Vård av missbrukare m.m.
Betänkande 1997/98:SoU17
Socialutskottets betänkande
1997/98:SOU17
Vård av missbrukare m.m.
Innehåll
1997/98 SoU17
Sammanfattning
I betänkandet behandlar utskottet motioner om vård och behandling av missbrukare samt om insatser för hemlösa personer. Motionerna har väckts under den allmänna motionstiden 1997. Utskottet avstyrker samtliga motioner. Till betänkandet har fogats sju reservationer.
Motionerna
1997/98:So334 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om metadonprogram. 1997/98:So605 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utreda behovet av LVM-vård, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att den summa som avsatts för att avveckla vårdplatser i stället används till att utveckla verksamheten, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att staten skall ta ett större ekonomiskt ansvar för LVM-vården. 1997/98:So610 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 7. att riksdagen beslutar ändra lagen om vård av missbrukare i enlighet med vad som anförts i motionen, 17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om anlitande av ideella organisationer i vårdarbetet. 1997/98:So611 av Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att en noggrann uppskattning av antalet hemlösa skall genomföras, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att den uppsökande verksamheten utökas och sätts i system. 1997/98:So616 av Juan Fonseca (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de hemlösas situation i Stockholm. 1997/98:So617 av Sigrid Bolkéus och Berndt Ekholm (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vården av missbrukare. 1997/98:So627 av Mona Berglund Nilsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillsynen av missbrukarvården. 1997/98:So638 av Anna Åkerhielm (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att följa utvecklingen inom vården av missbrukare. 1997/98:So644 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas 14. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om nya behandlingsmetoder för narkomaner. 1997/98:So649 av Johan Lönnroth m.fl. (v) vari yrkas 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om statens finansiella ansvar, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vård och rehabilitering, 9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om planer för missbrukarvården som villkor för statsbidrag, 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvinnors och mäns missbruk, 12. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av missbrukares rätt att överklaga beslut enligt vad som anförts i motionen, 13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hemlösa. 1997/98:So650 av Fanny Rizell m.fl. (kd) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att säkerställa att missbrukare får adekvat vård, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att klarlägga vilket ansvar staten, landstingen respektive kommunerna har för missbrukarvården, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utredning av kostnadsansvaret, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av vård- och behandlingsplatser. 1997/98:So651 av Eva Goës (mp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att till den uppsökande verksamheten och härbärgen för hemlösa tillsätta ett särskilt psykologiskt hjälpteam med specialkunskaper angående sexuella övergrepp och incest och att ekonomiska medel anslås för detta. 1997/98:So652 av Ola Ström (fp) vari yrkas 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i socialtjänstlagen att s.k. behandlingsskyldighet vid narkotikamissbruk införs. 1997/98:So669 av Nils-Erik Söderqvist och Göran Magnusson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av förbättrade insatser för missbruksvården.
Offentlig utfrågning Utskottet har den 5 februari 1998 anordnat en offentlig utfrågning om missbrukarvården med tyngdpunkt på vilka konsekvenser en ändrad inriktning och prioritering inom missbrukarvården fått bl.a. när det gäller missbrukarnas situation och missbruksutvecklingen, behandlingsresultat och kvalitet i verksamheten. Vid utfrågningen belystes också de bostadslösas situation. En utskrift av utfrågningen kommer att fogas till betänkandet som bilaga.
Utskottet
Vård av missbrukare I motion So605 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivanden om vad i motionen anförts om att utreda behovet av LVM-vård (yrkande 1), att den summa som avsatts för att avveckla vårdplatser i stället används till att utveckla verksamheten (yrkande 2) och att staten skall ta ett större ansvar för LVM- vården (yrkande 3). Enligt motionärerna är den pågående nedmonteringen av missbrukarvården, den förändrade synen på människor med svåra missbruksproblem och det kraftigt minskande antalet platser vid LVM-hemmen mycket oroande. Avvecklingen sker enligt motionärerna i högt tempo och utan att en noggrann analys och redovisning gjorts av anledningen till att kommunerna inte efterfrågar platser i större omfattning än vad som sker i dag. Det stora antalet missbrukare, bl.a. ca 20 000 narkomaner, visar enligt motionärerna att det finns behov av vård men att det ekonomiska läget i kommunerna i kombination med höga vårdavgifter medfört att vård inte efterfrågas. Den utredning som på regeringens uppdrag skall göra en översyn av SiS organisationsstruktur, finansiell styrning och framtida platsbehov bör genomföras innan ytterligare nedläggningar av LVM-hem sker. Vidare anser motionärerna att det verkliga behovet av vård skall utredas och inte enbart kommunernas efterfrågan på platser. Motionärerna är också kritiska till att 85 miljoner kronor skall satsas för att avveckla ca 140 platser vid LVM-institutionerna. Dessa medel borde enligt motionärernas uppfattning i stället användas för att utveckla verksamheten. När det gäller kostnadsansvaret för LVM-vården anser motionärerna att staten bör stå för 60 % av kostnaderna och kommunerna för resterande del. I motion So610 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen beslutar ändra lagen om vård av missbrukare (yrkande 7). Stöd, vård och/eller behandlingsinsatser måste ges i ett så tidigt skede av missbruket som möjligt. Motionärerna pekar på att en allt större andel av alkohol- och narkotikamissbrukarna också lider av någon form av psykisk störning. Detta ställer stora krav på behandling och vård. I motionen efterlyses bättre uppföljning och kvalitetssäkring av missbrukarvården. Vidare anser motionärerna att alkoholmissbrukarvården i alltför hög utsträckning har koncentrerats till dem som har ett långt missbruk bakom sig. För denna grupp anser motionärerna att det är mer meningsfullt att satsa på inackordering, sysselsättning och gemenskap. Motionärerna framhåller här betydelsen av de insatser som frivilliga organisationer, t.ex. Frälsningsarmén och Stadsmissionen, gör för gruppen grava missbrukare. Lagen om vård av missbrukare (LVM) måste enligt motionärerna ändras så att det blir möjligt att i ett tidigt skede hjälpa missbrukare. Det måste i en ny LVM finnas möjligheter att kombinera frivilliga åtgärder och tvång. Motionärerna föreslår att stöd och behandling sker på tre nivåer. Dessa är frivilliga åtgärder inom ramen för socialtjänstens bestämmelser, övervakning av missbrukaren, andra föreskrifter som socialnämnden ålägger missbrukaren att följa och i sista hand frihetsberövande. Den nya lagen bör också ge möjlighet till s.k. kontraktsvård och längre sammanhängande vårdperioder. Insatserna bör inriktas på missbrukare som befinner sig i början av ett missbruk. Därutöver kräver motionärerna ökat samarbete mellan polisen och de sociala myndigheterna. I motionen begärs också ett tillkännagivande om vad som anförts om anlitande av ideella organisationer i vårdarbetet (yrkande 17). Motionärerna framhåller den stora betydelse som ideell verksamhet och enskilda vårdinitiativ har i kampen mot alla former av drogmissbruk. All erfarenhet visar att alternativa behandlingsformer bör stimuleras och uppvärderas, anförs det. Väntetiderna är i dag alltför långa för de personer som behöver vård och rehabilitering. Bristerna kan delvis åtgärdas genom att stat och kommun regelbundet och konsekvent använder sig av de enskilda organisationernas möjligheter att erbjuda vård och behandlingsplatser. Dessa organisationer har också uppvisat goda rehabiliteringsresultat. I motion So617 av Sigrid Bolkéus och Berndt Ekblom (s) hemställs om ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om vården av missbrukare. Motionärerna ser med oro på minskningen av antalet platser vid LVM-hemmen och befarar att dödligheten kommer att öka bland de grövsta missbrukarna. Öppenvårdsprojekt är inte verkningsfulla när det rör akut verksamhet för tvångsomhändertagna missbrukare som skall motiveras till behandling, menar motionärerna. Utebliven LVM-vård för dessa klienter kan också leda till ökade kostnader för kommunerna i form av socialbidrag, sjukvård m.m. Regeringen bör samråda med Statens institutionsstyrelse, privata vårdgivare och kommunerna så att de mest utsatta grupperna, däribland missbrukare och bostadslösa, i framtiden inte drabbas lika hårt av den ekonomiska saneringspolitiken som nu är fallet. I motion So627 av Mona Berglund Nilsson (s) hemställs om ett tillkännagivande om vad som anförts om tillsynen av missbrukarvården. Motionären pekar på att många personer med missbruksproblem i dag nekas hjälp från socialtjänsten. Det blir i stället landstingen som får betala för de medicinska skador som uppstår till följd av missbruket och staten som får stå för de kostnader som är förknippade med kriminalitet. Det dubbla huvudmannaskapet mellan landsting och kommun medför krav på bättre samordning. Tillsynen över missbrukarvården liksom det övergripande ansvaret bör därför vidareutvecklas, anser motionären. I motion So638 av Anna Åkerhielm (m) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om behovet att följa utvecklingen inom missbrukarvården. Motionären är kritisk till nedläggningen av behandlingshemmet Holma i Skåne, vars målgrupp var yngre manliga narkomaner. Den i dag geografiskt närmaste institutionen för denna målgrupp är Håkanstorp i Vingåker. Hur skall kontinuiteten mellan socialsekreterare och klient kunna upprätthållas vid sådana avstånd, frågar motionären. Den internutredning som gjordes innan beslutet om nedläggning togs saknar så gott som helt konsekvensbeskrivningar. Förutom negativa vårdideologiska konsekvenser har nedläggningsbeslutet också inneburit en betydande kapitalförstöring, anser motionären. I motion So644 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om behovet av nya behandlingsmetoder för narkotikamissbrukare (yrkande 14). Motionärerna anser att en systematisk genomgång bör göras av förslag från narkomaner och deras anhöriga om hur vården och rehabiliteringen av narkotikamissbrukare kan bli mer effektiv. Forskning kring nya behandlingsmetoder som bygger på nya rön om narkotikans centralnervösa effekter bör stimuleras. Vidare påtalas behovet av att utreda hur den vård som ligger utanför länsstyrelsens och Socialstyrelsens tillsynsansvar skall kunna kvalitetssäkras så att människor med missbruksproblem inte utsätts för olämplig vård och rehabilitering. I motion So649 av Johan Lönnroth m.fl. (v) begärs tillkännagivanden om vad som anförts om statens finansiella ansvar, vård och rehabilitering av missbrukare (yrkandena 4 och 7). Motionärerna anser att staten skall ha det finansiella huvudansvaret för vård och behandling av missbrukare. Samhället har ett grundläggande ansvar för att det finns en bra vård för drogberoende kvinnor och män. Särskilt viktigt är det menar motionärerna att stödja verksamheter som vänder sig till unga missbrukare och som syftar till en social rehabilitering. Missbrukarvården måste i så stor utsträckning som möjligt bygga på missbrukarnas egna kollektiva insatser, exempelvis i arbetskooperativ. Vården måste bygga på frivillighet och på missbrukarnas aktiva medverkan och inflytande. Endast undantagsvis skall vården av vuxna missbrukare ske med tvång. Tvångsvården skall pågå endast under en kort tid med syfte att bryta ett destruktivt och livshotande missbruk. Alla tvångsåtgärder måste underställas en kontinuerlig och noggrann kvalitetskontroll. När det gäller sjukvårdens och socialtjänstens insatser för missbrukare anser motionärerna att dessa skall samordnas. Landsting och kommuner bör upprätta gemensamma planer för hur vården skall organiseras. Sådana planer bör enligt motionärerna vara ett villkor för att få statsbidrag (yrkande 9). Vidare anförs att det behövs bättre kunskap om skillnaderna i mäns och kvinnors missbruk och sociala situation. Det måste också finnas olika insatser och vårdformer för kvinnor och män med missbruksproblem (yrkande 10). Insatserna för kroniska missbrukare måste enligt motionärerna bygga på ett samarbete mellan sjukvård, socialtjänst och frivilligorganisationer. Missbrukarna själva bör ha en aktiv roll när det gäller vårdens utformning samt ges rätt att överklaga beslut om vård (yrkande 12). Slutligen föreslår motionärerna att socialtjänsten och sjukvården får ett gemensamt ansvar för den uppsökande verksamheten när det gäller hemlösa missbrukare och missbrukare med svåra psykiska problem (yrkande 13). I motion So650 av Fanny Rizell m.fl. (kd) hemställs om tillkännagivanden om vad i motionen anförts om åtgärder för att säkerställa att missbrukare får adekvat vård, om vikten av att kartlägga statens, landstingens och kommunernas ansvar för missbrukarvården, om behovet av en utredning om kostnadsansvaret samt om behovet av vård- och behandlingsplatser (yrkandena 1-4). Enligt motionärerna har besparingarna inom kommunerna hårt drabbat missbrukarvården. Det finns mycket som tyder på att besparingarna - förutom ökat lidande för missbrukaren och dennes anhöriga - totalt sett leder till högre kostnader för samhället. Motionärerna anser att öppenvårdsinsatser är mindre lämpade för personer med ett långvarigt missbruksproblem och vars sociala nätverk är obefintligt, vad gäller hem, familj, arbete och ekonomi. Ostrukturerade insatser i öppenvård för tunga missbrukare varvade med tillfälliga akutinsatser för avgiftning, korttidsboende etc. har också visats bli dyrare för kommunerna än en längre tids vistelse på behandlingshem. Motionärerna framhåller att det är samhällets oavvisliga ansvar att ge människovärdig vård och behandling oavsett missbrukets omfattning, missbrukarens ålder och rehabiliteringsmöjligheter. Resurser måste finnas för att kunna nå och hjälpa missbrukare som befinner sig i början av ett missbruk. Den uppsökande verksamheten bland unga är enligt motionärerna eftersatt och antalet vårdplatser för få. En översyn bör göras av behovet av platser för vård och behandling av missbrukare. Det är också nödvändigt att fler platser tillskapas för unga och för familjer som genom någon familjemedlems missbruk fått relationsproblem. Vidare anser motionärerna att kostnadsansvaret för missbrukarvården bör utredas. Kommunerna ansvarar i dag för kostnaderna för behandling av personer med missbruksproblem. Landstingen får dock stå för kostnaderna för missbrukets medicinska skador. Enligt motionärerna är det uppenbart att kommunerna, på grund av den ekonomiska situationen och en alltför stor övertro på öppenvårdens möjligheter, inte når upp till sitt ansvar att ge missbrukaren den vård han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Det kan därför, menar motionärerna, bli nödvändigt för staten att överta kostnadsansvaret för missbrukarvården. I motion So652 av Ola Ström (fp) yrkas att riksdagen hos regeringen skall begära förslag till sådan ändring i socialtjänstlagen att s.k. behandlingsskyldighet vid narkotikamissbruk införs (yrkande 2). Enligt motionären har tvångsvården av narkomaner minskat så radikalt att någon tvångsvård i praktiken inte existerar. För denna grupp är öppenvårdsinsatser sällan ett alternativ för att bryta missbruket. Resultatet av neddragningen inom vården har lett till ökad dödlighet bland narkotikamissbrukare. Mycket talar enligt motionären för att socialtjänstlagen måste ändras så att missbrukaren blir skyldig att underkasta sig den behandling som socialtjänsten bedömer vara lämplig för att bryta hans eller hennes missbruk. I motion So669 av Nils-Erik Söderqvist och Göran Magnusson (s) begärs tillkännagivande om förbättrade insatser inom missbrukarvården. Motionärerna anser att kraftfulla insatser krävs för att förbättra vården av missbrukare. Bl.a. bör vården av psykiskt sjuka med alkoholproblem få ökade resurser så att vården kan utvecklas och förbättras. Samhället bör också i högre grad än för närvarande sträva efter samverkan med bl.a. nykterhetsrörelsen för att därigenom förbättra de alkoholskadades situation. I motion So334 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om metadonprogram (yrkande 3). Motionärerna pekar på att olika undersökningar visat att metadonbehandling av narkotikamissbrukare har varit framgångsrik både utifrån ett mänskligt och ett samhällsekonomiskt perspektiv. Metadonbehandlingen har bl.a. lett till ett minskat antal nya fall av hiv bland narkotikamissbrukare i Stockholm och till att dödligheten bland narkomaner gått ned i jämförelse med missbrukare som inte fått sådan behandling. Enligt motionärerna får nedskärningarna i missbrukarvården inte leda till att hivsmittan ökar igen med de lidanden och konsekvenser detta för med sig.
