningssystem är en förutsättning för att systemet skall kunna träda i kraft. Vi har som ni vet tidigare haft den s.k. fria listan. Vid vissa sjukdomar har man fått läkemedel gratis. Detta förslag innebär att den fria listan tas bort. Som ni vet är det en fråga som har utretts under ganska lång tid. Det har länge funnits åsikter om att den nuvarande konstruktionen inte är så bra med tanke på att det finns två parallella system, dels en fri lista, dels ett generellt högkostnadsskydd. Listan har inte uppdaterats under de senaste åren. Det finns ett undantag som inte är med i läkemedelsförmånen men där patienten skall få läkemedlet gratis. Det finns en överenskommelse mellan Landstingsförbundet och regeringen om att insulin skall ges gratis inom ramen för vårdprogram. Detta är i stora drag reglerna för själva läkemedlen. Vad gäller kostnadsfria förbrukningsartiklar kommer stomiartiklarna att ligga kvar i läkemedelsförmånen medan ansvaret för att tillhandahålla inkontinensartiklarna förs över till kommuner och landsting och regleras inom hälso- och sjukvårdslagen. De övriga frågorna i propositionen gäller överföring av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen. Syftet med detta är att den som har hand o sjukvården också skall ha hand om läkemedlen så att man tar pengarna ur samma plånbok. Man kan då få en bättre avvägning mellan olika terapier och en bättre samordning mellan öppen och sluten vård. Vi har också sett att det egentligen inte är någon som har haft möjlighet att utöva en ordentlig press och ett kostnadstryck på läkemedlen. Det har nästan varit en fri dragningsrätt hos staten. Jag har också i mitt fuskpapper skrivit att man skall sluta att spela Svarte Petter. Det har ibland t.o.m. varit så att man har bett slutenvårdspatienter att hämta ut sina läkemedel i öppenvården. Därmed har någon annan fått stå för kostnadsansvaret. Från regeringens sida är det naturligtvis angeläget att förändringen kan ske så snabbt som möjligt. I diskussionerna med Landstingsförbundet och också i vår egna överväganden har vi sett att det är mycket svårt att genomföra förslaget per den 1 januari 1997, när förmånssystemet ändras. Därför föreslås den här delen av lagstiftningen träda i kraft den 1 januari 1998. För att man redan år 1997 skall ha och känna ett gemensamt ansvar för kostnaderna finns det överenskommelser om gemensamma vinst- och förlustdelningsmodeller där man delar på den vinst som kan uppstå ifall kostnaderna blir lägre än budgeterat, och man får på olika sätt betala de överskridanden som kan ske. Detta innebär att kostnaderna ligger kvar inom socialförsäkringen och sjukförsäkringen år 1997 fö att sedan gå över i form av ett statsbidrag år 1998. Vad gäller prisförhandlingarna om läkemedel utförs de nu av RFV, ifall man vill att läkemedlen skall vara med i själva subventionssystemet. HSU föreslog att man skulle inrätta en ny myndighet. Bakgrunden till detta var kanske framfö allt att landstingen, som kommer att ha kostnadsansvaret, måste få en mycket bättre insyn och också en reell möjlighet att påverka priserna. Remissopinionen var på den här punkten mycket splittrad. Vad som föreslås i propositionen är at funktionen tills vidare ligger kvar hos RFV men att den skall utredas vidare. Man skall utreda ifall RFV är rätt myndighet, om det finns någon annan myndighe som kan ta på sig den här funktionen, om man skall skapa en ny myndighet och hu instruktioner och annat skall se ut. För att landstingen skall kunna ha en bättre kostnadskontroll än vad vi inom staten har haft och kanske också ha en rationellare användning - det är ju inte bara en fråga om pengar - skall de läkemedelskommittéer som nu finns framför allt när det gäller slutenvården lagregleras, och de skall också omfatta öppenvården. Tanken med läkemedelskommittéerna är att det är personer inom professionen - doktorer, sköterskor, farmaceuter och andra - som skall gå igeno vad man vet om olika läkemedels effekter, kostnader och rekommendera sina kolleger vilka som är de bästa läkemedlen att använda. Det finns också förslag vad gäller olika typer av ADB-register. Dessa register behövs av olika skäl. Ett första skäl är att Apoteksbolaget måste kunna debiter rätt landsting. Nu går notan direkt till Riksförsäkringsverket. Vi vet inte, vilket har varit en stor brist i detta arbete, var den som köper ut läkemedel bor. En annan anledning till dessa dataregister är att man kan kräva att patienten eller kunden får hjälp att räkna ut hur mycket man har betalat i egenavgift, subventionsgraden och högkostnadstaket. I dessa fall krävs samtycke till registren. Registren kan också användas till att studera läkemedelsanvändningen och förskrivningen. Då talar vi om en aggregerad nivå. Man kan titta på hur allmänläkarna i ett visst landsting eller på en vårdcentra skriver ut läkemedel. Det tror vi kommer att betyda mycket i framtiden för att kunna få ner kostnaderna och framför allt en mer rationell användning av läkemedel. Det finns också förslag vad gäller Apoteksbolaget. Man föreslår att regeringen skall få ett bemyndigande att teckna ett nytt avtal för år 1997 och år 1998. Apoteksbolaget spelar en mycket viktig roll i reformens genomförande. Det komme att ha hand om själva förmånssystemet, skall informera kunderna och bygga upp system för att klara detta. Men det sköter också debiteringar och kontakter med landstingen. Bemyndigandet innebär att man fortsätter en koncentration till kärnområdena. Regeringen aviserar också ett aktivt statligt ägande. Vad gäller Apoteksbolaget och detaljhandeln med läkemedel på längre sikt föreslås att en utredning skall tillsättas där man skall titta på detta mer förutsättningslöst. Tidigare har både den utredning som Margit Gennser ledde oc den som vi haft inom departementet arbetat väldigt mycket inom de givna ramarna och nu skall man titta på frågan i ett något större sammanhang. Den här utredningen skall arbeta snabbt. Den skall vara klar i slutet av juni 1997. Jag tror att jag stannar där. Vi ställer gärna upp och svarar på frågor. Ordföranden: Vi samlar frågorna till det pass som avslutar förmiddagsomgången. Jag lämnar raskt ordet till Landstingsförbundet. Varsågod. Toivo Heinsoo: Mitt namn är Toivo Heinsoo. Jag är direktör vid Landstingsförbundets avdelning för hälso- och sjukvårdsfrågor. En av anledningarna till att jag också står här som stand-in är inte lika överraskande. Berit Högman har inte möjlighet att delta i dag. Hon är annars ordförande i Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning. Att man överlåter åt mig som tjänsteman att redogöra för förbundets åsikter är väl ocks ett tecken på att det råder en bred enighet inom Landstingsförbundet mellan de olika politiska partierna kring reformens innehåll och hur landstingen ser på regeringens förslag i olika delar. Landstingsförbundet är i huvudsak positivt till regeringens förslag när det gäller den framtida läkemedelsförmånen och läkemedelsförsörjningen. Vi menar at det gynnar ett långsiktigt och systematiskt kvalitetsarbete inom svensk hälso- och sjukvård. Det ger också förutsättningar för ett samlat ekonomiskt ansvar. V anser att utvecklingen inom hälso- och sjukvården gjort det alltmer orimligt at vi har ett delat kostnadsansvar för läkemedel. Landstingen är i dag ansvariga för läkemedel inom sluten vård, medan staten har svarat för kostnaderna för läkemedel i öppen vård. Det är rimligt att tänka sig att man för ihop det ansvaret. Väldigt många av de medicinska metoderna håller sig inte längre till uppdelningen mellan sluten och öppen vård. Vi anser att det är bra att reformen kommer att genomföras i två steg. Landstingen behöver tid för att bygga upp informations- och uppföljningssystem som är mer omfattande än de som finns i dag. Dessutom behöver vi från landstingssidan också tid till att bygga upp de professionella organ som skall svara för mycket av uppföljnings- och utvärderingsarbetet, nämligen läkemedelskommittéerna. Det är viktigt att de läkemedelskommittéer som kommer att finnas inom landstingen kan vara kunskapscentra och diskussionsfora för olika former av behandlingsterapier. Det finns också anledning att göra reformen i två steg ur ekonomiska aspekter. Det delade högkostnadsansvaret är ett nytt moment och kräver naturligtvis nya överväganden i olika avseenden från landstingens sida, inte minst när det gälle patientavgifternas storlek. Reformen innebär också stora förmånsförändringar so gör det nödvändigt att för landstingens del avvakta med ett övertagande av kostnadsansvaret fram till år 1998. Det finns ett viktigt påpekande att göra till regeringens förslag i samband med att landstingen bygger upp läkemedelskommittéerna. Lagen innebär och förutsätter att det skall finnas en läkemedelskommitté i varje landsting, vilke vi tycker är bra. Men det finns nu en utveckling där allt fler landsting samverkar över landstingsgränser. Ett sådant samarbete är det som sker i Skåne mellan Malmö stad, Malmöhus läns landsting och Kristianstads läns landsting och det som sker inom det landstingskommunala sjukvårdsförbundet i Västsverige. I d sammanhangen borde det vara möjligt att överenskomma om att ha en enda gemensam läkemedelskommitté. Delar av reformen återstår onekligen att bygga efter de förslag som regeringen lämnar. Det gäller prismyndigheten, prisförhandlingsverksamheten och Apoteksbolagets framtida roll. Det är vår åsikt från landstingen att vi bör involveras på ett mycket aktivt sätt redan under år 1997. Det gäller inte minst det arbete som Riksförsäkringsverket kommer att göra och det ansvar som man därifrån kommer att ha under år 1997. Landstingen bör också involveras aktivt i de diskussioner som sker när det gäller framtida konstruktioner av prisförhandlingar och prismyndighet och även när det gäller läkemedelsförsörjningen och distributionen. Slutligen vill jag göra en kommentar till kostnadsansvaret. Vi i landstingsvärlden ser det som oerhört viktigt att det är ett kostnadsansvar vi övertar och inte enbart ett betalningsansvar. Ett kostnadsansvar innebär att de skall finnas möjlighet att göra nödvändiga studier som anknyter till god medicinsk praxis, epidemiologiska studier, att initiera forskningsverksamhet oc liknande. Man skall naturligtvis också kunna studera kvalitetsaspekterna genom uppföljning och utvärdering av läkemedelsförsörjningen och utnyttjandet av läkemedel, och man skall kunna framställa statistik i olika avseenden när det gäller läkemedelsfrågorna. Det är då nödvändigt att huvudmännen, som har det hä kostnadsansvaret, också får tillgång och åtkomst till de register som kommer at byggas upp, och att man har möjlighet att göra de sammanställningar som krävs för att en uppföljning och utvärdering värd namnet skall kunna upprätthållas. Alwa Nilsson: Jag heter Alwa Nilsson och är tjänsteman på sektionen för vård oc omsorg inom Svenska Kommunförbundet. Sveriges kommuner berörs bara perifert av den här reformen. När det gäller läkemedel vilar ju ansvaret helt och hållet på landstingen, förutom i de landstingsfria kommunerna förstås. Kommunerna får dock ansvar för inkontinenshjälpmedel i särskilda boendeformer. Vi får ansvaret för att tillhandahålla och distribuera dessa hjälpmedel, och vi får också ansvaret för kostnaden. Det är vår bestämda mening att det här ansvaret inte skall innebära någon försämring för användarna. Det är viktigt att vi hittar rutiner för det här, oc det är synd att vi har så litet tid att ordna det. Det är viktigt att vi får ordentligt med tid till att samordna landstingens och kommunernas resurser i de här frågan. På sikt tror vi att det kan bli förbättringar för den enskilde. Vi tror att man kan jobba med kvalitetsutveckling av både produkten, utprovningen och användandet när pengarna så att säga ligger där de används. Det tror vi är bra. Vad vi upplever som ett bekymmer är den delade hemsjukvården. Kommunen har ett ansvar för inkontinenshjälpmedel i särskilda boendeformer, men hälften av landets kommuner har ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Det här jobbar Landstingsförbundet och Kommunförbundet mycket med tillsammans, och vi tror att vi skall kunna lösa det. I kommentarerna till lagtexten står det att det skall finnas kommunala företrädare i läkemedelskommittéerna. Det tror vi är viktigt, och vi vill understryka det. Även om det inte finns så många förskrivare i landets kommuner så finns det en grupp, och det är en ny förskrivargrupp. Det är alltså viktigt att de distriktssköterskor i landets kommuner som har förskrivningsrätt även få del av den kunskap som finns i läkemedelskommittéerna. Vi tycker också att den registrering som Apoteksbolaget nu gör är viktig för att vi skall få ett bra underlag för fördelningen av kostnaderna mellan huvudmännen. Det är viktigt att vi får bra underlag, så att vi vet vilka pengar vi får 1998. Men som sagt: Vi tycker att det är en besvärande tidsbrist. Under en kort tid skall vi hinna göra väldigt mycket. Vi skall hinna upphandla tjänster, vi skall hinna upphandla varor, vi skall hinna ordna kundmottagning för alla patienter som behöver lämna in ett hjälpmedelskort någonstans och vi skall hinna ordna distributionen. Vi tycker att det är viktigt att vi gör det här på ett bra sätt Vi har ambitionen, och vi är säkra på att landets kommuner kommer att klara det här ansvaret och göra något bra för användarna av detta. Nina Rehnqvist: Jag heter Nina Rehnqvist och är överdirektör på det som kallas hälso- och sjukvårdsgruppen på Socialstyrelsen. Vi tycker också att den här reformen är ett bra förslag. Bakgrunden är, såsom redan sagts ett par gånger, att felaktig läkemedelsanvändning belastar slutenvården och dessutom naturligtvis orsakar lidande. Det handlar om ganska stora mängder patienter. Man räknar med att omkring 15 % av patienterna på en medicinklinik ligger där på grund av antingen för litet, för mycket eller fel läkemedel. Detta beror givetvis på att man inte haft ordentlig kunskap, men kanske framför allt på att man inte tänkt efter ordentligt. Vi vet att den kunskapsåterföring som skett fram till i dag har haft ganska liten betydelse. Läkemedelsverket gav förtjänstfullt i går ut ett papper där ma hade jämfört förskrivningen vid angina pectoris för åren 1993 och 1995. Vid angina pectoris skall patienten ha acetylsalicylsyra som förebyggande medicin. Det är en billig medicin, och de allra flesta människor kan ta den. En del är allergiska, och de skall naturligtvis inte ha den. Förskrivningen hade gått upp från 15 % till 20 %, alltså en liten ökning på två år, men fortfarande är det ungefär 80 % av patienterna som skall stå på det här. Det handlar alltså om en kunskapsåterföring som inte sker, på kommersiell eller annan nivå, och därför blir det inte det genomslaget. Vi tror att den här reformen kan möjliggöra en bättre sådan kunskapsåterföring. Vi vet också i dag att det finns många tillfällen då man kan använda läkemedel i stället för operation - inte som ett komplement utan som ett alternativ. Då ä det naturligt att dessa båda metoder så att säga finns under samma hatt. Det är dock viktigt att påpeka att även om läkemedelskostnaderna ökar utgör de ändå en ganska liten del av sjukvårdskostnaderna. Jag talade litet om att återföringen när det gäller läkemedelshanteringen hittills inte har fungerat särskilt effektivt. Däremot vet vi i dag att den kan ha påverkan när den sker i form av direkt återföring till dem som hanterar patienterna, särskilt om den kan kopplas till grupper av patienter. Med det återföringssystem vi har t.ex. i MARS-systemet, där vi nu samverkar med Läkemedelsverket och SBU, tror vi att kraften i påverkan blir mycket större. Ett problem är att patienter redan i dag av kostnadsskäl avstår från att ta ut vissa läkemedel. Det är då viktigt att vi i fortsättningen kan följa upp vad reformen innebär för den patient som står inne på apoteket och förhandlar - vilket är viktigast och vilket kan jag avstå från eftersom jag inte har så mång kronor i fickan? Ännu värre är att vi i dag vet väldigt litet om hur patienterna i själva verket tar sina läkemedel. Vi återkommer då till den första punkten, nämligen att det här faktiskt har betydelse för sjukligheten, även om man som patient inte alltid märker de här verkningarna direkt. Det är väldigt litet kartlagt hur den multipla läkemedelsförskrivningen påverkar patienten. Effekten i det långa loppet av att stå på en rad olika läkemedel är väldigt litet kartlagd. Med möjlighet till epidemiologisk kartläggning kan det här bli mycket bättre. I detta ligger också att biverkningar på lång sikt vid multipla läkemedel är mycket litet studerade; det är ganska korta uppföljningar som tidigare har gjorts. Med den här reformen bli det möjligt att följa enskilda individer, även om materialet sedan presenteras på aggregerad nivå, och på så vis kanske komma till rätta med det här. Ett problem från tillsynssynpunkt som vi ser är att såväl patienter som förskrivs beroendeframkallande medel som förskrivare av sådana kanske måste följas på ett litet annorlunda sätt än vad som beskrivs i reformen. Det kan vi dock återkomma till; vi ser inte det som ett stort problem utan räknar med att den delen kan lösas. Vad är då Socialstyrelsens roll i det här? Självklart skall vi vara med och se till att hälso- och sjukvårdslagen följs och att vård ges på lika villkor. Man kan möjligen tänka sig att den här reformen medför en del nya problem eller förstärker de problem som finns. Det är alltså viktigt att se hur det går för d svaga grupperna, både från ekonomisk och annan synpunkt, när det gäller tillgån till rätt sorts läkemedel och rätt sorts kombination av läkemedel. Vi kommer att vara noga med att se hur läkemedelskommittéerna arbetar och om de verkligen leder till en förbättring av vården - dels från ekonomisk synpunkt dels och framför allt från patientsäkerhetssynpunkt. Det finns system för det, och vi tror att det kommer att kunna göras. Men det kommer att lägga ett mycket stort ansvar på läkemedelskommittéerna, och det är väldigt viktigt att dessa få den feedback de behöver för att kunna värdera sitt eget arbete. Vi undrar också hur sjukhusens upphandling kommer att påverkas av reformen, och det är viktigt att det kan följas. Vi tror att receptregistret kan ge den information som behövs. Vi tror också att det här med informerat samtycke är ett bra förslag som kan leda till att läkaren eller förskrivaren och patienten har en dialog kring läkemedel, förskrivningsorsak osv. Uppföljningsrutiner med återföring kan sedan dels ge information om olika grupper av patienter, dels och framför allt ge information till de enskilda förskrivarna. Problemet för oss, som vi ser det, är huruvida vi kan föra det här aggregerade receptregistret och ge nödvändig feedback utan medelstillskott. Det är troligt att det här kommer att ge Socialstyrelsen en hel del extra arbete. Å andra sida tror vi att det arbetet i det långa loppet medför förbättringar i sjukvården, även ekonomiska. På det hela taget bör det alltså gå jämnt ut, men vi måste anstränga oss litet mer och avsätta resurser för detta. Avslutningsvis är det ytterligare några saker vi tycker är viktiga och som snabbt måste komma i gång om det här skall bli en meningsfylld reform. Till att börja med måste den enskilde förskrivaren kunna få sitt förskrivningsmönster - diagnos och typer av preparat för varje grupp i relation till rikssnittet. Det är på det sättet vi i övrigt arbetar med kvalitetsregister: att återföra till dem som har behandlat patienter hur de har gjort i förhållande till rikssnittet Det är det enda sätt på vilket vi har kunnat flytta kvaliteten uppåt utan att det har kostat någonting extra för dem som har fått flytta på sig. Det är också viktigt att verksamhetscheferna får samma information, och det gäller även läkemedelskommittéerna. Vi räknar med att det som har skrivits om att diagnos inte får användas som sökbegrepp handlar om patient på individuell nivå och att man kan göra den här uppföljningen när man väl har aggregerat materialet och har det i centrala register. Annars kan man inte få den här kunskapsåterföringen, och man får då inte den förbättring som - trots allt - alla önskar sig. Björn Beermann: Jag heter Björn Beermann och arbetar med bl.a. läkemedelsinformation på Läkemedelsverket. Läkemedelsverket är positivt till mycket stora delar i propositionen, eftersom den syftar i samma riktning som Läkemedelsverket, nämligen rationell läkemedelsanvändning. Men på några områden har vi synpunkter. Det gäller patientidentitet i receptregister, diagnos/recept-register och informationsinsatser. Om vi först ser till patientidentiteten i receptregister så föreslås det att patienten skall ge sitt samtycke, vilket rimligen kommer att begränsa värdet av registret mycket påtagligt. Flera aktuella larm inom läkemedelsområdet skulle h kunnat lösas ganska bra med hjälp av ett sådant här register. Ett exempel är p- piller och blodpropp. Vidare har vi kalciumantagonister, dvs. medel mot högt blodtryck och kärlkramp i hjärtat. Det har förts en intensiv diskussion om huruvida dessa kan framkalla hjärtinfarkt, och det senaste är att de dessutom skulle kunna medverka till uppkomst av cancer. Med tanke på att det här berör flera hundra tusen människor är det naturligtvis något som det är väldigt viktigt att snabbt utreda och få kunskap om. Andra exempel på nya problem är Parkinsonmedel och ökad dödlighet, epilepsimedel och svåra hudskador, m.m. Därför anser vi att det är väldigt väsentligt att ha tillgång till ett sådant här register. Hur är då erfarenheterna från andra länder när det gäller integritetsproblem? Erfarenheter finns i det förenade konungariket, Nederländerna, Danmark, Nya Zeeland och vissa delar av USA, och hittills finns det inte beskrivet några påtagliga integritetsproblem. Det är litet svårt att förstå varför just Sverige skulle ha sådana väldiga integritetsproblem jämfört med dessa länder. När det sedan gäller diagnos/recept-registret är detta, som Nina Rehnqvist påpekade, väldigt viktigt för uppföljningen av hur läkemedlen används. Läkemedelsverket arbetar med olika