Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården

Betänkande 2007/08:SoU15

2007/08:SoU15 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården

Socialutskottets betänkande

2007/08:SoU15

Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården och tre följdmotioner samt en motion från allmänna motionstiden 2007.

I propositionen föreslås att det införs en ny vårdform – öppen psykiatrisk tvångsvård i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Den nya vårdformen får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter bl.a. att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. Den nya vårdformen beslutas av allmän förvaltningsdomstol efter ansökan av chefsöverläkaren. Till ansökan ska fogas en samordnad vårdplan av vilken ska framgå bl.a. patientens behov av insatser från hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten samt vilken enhet vid landstinget, kommunen eller annan huvudman som ansvarar för de insatser som planeras. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och utvärdera vården och stödet till de patienter som överförs till den nya vårdformen.

Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar.

Motionerna avstyrks.

Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 september 2008.

I betänkandet finns två reservationer (v, mp) och (mp) samt ett särskilt yttrande (v).

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1.	Avslag på propositionen
	Riksdagen avslår motionerna 2007/08:So14 av Elina Linna m.fl. (v) och 2007/08:So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp) yrkande 1.

Reservation 1 (v, mp)

2.	Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård m.fl.
	Riksdagen antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, 2. lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, 3. lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Därmed bifaller riksdagen proposition 2007/08:70 punkterna 1–3 och avslår motion 2007/08:So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp) yrkandena 2–5.

Reservation 2 (mp)

3.	Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård m.m.
	Riksdagen avslår motionerna 2007/08:So13 av Krister Örnfjäder (s) yrkande 2 och 2007/08:So223 av Ulf Sjösten (m).

Stockholm den 22 april 2008

På socialutskottets vägnar

Kenneth Johansson

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Kenneth Johansson (c), Ylva Johansson (s), Magdalena Andersson (m), Christer Engelhardt (s), Marianne Kierkemann (m), Tobias Krantz (fp), Marina Pettersson (s), Jan R Andersson (m), Lennart Axelsson (s), Chatrine Pålsson Ahlgren (kd), Margareta B Kjellin (m), Elina Linna (v), Catharina Bråkenhielm (s), Lars-Ivar Ericson (c), Thomas Nihlén (mp), Finn Bengtsson (m) och Ann Arleklo (s).

Redogörelse för ärendet

Ärendet och dess beredning

I proposition 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården föreslår regeringen att riksdagen antar dess förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar och lag om ändring i sekretesslagen (1980:100). Regeringens förslag till riksdagsbeslut såvitt avser de tre först nämnda lagarna finns i bilaga 1 och samtliga lagförslag finns i bilaga 2.

När det gäller den föreslagna ändringen i sekretesslagen kan nämnas att den bestämmelsen också är föremål för ändringsförslag i proposition 2007/08:126 Patientdatalag m.m., vilken riksdagen ska besluta om senare under våren 2008. För att uppnå en lagteknisk samordning mellan lagförslagen i den delen kommer behandlingen av den föreslagna lagändringen i 14 kap. 2 § sekretesslagen att ske genom betänkande 2007/08:SoU16 Patientdatalag m.m.

Med anledning av propositionen har tre motioner väckts. Ett av yrkandena i en av följdmotionerna rör den nyss nämnda bestämmelsen i sekretesslagen. Det yrkandet har därför överlämnats för att behandlas i betänkande 2007/08:SoU16 Patientdatalag m.m. Förutom följdmotionerna behandlas i nu aktuellt betänkande en motion från allmänna motionstiden 2007. Motionsyrkandena återges i bilaga 1.

Bakgrund

Den dåvarande regeringen tillkallade i oktober 2003 en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder (dir. 2003:133). Den nationella psykiatrisamordnaren tillkallade en kommitté som antog namnet Nationell psykiatrisamordning. Psykiatrisamordningens uppdrag upphörde den 30 november 2006.

I sitt arbete gjorde Nationell psykiatrisamordning en översyn av bestämmelserna om permission i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Psykiatrisamordningen överlämnade den 30 mars 2006 promemorian Öppen vård med särskilda villkor (S2006/2928/HS) till regeringen. Promemorian har remissbehandlats. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (S2006/2928/HS).

Nationell psykiatrisamordning överlämnade den 2 november 2006 delbetänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) samt den 27 november 2006 slutbetänkandet Ambition och ansvar – nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100) till regeringen.