Bakgrund och tidigare behandling Enligt 11 § socialtjänstlagen har socialnämnden ett särskilt ansvar både för insatser i syfte att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel och för att den som till följd av missbruk har behov av särskilda åtgärder får erforderligt stöd och hjälp. Nämnden skall också i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och noga beakta att planen fullföljs. Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) är ett komplement till socialtjänstlagen i de fall det inte går att anordna den vård som missbrukaren behöver i frivilliga former. Syftet med tvångsvården för missbrukare är att motivera missbrukaren att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån missbruket. Nuvarande LVM antogs av riksdagen våren 1988 (prop. 1987/88:147, SoU25). Kommunerna har från och med den 1 juli 1994 tagit över länsstyrelsernas hantering av LVM-ärenden (prop. 1993/94:97, SoU16). Beslut om tvångsvård meddelas av länsrätten. Statsbidraget till missbrukarvården var tidigare ett riktat kommunbidrag avsett att delvis täcka kostnader för insatser inom missbruks- och ungdomsområdet. Från och med år 1996 har huvuddelen av det riktade statsbidraget lagts in i det generella statsbidraget till kommunerna. Utöver statsbidraget till missbrukarvården har staten genom den verksamhet som bedrivs av Statens institutionsstyrelse ett direkt ansvar för missbrukarvård och ungdomsvård, dvs. för tvångsvården. I budgetpropositionen 1997/98:1 (Uo9) har regeringen anfört att det finns ett starkt intresse att det råder balans mellan den tunga institutionsvården och den vård som kommunerna bedriver i form av förebyggande insatser och olika slag av öppenvårdsinsatser. För att stimulera kommunerna att utveckla förebyggande insatser och öppenvårdsinsatser för ungdomar och missbrukare utgår särskilda utvecklingsmedel under ett särskilt anslag i statsbudgeten. Medlen skall också användas för att utveckla metoder för att upptäcka missbruk och för att åtgärder skall kunna sättas in i ett tidigt stadium. Medlen skall disponeras av länsstyrelserna, som är regional tillsynsmyndighet över kommunernas arbete inom socialtjänsten och det alkoholpolitiska området. Statsbidrag utgår också till frivilliga organisationer inom det sociala området bl.a. till länkorganisationer och andra organisationer som arbetar med att stödja och hjälpa f.d. missbrukare. Bidrag kan utgå till såväl klientorganisationer inom alkohol- och narkotikaområdet som till organisationer med kyrklig anknytning. Även nykterhetsrörelsen får sedan lång tid tillbaka organisationsstöd för sin centrala verksamhet. Staten ger således ett visst grundstöd till nationella frivilligorganisationer och fördelar också vissa projektmedel på nationell eller lokal nivå. Kommuner och landsting fördelar medel till frivilligorganisationer som verkar inom deras område. I statsbudgeten finns också särskilda medel anvisade för alkohol- och narkotikaförebyggande insatser. I samband med att Statens institutionsstyrelse (SiS) den 1 april 1994 tog över ansvaret för tvångsvården av missbrukare fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att följa utvecklingen och sambanden mellan tvångsvård, frivillig institutionsvård och öppna kommunala insatser för missbrukare. I rapporten Kursändring i missbrukarvården (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1996:3) har Socialstyrelsen gjort en bred kartläggning av hur kostnader, resurser och resursutnyttjande inom missbrukarvården utvecklats sedan slutet av 1980-talet. I första hand beskrivs situationen inom den frivilliga institutionsvården, inom tvångsvården enligt LVM och inom den specialiserade öppenvården. Rapporten innehåller också uppgifter om resurser för missbrukare med svåra psykiska störningar samt om kommunernas kostnader för missbrukarvård. Sammanfattningsvis konstateras att missbrukarna får vård på behandlingshem i betydligt mindre utsträckning än i slutet av 1980-talet. Inom den frivilliga institutionsvården minskade antalet inskrivningar med en tredjedel, från knappt 19 000 år 1989 till knappt 13 000 år 1994. Minskningarna ägde främst rum mellan åren 1991 och 1993 och har framför allt gällt alkoholmissbrukare och inskrivna vid hem som arbetar med utredning, motivation och behandling. Den 31 december 1989 var ca 2 700 alkoholmissbrukare frivilligt inskrivna på behandlingshem jämfört med ca 1 400 vid samma tidpunkt 1994, dvs. nästan en halvering. Antalet ansökningar om vård enligt LVM har minskat markant från 1989 och framåt. Det gäller också länsrätternas beslut om vård som under samma tid halverades från drygt 1 600 till ca 800. En allt större del av dem som får tvångsvård blir först omedelbart omhändertagna. Däremot har inte själva antalet omedelbara omhändertaganden ökat. Under 1989 gjordes ca 900 omedelbara omhändertaganden jämfört med 850 under 1995. Minskningarna inom tvångsvården har främst skett efter år 1993 och sammanfaller i tiden med ovan nämnda huvudmannaskapsförändringar. Som förklaring anger Socialstyrelsen bl.a. att kraftigt höjda vårddygnsavgifter för delar av vården i kombination med kommunernas ökade inflytande över utrednings- och beslutsprocessen har givit kommunerna starkare motiv och ökade möjligheter att söka alternativ till LVM-vård (socialnämnderna tog över utrednings- och ansökningsansvaret för LVM-vården från länsstyrelsen den 1 juli 1994). Som en följd av vikande efterfrågan har platsantalet vid LVM-hemmen nästan halverats åren 1989-1995. År 1989 fanns ca 1 200 platser, medan platsantalet år 1995 var 625. Enligt rapporten har dock kommunernas totala resurser för missbrukarvård inte minskat sedan år 1993. Både antalet missbrukare som fått vård och kostnaderna har i stället ökat något. Det gäller både institutionsvård (inklusive familjevård) och öppenvård. Sammanlagt förbrukade kommunerna ca 2,3 miljarder för missbrukarvård år 1993 och ca 2,5 miljarder år 1994. Vård och behandling på institution svarade för mer än hälften av kostnaderna. Den andel av de totala kostnaderna som avser specialiserad öppenvård och skyddat boende har ökat något under perioden. Många kommuner har under den tid rapporten avser byggt upp specialiserade verksamheter på hemmaplan för missbrukare som upprepade gånger omhändertagits för LVM-vård. Det kan t.ex. handla om att erbjuda stödinsatser i boendet eller utveckla olika former av strukturerad daglig sysselsättning. De utvecklingsmedel som fördelas av länsstyrelserna har enligt Socialstyrelsen haft betydelse för denna utveckling. Vilka konsekvenser den ändrade inriktningen och prioriteringen inom missbrukarvården haft för de missbrukare som tidigare blev aktuella för tvångsvård gick inte med säkerhet att uttala sig om på grundval av Socialstyrelsens studie. Regeringen ansåg det därför angeläget att fortsatt följa de mest utsatta missbrukarnas situation. Eftersom det enligt regeringens mening inte fanns någon entydig bild av utvecklingen inom missbrukarvården som kunde läggas till grund för en noggrann resultatbedömning fick Socialstyrelsen i uppdrag att göra en uppföljning av rapporten Kursändring i missbrukarvården med fokus på balansen mellan öppenvård och institutionsvård. Uppföljningsuppdraget redovisas i den nyligen färdigställda rapporten Balans i missbrukarvården? Resurser och insatser i öppenvård och institutionsvård (1998:3). Socialstyrelsens samlade bedömning är att det under de senaste tre åren inte skett någon allmän neddragning av resurser och insatser för vuxna missbrukare. Enskilda kommuner kan dock avvika från detta mönster. Mycket tyder enligt styrelsen på att många kommuner gjorde minskningar inom detta område i början av 1990-talet. I t.ex. Stockholm skedde en 30-procentig neddragning av vårdkostnaderna. Användningen av tvångsvård som minskat kraftigt under de senaste åren förefaller enligt Socialstyrelsen att i kvantitativ mening ha kompenserats av andra, frivilliga insatser. De problem som sedan länge funnits med att nå vissa grupper, t.ex. unga narkotikamissbrukare, och att motivera dessa grupper till vård, kvarstår. Socialstyrelsens kartläggning visar att det finns ca 8 000 platser för strukturerad dagvård eller skyddat boende på ?hemmaplan? mot ungefär 7 000 platser i hem för vård eller boende (HVB) och familjehem. Kommunernas öppenvård har en övervikt av boendeinriktade resurser, medan institutionsvården (HVB) har en motsvarande övervikt av vård- och behandlingsinriktade resurser. Inom öppenvården finns det också mer än 200 mottagningar/rådgivningsbyråer och ca 230 dagcentraler. Inom socialtjänstens specialiserade missbrukarvård finns 1 500 tjänster. En tredjedel av dessa tjänster utgörs av socialsekreterare, övriga utgörs till största delen av behandlingsassistenter, vårdbiträden och sjuksköterskor. Av de uppskattningsvis 54 000 vårdinsatser som socialtjänsten i landet gjorde för missbrukare under 1996, bestod mer än hälften av öppenvård, dvs. deltagande i strukturerad dagvårdsverksamhet, behandling/rådgivning vid särskilda mottagningar eller socialkontor, stöd via kontaktperson etc. Ungefär en fjärdedel av insatserna bestod av sluten vård, dvs. institutionsvård enligt socialtjänstlagen (SoL) eller med stöd av LVM samt familjehemsvård, en femtedel bestod av insatser i form av skyddat boende. Vårdinsatserna berörde ca 38 000 missbrukare. Uppgifterna är inte individbaserade och det går därför inte att uttala sig om hur insatserna kombinerades för olika typer av missbrukare. Det går heller inte att värdera om fördelningen av insatserna och resurserna är rimlig och adekvat, vilket Socialstyrelsen anser vara en allvarlig kunskapsbrist. När det gäller kommunernas kostnader för missbrukarvården visar uppföljningen att kommunernas totala kostnader var relativt oförändrade år 1996 i jämförelse med år 1994. Institutions- och familjehemsvården svarar för drygt hälften av de totala kostnaderna på ca 2,5 miljarder kronor. Enligt rapporten har efterfrågan på LVM-vård fortsatt att minska, vilket har lett till att antalet platser ytterligare reducerats. Den 1 januari 1998 fanns 343 platser vid LVM-institutionerna. (Vid statens övertagande av huvudmannaskapet för LVM-hemmen fanns drygt 1 000 platser). Den minskade LVM- vården har i några kommuner som Socialstyrelsen studerat närmare kompenserats av både mer öppenvård och mer frivillig institutionsvård. Alternativen på hemmaplan till LVM-vård, framför allt för gruppen äldre, socialt och fysiskt nedgångna missbrukare, består till stor del av olika arrangemang med sysselsättning, dagcentralverksamhet samt stöd och omvårdnad i skyddat boende. Genom att tillsätta mer personal kan en mer kontinuerlig tillsyn åstadkommas jämfört med tidigare, då punktinsatser i form av t.ex. tvångsvård var standardåtgärden. För att besvara frågan om vilka konsekvenser en minskad användning av tvångsvård fått för de tyngsta missbrukarna, har Socialstyrelsen gjort en särskild aktstudie. Studien har gjorts i kommuner som i hög utsträckning utnyttjat tvångsvård och där också minskningen varit särskilt stor. Studien visar att vården för denna grupp missbrukare inte har minskat under perioden 1992-1996. Boendestödet har ökat men också den frivilliga institutionsvården. Socialstyrelsen kan inte uttala sig om innehållet i den institutionsvård som ges. Även om några tydliga försämringar inte kan skönjas finns det enligt styrelsen skäl att uppmärksamma de yngre missbrukarna som i större utsträckning missbrukar narkotika och oftare har psykiska störningar än de äldre missbrukarna. De yngre missbrukarna får samtidigt mindre vård. Socialstyrelsen kan heller inte på grundval av studien uttala sig om de resultat som framkommit är representativa för hela landet. De säger dock något om vårdens utveckling och fördelning i de tre kommuner som svarade för en stor del av tvångsvården i landet. Sammanfattningsvis tyder Socialstyrelsens rapport på att den tidigare renodlade dominansen av institutionsvård i allt större utsträckning kompletteras av boendestöd, strukturerad öppenvård och dagcentraler. Socialstyrelsen anser att ytterligare studier krävs för att besvara frågan om avvägningen av tillgängliga resurser för missbrukare är rimlig och adekvat. Kunskap saknas om resurser för tidiga insatser, resurser för metoder för uppsökande verksamhet som syftar till att nå de missbrukare som inte själva tar kontakt med socialtjänsten samt resurser inom hälso- och sjukvården, särskilt de som kompletterar socialtjänstens insatser. Det är också enligt styrelsens uppfattning angeläget att skaffa bättre kunskap om vårdens innehåll och kvalitet samt om kompetensen bland dem som arbetar med missbrukare i kommunerna. Det mest angelägna är dock att få bättre kunskap om effekterna av de insatser som ges. I analysen av vårdens effekter behöver även konsekvenserna för de anhöriga belysas, t.ex. vad det betyder för dem att missbrukarna får mindre institutionsvård i dag än för tio år sedan. För att kunskapen om vårdens effekter skall kunna utvecklas anser Socialstyrelsen att kommunerna måste bygga upp bättre dokumentations- och uppföljningssystem. Socialstyrelsen kommer att bidra med olika former av metodstöd med sikte på att likartade system byggs upp i kommunerna. SiS har ansvaret för planering, ledning och drift för de särskilda ungdomshemmen och av vissa institutioner för vård enligt LVM. Det övergripande målet för SiS är att svara för att alla som behöver vård vid ett särskilt ungdomshem eller LVM-hem skall kunna beredas vård av god kvalitet. SiS skall vidare i samarbete med kommuner och landsting verka för ett vårdutbud som, med beaktande av närhetsprincipen, är differentierat utifrån individuella vårdbehov. Riksrevisionsverket (RRV) har på regeringens uppdrag genomfört en utvärdering av SiS verksamhet i syfte att hitta en balans mellan tillgång och efterfrågan. SiS har påbörjat en genomförandeplan med anledning av vad RRV framfört i sin rapport. Enligt regeringens bedömning i budgetpropositionen 1997/98:1 är det nödvändigt att genomföra åtgärder för att effektivisera och omstrukturera vården vid institutionerna. Myndigheten skall lägga största vikt vid att uppnå balans mellan den vård som efterfrågas och de resurser som kan erbjudas, utan att vårdens kvalitet eftersätts. Den 2 oktober 1997 fastställde regeringen direktiv angående Översyn av SiS organisationsstruktur, finansiella styrning av verksamheten och framtida platsbehov (dir. 1997:113). Den särskilda utredaren skall bl.a. bedöma om målen för SiS verksamhet ryms inom de ekonomiska ramar som för närvarande gäller eller om det kan finnas skäl att omformulera målen, samt analysera för- och nackdelar med den nuvarande blandfinansierade modellen och föreslå alternativa finansieringsmodeller om den nuvarande bedöms som olämplig. Utredaren skall bedöma i vilken grad kommunernas ansökan och beslut om vård vid SiS institutioner påverkas av avgifternas storlek och, om andra alternativa finansieringsmodeller föreslås, även bedöma eventuella förändringar av kommunernas efterfrågan av vårdplatser. Vidare skall den särskilde utredaren bedöma det framtida platsbehovet inom den missbrukarvård och ungdomsvård som SiS ansvarar för. Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 1 april 1998. Metadonbehandling har funnits som behandlingsmetod i Sverige sedan slutet av 1960-talet. För närvarande ges behandlingen till ca 500 personer vid fyra olika behandlingscentrum i Sverige (Uppsala, Stockholm, Lund och Malmö). I Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 1990:16, anges de krav som måste vara uppfyllda för att en narkotikamissbrukare skall komma i fråga för behandlingen, bl.a. krävs ett mångårigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk och att andra behandlingsmöjligheter är uttömda. En vetenskaplig utvärdering av metadonbehandlingen i Sverige, som genomförts på uppdrag av Socialstyrelsen, har nyligen publicerats i SoS-rapport 1997:22, Metadonbehandlingen i Sverige. Utvärderingen visar att registrerad kriminalitet och sjukhusvård minskar hos de opiatmissbrukare som är i metadonbehandling i jämförelse med tiden före inskrivningen samt att en klar förbättring av levnadsförhållandena inträder för många av patienterna. Utvärderingen bekräftar dock erfarenheterna från andra länder, att metadon som behandlingsform också har sina begränsningar. Av de 655 patienter som någon gång varit inskrivna för behandling har 39 % inte kunnat genomföra behandlingen och således blivit ofrivilligt utskrivna fram till och med 1993. Utvärderingen talar enligt Socialstyrelsen för att metadon är ett värdefullt behandlingsalternativ för personer med tungt heroinmissbruk där andra behandlingsinsatser misslyckats. Socialstyrelsen anser att avgörande för en fortsatt positiv värdering av behandlingsprogrammen är att de kan vidmakthålla en hög kvalitet. Av studien framgår också att programmens samarbete med socialtjänsten kan behöva förstärkas. Motioner om insatser för missbrukare behandlades av utskottet senast i betänkande 1996/97:SoU18, Ändring i socialtjänstlagen, s. 59-69, vartill hänvisas. (Motioner om alkoholskadeförebyggande arbete har behandlats av utskottet i särskilda betänkanden om Alkoholfrågor (betänkandena 1997/98:SoU7 och 1997/98:SoU14). Motioner om barn till missbrukare och ungdomar med missbruksproblem kommer utskottet att behandla i ett särskilt betänkande under våren.)
Utskottets bedömning Utskottet vill inledningsvis understryka vikten av att socialtjänsten för att begränsa alkohol- och narkotikamissbruket arbetar förebyggande. Detta följer redan av socialtjänstlagen (11 §). Betydelsen av tidiga insatser för att motverka missbruk och därigenom ett mer omfattande behov av vård är väl känd. Socialtjänsten måste tidigt identifiera ett missbruk bl.a. genom ett aktivt uppsökande arbete men också genom att bli mer observant på missbruksproblem när en enskild av annat skäl tar kontakt med socialtjänsten. Alkoholpolitiska kommissionen fann i sina studier att tidig upptäckt och enkla behandlingsinsatser såsom rådgivning, stödsamtal m.m. har prövats framför allt inom hälso- och sjukvården med goda resultat. Ökade resurser bör enligt utskottet ägnas åt individuella insatser för att upptäcka riskabla alkoholvanor och att motverka att dessa utvecklas till ett missbruk. I detta sammanhang har Alkoholrådgivningarna dit människor kan vända sig anonymt för att får råd och stöd en viktig funktion. Av stor betydelse för att tidigt kunna upptäcka och få kontakt med personer som har ett begynnande missbruksproblem är att socialtjänsten samverkar med andra aktörer och samhällsorgan. Utskottet har vid flera tillfällen påtalat detta, senast i betänkandet 1996/97:SoU18. Tidiga insatser förutsätter också väl utbyggda, flexibla och differentierade insatser mot missbruk i öppna former. För att stimulera kommunerna att utveckla förebyggande insatser och öppenvårdsinsatser för ungdomar och missbrukare utgår sedan år 1994 särskilda utvecklingsmedel under ett särskilt anslag i statsbudgeten. Utskottet ser positivt på att de särskilda utvecklingsmedlen numera skall utgå även för att utveckla metoder för att upptäcka missbruk och för att på ett tidigt stadium kunna sätta in åtgärder samt för att utveckla olika samverkansmodeller. Förutom ansvaret för förebyggande insatser har socialnämnden också ett särskilt ansvar för att missbrukare får erforderlig hjälp och vård för att komma ifrån missbruket. Vården av vuxna missbrukare bör så långt som möjligt ges i frivilliga former. Detta förutsätter att socialtjänsten aktivt söker upp och motiverar enskilda missbrukare för insatser. Utskottet vill betona vikten av att planeringen av vården sker i samförstånd med den enskilde. Personalen inom socialtjänsten måste ha lämplig utbildning och erfarenhet både när det gäller det uppsökande arbetet och i motivationsarbetet i det enskilda fallet. Klienten måste känna trygghet i mötet med personalen och få respekt för sin integritet. För att markera detta har riksdagen nyligen beslutat att i SoL införa en bestämmelse om att socialtjänstens arbete skall vara av god kvalitet och att personalen skall ha lämplig utbildning och erfarenhet. Utskottet tillstyrkte i betänkandet SoU 1996/97:SoU18 regeringens förslag om att kommunernas självbestämmande skulle få större utrymme när det gällde valet av behandlingsinsatser och avstyrkte därmed motionsyrkanden om att den enskilde skall ges rätt att överklaga valet av behandlingsinsats. Utskottet har inte ändrat uppfattning i denna fråga. Nämndens skyldighet att i samförstånd med den enskilde planera vården kvarstår dock liksom ansvaret för att ge missbrukaren erforderlig hjälp och vård. Det är dock angeläget att regeringen följer effekterna av ändringarna i socialtjänstlagen när det gäller bistånd till vård och behandlingsinsatser och återkommer till riksdagen om det behövs. Med det anförda avstyrker utskottet motion So649 (v) yrkande 12. Mot bakgrund av vad som anförts om frivillighet och vikten av att vården planeras i samförstånd med den enskilde motsätter sig utskottet förslaget i motion So652 (fp) yrkande 2 att i socialtjänstlagen införa bestämmelser av tvångskaraktär. LVM kompletterar socialtjänstlagen i situationer när frivilliga insatser är otillräckliga. Grundtanken är att det är den enskildes behov av vård som skall vara avgörande. Vård enligt LVM skall vara ett medel att bryta en destruktiv utveckling, och vården skall syfta till att ge missbrukaren motivation till fortsatt behandling i frivilliga former. Tvångsvården skall ses som ett led i en längre tids behandling där huvuddelen av insatserna sker inom ramen för frivillig vård. Vården skall därför inriktas på att tillsammans med den enskilde planera behandling och andra rehabiliteringsinsatser som i många fall måste fortgå en längre tid efter det att vården enligt LVM avslutats. Vården skall upphöra när syftet med vården är uppnått, dvs. när missbrukaren är villig att medverka till fortsatt behandling och stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Den maximala vårdtiden är sex månader. Enbart det förhållandet att den intagne själv förklarar sig motiverad att ta emot frivillig vård är inte tillräckligt. Det måste göras en noggrann prövning i varje enskilt fall. Socialnämnden är skyldig att se till att den enskilde efter vårdtiden får fortsatt stöd. Någon anledning att nu ändra LVM på sätt som föreslås i motion So610 (m) yrkande 7 föreligger inte. Motionen avstyrks i denna del. Den institutionella vården för missbrukare har kraftigt minskat under 1990- talet. Detta gäller såväl frivillig institutionsvård som tvångsvård enligt LVM. Av Socialstyrelsens senaste uppföljningsrapport framgår dock att minskningen inom den frivilliga institutionsvården inte fortsatt i samma takt efter 1994. Minskningen av LVM-vård har fortsatt i samma takt. Minskningen har varit störst för gruppen alkoholmissbrukare. Enligt Socialstyrelsens utvärdering har kommunernas resurser och insatser för vuxna missbrukare totalt sett inte minskat under tiden 1993-1996. Enskilda kommuner kan dock avvika från detta mönster. Kommunerna har under senare år i betydligt högre utsträckning än tidigare byggt ut alternativa vård- och stödformer på ?hemmaplan? (t.ex. strukturerad dagvårdsverksamhet, behandling/rådgivning vid särskilda mottagningar eller socialkontor, stöd via kontaktperson, boendestöd och dagcentraler). Huvuddelen av klienterna inom den specialiserade öppenvården utgörs enligt Socialstyrelsen av missbrukare av alkohol och andra missbrukare med en stabil social situation medan den frivilliga institutionsvården domineras av socialt utslagna eller instabila klienter. Vård på SiS institutioner har alltmer reserverats för yngre missbrukare, särskilt narkotika- och blandmissbrukare, ofta med en allvarlig psykiatrisk problematik. SiS har genomfört en differentiering av vården för dessa grupper medan socialtjänsten verkar ha haft svårigheter att nå dessa grupper med lämplig vård på frivillig väg. I ett flertal motioner uttrycks oro över den minskade användningen av vård enligt LVM. Skälen till den minskade användningen av tvångsvård har många förklaringar, bl.a. ändrat statsbidragssystem och kommunernas ökade inflytande över utrednings- och beslutsprocessen som givit kommunerna starkare motiv och ökade möjligheter att söka alternativ till LVM- vård. Mycket medvetet har många kommuner också byggt upp egna, alternativa resurser till tvångsvården. Även de projektmedel som fördelats av Socialstyrelsen till öppenvård ur anslaget Offensiv narkomanvård och de särskilda utvecklingsmedel som fördelats av länsstyrelserna för öppenvårdsinsatser har haft betydelse för denna utveckling. Socialstyrelsen har gjort en särskild studie i kommuner som tidigare i hög utsträckning utnyttjat tvångsvård och där också minskningen varit särskilt stor. Denna studie visar att vården totalt sett inte minskat för gruppen tunga missbrukare. Öppenvård i form av boendestöd har ökat liksom den frivilliga institutionsvården. Enligt utskottet är det dock tveksamt om kommunernas öppenvårdsinsatser kan möta behoven hos de mest utsatta missbrukargrupperna, framför allt yngre narkotikamissbrukare och missbrukare med psykisk störning. Av Socialstyrelsens rapport framgår också att dessa grupper får mindre vård än äldre missbrukare. Detta gäller såväl institutionsvård som öppenvårdsinsatser. Socialstyrelsen har också påpekat att kommunerna har svårt att nå gruppen yngre narkotikamissbrukare och att motivera dem till vård. (För de yngre narkotikamissbrukarna föreligger enligt Socialstyrelsen större svårigheter att hitta alternativ till LVM-vården.) Utskottet ser med oro på situationen och anser att ökade ansträngningar måste göras för att utveckla metoder för motivationsarbete, behandlingsplanering och omhändertagande av gruppen yngre narkotikamissbrukare. För att få till stånd en mer effektiv rehabilitering av narkotikamissbrukare bör, som framhålls i motion So644 (fp), synpunkter från anhöriga och från missbrukarna själva beaktas. När det gäller missbrukare med psykisk störning krävs framför allt ökat samarbete och samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin. För att öppenvården skall fungera som ett alternativ till institutionsvård måste det enligt utskottet finnas tillräckliga och väl avpassade resurser avseende stöd i boendet, omvårdnads- /sysselsättningsinsatser under dagtid och rehabiliteringsinsatser. Kommunerna har ansvar för att tillhandahålla ett varierat och flexibelt utbud av insatser av både institutionsvårds- och öppenvårdskaraktär. Med hänsyn till att vårdbehovet kan variera starkt mellan olika missbrukare måste utbudet av vårdinsatserna kännetecknas av en hög grad av differentiering. Utskottet anser även att kommunerna måste satsa mer på att finna metoder att nå missbrukande kvinnor och att utveckla verksamheter som särskilt vänder sig till kvinnliga missbrukare. Detta framkom bl.a. under utskottets utfrågning. Utskottet ser positivt på att SiS satsat mycket på forskning kring kvinnornas situation i vården och att myndigheten har ett stort antal (116 av 343) vårdplatser reserverade för kvinnor. Det utvecklingsarbete som pågår i kommunerna för att finna nya och flexibla former för vård och behandling är värdefullt och bör fortsätta. Utskottet förutsätter att länsstyrelserna och Socialstyrelsen vid sin tillsyn uppmärksamt följer utvecklingen särskilt när det gäller insatserna för unga narkotikamissbrukare, missbrukare med psykisk störning, kvinnliga missbrukare och invandrare med missbruksproblem. Kommunerna har fr.o.m. den 1 januari i år ett samlat resursansvar för vård i s.k. hem för vård eller boende HVB (prop. 1996/97:124; bet. SoU18). Detta innebär att kommunen ensam har ansvaret för all planering av institutionsvård, familjehemsvård och resurser för tillfälliga placeringar i akuta situationer. Utskottet vill framhålla socialtjänstens ansvar för att vården, oberoende av om den ges i frivilliga former eller med stöd av LVM, får en långsiktigt stödjande inrikting. En sådan inriktning av arbetet förutsätter att socialnämnden fungerar som en samordnare i en kedja av vårdorgan och myndigheter som missbrukaren kan ha kontakt med. Socialnämnden bör därför följa missbrukaren oavsett var i vårdkedjan han befinner sig. Inte minst viktigt är det att institutionsvistelser följs upp genom väl planerade insatser i den öppna vården. Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning att det är viktigt inte enbart att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det råder balans mellan de öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna av institutionsvård. Balansen skall självfallet inte enbart vara kvantitativ utan det viktigaste är balansen i innehållet och kvaliteten i den vård som ges. Socialstyrelsens utvärdering ger inte belägg för att tvångsvård är den vårdform som lämpar sig bäst för narkotikamissbrukare. Viss forskning tyder på att institutionsvård är den bästa vårdformen för t.ex. opiatmissbrukare. Behandlingstidens längd är också av avgörande betydelse för narkotikamissbrukare. Samtidigt finns det studier som visar att det är svårt att få narkotikamissbrukare och psykiskt störda missbrukare att fullfölja planerade institutionsvistelser. När det gäller alkoholmissbrukare visar vissa forskningsrön att slutenvård på behandlingshem eller sjukhuskliniker inte generellt ger bättre resultat än öppenvård. Däremot har institutionsvården givetvis fördelar för missbrukare med en instabil social situation vad gäller arbete, bostad och nätverk. Utskottet anser att det finns ett stort behov av ytterligare kunskaper om effekterna av olika insatser inom missbrukarvården, vilket är avgörande för att kunna välja den vård som bäst svarar mot den enskilde missbrukarens behov och för att kunna bedöma om den nuvarande avvägningen av tillgängliga resurser för missbrukare är rimlig och adekvat. Svårigheter att bedöma vård-innehåll och kvalitet inom missbrukarvården beror bl.a. på att utvärderingar av behandlingsresultat är sällsynta. I propositionen Ändring i socialtjänstlagen framhöll regeringen att det krävs ökade satsningar på utvärdering av missbrukarvården. Även dokumentation och kvalitetssäkring samt metoder för uppföljning och utvärdering av vårdens effekter behövde enligt regeringens mening utvecklas. Utskottet delar denna uppfattning. Det är också som Socialstyrelsen framhållit angeläget att skaffa bättre kunskap om kompetensen bland dem som arbetar med missbrukare i kommunerna. Utskottet ser positivt på att Socialstyrelsen fått i uppdrag att utarbeta förslag till ett system som gör det möjligt att följa och fortlöpande uppmärksamma förändringarna i missbrukarvården. Socialstyrelsen skall också medverka till att utveckla socialtjänstens dokumentation i syfte att ge underlag för kvalitetsutveckling, uppföljning och utvärdering. Centrum för utvärdering av sociala metoder inom Socialstyrelsen (CUS) har påbörjat arbete med att följa upp kompetensen bland dem som arbetar med missbrukare. Utskottet har också vid flera tillfällen påtalat att det behövs mer forskning om alkohol och andra droger. Det är därför tillfredsställande att Stockholms universitets styrelse efter samråd med Socialvetenskapliga rådet nu beslutat att inrätta ett särskilt centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning vid universitetet. Forskningen vid centrumet skall omfatta konsumtion, prevention och behandling. Behandlingsforskningen skall innefatta utvärdering av olika behandlingsformer och vårdprogram. Riksrevisionsverketet har genomfört en utvärdering av SiS verksamhet. En översyn av SiS organisationsstruktur, finansiella styrning av verksamheten och framtida platsbehov pågår för närvarande. Sammanfattningsvis anser utskottet mot bakgrund av det anförda att något tillkännagivande till regeringen inte behövs med anledning av motionerna So605 (mp) yrkandena 1-3, So617 (s), So627 (s), So638 (m), So644 (fp) yrkande 14, So649 (v) yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So650 (kd) yrkandena 1-4, So652 yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp) yrkande 3. Motionerna avstyrks. Omfattande insatser för missbrukare görs också av frivilliga organisationer. I likhet med motionärerna i motion So610 (m) yrkande 17 anser utskottet att de ideella organisationerna utför ett värdefullt arbete inom det sociala området och har en viktig kompletterande roll, inte minst när det gäller insatser för missbrukare. Denna inställning delas också av regeringen som i propositionen Ändring i socialtjänstlagen 1996/97:24 anfört att samarbetet mellan frivilliga organisationer och samhället ytterligare bör utvecklas. Utskottet ansåg i likhet med regeringen att formerna för stödet till frivilligorganisationerna bör anpassas efter lokala förutsättningar och behov. Utskottet ställde sig också bakom förslaget i propositionen om att kommunernas självbestämmande skulle få större utrymme när det gäller valet av behandlingsinsatser och avstyrkte därmed ett motionsyrkande, med samma innehåll som i nu aktuell motion, om att ge regeringen till känna att kommunerna regelbundet och konsekvent skall använda sig av ideella organisationers möjligheter att erbjuda behandlingsplatser. Utskottet vidhåller denna inställning och avstyrker motionsyrkandet.