informationsinsatser, bl.a. behandlingsrekommendationer, och utgår då från problemområden. Vi anser att det är väldigt angeläget att ha tillgång till det här registret utan att behöva gå via andra myndigheter, såsom föreslås i propositionen. Läkemedelsverket har under lång tid arbetat med stöd till läkemedels- kommittéer och med informationsinsatser av olika slag. Vi ger ut behandlingsriktlinjer som utarbetas i samarbete med svensk och norsk expertis. Vidare publicerar vi ett visst antal läkemedelsmonografier, dvs. beskrivningar av nya läkemedel. Beroende på begränsade resurser kan vi dock inte presentera allting, även om det blir alltmer viktigt med tanke på inflödet genom samarbete inom den europeiska unionen. Att det är så viktigt att tidigt kunna presentera läkemedel för läkemedels- kommittéer och läkare beror på att när läkemedel godkänns finns ofta ingenting av de kliniska studier som ligger till grund för godkännandet publicerat i allmänna medicinska tidskrifter. Det innebär att det egentligen bara är Läkemedelsverket som har den aktuella kunskapen. Men då är väl allting okej? Om det blir godkänt så är det väl bra, kan man tycka. Men även om man nu har avskaffat betygssystemet finns det faktiskt begrepp som godkänd, bra, bättre oc bäst, och vi anser det väsentligt att gå ut med den typen av värderingar. Vidare skall utbildningsmaterial tillverkas. Vi har planerat att sprida vårt material med IT förutom i vanlig tryckt form. Det här är stödåtgärder som det i Reform på recept föreslås att Läkemedelsverket skall arbeta med. Man rekommenderar fördubblad budget för information från statens sida, men i propositionen finns det inte ett ljud om ökade informationsinsatser. Det skulle handla om ett behov kalkylerat till någon promille av läkemedelsnotan, vilket v tycker är en rimlig nivå för informationsinsatser från statens sida. (Overheadbilder: se bilaga 5 a). Margareta Åberg: Jag heter Margareta Åberg och är dataråd hos Datainspektionen. En av Datainspektionens huvuduppgifter är att se till att enskilda personer inte utsätts för otillbörliga integritetsintrång när deras personuppgifter ADB- behandlas. Hälso- och sjukvårdsuppgifter är från integritetssynpunkt mycket känsliga. För många rör det sig t.o.m. om de allra privataste uppgifterna, sådana som man vill ge spridning åt bara när det är absolut nödvändigt, t.ex. för att man skall få vård. Det förhållandet tar sig i befintlig lagstiftning uttryck i bl.a. regler om sekretess och tystnadsplikt - allt för att begränsa uppgiftsspridningen. Det som Datainspektionen i remissförfarandet har haft kritiska synpunkter på är lagen om receptregister. Enligt förslaget till lag om receptregister skall Apoteksbolaget föra ett gemensamt register över samtliga förskrivningar av läkemedel och andra artiklar som omfattas av högkostnadsskyddet vid köp av läkemedel. Personuppgifter skall registreras om enskilda personer som fått läkemedel på recept och om förskrivande läkare. I registret skall en massa uppgifter om enskilda finnas. Det rör sig om namn, personnummer, folkbokföringsort och postnummer till bostadsadressen; läkemedel, mängd, dosering och varför man fått läkemedlet, dvs. diagnos; läkarens namn, yrke, specialitet och arbetsplats, dvs. vem som är ens läkare. Därtill kommer prisuppgifter. För att alla de här uppgifterna skall kunna tillföras registret krävs att recepten förses med fler uppgifter än i dag. Den mest integritetskänsliga uppgiften är givetvis den om diagnos, och känsligheten förtas inte, enligt vår uppfattning, av att koder används. Registret skall användas till mycket. Det första är att se till att Apoteksbolaget kan ta betalt av landstingen för de läkemedel som omfattas av högkostnadsskyddet. Det andra är att ge landstingen rimliga kontrollmöjligheter Det tredje är att hjälpa enskilda som inte kan eller vill hålla reda på sina kvitton för att kunna bevaka sin rätt till kostnadsersättning. Dessutom skall registret användas för en rad andra ändamål. Det rör sig om ekonomisk uppföljning och statistik hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning för olika typer av uppföljning - dels hos läkemedelskommittéerna, dels hos landstingen och hos förskrivarna. Vidare är det redovisning till Socialstyrelse för en rad ändamål - medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik. På det här sättet kommer det att samlas gigantiska mängder information om enskilda personers hälsa och sjukdomar hos Apoteksbolaget. Informationen kommer där att finnas i ett enda register. Redan förekomsten av ett sådant register ka av de registrerade uppfattas som obehaglig. En så omfattande registrering är enligt vår uppfattning inte nödvändig för att tillgodose det som är registrets huvudändamål, nämligen att se till att den ekonomiska administrationen av högkostnadsskyddet fungerar. Det borde räcka med uppgifter om födelsedatum - alltså inget personnummer - och betalningsansvarigt landsting, t.ex. genom att postnumret anges. Några egentliga personuppgifter bör alltså inte finnas i registret eller flöda mellan Apoteksbolaget och landstingen. Om landstingen behöver kontrollera att Apoteksbolagets debitering är riktig bör det ske på annat sätt, t.ex. genom stickprovskontroller. Personuppgifter om enskilda bör inte heller få finnas i registret för att tillgodose övriga registerändamål. Det integritetsintrång som registrering innebär kan trots de begränsningar som har gjorts beträffande användningen inte uppvägas av eventuella verksamhetsvinster hos respektive intressent. Regleringen, anser vi, bör i stället utformas så att huvudregeln är registrering av avidentifierade uppgifter. Lagen om receptregister bör bara omfatta ändamålet att administrera högkostnadsskyddet. Det innebär att vissa person-uppgifter bör få finnas i registret, men det gäller bara de enskilda som vill ha hjälp med bevakningen av rätten till högkostnadsskydd. Övriga ändamål bör tillgodoses genom en separat reglering som inte bör bygga på registrering a personuppgifter beträffande enskilda personer. Lars Werkö: Jag heter Lars Werkö och är ordförande i Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Det är en ung myndighet som egentligen bara har funnits sedan 1992. Vi har framför allt ägnat oss åt att utvärdera andra metoder för behandling än läkemedel, men på senare tid har vi inrättat arbetsgrupper som studerar behandling av cancer med cellgifter, behandling av astma, behandling av magsår och behandling med blodfettssänkande läkemedel. En utredning om behandling med neuroleptika vid psykoser kommer att vara färdig nä som helst, liksom en utredning om behandling av depressioner. När vi utvärderar metoder är vårt uppdrag att se inte bara på medicinska utan även på etiska, sociala och ekonomiska konsekvenser av behandlingen. Därför är det särskilt viktigt att vi nu har börjat granska läkemedelsbehandling. Läkemedel är och kommer i framtiden att bli ännu mer betydelsefulla som en meto för behandling som är effektiv men också dyrbar och inte saknar komplikationer. Vi har för något år sedan avslutat och publicerat en stor utredning om behandling av högt blodtryck. Jag vill gärna visa några siffror från den för at demonstrera vårt sätt att granska underlaget, ett sätt som ger resultat som är av betydelse just i det här fallet: hur läkemedelskommittéerna skall bedöma olika behandlingsmetoder. Vi tog upp frågan om högt blodtryck därför att det visade sig att om man drog gränsen för behandlingsindikation från ett diastoliskt blodtryck från 95 ned till 90 så motsvarade det en total kostnad för ett års behandling på 1,8 miljarder kronor. Vi tillsatte därför en arbetsgrupp som har granskat det vetenskapliga underlaget för behandling av högt eller måttligt förhöjt blodtryck. När vi började gå igenom litteraturen visade det sig att det fanns en enormt stor litteratur på området. Emellertid baserar sig en mycket stor del av denna litteratur på djurförsök. När det gällde undersökningar på människa fanns det inte fullt så många publikationer. Om man sätter upp en del restriktioner för vilka undersökningar vi är intresserade av - i huvudsak sådana som visar den långsiktiga effekten på hälsa och död hos patienter med det här tillståndet - visar det sig att det bara blir 31 undersökningar kvar av 16 000. Dessa granskades sedan i detalj av arbetsgruppen, och i dem fanns metodbrister som visar att hela underlaget för behandlingen egentligen är baserat på 22 studier som är genomförda i stora material över hela världen, även Sverige. Vad visar nu den här undersökningen? Jag skall hålla mig till de ekonomiska konsekvenserna. År 1992 kostade behandling av måttligt förhöjt blodtryck 1,6 miljarder i Sverige. Läkemedelskostnaderna svarar för drygt hälften, medan andr kostnader för patienterna svarar för resten. Man kan då se på olika läkemedel. Vi hörde nyss från Läkemedelsverket att kalciumantagonisterna har kommit i visst blåsväder. Ser man på kostnaderna för en patient för ett års behandling visar det sig att för de två läkemedelsgruppe som man vetenskapligt har visat påverkar död och sjuklighet är medelkostnaden 400 kr, eller 1 000 kr för betablockerare. Det varierar mellan olika preparat. Det vanligast förskrivna läkemedlet när det gäller diuretika ligger på en relativt låg kostnad, och detsamma gäller betablockerare. Man har kunnat visa att två nya läkemedelsgrupper sänker blodtrycket. De har vissa teoretiska fördelar, och de har vissa fördelar för patienter som får biverkningar av diuretika eller betablockerare. De har dock hittills inte i någon studie visats påverka sjuklighet och dödlighet i slaganfall eller hjärtinfarkt. Det har lett till att vår rekommendation blivit att man i första hand skall använda diuretika och betablockerare, eftersom man vet att de påverkar sjuklighet och dödlighet. Vi har också gjort en mycket kvalificerad genomgång av hur stor kostnaden per s.k. levnadskvalificerat år är för patienter. Det visade sig då t.ex. att om ma skall vinna ett levnadsår för en kvinna under 45 års ålder med ett blodtryck so ligger mellan 90 och 94 så kostar det 6,2 miljoner kronor - detta alltså för en patient. Det är alltså inte alls kostnadseffektivt, varken i den blodtrycksnivå eller i den åldern. Det är först i högre åldrar och vid högre blodtrycksnivåer som behandlingen verkligen är kostnadseffektiv. Man läser ofta i tidningarna att en behandling - och det gäller inte bara blodtrycksbehandling utan behandling över huvud taget - är 40-procentigt effektiv och att den minskar dödlighet eller sjuklighet med 40 %. Det är i allmänhet alldeles riktigt, men det beror litet på hur stor risken är när man inte behandlar. När vi går igenom denna litteratur borde vi i stället räkna ut sannolikheten för att förbli fri från slaganfall eller hjärtinfarkt under t.ex. fem års behandling. En av de stora studierna av åldrarna mellan 30 och 49 år visar att om man inte behandlas är chansen att hålla sig helt frisk under fem års tid 93 %. Om man behandlas är chansen 95,3 %. Det är alltså en procentuell förbättring med 2,3 procentenheter, vilket i och för sig är en 40-procentig förbättring av tillståndet. Om man ser på möjligheten att utan behandling slippa komplikationer under så lång tid, förstår man att patienten kanske är nöjd med att ha en 93-procentig chans att hålla sig frisk. Det gäller alltså att få fram informationen på rätt sätt, så att patienten förstår vad man egentligen ger sig in i. Slutresultatet av denna undersökning har alltså visat att dels finns det vissa grupper av läkemedel som är säkrare än andra, dels finns det vissa grupper av läkemedel so är billigare än andra. Men det är också ett förvånande resultat att man många gånger inte behöver behandla patienter som bara har en måttlig förändring. Vi har i rekommendationerna från SBU:s styrelse sagt att i de fall där blodtrycket endast är obetydligt förhöjt eller varierar starkt skall man inte s detta som ett tecken på sjukdom, utan bara som en riskfaktor. Som hälso- och sjukvårdslagen är skriven har man egentligen inte rätt att ge rabatt på behandling av riskfaktorer, utan bara på behandling av sjukdom. Det finns ingen anledning att tro att litteraturen på de andra områden som vi har börjat granska kommer att vara mycket annorlunda än denna. Därför är det viktigt att vi kan fortsätta, och meningen är att vi skall kunna ställa denna information till läkemedelskommittéernas förfogande. Vi har dessutom tillsatt e särskild projektgrupp som skall utarbeta en skrift med underlag för hur man skall granska litteratur och beräkna kostnader för läkemedelsbehandling. (Overheadbilder: se bilaga 5 b). Ordföranden: Vi tackar professor Werkö för detta. Vi räknar med att kunna bryta för kaffepaus kl. 10.15. Fram till dess har Svenska Läkaresällskapet ordet. Varsågod! Ragnar Norrby: Tack så mycket. Jag heter Ragnar Norrby och jag är vice ordförande i Svenska Läkaresällskapet. Jag skall redovisa ett slags sammankoppling av de synpunkter vi har fått från våra sektioner, som representerar olika medicinska specialiteter. Vi är från sällskapets sida positiva till överföringen av kostnadsansvaret till landstingen, men vi är litet tveksamma till bristen på anvisningar för hur fördelningen skall ske. Vi tror att man med det system som nu föreslås riskerar att konservera snedfördelningar, speciellt till fördel för de läkartäta landstingen. När det gäller högkostnadsskyddet känner vi en oro för att många patienter av kostnadsskäl inte kommer att lösa ut sina recept. För flera stora sjukdomsgrupper kommer redan ett enda besök att resultera i en kostnad på över 1 300 kr. Exempel är migrän, immunbristsjukdomar och många cancersjukdomar, där patienter i dag behandlas i öppenvård. Vi är inte säkra på att ett delbetalningssystem kommer att accepteras av alla patienter. Det kan komma att upplevas som kränkande att behöva förhandla med det enskilda apoteket om hur ma skall betala sina kostnader. Vi tycker att det är bra att man tar bort systemet med fria läkemedel, men upplever det som kränkande att en enda sjukdom - diabetes - skall kvarstå som kostnadsbefriad. Det finns många andra sjukdomar och väl så bra vårdprogram. De finns alltså ingen som helst anledning att särbehandla insulinbehandlade diabetiker. Skall man ta bort detta skall man göra det för alla sjukdomar. Det finns goda skäl för det. Vi tycker också att det är bra att man överväger att kompensera områden som har många patienter med blödarsjuka, men vi anser att samma möjligheter måste finnas för andra sjukdomar. Exempel på en sådan är cystisk fibros, som ur läkemedelssynpunkt är en extremt kostnadskrävande sjukdom och där patienterna ä koncentrerade till ett fåtal geografiska områden. Ett annat exempel, som nu mycket snabbt kommer att öka i betydelse, är hivsjukdom. Vi räknar med en kostnad för läkemedel på upp till mellan 200 000 och 250 000 kr per patient och år. Detta gäller de hivsmittade som går in i aktiv behandling i framtiden. Dess patienter kommer att koncentreras till Stockholm, Malmö, Lund och Göteborg. En mycket liten andel kommer att finnas i övriga delar av landet. Detta kommer att bli en fruktansvärd kostnad för landstingen om de inte i särskild ordning kompenseras för den. Vi är positiva till att patientregister inrättas, men vi anser liksom Läkemedelsverket att samtycke inte skall krävas, utan att alla patienter skall registreras. Vi registrerar väldigt mycket, och med en fullgod sekretess, inom svensk sjukvård. IT-systemen ökar och förbättrar sekretesskyddet jämfört med de gamla systemet med pappersjournaler, som är mycket lätta att få tag på. Däremot kan man effektivt garantera sekretesskydd med IT. Slutligen tycker vi att det är bra att läkemedelskommittéernas ställning stärks. Vi är mycket negativa till att ge dem en tillsynsfunktion. En sådan funktion skall åvila Socialstyrelsen. Att ha ett stort antal kommittéer som har en tillsynsfunktion kommer att ge olika bedömningsgrunder och leda till svårigheter för medlemmarna och kommittéerna att verka effektivt. Jag anser att man bör ge dem goda resurser. Vi är tveksamma till att varje landsting kan ha tillräcklig kompetens för att få en fullvärdig och väl fungerande läkemedelskommitté. Vi tror kanske mer på regionala kommittéer av typ Skåneområdet, Stockholm, västra Sverige osv. Vi tror inte att det är möjligt at varje litet landsting skall kunna få fullgod kompetens. Ordföranden: Tack så mycket. Innan vi bryter för kaffepaus skall jag ge några praktiska upplysningar. Jag påminner om att vi gärna vill ha kopior på de overheadbilder som visas. De kan lämnas till Monica Dohnhammar på vårt kansli. Vi kommer att försöka få med så många som möjligt av dessa i den bilaga som skall fogas till betänkandet med den stenografiska utskriften av dagens utfrågning. När vi sedan går över till frågestunden vill jag påminna om att både den frågande och den svarande skall vara noga med att trycka in knappen i bänken så att man ser att den röda lampan lyser. Därigenom får man en signal om att mikrofonen är inkopplad. Detta är viktigt. Till kollegerna i utskottet vill jag nämna att ni under kaffepausen kan begära ordet hos vice ordföranden Ingrid Andersson, så att vi kan göra en talarlista i förväg. Med detta bryter vi för kaffepaus. Vi återsamlas här kl. 10.40.
------------------------------------------ PAUS ------------------------------- ---------
Ordföranden: Då återupptar vi våra överläggningar. Nu är turen kommen till läkemedelsindustrins representanter att få ordet. Lars Ingelmark: Jag är Lars Ingelmark. Jag är VD på Pharmacia & Upjohn i Sverig och ansvarig för vår svenska verksamhet. Jag är också styrelseledamot i Läkemedelsindustriföreningen. Ulf Edstedt, som är VD i Läkemedelsindustriföreningen, och jag skulle vilja beröra två frågor. Den första är ansvaret för läkemedelsförmånen och den andra läkemedelsförmånens utformning. Låt mig börja med den första punkten. Där måste jag säga att jag är allvarligt bekymrad i dag när det gäller den framtida finansieringen av läkemedel i den öppna vården. Om en rationell läkemedelsförskrivning också innebär en rationell och kostnadseffektiv sjukvård, menar jag att besparingar i läkemedelsförskrivningen om de är kortsiktiga och inte styrda av vården, också skadar sjukvården totalt. Vi vet i dag att sparkraven i sjukvården är stora. Vi vet att landstingens ekonomi i många avseenden är mycket dålig. Jag fruktar därför att det, om man för över läkemedelsnotan från statens till landstingens kontroll, finns en risk att man använder kostnaderna för läkemedel till att täppa igen svarta hål, för att citera några av de landstingspolitiker som finns i min omgivning. Det står också ordagrant i utredningen att utgångspunkten för den här överföringen skall vara att landstingen successivt skall behålla en allt större del av ett överskott, alternativt täcka en större del av ett underskott i en läkemedelsnota. När vi för över större delen av kostnaderna på landstingen betyder det alltså att det finns en inbyggd morot för dem att spara dramatiskt på läkemedel. Nu kan man naturligtvis fråga sig om det inte är bra att vi sparar på läkemedel. Jo, om det innebär att vi väljer generikaläkemedel när sådana finns tillgängliga i rätt beredningsform och om de finns tillgängliga kontinuerligt. Men om vi analyserar var ökningen i läkemedelskostnaderna ligger och har legat kan vi se att det handlar om att vi mer och mer använder nya och moderna läkemedel. Det är nya och moderna läkemedel som gör att vi knappt har några magsårsoperationer i dag. Det är en stor kostnadsbesparing och en stor besparin i lidande för patienter. Allt färre patienter kommer in till våra akutmottagningar med astmaanfall i dag. Vi ser inga dvärgar på gatorna längre. Det finns värdefulla läkemedel, om än kostsamma, för att barn skall kunna växa upp och leva ett normalt liv. Det är där ökningen i läkemedelskostnader ligger, inte på de äldre basläkemedlen. Skall man göra besparingar - och det står uttryckligen i förslaget att man skall göra det - kommer det att drabba patienternas rätt till nya moderna läkemedel. När vi nu för över läkemedelsnotan till landstingen fruktar jag att det kommer att leda till att vi får mindre möjligheter att forska kliniskt kring nya läkemedel. Vi ser redan i dag en ökad press inom landstingen på de olika avdelningarna inom sjukvården till att ta mer och mer betalt. Mindre och mindre resurser läggs på den kliniska läkemedelsforskningen. Det råder inget tvivel om att svensk läkemedelsindustris framgångar, som är exempellösa i världen i dag, beror på ett mycket fruktbart samarbete mellan sjukvård, universitet och läkemedelsindustrin. En stor del av Pharmacia & Upjohns och Astras läkemedel har tillkommit just genom ett nära samarbete. Mitt huvudsakliga jobb inom Pharmacia & Upjohn i dag är att försöka dra så mycket resurser, forskning och utveckling som möjligt i vårt stora internationella företag till Sverige. Man slår undan benen för oss om man ytterligare försvårar för oss att kunna göra klinisk forskning i Sverige. Man slår undan benen på oss när möjligheterna att attrahera investeringar till Sverige försvinner. Under de närmaste två åren har vi bara i Pharmacia & Upjohn beslut på att investera för ungefär 2,4 miljarder kronor i Sverige. Jag måste få en långsikti läkemedelspolitik och goda möjligheter till forskning och utveckling för att klara mitt jobb. Jag tror att det är bra för patienten, för Sverige och för svensk läkemedelsindustri. (Overheadbilder: se bilaga 5 c). Ulf Edstedt: Jag skall kommentera den andra punkten på Lars Ingelmarks inledand bild. Det är LIF:s syn på utformningen av läkemedelsförmånen. Låt mig börja med att beskriva var vi delar den uppfattning som har kommit till uttryck i regeringens förslag. Vi delar uppfattningen att läkemedelsförmånen fortfarande skall vara statligt reglerad när det gäller utformning och uppbyggnad. Vi delar regeringens uppfattning att de kostnadsfria läkemedlen skall inordnas i den nya läkemedelsförmånen och att man inte skall ha någon särskillnad mellan olika produkter. Vi stöder regeringens förslag att skapa ett särskilt högkostnadsskyd