I slutbetänkandet har psykiatrisamordningen bl.a. lämnat förslag till vissa ändringar i LPT när det gäller sekretess för uppgifter inom hälso- och sjukvården. Därutöver har psykiatrisamordningen bedömt att det behövs vissa ändringar i sekretesslagen (1980:100) när det gäller sekretess för uppgifter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Psykiatrisamordningens förslag och bedömning i den delen behandlas också i propositionen. Slutbetänkandet har remissbehandlats. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (S2006/9394/HS).

Regeringen har inhämtat Lagrådets yttrande över lagförslagen och sedan följt de förslag som Lagrådet lämnat.

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att det införs en ny vårdform – öppen psykiatrisk tvångsvård i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) respektive öppen rättspsykiatrisk vård i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Den nya vårdformen får bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter bl.a. att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.

Det föreslås inte någon ändring vad gäller förutsättningarna för intagning i psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, vilket innebär att tvångsvården alltid måste inledas på sjukvårdsinrättning. Den nya vårdformen är avsedd att därefter kunna anpassas till varje patients individuella behov av vård och insatser och förutsätter ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Chefsöverläkaren får ansöka om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård när han eller hon anser att patienten bör ges sådan vård. Beslut fattas av allmän förvaltningsdomstol. Den nya vårdformen ska följa samma förfarande som gäller i dag i fråga om fortsatt vård respektive särskild utskrivningsprövning. Till chefsöverläkarens ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård ska fogas en samordnad vårdplan, av vilken bl.a. ska framgå patientens behov av insatser från hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten samt vilken enhet vid landstinget, kommunen eller annan huvudman som ansvarar för de insatser som planeras. Det ska även framgå vilka beslut kommunen har fattat för att tillgodose patientens behov. Chefsöverläkaren ansvarar för att en samordnad vårdplan upprättas. Vid ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska en uppföljning av den samordnade vårdplanen lämnas in.

I propositionen föreslås vidare en ändring i sekretesslagen som innebär att uppgifter om enskild som vårdas enligt LPT eller LRV ska kunna lämnas, utan hinder av sekretess, mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd.

Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och utvärdera vården och stödet till de patienter som överförs till den nya vårdformen.

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 september 2008.

Utskottets överväganden

Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bifaller regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Riksdagen avslår motioner om avslag på propositionen samt motioner om vårdplan, medicinering och uppföljning m.m.

Jämför reservationerna 1 (v, mp) och 2 (mp) samt särskilt yttrande (v).

Propositionen

Nuvarande bestämmelser

Grundläggande i den nuvarande regleringen av tvångsvård för psykiskt störda är att patienten ska ha ett behov av att vistas på sjukvårdsinrättning för att få vård. Detta gäller såväl beträffande den som vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) som den som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).

Enligt nu gällande bestämmelser får en patient ges tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas helt utanför sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission. Ett sådant tillstånd får ges för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen samt för en längre period om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Syftet är att ge patienten möjlighet att successivt förbereda sig inför och anpassa sig till ett liv utanför sjukvårdsinrättningen, och avsikten är att permission för en längre tid endast ska ges i de fall där permissionen är angelägen för att förbereda för att tvångsvården ska upphöra.

Den kritik som riktats mot nuvarande ordning är i huvudsak att patienter som klarar av att under en längre tid vistas utanför sjukvårdsinrättningen i praktiken inte kan anses vara i behov av vård på sjukvårdsinrättning. I en av Socialstyrelsens utvärderingar visas att långa permissioner används i mycket stor utsträckning och på ett sätt som antyder att permissionen inte alltid ges i syfte att låta vården upphöra, och den samlade bilden av Socialstyrelsens utvärderingar är att permissioner ofta används i strid med intentionerna bakom lagstiftningen.

Regeringen bedömer att det finns ett behov av åtgärder när det gäller användningen av långa permissioner. Utformningen av de aktuella bestämmelserna om permission i LPT och LRV stämmer illa överens med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att någon ska få ges tvångsvård. Hälso- och sjukvårdens och domstolarnas praxis att i hög utsträckning tillåta långa permissioner, trots lagstiftningens inriktning mot en mer begränsad användning av långa permissioner, speglar dessutom ett behov av möjligheter till utslussning som inte tillgodoses genom nuvarande lagstiftning.