Insatser för hemlösa De bostadslösas situation tas upp i motionerna So611 (mp), So616 (s) och So651 (mp). I motion So611 av Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) begärs tillkännagivanden om att en noggrann uppskattning av antalet hemlösa skall genomföras och att den uppsökande verksamheten skall utökas (yrkandena 2 och 3). Åtgärder måste enligt motionärerna vidtas för att hjälpa hemlösa till ett värdigt liv. En god början är uppsökande arbete och ett erbjudande om säng, dusch och mat. De platser och erbjudanden som finns i dag räcker inte. En noggrann uppskattning av antalet hemlösa bör göras, anser motionärerna. I motion So651 av Eva Goës (mp) begärs ett tillkännagivande om vikten av att ett psykologiskt hjälpteam med särskilda kunskaper angående sexuella övergrepp och incest knyts till den uppsökande verksamheten bland hemlösa och till härbärgen för hemlösa personer. Juan Fonseca (s) anser i motion So616 att situationen för hemlösa i Stockholm måste förbättras. Även om huvudansvaret för hemlösa ligger hos kommunerna är det angeläget att staten följer utvecklingen och är beredd att i samarbete med kommunen hitta nya former som kan leda till att situationen för de hemlösa förbättras.
Bakgrund m.m. På initiativ av utskottet har Socialstyrelsen genomfört en riksomfattande kartläggning av hemlösa i Sverige. I rapporten De bostadslösa i Sverige (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1994:15) ges en utförlig beskrivning av de hemlösas situation, uppgifter om insatser för hemlösa och förslag till hur insatserna kan förbättras i syfte att förebygga och minska hemlösheten. I rapporten betonas bl.a. vikten av att utveckla socialtjänstens metoder för arbetet med hemlösa, bl.a. genom att skapa boendeformer med bättre anpassad kravnivå vad gäller stöd och kontroll i boendet och som kan fungera som ett led i en långsiktig behandlingskedja. Det behövs också mer anpassade insatser för särskilda grupper av hemlösa t.ex. för hemlösa med psykiska störningar och hemlösa kvinnor. Socialstyrelsen har följt upp rapporten genom att anordna regionala konferenser för att sprida kunskap om rapporten och ge exempel på hur problem kan lösas. Under senare tid har det framkommit att antalet hemlösa av annan nationalitet, hemlösa kvinnor och hemlösa med psykisk störning har ökat i Stockholm i jämförelse med 1993 års undersökning (FoU-rapport 1997:9 och 1997:15). Utskottet har senast i betänkandena 1996/97:SoU1 och 1997/98:SoU1 understrukit vikten av att kommunerna kontinuerligt ägnar de hemlösas problem stor uppmärksamhet och att insatserna blir så effektiva som möjligt. Socialstyrelsen och länsstyrelserna bör inom ramen för tillsynsansvaret aktivt följa verksamheterna. Stockholms fullmäktige har nyligen antagit ett program med målet att skapa 1 500 boendeplatser för hemlösa varav 1 000 försökslägenheter med boendestöd. Den politiska målsättningen är att halvera antalet hemlösa till år 2 000. En genomförandegrupp har tillsatts och 25 miljoner kronor har i årets budget avsatts till detta ändamål. I Stockholm finns förutom de åtgärder som socialtjänsten kan erbjuda människor utan bostad också en särskild socialvårdsbyrå för bostadslösa (Socialvårdsbyrån för bostadslösa, Resursförvaltningen skola & socialtjänst). Byrån ansvarar för bostadslösa personer över 20 år som saknar anknytning till stadsdelsförvaltning och som är i behov av ekonomiskt bistånd, tillfällig bostad, vård till följd av missbruk eller omvårdnad till följd av ålderdom. Verksamheten är anslagsfinansierad och budgeten för år 1997 uppgår till 153,3 miljoner kronor, varav ca 95 miljoner kronor till missbruksvård och boendekostnader, ca 20 miljoner kronor till socialbidrag och ca 11 miljoner kronor till arbetsmarknadsåtgärder. Byrån har 94 personer anställda. Stockholms stad ger också Frälsningsarmén och Stadsmissionen bidrag för härbärgesverksamhet. Stockholms stad har också egen härbärgesverksamhet och andra boendeformer. Sedan början av 1990-talet har Socialvårdsbyrån satsat på gruppboendeenheter med egen personal. Stockholms läns landsting har nyligen beslutat om ett mobilt team för uppsökande verksamhet bland psykiskt sjuka, hemlösa, missbrukare och andra uteliggare. För att erbjuda tillgång till akut psykiatrisk bedömning skall teamet samarbeta med det mobila akut- och kristeamet som finns på S:t Görans sjukhus. Uppsökande verksamhet bland hemlösa med främst psykisk problematik pågår också vid Kammakargatans planeringshem i Stockholm. Regeringen beslöt i mars 1997 att under en treårsperiod avsätta sammanlagt 30 miljoner kronor ur Allmänna arvsfonden för att ideella organisationer tillsammans med berörda kommuner skall utveckla och pröva verksamhet som förbättrar boendesituationen för personer med psykiska funktionshinder.
Utskottets bedömning Utskottet har vid flera tillfällen uttryckt oro över situationen för de hemlösa. På initiativ av utskottet har Socialstyrelsen genomfört en riksomfattande kartläggning av hemlösa i Sverige. I rapporten De bostadslösa i Sverige (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1994:15) ges en utförlig beskrivning av de hemlösas situation, uppgifter om insatser för hemlösa och förslag till hur insatserna kan förbättras i syfte att förebygga och minska hemlösheten. Kartläggningen visar att det år 1993 fanns ca 10 000 hemlösa personer i Sverige. Socialstyrelsen påpekade dock att mörkertalet troligen var stort. Hemlösheten är framför allt ett storstadsproblem. Enligt rapporten fanns 52 % av de hemlösa i Stockholm, Göteborg och Malmö. Endast 14 av landets kommuner hade fler än 100 hemlösa. Någon ny nationell kartläggningen har därefter inte gjorts. Några tecken på att hemlösheten totalt i landet har minskat finns dock inte. Situationen är fortfarande oacceptabel. Hemlösheten är alltjämt främst ett storstadsproblem. Den senaste kartläggningen av hemlösa i Stockholm (FoU-rapport 1997:9) visar att antalet hemlösa som har kontakt med socialtjänst och frivilligorganisationer ligger på samma nivå som år 1993. Däremot har antalet hemlösa med allvarlig psykiska störningar fördubblats samt antalet hemlösa kvinnor och hemlösa av utomnordisk nationalitet ökat. Vid utskottets utfrågning framkom att antalet hemlösa bland dessa grupper även ökat i andra städer. De hemlösa är inte någon homogen grupp och några enkla och entydiga svar på hur hemlöshet uppstår finns inte. Orsakerna till att människor blir hemlösa påverkas bl.a. av förhållanden på bostads- och arbetsmarknaden och i välfärdspolitiken. För flertalet hemlösa är hemlösheten inte det enda problemet utan hemlösheten är ofta förknippad med missbruk och/eller psykisk sjukdom. Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att stödja och hjälpa de människor som vistas i kommunen (3 § SoL). Socialtjänsten är också enligt SoL skyldig att göra sig väl förtrogen med människors levnadsförhållanden i kommunen. Utskottet anser att socialtjänsten genom fortlöpande uppsökande verksamhet och på andra sätt måste följa utvecklingen av hemlösheten. Där-igenom kan nödvändig kunskap om omfattning och orsaker erhållas, vilket är en förutsättning för att bedöma behovet av resurser och för att sätta in erforderliga åtgärder. Det uppsökande arbetet är också av stor betydelse för att få kontakt med hemlösa, men också för att förmedla kontakt med hälso- och sjukvården och ge stöd i eget boende. För hemlösa med missbruk, psykiska problem och för hemlösa kvinnor kan socialtjänstens uppsökande verksamhet vara av avgörande betydelse för att dessa skall kunna erbjudas lämpliga insatser. Olika insatser behövs för att förebygga och minska hemlösheten liksom för att nå och hjälpa de personer som är hemlösa till ett värdigt liv. Socialstyrelsen har i sin rapport lämnat en rad förslag till hur hemlöshet kan förebyggas och minska. I rapporten finns också förslag till åtgärder för personer med särskilda vårdbehov. Det är angeläget att dessa förslag tas tillvara i kommunerna. Återkommande kartläggningar kan ligga till grund för långsiktiga handlingsplaner för de hemlösa varigenom tillfälliga och akuta boendelösningar kan undvikas. Utskottet vill således återigen understryka vikten av att kommunerna kontinuerligt ägnar de bostadslösa stor uppmärksamhet och ser till att stödinsatserna blir så effektiva som möjligt. De frivilliga organisationernas insatser är värdefulla och deras insatser är ett utmärkt komplement till socialtjänstens insatser. Utskottet anser att socialtjänsten måste söka få till stånd en ökad samverkan med de frivilliga organisationerna för att stödja och hjälpa de hemlösa men också för att nå de grupper av hemlösa som inte vill ta kontakt med socialtjänsten. Att de hemlösas problematik blivit svårare ställer krav på samordnade insatser från missbrukarvården, övrig socialtjänst samt hälso- och sjukvården. Nya metoder och arbetssätt behöver också utvecklas särskilt när det gäller psykiskt störda hemlösa och hemlösa kvinnor. Befintliga resurser måste i betydligt högre grad anpassas till dessa gruppers behov. Socialtjänstens metoder för arbetet med hemlösa behöver utvecklas, bl.a. genom att skapa boendeformer med bättre anpassad kravnivå vad gäller stöd och kontroll i boendet och som kan fungera som ett led i en långsiktig behandlingskedja. Utskottet kan konstatera att åtgärder har vidtagits och planeras av såväl kommuner som landsting för att bistå de hemlösa. Utskottet ser positivt på detta liksom att regeringen beslutat avsätta 30 miljoner kronor ur Allmänna arvsfonden för att ideella organisationer tillsammans med berörda kommuner skall utveckla och pröva verksamhet som förbättrar boendesituationen för personer med psykiska funktionshinder. Utskottet vill också framhålla vikten av att insatserna för hemlösa och vilka effekter de haft noga följs och utvärderas. Detta är nödvändigt för att bedöma och ta ställning till om den hemlöses situation förbättrats, men också för att bedöma om tillgängliga resurser är rimliga och adekvata. Socialstyrelsen och länsstyrelserna har här en viktig roll att fylla. Det är slutligen angeläget att erfarenheterna av olika metoder och resultat av insatser sprids. Med det anförda får motionerna So611 (mp) yrkandena 2 och 3, So651 (mp) och So616 (s) i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande rätten att överklaga beslut om vård att riksdagen avslår motion 1997/98:So649 yrkande 12 res. 1 (v) 2. beträffande ny LVM att riksdagen avslår motion 1997/98:So610 yrkande 7 res. 2 (m) 3. beträffande vård av missbrukare att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So334 yrkande 3, 1997/98:So605, 1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638, 1997/98:So644 yrkande 14, 1997/98:So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, 1997/98:So650, 1997/98:So652 yrkande 2 och 1997/98:So669, res. 3 (fp) res. 4 (v) res. 5 (mp) res. 6 (kd) 4. beträffande frivilliga organisationer att riksdagen avslår motion 1997/98:So610 yrkande 17 res. 7 (m, fp, kd) 5. beträffande insatser för hemlösa att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So611 yrkandena 2 och 3, 1997/98:So616 och 1997/98:So651.
Stockholm den 3 mars 1998
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd) och Annika Jonsell (m).