för läkemedel. Men på en punkt har vi en annan syn. Det är när det gäller själva utformningen av läkemedelsförmånen. Skälet till det är att vi tror att den kommer att ställa till mycket stora problem. Jag skall återkomma till varför jag tror det. Jag har tagit fram ett exempel för att illustrera detta. Det kunde egentligen vara vilken produkt som helst. Jag har satt ett riktigt namn på produkten - Zocord. Detta är en produkt som används för långtidsbehandling. När patienten i dag kommer till apoteket med sitt första recept på den här produkten på 90 dagars förskrivning får patienten betala 170 kr i egenavgift. Med regeringens förslag kommer patienten att få betala 805 kr när han kommer med det första receptet på den här produkten. Om man ser på ett års förbrukning av den här produkten kommer patienten att fyra gånger få betala egenavgifter på följande sätt. Första gången 805 kr, andr gången 305 kr, tredje gången 177 kr och fjärde gången 13 kr. Patienten börjar d närma sig högkostnadsskyddet. Det stora problemet kommer att uppstå första gången patienten kommer till apoteket. Vi vet i dag av erfarenheter inom Apoteksbolaget - det finns några studier bl.a. här i Stockholm som har publicerats - att patienter undviker att gå till sjukvården av ekonomiska skäl. På apoteket uppstår det diskussion om vilket läkemedel som är det viktigaste, om det är flera på receptet. En egenandel på 800 kr kommer självfallet att innebära stora problem för många patienter, speciellt för äldre som har relativt låga pensioner och samtidigt är stora läkemedelsanvändare. För att undvika det här problemet föreslår man att det skall skapas ett kreditsystem där jag som patient vid apoteksdisken skall kunna diskutera huruvida jag har råd att betala eller inte. Jag tror att det finns fyra goda skäl till att fundera på en annan utformning. Med exakt samma siffror som regeringen har föreslagit och med samma egenandel men uppbyggd på ett annat sätt skulle patienten få betala 325 kr för en sådan här produkt. Det blir totalt samma egenandel vid ett års förbrukning. Den är i och för sig kraftigt höjd i förhållande till i dag, men den ger uppenbara fördelar. Om patienten med ett recept som kostar 805 kr avstår från att ta ut läkemedlet av ekonomiska skäl finns det naturligtvis alltid en risk att man kommer tillbaks till slutenvården och får sämre livskvalitet. Relationen mellan patient och läkare försämras över huvud taget. Läkaren är kanske inte säker på att patienten kommer att ta ut sitt läkemedel. Han vet inte om patienten har råd. Det finns alltså anledning att fundera på en annan utformning av ekonomisk skäl. Även av medicinska skäl finns det anledning att fundera på en annan utformning. Om man gör en annan konstruktion undviker man också att bygga upp ett omfattande kreditsystem på Apoteksbolaget. Det måste ju rimligen kosta pengar i form av kredithantering, räntekostnader och kreditförluster. Vi vet ifrån sjukhus i Stockholm att man har ganska stora utestående fordringar på patientavgifter som inte är betalda. Jag vill allvarligt be utskottet att fundera på om man inte kan hitta en annan konstruktion som gör att man undviker att patienten kommer första gången och få en chock när han får reda på hur mycket han skall betala. En sådan här konstruktion ger samma egenandel totalt och rimligen också de betydande besparingar som regeringen vill uppnå när det gäller läkemedels-kostnaderna. (Overheadbilder: se bilaga 5 d). Margareta Persson: Vi består av 29 förbund som har följt arbetet med läkemedelsförmånen mycket nära. Många av våra förbund representerar människor med svåra kroniska sjukdomar. Två av dem kommer att kort redogöra för sin syn p detta. Tillgången till en god och billig sjukvård och bra och billiga läkemedel är det mest avgörande för att man skall kunna leva ett drägligt liv när man har en kronisk sjukdom. Jag tror också att det är så för de flesta människor att en go sjukvård när man behöver är viktigare än både nettolöners och pensioners storlek. Det är hela grundbulten i samhällets trygghetssystem. För kroniskt sjuka har detta en ännu allvarligare dimension. Det gäller bokstavligen livet, varje dag och varje år hela livet. Jag säger detta eftersom det är en oerhörd skillnad mellan att drabbas tillfälligt och att leva jämt med en sjukdom. Därför känns också alla diskussioner om att vi alla måste spara i läkemedelsförmånen mycket märkliga för de kroniskt sjuka. De besparingskrav som har gällt är att det är de som använder läkemedel som skall spara, inte den halva av befolkningen som inte tar ut något läkemedel på ett helt år. Det är alltså de sjuka som skall spara. Det är vår grundinvändning att sparandet drabbar dem som använder läkemedel mest och som slår i högkostnadstaket år efter år. Det är mot den bakgrunden som vi har en principiell inställning om fria läkemedel för kroniker. Det är en trygghetssymbol. Det finns också mycket krass skäl till att förnya den fria listan i stället för att avveckla den. Ungdomar med dålig ekonomi som dessutom kanske förtränger sin sjukdom, t.ex. vid förebyggande av astma, och människor med psykotiska tillstånd är grupper där de finns en påtaglig risk för att man låter bli medicinen om man skall betala för den. Men om man nu skall spara tycker vi att konstruktionen av förslaget är bra, bortsett från den fria listan. Alternativet är sämre. Det är ju att höja priset per inköp och dessutom höja högkostnadstaket. Det drabbar ju bara högkonsumenterna. Att minska subventionen för människor som sällan är sjuka är alltså betydligt bättre. Jag tror att Medelsvensson kommer att bli rasande när han upptäcker att han får betala mer för medicinen de få gånger han går till apoteket. Men jag tycker inte att man skall bry sig lika mycket om det som om den fruktansvärda oro det skulle bli om kronikergruppen skulle drabbas av högre kostnader jämt. Taket får inte höjas mer. Det sista jag vill säga är att själva grundförutsättningen för att det nya sy- stemet skall kunna träda i kraft är att det blir ett enkelt kreditsystem. Ingen människa inte ens den som bara är tillfälligt sjuk skall behöva ha pengar i plånboken för att få ut sin medicin. Redan i dag är nivån för hög för en kontan betalning. I propositionen står det ju också att det är en förutsättning för reformen att man hittar ett sådant system. Det skall alltså inte vara några förhandlingar vi apoteksdisken. Vi tycker att hela reformen står och faller med dessa ord i propositionen. Utskottet bör alltså tänka på att om man inte kan få fram detta enkla kreditsystem måste man skjuta på reformens ikraftträdande. Detta måste vara i kraft precis samma dag. Det är våra huvuduppfattningar. Jag har med mig två representanter för olika förbund. Först kommer Benny Åsberg som är ordförande i Förbundet blödarsjuka i Sverige. Sedan kommer Solveig Johansson från Riksförbundet för mag- och tarmsjuka. Benny Åsberg: I propositionen om läkemedel föreslås att kostnaderna för de blödarsjukas faktorkoncentrat fördelas solidariskt mellan landstingen. Det är ett förslag som vi från Förbundet blödarsjuka anser helt nödvändigt. Det utgör hela grunden för att blödarsjuka tillförsäkras en god och rättvis vård oavsett var i landet man bor. De här preparaten är inga traditionella läkemedel. De ges intravenöst direkt i en blodåder. Behandling sker i hemmet och sköts av föräldrarna från det att barnet är cirka ett år. Från tioårsåldern övertas detta av den blödarsjuka själv. Dagens preparat ersätter tidigare behandling med blodtransfusion. De är och förblir högriskprodukter eftersom de framställs av blod. En sanning som vi blödarsjuka mer än någon annan patientgrupp har fått ta konsekvenserna av. Av alla de biverkningar som preparaten har orsakat är hiv och kronisk hepatit-C hittills de allvarligaste. Av de 104 hivsmittade blödarsjuka lever i dag 43 personer. Praktiskt taget alla blödarsjuka födda före 1985 har fått en kronisk hepatit-C-infektion av sina preparat. Samhället har insett den svåra livssituation som de hivpositiva blödarsjuka befinner sig i. Därför har man beviljat dessa fri sjukvård och fri läkarvård. Det finns ännu inte någon effektiv behandling mot hepatit-C. Inom den medicinsk vetenskapen och bland de drabbade växer nu oron för infektionens konsekvenser p lång sikt. Många mår i dag psykiskt dåligt och lider av kronisk trötthet till följd av infektionen. Att i detta läge göra en åtskillnad i villkoren för en liten patientgrupp är inte rimligt. Det är i dag inte fler än ca 400 blödarsjuka som är beroende av regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Det vore mycket enkelt och ekonomiskt försumbart att fullfölja de undantag som gjorts beträffande kostnadsansvaret för preparaten. Det skulle enligt förbundets beräkningar inte kosta mer än ca 250 000 kr per år att behålla kostnadsfriheten och fördela den summan solidariskt på alla landsting tillsammans med den totala kostnaden för preparaten. I det här sammanhanget vill jag påpeka att vi är en mycket speciell patientgrupp. Men det finns också andra grupper som har särskilda behov av fria läkemedel. Solveig Johansson: Om man bor i Stockholms läns landsting och behöver speciallivsmedel får man betala 170 kr i månaden. Bor man i Skaraborgs län och har samma behov kan det kosta ca 2 000 kr i månaden. Behöver man näringen med dropp rakt in i blodet och bor i Kristianstads län får man sina hjälpmedel kostnadsfritt. Bor man däremot i Östergötland blir man uppmanad att vända sig till fonder för att söka pengar till sina hjälpmedel. Detta gör att vi mag-tarmsjuka inte vill att landstingen skall ta över ansvaret för ytterligare saker som är livsnödvändiga för oss. Om ansvaret för t.ex. läkemedel förs över tillsammans med de pengar som bygger på dagens situation, vad händer då med tillkommande behov, med grupper som man inte har uppmärksammat ännu eller med sådana grupper där det inte finns behandling i dag men där forskningen är väldigt lovande och där det kanske kommer att finnas läkemedel inom bara några år? Kommer landstingen att ha råd att ge den hjälpen då, eller skall det vara så att människor fortfarande får må dåligt och gå sjukskrivna? Reumatikerförbundet har i en utredning om reumatoid artrit visat att det inte är läkemedlen och vården som står för de stora kostnaderna. Det gör i stället sjukskrivningarna och produktionsbortfallet. Så tror vi att det ser ut för fler av våra grupper. Nationella vårdprogram ser vi som en viktig väg mot vård efter behov och inte efter bostadsort. Små och mindre kända grupper måste här ges hög prioritet. Vi menar också att man inom ramen för vårdprogrammen kan föra in aktuella läkemede kostnadsfritt och på så sätt successivt avveckla listan över kostnadsfria läkemedel. Enligt förslaget skall speciallivsmedlen utredas ytterligare innan man gör förändringar. Det tycker vi är bra. Men det är bråttom, eftersom det är ett stort problem. Samma behov finns också när det gäller inkontinenshjälpmedlen. Först måste man utreda, sedan kan man föreslå förändringar. För stomibandagen behövs inga förändringar. Systemet fungerar bra. Dessutom är stomioperationen en åtgärd man tar till när alla andra vägar redan är prövade, så landstingen kan inte välja mellan olika åtgärder i de fallen. Om ni ändå tycker att man måste spara på gruppen stomiopererade, så ge oss brukare chansen att vara med och försöka hitta andra sätt att spara inom hjälpmedelssystemet. V vädjar: Ta inte bort kostnadsfriheten för stomibandagen! Bernt Hedin: Herr ordförande! Jag heter Bernt Hedin och arbetar som ombudsman inom PRO. Vi har nyligen haft en kongress och antagit ett nytt handlingsprogram Under rubriken Hälso- och sjukvård slås fast att alla människor skall ha rätt till en bra hälso- och sjukvård, oavsett inkomst. I synnerhet för pensionärer utgör läkemedel och förbrukningsartiklar en viktig del av sjukvården. Pensionärerna är en stor konsumentgrupp, och en solidarisk hälso- och sjukvårdspolitik är därför den mest betydelsefulla trygghetsfaktorn som samhället kan ge den enskilde individen. Jag vill här gärna ta tillfället i akt och peka på att statsmakterna har gjort ingrepp i pensionssystemet praktiskt taget varje år under 1990-talet. Hittills har pensionärerna förlorat 12 % av sin köpkraft genom ett försämrat basbelopp. Den pensionär som enbart har sin folkpension och sitt pensionstillskott disponerar strax under 4 500 kr i månaden. Detta är ingen liten grupp. De är i runda tal 400 000 personer. I det förslag till budget som regeringen nu lagt på riksdagens bord vill man gå vidare, och man sänker ersättningsnivån på bostadstilläggen för pensionärer. Man kommer också att räkna in taxeringsvärdet av fritidshus i inkomstprövningen för det nya bostadsstödet. Genom detta försla får ca 600 000 pensionärer sänkta bostadstillägg, och sammantaget uppgår dessa besparingar till 600 miljoner kronor. De som mest behöver samhällets stöd och omvårdnad har drabbats av höjda avgifter. Det är avgifter som staten, landstingen och kommunerna tar ut. Man ka säga att pensionärerna drabbas i båda ändar. Dels genom försämrade pensioner, dels genom höjda avgifter. Från PRO:s sida har vi i skilda sammanhang under senare år efterlyst konsekvensanalyser av hur avgiftshöjningarna slår för den enskilde. Det finns nämligen ingen samordning mellan de olika huvudmännen staten, kommunerna och landstingen. Inte heller i den proposition som vi diskuterar här i dag finns någon redovisning av hur förslagen kommer att drabba olika grupper läkemedelsköpare. Inom vår organisation får vi allt oftare signaler om att äldre människor av ekonomiska skäl tvingas avstå från att göra läkarbesök eller inte kan lösa ut sina recept på apoteket. Den besparing på omkring 1 miljard kronor som vi diskuterar här i dag drabbar i sin helhet läkemedelskonsumenterna. Det är ett synsätt som PRO inte kan acceptera. Naturligtvis borde den besparingen drabba alla medborgare i samhället på ett solidariskt sätt. Nu skall jag ge några synpunkter på själva propositionen. Stora grupper människor har bestående sjukdomar och handikapp och är i kontinuerligt behov av läkemedel eller förbrukningsartiklar. Vi har den principiella uppfattningen att det därför är människor med kroniska sjukdomar som skall få sina läkemedel och förbrukningsartiklar kostnadsfritt. Vi menar at kostnaderna i dessa fall bör bäras av alla medborgare i samhället. Vi kan acceptera uppdelningen på två högkostnadsskydd. Vad gäller högkostnadsskyddet som avser egenavgifter för läkemedelsköp, måste de föreslagna avgifterna periodiseras. Om man inte genomför den delen av förslaget finns en stor risk fö att den enskilde tvingas avstå från att hämta ut sina läkemedel av ekonomiska skäl. Möjligheten till delbetalning bör därför införas samtidigt som den nya läkemedelsreformen genomförs. Kostnadsansvaret för förbrukningsartiklar vid inkontinens föreslås ligga kvar hos staten under nästa år. Det tycker vi inom PRO är ett bra förslag. Samtidigt är vi oroade över att kommunerna själva skall få bestämma egen-avgifterna på dessa artiklar. Det är därför viktigt att regeringen fullföljer tanken att ge Socialstyrelsen uppdraget att följa utvecklingen vad gäller egenavgifterna för förbrukningsartiklar i de särskilda boendeformerna. Regeringen föreslår att Socialstyrelsen skall följa upp läkemedelsreformen ur en rad olika aspekter. Det tycker vi är ett bra förslag. För vår del är det viktigt att Socialstyrelsen under det arbetet knyter fortlöpande kontakter med brukarorganisationerna, dvs. pensionärs- och handikapporganisationerna, och skapar någon form av arbetsgrupp. Elvy Olsson: Herr ordförande! Reform på recept hette utredningen som ligger til grund för den här propositionen. Jag har för mig att tal om reformer förr betydde att det skulle bli bättre för människor. Nu är det reformer även att ta bort fördelar som människor har haft. Men en reform kanske också kan betyda att kostnaderna för samhället skall minska. I vår pensionärsorganisation har vi väldigt svårt att förklara för våra medlemmar varför man försämrar och tar bort en viss förmån, nämligen de fria läkemedlen. Jag är väl medveten om att det är svårt att dra gränser för vilka sjukdomar som skall ge fria läkemedel och vilka som skall falla utanför. Men de är mycket svårt att förklara detta, och därför ställer vi oss mycket tveksamma till förslaget. 1 300 kr kan verka rimligt för medicin under ett år för äldre, där många är i behov av ganska mycket medicin. Men vi i pensionärsorganisationerna vet hur läget är; många köper inte ut sin medicin. När de fått recept på kanske tre mediciner frågar de kanske vilken som är den mest angelägna att köpa och använda. De säger kanske att de skall vänta med de övriga tills pensionen komme nästa gång. Detta är inte bra, och med det här förslaget är risken stor att det blir fler som inte kommer att köpa ut medicinen. Därför är det mycket viktigt att man skall kunna betala i perioder, vilket vi också skrev i vårt yttrande. Men det är också viktigt att riktlinjerna blir klara, så att människor inte behöver stå på apoteken och diskutera hur det skal vara. Klara regler för periodiseringen krävs alltså. Ingen skall få avstå från nödvändig medicin av brist på pengar. Det kan vara bra med kommittéer ute i landstingen. Men även i detta fall är det viktigt med klara riktlinjer om hur dessa skall vara sammansatta, så att ma verkligen får den expertis som är nödvändig. Det får inte bli så att sparniten blir så stor att man tar bort verksamma men kanske litet dyra mediciner. Detta är inte till men bara för patienten. Det är faktiskt till men för samhället också, eftersom det kanske blir dyrare med andra anordningar för att klara av sjukdomen. Jag har bara skummat igenom propositionen, som jag fick i går eftermiddag, så jag kanske inte har fattat riktigt allt. Där står klart och tydligt 1 300 kr fö en tolvmånadersperiod. Men på samma gång står det procentsatser upp till 3 000 kr, och på det punkten skulle jag vilja ha en förklaring. Detta återkommer i propositionen när man diskuterar eventuella expeditionsavgifter. Några sådana skall det inte bli, vilket jag tycker är bra. Äldre människor köper mycket medicin, i de flesta fall mer än yngre. Ibland sägs att det står så många oanvända burkar hos de gamla, och det är klart att det kan vara så - man kan kanske inte läsa sig till hur man skall ta medicinen t.ex. Men jag tror ändå att det är överdrivet att säga så. En sorts medicin skrivs det ut för litet av. Kanske är kunskapen för liten hos dem som skriver u och skall handlägga detta. Det gäller medicin för smärtlindring. I landstingen säger man att det finns så goda kunskaper på läns- eller regionsjukhusen, och det tror jag att det finns. Men längre bort från de stora sjukhusen är man nog litet för försiktigt när det gäller smärtlindring. Ingen skall behöva ha så mycket ont som människor har i dag. Herr ordförande! Jag tänkte faktiskt gå litet utanför diskussionen om just den här propositionen. Ni politiker tycker ibland att vi som företräder pensionärerna är väldigt besvärliga, klagar på allting och aldrig är nöjda. Vi är motståndare till de flesta förändringar, och rädslan för förändringar är stor. Vet ni, kära riksdagsledamöter, vad detta beror på? Det beror på att vi som arbetar bland pensionärerna och känner lågpensionärernas situation upplever den som så besvärlig för dem - många gånger rent av kränkande. Det handlar om bristen på pengar. Det handlar om rädslan för att inte ha tillräckligt med pengar till mat när man haft utgifter för läkarbesök och kanske dessutom måste köpa nödvändig medicin. Sådan är faktiskt verkligheten. Det kom en skrift från Socialdepartementet i början av året, som vi i de olika pensionärsorganisationerna närmast betecknar som ett olycksfall i arbetet. I de talar man om att vi har det väldigt bra och att vi är de som har klarat krisen bäst. Med statistik kan man bevisa det mesta. I skriften bevisar man att pensionärskollektivet har fått det bättre. Ja, om en 65-åring går in i kollektivet med full ATP och kanske tjänstepension samtidigt som en 90-åring me enbart folkpension försvinner ut ur systemet - då är det klart att den samlade penningmängden för kollektivet blir större. Socialdepartementet har en pensionärskommitté med bl.a. företrädare för pensionärsorganisationerna. På ett möte den 5 mars i år presenterades den här rapporten, och då sade en man från Finansdepartementet: Av redogörelsen framgic bl.a. att pensionärerna som grupp betraktat ekonomiskt har närmat sig den övrig befolkningen under senare år, vilket i huvudsak beror på att nya pensionärer me högre pension successivt ersätter äldre pensionärer med lägre pension. På individnivå har dock skett en inkomstförsämring, som i genomsnitt uppgår till 2,5 % under perioden 1995-1996. I beräkningarna har inte heller hänsyn tagits till förändrade avgifter för vård och omsorg. Riksdagsmän! Läs den här rapporten, men läs den noga, så att ni även ser det som står bakom alla tabeller. Rapporten har ju också citerats i ett utskottsutlåtande, men det var inte socialutskottets. Vi har ingen förhandlingsrätt. Det är ni som beslutar och manipulerar med basbeloppet. Andra grupper förhandlar fram bra avtal. Kraften att utstå s.k. reformer blir olika stor, och hos lågpensionärerna är den kraften faktiskt uttömd i dag. Men det mullrar i leden. I morgon kommer pensionärer från hela landet till Kungsträdgården. Kom och lyssna på dem! Ulf Westerberg: Jag skulle vilja börja med att ge några övergripande kommentarer, så kan vi komma in på litet mer detaljerade förklaringar senare. Först vill jag gärna understryka det som Toivo Heinsoo ifrån Landstingsförbundet sade om samarbetet mellan Landstingsförbundet och Socialdepartementet, regeringen. Det har varit ett mycket konstruktivt samarbet kring läkemedelsreformen. Med tanke på genomförandet tror jag att det är väldig viktigt att vi har ett ömsesidigt starkt intresse av att se till att de förändringar som skall göras genomförs på ett bra sätt. Vi har även ett mycket konstruktivt samarbete med Apoteksbolaget för att kunna se till att de viktiga saker som