Regeringen anser det angeläget att finna lagliga förutsättningar för att ge nödvändig psykiatrisk vård och annat behovsanpassat stöd till de personer som på grund av sin psykiska störning inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna vid en sjukvårdsinrättning. Det är också angeläget att skapa möjligheter till en flexibel utslussning där patientens behov är avgörande för hur utslussningen utformas.

En ny vårdform

Regeringen anser således att en ny vårdform bör införas för patienter som på grund av sin psykiska störning – och i förekommande fall risk för återfall i brott – inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna vid en sjukvårdsinrättning. Sådana patienter ska inom ramen för tvångsvården kunna överföras till vård utanför sjukvårdsinrättningen.

Någon förändring bör inte göras av förutsättningarna för intagning för tvångsvård i LPT eller överlämnande till rättspsykiatrisk vård enligt bestämmelserna i brottsbalken, och psykiatrisk tvångsvård liksom rättspsykiatrisk vård bör alltjämt inledas vid en sjukvårdsinrättning.

Den nya vårdformen bör benämnas öppen psykiatrisk tvångsvård för dem som vårdas med stöd av LPT respektive öppen rättspsykiatrisk vård för dem som vårdas enligt LRV. Särskilda villkor ska föreskrivas för sådan vård. Villkoren ska vara desamma som enligt gällande lagstiftning får föreskrivas en patient som får permission under pågående vård enligt LPT eller LRV nämligen

–     skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling,

–     skyldighet att hålla kontakt med en viss person,

–     skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten,

–     vistelseort, bostad, utbildning eller arbete,

–     förbud att använda berusningsmedel samt

–     förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person, eller

–     annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen.

Dessa villkor ska gälla både vid vård i den nya vårdformen och vid permission. Permission ska fortsättningsvis ges endast för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen. Möjligheten att ge en patient tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område för en längre tid bör avskaffas.

Den nya vårdformen innebär å ena sidan att tvångsvården utsträcks till att gälla patienter som inte längre har ett oundgängligt behov av sjukhusvård och innebär därmed att de totala vårdtiderna för vissa patienter kommer att förlängas. Å andra sidan innebär den nya vårdformen att chefsöverläkaren kan välja en mindre ingripande vårdform under pågående tvångsvård, vilket med stor sannolikhet leder till att vårdtiderna inne på sjukvårdsinrättningen kan förkortas för vissa patienter. Den nya vårdformen förutsätter att kommunen medverkar aktivt och att det sociala stödet anpassas till personens funktionshinder och behov i övrigt, är av god kvalitet och utförs av personal som har lämplig utbildning. Det förutsätts vidare att både hälso- och sjukvård och socialtjänst bedriver ett aktivt rehabiliteringsarbete med utgångspunkt i patientens behov. Avgörande blir också att huvudmännen kan komma överens om vem som har ansvar för vad och att nödvändiga beslut är fattade när patienten ska ges vård i den nya vårdformen.

Samordnad vårdplan

Vårdplaneringen ska dokumenteras i en samordnad vårdplan där det ska framgå vilket landsting och vilken kommun som ansvarar för de insatser som planeras inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten, och planeringen förutsätter att samråd sker med patienten.

Frågan om överförande till den nya vårdplanen bör prövas av allmän förvaltningsdomstol efter ansökan av chefsöverläkaren. Vid beslutet ska rätten föreskriva de villkor som ska gälla för vården, men rätten ska också kunna överlämna till chefsöverläkaren att besluta de villkor som ska gälla. I sin ansökan ska chefsöverläkaren ange vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva. När det gäller rättspsykiatrisk vård utgörs grunden naturligtvis av allmän domstols beslut. Vid övergång till öppen rättspsykiatrisk vård bör dock chefsöverläkaren ange de omständigheter som utgör grund för den vården. Till ansökan ska fogas den samordnade vårdplanen.

Redan i nuvarande lagstiftning finns krav på att en vårdplan ska upprättas snarast efter det att en patient tagits in för tvångsvård. Av Socialstyrelsens tidigare uppföljningar av den psykiatriska tvångsvården framgår att en vårdplan inte upprättas vid ca 30 % av vårdtillfällena. En sådan ordning är inte försvarbar och är något som fortsatt bör uppmärksammas av Socialstyrelsen inom ramen för tillsynen.