Reservationer
1. Rätten att överklaga beslut om vård (mom. 1) Stig Sandström (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 andra stycket börjar med ?Utskottet tillstyrkte? och som slutar med ?So649 (v) yrkande 12? bort ha följande lydelse: Den som vill komma ifrån sitt drogberoende och som önskar plats på ett behandlingshem har i dag inte möjlighet att genom förvaltningsbesvär överklaga ett beslut om att vården skall ske inom öppenvården eller på ett annat behandlingshem än missbrukaren själv önskar (dvs. domstolen kan inte pröva skäligheten i det enskilda fallet och sätta ett helt eller delvis nytt beslut i det överklagade beslutets ställe). För att stärka den enskilde missbrukarens motivation att komma ifrån missbruket och för att nå resultat i behandlingen är det enligt utskottets mening viktigt att hans eller hennes val av behandlingsinsats respekteras. Ett beslut av socialnämnden att avslå en begäran om viss vård- eller behandlingsinsats måste kunna överklagas. Detta kan lämpligen göras genom att rätten till bistånd enligt 6 f § SoL utvidgas till att omfatta även vård och behandling av missbrukare. Utskottet anser att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag om ändring i socialtjänstlagen i enlighet med det anförda. Detta bör riksdagen med anledning av motion So649 (v) yrkande 12 som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse: 1. beträffande rätten att överklaga beslut om vård att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So649 yrkande 12 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Ny LVM (mom. 2) Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Annika Jonsell (alla m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?LVM kompletterar? och på s. 14 slutar med ?i denna del? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att lagen om vård av missbrukare (LVM) måste ändras så att det blir möjligt att i ett tidigt skede hjälpa missbrukare. Det måste i en ny LVM finnas möjligheter att kombinera frivilliga åtgärder och tvång. Utskottet föreslår därför att stöd och behandling skall ske på tre nivåer. Dessa är frivilliga åtgärder inom ramen för socialtjänstens bestämmelser, övervakning av missbrukaren, andra föreskrifter som socialnämnden ålägger missbrukaren att följa och i sista hand frihetsberövande. Därutöver anser utskottet att den nya lagen bör ge möjlighet till s.k. kontraktsvård och längre sammanhängande vårdperioder. Insatserna bör inriktas på missbrukare som befinner sig i början av ett missbruk. För missbrukare med ett långvarigt missbruk anser utskottet att det är mer meningsfullt att satsa på inackordering, sysselsättning och gemenskap. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So610 (m) yrkande 7 som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse: 2. beträffande ny LVM att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So610 yrkande 7 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Vård av missbrukare (mom. 3) Barbro Westerholm (fp) anser
dels att följande delar av utskottets betänkande, nämligen den som på s. 15 första stycket börjar med ?För att få till stånd? och slutar med ?själva beaktas? samt den som på s. 16 börjar med ?Sammanfattningsvis anser? och på s. 17 slutar med ?Motionerna avstyrks? bort utgå och ersättas av följande: Utskottet anser att en systematisk genomgång bör göras av förslag från narkomaner och deras anhöriga om hur vården av narkotikamissbrukare kan göras mer effektiv. Eftersom behandlingsresultaten när det gäller narkomaner är dåliga bör även forskningen kring behandlingsmetoder som bygger på nya rön om narkotikans centralnervösa effekter stimuleras. Vidare anser utskottet att det finns behov av att utreda hur den vård som i dag ligger utanför länsstyrelsens och Socialstyrelsens tillsynsansvar skall kunna kvalitetssäkras så att människor med missbruksproblem inte utsätts för olämplig vård och rehabilitering. Utskottet delar också inställningen i motion So334 (fp) att metadonbehandling är ett effektivt sätt att förhindra spridning av hiv och andra blodburna infektioner bland narkomaner och ett värdefullt behandlingsalternativ för vissa narkomaner där andra behandlingsinsatser har misslyckats. Metadonbehandling har också lett till att dödligheten bland narkomaner gått ned i jämförelse med missbrukare som inte fått sådan behandling. Enligt utskottets mening är det angeläget att metadonbehandlingen får fortsätta och att nedskärningarna i missbrukarvården inte drabbar denna verksamhet med risk för ökad HIV-smitta som följd. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So334 (fp) yrkande 3 och So644 (fp) yrkande 14 ge regeringen till känna. Motionerna So605 (mp) yrkandena 1-3, So617 (s), So627 (s), So638 (m), So649 (v) yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So650 (kd) yrkandena 1-4, So652 (fp) yrkande 2 och So669 (s) avstyrks. dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse: 3. beträffande vård av missbrukare att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So334 yrkande 3 och 1997/98:So644 yrkande 14 samt med avslag på motionerna 1997/98:So605, 1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638, 1997/98:So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, 1997/98:So650, 1997/98:So652 yrkande 2 och 1997/98:So669 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Vård av missbrukare (mom. 3) Stig Sandström (v) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med ?Sammanfattningsvis anser? och på s. 17 slutar med ?Motionerna avstyrks? bort ha följande lydelse: Under de senaste åren har de hårda besparingarna i många kommuner i särskilt hög grad drabbat missbrukarvården. Enligt utskottets mening måste staten ta det finansiella huvudansvaret för missbrukarvården. Samhället har ett grundläggande ansvar för att det finns en bra vård för drogberoende kvinnor och män. Utskottet anser det särskilt viktigt att stödja verksamheter som vänder sig till unga missbrukare och som syftar till en social rehabilitering. För att vården av missbrukare skall bli så verkningsfull som möjligt anser utskottet att den bör bygga på de enskilda missbrukarnas egna kollektiva insatser, exempelvis i arbetskooperativ. Det är angeläget att vården i så stor utsträckning som möjligt bygger på frivillighet och på missbrukarnas aktiva medverkan och inflytande. Endast undantagsvis skall vård av vuxna missbrukare ske med tvång och i sådant fall endast pågå under en kort tid med syftet att bryta ett destruktivt och livshotande missbruk. Utskottet vill också betona vikten av att alla tvångsåtgärder underställs en kontinuerlig och noggrann kvalitetskontroll. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So649 (v) yrkandena 4 och 7 som sin mening ge regeringen till känna. Motionerna So605 (mp) yrkandena 1-3, So617 (s), So627 (s), So638 (m), So644 (fp) yrkande 14, So649 yrkandena 9, 10 och 13, So650 (kd) yrkandena 1-4, So652 (fp) yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp) yrkande 3 avstyrks. dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse: 3. beträffande vård av missbrukare att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So649 yrkandena 4 och 7 samt med avslag på motionerna 1997/98:So334 yrkande 3, 1997/98:So605, 1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638, 1997/98:So644 yrkande 14, 1997/98:So649 yrkandena 9, 10 och 13, 1997/98:So650, 1997/98:So652 yrkande 2 och 1997/98:So669 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Vård av missbrukare (mom. 3) Thomas Julin (mp) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med ?Sammanfattningsvis anser? och på s. 17 slutar med ?Motionerna avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att den pågående nedmonteringen av missbrukarvården, den förändrade synen på människor med svåra missbruksproblem och det kraftigt minskande antalet platser vid LVM-hemmen är mycket oroande. Avvecklingen sker i högt tempo och utan att en noggrann analys och redovisning gjorts av anledningen till att kommunerna inte efterfrågar platser i större omfattning än vad som sker i dag. Behovet av vård på tvångsvårdsinstitutionerna är stort, vilket inte minst det stora antalet narkotikamissbrukare visar. Det ekonomiska läget i kommunerna kombinerat med höga avgifter för vård på LVM-hemmen har dock medfört att kommunernas ansökningar om vård enligt LVM inte står i överensstämmelse med det faktiska behovet. Öppenvårdsprojekt är inte en adekvat vårdform för personer med en tung missbruksproblematik. Det finns stor risk att utebliven LVM-vård kommer att leda till ökad dödlighet bland dessa missbrukare. Kommunerna måste ta sitt ansvar för att missbrukare kommer under professionell behandling. Utskottet anser att utredningen om översyn av Statens institutionsstyrelses (SiS) organisationsstruktur, finansiella styrning och framtida platsbehov bör slutföras innan ytterligare nedläggningar av LVM-hem sker. Vidare anser utskottet att det är det verkliga behovet av vård som måste utredas och inte kommunernas efterfrågan. På grund av vikande efterfrågan har också verksamheten vid SiS under de senaste åren gått med underskott. Underskotten har tillsammans med kostnaderna för avvecklingen till största delen täckts genom att medel tillskjutits från staten i tilläggsbudgeten för 1995/96 och 1997. Avvecklingen av många LVM-hem har också medfört att ett stort antal anställda, med gedigna kunskaper och en vilja att motivera missbrukare till fortsatt vård i frivilliga former, blivit friställda. Detta är enligt utskottet ett resursslöseri. När det gäller kostnadsansvaret för tvångsvården anser utskottet att staten bör stå för 60 % av kostnaderna och kommunerna för resterande del. Utskottet anser också att tillsynen över missbrukarvården måste förbättras och vidareutvecklas liksom det övergripande ansvaret för vården. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So605 (mp), So617 (s) och So627 (s) som sin mening ge regeringen till känna. Motionerna So638 (m), So644 (fp) yrkande 14, So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So650 (kd) yrkandena 1-4, So652 (fp) yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp) yrkande 3 avstyrks. dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse: 3. beträffande vård av missbrukare att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So605, 1997/98:So617 och 1997/98:So627 samt med avslag på motionerna 1997/98:So638, 1997/98:So644 yrkande 14, 1997/98:So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, 1997/98:So650, 1997/98:So652 yrkande 2, 1997/98:So669 och 1997/98:So334 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Vård av missbrukare (mom. 3) Chatrine Pålsson (kd) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med ?Sammanfattningsvis anser? och på s. 17 slutar med ?Motionerna avstyrks? bort ha följande lydelse: Utskottet ser med stor oro på att besparingarna inom en rad kommuner i särskilt hög grad drabbat missbrukarvården. Många människor får i dag kämpa för att deras barn eller andra familjemedlemmar skall få den vård de behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Det finns mycket som tyder på att besparingarna - förutom ökat lidande för den enskilde missbrukaren och dennes anhöriga - totalt sett leder till högre kostnader för samhället. Utskottet anser att öppenvårdinsatser inte är en vårdform som lämpar sig för personer med ett tungt och mångårigt missbruk och vars sociala nätverk är obefintligt vad gäller hem, familj, arbete och ekonomi. För dessa personer hjälper inte tillfälliga kontakter med socialtjänsten eller terapeuter. Hjälpen känns också långt borta när öppenvården stänger över veckohelger. Ostrukturerade insatser i öppenvård för personer med ett tungt missbruksproblem, varvade med tillfälliga akutinsatser för avgiftning, korttidsboende etc. har också visats bli dyrare för kommunerna än en längre tids vistelse på behandlingshem. Utskottet vill betona att det är samhällets oavvisliga ansvar att ge människovärdig vård och behandling oavsett missbrukets omfattning, missbrukarens ålder och rehabiliteringsmöjligheter. Resurser måste finnas för att kunna nå och hjälpa unga personer med ett begynnande missbruksproblem. Många unga missbrukare är i behov av en helt ny miljö där de ges möjlighet att utanför grupptryck och omgivningens negativa förväntningar upphöra med att missbruka alkohol och andra droger samt lära känna sig själva. Den uppsökande verksamheten bland unga måste enligt utskottets mening förbättras. Det behövs också fler platser för unga och för familjer som genom någon familjemedlems missbruk fått relationsproblem. Vidare anser utskottet att kostnadsansvaret för missbrukarvården bör utredas. På grund av den ekonomiska situationen och en alltför stor övertro på öppenvårdens möjligheter klarar inte kommunerna sitt ansvar att ge missbrukaren den vård han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Utskottet anser att det därför kan bli nödvändigt för staten att överta kostnadsansvaret för missbrukarvården. Utskottet ser också med oro på det kraftigt minskande antalet platser vid LVM-hemmen och menar att staten bör ta ett större ansvar för LVM-vården. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So650 (kd) och So605 (mp) som sin mening ge regeringen till känna. Motionerna So617 (s), So627 (s), So638 (m), So644 (fp) yrkande 14, So649 (v) yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So652 (fp) yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp) yrkande 3 avstyrks. dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse: 3. beträffande vård av missbrukare att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So605 och 1997/98:So650 samt med avslag på motionerna 1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638, 1997/98:So644 yrkande 14, 1997/98: So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, 1997/98:So652 yrkande 2, 1997/98:So669 och 1997/98:So334 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Frivilliga organisationer (mom. 4) Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp), Chatrine Pålsson (kd) och Annika Jonsell (m) anser dels att den del av utskottets betänkande som på s. 17 börjar med ?Omfattande insatser? och slutar med ?avstyrker motionsyrkandet? bort ha följande lydelse: Utskottet anser att många ideella organisationer och enskilda människor utför ett mycket värdefullt arbete i kampen mot drogmissbruk och i vården av missbrukare. Verksamheten är av särskilt stor betydelse för människor som av olika skäl inte vill ha kontakt med myndigheterna. Det förefaller också som om organisationer som Frälsningsarmén och Stadsmissionen känner till fler missbrukare och hemlösa, utslagna människor än kommunernas socialförvaltningar. Organisationernas arbete och engagemang får aldrig underskattas utan bör tvärtom stimuleras och uppvärderas i högre grad än som för närvarande är fallet. Socialtjänstens insatser är många gånger otillräckliga för att nå och hjälpa missbrukare. För att socialtjänsten skall kunna klara sina uppgifter måste, enligt utskottets mening, en bred samverkan med frivilliga organisationer och enskilda komma till stånd. Socialtjänsten måste var öppen för samverkan som initieras från annat håll. De frivilliga organisationerna kan emellertid inte bedriva sin verksamhet utan stöd från den offentliga sektorn. Utskottet anser därför att socialtjänsten bör vara skyldig att stödja frivilligt socialt arbete och att detta bör komma till uttryck i socialtjänstlagen. I vilka former stödet skall ges får anpassas efter lokala förutsättningar och behov. Utskottet vill i detta sammanhang erinra om att det i förarbetena till socialtjänstlagen särskilt betonades att stödet från olika samhällsorgan inte får medföra en styrande effekt på de frivilliga organisationerna och att samverkan inte får inkräkta på organisationernas integritet och initiativförmåga. Att kommunerna i ökad utsträckning bör stödja frivilligt socialt arbete får självfallet inte leda till att kommunerna stjälper över ansvaret för missbrukare och andra utsatta grupper på de frivilliga organisationerna. Kommunerna har enligt SoL det yttersta ansvaret för att den enskilde får den hjälp och det stöd som han eller hon behöver, och någon ändring av denna princip avses inte. Med hänsyn till de goda behandlingsresultat som de ideella organisationerna uppnått när det gäller vård av missbrukare och som i vissa fall visat sig vara överlägsna andra vårdalternativ, anser utskottet att kommunerna regelbundet bör använda sig av de frivilliga organisationernas erbjudanden om vård- och behandlingsplatser. Därigenom kan också ytterligare nedläggningar av vårdhem som bedrivs av stiftelser och ideella organisationer undvikas. Vad utskottet nu anfört med anledning av motion So610 (m) yrkande 17 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse: 4. beträffande frivilliga organisationer att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So610 yrkande 17 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
Offentlig utfrågning i socialutskottet den 5 februari 1998 om missbrukarvården m.m. Kl. 09.00-13.00
Inbjudna deltagare: Statssekreterare Ulf Westerberg, Socialdepartementet Kanslirådet Kjell Stridsman, Socialdepartementet Departementssekreterare Kenneth Sjöstrand, Socialdepartementet Annika Mansnérus, ämnessakkunnig, Socialdepartementet Projektchef Stina Holmberg, Socialstyrelsen Utredare Roger Holmberg, Socialstyrelsen Generaldirektör Sture Korpi, Statens institutionsstyrelse (SiS) Tf. planeringschef Bengt Johansson, Statens institutionsstyrelse (SiS) Göran Dahlstrand (s), Resursnämnden för skola & socialtjänst, Stockholms stad Enhetschef Rita Kahn, Stadsledningskontoret, Stockholms stad Socialdirektör Britta Ringnér Hedberg, Länsstyrelsen i Stockholms län Sektionschef Jonas Wiklund, Länsstyrelsen i Stockholms län Sekreterare Leif Klingensjö, Svenska Kommunförbundet Projektledare Bjarne Ohlsson, Svenska Kommunförbundet Föreståndare Karin Eriksson, Frälsningsarmén Socialkonsulent Kenneth Karlsson, Frälsningsarmén Biträdande enhetschef Arne Edh, Stadsmissionen Verksamhetschef Annelie Edrén-Engström, Stadsmissionen Förbundsordförande Alec Carlberg, RFHL Förbundssekreterare Arne Bogren, RFHL Torgerd Jansson, ordförande i socialnämnden, Katrineholms kommun Professor Mats Berglund, Alkohol- och narkotikakliniken, Malmö allmänna sjukhus
Ordföranden: Inbjudna gäster och ärade åhörare! På socialutskottets vägnar ber jag att få hälsa alla närvarande varmt välkomna till dagens utfrågning. Missbrukarvården har genomgått stora förändringar under senare år. Alkohol- och narkotikamissbrukare får vård på behandlingshem i betydligt mindre utsträckning i dag än i slutet på 80-talet. Socialstyrelsens rapport Kursändring i missbrukarvården från 1996 redovisar att antalet inskrivningar i den frivilliga institutionsvården minskat med en tredjedel under åren 1989-1994. Användningen av tvångsvård, dvs. vård enligt lagen om vård av missbrukare, LVM, halverades mellan åren 1989 och 1995. Den minskade efterfrågan av tvångsvård har också lett till en kraftig minskning av antalet platser vid LVM-hemmen. Vid statens övertagande av huvudmannaskapet för LVM-hemmen den 1 april 1994 fanns drygt 1 000 platser mot ca 480 vid halvårsskiftet 1997. Vi känner också till att flera hem för frivillig vård av vuxna missbrukare som drivs av vårdstiftelser och ideella organisationer har lagts ned eller minskat antalet platser. Samtidigt har kommunerna satsat alltmer på olika alternativ inom öppenvården. Detta illustrerades i morse i Dagens Eko genom exempel från Östersund, som kanske de flesta har noterat. Socialstyrelsen har nyligen färdigställt en uppföljning av 1996 års rapport med fokus på balansen mellan öppenvård och institutionsvård. Socialstyrelsen kommer att inleda dagens utfrågning med en redogörelse över denna rapport. Vilka följder har den ändrade inriktningen och prioriteringen inom missbrukarvården fått för missbrukarnas situation och missbruksutvecklingen, behandlingsresultatet och kvaliteten i verksamheten? Är resursutbudet och fördelningen av olika vårdinsatser för olika missbrukare rimlig? Vad innebär den minskade användningen av tvångsvård för de tyngsta missbrukarna? Vilka resurser finns för att nå yngre missbrukare och t.ex. missbrukare med psykiska problem? Står vårdens kostnader i paritet med dess kvalitet och effekter? Detta är, mina damer och herrar, några av de frågeställningar som socialutskottet i dag vill ha belysta vid denna utfrågning. Utfrågningen skall också ta upp de bostadslösas situation. Vissa uppgifter tyder på att antalet bostadslösa ökat under senare tid, särskilt andelen hemlösa kvinnor och hemlösa med psykisk störning. Det är min förhoppning att denna fråga kan tas med redan i inledningsanförandena. Om inte får vi återkomma till detta i samband med att utskottets ledamöter ställer frågor till våra inbjudna gäster. Vård av missbrukare kan inte ses isolerat från förebyggande insatser. Socialutskottet har i flera sammanhang i sina betänkanden framhållit betydelsen av tidiga insatser för att motverka ett mer omfattande behov av vård. Missbruket får konsekvenser inte enbart för den enskilde missbrukaren utan även för dennes anhöriga och framför allt för barnen. Genom tidiga stödinsatser för barn till missbrukare kan framtida skador bl.a. i form av eget missbruk, beteendestörningar, skolproblem och anpassningsproblem förebyggas. Socialutskottet anser att ett gott samarbete behövs mellan socialtjänsten och mödra- och barnhälsovården, barnomsorgen, skolan, barnpsykiatrin, frivilliga organisationer, polisen m.fl. Allt detta behövs för att tidigt kunna upptäcka och stödja barn i familjer med missbruk och ungdomar i riskzonen för missbruk och kriminalitet. Barn och ungdomar kan må bra av att komma bort från gängbildningar och från hem med alkohol och droger. Här erbjuder många frivilliga organisationer och även enskilda goda alternativ. Det skulle vara värdefullt om även dessa sistnämnda aspekter skulle kunna belysas under dagens utfrågning. Den ordning som de medverkande deltar i utfrågningen framgår av det programblad som har utdelats. Vi kommer att göra en 20 minuter lång paus ca kl. 10.40. Frågor får ställas under programpunkten Frågor och diskussion för att frågorna skall kunna tas upp i ett sammanhang efter samtliga anföranden. Jag är å utskottets vägnar tacksam för om eventuella overheadbilder eller annat material kan lämnas till utskottets kansli efter dagens överläggningar. Med dessa ord ber jag ännu en gång att få hälsa samtliga närvarande välkomna till dagens överläggningar. Härmed förklarar jag den offentliga utfrågningen öppnad. Ordet går först till Socialstyrelsen. Det är projektchefen Stina Holmberg och utredaren Roger Holmberg som representerar Socialstyrelsen. Varsågoda. Stina Holmberg: Jag skall ge en kort sammanfattning av en rapport som vi just har överlämnat till regeringen som heter Balans i missbrukarvården? Resurser och insatser i öppenvård och institutionsvård. Den bakgrund till rapporten som jag hade tänkt att ge har redan givits av ordföranden. Det är den rapport som vi kom med för ett par år sedan som hette Kursändring i missbrukarvården. Där kunde vi konstatera att den frivilliga institutionsvården och även tvångsvården minskat i början av 1990-talet. Det fanns tecken på att kommunerna höll på att bygga upp alternativ på hemmaplan som kunde ersätta tvångsvården och även i viss utsträckning den frivilliga vården, men det var osäkert hur väl utbyggt det var och i vilken utsträckning det kunde kompensera för minskningen i institutionsvården. Därför fick vi i uppdrag att gå vidare och studera om balansen mellan öppenvårdsresurserna och slutenvårdsresurserna i kommunerna var väl avvägda. Det har vi gjort genom att göra fyra olika delstudier. (Bild 1) Vi har gått ut med en enkät till alla kommuner i landet om vilka öppenvårdsresurser som de har tillgängliga. Vi har hittills saknat nationella uppgifter om det, eftersom det inte ingår i den löpande officiella statistiken om missbrukarvården. Den berör endast institutionsvården. Sedan har vi också gått ut med en enkät till den s.k. kommunpanelen, som är ett representativt urval av landets kommuner. Där har vi frågat om kommunernas kostnader och insatser för missbrukare. Det är, när det gäller kostnaderna, en uppföljning av en tidigare enkät vi gjorde som gör att vi kan följa utvecklingen från år 1993 och fram till år 1996. För att få en litet mer fördjupad bild av hur man ser på missbrukarvårdens resultat och möjligheter i kommunerna har vi gjort intervjuer kring arbetet i tre större kommuner. Slutligen har vi gjort en aktstudie i Stockholm, Göteborg och Haninge, som rör vården av de LVM-mässiga missbrukarna, dvs. av dem som har ett så tungt missbruk att LVM-vård ibland övervägs. Vi har valt Stockholm, Göteborg och Haninge därför att man tidigare använt mycket LVM-vård där, men det är också där som man har minskat utnyttjandet mest. Vi har följt ett antal missbrukare och sett vad de fått för vård under ett helt år för att se vilken vård man som tung missbrukare får i dag i jämförelse med vad man fick för fem år sedan när tvångsvård användes i större utsträckning. Finns det tecken på att den här gruppen av missbrukare nu får mindre vård eller får så litet vård att man kan tala om nedrustning eller att de far illa? Det vi kunde se av enkäten är att kommunernas resurser för vuxna missbrukare inte har minskat mellan 1993 och 1996. Det finns skäl att säga att individuella kommuner, enstaka kommuner, naturligtvis kan ha dragit ned på sina resurser. Men om man ser till landet som helhet har utgifterna inte minskat i fasta priser. Det finns också skäl att nämna att kartläggningen inte täcker vad som hände före 1993. Mycket tyder på att en hel del kommuner - vi vet att det särskilt gäller Stockholm - drog ned på sina resurser i början på 90-talet. Vi har kunnat börja med våra mätningar på en nivå där resurserna kanske har stabiliserat sig, åtminstone för närvarande. Totalt sett visar enkäterna att öppenvårdsinsatserna från kommunerna för missbrukare har ökat. Den frivilliga institutionsvården har legat på en konstant nivå under den här perioden. Men det har varit en fortsatt kraftig minskning av tvångsvården. (Bild 2) Vi har frågat kommunerna hur många och vilka insatser de har gett till missbrukarna under 1996. Totalt sett var det 54 000 insatser till 38 000 missbrukare. Det var 9 000 som fick s.k. strukturerad öppenvård och nästan lika många som fick behandling på institution. 