bl.a. har påpekats här kommer att genomföras. Detta samarbete grundar sig på att vi känner ett gemensamt ansvar för att resurserna inom hälso- och sjukvården totalt sett i framtiden skall användas så att vi får ut så mycket so möjligt av dem i landet. Frågan om läkelmedelskommittéerna har tagits upp i de inledande anförandena. Det är en bra idé att landstingen skall kunna samarbeta kring detta och också h ett nära samarbete med Socialstyrelsen, som har en viktig uppgift att serva kommittéerna. Men de som tror eller tycker att kommittéerna inte kommer att ha tillräcklig kompetens underskattar det ansvar som landstingen tar och deras vilja att utveckla den kompetensen, tycker jag. Om man skall få de effekter som vi vill åstadkomma är det viktigt att bygga upp kompetens. Den kan inte bara finnas på central nivå, utan den måste finnas över hela landet. Men jag ser gärna ett närmare samarbete. Jag vill också vara tydlig när det gäller om läkemedelskommittéerna skall utfärda rekommendationer. De har inte uppgiften att vara någon tillsynsmyndighe eller utöva något slags polisiärt ansvar. Det är bara Socialstyrelsen som har detta ansvar. Det skall inte föreligga några missförstånd på den punkten. I fråga om registren måste man göra en mycket svår avvägning. Å ena sidan ställer människor krav på integritet, dvs. att uppgifterna inte skall användas på ett sätt som är kränkande för de enskilda. Å andra sidan handlar det om att kunna ge en bra service och om att kunna förbättra vården genom den kunskap man kan få genom registren. Man vill alltså skydda patienter och användare av läkemedel och samtidigt ge bra service. Det är viktigt att vi utvecklar den servicen. Ny och modern teknik skall användas på ett sådant sätt att vi kan ge bra service. Det finns många exempel på saker som kan uträttas. Det kan vara skrämmande saker man får höra från apoteken om hur det går till i dag när ofta äldre människor kommer med en konsumkasse med alla möjliga kvitton. Detta kan skötas på ett mycket bättre sätt i syfte att ge service till dem som köper läkemedel, framför allt de äldre. Det handlar inte i första hand om att man skall kunna ta höga kostnader på avbetalning, utan det handlar om en service som vi använder oss av i alla andra sammanhang i ett modernt samhälle. Om man kan använda t.ex. ICA-kort och OK-kor för att fördela kostnaderna man har på dessa områden bättre, så skall vi också kunna göra det när det gäller läkemedel. Det skall kunna utformas på ett sätt som inte behöver vara kränkande i kassan på apoteken. Bara den registrering som har att göra med styrning av kostnaderna till rätt landsting är obligatorisk. Den registreringen måste vi ha. Men i övrigt krävs alltså samråd, och även där gäller det att hitta system som gör det så bra som möjligt och som skyddar enskilda människors integritet. Det har talats om listan över de kostnadsfria läkemedlen. Jag kan hålla med om att det inte är särskilt konskekvent med diabetessjuka som enda kvarstående grupp. Självfallet är det bra om man kan vara konsekvent. När det gäller den hä reformen över huvud taget, har vi försökt följa HSU så nära som möjligt, och detta förslag är politiskt förankrat i den utredningen. Det har kommit kritik från läkemedelsindustrin som gör gällande att den kliniska forskningen skulle vara hotad. Detta är något som också Landstingsförbundet har tagit upp som en viktig fråga, nämligen behovet av att vi kan utveckla nya, mer effektiva läkemedel. Naturligtvis finns en risk om det inte skulle finnas utrymme för klinisk forskning i den utsträckning som behövs. I den överenskommelse som gjorts mellan regeringen och landstingen finns därför en punkt där just detta påpekas. Där står: Parterna konstaterar att forsknings- och utvecklingsarbetet inom läkemedelsområdet är av stor betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Det är därför viktigt att kliniska prövningar m.m. även i framtiden bereds erforderligt utrymme inom den kliniska vården. Detta är alltså något som vi behöver följa från flera håll. Vi måste se till att det utrymmet finns. Eftersom man kan slå ut kostnaderna för läkemedel på tolv månader, innebär högkostnadsskyddet att det inte kostar mer än 108 kr. Det kan i och för sig var mycket pengar om man har låg pension och dåligt ställt i övrigt, men det är den nivån som gäller. Det handlar bl.a. om att man måste öka kostnadsmedvetenheten hos både förskrivare och allmänhet, vilket är ett av syftena. Men självfallet skall man följa utvecklingen och se hur detta slår på konsumtionen. Jag antar att Arne Björnberg från Apoteksbolaget återkommer till hur tekniken för detta kan utvecklas. Elvy Olsson tog upp Välfärdsprojektet, som vi arbetar med på Socialdepartementet. Det är ett projekt som drivs för att vi skall få i gång debatten om frågorna som har med välfärdssystemen att göra. Den skrift hon nämnde skall man mycket riktigt läsa ordentligt. Den förtjänar att läsas ordentligt. Det framgår klart av den att även om pensionärerna av olika skäl ha klarat sig väl som grupp, så är vi väl medvetna om att det finns grupper i pensionärskollektivet som har fått det svårt. Jag vill peka på att statsministern på PRO:s kongress för någon vecka sedan sade att en samrådsrätt för pensionärsgrupperna skall införas. Senare i eftermiddag har vi på Socialdepartementet en träff med pensionärsorganisationerna, där vi skall diskutera hur detta skall gå till. Det syftar till att öka inflytandet i förväg för pensionärsgrupperna. Ordföranden: Vi går nu över till avsnittet Frågor och diskussion. Ingrid Andersson: Jag har två frågor. Ragnar Norrby från Läkaresällskapet anger att det finns sjukdomsgrupper utöver blödarsjuka som skulle behöva behandlas så att kostnaderna fördelas över landstingen. Jag undrar om Landstingsförbundet oc Socialdepartementet har funderat på den frågan. Min andra fråga har samband med de kritiska synpunkterna från Margareta Åberg, Datainspektionen, på register. Om Datainspektionen skulle få gehör för sina synpunkter på och sin modell för register, vilka konsekvenser skulle det få för reformen? Jag vill ställa den frågan till ganska många, eftersom många berörda har uttalat sig positivt om registren. Jag riktar frågan till Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Apoteksbolaget, Läkemedelsverket och Läkaresällskapet. Ragnar Norrby: Frågan i vad mån man har övervägt andra sjukdomsgrupper är egentligen inte riktad till mig utan snarare till utredarna. Jag kan också svara på den andra frågan. Jag tror att ett fullidentifierat personregister skulle vara en viktig del i biverkningsregistreringen. Det skull vara av mycket stor vikt för att vi snabbt och effektivt skall kunna identifier tidigare okända biverkningar och patienter som riskerar att utveckla biverkningar. Nina Rehnqvist: Det skulle egentligen bli helt omöjligt att göra uppföljningar av patienternas säkerhet, av risken för långtida biverkningar och av kombinationseffekter. Det skulle också bli omöjligt att säkerställa att vård ge på lika villkor och i lika utsträckning i skilda delar av landet och i utsatta grupper. Det är dessa säkerhetsaspekter som avgör. Toivo Heinsoo: Det var två frågor. Den senast berörda gällde registren. I det sammanhanget har vi svårt att förstå det reella innehållet i Datainspektionens kritik, eftersom de uppgifter som vi här pratar om redan nu sammanställs inom hälso- och sjukvården. Jag har svårt att se att det skulle bli integritetskränkande om de uppgifterna bearbetades på sådant sätt att man skull kunna höja kvaliteten i olika former av terapier inom svensk hälso- och sjukvård. När det gäller bedömningen av om det finns övriga patientgrupper som skulle behöva särskilda överenskommelser mellan landstingen när det gäller kostnadsfördelningen kan man säga att förslaget i det sammanhanget innebär avsteg från blödarsjukas faktorspreparat, där det kommer att vara en fördelning mellan landstingen. Vi har också genom särskilda överenskommelser med staten en kostnadsfördelning när det gäller hivsmittade, som inte ingår i det här förslaget men som finns i en särskild överenskommelse, där vi fördelar kostnader. Det kan mycket väl visa sig att det kommer att finnas behov av att göra liknande arrangemang för flera andra sjukdomsgrupper, och vi menar att den överenskommelse som vi nu har med staten om uppföljning och om kostnadsfördelning mellan sjukvårdshuvudmännen också möjliggör en ny bedömning för perioden efter de första två åren. Det är tänkt att en första fördelning skall bygga på invånarantalet i landstingen, men avsikten är att hitta modeller för att övergå till en behovsbaserad fördelning av kostnaderna, och det möjliggör att man tar särskild hänsyn till kostsamma grupper. Arne Björnberg: Tack vare att vi i Sverige som i stort sett enda land har ett sammanhållet läkemedelssystem erbjuder ett receptregister, som dessutom innehåller uppgifter som redan i dag registreras, en i stort sett världsunik möjlighet till underlag för bättre beslut om sjukvård, för större nytta per sjukvårdskrona och även, som tidigare har sagts, för upptäckande av biverkningar. Vi ser alltså detta som en mycket vital ingrediens i propositionen. Thomas Lönngren: Jag är här i dag som tillförordnad generaldirektör i Kjell Strandbergs frånvaro. Läkemedelsverkets uppgifter är ju många, men i första han skall verket övervaka säkerheten av de läkemedel som är godkända på den svenska marknaden. När det gäller läkemedelssäkerheten skall vi ha klart för oss att de berör hela den svenska befolkningen. Från det att vi föds och till det att vi går bort kommer vi att exponeras för läkemedel. De instrument som vi i dag har till förfogande är vår regelrätta biverkningsrapportering och de epidemiologiska studier som vi kan utföra. De hä instrumenten är välutvecklade, men de är inte tillräckliga för att man på ett tidigt stadium skall kunna upptäcka allvarliga biverkningar och framför allt få ett ordentligt beslutsunderlag, vilket ger oss möjlighet att snabbt agera i säkerhetssituationer. Det förslag som nu föreligger tillfredsställer inte oss, som vi sagt här tidigare. Vi vill gå långt utöver vad förmodligen Datainspektionen kan tänka sig. Vi vill nämligen ha kvar personnumren. Skulle vi få det registret, skulle det kunna vara den pusselbit som fattas för att vi skall få ett komplett system för övervakning av säkerheten i Sverige. Det förslag som nu ligger, dvs. att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket efter personligt samtycke skall få möjlighet att göra sådana här epidemiologiska studier, tror vi inte är riktigt tillräckligt för att vi skall få en ökad kvalitet i säkerhetsövervakningen. Det finns flera oklarheter, som Björn Beermann tog upp här tidigare, nämligen bl.a. frågan om möjligheten att samköra de här registren, frågan om sökbegreppens användbarhet och även frågan om gallringen av personnummer. Där har vi alltså frågetecken, och vår bedömning utan att gå djupare in i det förslag som nu föreligger är att det inte skulle tillföra särskilt mycket när det gäller behovet av ökad säkerhetsövervakning. Om Datainspektionens förslag skulle genomföras, skulle vi inte heller ha möjligheten att göra mindre epidemiologiska utredningar, så i praktiken är det ingen förbättring. Det är ett bevarande av nuvarande säkerhetsövervakning i Sverige. Men, som tidigare här har framhållits, ger det det här en unik möjlighet att öka säkerheten hos läkemedlen i Sverige och även säkerheten för allmänheten. Om regeringen nu har gjort den här avvägningen av integritetsskäl i förhållande till läkemedlens säkerhetsnivå i Sverige, får Läkemedelsverket givetvis acceptera detta. Förhoppningsvis har riksdagen en annan uppfattning i den här frågan. Det återstår att se vad som kommer fram i det avseendet. Barbro Westerholm: Jag har två frågor, den första till Landstingsförbundet. Har ni funderat över att kalla läkemedelskommittéerna för terapikommittéer i stället? Läkemedel skall ju här ses i relation till andra behandlingsformer. Den andra frågan ansluter till den diskussion som vi redan har haft om riskvärderingen. Det handlar här också om tid från det att larmet går och misstanken väcks och till det att man kan bevisa eller avfärda den här misstanken om vad som händer med patienterna under tiden. Erfarenheten har visa att så länge det finns en misstanke slutar människor kanske att använda nödvändig behandling. Är det en verklig risk, är det en del som drabbas under vägs, och det kritiserades inte minst när neurosedynet var aktuellt. Jag vill därför fråga Läkemedelsverket och kanske också Socialstyrelsen och Datainspektionen vilket ansvar som man kan ta för de här fördröjningarna. Kan man använda de databaser som finns i andra länder? Är de länderna samarbetsvilliga när larmet går? Om man vidare har ett register, var är det idealt att det finns? Skall det kanske i stället för t.ex. på Apoteksbolaget ligga på landstingen, eller är ett epidemiologiskt center på Socialstyrelsen de bästa stället? Toivo Heinsoo: Avsikten är ju att läkemedelskommittéerna skall utvecklas till terapikommittéer. Däremot har vi väl alla som sysslat med att utreda och ta fra beslutsunderlag i den här frågan tyckt att det olyckligt att byta namn på kommittéerna som sådana, eftersom kommittéerna i dag anses innehålla en hög professionell integritet, som det är viktigt att också fortsättningsvis upprätthålla. Ett namnbyte skulle kunna innebära en debatt och diskussion kring om det är någonting nytt som vi skapar. Men läkemedelskommittéerna skall naturligtvis utvecklas till att bli terapikommittéer. Thomas Lönngren: Jag får väl ungefärligen upprepa min tidigare analys. Barbro ställde frågan om internationella data eventuellt kan vara behjälpliga här. Man kan i viss mån tänka sig att vi kommer att ha hjälp av internationella data. Fö det europeiska samarbetet, som Läkemedelsverket nu deltar mycket aktivt i, finn i London en central myndighet, som övervakar och godkänner läkemedel. Tyvärr ha väl den myndigheten inte de instrument som vi nu pratar om. Ett tillskott av de här instrumentet för svensk del skulle därför vara oerhört värdefullt, framför allt för att få ut svenskt läkemedels-kunnande i Europa. Jag kan ge ett exempel där ett sådant här register skulle ha varit av enormt stort värde för oss, nämligen vid det p-pillerlarm som kom förra hösten och som har varit livligt diskuterat under det år som har gått. Sverige fick faktiskt i uppdrag att utreda säkerheten å hela Europas vägnar när det gällde p-pillren. Jag är fullständigt övertygad om att om vi haft tillgång till ett sådant här register, skulle vi snabbare ha kommit fram till ett ställningstagande. Vi skulle också ha kunnat få ett betydligt bättre underlag än vad som i dag finns Europa för ställningstagandet i de här svåra frågorna. Läkemedelsverket har ett omfattande samarbete med läkemedelsepidemiologer i Sverige, och vi har bland oss en läkemedelsepidemiolog, Ulf Bergman. Jag undrar herr ordförande, om Ulf Bergman kunde få säga några ord i den här frågan. Ordföranden: Det går utmärkt. Ulf Bergman: Jag tackar för förtroendet att få nämna ett par saker här. Jag ser det som angeläget, speciellt ur EU-perspektiv med en mängd nya läkemedel, att v också får ett instrument för att följa upp säkerheten med dessa medel i Sverige där vi kan sätta in de här medlen i ett medicinskt sammanhang. Som det är i dag när det kommer säkerhetslarm är vi hänvisade till vårt internationella samarbete. Där kan vi i och för sig, om det finns intresse från t.ex. amerikanska eller kanadensiska källor för att utföra den här typen av läkemedelsepidemiologiska studier, få följa med. Annars får vi göra studien själva, med de kostnader som krävs, och det är ganska stora belopp. Vi har erfarenhet av den typen av samarbete, men ett sådant är ur tidssynpunkt aldrig tillräckligt. För att kunna möta ett larm måste den här typen av analyse göras inom loppet av en mycket kort tid, och det hinns självfallet inte med om man måste över till Nordamerika för att designa studierna. Jag ser det alltså som angeläget att vi inte bara ur säkerhetssynpunkt utan även ur kvalitetssynpunkt får möjlighet att göra den här typen av läkemedelsepidemiologiska analyser på hemmaplan. Vi kan heller aldrig säkert överföra erfarenheter och slutsatser från internationella studier till svenska förhållanden. Det är alltid litet speciella förutsättningar som gäller, och vi kan inte säkert bedöma om internationella resultat också är relevanta för svenska förhållanden.Vi har stora variationer i våra sätt att använda läkemedel och det kan ha betydelse för en del av de utfall som vi ser i de här sammanhangen. Nina Rehnqvist: För det första tycker också jag att förslaget att läkemedels- kommittéerna skall kallas terapikommittéer är bra, eftersom man då kan välja mellan olika typer av behandlingar. Det är ett bra alternativ. När det sedan gäller registren har vi sett det så att det på ett epidemiologiskt centrum finn möjlighet att ta hand om dessa data efter det att de till att börja med har varit på Apoteksbolaget, eftersom själva recepthanteringen och den delen inte ä vårt bord. Däremot finns möjligheten att sammanställa och att sätta det i relation till andra saker på ett epidemiologiskt centrum, men det kostar naturligtvis litet kraft. När det gäller larmen är två saker viktiga. Den ena är att man har tillräckliga volymer så att man kan göra bedömningar. Därför krävs nog att dett sker på nationell nivå. Som tur är kan tillstånden visserligen vara förhållandevis vaga, men de är ändå inte uppenbara när man har små volymer, uta det krävs aggregation av något slag. Man kan som exempel säga vad EPC (Epidemiologiskt Centrum) kunde göra. I det medicinska födelseregistret finns det data om K-vitamintillförsel. Detta ligger separat och ingår inte i ett receptregister, man det handlar om tillförsel av ett medel. När det kom larm at barnen skulle få cancer efter K-vitamintillförsel kunde EPC på ett ganska enkel sätt ta reda på det och till en ringa kostnad ge besked om att larmet faktiskt var falskt. Den studie som gjordes i England på ett betydligt mindre material antydde däremot att larmet kanske inte var falskt. Dels har Sverige alltså en tradition och en kunskap, dels har vi en del erfarenheter av och har haft hjälp av den här typen av registreringar av säkerhetsskäl. Det är inte bara fråga om biverkningar utan också om att kunna följa upp frågor om vård på lika villkor och vård till utsatta grupper. Läkemedlen har därvid nu en mycket större betydelse än de hade förut. Det är därför angeläget att det ges möjlighet att följa upp också detta. Margareta Åberg: I den mån register av den här typen skall förekomma bör de ligga hos den myndighet som svarar för verksamheten, med uppföljningar och liknande. Det gäller väl i sådana fall antingen Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket eller bådadera, men i varje fall inte Apoteksbolaget. Så mycke kan man säga. Conny Öhman: Jag har tre korta frågor. Den första riktar jag till läkemedelsindustrin, som tog upp den risk som man upplevde för mindre resurser till läkemedelsforskning och det samband som i Sverige traditionellt finns mellan industri, universitet och sjukvård om att forska mycket när det gäller läkemedel. Varför skulle det sambandet och den risken finnas med det här förslaget? Jag skulle vilja få det litet utvecklat. Den andra frågan går till Läkaresällskapet och gäller den risk som man upplevde för att inte få fullgod kompetens i läkemedelskommittéerna. Frågan är då: Vad är enligt Läkaresällskapet tillräcklig kompetens för att kunna bedriva ett sådant här arbete i en kommitté? Så över till den tredje frågan. Om jag förstod rätt när vi lyssnade på Socialstyrelsen sades det ungefär att förskrivningen av beroendeframkallande medel bör kunna följas på ett litet annat sätt. Min fråga är: Vad avses med ?et litet annat sätt?? Lars Ingelmark: Vårt bekymmer för framför allt den kliniska forskningen är naturligtvis i första hand kopplat till de ospecificerade men ganska uttalade besparingskrav som kommer i samband med att läkemedelsnotan överförs till landstingen. Att 26 enskilda organisationer skall ta ansvaret för läkemedels- kostnaderna i den öppna vården ser vi som en risk för att också ansvaret för de kliniska utvecklingen uttunnas jämfört med att vi har ett övergripande ansvar i det här landet. Tack vare den tradition, den organisation och den fördelning so vi i dag har har läkemedelsindustrin i vårt land lyckats utveckla mycket värdefulla läkemedel i konkurrens med många andra länder. Vi är oroliga för att det här försvinner vid uppdelningen. Ragnar Norrby: I Sverige finns för närvarande ett antal regions- och universitetssjukhus med en mycket bred medicinsk kompetens, inklusive klinisk farmakologi, som jag tror är en ytterst väsentlig del i läkemedelskommittéerna. Små landsting med ett befolkningsunderlag om 250 000-300 000 personer, med ett länssjukhus och något länsdelssjukhus kan omöjligen komma upp i en tillräckligt hög kompetensnivå för att fungera som bra organ för att styra, leda och råda i frågor som rör terapi. Jag tror att det vore mycket bättre om man slog ihop de här små enheterna till större grupper och gav dem en kompetensförstärkning. Nina Rehnqvist: När det gäller de beroendeframkallande medlen har jag två synpunkter. Den ena gäller frivilligheten att låta sig bli registrerad i samban med förskrivningen. Där kan den synpunkten finnas att det kanske inte är så uttalat just när det gäller beroendeframkallande medel, varken från förskrivare eller från den som det skall förskrivas till. Den andra aspekten är den att det hittills inte handlar det minsta om tillsynsfunktionen i dess egentliga bemärkelse och registret, utan det är en fråga som tas separat. Kanske vill Lars Lundgren kommentera det ytterligare. Lars Lundgren: Jag är biträdande chefsjurist på Socialstyrelsen. Propositionen innehåller inget förslag vad avser användningen av uppgifterna i egentligt tillsynssammanhang för Socialstyrelsen. Hur man skall använda den här typen av uppgifter från ett register i tillsynsarbetet är en fråga