Vårdens innehåll

Utgångspunkten när det gäller vård och behandling är de krav som följer av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på bl.a. god kvalitet, respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården ska tillgodoses. För hälso- och sjukvårdspersonal finns också en allmän skyldighet att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Det finns därutöver, när det gäller tvångsvården, en proportionalitetsprincip som innebär att tvångsåtgärder endast får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder ska användas om de är tillräckliga.

Den nuvarande vårdformen är inte avsedd att användas som en möjlighet att slentrianmässigt ge patienten långtidsmedicinering utanför sjukvårdsinrättningen utan att erbjuda andra möjligheter till behandling när det är lämpligt, t.ex. psykoterapi, psykosociala insatser, färdighetsträning och andra rehabiliterande insatser. Vad som aktualiseras i det enskilda fallet får bestämmas i samråd med patienten utifrån bl.a. kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet samt proportionalitetsprincipen.

Tidsfrister

Den nya vårdformen ska omfattas av samma tidsfrister som gäller i dag för ansökan om fortsatt vård respektive anmälan om utskrivningsprövning. Utgångspunkten för tidsfristernas beräknande ska vara densamma för såväl patienter som ges psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning som patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Utgångspunkten för den s.k. sexmånadersfristens beräknande ska vara från den dag då länsrätten senast meddelade beslut i frågan.

Uppföljning

Socialstyrelsen m.fl. har ifrågasatt om tvångsvård i öppna former minskar behovet av sjukvård samt om vårdformen förbättrar patienternas symtom respektive sociala situation. Regeringen instämmer i att det är angeläget att under de kommande åren noggrant följa upp och utvärdera vården av de patienter som överförs till den nya vårdformen. Viktiga frågor i det sammanhanget är vilka resultat vårdformen får för patienten, landstingen, kommunerna och domstolarna. Andra viktiga frågor är om möjligheterna till en väl fungerande utslussning förbättras samt om vårdformen inneburit att behovet av återkommande intagningar i tvångsvård minskat. Regeringen avser därför att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp införandet och genomförandet av den nya vårdformen.

Ändring i sekretesslagen

Regeringen föreslår ändringar i 14 kap. 2 § sekretesslagen (1980:100) som innebär att uppgifter om enskild som vårdas enligt LPT eller LRV ska kunna lämnas, utan hinder av sekretess, mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd.

Vårdavgifter vid tvångsvård

Enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) får vårdavgifter (avseende såväl öppen som sluten vård) tas ut av patienter enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, om inget annat är bestämt. Det finns inte någon särskild reglering när det gäller rättspsykiatrisk vård eller annan tvångsvård.

Sveriges Kommuner och Landsting och regeringen, genom Socialdepartementet, träffar årligen överenskommelser om bl.a. högsta avgift i sluten vård för dem som uppbär sjuklön och sjuk- eller föräldrapenning.

Staten står för kostnaderna för hälso- och sjukvård för häktade och intagna i en kriminalvårdsanstalt. När det gäller den som bereds rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket LRV, dvs. den som bereds rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol, står landstinget eller kommunen för vården. Dessa patienter debiteras vårdavgift liksom andra patienter i sluten vård (med eller utan tvång).

Nationell psykiatrisamordning (SOU 2006:100 s. 435 f.) anser att patienten kan drabbas negativt av att vårdavgifter tas ut från patienter som tvångsvårdas. Man menar att det upplevs som en dubbel börda av patienterna att både tvingas till vård och att vara tvungen att betala den. Obetalda vårdavgifter kan också medföra stora problem för patienten i samband med utskrivning efter en längre tids vårdvistelse. Psykiatrisamordnaren föreslår därför att bestämmelserna i sjukvårdslagstiftningen ses över i samband med en översyn av lagstiftningen för att skapa ett system som förhindrar att någon patient skrivs ut med vårdskulder efter tvångsvård.

Motioner

Avslag på propositionen

I motion So14 av Elina Linna m.fl. (v) och i motion So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp) yrkande 1 yrkas att riksdagen ska avslå proposition 2007/08:70 i dess helhet.

Översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

I motion So223 av Ulf Sjösten (m) begärs ett tillkännagivande om behovet av en översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Enligt motionären förekommer det i dag att en patient, som inte är i behov av dygnet-runt-vård, under pågående LPT-vård får lämna sjukhuset och överförs till fortsatt kontakt och behandling genom öppenvårdsteam inom psykiatrin. Praxis avviker alltså från lagens bokstav.

Vårdplan

I motion So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp) begärs i yrkande 2 ett tillkännagivande om att regeringen ska återkomma med en bestämmelse i nuvarande lagstiftning där innehållet i en sådan vårdplan, som nämns i 16 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, specificeras på liknande sätt som föreslås i proposition 2007/08:70 beträffande det nya begreppet samordnad vårdplan. I yrkande 3 begärs att regeringen ska återkomma med ett förslag på omvänt kravförhållande som inkluderar möjlighet till särskild avgift för att tillgodose behovet hos människor som fått en vårdplan, men där vårdgivarna inte följer det som står i vårdplanen. Om vårdplanen blir specificerad i enlighet med yrkande 2 kommer den att innehålla beslut om olika insatser. För det fall besluten om dessa insatser inte verkställs i tid bör vederbörande vårdgivare inom t.ex. psykiatrins öppenvård kunna åläggas en särskild avgift.

Medicinering

I motion So13 av Krister Örnfjäder (s) begärs i yrkande 2 ett tillkännagivande om att, för det fall regeringen inte föreslagit så i proposition 2007/08:70, komplettera lagstiftningen och göra det möjligt att ålägga personer som är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård att ta sin medicin.

Patientavgift vid tvångsvård

I motion So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp) begärs i yrkande 4 ett tillkännagivande om att regeringen ska utreda och sedan återkomma med förslag om ändrade regler när det gäller möjligheten att ta ut patientavgift vid tvångsvård. En person som tvångsvårdas är skyldig att betala patientavgift och det är fel.

Uppföljning

I motion So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp) begärs i yrkande 5 ett tillkännagivande om att regeringen ska följa upp den föreslagna reformen och dess följdverkningar.

Utskottets ställningstagande

Mot bakgrund av ett förslag av Tvångspsykiatrikommittén ändrades lagstiftningen den 1 juli 2000 (prop. 1999/2000:44, bet. 1999/2000:SoU13, rskr. 1999/2000:207). Möjligheten att ge permission till vårdtidens slut avskaffades. I stället infördes en möjlighet att ge permission för en längre period om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Utskottet konstaterar att det av Socialstyrelsens utvärderingar av den lagändringen har framgått att långa permissioner används i mycket stor utsträckning inom den psykiatriska tvångsvården och på ett sätt som antyder att permissionen inte alltid ges i syfte att låta vården upphöra samt att permissioner ofta används i strid med intentionerna bakom lagstiftningen. Utskottet anser därför i likhet med regeringen att det är angeläget att finna lagliga förutsättningar för att ge nödvändig vård och annat behovsanpassat stöd till de personer som på grund av sin psykiska störning inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna vid en sjukvårdsinrättning samt att skapa möjligheter till en flexibel utslussning där patientens behov är avgörande för hur utslussningen utformas. Motionerna So14 (v) och So15 yrkande 1 (mp) avstyrks.

Av propositionen framgår att vårdplaneringen inför domstolens beslut om den nya vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård respektive öppen rättspsykiatrisk vård ska dokumenteras i en s.k. samordnad vårdplan där det bl.a. ska framgå vilket landsting och vilken kommun som ansvarar för de planerade insatserna. Vidare förutsätts samråd ske med patienten om hans eller hennes behov och att patientens valmöjligheter tillgodoses så långt det är möjligt genom en individuellt anpassad information. Det framgår vidare att vårdformen inte är avsedd att användas som en möjlighet att slentrianmässigt ge patienten långtidsmedicinering utanför sjukvårdsinrättningen utan att erbjuda andra möjligheter till behandling när det är lämpligt. Den föreslagna nya vårdformen förutsätter att kommunen medverkar aktivt och att det sociala stödet anpassas till personens funktionshinder och behov i övrigt samt att både hälso- och sjukvård och socialtjänst bedriver ett aktivt rehabiliteringsarbete med utgångspunkt i patientens behov.