8 500 bodde i skyddat boende någon gång under året. Det är heller inte någon minskning, utan om något är det en ökning i förhållande till tidigare under den period vi studerat. (Bild 3) Om detta är en rätt balans mellan öppenvård och institutionsvård går inte att avgöra enbart av sådana siffror. Vi har tyckt att det varit väldigt viktigt att få en mer total bild. Hur många platser finns inom öppenvård i jämförelse med platser inom institutionsvården? En kort sammanfattning av resultatet visar den overheadbild i det informationsmaterial som ni har fått. Det är de två sista sidorna med detaljerade uppgifter om det totala utbudet, nedbrutet på olika vårdformer. Det finns skäl att inledningsvis problematisera den allmänna bilden. Vad man kallar för öppenvård respektive institutionsvård är delvis en definitionsfråga. Det finns boendeplatser inom både öppenvård och institutionsvård, och likadant finns det behandlingsplatser. Vår definition av vad det är som är institutionsvård är densamma som man använder i den officiella statistiken, dvs. de hem som drivs som hem för vård och boende. Det är delvis en teknisk fråga. Det är inte alltid innehållsmässigt avgörande om en institution drivs som hem för vård och boende. (Bild 4) Den övergripande bilden som jag kan läsa ut ur detta är att öppenvårdsresurserna faktiskt inte är så obetydliga som man kanske hade befarat med hänsyn till att de har varit relativt okända till sin omfattning och till sitt innehåll. Kommunerna har uppenbarligen såvitt vi kan förstå byggt ut den strukturerade öppenvården under den här perioden. Det finns i dag fler heldagsplatser inom öppenvård än vad man hade under 80-talet. För att problematisera resultatet litet ytterligare har vi också försökt att analysera vad som kan vara fördelen med strukturerad öppenvård i förhållande till institutionsvård så att siffrorna kan användas för en diskussion både nationellt och i kommunerna. Det som sägs både bland praktiker och bland de forskare som har tittat närmare på det är att den strukturerade öppenvårdens lägre kostnader möjliggör längre vårdtider. Man kan ge missbrukaren behandling under en längre period. Närheten till vardagsvärlden kan utnyttjas på ett sätt som inte alltid är möjligt inom institutionsvården, och nätverket kan dras in. (Bild 5) Men även institutionsvården har naturligtvis fördelar. Bl.a. finns det resultat som pekar på att det är svårt för missbrukare utan arbete och fungerande boende att klara av öppenvård. En institutionsplacering innebär att det är svårare att avbryta vården. Hindren är något större, även om det naturligtvis är möjligt inom den frivilliga institutionsvården att hoppa av. Det kan finnas ett behov för missbrukaren att ta, som det heter nu, en time- out. Det kanske krävs både för missbrukaren själv och för missbrukarens anhöriga. (Bild 6) Vi har också gått igenom vad olika forskningssammanställningar säger om resultaten av öppenvård i jämförelse med institutionsvård. Detta kan säkert Mats Berglund säga mycket mer om. Men vi har i varje fall en kort overheadbild om de huvudtendenser som vi har kunnat läsa ut. Man kan inte säga att slutenvård generellt ger bättre resultat för alla typer av missbrukare under alla omständigheter. Särskilt när det gäller alkoholmissbrukare finns det tecken som tyder på att resultatet av vården till dem inte avgörs av vårdlängden. Öppenvård kan ofta fungera lika bra som institutionsvård. När det däremot gäller opiatmissbrukare och kanske också i viss utsträckning andra narkotikamissbrukare kan långa institutionsvistelser ofta behövas. Problemet när det gäller särskilt opiatmissbrukare, många undersökningar tyder på det, är att det är svårt att få dem att stanna kvar på långa institutionsvistelser, och antalet avhopp är väldigt många. I det sammanhanget kan jag nämna den studie om metadonbehandlingen i Sverige som två forskare nyligen har gjort på Socialstyrelsens uppdrag. Den pekar på relativt goda resultat för just opiatmissbrukarna. Mycket talar för att basen i vården måste finnas på hemmaplan med medverkan av nätverket så långt det går. Men institutionsvård måste finnas som komplement i vissa lägen. (Bild 7) Vi har också gjort en aktstudie där vi specialstuderat vad de LVM-mässiga missbrukarna fått för vård nu när tvångsvården har minskat i omfattning. Vi har jämfört år 1992 med år 1996. Vi har gjort det genom att gå igenom hundra akter över LVM-mässiga missbrukare år 1992 och akter för hundra jämförbara missbrukare år 1996 i de tre städerna. Vi har tittat på all vård de har fått under de respektive åren. Det är viktigt att få en bild av den totala vårdkonsumtionen för dessa grupper. (Bild 8) Resultatet var kanske litet förvånande för oss. Det man kan utläsa av det här slaget av material tyder inte på att man givit mindre vård till den här gruppen av missbrukare år 1996 i förhållande till år 1992. Sedan kan man diskutera kvaliteten. Fler fick öppenvård år 1996 än år 1992, främst mer boendestöd. Fler fick också frivillig institutionsvård. Vi kunde se ett generellt mönster. Trots att de yngre missbrukarna både 1992 och 1996 visade tecken på att ha svårare psykiska störningar och oftare missbrukade narkotika, och därför kanske skulle ha ett större behov av vård, fick de mindre vård än de äldre både 1992 och 1996. I genomsnitt fick dessa missbrukare tre institutionsvistelser på tre år, enklare uttryckt en institutionsvistelse per år, både under perioden 1990-1992 och 1994-1996. Men andelen frivilliga institutionsvistelser ökade på bekostnad av vistelserna i tvångsvård. Det var något kortare vårdtider, men inte markant. Det antal månader de fick institutionsvård hade inte minskat i någon större utsträckning. (Bild 9) Vår slutfråga på grundval av det material som vi har samlat in är: Resurser finns, men hur kan de bli mer verksamma? Av de intervjuer vi har gjort och de kontakter vi har haft har vi uppfattat att det är särskilt svårt att nå och hitta fungerande vård till unga narkotikamissbrukare, till psykiskt störda som ofta är narkotikamissbrukare men också till alkoholmissbrukare eller blandmissbrukare och missbrukande invandrare. Det är både svårt att nå dem och svårt att hitta vård som fungerar för dem. (Bild 10) Den fråga som vi skulle försöka besvara var om det är en bra balans i avvägningen mellan öppenvårdsresurser och institutionsvårdsresurserna. Den kan vi inte besvara med den typen av material som vi har samlat in. Man måste gå vidare och skaffa ytterligare kunskap för att kunna värdera vården. Det rör sig om vilket faktiskt innehåll de olika vårdformerna har. Vad är kvaliteten i dem? Vad är det egentligen för skillnad rent praktiskt mellan den vård som man får i ett strukturerat öppenvårdsprogram under dagtid, kanske kompletterat med boendestöd, i förhållande till den vård som ges i dygnsvårdsform på institution? Det är också viktigt att vidare följa upp kompetensen bland dem som arbetar bland missbrukare. Personalen är den viktigaste komponenten och instrumentet i vården. Man måste se närmare på vad dessa personer har fått för utbildning, fortbildning och kompetenshöjning. Det är ett uppdrag som CUS, Centrum för utvärdering av metoder i socialt arbete, inom Socialstyrelsen har påbörjat. Den helt strategiska frågan är effekterna av de insatser som ges. (Bild 11) Här vill vi sluta med en kraftig appell. Det som vi ser som det viktigaste för kommuner är att, med Socialstyrelsens stöd, nu inrikta sig på att bygga upp bättre system för att dokumentera, följa upp och värdera vården. Det är det som starkast betonas i de förändringar som har gjorts i socialtjänstlagen. Det är också den uppgift som Socialstyrelsen på olika sätt kommer att prioritera, dvs. att ge stöd till detta arbete under de närmaste åren. (Bild 12-14) Ordföranden: Tack så mycket för denna redovisning. Då går ordet till Stockholms stad. Det är Göran Dahlstrand, Resursnämnden för skola och socialtjänst, och Rita Kahn, enhetschef för Stadsledningskontoret. Varsågoda. Göran Dahlstrand: Jag tackar så mycket för ordet. Jag har jobbat med missbruksfrågor i ungefär tio år. Förutom att jag sitter i Resursnämnden är jag också ordförande i något som heter Stiftelsen Hotellhem, som har hand om de hemlösa i Stockholm. Vi tar den första overheadbilden. Vi kan först säga att det år 1996 är litet problem med statistiken för oss eftersom vi har haft en väldigt stor omorganisation. Vi har gått från socialdistrikt till stadsdelsnämnder. Vi tror att siffrorna är någorlunda korrekta, men det kan vara några fel under resans gång. Denna bild visar det antal missbrukare vi har i Stockholm. Som ni ser har antalet inte ökat speciellt mycket från 1994 till 1996. Är det då sanningen om antalet missbrukare i Stockholm? Det vi har statistik på är dem som är inne i det s.k. systemet och är i kontakt med socialtjänsten av olika skäl. Det är självklart så att det finns ett antal andra missbrukare. Vi börjar upptäcka mer och mer att det finns personer som har grava missbruk men som inte tar kontakt med socialtjänsten. (Bild 15) Det håller man på att jobba med. Jag vet att vi kommer att få höra från Katrineholm senare i dag om ett öppet intag, som vi också funderar på. De handläggare som arbetar på ekonomisektionerna har också delvis kontakt med missbrukare som behöver ekonomiskt bidrag men som inte kommer in i behandlingsdelen. Hur ser den här gruppen ut, rent generellt? Vad är det för typ av missbruk? Det är självklart så att alkohol är det mest dominerande. Hälften missbrukar alkohol. Tre femtedelar använder det som dominerande preparat. Man kan säga att blandmissbruket har ökat. 16 % använder centralstimulantia, 15 % opiater och 6 % cannabis. Har det skett någon förändring när det gäller kön och ålder under åren 1994-1996? Medelåldern har ökat litet. Andelen kvinnor har också ökat något. Har det blivit några skillnader när det gäller medborgarskap? När det gäller svenskar är alkoholen det mest dominerande preparatet. Två femtedelar använder alkohol. När det gäller personer som kommer från andra länder använder två tredjedelar narkotika som dominerande preparat. (Bild 16 och 17) I fråga om bostad finns det inte någon nämnvärd skillnad mellan män och kvinnor. Bostadssituationen har försämrats sedan 1994, då ungefär 50 % hade lägenhet. Nu är man nere på 48 %. Hur är det med försörjningen? År 1994 hade 13 % egen försörjning med lön, och nu är vi nere i 8 %. Det betyder att antalet socialbidragstagare ökat från ungefär 36 % till 42 %. När det gäller institutionsvård har en tredjedel av missbrukarna någon gång under 1996 vårdats i institutionsvård. Man kan generellt säga att antalet personer som har varit i institutionsvård inte har förändrats även om ekonomin, som vi senare kommer att se, har förändrats. Vi har dragit ned ganska ordentligt på ekonomin. Det som skiljer är att antal vårddygn och antal tillfällen man är på institution har minskat. Antal missbrukare som någon gång kommer på institution har inte förändrats. Socialstyrelsen har gjort beräkningar om psykisk störning, och vi börjar nu få statistiken på det. Man kan konstatera att Stockholm har ett psykindex på 0,9 % av befolkningen jämfört med landet i övrigt som ligger på 0,6 %. Jag skulle gissa att Malmö och Göteborg också ligger på ett högre psykindex än vad landet i övrigt ligger på i snitt. Vi har ungefär 1 800-1 900 psykiskt störda eller psykiskt handikappade personer. Ungefär hälften av dessa psykiskt störda har missbruksproblem. Detta är ett väldigt stort problem. De dubbla diagnoserna ökar. Vi har enligt min uppfattning för få institutionsplatser. Det behövs också metodutveckling när det gäller att jobba med den här typen av grupp. Herr ordförande bad att vi skulle redogöra för hemlöshet, och det skall jag kort göra. Det har gjorts en inventering 1993 och 1996. Det är drygt 3 000 hemlösa vid varje mätning. Hemlös betyder inte samma sak som uteliggare, det tycker jag är väldigt viktigt att poängtera. Hemlös är man om man sitter i fängelse eller inte har något fast boende. Men det är också så att hälften av de personer som är inskrivna på hotellhem även är hemlösa enligt Socialstyrelsen. När det gäller uteliggare kanske vi får aktuella siffror från Frälsningsarmén. I diskussionen varierar antalet mellan ungefär 100 och 300 personer. Men det är en väldigt rörlig grupp som också är inne på institutioner och härbärgen. (Bild 18) För gruppen hemlösa har det skett två stora förändringar sedan 1993. Det gäller inte antalet. Däremot har andelen kvinnor ökat i denna grupp, från 15 % till 23 %. Likadant är det med de psykiskt störda. De har ökat från 17 % till 31 %. Det har alltså skett en fördubbling av andelen psykiskt störda. Det är naturligtvis beroende på omstruktureringar i landstingsvården, och det ställer väldigt stora krav på att vi skall få det att fungera. Jag tänkte gå in litet mer konkret på hemlöshet och avsluta med att berätta vad vi gör i Stockholm. Vi har antagit ett slags genomförandeprogram därför att vi ser mycket allvarligt på att det är så många hemlösa och på att gruppen psykiskt störda ökar. Det finns en politisk målsättning i Stockholms fullmäktige att vi skall försöka halvera hemlösheten till år 2 000. Därför satsar man exempelvis 25 miljoner kronor i årets budget. Man har tillsatt en s.k. genomförandegrupp. Det har man tagit från utbyggnaden av dagis, då man hade en genomförandegrupp. Det är en obyråkratisk grupp som kan ta i alla frågor, stadsbyggnadsfrågor och liknande. Nu har man alltså tillsatt en sådan grupp, och man har inventerat alla möjliga lokaler för att man skall kunna bygga. Det finns ett litet motstånd från stadsdelsnämnderna i Stockholm. Just i min stadsdel skall det inte ligga något nytt hem, HVB eller bostadshotell, för hemlösa, säger man. Men nu krävs det att vi får pengarna, att vi har den politiska viljan och att vi hittar lokaler för att bygga små hotellhem - inte stora som har funnits sedan 60-talet vid Skanstull och Norrtull i Stockholm. Skall man vara riktigt ärlig har resurserna för hemlöshet och relationerna till psykvården i landstinget varit väldigt dåliga. Vi har ett härbärge som heter Monumentet. Där är ungefär hälften psykiskt störda. Ungefär 25 % är så psykiskt störda att de inte är kontaktbara. Psykiatrin har nästan aldrig varit där. Man är naturligtvis oerhört kritisk till det. Men nu har landstinget tillsatt en grupp som skall titta på basresurser. Man kommer att ha en öppen mottagning för hemlösa och man kommer att ha uppsökande arbete. Det finns ett punktprogram för dem som är intresserade. Jag tänkte nu gå över till att prata litet om tvångsvården. Ordföranden bad oss att titta litet på LVM-situationen. Vi kan se att från 1990 till 1996 - och det stöds av Socialstyrelsens siffror - har antalet platser minskat från 330 till 108. Vad beror det på? Det beror naturligtvis på att tvångsvården har omorganiserats på kommunsidan, från länsstyrelsen till kommunen. Men det är även så att staten har tagit över institutionsvården. Vården har blivit dyrare. Enligt vår uppfattning har den blivit mycket dyrare. Det kommer ni att få se siffror på sedan. Man har försökt bygga upp alternativ. Det finns alternativ. När man har någon som är LVM-mässig försöker man redan nu att erbjuda den personen att ta ett frivilligt alternativ. Vi har prövat andra modeller. Vi har exempelvis prövat att skicka tio stycken till Island. Nu görs det en utvärdering av det. Det var politiskt väldigt kontroversiellt. Men resultaten är anmärkningsvärt goda. Sju av dessa tio personer är fortfarande någorlunda nyktra efter ett och ett halvt år. Det var faktiskt folk som man drog direkt från parkbänken. (Bild 19) Kostnaderna har ökat. För 300 personer betalade vi ungefär 28 miljoner. Nu betalar vi för 100 personer 47 miljoner. Det är en oerhörd kostnadsökning. Det finns naturligtvis en orsak till, och det är att vårdtiderna har blivit längre för LVM. Förut hade man litet kortare vårdtider, tre månader. Nu är de kanske oftast längre. (Bild 20) Låt oss titta på andra kostnader för institutionsvård, samlade kostnader för behandlingsvård under frivillig HVB. Det är naturligtvis som Socialstyrelsen anger, att vi har minskat resurserna från 214 miljoner till 115 miljoner. Jag har varit med hela resan. Jag har suttit i socialdistriktsnämnden och sett besluten, och det var naturligtvis ganska mycket kritik. Det var kostnadspress, och vi fick mindre pengar till missbruk. Men frågan var också vilka resultat man fick och om man skulle börja bygga upp öppenvården. (Bild 21) Vi kan också se på siffrorna, om vi skall vara litet självkritiska, att öppenvården inte kom i gång lika snabbt som vi drog ned på institutionsvården. Det fanns ett glapp mellan dem. Det var naturligtvis en process som måste komma i gång. Man var tvungen att titta på nya metoder för hur man jobbade, personalen måste jobba på ett annat sätt. Och det tog ju mycket längre tid än man trodde. Man skulle fixa lokaler och man visste inte riktigt hur man skulle bedriva öppenvårdsarbetet. I dag har vi nästan samma kostnad för LVM för 100 personer som vi har i öppenvårdskostnader. Det är en utveckling i kommunen som naturligtvis inte kan fortsätta. Den totala kostnaden för missbruksvården i Stockholm har minskat från 385 till 253 miljoner kronor. Det innebär att färre personer har fått dygnet-runt- vård. Men det betyder inte att färre personer har kontakt med öppenvård eller institutionsvård. (Bild 22) Vi har tittat på ett program för översyn. Vi har sett på vad det har fått för konsekvenser. Vi vill framför allt jobba med att forsätta utvecklingen av lokala öppenvårdsprogram. På den punkten är samarbete mellan landsting, kommun och frivilligorganisationer a och o. Vi får ett nätverksbygge runt den enskilde personen, och man använder institutionsvården när man skall sova över. Vi behöver höja kompetensen ordentligt. Det har inte varit speciellt mycket utveckling i det sociala arbetet. Vi behöver hitta nya metoder, nya arbetssätt. När det gäller unga missbrukare tycker jag att vi inte har några bra arbetssätt. Det behövs metodutveckling för det. Vi behöver mer långtidsboende, vi behöver jobba mycket mer med dubbla diagnoser och vi behöver utbyggnad av boende och boendestöd, som jag har sagt. För de unga har vi avsatt ungefär 5 miljoner kronor i 1998 års budget. Ett sätt, som också gäller hemlöshet, är naturligtvis att sätta proppen i botten. Av de hemlösa är det ungefär 20 % som inte har missbruksproblem. De har ofta haft sådana problem att de har blivit av med bostaden av ekonomiska skäl. I de fallen har vi en s.k. vräkningsakut. Man måste arbeta förebyggande, och det är ett sätt att förebygga. De har tappat tron på samhället och strulat ut, men de har inga missbruksproblem. Man måste hitta nya modeller för att jobba med denna grupp. Ett annat sätt är naturligtvis åtgärder för att minska drogmissbruket, som ordföranden efterfrågade. Vi har nu satt i gång med en plan för förebyggande åtgärder. Det handlar framför allt om att jobba med krogvärlden, narkotika på krogen, krogtillstånd och liknande saker. Det gäller att jobba bättre med ANT-undervisning. Kanske kan man få ut gamla missbrukare som berättar om ANT i stället för lärare. Det har visat sig att det är stor skillnad mellan ANT-undervisning där föräldrar är involverade och där exempelvis bara eleverna får undervisning. Vi jobbar också med en alkohol- och drogpolitisk strategi. Så det pågår ett arbete med att mota Olle i grind när det gäller missbruk. Naturligtvis ser vi faror i en drogliberalisering. Men jag tror att genom samverkansformer och genom att utveckla ett program för hemlöshet och en alkohol- och drogpolitisk strategi är vi på god väg. Men självfallet skall vi erkänna att vi har dragit ned en del på resurserna när det gäller missbrukarvård. (Bild 23) Sture Korpi: Jag tänkte använda den tid jag har på mig till att redovisa litet grand vad som har hänt på det här området sedan staten tog över verksamheten 1994. Men först en liten påminnelse eftersom det ibland sägs att minnet är kort. Omkring 1990 var det en omfattande debatt i Sverige, kanske inte huvudsakligen om missbrukarvården, utan om s.k. värstingar. Bakgrunden till den debatten var att 80 % av dem som hade dömts till vistelse på särskilt ungdomshem inte kom in där. 50 % av de LVM-dömda kom av olika skäl inte in på LVM-hem. Det ledde till ett utskottsinitiativ från socialutskottet. Huvudmannaskapet förändrades och vi i Statens institutionsstyrelse fick uppdraget att driva verksamheten. Vi tog över ett mycket stort antal särskilda ungdomshem, och vi tog även över ett antal LVM-institutioner. Det jag skall tala om här är LVM. Det uppdrag som vi fick var för det första att se till att det fanns tillräckligt med platser för dem som dömdes till den här vården och för det behov som fanns. Vi skulle för det andra utveckla och differentiera vård och behandling, och vi skulle för det tredje initiera och stödja forsknings- och utvecklingsarbete. Vi har jobbat med alla tre punkterna. När det gäller att tillgodose platsbehovet var ordföranden redan inne på det, och det har också Stina Holmberg varit inne på. Det har varit en väldigt kraftig nedgång i antalet vårdplatser inom LVM-vården. När vi förhandlade om övergången fanns det 1 303 platser, som vi skulle ha kunnat ta över. Vi förhandlade redan då bort ett antal av dem eftersom vi såg att kostymen skulle bli för stor. Vi tog över ungefär 950. Sedan har vi i två omgångar reducerat LVM-platsantalet mycket kraftigt. I dag är vi nere i 343 platser i LVM-vård för hela landet. Av dem är 37 platser i landet avsedda för unga narkomaner. Det fanns 38 LVM-institutioner. I dag är de 15. Jag skall bara lägga till att 1997 var faktiskt beläggningen på de LVM-institutioner som vi hade då 67 %. Det finns alltså en ganska stor efterfrågan av LVM-vård. Men den är inte tillräcklig för att man skall kunna driva de institutioner som finns. Vi kan ju inte driva institutionerna med tomma platser. Vi måste naturligtvis ta bort dem eftersom kommunerna inte efterfrågar dem. Vi skulle utveckla och differentiera vård och behandling. Från regeringens sida nämndes särskilt kvinnor med missbruksproblem och psykiska problem, samt ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem. Vi skulle prioritera metodutveckling och annat utvecklingsarbete som höjer personalens kompetens och utveckla former för utslussning och samverkan med andra myndigheter. När det gäller vården av kvinnor har vi i dag fem institutioner för enbart kvinnor och ytterligare två avdelningar på andra institutioner. Det är 116 platser. De här institutionerna har vi i ett nätverk som jobbar med att utveckla verksamheten. Så till ungdomar med missbruksproblem. 