som styrelsen menar att det är viktigt att man tar upp i ett senare sammanhang. Nina Rehnqvist: Men jag tycker ändå att det i det här läget är angeläget att ma tar upp frågan om just de beroendeframkallande medlen och frivilligheten vid receptförskrivningen. Birgitta Wichne: Det har ju framförts en del tänkvärda invändningar och farhågo när det gäller att landstingen skall överta kostnaden för läkemedel och när det gäller hur läkemedelspengarna då kommer att hanteras. Det finns viss erfarenhet av hur man bollat med pengar i andra sammanhang när landstingen har överfört kostnader till kommunerna. De har då gått in i något slags allmän kassa. Jag ha med anledning av det en fråga närmast till Lars Werkö. Jag undrar vilka undersökningar och beräkningar som finns när det gäller kostnaderna för läkemedelsbehandling kontra utebliven kostnad för sjukvårdsbehandling. Man måst ha en helhetssyn på det här liksom fakta och siffror. Det är det enda som gälle i de sammanhangen. Lars Werkö: Det är viktigt att se läkemedelsbehandlingen som en del av all behandling av sjukdomar. De stora framgångar som har varit under de senaste decennierna när det gäller behandling med läkemedel har ju inneburit att man ha kunnat upphöra med andra metoder av behandling, från sjukgymnastik till magsårskirurgi. Det finns en rad studier som visar de vinster som man då har gjort. Studierna är fortfarande begränsade, och det behövs betydligt mer av den varan. Den nya specialiteten hälsoekonomi intresserar sig mycket för jämförelse mellan olika behandlingsformer. Den byggs nu successivt ut. Det finns nu flera professurer i landet, och det kommer att finnas större möjlighet att utnyttja dem i fortsättningen. Jag skulle också vilja tillägga angående diskussionen om kompetens i läkemedelskommittéerna att det finns en annan aspekt på dessa kommittéers verksamhet, nämligen att den måste vara förankrad lokalt hos de läkare som arbetar inom deras område. Det talar för att man har kontakt mellan läkemedelskommittéer även i små landsting. Det är alltså en svårighet med balansen mellan hög kompetens och närhet till användarna. Det kan lösas genom att man använder de regionala kommittéerna eller eventuellt centrala organ för att stå för sådan information som behövs och som kan hjälpa till att höja kompetensen i läkemedelskommittéerna. Toivo Heinsoo: Jag har velat kommentera de frågor som har varit både nu och tidigare kring just forsknings- och utvecklingsverksamheten och vill bara uppmärksamma alla i lokalen om att landstingen i dag har ett ansvar för läkemedel i sluten vård och därmed har skaffat sig kunskap om sambanden mellan behandlingsterapier och läkemedelsterapier. Dessutom vill jag påminna om att landstingen ju redan i dag är ansvariga för de kostnader som sjukvården har för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. På vilket sätt dessa förhållanden skulle förändras med regeringspropositionen är litet svårt att inse. Även utan lagstiftning bär landstingen i dag ansvaret för kostnaderna. Det kan inte bli sämre när man lagstiftar om det och tydliggör det här ansvaret. Vi tror att all förutsättningar finns för att det här ansvaret skall kunna upprätthållas också framtiden. Stig Sandström: Jag har en fråga till Ingrid Petersson och några frågor till Ragnar Norrby. Den första frågan gäller högkostnadsskyddet. Du räknade upp några motiv till att regeringen hade valt att frångå utredningens förslag om 1 000 kr till en höjning med 1 300 kr. Jag hörde inte att du nämnde några ekonomiska motiv. Jag undrar om det ändå finns sådana i bakgrunden, och hur många miljoner gäller det i så fall? Den andra frågan ställer jag med anledning av att många remissinstanser har anfört att läkemedlen aldrig skall bli helt gratis och att ni därför har valt att höja betalningsfriheten. Men det är bara en höjning från 3 500 kr till 3 80 kr. Det argumentet verkar inte särskilt övertygande. Jag skulle vilja ha litet mera kött på benen i frågan om högkostnadsskyddet. Jag vänder mig så till Ragnar Norrby, som reagerar väldigt kraftigt på att den fria listan inte tas bort helt. Du tyckte att det var kränkande. Jag undrar: Kränkande för vem? Har den här fria listan upplevts som på något vis mycket störande? Andra har här anfört att den har varit viktig ur social synpunkt, t.ex. för handikappade, pensionärer och äldre. Jag har två följdfrågor i anslutning till det. Kan inte Läkaresällskapet för det första tänka sig att fria läkemedel kan vara positiva i vissa situationer i en behandlingsterapi, t.ex. för diabetes, schizofreni eller vissa andra sjukdomsdiagnoser? Kan inte Läkaresällskapet för det andra tänka sig att det är till nackdel att man tar bort de fria läkemedlen? De 1 300 kronorna drabbar ju väldigt utsatta grupper. Det är de svagaste grupperna som får ta den största enskilda stöten oc som får den största höjningen av alla i hela Sverige. Kan inte det också ha vissa nackdelar? Ingrid Petersson: Jag skall börja med att säga några ord om systemets konstruktion. Elvy Olsson hade en fråga om det, och jag kan förstå att det kan vara litet krångligt när man läser propositionen snabbt. Det här systemet ser ganska annorlunda ut i förhållande till det gamla. Man utgår från den faktiska läkemedelskostnaden, och det är tänkt att patienten får betala allt upp till ett visst belopp, och sedan betalar man mindre och mindre, därav de olika procentsatserna. Men de sammanlagda patientandelar som betalas uppgår aldrig till mer än 1 300 kr, då man är framme vid högkostnadsskyddet. De är alltså två system som går litet parallellt. De faktiska läkemedelskostnadern läggs ihop under en tolvmånadersperiod, man betalar olika procentsatser och man betalar aldrig mera än 1 300 kr. Jag gick igenom en del orsaker till att man ändrade systemet, men det är klart att det också finns ekonomiska motiv. HSU utgick från siffror som gällde 1994, också när det gällde konsumtion och annat. Sedan dess har en del konsumtionsmönster ändrats - läkemedel har t.ex. blivit dyrare - men riksdagen har också fattat vissa beslut. När HSU kom med sitt betänkande hade vi ett högkostnadsskydd på 1 800 kr, och man föreslog en höjning till 2 000 kr. Man delade det rakt av. Efter det har riksdagen beslutat om ett högkostnadsskydd so ligger på 2 200 kr. Det gör att förutsättningarna har ändrats i förhållande til tidigare. Jag kan inte kvantifiera siffrorna, för det är ju ganska komplicerade beräkningar som ligger bakom dem, men de beräkningar och de förslag som föreligger skall kunna stämma med de utgiftsramar som finns i budgetpropositionen och de besparingsbeting som fastställdes i regeringens vårproposition. Ragnar Norrby: Jag tror att detta kan uppfattas som kränkande för 500 000 astmatiker, som någon sade här, som icke längre får ha fria läkemedel som en förmån. Det gäller också alla andra grupper av kroniskt sjuka som har haft det. Väljer man att ta bort detta skall man ta bort det för alla, tycker jag och Läkaresällskapet. Om man vill ha kvar ett sådant system kan man naturligtvis det, men det har visat sig att det är väldigt svårt att bedöma vad som är en kronisk sjukdom. De kroniskt sjuka har också fått en viss del av sin läkemedelsbehandling fritt, och i andra fall har de fått betala för läkemedlen. Ur praktisk synvinkel finns det alltså argument som talar för att helt ta bort systemet med fria läkemedel, men det förefaller absurt att ha kvar det för en enda grupp av sjuka med argumentet att vårdprogram finns. Det finns massor av bra vårdprogram för olika typer av kroniska sjukdomar. Varför skall just diabetiker tas ut och särbehandlas? Det kanske finns politisk enighet om detta, men det finns ingen medicinsk grund för det. Leif Carlson: Man kan naturligtvis ställa många frågor om det kloka i att föra över kostnadsansvaret till landstinget, men det är en särskild fråga jag vill t upp, och den riktar sig närmast till departementet. Man fäster stora förhoppningar vid den effekt som man skall få av läkemedelskommittéerna i ny utformning för en rationell terapi. Detta ställer krav på kompetens, men också på självständighet och en långsiktighet i kommittéernas agerande. Därför vill jag ifrågasätta klokskapen i att man låter landstingen finansiera läkemedelskommittéerna. De är ju något betryckta av ekonomiska besparingsbeting, och risken finns för att detta överväger. Man bord i stället ha säkerställt en självständig finansiering av läkemedels- kommittéerna, så att man vet att de agerar utifrån vårdens och patienternas intresse mer än utifrån intresset av att få årsbudgeten att gå ihop. Risken för det senare finns ju onekligen om landstingen skall ta på sig finansieringen. Ma borde alltså säkerställa att landstingen verkligen avsätter medel och låter kommittéerna bli självständiga. Landstingen får ju också större inflytande över den privata näringsidkaren, och därför har man klokt nog lagt in att de privata näringsidkarna skall kunna vara med i kommittéerna. Men det är egentligen också en stor börda man lägger över på landstingen när man säger att de skall betala. Det är ju inte bara fråg om ett litet arvode. Det är stängningskostnaderna för en privat mottagning och kostnaderna för personal som måste vara ledig den dagen som skall betalas. Är det då sannolikt att landstingen gör så stora insatser för att få med folk från den privata sidan? Jag tycker att det vore mycket naturligt att läkemedelskommittén hade finansierats självständigt. En fråga som kanske också behöver belysas är hur det blir med överenskommelsen om hur kostnadsfördelningen skall se ut i framtiden. Man säger att det är kostnadsansvaret man för över. Gäller den här överenskommelsen fullt ut? Eller är det så att om läkemedelskostnaderna skenar i väg ordentligt och underskotten blir verkligt stora är det till slut ändå staten som egentligen har kostnadsansvaret medan landstinget bara har betalningsansvaret? Ulf Westerberg: Man kan naturligtvis fundera på detta med läkemedels- kommittéerna. Syftet med den här reformen har framför allt varit att försöka åstadkomma ett helhetsansvar och därmed en helhetssyn på hur resurserna skall användas. De som kan vinna på en rationellare användning skall också stå för de investeringar som kan behövas för detta. Det skall ingå i samma system. Kommittéerna är, just för att de inte är en fristående tillsynsmyndighet, ett a de instrument som landstingen skall använda för att åstadkomma de effekter som är syftet med hela kostnadsansvaret. Jag tror alltså att det är viktigt att man har hela ansvaret där. När det gäller överenskommelsen om kostnadsansvaret har diskussion och förhandling ägt rum mellan de båda parterna. Det har varit av intresse för staten att få ett övertagande från landstingen så fort som möjligt för att man skall få ett övertagande som är ansvarsfullt. Det har naturligtvis varit svårt att i förväg beräkna vilka effekter ett sådant här övertagande kan få och därme naturligtvis, med hänsyn till landstingens utgångspunkter, svårt att få landstingen att ta över snabbt utan att de riktigt vet vad som kommer att hända framför allt efter det att det nya förmånssystemet har införts. Därför har vi helt enkelt kommit överens om ett system för övertagande som innebär att både staten och landstingen har incitament för att redan första året göra allt vi ka för att få ut mesta möjliga av det här systemet. Fram till 1998 är vi helt överens om hur det skall se ut. För fortsättningen har vi sagt att landstingen skall ta över ett större och större ekonomiskt ansvar, men vi vill vänta och se hurdan utvecklingen blir innan vi fastställer exakt hur det ansvaret skall tas. Leif Carlson: Det är alltså inte fastlagt hur det slutliga övertagandet skall s ut? Man skulle annars kunna tänka sig att staten till slut hamnar i situationen att den är kostnadsansvarig, som det är nu. Ulf Westerberg: Syftet är ju att landstingen skall ta över hela ansvaret, men båda parter har tyckt att det är naturligt att båda har ansvaret under en övergångsperiod. Efter dessa fyra år är det dock meningen att landstingen skall ha det fulla ansvaret. Thomas Julin: Jag vänder mig till handikapp- och pensionärsförbunden. Jag tycke att det är viktigt att alla har möjlighet att köpa de mediciner man är i behov av, och jag förstår era förbunds oro över att många redan i dag och kanske även i framtiden tvingas avstå från vissa mediciner. Därför undrar jag om ni inom er förbund har funderat över och diskuterat möjligheten att för läkemedelsköp ha kontokort med kreditmöjlighet eller möjlighet att betala in i förväg och på så sätt fördela kostnaderna? Margareta Persson: Det var egentligen det jag slutade med. Det absolut viktigaste när man nu genomför den här reformen är att det blir ett bra kreditsystem och ett bra kort, så att man aldrig skall behöva ha pengar med sig över huvud taget när man kommer till apoteket. Det är en grundförutsättning. I dag är det redan för dyrt. Det skulle vara lättare med ett sådant system. Men genom att högkostnadsskyddet hela tiden har höjts finns det ändå en oro hos kronikergrupperna. Man känner sig inte säker på nivåerna, och det är också därför man känner ett behov av att behålla de fria läkemedlen. Det är så speciellt att vara kroniker. Jag vill också passa på att säga att man inom HSO inte har upplevt det som kränkande att några har fått fria läkemedel och andra inte. Vi har mera sett det som en möjlighet för flera att komma med på väntelistan så att de själva så småningom kan få fria läkemedel. Bernt Hedin: Jag instämmer i Margaretas inlägg. Som jag sade i mitt anförande menar vi att ett genomförande av högkostnadsskyddet innebär att man också inför ett periodiseringssystem så att man kan fördela läkemedelskostnaderna över en tid. Det är mycket pengar för en pensionär med låg inkomst att betala 400 kr vi disken vid det första tillfället då han eller hon skall ta ut läkemedel under e tolvmånadersperiod. Detta är alltså för vår del förenat med ett krav på att möjligheten till delbetalning skall finnas när systemet sätts i sjön. Elvy Olsson: Vi skrev redan i vårt yttrande att en förutsättning för detta var att systemet blev periodiserat. Vi är öppna för olika system, bara det blir ett enkelt system som inte är kränkande. Man skall inte behöva stå vid apoteksdiske och diskutera, utan systemet skall vara enkelt. Chatrine Pålsson: Vi har fått många olika perspektiv på den här mycket viktiga frågan. Jag tycker i likhet med pensionärsorganisationen och handikapprörelsen att frågan om möjligheten att betala och få sin behandling är en huvudfråga. Ja vill ställa en fråga till departementet. Det sades att det redan nu finns ett stort antal människor som inte kan få sin behandling därför att de inte har pengar när de kommer till apoteket. Jag undrar om det finns några siffror på det. Har departementet tittat på hur många det skulle vara som avstår om den hä modellen införs utan någon periodisering? Jag skulle också vilja sätta in detta i en medicinsk-etisk synvinkel. Vem bär ansvaret? Får man inte sin medicin kan det ju i värsta fall bli så att man dör. Skälet kan vara att man inte har pengar. Kanske har man som patient inte den fulla överblicken över hur viktig medicinen är. När räknar man med att det avbetalningsförslag som man diskuterar med Apoteksbolaget skall kunna vara klart? Jag tycker att det måste vara klart inna reformen sätts i sjön. Jag vill också fråga Apoteksbolaget om man kan tänka sig att ha en modell där man får en räkning så att man som patient inte kan bli fördröjd när man skall gå runt och försöka samla ihop pengar. Man skall alltså kunna få gå till apoteket direkt efter att man har varit hos doktorn och få en räkning så att man kan få en viss kredit. Kan man tänka sig det? När det gäller läkemedelsregistret - det är möjligen Läkaresällskapet som skall svara på den frågan - vill jag fråga: Finns det register som man accepterar i dag som kan jämföras med det här? Ulf Westerberg: Vi har inga siffror på hur vanligt det är att människor avstår från att ta ut sina läkemedel. Det vi hör talas om hör vi ofta genom personalen på apoteken eller via Apoteksförbundet. Det verkar förekomma att man avstår frå att ta ut vissa mediciner som är mindre viktiga. Antingen tror man att de är mindre viktiga eller så har man diskuterat med personalen. Uppgörelsen med Apoteksbolaget kring att kunna fördela kostnaderna över året innebär att detta skall kunna genomföras den 1 januari 1997, då det nya förmånssystemet träder i kraft. Arne Björnberg: Systemet skall vara klart den 1 januari 1997. Vi behöver tack och lov inte bygga ett system från grunden. Det finns i dag existerande system som klarar krav som är praktiskt taget identiska med kraven som ställs här. Ett entydigt besked utifrån apoteken är att fenomenet att människor avstår från att ta ut läkemedel är växande. Vi håller just nu på med en studie för att kvantifiera det. Man kan faktiskt redan i dag på 600 av 900 apotek få en räkning. De är ju med i vanliga betalkortssystem. Ragnar Norrby: Jag skulle först vilja blanda mig i det här med betalningssystemet. Att man skulle använda kreditkort är inte ett särskilt bra förslag, för då läggs ju ytterligare 30-40 % på i ränta på högkostnadstaket. När det sedan gäller de register vi har finns det två system som fungerar sedan lång tid tillbaka. Det ena är ett stickprovssystem och det andra är den s.k. Diagnos-receptundersökningen. Dessutom finns det ett system i Jämtlands lä som har varit i gång länge där man registrerar recept. I Jämtlandssystemet har man tillstånd och medgivande från patienten. Risken med det är att man missar vissa väsentliga sjukdoms- och förskrivargrupper. När det gäller t.ex. lugnande mediciner, psykiska sjukdomar och vissa infektionssjukdomar kan jag tänka mig att patienten är obenägen att gå med på en registrering, och när det gäller lugnande mediciner kan jag tänka mig att även förskrivaren i vissa fall kan var obenägen att gå med på en registrering. Det är därför jag tror att detta är tunga argument för att ha ett register som är generellt men väl sekretesskyddat Nina Rehnqvist: Jag vill bara komplettera med att till skillnad från andra läkemedel, varav 15 % inte tas ut, är det när det gäller just lugnande medel so är beroendeframkallande mer läkemedel som tas ut än vad som anges att det förskrivs. Chatrine Pålsson: Jag glömde ställa en fråga till Apoteksbolaget. Om en patient inte tål den medicin han eller hon har betalat så mycket pengar för, utan bara några dagar senare upptäcker att han eller hon är allergisk: Vad händer då? Finns det någon tanke om hur det skall bli då? Arne Björnberg: Huvudmetoden för att hantera det i dag är att man i sådana fall börjar med en provdos. Det är det absolut vanligaste. Liselotte Wågö: Det är kanske naturligt under en sådan här hearing att de flest frågor som kommer från ledamöterna rör detaljer, t.ex. hur man skall lösa ett betalningssystem och hur den här typen av reformer påverkar individen i den ren praktiska hanteringen. Nu har vi kort tid på oss, men jag hoppas att vi under eftermiddagen kan återkomma till att se på själva huvudreformen och diskutera den mera ingående. Jag har ett antal frågor till departementet. Jag är, vilket ni känner till, starkt kritisk till förändringen av ansvaret för läkemedlen. Jag tycker att det här i första hand är ett statligt ansvar. Ja blir väldigt orolig när jag ser utfallet av den konstruktiva förhandling som ja utgår ifrån har ägt rum mellan Landstingsförbundet och departementet, dvs. att man nu har bestämt sig för den här modellen. Jag har inte kunnat läsa mig till vad reformen, om man drar ned det hela till ett individperspektiv, tillför den som är i behov av särskilt mycket läkemedel. Jag tycker att det behövs mer kött på benen för att det skall vara möjligt att förstå varför man lyfter ut detta u statsbudgeten - vilket man ju egentligen inte gör! Man både gör det och icke gö det. Jag vill också fördjupa den fråga som Leif Carlson ställde om läkemedels- kommittéernas möjlighet att agera. Min erfarenhet av läkemedelskommittéerna, så som de hittills har fungerat inom ramen för den organisation som har funnits, ä att de har gjort ett väldigt bra arbete. De har sparat mycket pengar, tror jag, och de har lagt ned ett mycket stort arbete. Det är möjligt att det har förekommit variationer i kvaliteten - det kanske Ragnar Norrby kan svara på - men jag har en känsla av att man även på de mindre ställen där större kompetens inte har funnits på plats har haft möjlighet att köpa den kompetens man saknar, antingen regionalt eller på närliggande orter. Men när det gäller just den självständighet som krävs för att en läkemedelskommitté skall kunna fungera är det ofta så att ju närmare det ekonomiska ansvaret man lägger en verksamhet, desto bättre drivkraft har man för att bedriva arbetet på ett effektivt sätt. Jag tycker inte att Leif Carlson fick ett bra svar på den fråga han ställde. Varför gick man inte hela vägen i förslaget och såg till att läkeme- delskommittéerna får en självständig ställning? Detta skulle göra att de fick ytterligare incitament till att fungera och kanske också till att utnyttja den kompetens som man kanske anser sig behöva köpa. Jag är övertygad om att människor arbetar seriöst när de får den här typen av uppdrag, det brukar vara så. Men ekonomin är ändå ofta drivfjädern. Gör man ett bra jobb här så går man in och täcker någonting allmänt inom ramen för landstingets verksamhet. Vi vet hur svensk sjukvård ser ut i dag. Jag vill i de här sammanhanget deklarera att jag är mycket allvarligt oroad av de kraftiga nedskärningar som görs inom den struktur vi har i dag i sjukvården. Jag tror nämligen att vi har nått så långt vi kan komma, och det krävs nu helt andra grepp. Därför ligger min djupaste kritik i detta att man nu lägger ytterligare ansvar på landstinget. Ulf Westerberg: Jag tror att man skall se den här reformen också i ett vidare perspektiv, som Liselotte Wågö säger. Både inom privata företag och i samhället i stort kan man se krav på flexibilitet och anpassning och på att ta till vara den kompetens och kapacitet som finns bland