Utskottet noterar vidare att regeringen anger i propositionen att vårdplan, enligt nu gällande lag, inte upprättas vid ca 30 % av vårdtillfällena samt att regeringen anser att detta bör uppmärksammas av Socialstyrelsen inom ramen för tillsynen. Utskottet ser inte nu skäl för utredning om sanktionsavgift vid ej verkställda beslut enligt en sådan vårdplan eller enligt den nya samordnade vårdplanen.

Utskottet anser att det är angeläget att noggrant följa upp och utvärdera vården av de patienter som överförs till den nya vårdformen och noterar att en sådan uppföljning aviseras genom ett kommande uppdrag till Socialstyrelsen.

När det gäller frågan om vårdavgifter vid tvångsvård noterar utskottet att Nationell psykiatrisamordning i sitt betänkande (SOU 2006:100 s. 435 f.) föreslagit att bestämmelserna som gäller detta ska ses över i samband med en kommande översyn av lagstiftningen. Riksdagen bör inte ta något initiativ på området.

Utskottet ställer sig således bakom regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Därmed avstyrks motion So15 yrkandena 2–5 (mp).

Motionsyrkandena om möjlighet till villkor om medicinering samt om översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård får anses tillgodosedda genom de föreslagna lagändringarna. Motionerna So13 yrkande 2 (s) och So223 (m) avstyrks.

Regeringens förslag till ändring i 14 kap. 2 § sekretesslagen (1980:100) är också föremål för ändringsförslag i proposition 2007/08:126 Patientdatalag m.m. som riksdagen ska besluta om senare under våren 2008. För att uppnå lagteknisk samordning mellan lagförslagen bör därför nu nämnda lagförslag behandlas genom betänkande 2007/08:SoU16 Patientdatalag m.m.

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och ställningstaganden har föranlett följande reservationer. I rubriken anges vilken punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet.

1.	Avslag på propositionen, punkt 1 (v, mp)
	av Elina Linna (v) och Thomas Nihlén (mp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 1 borde ha följande lydelse:

Riksdagen avslår propositionen. Därmed bifaller riksdagen motionerna

2007/08:So14 av Elina Linna m.fl. (v) och

2007/08:So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp) yrkande 1.

Ställningstagande

Det förslag som lämnas i propositionen är ett av de förslag som presenterades av Nationell psykiatrisamordning under år 2006. Psykiatriutredningen innehåller en mängd förslag för att förbättra den svenska psykiatriska vården och många av dem är välbehövliga. Vi är övertygade om att det behövs stora insatser för att förbättra den psykiatriska vården, men anser att regeringens prioritering är felaktig.

Den föreslagna reformen avser att avskaffa möjligheten att använda permission vid utslussning och att ersätta den med tvång i öppenvård. Vi kan inte se att reformen innebär någon förbättring för den enskilde. Genom reformen riskerar man en ökning av tvångsmedicinering men också av tvångsvården i tid. Till detta kommer att metoden med tvång i öppenvård har prövats i flera andra länder, och inte i något av dessa fall har man kunnat visa på ökad livskvalitet hos de människor som berörts av den vården. Det finns inte heller någon evidens för att samhällsskyddet skulle förbättras av öppenvård under tvång.

Propositionen bör därmed avslås i sin helhet.

2.	Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård m.fl., punkt 2 (mp)
	av Thomas Nihlén (mp).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 2 borde ha följande lydelse:

Riksdagen antar regeringens förslag till

1. lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

2. lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,

3. lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar.

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen proposition 2007/08:70 punkterna 1–3 och motion

2007/08:So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp) yrkandena 2–5.

Ställningstagande

Redan i dag sägs i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) att det med ansökan om sådan vård ska lämnas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten. Enligt Socialstyrelsens uppföljningar saknas en sådan vårdplan vid 30 % av vårdtillfällena inom den psykiatriska tvångsvården. För att komma till rätta med det borde det i dagens lagstiftning införas krav på en sådan specificering motsvarande den som föreslås av regeringen när det gäller den nya samordnade vårdplanen. På så sätt skulle en bra utformad vårdplan ligga till grund för villkor i samband med permission. Med en sådan i lag angiven detaljerad vårdplan skulle man dessutom kunna lagstifta om ett omvänt kravförhållande, vilket inkluderar möjlighet till uttag av en särskild avgift från de vårdgivare som inte följer det som står i vårdplanen.