40 % av dem som skrivs in på särskilda ungdomshem skrivs in därför att de är narkotikamissbrukare. Förutom LVM-hemmens missbrukare är alltså en mycket stor andel av ungdomarna på särskilda ungdomshem missbrukare. När man tittar på vad det är för preparat de använder i sitt missbruk noterar man t.ex. att 22 % har kommit över ecstasy, 22 % heroin, 24 % LSD, 41 % amfetamin och 66 % marijuana och hasch. Nästan 90 % har någon gång använt alkohol, vilket kanske inte är så konstigt i och för sig. Differentieringen var en viktig punkt för oss. Vi jobbar vidare med att fördjupa den. Ju färre institutioner det blir desto mer måste vi naturligtvis försöka få fram en spetskompetens på just de institutionerna. Det kan inte vara en generell verksamhet för institutionsvård, det finns ju många andra institutioner för det. Det handlar om mycket speciella krav som kommunerna har och mycket speciella behov som de människor som skrivs in har. Vi utvecklar samarbetet med socialtjänsten på olika sätt. Det gäller bl.a. behandlingsplanering, § 27-placering och eftervård. En del av våra institutioner jobbar med en tolvstegsmodell, och den försöker vi också att göra bättre. Vi har introducerat något som heter KBT, som betyder kognitivt beteendeterapeutiskt arbete. Vården av invandrare och flyktingar är en annan väldigt viktig fråga, inte så mycket på LVM-sidan men däremot på ungdomssidan. En mycket stor del av de missbrukare vi har där är invandrare. Personalutbildning och samverkan med invandrarorganisationer är viktigt. Vi försöker också rekrytera personal som har invandrarbakgrund. I övrigt är det viktigt att vi har i uppdrag att jobba med tillnyktring och avgiftning. Vi jobbar också med omvårdnadsboende. Utslussning och eftervård är kanske nyckeln till att säkra resultaten av ett motivationsarbete på en LVM- institution. Det fungerar inte alltid så bra i dag. Vi har nu också börjat arbeta med att få till stånd ett bättre utredningsarbete på institutionerna. Vi erbjuder kommunerna utredningar av dem som kommer in till oss. Det gäller färdighetstest, demensutredningar, psykiatriska utredningar, sociala utredningar och funktionsutredningar. Vi har utarbetat särskilda råd och anvisningar för utredningsverksamheten. Vi jobbar med familje- och nätverksarbete, vilket ju är en viktig del av utslussningen. Dokumentationen - det sades här förut - är ett viktigt krav också i socialtjänstlagen. Vi har utvecklat ett särskilt system som innebär att vi dokumenterar varje klient som kommer till oss. Det gör vi genom intervjuer som är strukturerade och som vi har utarbetat på vetenskaplig grund. Vi gör en intervju i samband med inskrivningen, vi gör en i början av behandlingen och sedan gör vi en uppföljning sex månader efter utskrivningen. Vi börjar nu få en ganska bra bild av de klienter som kommer till oss, från det här systemet. Vi har nu gjort en sammanställning av 1 000 inskrivningsintervjuer och 600 utskrivningsintervjuer. Dessa sker alltså frivilligt, och vi har haft ett väldigt litet bortfall. Av inskrivningsintervjuerna ser vi att 32 % är kvinnor och 68 % är män. Kvinnorna är i ökande. Medelåldern är 38 respektive 41 år. Och det är inte så många invandrare - 91 % är svenska medborgare. Vi talade om bostadslöshet. 17 % av dem som kommer till oss är helt bostadslösa. Hälften har någon form av egen bostad. Två tredjedelar är ensamboende och drygt hälften av de sammanboende bor tillsammans med någon annan som är missbrukare. Bara 11 % hade vid inskrivningen någon form av sysselsättning. 45 % var alkoholmissbrukare, vilket bör noteras. När vi började 1993-1994 var det 80 %. Antalet alkoholmissbrukare på LVM-institutionerna har alltså gått ned kraftigt. 19 % är narkotikamissbrukare och 36 % blandmissbrukare. En intressant uppgift är att hälften av dem som vi nu har tittat på i de 1 000 inskrivningsintervjuerna inte tidigare har vårdats enligt LVU eller LVM, trots att de är mycket grava missbrukare och har mycket dålig fysisk och psykisk hälsa. Hälften av dem skulle behöva regelbunden sjukvård. Jag fortsätter redovisningen av intervjuerna. 70 % av kvinnorna och 40 % av männen har utsatts för någon typ av våld efter det att de har debuterat som missbrukare. Det handlar om fysiska, psykiska eller sexuella övergrepp. 64 % av dem uppger att de har problem med sin psykiska hälsa. Det gäller depressioner, 40 %, allvarlig ångest, 70 %, koncentrationssvårigheter, 50 %, och självmordsförsök, 10 %. 68 % har blivit dömda för något brott, och 68 % av männen och 26 % av kvinnorna har blivit dömda till fängelsestraff. Trots den här bakgrunden skrivs många av våra klienter ut några dagar efter det att de har kommit till institutionen, men en del stannar tiden ut. Vi har alltså en u- formad kurva för vistelsetiden på institutionerna, ett faktum som det finns skäl att analysera omkring. Vi håller just nu på att bearbeta de intervjuer som vi har gjort sex månader efter utskrivningen. Men den bearbetningen är dessvärre inte klar. Vi har också gjort en specialstudie av psykiatriska och personlighetsmässiga aspekter, som visar att det finns väldigt mycket lidande och mycket stora störningar hos de människor som i dag kommer till LVM-institutionerna. I en av de rapporter som vi har skrivs det att ?LVM-klienterna är människor som förutom sina missbruksproblem har problem på snart sagt varje tänkbart livsområde, såväl i psykiatriskt och personlighetsmässigt som i socialt hänseende. De torde utgöra en av de tyngsta kliniska grupperna i behandling man kan finna i Sverige i dag.? Kompetensfrågorna är också viktiga. Av den personal vi har på LVM- institutionerna, 55 % kvinnor och 45 % män, har 44 % högskoleutbildning på minst 2 år. Det tycker jag är viktigt att notera. Det finns alltså en åtminstone utbildningsmässigt ganska hög kvalitet på LVM-institutionerna i dag. 29 % har gymnasieutbildning. Det här beror, till viss del i varje fall, på att vi har satsat väldigt mycket på kompetenshöjande utbildning, vilket också är ett uppdrag vi har från regeringen. Vi har en 20-poängsutbildning genom institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården som finns i vår organisation och på högskolorna i olika delar av landet. Vi bedriver arbetsledarutbildning, och vi har chefsutveckling. Just nu, vilket också är en kvalitets- och kompetensfråga, håller vi på med att utarbeta etiska riktlinjer, som vi anser nödvändiga för den här verksamheten. Vad är då resultaten? Det sägs att resultatet är för dåligt i förhållande till priset. I de intervjuer som jag redovisade har vi frågat klienterna. 62 % av dem säger faktiskt att de vill ha hjälp med sitt missbruk just på den institution där de befinner sig. Det kan man ju tolka på olika sätt, men vi gör den bedömningen att det faktiskt finns ett förtroende för LVM-vården hos missbrukarna när de väl är där. Sedan finns det naturligtvis många som reagerar mot t.ex. tvångsinslagen. Men en mycket stor andel vill alltså ha hjälp med sitt missbruk på LVM-institutionen. Vad man ibland glömmer bort är att lagstiftningens syfte ju inte är att behandla människor för missbruket. Jag tror att möjligheterna är alldeles för små för det, bl.a. med hänsyn till den kvalitet problemet har när det kommer till oss. Syftet är i stället att motivera till fortsatt frivillig vård. Man kan ju mäta på olika sätt vad resultatet är. Vi har sett att vi placerar 60 % av de fall som kommer till oss i § 27-placering. Det kan man säga är någon form av resultat av verksamheten. 60 % av alla som kommer till oss blir § 27- placerade inom tre månader. 40 % av de planerade intagningarna går vidare i frivilliga former. Sedan har vi gjort en egen kvalitetsmätning tillsammans med en forskare, som i morgon för övrigt disputerar på Lunds universitet med Mats Berglund som handledare. Han har gjort intervjuer med 60 slumpmässigt utvalda socialsekreterare. Intervjuerna visar på höga - man skulle med hänsyn till debatten kunna säga överraskande höga - resultat. De visar hur nöjd man egentligen är med LVM-placeringarna och de insatser som har gjorts. Minst nöjd är man med att klara av en mer genomgripande behandling. Men jag tror att de som placerar vet att det inte heller är syftet. Det har diskuterats mycket om avgifter. Man säger att LVM-vården är för dyr. Det sägs också att över en natt höjdes LVM-priserna väldigt kraftigt. Jag har gått igenom det här ganska noga, och det visar sig att de LVM-institutioner som fanns innan vi tog över tog ut ett genomsnittligt pris på 1 590 kr 1993. Den 1 april 1994, när vi tog över, höjde vi priset, det är alldeles riktigt. Vi höjde det till 1 600 kr. Det är 10 kr mer än det tidigare genomsnittet och det skulle alltså vara den väldigt kraftiga höjningen. Sedan vet vi egentligen inte var priset skulle ha hamnat om de här institutionerna hade haft en annan huvudman. Vi tvingades höja året därpå till 1 900 kr i LVM. Sedan har vi stegvis differentierat prissystemet så att vi tar 1 400 kr för första tiden i frivillig vård hos oss och 1 100 kr efter en tid. Vi har alltså sänkt det priset. Vi har också infört ett system med omvårdnadsboende för 700 kr. För den del av placeringarna som är akuta och som motsvarar ungefär 9 % av vårddygnen tar vi 2 300 kr. Så visst är det mycket pengar. Men jag tror inte att man kan föra diskussionen på det sättet att vi höjde priset så kraftigt att det är en orsak till att man skall avstå från LVM-placeringar. Det måste vara så att man har bättre möjligheter på hemmaplan och att man t.o.m. kan vara kritisk till LVM- vården. Det är mycket rimligt att det förhåller sig så. Men jag tycker inte att priset är ett argument. Karin Eriksson: Jag är här i dag som representant för Frälsningsarméns arbete med missbrukare och bostadslösa. Frälsningsarmén i Sverige har i dag 18 olika enheter för behandling och olika typer av boende. Sammanlagt finns 410 platser. Själv är jag föreståndare vid Sagahemmet i Uppsala. Vi har två olika verksamheter. Båda riktar sig till bostadslösa. Det ena är ett stödboende, HVB, med 26 platser, och det andra är Uppsalas enda natthärbärge med 10 platser. Sagahemmet har arbetat med bostadslösa i 30 år, och jag har varit föreståndare för verksamheterna i 10 år. Under åren har jag sett hur bilden har förändrats när det gäller både missbruk och bostadslöshet. Den bild jag här tecknar är från Uppsala, och jag vill inte påstå att den ser likadan ut överallt. Men efter att ha hört mig för vid Frälsningsarméns verksamheter på andra håll i landet tror jag ändå att det är en ganska representativ bild av verkligheten. Jag vill peka på en del förändringar som jag ser som mycket oroväckande. Utslagningen i dag kan gå mycket fort. De hårda krav som bostadsföretagen ställer i dag gör att människor utan till synes stora sociala problem blir bostadslösa. Man blir vräkt redan efter två obetalda hyror och man får ingen ny bostad om man har betalningsanmärkningar. I Uppsala kan vi möta dessa människor på vårt natthärbärge. Jag har hört mig för i Stockholm och Göteborg och en del andra ställen ute i landet, och det är tydligen inte så vanligt i Stockholm och Göteborg att människor i den situationen kommer till natthärbärgen. Troligen beror det på att utbudet av andrahandslägenheter är större där än vad det är på mindre orter. Men i Uppsala är det här ett stort problem. Det är oerhört hårt att bli hänvisad till ett natthärbärge när man kommer från relativt ordnade förhållanden. Man kanske t.o.m. har sitt arbete kvar som man skall gå i väg till på morgonen direkt från natthärbärget. Det är mycket lätt att hamna bland de s.k. utslagna när man har blivit bostadslös och tvingas bo på natthärbärget. Här finns mycket att göra för att förhindra en utslagning. Missbruksbilden har skiftat snabbt. Vi känner väl alla till att den gamla sortens alkoholmissbrukare knappast finns längre. Det vanliga är olika typer av blandmissbruk. Läkemedelsmissbruket har brett ut sig snabbt. Det gäller lugnande medel och inte minst värktabletter som missbrukas allt längre ned i åldrarna. Starkt oroande är också spridningen av heroinmissbruket. Det har naturligtvis ett samband med att det i dag är mycket lättare att få tag på heroin. För tre år sedan var man tvungen att från Uppsala resa till Stockholm för att få tag på heroin. I dag är det lika lätt att få tag på som hasch. Vi börjar nu att få in allt fler av en ny grupp bostadslösa. Det är ungdomar mellan 25 och 30 år som är personlighetsstörda på olika sätt. Utan att ha vetenskapliga belägg känner jag mig ändå ganska säker på att det vi ser är haschskador. Trots att ungdomarna går drogfria i boendet klarar de ändå inte av sitt dagliga liv. De klarar inte av att passa tider, sköta kontakter med myndigheter, sköta relationer, komma i väg till jobb, ta initiativ. Tillvaron flyter helt ostrukturerat för dem, inte därför att de är viljelösa, utan därför att de inte har förmåga. De behöver någon som kan schemalägga deras dagsrutiner och ställa krav. LVM-platserna som vi har tagit upp här har minskat kraftigt de senaste åren. Det märker vi framför allt på våra natthärbärgen. Människor är i dag betydligt mer nedgångna och sjuka än tidigare. Jag vet inte om dödligheten bland missbrukare har ökat, med det skulle förvåna mig om så inte var fallet. Orsaken till att platserna inte används är inte att man har lyckats så bra med att rehabilitera i öppenvård, det är min fulla övertygelse. Det finns säkert flera orsaker till att platserna inte används. Platserna är dyra och utredningarna är svåra och framför allt tidskrävande att göra. Det var enligt min mening ett mycket dåligt beslut man fattade när man bestämde att LVM-utredningarna skulle göras av handläggande socialsekreterare i stället för som tidigare av socialkonsulenten på länsstyrelsen. Socialkonsulenterna var skickliga i att göra utredningar, eftersom de dagligen sysslade med sådant arbete. De behövde inte heller ta hänsyn till hur ett beslut om LVM kom att påverka ekonomin för det egna socialdistriktet. Det gav klienterna en form av likställighet och opartiskhet som i dag helt saknas. Det är inte så svårt att förstå att handläggare i dag tvekar. De är överhopade med arbete, och det är mycket tidskrävande att göra utredningar. Har man väl gjort en utredning och den sedan ändå inte går igenom är det förståeligt om man tvekar att försöka igen. Öppenvårdsinsatser är ett modeord. Risken är att man tror att det går att lösa allt med öppenvårdsinsatser. Ren behandling i öppenvård kan i vissa fall fungera bra, men det gäller för den som har ett socialt nätverk, en bostad och helst ett arbete. Behandling i öppenvård är slöseri med resurser för dem som sitter hårt fast i missbruk och för dem som genom missbruket har förlorat allt. För dessa behövs en grundlig behandling med heldygnsomsorg på behandlingshem. En del socialdistrikt sänder numera ingen missbrukare över 35 år till behandlingshem. Det har hänt att en person som själv vill till behandlingshem har blivit nekad utifrån detta motiv. I det fallet måste man se det som ytterst beklagligt att det inte längre finns möjlighet för klienten att själv överklaga beslutet. Tyvärr tror många i dag att man sparar pengar genom behandling i öppenvård. Men om man ser resultatet är det troligtvis ingen besparing utan en ren förlust. Det har hänt att man har erbjudit sex veckors daglig behandling i öppenvård till människor som har varit helt utan bostad och tvingats sova på natthärbärgen. Allting är dock inte negativt med öppenvård. På många håll har det inrättats stödteam som sköter kontakten med missbrukare i närområdet och ger boende stöd. Dessa team gör ett fantastiskt bra jobb och det är en mycket lyckad satsning som man kunde önska mer av. Vid vissa öppenvårdsmottagningar finns också möjlighet att få komma på regelbundna samtal, vilket också är en värdefull tillgång. Så till det största problemet i dag: de psykiskt sjuka som har blivit hemlösa. Den ökning som vi har sett av antalet psykiskt sjuka bostadslösa personer är det mest skrämmande i utvecklingen. Jag har under åren fört statistik över dem som har kommit till Sagahemmet och som har varit bostadslösa. Det rör sig inte om lika stort urval som tidigare här har legat till grund för statistiksiffror, men det är ca 150 personer som passerar varje år. Jag har fört statistik över den bostadslöses s.k. huvudproblem uppdelat på kategorierna alkohol, narkotika och psykisk sjukdom. Man kan ju ha flera olika typer av problem, men vi har tittat på det som har varit det största problemet för att man inte har kunnat klara av sitt boende. År 1990 var det 80 % som hade alkoholproblem, 10 % hade narkotikaproblem och 10 % hade psykiska problem. Siffrorna för 1997 var 26 % med alkoholproblem, 34 % med narkotikaproblem och hela 40 % med psykiska problem. Nära hälften av dem som vi har tagit emot hos oss har alltså varit bostadslösa med psykiska funktionshinder, och jag tror att den siffran fortfarande stiger. De psykiskt sjuka kommer ofta till vårt natthärbärge utan att ha haft någon som helst kontakt med vare sig sjukvård eller socialtjänst. Det är fråga om personer som har vårdats inom psyksjukvården under många år men som placerats ut när mentalsjukhusen för några år sedan tömdes. Till att börja med gick det bra, men ganska snart sade man ifrån sig all kontakt med sjukvården och ofta slutade man att ta sina mediciner och skärmade av sig från sin omgivning. Efter några år blev man vräkt. Kanske har man inte klarat att sköta ekonomin. Men vanligare än många tror är att man vräkts av sanitära orsaker. Soptunnorna har blivit fulla. En del har i sin sjukdom stört grannar och vräkts på dessa grunder. En ganska vanlig bild är att psykiskt sjuka personer har blivit utnyttjade av missbrukare. Bostadslösa missbrukare har ofta bosatt sig hos de sjuka människorna, och många har blivit vräkta på grund av störningar från lägenheten, en störning som den psykiskt sjuke själv inte har orsakat. När människor står inför vräkning får de ett brev från socialtjänsten där det står att man kan ta kontakt om man behöver hjälp. De bostadslösa människor som vi träffar på har så gott som alla befunnit sig i något slags kris när de har stått inför vräkning. De psykiskt sjuka har ofta varit så svårt sjuka att de absolut inte klarat av att ta några som helst kontakter. Det är inte ovanligt att vi har fått kalla på läkare till natthärbärget för att de skall kunna skriva ett LPT på psykotiska personer. Jag tror att många psykiskt funktionshindrade skulle kunna klara sig i sina lägenheter om de togs om hand på ett mer aktivt sätt från samhällets sida. Hjälp skulle inte ges bara till den som frågar efter det. Troligen är det den som helst isolerar sig som behöver hjälpen bäst. Men det är tidskrävande att bygga upp ett förtroende för dessa människor. På många håll i landet finns stödteam för psykiskt sjuka personer, och de fungerar bra, men de fungerar inte för den som inte själv inser att den behöver hjälp. De största problemen har den som är både psykiskt sjuk och missbrukare. Då händer det ofta att man hamnar mellan stolarna. Det gäller för samtliga inblandade instanser att vara överens om det är missbruket eller den psykiska sjukdomen som väger tyngst. Vården bedrivs av olika instanser och betalas av olika kassor. Det har i många fall blivit långvariga tvister om vem som skall stå för vården och behandlingen, och under tiden har den sjuke blivit allt sämre. Boendefrågan för denna grupp är ytterligt komplicerad. De gruppboenden som finns för psykiskt sjuka tar inte emot personer med missbruksproblem och många stödboende för missbrukare tar inte emot psykiskt sjuka. Det är inte heller lätt att starta ett gruppboende för denna målgrupp, då det är mycket vanligt att man möts av protester från de omkringboende. Vi i Frälsningsarmén får ofta stor uppskattning från allmänheten för den verksamhet som vi bedriver. Samtidigt har vi just nu på flera håll i landet stora problem med att få verksamheten accepterad av de närmast boende. Den bild som jag här har tecknat kan tyckas mörk, men jag är övertygad om att det finns mycket som kan göras för att förbättra situationen. Därför är det trots allt med glädje som jag delger er problemen. Jag tror att ni som i dag lyssnar har en stor möjlighet att kunna hjälpa till och ändra på det som inte fungerar. Ordföranden: Tack för detta anförande som verkligen ger anledning till grundlig eftertanke. Arne Edh: Som ni förstår ersätter jag en av de kvinnliga företrädarna för Stadsmissionen, nämligen Birgitta Hammarsten, som håller på att tillfriskna från en lunginflammation. Jag är biträdande enhetschef på Stadsmissionens behandlingshem Ribbingebäck. Det är från den utgångspunkten som jag delger mina iakttagelser och bedömningar. Stadsmissionens behandlingshem Ribbingebäck är ett medelstort behandlingshem med ca 40 platser för vuxna missbrukare. Vuxna missbrukare är ett slarvigt uttryck. Bland dem döljer sig ett stort antal kategorier och framför allt individuella livsöden. Klientelet består av män och kvinnor, par, bostadslösa, fysiskt funktionshindrade och de som i dag kallas för individer med dubbel diagnos, dvs. en uttalad psykiatrisk diagnos tillsammans med missbruk och annan social eller medicinsk-biologisk problematik. Vi på behandlingshemmet upplever en starkt växande efterfrågan på platser för människor just med dubbel diagnos. Enbart i Uppsala landstingsområde - Ribbingebäck ligger inom det området - finns det närmare 500 personer med den här diagnosen explicit i dag. Mellan 40 och 50 av dessa har berörts av det dubbeldiagnosprojekt som just håller på att avslutas efter en treårig arbetsperiod. Inom behandlarsamhället har under de senaste åren en större gemensam medvetenhet och kunskap om den samtidiga förekomsten och sambandet mellan psykologiska/psykiatriska faktorer, sociala faktorer och medicinsk-biologiska faktorer ökat. Detta har i viss mån drivit på ett närmande och samarbete mellan olika professioner och mellan grupper som deltar i det totala behandlarsamhället. Det har blivit alltmer omfattat att vi sällan möter individer med en renodlad missbruksproblematik. Ofta rör det sig om en påtaglig och samtidig personlig, psykologisk och social problematik. Det är mycket möjligt att