människor och i institutioner. Dett främjas av att man underlättar för lokala och regionala processer att verka fullt ut. Det tror jag är en tendens som man skall stödja. I det här sammanhanget innebär det att man för ansvaret närmare dem det berör, dem som är läkemedelskonsumenter inom en vårdorganisation. När det gäller ansvaret, där snittet går mellan olika huvudmän, vet vi att det alltid är ett problem. Någonstans måste man alltid göra detta snitt, och en sak vi kan vara säkra på är att det snitt som så att säga är gjort i dag blir fel. Precis som Ingrid Petersson sade i inledningen blir det lätt så att man får ett slags Svarte Petter. Inte minst på grund av de svårigheter vi har att finansier våra välfärdssystem blir spelet ändå tydligare. I stället för att hålla igen kostnadsutvecklingen kan snittet om det ligger fel, vilket det gör i dag, bli kostnadsdrivande. Det är själva bakgrunden till att regeringen vill lägga ut så mycket som möjligt av hela kostnadsansvaret och av intäkterna i de effektiviseringsmöjligheter som finns i det nya systemet på i stort sett en huvudman. Detta kan man självklart ha olika uppfattningar om, men jag är övertygad om att det här är ett område där landstingen kan göra en betydande insats. I den mån de inte har kompetens på alla områden kommer de att skaffa si det. När det gäller läkemedelskommittéerna är det viktigt att ha självständiga organ som utifrån ett speciellt uppdrag kan utföra sina uppgifter. Samtidigt är det viktigt att läkemedelskommittéerna inte uppfattas som dem som har ett slags tillsynsansvar över huvudmännen för vården och i det här fallet läkemedlen. De är ett av de verktyg som landstingen skall ha för att kunna effektivisera sin verksamhet. Det är argumentet bakom att vi nu har föreslagit den här konstruktionen. Självklart skall vi följa utvecklingen, se hur kommittéerna kommer att fullfölja sina uppgifter och möjligtvis se över det hela så småningom. Ragnar Norrby: Jag håller med om det någon sade här om att det är viktigt att man har en lokal förankring i arbetet, men expertisen är grunden i detta när ma ökar inflytandet för kommittéerna. Har man ett litet underlag tror jag att det är svårt att få det. Man kan naturligtvis göra kombinationer här så att man har dels lokala kommittéer, dels en regional kommitté som styr arbetet, men jag tro att det kommer att bli kostnadsdrivande, och det är viktigt att adekvata resurser ställs till kommittéernas förfogande. Thomas Lönngren: Jag skall kommentera läkemedelskommittéernas resurs- och kompetenssituation, men först skulle jag vilja säga att Läkemedelsverket har stött att läkemedelskommittéerna skall få en lokal förankring i sjukvården och hos de läkare som jobbar närmast kommittéerna för att kunna inge förtroende osv Läkemedelsverket är också för att läkemedelskommittéerna skall jobba med terapirekommendationer och inte enbart begränsa sig till läkemedelsrekommendationer. När det gäller den information som läkemedelskommittéerna skall få talas det i propositionen bl.a. om Apoteksbolagets roll när det gäller att kunna tillhandahålla information. I första hand handlar det om statistisk information - även annan information nämns - som landstingen skall få sig till livs av Apoteksbolaget genom ett särskilt kontrakt. Jag vill då klargöra Läkemedelsverkets roll i detta. Som Björn Beermann sade vid sitt anförande tidigare är det i dag Läkemedelsverket som har den samlade kunskapen om nya läkemedel som kommer in i Sverige och är godkända här, inte enbart på basis av svenska godkännanden utan på basis av europeiska godkännanden. Vi deltar i de beslutsprocesser och utredningar som ligger till grund för europeiska godkännanden av läkemedel. Hos oss finns en enorm kunskapsmassa kring nya läkemedel. Det fattas en pusselbit här, nämligen hur vi på ett effektivt sätt skall kunna understödja läkemedelskommittéerna med denna samlade kunskapsmassa kring nya läkemedel. Detta togs upp i HSU 2000, där man såg detta behov och sade att Läkemedelsverket borde öka sina informationsinsatser. Detta finns inte behandla i propositionen. Jag, som ansvarig för resurserna inom Läkemedelsverket, anser det vara svårt att inom ramen för nuvarande resurser kunna tillgodose det informationsbehov vad gäller nya läkemedel som finns hos landstingen i dag. Det här är naturligtvis en fråga som vi för närvarande för en diskussion med regeringen om, men vi tycker som sagt att det är synd att den saknade pusselbiten inte diskuterades i propositionen. Jag tror att vi kan bidra en hel del med att ge läkemedelskommittéerna den kunskapsmassa som de behöver för att utföra sitt arbete. Toivo Heinsoo: Jag skulle vilja understryka det resonemang som förs här när det gäller läkemedelskommittéernas verksamhet. Det finns mycket tydliga och klara incitament till landstingen att etablera effektivt verkande läkemedelskommittéer, men dessa kommittéer blir inte effektiva och verkningsfulla om inte de stödpunkter som kommittéerna behöver fungerar och har resurser för att fungera. Stödpunkterna är SBU, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och NEPI, det nätverk som finns för läkemedelsepidemiologi. Det är viktigt, menar vi, att också de insatser som behöver göras från dessa statliga organ i fortsättningen kan göras mot landstingens läkemedelskommittéer Det är alldeles nödvändigt, särskilt i de kommittéer som saknar egen kompetens och inte finns på universitetsorter. Jag kan också parentetiskt nämna att Landstingsförbundet för närvarande samverkar med privata vårdgivare i förberedelserna inför den här reformen för att hitta former och lösningar för de privata vårdgivarnas medverkan i läkemedelskommittéernas arbete på ett integrerat sätt. Slutligen vill jag också kommentera läkemedelskostnadernas utveckling. Åtminstone i Landstingsförbundet tror vi inte att läkemedelskostnadernas totala andel av hälso- och sjukvårdens kostnader kommer att minska de närmaste åren. V har heller ingen sådan planering som utgår från att vi skall kunna sänka läkemedelskostnaderna. Det vi gör och tror på med den här reformen är att vi skulle kunna bli effektiva inom svensk hälso- och sjukvård genom att samordna d resurser som läkemedelsterapier kan ge med övriga behandlingsterapier, och på det sättet nå en totalt sett bättre effektivitet inom hälso- och sjukvården. Me kostnaderna kommer definitivt inte att sjunka de närmaste åren. Vi hoppas också att Hälso- och sjukvårdsutredningen tar ställning till resursbehoven i sina kommande betänkanden där det totala resursbehovet kommer att belysas. Mera parentetiskt kan man också nämna att oron för landstingens övertagande av läkemedelsförmånen jämfört med statens nuvarande ansvar kanske skall ses i perspektivet att landstingens och kommunernas ekonomi åtminstone hittills har varit i bättre balans än statens. Ordföranden: Där får vi bryta eftersom vi är framme vid lunchuppehållet. Det finns möjlighet att komma tillbaka till de övergripande frågorna innan vi sluta strax före kl. 15 i samband med att vi lyssnar till de fackliga organisationernas synpunkter.
------------------------------------ LUNCHPAUS -------------------------------- ----
Ordföranden: Innan vi går in på området handel med läkemedel har jag lovat Thomas Lönngren på Läkemedelsverket att få göra ett tillrättaläggande beträffande tolkningen av Datainspektionens mening. Thomas Lönngren: Jag fick en fråga tidigare om vilka konsekvenser det skulle få om Datainspektionens förslag skulle genomföras fullt ut. Jag skulle vilja göra ett förtydligande där. Det förslag som regeringen nu lägger fram ger Socialstyrelsen möjligheter att föra över de här uppgifterna. Det ger Socialstyrelsen en möjlighet att följa up själva läkemedelsanvändningen, och det är givetvis bra. Den del i förslaget som jag uttryckte en viss tveksamhet till var värdet av övervakning ur säkerhetssynpunkt. Man måste förmodligen ha tillgång till hela populationens data för att kunna dra säkra slutsatser om biverkningar. Där nämnde jag att det för närvarande råder oklarhet kring i vilken mån förslaget kan utnyttjas på det sättet. Men efter samtal under lunchen har jag förstått att det ändå kan finnas möjligheter att få en användning av det här registret för säkerhetsuppföljning, dock kanske inte lika bra som om man hade haft fullständiga personuppgifter direkt i registret. Därmed menar jag att det givetvis är olyckligt om Datainspektionen får igenom sitt förslag. Vi stöder helt det förslag som regeringen har lagt fram. Ordföranden: Tack så mycket. Då går vi över till området handel med läkemedel. Jag lämnar ordet till Apoteksbolaget. Det är Arne Björnberg som inleder. Var så god! Arne Björnberg: Först några ord om hur svensk läkemedelshandel är strukturerad. Det finns som ni ser på den bild som visas 905 apotek. Det som är utmärkande fö svenskt apoteksväsende och som är ganska ovanligt är att nästan hälften av dem, 429 stycken, ligger i direkt anslutning till sjukvårdsinrättningar. Det är en utveckling som har pågått under de senaste 20 åren och som internationellt sett är ganska ovanlig. Utöver det finns det ett drygt tusental ombud på orter som inte har egna apotek. De har ett mycket begränsat sortiment men förmedlar receptförsändelser. Det avläggs 85 miljoner kundbesök på apotek varje år. Man expedierar 53 miljoner receptposter. Det jag speciellt vill fästa uppmärksamheten på är antalet doskunder, som nu börjar närma sig 100 000. Antalet växer med 20 % om året. Det är alltså 100 000 svenskar som inte har badrumsskåpet fullt med burkar. De får precis vad de behöver i doser för varje dag, det kan gälla upp till fyra tillfällen per dag. Apotekens servicegrad har inte hängt med i affärstidernas utvidgning. Det finns som ni ser bara tre apotek i hela Sverige som har 24-timmarsöppet. De finns i Stockholm, Göteborg och Malmö. Vårt sätt att lösa detta, vilket återige är speciellt svenskt, ser ni längst ned på bilden, nämligen jourdoserna, som är ett vanligt svenskt fenomen. Det betyder att apoteken utrustar de medicinska akutmottagningarna med små doser läkemedel som vanligen räcker för de allra vanligaste problemen tills apoteket öppnar igen under vanlig affärstid. Det onödiggör också ett extra apoteksbesök under jourtid för patienten. Vi skall naturligtvis driva en effektiv butikskedja, och det gör vi. Men som det står på ett antal ställen i propositionen är apoteken en integrerad del av sjukvården. Antalet tillfällen att ge rådgivning till patienter och kunder är alltså fullt jämförbart med hela sjukvården. Om man till de 25 miljoner läkarbesöken lägger besök hos annan sjukvårdande personal är antalet apoteksbesök, och därmed rådgivningstillfällena, av ungefär samma omfattning. Det är här som vi ser Apoteksbolagets kanske största och viktigaste uppgift, eftersom det största läkemedelsproblemet inte är tillgängligheten utan det största problemet i samband med läkemedel är att få dem använda på rätt sätt. Därför är apotekens rådgivningsverksamhet och huvuddelen av farmaceuternas yrkesverksamhet i dag inriktad på att hjälpa kunderna till bästa möjliga läkemedelsanvändning. Det tillverkas ju väldigt litet ute på ett apotek i dag. Hanteringen för farmaceuter och apotekare har gått från att tillverka läkemedel vilket man i märkbar utsträckning gjorde när bolaget bildades, till att i dag vara kvalificerade rådgivare. Egenvårdsområdet har också ökat markant. Under de senaste tio åren har kraftfulla receptfria läkemedel tillkommit i mycket hög utsträckning, vilket gö att egenvårdsrådgivningen på ett apotek i dag kan ägnas åt betydligt svårare problem än det kunde för bara ett decennium sedan. Som en del i sjukvården är det Apoteksbolagets uppgift att verka för ett kostnadseffektivt preparatval och ett kostnadseffektivt terapival. Lars Werkö har tidigare illustrerat omfattningen av det här problemet. Det talades om 5 miljarder kronor. Det är med avsikt som bilden är litet suddig. Det är inte meningen att man skall behöva läsa preparatnamnen. Men ni kan se att en tremånadersbehandling för högt blodtryck beroende på hur kostnadseffektivt man väljer kan kosta mellan ungefär en hundralapp och upp till 700 kr. Det här visa vilken effekt på läkemedelsnotan som närvaron av kvalificerade rådgivare kan ha Hela summan av detta rör sig om miljarder kronor, vilket innebär att 10- procentiga besparingar är aktningsvärda belopp, och det gäller ett enda sjukvårdsområde, låt vara att det möjligen är det största. En annan tjänst som vi erbjuder i informationssammanhang, och som vi vet är uppskattad, är att det produceras en terapihandbok med kostnadsjämförelser för olika läkemedelsterapier som vi tillhandahåller alla läkare årligen. Läkemedelskommittéerna är något som Apoteksbolaget med stor glädje har sett i propositionen föreslås bli lagfästa. Vi kunde inte instämma mer med föregående talare än vi gör just när det gäller det angelägna i att läkemedelskommittéerna går från att vara preparatvalskommittéer till att även bli terapivalskommittéer Vi skulle vilja fästa utskottets uppmärksamhet på just den här aspekten. Det har talats en del här i dag om läkemedelskommittéernas resurser att föra ut resultaten. Information i alla ära, den är mycket värdefull, men den är inte värdefull förrän den resulterar i ett förändrat beteende hos dem som skall använda den. Vi vill peka på Apoteksbolagets resurs som en fältorganisation för de kommittéer som finns på plats. Vi hörde nämnas den skiftande läkartätheten i olika regioner i Sverige. Apotekstätheten är faktiskt nästan helt jämn över riket. Nyckeltalet är en farmaceut eller apotekstekniker per tusen invånare. De är lika sant på Södertörn som på Östermalm eller i Pajala. På den här bilden visas ett litet urval av de informationstjänster utöver statistik som berördes före lunch. Vi tror fullt och fast att det går att hantera läkemedelsförmånen från årsskiftet av det skälet att man inte behöver konstruera helt nya system. Det föreslagna högkostnadsskyddet är mycket svårt att hantera manuellt, eftersom de här trappan gör att en kund kan komma att hamna i den situationen att man skall betala 25 % av de första 82:50 för ett läkemedel och 10 % av de resterande 163 kronorna. Lyckligtvis är det datastöd man behöver för detta praktiskt taget identiskt med det datastöd som redan finns i massproducerade system för betalkort. Massproducerade är viktigt här. Det innebär att de inte är speciellt dyra. De är dessutom underhållsvänliga. Vår vision, som vi arbetar mot nu, är att i likhet med en känd livsmedelskedja, som jag tror har nämnts tidigare i dag, kunna erbjuda en sådan service att vi kan stå för att det aldrig behöver kosta mer än högkostnadsskyddet delat med tolv under en given månad. Det nämndes tidigare at kreditkortssystem kostar 35-40 %. Det är vad somliga tar i ränta. Det dyraste kreditkortssystemet som över huvud taget finns i Sverige i dag - det råkar vara Diners, om någon är intresserad - kostar 3½ % på omsättningen. Om man lånar ut de pengar som Hulda Nilsson i Laxå har till någon annan av de 8,7 miljoner svenskarna, dvs. att någon använder ett kreditsystem, blir totalkostnaden inga 35-40 %. Räntorna och kostnaderna för systemet är givetvis någonting som vi måste diskutera i avtal med staten. Men som jag sade, det dyraste kreditkortssystem som finns kostar 3½ %. Det innefattar då hela administrationen, hela kreditrisken, ja, allt som hör till. Det är vad man kan lägga ut det för kommersiellt. 3½ % är detsamma som 25 miljoner. Det är alltså det dyraste systemet som finns. Det finns betydligt billigare än så, därför tro vi detta går att genomföra. Vi avser inte heller att tvinga på kunderna att använda ett betalkort. En 82- årig kund som aldrig använt plastkort i hela sitt liv är förmodligen inte speciellt intresserad, utan kan betala som vanligt men använda kortet för att följa upp frikortsrutinen. Receptregistret ser vi också med stor glädje att man föreslår skall bli lagfäst. Det kommer förmodligen att kunna bli en helt världsunik resurs. Vi har haft datoriserad recepthantering sedan 1987, och det system som är under installation nu innehåller den funktionalitet som det här lagförslaget kräver. Apoteksbolagets personal omfattas av precis samma tystnadsplikt som personalen vården. Här har jag kanske reagerat litet grand själv under diskussionen inför propositionen och i förmiddags om vem som skall kunna anförtros att hantera ett sådant här system. Vår personal har kompetensen. Vår personal är van att agera under tystnadsplikt sedan decennier - man påstår för övrigt att det är världens näst äldsta yrke - så vi har såväl kompetensen som vanan att hantera den här typen av information. Styrkan hos Apoteksbolaget i en sammanhållen nationell struktur för läkemedelsförsörjning är just att man kan utnyttja småskalighet. En förutsättning för att kunna hålla en- och tvåpersonersapotek på mindre orter i Sverige är att de replierar på ett större apotek i närmaste stad för semester, sjukdoms-vikariat och kompetens naturligtvis. Men det är omöjligt att en farmaceut kan allt. Det är sådant som finns i Apoteksbolagets centrala informationsfunktioner, man bistår när det kommer upp kvistigare frågor. När det gäller kostnaden för att hålla ett sådant här system finns det inget land i Västeuropa där en sådan liten del av den totala läkemedelskronan stannar i apoteks- och grossistledet. I Sverige rörde det sig 1994 om 22 %. Det var 21 förra året. Procentandelen sjunker stadigt i takt med sortimentsförädlingen. I och med dyrare och mer kvalificerade preparat sjunker den där siffran. Det gör den i alla länder, men det finns inget land där den är lägre. Sammanfattningsvis vill jag säga att under det här nationellt sammanhållna systemet har Sverige förhållandevis låga priser sett till vår totala prisnivå. Sverige har de lägsta distributionskostnaderna för läkemedel i Västeuropa. Att kostnaderna stiger beror på en förskjutning mot dyrare och mer högpresterande preparat, som ofta motsvaras av en ännu större kostnadsminskning i t.ex. sluten vård. Apoteken är en uppskattad resurs ute hos folket. (Overheadbilder: se bilaga 5 e). Peter Delden: Handeln med läkemedel och frågan om Apoteksbolagets detaljistmonopol är ett antal näringspolitiska frågeställningar. Jag tänkte inleda kortfattat med verkets principiella utgångspunkter, vilka även berör förmiddagens ämne om läkemedelsförmåner och kostnadsansvar. Jag vill också pass på att nämna att verkets yttranden över de här frågeställningarna finns kopierade och ligger i entrén till förstakammarsalen. Konkurrensverkets uppgift är att arbeta för effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenten. Det innebär att konkurrens aldrig är ett mål i sig, utan ett medel för att nå effektiva marknadslösningar. Enligt verkets principiella inställning bör de fördelar som konkurrens- och marknadslösningar medför i form av bl.a. ökad valfrihet och effektivare resursutnyttjande så långt som möjligt tas till vara inom alla delar av samhällsekonomin, även på sådana områden som det allmänna funnit anledning att reglera. Av detta följer att regleringar inte bör begränsa konkurrensen mer än vad som är nödvändigt för att skydda de intressen som motiverar regleringen. De är ingenting annat än EU:s princip om proportionalitet och relevans när det gäller regelekonomi. Konkurrensverket delar uppfattningen att det är nödvändigt att begränsa samhällets läkemedelskostnader. Vi känner också en ödmjukhet inför komplexitete i uppgiften att uppnå detta. Optimal reglering kanske är det svåraste området som vi arbetar med. I den mån statsmakterna finner det angeläget att stödja svagare eller särskilt utsatta grupper i samhället bör det ske med så små ingrepp i marknadens funktionssätt som möjligt. Från ett utrerat konkurrensperspektiv är det bättre att ge direkta stöd till vissa grupper än att subventionera efterfrågan hos all konsumenter. Det beror helt enkelt på att generella subventioner tenderar att höja prisnivån och därmed pressa upp samhällets kostnader för förmånssy-stemet. Selektiva bidrag minskar däremot behovet av ingrepp som begränsar etableringsfrihet eller reglerad prisbildning. Till detta kommer också ett känt problem, att regleringar tenderar att föda nya regleringar i ett slags negativ spiral. Mot bakgrund av verkets konkurrensfrämjande uppgift vill jag även peka på de problem som kan uppstå om förslaget att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen genomförs. Landstingen svarar redan i dag för den övervägande delen av finansieringen av vården och är samtidigt de dominerande vårdproducenterna. En överföring av kostnadsansvaret innebär att landstingens dominerande ställning riskerar att ytterligare förstärkas. Enligt Konkurrensverkets erfarenheter har det genom de tidigare reformeringarna på hälso- och sjukvårdsområdet, där finansierings- och kostnadsansvaret överförts från staten till landstingen, exempelvis genom husläkarreformen, uppstått konkurrensproblem mellan offentlig och privat vård. De positiva effekter som en mångfald i utbudet kan bidra till inom sjukvården äventyras om de enskilda vårdföretagen i alltför stor utsträckning förlorar sin självständighet och inte längre kan utgöra ett alternativ för patienterna. Enligt gängse ekonomisk teori leder ett scenario med friare utbud av läkemedel till lägre priser och ökad konsumtion. Här spelar, som tidigare antytts, även graden av subventioner till konsumenterna stor roll. Höjda egenavgifter har den fördelen att de dels dämpar efterfrågan, dels ger konsumenterna incitament att efterfråga billigare läkemedel. Introduktionen av s.k. generiska preparat i utbudet av läkemedel bör därför underlättas för att ge konsumenterna reella möjligheter att i större utsträckning än för närvarande överväga ett billigare alternativ. Det är även angeläget att parallellimport och parallellexport av läkemedel underlättas. Jag kan nämna ett exempel. Nyligen erhöll ett företag tillstånd at importera Losec från Italien, något som enligt uppgift kan leda till en 25- procentig prissänkning, med motsvarande kostnadssänkning för statskassan. Det är också viktigt i det här