En person som vårdas mot sin vilja är skyldig att betala patientavgift. Jag anser att det är orimligt att behöva betala för integritetskränkande insatser oavsett hur rimliga de kan anses vara och anser att regeringen bör utreda och återkomma med förslag om ändrade regler när det gäller möjligheten att ta ut patientavgift vid tvångsvård.

För det fall att reformen med öppen psykiatrisk tvångsvård genomförs anser jag att det är i högsta grad angeläget att reformen och dess följdverkningar följs upp för att möjliggöra forskning.

Vad jag nu anfört bör ges regeringen till känna.

Särskilt yttrande

Avslag på propositionen, punkt 1 (v)

Elina Linna (v) anför:

Vänsterpartiet har yrkat avslag på propositionen. Vi förordar en annan inriktning när det gäller reformer rörande den psykiatriska vården.

Svensk psykiatrisk vård dras i dag med stora problem. Att tro att dessa får sin lösning genom införandet av ytterligare en tvångsvårdsform är inte trovärdigt. I psykiatriutredningen presenterades ett antal förslag som borde genomföras först. Vården behöver också tillföras ordentligt med resurser och behandlingsmetoder behöver utvecklas.

Bristen på kontinuitet inom vården upplevs ofta som ett stort problem för att behandling och rehabilitering ska ge önskat resultat. Bristen på specialister i hela vårdkedjan är ett stort problem. Detta leder bland annat till användande av så kallade stafettläkare vilket är både dyrt och dåligt. Många som skulle kunna få hjälp och stöd genom samtal och sociala insatser är i stället hänvisade till medicinering vilket är sämre för såväl patienten som för samhället.

Vänsterpartiet håller med de remissinstanser som uttryckt en oro över att det blir svårare att genomföra insatser som måste ske på frivillig väg. Det blir svårare att motivera och ge förutsättningar för ett liv utan medicinering. Upplevelsen av att åtgärden återintagning kan användas som en repressalie är uppenbar.

Vänsterpartiet anser att frågan om rättssäkerhet för personer inom psykiatrisk tvångsvård inte tas på tillräckligt allvar. Under de senaste åren har den enskildes rättskapacitet på dessa områden inskränkts allt mer. Vi anser också att risken för övermedicinering är uppenbar då tvångsvård i öppenvård kombineras med villkor och risken för att den enskilde patienten blir kvar i tvångsvård under lång tid är överhängande.

Under senare år har också sammanblandningen mellan samhällsskyddet och personer som har behov av vård ökat. Nu föreliggande förslag bidrar till denna sammanblandning. Många exempel som tas pekar på den psykiskt sjukes farlighet. Detta spelar på människors rädsla och riskerar att ytterligare späda på stigmatiseringen. Den enskilde patienten riskerar att bli mer isolerad genom sin farlighetsstämpel och får svårare att delta i samhällslivet och i en verklig rehabilitering

Slutligen, liksom i så många av regeringens olika produkter, saknas en analys av reformen ur ett genusperspektiv, än mindre innehåller propositionen en könsmaktsanalys. Detta trots att forskningen tydligt visar på olikheter i behandling när det gäller exempelvis förskrivning av vissa läkemedel. Det är en stor brist att frågan om kvinnors och mäns olika villkor och förutsättningar inte berörs.

Bilaga 1

Förteckning över behandlade förslag

Propositionen

Proposition 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården:

1.	Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,
2.	Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,
3.	Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar.

Följdmotionerna

2007/08:So13 av Krister Örnfjäder (s):

2.	Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om medicinering.

2007/08:So14 av Elina Linna m.fl. (v):

Riksdagen avslår proposition 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården.

2007/08:So15 av Thomas Nihlén m.fl. (mp):

1.	Riksdagen avslår proposition 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården.
2.	Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om att ett förtydligat krav på samordnad vårdplan bör läggas till nu gällande lag.
3.	Riksdagen begär att regeringen återkommer med förslag på omvänt kravförhållande som inkluderar möjlighet till särskild avgift.
4.	Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om att utreda och till riksdagen återkomma i frågan om patientavgift vid tvångsvård.
5.	Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om uppföljning av reformen i det fall den införs.

Motion från allmänna motionstiden hösten 2007

2007/08:So223 av Ulf Sjösten (m):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om en översyn av lagen om psykiatrisk tvångsvård.

Bilaga 2

Regeringens lagförslag