förhållandena var så även längre tillbaka i tiden, men de blev inte belysta och medvetandegjorda på samma sätt. På Ribbingebäck ser vi också en ökad efterfrågan på platser för fysiskt funktionshindrade, oftast äldre människor företrädesvis med alkohol som dominerande drog, men i stigande grad alkohol i kombination med preparat av alla de slag. I båda dessa grupper dominerar och ökar bostadslöshetsfenomenet. För oss betyder det att vi arbetar med individer som märkbart skiljer sig från dem som vi arbetade med för 5-10 år sedan. Individens problem när man kommer till oss tenderar att vara tyngre, mer grava och flera när det gäller såväl personlighetsfaktorer som psykologiska, sociala och medicinsk-biologiska faktorer. Så gott som överlag har själva drogmissbrukskarriären varat längre i tid när man kommer till oss. Den omfattar också fler och tyngre droger. Vi ser också förändringar för våra närmaste samarbetspartners, kanske framför allt för de kommunala socialarbetarna, och i formerna för samarbetet. Ofta förmedlas en känsla till oss av att dessa grupper arbetar på ett slags akutmottagningsbasis. I praktiken upplever vi ett relativt mindre utrymme för gemensam planering och gemensam uppföljning. Behandlingstiden är numera allmänt mellan två veckor och tre månader. För några år sedan uppfattades sex månader som en relativt kort behandlingstid, men det är nu en ovanlig primärplanering. Trots goda ambitioner och högre kompetens hos socialsekreterarna och även ute på behandlingshemmen kan vi ofta uppleva arbetet och insatserna som tillfälliga injektioner av olika former av livskvalitet för individen. Ur vårt perspektiv ser individens tillvaro oftast ut som ett lapptäcke med brännhål i när det gäller kontakten med stödinsatser, vård och behandling - fram och tillbaka mellan olika delar i vårdkedjan och tyvärr allt oftare utanför kedjan mellan stolarna. Det representerar de s.k. brännhålen i lapptäcket. Variationer på insatserna och kontakten med olika delar av vårdkedjan skulle mycket väl kunna ha positiv betydelse för individen. Men det förutsätter bl.a. tid och resurser för samverkan och kreativ samplanering mellan olika delar av det professionella nätverket. Tiden och utrymmet för detta känns mindre i dag än tidigare, trots att behovet är mer uppmärksammat och omtalat. Mot den här skissartade bakgrunden är det kanske inte så konstigt att vi också tycker att det föreligger stora svårigheter med att utvärdera effekter av olika behandlingsinsatser. Vi befinner oss kanske i ett läge där vi har en högre medvetenhet och ambition i fråga om sådana faktorer. Det finns många utvärderingsinstrument och former för detta, men mycket utvecklingsarbete återstår att göra. Personligen tror jag att vi sannolikt måste vända intresset mot längre avsnitt och mot mera komplexa delar av individens livsprocess när vi försöker värdera resultat av stöd och behandling. Anneli Edrén-Engström: Jag representerar Stockholms Stadsmissions arbete bland de hemlösa. I dag driver vi fyra härbärgen, ett natthärbärge för män, ett natthärbärge för kvinnor, en dagverksamhet för män och kvinnor samt en dagverksamhet som heter Klaragården och som riktar sig enbart till kvinnor. Ca 80 % av dem som besöker oss är missbrukare, varav 40 % har svåra psykiska störningar. Deras fysiska kondition har blivit allt sämre sedan början på 90- talet. Det är många som går omkring med tandlossning och infektioner i kroppen. De är bostadslösa och tillhör inte den nya öppenvården som har startats i Sverige. De är adresslösa. De pendlar mellan att vara ute på gatan, bo på natthärbärgen och inackorderingshem. Den bilden är för mig väldigt otrevlig. Den ger inte människor någon chans att landa någonstans och reflektera över sin situation. Det är i dag fullt på natthärbärgena. Varje kväll sker det många avvisningar. På natthärbärgena för män avvisas mellan 9 och 15 personer varje kväll. I januari har vi sett att dessa anvisningar är fler än vad de brukar vara i början av året. Det är ett tecken på att socialtjänsten i dag har mindre pengar att satsa på människor med den här typen av problem. Tidigare var beläggningen i början av året lägre. Kvinnor far mycket illa. De är ofta utsatta för våld. De har svårare att få hjälp och behandling. Medelåldern hos dessa kvinnor ligger omkring 35-40 år, och det är en väldigt lågt prioriterad åldersgrupp. Det är få som kan tillgodogöra sig den vård och behandling som erbjuds. Personligen tror jag att det är få människor över huvud taget som kan tillgodogöra sig en behandling om de inte har sina fysiska behov tryggade. Man måste ha någonstans att bo och möjlighet att äta mat varje dag. Man måste också ha någonting att relatera till i form av en gemenskap. När man har det, då först kan man genomgå en personlig utveckling. Det sociala ställer som krav att de här människorna skall vara drogfria innan man satsar på en behandlingsplan för dem. Det klarar de inte av så länge som de inte har sina fysiska behov tryggade. Frågan är om samhället i dag erbjuder en missbruksvård som inte täcker missbrukarnas behov. Alec Carlberg: Jag tänkte börja med att nämna någonting om nuläget i narkotikasituationen. Jag tror att det är en bra utgångspunkt - jag kommer alltså mest att tala om narkotika, eftersom det är den frågan som jag är mest engagerad i. Vi befinner oss just nu i en brytningstid som är markant. Från att vi har haft ett skyddat läge i Sverige - geografiskt, ingen ungdomsarbetslöshet, en differentierad och relativt bra narkomanvård - har läget nu blivit ett helt annat. Ungdomsarbetslösheten ligger på 20-22 %. Arbetslösheten bland invandrargrupperna inom de segregerade områdena uppgår till 80 %. Det kommer europeiska influenser - på gott och ont, inte bara på ont - som påverkar dagens drogsituation i Sverige. Allt detta sammantaget gör att risken är uppenbar att vi kommer att få en europeisk - alltså mellaneuropeisk och sydeuropeisk - narkotikasituation i Sverige. Jag har tidigare inte varit pessimist i den bemärkelsen att jag har sagt att det hela tiden blir värre. Det var ingenting som pekade på att det blev värre under 80-talet. Det var ett bra årtionde när det gällde narkotikamissbruk, dvs. missbruket var inte så omfattande i internationell jämförelse. I dag är det inte så. Jag är tyvärr övertygad om detta. Då är frågan: Hur skall vi förbereda oss? Hur skall vi mota Olle i grind? Det här mötet handlar i och för sig om vården. Men det är viktigt att också tala om den yttre ramen, varför människor hamnar i missbruk. Då kan man också se vilka insatser det är som är relevanta. Mycket av narkotikapolitiken har förts i något slags panikstämning. Det har varit muskeluppvisningar och mycket litet av analys, vill jag hävda. Massmedierna har fått styra mycket. Politiker, tjänstemän och allmänheten har gått på detta, och det har bidragit till panikstämningen. En analys är nödvändig om man skall kunna sätta in några insatser som är vettiga och som kan hjälpa människor som har hamnat i missbruk. Som många talare redan har varit inne på måste vi också inse att drogscener ser väldigt olika ut. Det finns en tendens att hela tiden se narkotikamissbrukaren som en människa som håller till på Plattan i Stockholm, men så är det inte. Man kan i dag tydligt se tre drogscener som går in i varandra, även om de är differentierade och komplicerade. Det finns de gamla, tunga socialt utslagna narkomanerna, dvs. Plattanmissbrukarna. De kommer utan tvivel från underklassen. Det finns stora grupper som vi vet litet om. Många vet att det finns stora grupper i bostadsområdena, i de segregerade områdena, som är missbrukare, nämligen andra generationens invandrare. Dem känner vi till ytterst litet om. Det tickar en bomb där med 80 % ungdomsarbetslöshet. En amerikansk situation kan mycket väl dyka upp i dessa områden där det blir helt nya livsmönster. Kriminalitet och narkotikamissbruk är inte bara en kriminalitet som dessa ungdomar håller på med bara för att de är missbrukare, utan det är ett sätt att göra sig ett namn, bli rik och bli någonting när man inte kan bli det på arbetsmarknaden, när man aldrig får en chans att komma in på arbetsmarknaden. Sedan finns det s.k. trendmissbrukare. Det rör sig framför allt om medelklassens ungdomar och går att jämföra med flowerpower-rörelsen under 60-70-talen. Vad vi hitintills vet ökar benägenheten att pröva droger i den gruppen. Det är en stor och stark grupp, framför allt i Sydeuropa. Många ungdomar provar droger där. Det är säkert färre som gör det i Sverige, men influenserna är tydliga. De tre ben som svensk narkotikapolitik har bestått av har i princip varit bra: preventionsarbetet, kontrollpolitiken och det förebyggande arbetet. I dag måste vi koncentrera oss på problemområden. Ungdomsarbetslösheten måste fokuseras. Det finns inga snabba lösningar när det gäller narkotika, utan det handlar mycket om förebyggande arbete i problemområden. Smeta inte ut resurserna! Använd dem där de behövs! Informationen till ungdomar måste vara korrekt, inte skräckpropaganda. Det hjälper inte att säga: Tar du en haschpipa så är du heroinist i morgon. Det är löjligt. Det stämmer inte, och det vet ungdomar. Man måste tala klartext. De får i dag dessutom all den information som man eventuellt försöker lura dem på via Internet. Det går inte längre att lura ungdomar, som faktiskt har gjorts, om vi skall vara ärliga, med de enorma skräckpropaganda-kampanjer som har genomförts. Det andra benet efter preventionen, nämligen kontrollpolitiken, är viktigt. Men jag är inte alls säker på att det satsas rätt i dag. Jag har själv studerat ?Rensa plattan-aktionen? här i Stockholm. Oerhörda resurser satsades koncentrerat under sex månader för att få bort narkotikamissbrukarna från Sergels torg. Jag vet inte om ni brukar besöka Stockholm, men det är där som de håller till fortfarande, fast man lovade oerhörda förbättringar genom denna polisaktion. 700 kända missbrukare - gamla, slitna och utredda hundratals gånger - togs in under aktionen och fick lämna urinprov. Det intressanta och skrämmande här är att av dessa 700 var det bara 295 som ville ha kontakt med socialtjänsten. Alla erbjöds detta, men det flesta ville inte ha någon kontakt. Det är ett varningstecken. Polisarbetet och det sociala arbetet måste skiljas åt. De har två olika roller, båda viktiga, men när de blandas ihop ser missbrukarna polisen och socialtjänsten som en enda enhet. Det är ingen bra grund för ett förtroendefullt arbete från socialtjänstens sida för att nå och motivera missbrukare. Beträffande vård och behandling inom landstingets kompetensområde nämde någon här metadonprogrammet. Det är framgångsrikt. En utvärdering har visat att över 50 % av mycket tunga opiatmissbrukare lever drogfritt med bostad och med mindre eller ingen kriminalitet. Hälsoläget är bättre. I Sverige har man - inklusive jag själv - länge bekämpat metadonprogrammen. Det är alldeles fel. Det finns vissa människor som behöver metadon, och det måste vi inse. När det gäller den kontroversiella verksamheten med sprututbytesprogram - dvs. att narkomaner skall ges chans att slippa att bli smittade av hepatit C, som är det stora hotet - finns det i dag bara försöksverksamheter. Det borde vara en självklarhet att göra detta till en reguljär verksamhet i hela landet. Det är inte rimligt att en grupp inte skall få tillgång till en billig hälsovårdsinsats av moraliska skäl. I Stockholms läns landsting kommer det att finnas kvar 30 platser för avgiftning. Det räcker inte. Jag kan förstå att vissa beslutsfattare är tveksamma till den avgiftning som man har i Sverige. Avgiftning är dyr. En avgiftning kan kosta mellan 25 000 och 40 000 kr för fem à åtta dagar. Det är inte rimligt. Man kan avgifta mycket billigare, och det gäller opiatmissbrukare och amfetaminmissbrukare - alkohol är en annan problematik. Man borde öppna upp för alternativa avgiftningsmöjligheter som används i Europa. Det finns många poänger i det. Beträffande socialtjänstens resurser hör jag till dem som tror att det finns rätt mycket resurser för att behandla narkotikamissbruk och alkoholmissbruk i Sverige, men jag är inte alls säker på att de används på rätt sätt. Man måste göra vissa omdisponeringar. De psykiskt störda missbrukarna har nämnts flera gånger här. Det finns få branscher - om jag får uttrycka mig så - som är så modeinriktade och trendinriktade som missbrukarbranschen - ett ganska brutalt sätt att uttrycka sig på. Det går trender i detta. När det är en behandlingsmetod som är inne, då skall alla genomgå den. Ett tag var det oerhört inne att säga att i stort sett alla missbrukare var psykiskt störda. Det var ett professionellt intresse som inte var med verkligheten överensstämmande. Internationella erfarenheter säger att det är ca 20 % som har psykiska störningar av den art att de självmedicinerar med droger, alltså lindrar smärta med droger. Det stämmer ganska bra med de siffror som Stockholm visar upp. Under Rensa plattan-aktionen var bedömningen att 4 % hade grava psykiska problem. Dessa 20 % behöver mycket insatser, kvalificerad rehabilitering och kvalificerad personal som jobbar med dem. De är dyrbara, och vi har ett ansvar för dem. I fråga om övriga narkotikamissbrukare är jag fullkomligt övertygad om att man kan sänka kostnaderna och ändå erbjuda en bra rehabilitering. Missbruksvården är överprofessionaliserad. Man tror att bara det finns mycket personal så är det ett bra rehabiliteringshem. Det tror inte jag. Man måste ha vissa saker klart för sig. Till att börja med: Ingen slutar att missbruka som inte vill sluta att missbruka. Det går inte att vårda någon till drogfrihet. Missbrukaren måste själv göra mycket av drogfrihetsjobbet. Det räcker inte med att någon talar om för missbrukaren att han skall vara drogfri. Man kan bygga upp självhjälpssystem där det i vissa lägen finns personal och i andra lägen inte. Det är minst lika effektivt. Men det får inte innebära att det blir en allenarådande modell, att det bara finns detta. Det behövs många olika alternativ. Men generellt kan man säga att det är för hög personaltäthet som gör att priserna för behandlingsplatserna är höga. Detta säger jag därför att om priserna är för höga innebär det att det blir dyrt för kommunalpolitikerna, men det innebär också att de som jag företräder, missbrukarna, inte får vård. Det finns alltså ett klart intresse från vår sida av att sänka priserna för rehabilitering. Man måste inse att narkotikamissbrukare med ett långvarigt missbruk har en mycket lång väg att gå. Det tar tid. Därför är jag skeptisk till korta vårdtider för den gruppen av människor. Sedan har vi LVM. Jag tror att det vore bra om SiS fick satsa alla sina krafter på ungdomar och på att göra ungdomsvården bra. Det behövs nämligen. Däremot borde SiS slippa ansvaret för LVM-vården, som är etiskt oacceptabel. Enligt min uppfattning är den dessutom mycket ineffektiv. En missbrukare som är inne i ett akut missbruk skall betraktas som att han eller hon har en akut psykos. Då måste man gripa in, plocka bort personen från banan och under en mycket kort tid se till att han eller hon går ner i varv. Men därefter - bort med tvångsvården! Den är dyr. Generaldirektör Sture Korpi håller kanske inte med om det, men den är tyvärr ineffektiv och inte minst oetisk. Det är viktigt - och nu får vi se hur socialutskottet reagerar - att man avkriminaliserar missbruket i sig. Kriminaliseringen skapar nämligen inget bra vårdklimat. Fram till 1988 var det inte kriminellt att vara missbrukare. Tillståndet ?påtänd? är i dag kriminellt. Det är fullkomligt orimligt. Det försvårar rehabiliteringsarbetet. Det är inte konstigt att två tredjedelar av de tunga missbrukarna på plattan inte vill ha kontakt med socialtjänsten. Attityden mot missbrukarna är för repressiv. Den är inte effektiv och den är kostsam. Det bör man ta med i beräkningen. Frälsningsarméns representant tog upp frågan om rätten att överklaga beslut inom socialtjänsten. Det var ett olyckligt förslag som regeringen lade fram och som riksdagen fattade beslut om, dvs. den nya socialtjänstpropositionen om att man inte kan överklaga beslut om vård och behandling. Om man vet att någon enda slutar att vara missbrukare om han själv vill, så måste man också förstå att missbrukaren måste vara huvudperson i sin egen rehabilitering. Då måste han få vara med och bestämma om hur rehabiliteringen ska se ut. Annars blir den inte effektiv. Till syvende och sist måste man också ha rätt att säga: Nej tack, det här vill inte jag ha. Jag vill ha det här i stället. Ordföranden: Tack. Då går ordet till Torgerd Jansson som är ordförande i socialnämnden i Katrineholm. Hon skall berätta om ett särskilt projekt inom missbrukarvården där. Var så god! Torgerd Jansson: Jag vill inleda med att tacka för att jag har fått komma hit. Jag ser det som mycket värdefullt att få komma hit och berätta om våra erfarenheter inom missbrukarvården. I detta sammanhang representerar jag inte bara Katrineholms kommun, utan också Vårdförbundet Södermanland, som är ett kommunalförbund där Södermanlands nio kommuner samverkar kring utvecklingsarbete inom missbrukarvården. Jag är här därför att jag har en dröm. Jag har en dröm om ett missbruksfritt samhälle. Inte ett drogfritt samhälle - dit kommer vi aldrig, inget samhälle i världen har någonsin lyckats nå total drogfrihet - men ett samhälle fritt från det gissel som missbruket innebär för hundratusentals människor i vårt land i dag. Men jag är också här därför att vi tycker att vi har funnit en väg för att komma en bra bit fram mot drömmen om ett missbruksfritt samhälle. Den vägen heter ?Öppet intag? till behandling. Denna metod har provats i 20 år på Island. Vi har provat den i ett och ett halvt år i min hemkommun Katrineholm. Den har gett sensationella resultat. Med hjälp av det öppna intaget till behandling når vi många fler missbrukare mycket tidigare i behandlingen. Tidigare hade vi ungefär 20 personer om året som fick hjälp med institutionsvård. I dag når vi automatiskt ungefär 80 per år. Vi når dem mycket tidigare i karriären. Vi når människor som ännu inte är totalt utslagna och som fortfarande har kvar familj, jobb osv. Många fler blir nyktra än med de tidigare metoder vi har använt. Av dem som kom första halvåret ut till vårt behandlingshem Vårnäs, som Vårdförbundet Södermanland äger, och som inte tidigare var kända på socialförvaltningen i Katrineholm levde 89 % fortfarande nyktert upp till åtta månader senare. Men också bland dem som var gamla och kända på socialen blev nykterhetsprocenten förvånansvärt hög - hela 46 % av dem som fullföljde behandlingen levde nyktert när vi undersökte detta sent i våras. Det öppna intaget ger alltså mycket stora välfärdspolitiska vinster, och även mycket stora samhällsekonomiska besparingar. De ett och ett halvt åren vi har använt öppet intag i Katrineholms kommun har gett oss drygt 50 nyktra alkoholister eller drogmissbrukare av annan sort. Vi använder samma metod för samtliga. Vi har investerat i detta. Behandlingskostnaden har varit ungefär tre och en halv miljon kronor. Vi gör en årlig samhällsekonomisk besparing på 15 miljoner kronor per år. Vad är då nyckeln till framgången med det öppna intaget? Det här kan väl inte fungera, det låter ju som en tulipanaros! Ja, det är helt enkelt grundtankarna i tolvstegsträningen, dvs. att göra det enkelt. Man skall göra det enkelt för missbrukarna att få hjälp. Därför har vi det anonyma och öppna intaget till behandlingshemmet. Det avlastar skuld och skam, och gör att människor kommer fram mycket tidigare och tar steget till hjälp. Det hela är lättillgängligt. Man ringer själv, åker ut dit och skriver in sig tillsammans med sjuksköterskor och läkare som finns där ute. Vi fattar inga politiska beslut. Det görs ingen registrering i socialtjänstregistret. Som ordförande i socialnämnden i Katrineholm älskar jag socialtjänsten, men jag har lärt mig att få missbrukare gör det. De flesta känner mycket stor ångest, skuld och skam över att gå till socialen, bli registrerade och förevisade med hela sina liv på våra politiska bord inför ett ställningstagande om ifall de skall få den hjälp de vill ha eller inte. Det är också en effektiv och billig behandling. Därmed har vi råd att nå alla missbrukare vi behöver nå med detta. Nyckeln till framgången är också att vi inte ser antingen öppenvård eller institutionsvård, utan vi ser institutionsvården som en del i en vårdkedja, där vi också knyter in en öppen behandlingsverksamhet. Vi har byggt upp ett informations- och utbildningscenter på hemmaplan, där vi jobbar med att försöka förändra attityderna till missbruk i samhället på så sätt att hela samhället mobiliseras att säga nej. ?Du kan inte leva så här längre. Det finns hjälp att få. Tag chansen, jag hjälper dig!? Det finns sex viktiga utgångspunkter för att satsa på detta. Den första är naturligtvis att missbruket är så utbrett. När jag började som socialnämndsordförande hade jag hade ingen aning om att det var på det här viset. I dag vet jag att det finns en halv miljon människor i det här landet som lider av missbruk på så sätt att de skadar sig själva och andra med de droger de använder. Den andra utgångspunkten är att det är alldeles för få människor som får hjälp i dag. På min overheadbild står det att 3 500 människor får institutionsvård. Stina hade litet flera, men det är ändå fråga om någon promille av de människor som behöver hjälp som också får det. Den tredje utgångspunkten är att dagens behandling, eller rättare sagt icke- behandling, är extremt dyr för samhället. Vi vet att missbruket kostar det svenska samhället minst 100 miljarder per år. SSAB i Borlänge har räknat ut att det kostar företaget 250 000 kr per år att ha en missbrukare anställd bara genom att han eller hon gör fel saker, skapar bad will, är sjukskriven och inte närvarande osv. 15 % av all sjukskrivning i Sverige beror på missbruk. Detta kostar försäkringskassan 2,2 miljarder kronor per år. 30-40 % av all långtidssjukskrivning beror på missbruk. 