sammanhanget att inte glömma bort läkarna. Läkarna är nyckelfigurer inom förmånssystemet. Man bör överväga att lägga ett ökat ansvar på förskrivarna vad avser kostnader för läkemedel och förskrivningsvanor. Jag instämmer således i Apoteksbolagets positiva syn på läkemedelskommittéernas viktiga uppgift liksom utvecklandet av en effektiv revision. Jag stannar där och låter Olof Pontusson utveckla vad verket anser om detaljistledet. Olof Pontusson: Herr ordförande! Ärade ledamöter i socialutskottet! Apoteksbolaget tillkom 1971. Det är alltså 25 år sedan. Det var på den tiden ma diskuterade socialisering av hela läkemedelsindustrin. Man kan möjligen se bildandet av Apoteksbolaget som en kompromiss när det gällde att hålla tillbaka industrins prishöjningar. På den tiden infördes rätt ofta också prisstopp och andra regleringar. Nu har tiderna förändrats. Nu omfattar de flesta av oss den uppfattningen att fri konkurrens på marknaden är det bästa medlet att uppnå de mål man har i den ekonomiska politiken. Det är mot den bakgrunden som vi på Konkurrensverket anse att monopolet på läkemedel i detaljistledet bör avvecklas helt. Till skydd för människors liv och hälsa och bevarandet av en god säkerhet anser vi dock att Läkemedelsverket bör ge möjlighet till den som önskar sälja läkemedel och som uppfyller vissa krav, framför allt farmaceutiska krav, att göra detta. Då kopplas försäljningsrätten till kompetens, inte till ett företag, Apoteksbolaget. Det kan framhållas att alla västeuropeiska länder har någon form av reglering när det gäller läkemedelsförsäljningen. Men inget land, förutom Sverige, har gått så långt att man har koncentrerat hela detaljhandeln till ett företag. Vi anser att ett fortsatt monopol inte är nödvändigt för att uppfylla kravet på säkerhet och skydd för liv och hälsa, ej heller för att uppfylla nyttan av ett register över förskrivning eller ett receptregister. Jag har litet andra siffror än Arne Björnberg när det gäller tillgängligheten. Det visar sig nämligen att om man räknar på antal invånare per apotek så finns det flera länder i Europa, bl.a. Storbritannien, Tyskland och Frankrike, som ha färre invånare per apotek. Det rör sig om 2 500-4 500 invånare. Om man räknar antal invånare per apotek i Sverige rör det sig om närmare 10 000. Det är en litet annorlunda bild av tillgängligheten. Man har kanske ofta ett bredare sortiment i dessa länder. Även Apoteksbolaget har på senare tid breddat sitt sortiment. Det leder dock till vissa problem ur konkurrenssynpunkt på så sätt att samtidigt som Apoteksbolaget kan vidga sitt sortiment har de konkurrerande detaljhandelsföretagen inte motsvarande möjlighe att gå in på Apoteksbolagets område. Dessutom är det ett problem med korssubventionering, alltså att vinster som man uppnår när det gäller receptbelagda läkemedel används för att subventionera konkurrensutsatta produkter i Apoteksbolagets sortiment. Om man följer den avreglering som vi föreslår, kan man också räkna med att nya butiker med inriktning på egenvård kan utvecklas. Risken för bristande effektivitet och höga kostnader, som följer av monopol i allmänhet, skulle ocks kunna elimineras, samtidigt som de lägre kostnaderna och de lägre priserna skulle kunna komma konsumenterna till del. Det är viktigt i ett läge där man höjer egenavgiften. När det gäller glesbygdens situation menar vi att det här är ett bättre förslag än det förslag som utredningen tog fram, som innebar att ombuden skulle försvinna. På det här sättet kan alltså den vanliga ICA-handlaren eller Konsumbutiken försörja invånarna med de läkemedel de behöver, ja, t.o.m. postorder skulle vara en möjlighet. Frågan om farmaceutisk kompetens bör kunna lösas med de moderna tele- och datasystem som man nu har. Beträffande frågan om marginalens storlek och prisjämförelser mellan olika länder, som Arne Björnberg var inne på, vill jag hävda att en jämförelse mellan det svenska monopolet och de i huvudsak lokala monopol som finns ute i Europa kanske inte är så mycket att skryta över. Det är det system som vi i stor utsträckning hade i Sverige tidigare med en apotekare som hade lokalt monopol. Om man gör jämförelsen med England, där det finns kedjeföretag, blir skillnaden till Apoteksbolagets fördel inte så uppenbar. Om man gör prisjämförelser finns det också en massa problem. Ofta tar de här jämförelserna inte med generika. De billigare alternativen finns inte med i dessa jämförelser. Eftersom andra länder, som t.ex. Danmark, har mycket större andel generika betyder det att prisjämförelsen haltar. Det förekommer också skilda förbrukningsvanor. I länder som har stor förbrukning av läkemedel blir priset lägre i och med att efterfrågan är större. Vi har också problemet med valutaeffekter. Om man som exempel tar ett läkemedel i Frankrike som kostar 100 franc och skall översätta det till svenska kronor är det helt beroende av vilken kurs vi har. Tidigare när den svenska kronan efter devalveringar etc. var lågt värderad blev priset i kronor räknat högt i Frankrike, alltså framstod det svenska priset som lågt. När däremot den svenska kronan nu förbättras successivt betyder det tvärtom att vi framstår som dyrare här i landet, samtidigt som kronan förstärks. Det är liksom en bakvänd effekt av den svenska kronans förstärkning. När man gör sådana här prisjämförelser bör man egentligen gå till väga på det sättet att man räknar ut hur lång tid en genomsnittlig industriarbetare behöver jobba för att få ihop en viss mängd läkemedel eller som man gör inom livsmedelsområdet, köper en bestämd matkorg. Det är ett riktigare sätt att göra prisjämförelser. Slutligen menar vi att Konkurrensverkets förslag att avveckla monopolet stämmer bättre överens med EU:s proportionalitetsprincip, alltså att inte gå längre på regleringens område än som är nödvändigt för att uppnå de mål man har satt upp om säkerhet och skydd för liv och hälsa. Anna-Stina Elfving: Jag heter Anna-Stina Elfving och handlägger socialpolitiska frågor på TCO. TCO har inga stora invändningar mot propositionstexten, då en fö TCO stor fråga - detaljhandel med läkemedel - har lyfts ut och skall utredas i särskild ordning. De synpunkter på, och frågor om, propositionstexten vi har - framför allt riktade till Socialdepartementet - gäller kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid inkontinens. Vi framförde i remissvaret till utredningen att vi anser att frågan skall hanteras inom läkemedelsförmånen, jus för att garantera att prissättning och villkor är lika över hela landet. Dessa artiklar är för användarna, som främst är kvinnor, väldigt kostsamma. Därför är det viktigt att priserna inte varierar beroende på bostadsort eller boendeform. Vi har också en fråga som gäller detta. I dag är det Socialstyrelsen som reglerar förskrivningsrätten av inkontinensartiklar, och det skall den även gör i fortsättningen. I dag kontrollerar apotekspersonalen att förskrivarna är behöriga. Frågan är vem som skall utföra denna kontroll i framtiden om andra distributionskanaler än Apoteksbolaget används. TCO tillstyrker läkemedelsförmånen och konstruktionen av högkostnadsskyddet. Däremot befarar vi, och det har förts fram av många andra, att en del av läkemedelsanvändarna kommer att få problem med framför allt den första betalningen. En medicinkostnad på 800 kr ger ju för patienten en kostnad på 600 kr. Det är en väldigt stor skillnad jämfört med i dag, då kostnaden är 170 kr. Det är inte bara fråga om delbetalning, utan det kommer att bli rejält högr kostnad för dem som behöver läkemedel. Sedan gäller det patientavgift och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården. Enligt propositionstexten skall ju egenavgift för kommunal sjukvård inte ingå i högkostnadsskyddet. Då har vi en fråga som rör dem som har kommunal sjukvård och får betala patientavgifter på mer än 900 kr. Om tanken är att kostnaden för dem inte skall bli högre än 900 kr, hur kommer man då att garantera att den inte blir det? Ordföranden: Får jag fråga om de som i övrigt representerar TCO vill komplettera? Nej, då skall vi övergå till SACO. Lars Olof Boréus: Jag kommer inte från SACO-toppen. Jag är klinisk farmakolog med hemvist på Karolinska sjukhuset. Där har jag jobbat större delen av mitt li och där är jag nu sedan förra året emeritus. Jag har en del synpunkter på läkemedelskommittéernas framtid. Jag tycker att den speglas ganska dåligt i förslaget till lag om läkemedelskommittéer. När vi började med läkemedelskommittéerna på 50-talet - jag var med från början när den första kommittén för KS/Serafen bildades - var uppgiften angenäm och faktiskt ganska lätt. Det gällde att bringa reda i det stora utbudet av preparat. Det gällde att sortera undan det som var dåligt och sikta in sig på det som var bra. Det var ett slags sorteringsarbete som kommittéerna till en början gjorde, och det var relativt lättköpta segrar. Sedan blev det mycket svårare, när vi ställde oss frågor som: Vad får vi ut av de preparat som vi rekommenderar? Kan vi stå för våra rekommendationer? Skall v ändra dem? Framför allt blev uppgiften att integrera läkemedelsanvändningen med omhändertagandet av patienterna över huvud taget. Vi gick från preparatval till strategiutformning, kan man säga, vilket var mycket svårare. Det var en dynamis utveckling, och jag tycker inte att lagförslaget riktigt speglar detta. Jag kan ge ett exempel. För några år sedan gjorde vi på KS i vår primärvårdsgrupp upp ett program för hantering av patienter med nedre urinvägsinfektioner. Detta är ett vanligt problem inom primärvården, och det ka leda till komplikationer hos patienten om det inte tas om hand på rätt sätt. De var en primärvårdsläkare som tillsammans med en klinisk farmakolog föreslog detta, och sedan diskuterades och genomfördes det i vår primärvårdsgrupp. Om man tittar på detta program, kan man se att där finns diskussioner om diagnostik, anamnes, provtagningsrutiner och vårdnivå. Där finns också diskussioner om hur man selekterar särskilda grupper - t.ex. gravida kvinnor oc barn eller personer som redan tidigare har en njurskada - om rådgivning till patienterna och om återbesök och uppföljning. Som en mogen frukt av allt detta föll sedan farmakoterapin ut. Det var inte särskilt besvärligt när man väl hade identifierat problemet fullständigt. Då blev terapiavsnittet ganska lätt att utforma. Det var till slut bara en del av programmet. Det är så jag menar att läkemedelskommittéerna i framtiden måste arbeta. Men i stället för att betona denna medicinska problematik - helhetssynen på omhändertagandet av patienten - skriver man i 2 §: Varje läkemedels-kommitté skall erbjuda företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att på lämpligt sätt delta i kommitténs arbete. Det är en väldigt passiv skrivning. De speglar inte den dynamiska utveckling som jag och många med mig anser att läkemedelskommittéerna hittills har haft och förhoppningsvis kommer att ha i framtiden. Till problemet hör också frågan om hur man skall få de duktiga läkarna att medverka i framtida läkemedelskommittéer. Eftersom jag själv har jobbat som chefsöverläkare i nedskärningarnas tider, vet jag att det är svårt att få penga av huvudmannen för vidareutbildningsverksamhet, något som läkemedelskommittéern avses satsa på. Det finns ingenstans där man kan få pengar. Jag tycker nog att det är något naivt att tro att huvudmännen skall kunna satsa en hel massa penga på vidareutbildning i läkemedelskommittéernas regi i fortsättningen med tanke p det enorma besparingstryck som finns. Var finns då pengarna för vidareutbildning? Med det förslag som nu finns kommer det inte att bli någon förbättring. Om en specialistförening eller en grupp läkare någonstans i landet vill ha en vidareutbildningsaktivitet måste ma uppvakta de instanser där pengar finns för detta, nämligen industrin eller Apoteksbolaget. Läkarkollektivet kommer därmed i ett slags underläge. Man måste stå med mössan i hand och tigga pengar till sin vidareutbildning. Jag menar int att alla pengar som Apoteksbolaget har för oberoende läkemedelsinformation skal gå till sjukvården, men en del borde gå dit. Det borde på något sätt lagfästas. Jag menar att det är uppenbart att Apoteksbolaget måste ha huvudansvaret för information till kunderna, patienterna, och även för att vidareutveckla en del av de aktiviteter som man har skött bra. Jag tänker närmast på Läkemedelsboken, vars fortsatta utgivning bör tryggas. Men en avsevärd del av de pengar som finn bör öronmärkas och ställas till sjukvårdens förfogande. Det är ju inom sjukvården den kliniska kunskapen finns. De möjligheterna diskuteras inte i utredningen. Ordföranden: Vill ytterligare någon från SACO uttala sig? Varsågod! Carin Svensson: Ärade åhörare! Mitt namn är Carin Svensson. Jag är apotekare, praktiskt verksam sådan ute på apotek, och tillika ordförande i Sveriges Farmaceutförbund. Det är därför jag står här som SACO-representant. Alla SACO- förbund har ju avgivit remissvar i fråga om HSU-utredningen (Reform på recept). Våra ståndpunkter finns redovisade i detalj. Därför kommer jag inte att gå in p detaljer utom när det gäller några enstaka frågor som jag tycker är viktiga att uppmärksamma i detta sammanhang. Tanken med hela utredningen är ju att optimera förskrivningen - både medicinskt och samhällsekonomiskt. Det finns en mängd goda förslag om att utveckla läkemedelskommittéernas roll, om receptregister och om annat som kan stödja denna utveckling, men det saknas också en hel del. Många har under dagen vittnat om att läkemedelsförskrivningen inte är optimal i dag. Vi har bl.a. tidigare i dag hört att 15 % av patienterna på sjukhus finns där på grund av läkemedel. Vi vet också att läkemedel till ett värde av ½-1 miljard kronor varj år lämnas tillbaka till apoteken. Det handlar alltså om läkemedel som av ett eller annat skäl inte har använts. Ändå är det sannolikt bara en bråkdel av det som faktiskt inte används. Mycket hamnar också i vanliga sopor. Vi har också hört många vittna om att det redan i dag på 170-kronorsnivån är många patienter som inte hämtar ut sina läkemedel eller som väljer och vrakar och ber apoteken att hjälpa till att välja vad som är viktigast. Detta leder självklart till undermedicinering. Det blir också oerhört svårt för läkaren att följa upp den föreskrivna terapin, eftersom patienterna oftast inte erkänner för läkaren att de inte gick och hämtade ut medicinen. Då blir ju resultaten, när läkaren så småningom skall värdera det hela, något udda. Dessutom har vi en mycket stor brist på studier om hur läkemedel faktiskt kan spara pengar i vården. Genom att använda läkemedel på ett bra sätt blir patienterna fortare friska, de belastar inte vården, de kommer tillbaka till arbetet tidigare och de mår samtidigt bättre. Vad vi ser i propositionen är att apotekens roll mer eller mindre helt är bortglömd - annat än möjligen när det gäller apoteken som en administrativ instans som skall hålla reda på kvitton och liknande. Dessutom är samverkan mellan läkare och farmaceuter bortglömd, en mycket viktig detalj för att få til stånd en optimal läkemedelsanvändning. Låt mig ta några exempel. Det som görs på apoteken i dag är att man ser till att patienten förstår läkarens ordination. Klarar patienten över huvud taget de läkemedelsform som läkaren har förskrivit? Klarar man att svälja en stor kapsel eller tablett? Begriper man hur man skall göra med stolpillret? Häller man penicillindropparna i örat på barnen när de har öroninflammation, eller vad gör man med dem? Det är viktigt för en optimal läkemedelsanvändning att läkemedlen kommer till rätt användning. Många delar på tabletter som är utformade så att de skall ha effekt hela dygnet och förstör därigenom den fina läkemedelsform man har tänkt sig. Det finns många exempel på olämpliga kombinationer mellan olika receptbelagda läkemedel och, inte minst, mellan receptbelagda och receptfria läkemedel. Många läkemedel är i dag synonyma preparat, dvs. det finns ett antal preparat av samm typ. De innehåller samma saker men har olika namn, och patienterna medicinerar med dem samtidigt. Det har i min verksamhet hänt mer än en gång att jag har set patienter som stått på tre olika vätskedrivande mediciner samtidigt, förskrivna av tre olika läkare, och glatt petat i sig allihop. Vi ser också väldigt ofta att patienter inte följer läkarens ordination. Det kan man lätt se i fråga om t.ex. en blodtrycksmedicinering eller en astmamedicinering genom uttagsintervallen på recepten. Också på den punkten kan ju apotekaren gå in och ta ett resonemang med kunden och klargöra vikten av att man följer läkarens ordination. Sammanlagt har apoteken en viktig funktion när det gäller att få till stånd en optimal läkemedelsbehandling i samarbete med förskrivarna. Ett annat problem är ju att många går till olika förskrivare. Det finns många förskrivare i dag; förutom läkarna har vi distriktsköterskor, tandhygienister, tandläkare osv. I dag finns det ingenstans inom vården en sammanhållen struktur som gör det möjligt att se vad patienterna använder och vad de står på. Till detta skall vi lägga allt effektivare receptbelagda mediciner. Detta kan leda till ödesdigra kombinationer och till att läkemedel fullständigt tar ut effekterna av varandra. Det här finns över huvud taget inte beaktat i utredningen. En siffra som har tagits fram ganska nyligen, undersökningen publicerades i somras, visar att det finns problem hos ungefär 2 ½ % av apotekskunderna. Med vetskap om att vi har ungefär 53 miljoner receptposter kan den som är snabb på huvudräkning komma fram till att det här rör sig om drygt en miljon problem. Ofta är dessa relaterade till att man går till olika förskrivare och till att man självmedicinerar. Bland dessa problem rör två av tio, alltså 20 %, receptfria läkemedel. Det är något som man sällan väger in i resonemangen och i debatten. Lösningen på detta blir självklart att införa ett system med vad man skulle kunna kalla läkemedelsprofiler. Detta bör vara frivilligt. Det erbjudande vi har i dag i propositionen gäller ju register vilkas enda uppgift är att debitera rätt landsting. Det torde inte många patienter applådera. Man kommer naturligtvis at fråga sig: Till vilken nytta är registret för mig? Den dag då vi kan installera ett register som verkligen är till nytta för patienten tror jag att vi kommer att få fler applåder. Vi har faktiskt också i en SIFO-undersökning gått ut och frågat huruvida man skulle kunna tänka sig att acceptera ett sådant system, och faktum är att 64 % svarade att man skulle kunna tänka sig att göra det, trots att vi använde det litet värdeladdade ordet ?registrera?. Avslutningsvis tycker jag att man borde ställa krav på apoteken - inte på att langa ut läkemedel så fort och så billigt som möjligt, utan på att tillsammans med förskrivarna hjälpa patienter/konsumenter till en bra läkemedelsanvändning. (Overheadbilder: se bilaga 5 f) Ordföranden: Då går vi över till frågedelen, och vi räknar med att kunna bryta vid tretiden ungefär. Först har Leif Carlson anmält sig. Leif Carlson: Jag vill anknyta litet till det vi slutade med förut. Liselotte Wågö och jag tog upp den större frågan i detta. Det är alltid intressant att diskutera detaljer, men den stora frågan måste ändå vara: Hur kan patienterna anses ha nytta av att man gör en kostnadsöverföring? Med utgångspunkt från vad Konkurrensverket sade skulle jag kort vilja fråga: Finns det något rimligt skäl och någon rimlig sannolikhet för att anta att effektiviteten och kvaliteten ökar när någon som redan närmast har en monopolställning får denna ytterligare förstärkt? Kan man förvänta sig det? Är det inte på det sättet att man kan förvänta sig det så är det klåfingrigt att göra denna kostnadsöverföring. Underlättar kostnadsöverföringen att patientens ställning stärks i förhållande till vårdgivaren? Det är också, tycker jag, en förutsättning för att man skall kunna motivera den. Vad gäller läkemedelskommittéerna håller jag helt med Boréus om att man måste ha en självständig finansiering som är säkrad och som står vid sidan av. Det vore bra, som jag sade förut. I en reservation diskuteras just att detta skulle gå via Apoteksbolaget på det sätt som Boréus skisserar. Tanken har diskuterats. Peter Delden: Vi har inte så goda erfarenheter av detta att man förstärker näringsutövares redan starka ställning på marknaden. Det spelar ingen roll vilken marknad vi talar om. Samtidigt finns det inget som är svart och vitt när det gäller denna typ av marknader, där varierande grader av subventioner finns med i bilden. Det komplicerar det hela, och det var det jag försökte trycka på inledningsanförandet. Det är inte helt enkelt att hitta en optimal lösning. Vi har den bestämda uppfattningen att det här äventyrar den nytta i form av pluralism och valfrihet som det ändå innebär med fria företag utanför landstingets domän. Det är till gagn för de respektive verksamheternas effektivitet. Detta med ömsesidigt lärande osv. har visat sig fruktbart även på parallella områden, t.ex. tandvården. Eva Sveman: Jag vill säga något med anledning av Konkurrensverkets inlägg. Från Landstingsförbundets sida anser vi att en viss prisreglering på läkemedel i den öppna vården behövs. Det finns många monopolläkemedel, och det skulle vara helt obilligt att av ekonomiska skäl inte ge patienter tillgång till den typen av läkemedel. Vi ställer oss också litet tvekande till att detta skulle strida mot EU:s proportionalitetsprincip. Prisreglering på läkemedel har man i alla fall i England, och säkerligen också i åtskilliga andra EU-länder. Sedan vill jag säga något om det här med att utnyttja konkurrens. Landstingen är väldigt positivt inställda till det när det gäller den slutna vården. Alla landsting ligger vad jag vet i startgroparna för att fullt ut utnyttja möjligheterna till konkurrens i fråga om upphandling för sina egna behov. Vi välkomnar också alla de parallellimportörer som vi hoppas skall hitta till Sverige, så att vi får ned priserna på de dyra läkemedlen. Däremot tror vi att det är nödvändigt att landstingen får ett större inflytande när det gäller prisförhandlingarna för den öppna vården. Det är ju Riksförsäkringsverket som sköter detta nu, och man har försökt påverka prisnivå på den slutna vården på ett sätt som har varit till men för sjukvårdshuvudmännen. Man har gått ut med åtminstone två brev, det är vad vi känner till i alla fall, till de prisansvariga på läkemedelsföretagen och påpekat att det är obilligt att de lämnar lägre priser till den slutna vården. Man säger: Verket kommer nu att skaffa sig fördjupad kunskap om rabattsituationen och därefter vidta åtgärder. Dessa kan bestå i prissänkningar vid försäljningen av läkemedelsförmånen eller åtgärder vid de löpande prisförhandlingarna. Detta gäller naturligtvis, som vi ser det i alla fall, int bara prisnivån för landstingen. Mot den bakgrunden tycker Landstingsförbundet att det är rimligt att landstingen får större inflytande i prisförhandlingen. Barbro Westerholm: Jag har ett par frågor, först till Apoteksbolaget. Apoteksbolagets monopolställning skall utredas i en senare omgång, men vi har j ändå kommit in på detta i diskussionen. I dag levererar apoteken inte bara läkemedel till kunderna. De ger också en hel del egenvård, och de deltar i folkhälsoarbetet. I Folkhälsoinstitutet - jag sitter i dess styrelse - ser man egentligen apoteken som sin regionala organisation. Jag vill fråga hur stor del folkhälsoarbetet utgör i apotekens vardag. Hur ser det ut i andra länder? Vi ha t.ex. talat om England och om butikskedjorna där. I vilken utsträckning deltar apoteken där i folkhälsoarbetet? Det var min ena fråga. Min andra fråga är till Carin Svensson. Du visade statistik på att 64 % av de tillfrågade var positiva till läkemedelsprofiler. Var det någon skillnad mellan ja-sägarna och nej-sägarna med avseende på ålder och på huruvida de var läkemedelsutköpare? Att jag frågar beror på att när man har gjort sådana undersökningar i Jämtland, har det visat sig att de äldre patienterna som är stora läkemedelskonsumenter är mycket positiva till registrering, medan yngre män utan läkemedelsinköp är negativa. Arne Björnberg: Svaret på hur egenvårdsrådgivning fungerar i andra länder är tyvärr bara alltför enkelt. Det är nämligen varierande. Det finns med säkerhet alldeles förträffliga apotek i både England och Tyskland, men en styrka i det sammanhållna systemet, oavsett vem som äger det, är just det enhetliga, sammanhållna systemet för att omsätta läkemedelsinformation i en beteendeförändring. Med tanke på vad som tidigare sades om registerföring vill jag säga att det här inte bara är fråga om att föra ett register. Det viktiga ä som vi ser det den information man kommer att få fram ur registret, och hur man omsätter denna i en faktisk beteendepåverkan. Man har en unik möjlighet i ett sammanhållet system att veta vad man har för standard över hela landet. Carin Svensson: I vår undersökning visade det sig faktiskt vara tvärtom. Den yngsta åldersgruppen, 16-29 år, var genomgående mer positiv till förslagen än övriga åldersgrupper. Dessutom var arbetare mer positiva än tjänstemän och egna företagare. Hela denna undersökning, plus en del annat material, är via kanslie tillställt alla socialutskottets medlemmar. Thomas Julin: Jag vänder mig till Apoteksbolaget och till Socialstyrelsen. Hur ser ni på en förändring av sekretessen så att man skulle kunna skapa en samverkan mellan apoteken och läkarna? Förutom att man skulle utveckla läkemedelsprofilen, vore det ju en viktig förändring för att komma åt en del av missbruket med vissa läkemedel. I dag finns ju det problemet, har jag hört, att man ibland på apoteken känner till personer som går runt och får stora mängder preparat förskrivna, men man har ingen möjlighet att ha en direktkontakt med läkarna på grund av sekretessen. Arne Björnberg: Jag tror att den största effekten än så länge är något som är rätt unikt för det svenska apotekssystemet, bl.a. tack vare det stora antalet apotek som ligger i direkt anslutning till sjukvården. Det är den dagliga informella samverkan mellan apotek och vårdgivare. När det gäller sekretessen talar vi om två personalkategorier, vårdpersonal och apotekspersonal, som bägge arbetar i ett sammanhållet, offentligägt system och som är underkastade samma tystnadspliktsbestämmelser. Vi gör definitivt bedömningen att de här två systemen tillsammans på ett ansvarsfullt och integritetspräglat sätt kan hanter den information man kan få fram ur ett sådant här register. Det är vi fullständigt övertygade om. Nina Rehnqvist: Det är två frågor. Den ena är om registret och informationen ka hanteras på ett integritetsskyddat sätt. Jag delar Arne Björnbergs uppfattning att det utan tvivel är möjligt. Den andra frågan gäller de personer, eller patienter, som går runt och får recept från flera olika håll, som egentligen bara apotekarna och inte sjukvårde vet om. Hur skall man få kläm på dem? Det är ett bekymmer från tillsynens synpunkt. Vi kommer då tillbaka till tillsynen. Om patienten inte behandlas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, som det då är frågan om, måste det finnas tillgång till något underlagsmaterial när Socialstyrelsen skall utreda från tillsynssynpunkt. Där har det varit bekymmer tidigare - det är märkvärdigt att somliga journalarkiv alltid brinner upp dagen innan Socialstyrelsen kommer på besök. Det finns alltså en del anakronismer i systemet. Det här är en stor och mycket svår fråga, och den är separat från det här. Vi ser fram mot att utredningen sker separat, därför att den måste ske på ett sådant sätt att alla delar blir täckta. Tillsynsaspekten är en aspekt, och patientens integritet, att han får den medicin han behöver, är en annan aspekt. Registret, som det är skrivet i dag, är ju inte till för tillsyn över huvud taget. Peter Delden: Jag är oklar om det var en fråga eller bara ett allmänt inlägg från Landstingsförbundet, men jag svarar som om det vore en fråga till Konkurrensverket. När det gäller EU:s proportionalitetsprincip, säger vi inte att nuvarande ordning är ett brott mot den, utan vi säger att vårt eget förslag är mera i linje med de principer som gäller på kontinenten och inom EU. När det gäller upphandling av den slutna vårdens behov av läkemedel tycker vi att det är en mycket bra lösning. Prisreglering, som välkomnas av Landstingsförbundet, har prövats i Östeuropa men förkastats. Olof Pontusson: Jag har bara en kort kommentar när det gäller folkhälsoarbetet. Det är uppenbart att det är ett mycket vitt begrepp, och det är klart att det utförs i stor utsträckning hos landstingen. Jag tycker att man skall kunna se det på det sättet också. Barbro Westerholm: Det arbete som vi ser sker ju i ett samarbete med landstingen, men till apoteken kommer det oerhört många människor som aldrig söker upp primärvården, därför att de klarar sina krämpor själva. Från Folkhälsoinstitutets sida har man sett detta som en möjlighet att nå människor som köper tandborstar, tandkräm, hudkräm m.m. men som inte har några krämpor. Det är alltså en annan målgrupp som man når här, som landstingens primärvårdscentraler inte når. Olof Pontusson: Det är inte så att vi tycker att det bara skall försvinna. Vi menar naturligtvis att de skall ha möjlighet att arbeta efter sina förutsättningar och kanske utföra detta önskvärda arbete i fortsättningen också Stig Sandström: Jag träffade häromdagen företrädare för läkemedelskommittén i Älvsborg, och jag fick då en uppgift som förvånade mig. Samtliga läkare där, både privata och inom landstinget, hade nämligen till Apoteksbolaget överlåtit rätten att byta ut medicin, dvs. generika, om det passade. De hade alltså helt lämnat ifrån sig sin exklusiva rätt att bestämma över recepten. Jag tyckte att det lät bra, därför att de kunde visa att de hade sparat mycket pengar på det här. Jag undrar om det här är en möjlighet, om det är önskvärt eller om det är någonting som är på gång. Jag vet inte vem jag skall fråga, men någon bör känna till det. Arne Björnberg: Grundförutsättningen att receptordination är förbehållen läkare är inte ändrad. Det är inte ens i Älvsborg så att man helt har lämnat över rätten till apoteket att byta ut generika. Vad som har hänt i Älvsborg och på e del andra håll är någonting som jag - i synnerhet när jag tänker tillbaka på mi egen tid i vården - tror är utomordentligt begåvat. För en definierad kort list av läkemedel har man alltså sagt att man i de fallen generellt accepterar, geno en överenskommelse i landstinget, att apoteken har rätt att företa utbyte mot generika. Det är inte något generellt överlämnande av rätten. Den här typen av aktiviteter är ett utmärkt exempel på just vardagssamarbete mellan apotek och sjukvård, om det fungerar bra. Ingrid Petersson: Det är några frågor som jag skulle vilja kommentera. När Konkurrensverket talar om att det här är en svår marknad, eller vad vi nu skall kalla det, är det bara att hålla med. Hur kan man hitta en optimal reglering? Jag tror att vi måste ha reglering på något sätt - det visar också alla utländska erfarenheter - när vi har en situation där det är förskrivarna som väljer vilket preparat man skall ha och det är en tredje part, dvs. det offentliga, som betalar merparten. När vi närmar oss det här systemet tror jag att vi måste ha ganska mycket ödmjukhet. Vad gäller själva sättet att reglera ensamrätten, om det skall vara ett bolag eller om det skall vara på kompetens, har regeringen nu valt att utreda ytterligare. Vad gäller läkemedelskommittéernas arbetssätt, tycker jag att det sätt som vi fick beskrivet för oss här är utmärkt. Jag hoppas att lagen inte skall upplevas som alltför passiv, därför att det är något sådant här vi har tänkt oss. Men nä det gäller själva lagen vill man inte gå in och detaljreglera arbetssättet exakt, utan bara säga att det här är viktigt, det skall finnas överallt, och sätta ett yttre ramverk. Det har talats om finansiering av läkemedelskommittéernas arbete här, både på förmiddagen och nu. Man har talat om Apoteksbolaget och om man kunde få finansiering därifrån. Nu är det tyvärr inte så att Apoteksbolaget sitter på en hel kassakista med pengar, som Joakim von Anka, utan deras marginal betalas ju av landstingen och kommer att betalas av landstingen. I framtiden får man väl välja om man är beredd att ge Apoteksbolaget litet mera pengar och att man står för mer av informationen, eller om man vill behålla det i sin egen pengapung oc kanske ha andra typer av information till sina doktorer, eller som doktorerna och andra förskrivare har inom landstinget. Det har också talats om läkemedelsprofiler och om de här registren skall användas i tillsynssammanhang. Här hade vi också en diskussion på förmiddagen, och jag ser att Datainspektionen inte längre finns kvar här. I det här steget har man valt att ta - inte en minimilösning, men man får verkligen balansera de personliga integriteten mot vad samhället behöver veta -lösningen att inte ha den här typen av register på apoteken, där apotekarna kan gå in och titta på alla läkemedelsinköp som någon gör. Men det är en dynamisk verklighet som vi befinner oss i, så man kanske kan återkomma till både den frågan och tillsynsfrågan i ett senare steg. Gunnar Lönnqvist: Jag vill bara kommentera det exempel som Stig Sandström nämnde, att man i Vänersborg från läkarsidan, på förskrivarhåll, hade lämnat näst intill carte blanche till apoteken att byta ut förskrivet preparat mot likvärdiga generika. Det här förekommer också på en del andra ställen i landet. Läkarförbundet har sett det som ytterst olyckligt att man har valt den här metoden, och det har informerat de läkare som har prövat metoden att samarbeta med apotekarna om att detta inte är rätt väg. När patienten sitter framför doktorn och väljer läkemedel, väljer man läkemedlet utifrån den specifika situationen, och det är då inte hugget som stucket om det byts ut mot något annat s.k. synonympreparat. Det var också därför som alla parter kom överens om, i samband med införandet av referensprissystemet, att utbyte av förskrivet preparat skall, utom i yttersta nödfall, kräva kontakt med den förskrivande läkaren. Till detta kommer också en annan, mycket svår aspekt på detta, och det är själva ansvarsfrågan. Om apoteket byter ut det förskrivna läkemedlet mot ett annat och det visar sig gå snett på grund av detta, vem bär då ansvaret? Vi anser alltså från vår sida att detta inte alls är någon särskilt bra metod. Arne Björnberg: Jag tror, som Ingrid Petersson berörde, att det vore bra om de kringtjänster som apoteken och Apoteksbolaget kan tillhandahålla i högre grad ä i dag prissattes separat, än att hela tiden gå in i marginalen. Som tidigare sjukhuschef måste jag säga att det är ett fascinerande antagande att det skulle finnas näst intill obegränsade mängder pengar i Apoteksbolaget. Apoteksbolagets totala kostnadsmassa är ungefär densamma som för två regionsjukhus. Då återstår det åtta andra regionsjukhus och 90 övriga sjukhus i Sverige i sjukvården. Jag vet hur man gör när man prioriterar resurser till sådant här, och det är svårt att förstå hur man kan ha en illusion av att det finns obegränsade mängder pengar. Pengarna kommer, som sades här, huvudsakligen från landstingen. I det förslag som nu läggs fram kommer de i mycket stor utsträckning från landstingen. Det kommer förhoppningsvis att bli föremål för överenskommelser mellan Apoteksbolaget och landstingen vilka kringtjänster, förutom tillhandahållande a rätt läkemedel i rätt tid och på rätt plats, som skall ingå i det här. Olof Pontusson: Jag skulle vilja kommentera frågan om generika. Det infördes fö ett antal år sedan, kanske i första hand för att uppnå vissa besparingar - vilk man också uppnådde det första året. Men sedan har det visat sig att försäljningen av generika har sjunkit. Orsaken till det kan vi på Konkurrensverket inte uttala oss om, men enligt vad jag har hört har man sagt att läkarna uppfattar referensprissystemet som krångligt. Jag tycker att man kanske skulle kunna fundera litet på det också, då det inte fungerar som man tänkt sig och önskat av det här systemet. Det bör förbättras, just i det här läget när egenavgiften nu höjs och möjligheten att välja ett prisbilligt alternativ understryks och förbättras. Carin Svensson: Jag har en kommentar till Ingrid Petersson beträffande huruvida apotekare har möjlighet att gå in och titta på receptregistret. Jag vill då gör ett förtydligande till vad jag sade tidigare. Det system med läkemedelsprofiler som vi har föreslagit och som vi tycker borde finnas skulle vara frivilligt. Sedan är det patientens egendom, i form av ett smart kort, som patienten bär me sig, och som ingen på något apotek har tillgång till förrän den dag patienten lämnar över det till oss. Det är alltså fortfarande patienten som förfogar över det och det är patientens val, men det är en stor hjälp för patienten. Ulf Edstedt: Jag har bara en mycket kort kommentar om referensprissystemet. Jag tror att det har fungerat exakt på det sätt som det var förutsatt att fungera och så som vi, i varje fall jag, förutspådde att det skulle komma att fungera. De flesta originalpreparaten har sänkt priset ned till det referenspris som är satt med utgångspunkt från det billigaste generiska preparatet plus 10 %. Att generikaförsäljningen i kronor räknat kanske har minskat är inte så konstigt, i och med att prisnivån har fallit kraftigt. När man införde referensprissystemet tog man de substanser där det fanns generiska produkter och satte referenspriser. Jag förutsätter att det kommer ny sådana substanser framöver, för att den totala referensprismarknaden skall öka försäljning. Jag tror alltså att den tvångssänkning av priser som ett referensprissystem medverkar till har fungerat exakt på det sätt som man kunde förutse i Sverige. Att sedan referensprismarknaden är ungefär 10 % av totalmarknaden beror mera på att det inte finns några fler generika, inte några flera grupper att introducer generiska produkter i. En generikatillverkare introducerar ju bara generiska produkter till de substanser där det är lönsamt för honom som generikatillverkare, och det förutsätter en viss volym. Olof Pontusson: Det är uppenbart att det beror på vilka förväntningar man hade på det här systemet. Men det är också sant att det bland läkare uppfattas som krångligt och att det därför inte utnyttjas i den utsträckning som skulle vara möjlig. Andra länder har betydligt större andel generika än vi har i Sverige. Det hävdas t.o.m., av dem som vi delvis haft kontakt med på Konkurrensverket, att man söker kringgå systemet genom att ändra på förpackningarna. Vi har allts haft ärenden som gäller just när man ändrar en förpackningsstorlek från 26 till 24 stycken av ett läkemedel. Är det ett nytt preparat, och skall det då slippa referensprissystemet? Det finns alltså saker att tänka på när det gäller det systemet. Ingrid Andersson: Jag har en kort fråga till någon i Konkurrensverket. Jag kommer inte ihåg vem av er som sade att det skulle vara bra om läkarna hade ett större kostnadsansvar. Jag undrar om ni hade någon särskild metod i sikte då eller om det var mera en allmän reflexion. Olof Pontusson: Vi har ingen färdig metod, men det finns i och för sig möjligheter att titta utomlands. Ordföranden: Jag vill på socialutskottets vägnar som avslutning be att få rikta ett varmt tack till de gäster som vi har inbjudit. Jag tackar Socialdepartementet. Jag tackar de myndigheter som har kommit till oss. Jag tackar också de organisationer som har medverkat. Jag vill också rikta ett tack till närvarande representanter för medierna och övriga åhörare för visat intresse. Jag tackar också stenograferna samt ledamöter och kansli i utskottet för god medverkan. Det här är ett exempel på hur ett riksdagsutskott arbetar. Vi brukar ha den här typen av utfrågning i själva utskottet, alltså s.k. sluten hearing, men vi väljer vid olika tillfällen att göra den offentlig för att bereda möjlighet för medier och övriga åhörare att ta del av våra överläggningar. Detta är en viktig del av riksdagens verksamhet, för att vi på det sättet skall få så goda kunskaper som möjligt och underlag för de ställningstaganden som vi skall göra i vårt utskott. Nu är alltså förhoppningen att vi skall kunna bearbeta allt det som har kommit fram här i dag. Som jag nämnde tidigare, kommer hela denna utfrågning att finna med som bilaga till vårt betänkande, eftersom den har stenograferats. Vår förhoppning är att vi skall kunna ha en debatt i riksdagens kammare och fatta beslut i ärendet den 27 november. Med dessa ord uttalar jag ännu en gång ett hjärtligt tack till alla medverkande. Därmed förklarar jag dagens hearing avslutad. Bilaga 5 a Bilaga 5 a Bilaga 5 a Bilaga 5 a Bilaga 5 a Bilaga 5 a Bilaga 5 b Bilaga 5 b Bilaga 5 b Bilaga 5 b Bilaga 5 b Bilaga 5 b Bilaga 5 b Bilaga 5 c Bilaga 5 c Bilaga 5 d Bilaga 5 d Bilaga 5 d Bilaga 5 d Bilaga 5 d Bilaga 5 d Bilaga 5 d Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 e Bilaga 5 f Bilaga 5 f Bilaga 5 f Bilaga 5 f Bilaga 5 f
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1 Propositionen.........................................2 Motionerna............................................2 Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:272 Motioner väckta under allmänna motionstiden 1996....4 Ärendets beredning i utskottet......................5 Utskottet.............................................5 Bakgrund............................................5 Nuvarande förhållanden..............................6 Propositionen i huvuddrag...........................8 Fråga om avslag på propositionen m.m...............10 Socialförsäkringsutskottets bedömning............12 Socialutskottets bedömning.......................13 Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen samt tidpunkten för överförandet 14 Utskottets bedömning.............................16 Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m.16 Utskottets bedömning.............................18 Tillhandahållandeansvar och kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid inkontinens 18 Utskottets bedömning.............................19 Läkemedelsförmånen.................................20 Utskottets bedömning.............................24 Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården25 Utskottets bedömning.............................26 Omfattningen av högkostnadsskyddet.................26 Utskottets bedömning.............................27 Fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet vid överföring av kostnadsansvaret till landstingen 28 Utskottets bedömning.............................29 Detaljhandel med läkemedel m.m.....................29 Utskottets bedömning.............................31 Direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen31 Utskottets bedömning.............................32 Nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB m.m.32 Allmänt om avtalet (5.5.7 i propositionen).....32 Producentobunden information (5.5.4 i propositionen)33 Apoteksbolagets roll inom totalförsvaret (avsnitt 5.5.6 i propositionen) 34 Smart cards....................................34 Utskottets bedömning.............................35 Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen36 Konstitutionsutskottets yttrande.................39 Nationella kvalitetskontrollregister.............41 Socialutskottets bedömning.......................42 Läkemedelskommittéerna.............................43 Utskottets bedömning.............................44 Särskilt om alkoholhaltiga läkemedel...............45 Utskottets bedömning.............................45 Ytterligare följdändringar i anledning av proposition 1996/97:2745 Hemställan.........................................46 Reservationer........................................49 Bilaga 1: I propositionen framlagda lagförslag.......68 Bilaga 2: Av utskottet framlagda lagförslag..........88 Bilaga 3: Konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y93 Bilaga 4: Socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y101 Bilaga 5: Offentlig utfrågning i riksdagen om läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. 109