23 % av de manliga förtidspensioneringarna beror på missbruk. Det kostar vårt samhälle 4,6 miljarder kronor per år. Till detta kommer kostnaderna för 15 % av all sjukvård, 7-8 miljarder per år. Det fjärde skälet är naturligtvis mycket stora välfärdspolitiska förluster för individen och för de anhöriga. Man brukar säga att 3-5 människor lider av missbruket runt varje missbrukare. Vi har 190 000 barn i Sverige i dag som lever i en familj där en eller båda föräldrarna är missbrukare. Vad är det för liv för ett barn som växer upp? Jag tycker att vi driver mycket av en strutspolitik här i samhället. Vi bortser alldeles från volymen, den mycket stora kostnad och det mycket stora lidande som missbruket innebär för vårt samhälle i dag. Det femte skälet är att det finns en effektiv och billig behandling att få. Vårt program bygger på att man lär sig självhjälpsprogrammet i tolv steg. Man tränar i fyra veckor, och fortsätter sedan en livslång träning i AA- och NA- grupperna. Därmed utnyttjar man de goda krafterna som ersättning för drogen. Det är det som är det märkvärdiga i självhjälpsprogrammet. Att det fungerar så pass väl beror på att människor ersätter kicken av drogen med kicken av någonting annat. En del kallar det Gud. För min del tycker jag att det är kärlek. Det kan vara gemenskap eller kamratskap - det spelar ingen roll vad det är. Men vi har alla upplevt den känslan inom oss en gång, eller kanske många gånger. Vi vet att när vi har den inom oss kan mirakel hända. De blir inte bara nyktra, sade en av våra gamla medarbetare ute på Vårnäs som hade varit med på torktiden. De blir ju lyckliga också! Metoden fungerar för alla droger. Den är väl beprövad och utövad sedan 60 år tillbaka. Den är effektmässigt mycket väl dokumenterad. I USA har man forskat mycket runt metoden. Varje satsad krona ger minst 11-15 kr igen osv. Det sjätte viktiga skälet är naturligtvis att det är rätt tid nu. Det har nämnts mycket om detta här. Det finns en ändrad attityd till droger, ett ökat drogmissbruk, öppna gränser osv. Vi måste hitta andra sätt att motverka och hindra missbruk än att försvåra inköp. Rent praktiskt står detta projekt på två ben - både institutionsvård och öppenvård. Det är en gräddfil till behandling och ett anonymt intag till behandlingshemmet. Man får direkt ta kontakt och skriva in sig tillsammans med läkaren som finns där. Avgiftning sker på behandlingshemmet. Avgiftning är egentligen en landstingsuppgift, men vi har tagit på oss den eftersom det fungerar bättre så. Det ligger en vårdpolitisk tanke bakom detta. Människor är nämligen lättast att motivera att ta tag i sin situation just under avgiftningsfasen. Släpper vi ut någon i samhället igen efter tre dagars avgiftning är det nästan omöjligt att klara av att leva nyktert. Vi ställer oerhörda krav på människor när vi gör på det sättet. Därför har vi avgiftningen, och sedan tre veckors grundträning. Man lär sig ett sätt att klara att leva nyktert dag från dag. Det är ett mycket enkelt sätt, som handlar om hur man skall bete sig. Det är inget mirakel i detta, så att man blir en ny människa, löser upp alla knutar från barndomen eller något sådant. Det är ett enkelt och praktiskt förhållningssätt, eller levnadssätt, utvecklat av de människor som kan detta, nämligen de som själva är missbrukare. Egentligen är det inte så konstigt att man kan behöva lära sig leva nyktert. Vi har faktiskt träningsprogram för att lära oss köra bil och åka skridskor. Vi får hjälp att lära oss att simma, räkna och läsa. En del människor behöver också enkla, handfasta regler för att kunna leva nyktert. Det andra benet är det informations- och utbildningscenter vi har på hemmaplan. Det är väldigt viktigt för att klara att mobilisera samhället, skapa bättre kunskap kring missbruk, stödja familjerna och barnen och de missbrukare som behöver eftervårdsprogram. Det öppna intaget har fungerat i ett och ett halvt år nu i Katrineholm. Vi försöker nu utvidga det till att omfatta hela Södermanland. Min förhoppning är att vi den 1 april i år går i gång med ett försök över hela länet. Men för att detta skall kunna fungera krävs en samfinansiering. Det är inte så att kommunerna sparar särskilt mycket pengar på att satsa på missbrukarvård. De stora ekonomiska vinsterna finns hos arbetsgivarna, och framför allt hos försäkringskassan. I viss mån finns de också hos landstinget. Här har vi gjort ett systemfel i Sverige när vi har organiserat ansvarsfördelningen för missbruket. Det är ett systemfel på det viset att vi inte gör som på Island, nämligen låter sjukförsäkringen bekosta också denna enkla grundbehandling. I Sverige låter vi i stället kommunerna göra det. Vi använder då inte den påse som så att säga tjänar pengarna. Den betalar inte med det system vi har i dag. Det finns också motstånd i Sverige. Varför gör man då inte så här överallt? Det var Margot Wallströms spontana reaktion när jag berättade om det öppna intaget. Varför gör inte alla så här? Det finns som sagt motstånd, och det finns fem vanliga invändningar. Den första kommer från en del socialsekreterare. Den uttrycktes av en medarbetare till mig: Hur skall jag då kunna veta vad som händer med mina missbrukare? Jag tror inte att vi skall ha några ?mina missbrukare? i det här landet. Jag tror att människor själva skall få ta makten över det som de kan ta makten över. Dessutom finns det massor av saker för socialsekreterarna att göra. De behöver inte ägna sig åt det som folk faktiskt kan klara själva. Det andra argumentet är: Det där duger bara för vissa välutbildade och väletablerade. Det är inte sant! Erfarenheterna visar tvärtom att det också finns förvånansvärt många med en mycket tung problematik bakom sig som kan bli nyktra med den här metoden. Men vi kan aldrig avgöra vem det så att säga tar på! Därför måste man också ge alla chansen. Det tredje argumentet är: Man kan väl inte bli nykter på en månad! Nej, det blir man inte heller. Man lär sig grunderna i träningsprogrammet och sedan fortsätter man en livslång träning i NA- och AA-rörelsen. Man behöver också i viss mån stöd i vissa fall. Det kan vara komplement av andra sorter, t.ex. psykiatri. Det fjärde argumentet mot detta har återigen att göra med ekonomin. Man säger: Detta är ju kommunernas ansvar! Inte skall väl vi ta försäkringskassans pengar och använda till missbrukarvård! Ja, man kan säga så, men då kommer vi inte att klara att genomföra detta i hela Sverige. Det tycker jag skulle vara djupt tragiskt. Kommunerna har inte de puckelpengar som behövs för att dra i gång detta och att fem- eller tiodubbla antalet personer i behandling. Pengarna finns i försäkringskassan. Vi använder dem i dag till sjukskrivningar och förtidspensioneringar av missbrukare. Visst kan vi fortsätta att betala ut de här pengarna som passiva bidrag till människor. Men vore det inte klokare att använda åtminstone litet av pengarna till att hjälpa människor att bli nyktra i stället för att göra vad vi faktiskt gör med pengarna i dag, nämligen hjälper dem att fortsätta supa ihjäl sig? Som jag ser det finns det bara vinnare, och inga förlorare. Jag har jobbat i 30 år med förnyelsen av offentlig sektor i Sverige, först som tjänsteman i 20 år och de senaste 10 åren som politiker. Jag har inte under de här åren någon gång mött någonting med en sådan potential som jag ser i detta när det gäller att både vinna välfärd och spara pengar. Vilken annan rehabiliteringsinsats kan t.ex. ta en människa från utslagning till ett fullvärdigt liv genom en satsning på 40 000 kr? Förra julen fick jag ett julkort av sju stycken nu nyktra alkoholister som var på återträff ute på vårt behandlingshem Vårnäs. De skrev så här: I år får våra familjer, 35 personer, för första gången fira en nykter jul. Det är därför jag har drömmen att vi skall få till stånd detta i hela Sverige. Instrumenten finns. Det som det hänger på nu är vår gemensamma politiska vilja och vårt mod! Ordföranden: Tack för detta engagerade anförande. Sista ordet före vår paus går till professor Mats Berglund från Malmö allmänna sjukhus. Var så god! Mats Berglund: Jag har blivit ombedd att prata om orsakerna till att man blir alkoholist, betydelsen av ärftliga faktorer och betydelsen av konsumtionsmått. Jag skall nämna att jag också är ordförande i SBU, som håller på att utreda behandlingseffekten av alkohol- och narkotikabehandling. Arne Järner kommer att disputera i morgon. Han har i sin avhandling på ett unikt sätt sammanfattat all erfarenhet av tvångsvård internationellt, och all utvärdering när det gäller LVM-vård. Vi sänder gärna socialutskottets medlemmar den avhandlingen. Under vecka nio presenteras i Folkhälsoinstitutets regi nya data när det gäller multipelberoende, dvs. samtidigt beroende av alkohol, nikotin, narkotika och tabletter. I denna presentation kommer jag att gå igenom orsaker, ny erfarenhet av primär- och sekundärprevention, psykosocial behandling och, som avslutning, kommer jag att visa att vi nu kan påverka belöningssystemen på ett praktiskt sätt med olika former av farmaka. Är då alkoholberoende ärftligt, och vad är det som ärvs? Man kan studera detta med hjälp av adoptionsstudier, tvillingstudier och högriskstudier. Man följer unga män vars pappor är alkoholister eller inte och ser vad som händer med dem efter 10-20 år. Den danska adoptionsstudien var den första. I den utgick man ifrån adopterade vars pappor var alkoholister respektive icke alkoholister. Om man först ser på högkonsumtion, dvs. en flaska vin eller tre burkar starköl eller mer om dagen, ser man att det är lika hög frekvens bland dem som dricker som har ärftliga respektive icke-ärftliga anlag. Själva högkonsumtionen påverkas alltså inte av ärftliga faktorer. När det däremot gäller dem som får återställarbehov, som förlorar kontrollen över konsumtionen och som får sociala komplikationer är det fyra gånger fler vars biologiska pappor är alkoholberoende. Detta innebär också att om det finns mer alkohol i samhället så är det de som har anlagen som riskerar att i mycket större utsträckning utveckla ett beroende. Att det finns en kraftig ärftlighetsfaktor betyder inte att man inte skall sänka totalkonsumtionen i samhället. Tvillingstudier visar ungefär hälften ärftlighet och hälften sociala faktorer som betydelse. Hos de patienter som jag har har ungefär hälften en pappa eller mamma som har varit alkoholist. Det är fyra gånger högre risk att man själv blir alkoholist om man har en pappa som är det än om man har en pappa som inte är det. Man har också gjort högriskstudier. Pojkar har undersökts när de är 18-19 år. De får dricka alkohol på ett kontrollerat sätt. Sedan jämför man med lika stor mängd hos dem som har en pappa som är alkoholist. Vad händer efter 15 år? Jo, man hittar en ökad frekvens av alkoholism, av cannabisrökning och av amfetaminism bland de ärftligt belastade, men dock inte av heroin och bensodiazepiner, dvs. det som av narkomanerna kallas för nedåttjack. Detta verkar vara olika saker. Det verkar också vara så att de som är i riskzonen tål mer alkohol. Typexemplet är att man dricker en 75:a om dagen i tio år och är alldeles fräsch varje morgon, till dess att raset kommer efter tio år. Man har alltså inte de normala skyddsmekanismerna. Det är detta som vi funderar på inom forskningen. Det verkar röra sig om någon form av kraftfulla belöningssystem. Anonyma Alkoholister talar om alkoholbelöning. Av någon anledning får tydligen dessa personer mer positiva effekter av alkohol än andra. Men sedan finns också den andra aspekten som vi var inne på, nämligen sambandet med psykisk sjukdom. Enligt en stor amerikansk studie har 20 % av normalbefolkningen olika typer av psykiatriska störningar som depression, ångest och schizofreni. Bland missbrukarna är siffran 37 %. Sådan är utvecklingen. Tidigare fanns det alkoholister och psykiskt sjuka. Nu är detta en grupp som har gått ihop och som vållar mycket stora problem. Av de totalt 750 självmorden i Malmö mellan 1984 och 1991 var 500 män och 250 kvinnor. Det är viktigt att poängtera att hälften av dessa hade missbruksproblem. Vi ser 11 % av alla män i Malmö på alkoholkliniken. Det finns en stor grupp som tar livet av sig, dock inte när de går i behandling, utan när de återfaller långt efter den. Vad kan vi göra för att påverka? Amerikanska studier har visat att direkta samhällsinsatser fungerar. Jag skall visa ett exempel på hur vi jobbar i Lund och Malmö. Vi har bedrivit en studie av studenternas publiv. Vi har haft möjlighet att mäta promillehalten i utandningsluften. Genomsnittet var 1,1 promille. Om jag dricker en flaska vin på en timme och är 80 kg tung får jag en promille på 0,85. Det är alltså höga konsumtionsnivåer. Vår tankegång var att sänka dem genom ett program som inriktades på förebyggande arbete, och att maximera de positiva effekterna och minimera de negativa. Vi utbildade dem som serverade ölen på hälften av pubarna, och hälften var kontroller. Alla var positiva till detta. Promillehalten ökade litet grand under terminerna, men på de pubar där man fått utbildningen sänktes promillehalten signifikant. Höjden på stämningen på pubarna var ungefär likvärdig. Däremot var stökigheten mycket mer uttalad på de pubar där servitörerna inte var utbildade jämfört med dem där de var utbildade. Det kom också fler tjejer till pubarna med utbildad personal. Detta är alltså ett sätt som vi arbetar på när det gäller primärprevention. Det är också viktigt att alla vårdarbetare frågar om alkohol - sekundärpreventionen. Hans Christensson har visat att det finns en minskad dödlighet i tioårsuppföljningen av de första arbetena med sekundärprevention. Vi har kunskaper när det gäller behandling. De stora amerikanska studierna randomiserade 1 800 individer till tre olika alternativ. Den här forskningen kostade väldigt mycket - 60-70 miljoner. Vi är beroende av detta. Tekniker har utvecklats som vi nu använder rätt så generellt. Alkohol- och narkotikakliniken har t.ex. precis samma modell när det gäller kognitiv beteendeterapi. Sture Korpi var ju också inne på frågan om LVU-hem. Man börjar få en systematisk behandlingsmodell som kan reproduceras och utvärderas. Detta är väldigt viktigt för framtiden. Effekterna av de olika modellerna; tolvstegsprogrammet, motivationssökandet och behandlingar som jobbar med motivationen och den kognitiva beteendeterapin som hjälper individerna till ett nytt liv är ungefär desamma. Efter behandlingen dricker man, om man dricker, i 5 % av dagarna och före behandlingen i 80 %. De dagar man dricker drack man en 75:a före, och i genomsnitt två glas vin efter behandlingen. Effekterna är alltså goda, men de olika behandlingarna var likvärdiga. När det gäller behandlingsmöjligheterna med farmakologisk behandling kan vi nu påverka behandlingssystemen. Man kan behandla suget med olika typer av preparat. Poängen är att Campral, som nu har kommit som läkemedel, är det första sugpreparatet. Naltrexon är också ett alternativ. I den svenska Naltrexonstudien har man undersökt antalet dagar med heavy drinking, dvs. en flaska vin eller tre burkar starköl eller mer. Där kan man se att en grupp ligger mycket lägre än de andra. Det är den grupp som får en samtidig behandling av kognitiv beteendeterapi och Naltrexon. Det räcker inte med att ge behandling som vanligt. Även den psykologiska behandlingen måste vara effektiv. Där har vi metoder som vi vet kan fungera. Ordföranden: Tack så mycket. Nu skall vi bryta för kaffepaus. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -PAUS -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - Ordföranden: Då återupptar vi överläggningarna. Jag vill erinra om att vi måste bryta kl. 13.00 med hänsyn till lunchpaus och till det program som riksdagen har under eftermiddagen. Därför vill jag mana till korta, koncisa inlägg. Nu går ordet till Länsstyrelsen i Stockholms län. Det är socialdirektören Britta Ringnér-Hedberg. Med finns också Jonas Wiklund, sektionschef. Var så goda! Britta Ringnér Hedberg: Som ni vet har Länsstyrelsen bl.a. tillsyn över socialtjänsten i länet och ger tillstånd till privat vårdverksamhet. Vi har också tillsyn över den privata och den offentliga vårdverksamheten. Förra året besökte vi 18 kommuner. Ett av de fördjupningsområden vi hade var missbruk och LVM. Vi hade generella frågor på missbruksområdet. Vi frågade hur missbrukssituationen var. Då uppgav de flesta av kommunerna att ungdomsmissbruket ökade. Det gällde främst narkotikamissbruk bland ungdomar med hyfsad social situation. Gruppen äldre missbrukare hade minskat i en del kommuner medan den i andra hade ökat. När det gäller bistånd till missbrukare uppgav många socialarbetare att de alltid utreder och prövar vilken insats som är bäst. Man försöker hitta en institution som passar - om det skall vara en institution. Det kan också vara öppenvård. Tvång eller frivillighet - man tycker att man är ganska noggrann. Kommunerna har byggt ut öppenvårdsverksamheterna mycket. Det prövar man oftast i första hand. På frågan om kommunens ekonomi har någon betydelse för valet av insats, svarade ungefär 50 % att den har stor betydelse. Litet mindre än hälften sade att den spelar roll men inte så stor roll. En kommun uppgav att den inte hade någon betydelse. Vi tittade på missbruksakter. Många kommuner har en god dokumentation. Det är lätt att följa ärenden, och man ser vilket bistånd som har utgått. Missbruksarbetarna är ofta mycket engagerade och har arbetat ganska länge. Det utförs, tycker vi, ett mycket bra arbete. Sedan finns det akter som man önskar att man inte hade behövt se. Det förekommer föraktfullt språk om den som söker bistånd, och de kan vara väldigt illa skrivna. Fast då öppnar vi ett särskilt tillsynsärende. Under 1997 har vi satsat litet extra på dem som jobbar med missbrukare med psykiska problem. Vi tycker att vi har sett att det är en grupp som ofta hamnar mellan stolarna. Vi vände oss till socialtjänst, psykiatri och frivård för att slå ett slag för samarbete. Vi hade fyra föreläsningstillfällen. Sedan hade vi handledningsgrupper där man jobbade tillsammans med dem som fanns inom samma stadsdel. När det gäller telefontillsynen, eller den individinriktade tillsynen, har vi börjat mäta telefonsamtal. Vi började med det i maj 1997. Sedan dess har det kommit in litet över 4 000 samtal. Det är bara 6 % - eller om det var 7 % - som har rört missbruk. Från socialtjänsten hade man 63 rådgivningssamtal. 24 samtal var ren information. 7 samtal gällde klagomål från en kommun på en annan. Då gäller det ofta att man bråkar om vem som skall ta ett ärende. Sedan var det ett antal enskilda som ringde. 34 klagade på kommunen. 47 samtal gällde ren rådgivning. 17 gällde information. (Bild 24-26) Vi har också många skriftliga klagomålsärenden. I fjol kom det in 386, och 6 % av dessa rörde missbruk. Sedan 1993 har vi fått in det som jag nu visar på bilden vad gäller missbruk. 1994 lämnade vi över LVM till kommunerna. Då trodde vi att antalet klagomålsärenden skulle öka ganska mycket. Men det är alltså inte mer än vad som framgår av bilden. Det tycker vi är ganska litet. (Bild 27 och 28) Av det som kom in 1997 var det två myndigheter som klagade. Det var vidare två HVB och 21 enskilda. När enskilda skriver till oss och klagar, är det ofta anhöriga som skriver för att deras barn eller makar inte får den vård de tycker behövs. Då går vi ofta till kommunerna och tittar i akterna: Vad är det som har hänt egentligen? Egentligen har det hänt ganska mycket. Man har ofta jobbat väldigt intensivt med missbrukaren. Sedan kanske man inte har åstadkommit det man hade önskat. Men det är inte så att man har lämnat dem därhän. (Bild 29) Vi beviljar också kommunerna utvecklingsmedel för att bygga ut öppenvården. Avsikten med dessa pengar är att man skall få hjälp vid starten. Sedan skall det ingå i ordinarie verksamhet. Av 20 avslutade projekt inom vuxenmissbruksområdet har 18 fortsatt i ordinarie verksamhet och två har fortsatt med litet förändrad inriktning. Det tycker vi är ganska bra. Sedan kan man säga om de här projekten att de inte är så väldigt nyskapande. Det är ganska traditionell verksamhet man startar. Men man behöver ändå hjälp i början. Det finns mycket att prata om när det gäller missbruk. Vi är litet förvånade över att det är så få som klagar. Att missbrukarna själva inte klagar kanske beror på att vi hade LVM tidigare. De kanske tycker att de inte vill ha kontakt med oss. Jag vet inte. Nu lämnar jag ordet till Jonas. Jonas Wiklund: Länsstyrelsen har ju också hand om tillstånd och tillsyn när det gäller de privata HVB-institutionerna. Jag tänkte visa litet grand på den utveckling som har skett under de senaste åren. I juni 1994 fanns det 48 HVB- institutioner för vuxna missbrukare i Stockholms län. Det här har sjunkit till 31 HVB den 31 december 1997. Det har alltså skett en ganska stor förändring vad gäller antalet institutioner. Den figur som jag nu visar ger en litet tydligare bild av vad som har hänt under 90-talet. 1992-93 hade vi en viss nystart i fråga om institutionsverksamheten. 1996 och 1997 har det däremot varit mer nedläggningar än nyetableringar på området. Särskilt 1997 har det varit en omfattande nedläggning av institutionerna. Ett antal konkurser har ju i det här sammanhanget varit uppmärksammade i pressen. (Bild 30) Man kan mäta på annat sätt än att se på antalet institutioner. Man kan titta på antalet platser också. Då kan man se att det år 1996 tillkom 83 platser i länet, och det lades ned 218. Under 1997 tillkom det 131 platser, och det lades ned 223. När man ser på de här siffrorna skall man ändå ta dem med en viss nypa salt. Under 1997 tillkom 100 platser på en privat institution som tidigare varit offentlig. Samtidigt är det också så att några av de nedlagda platserna har försvunnit för att man har övergått till att vara entreprenad åt enbart en kommun. Då är man inte längre tillståndspliktig. Men det här ger ändå någon typ av bild av vad som har hänt med de privata institutionerna och platserna i Stockholms län under de senaste åren. Det är inte bara platserna som minskar. Beläggningen minskar också. I samband med den strukturerade tillsynen av institutionerna har vi försökt mäta beläggningen. Beläggningen var 64 % den 31 december 1995. Ett år senare var den 60 %. Vad vi kan se av de preliminära siffror vi har för 1997 finns det även fortsatt en tendens åt låg beläggning. Detta skiljer sig markant från hur det ser ut på andra typer av institutioner där vi ger tillstånd, dvs. äldreomsorgssidan och barnsidan där beläggningen är väldigt mycket högre. Den strukturerade tillsyn som Länsstyrelsen har vad gäller HVB- institutionerna innebär att vi försöker besöka dem en gång per år. Innan vi åker ut skickar vi ett omfattande enkätmaterial till institutionerna där vi tar reda på beläggning, personaltäthet, omsättning av klienter etc. Vi genomför kontroller hos kronofogdemyndigheten för att se hur det ser ut. Vi tar också utdrag från Rikspolisstyrelsen för att se att de som står bakom vården, och bedriver vården, har en god vandel. Vad har vi då hittat? Jo, när det gäller den här institutionstillsynen har vi hittat flest anmärkningar på just missbrukarsidan. Det har inte funnits lika mycket anmärkningar på äldreomsorgssidan och i fråga om institutioner som har med barn att göra. Vi har hittat några olämpliga föreståndare. Det innebär att man som föreståndare har varit ute och kört bil onykter. Vi tycker att en föreståndare inom missbrukarvården skall vara nykter. Det har varit ekonomi i oordning. Länsstyrelsens bedömning är att några av de avvecklingar som har skett på institutionssidan under 1997 eventuellt hade kunnat förhindras om man hade skött ekonomin på ett bättre sätt och agerat på ett tidigare stadium än vad man har gjort. Vi har också funnit bristande sanitära förhållanden på några ställen. Det har vi också fått åtgärda. Ordförande: Tack så mycket. Då är det sekreterare Leif Klingensjö från Svenska Kommunförbundet som har ordet. Leif Klingensjö: Tack för det. Jag kommer att ta upp några aspekter på missbruksvården. Sedan kommer Bjarne Ohlsson att göra en kort beskrivning av främst situationen i Västerås. Jag börjar med några ståndpunkter och konstateranden. Det har alltså skett en tydlig omsvängning av missbruksvården från 1990 till i dag. Utvecklingen har gått från institutionsvård som nästan den enda åtgärden till en kraftigt utbyggd öppenvård. Den här utvecklingen är positiv, tycker vi. Vi menar att man kan nå fler missbrukare med öppenvård. Kommunerna kan samla ihop erfarenheter från förebyggande åtgärder till LVM-vård. Man kan få loss medel från dyra institutionsplatser till att anställa människor i kommunerna. Framför allt är det så att missbrukarna kan få hjälp och stöd, långsiktigt stöd, där de bor i stället för att vi placerar dem några månader och att de sedan kommer hem till en oförändrad verklighet. Det är alltså, tycker vi, en positiv utveckling som har skett sedan 1990. Den ligger också, menar vi, helt i linje med riksdagens intentioner. Jag tänker då på förändringen av statsbidraget som skedde 1986 när medlen gick till kommunerna och på de 50 miljoner som finns på länsstyrelserna årligen för att utveckla öppenvården. Det är ca 250 projekt som har startat med de här pengarna - i princip ett i varje kommun om man slår ut det över alla kommuner. Vi har 8 000 behandlingsplatser av olika art i kommunerna, 4 500 boendeplatser. Vi har 7 000 platser i HVB och familjehem. Det har alltså varit en kraftigt omsvängning de senaste åren, något som inte tidigare har skett. Det här får effekter - främst positiva. Med det menar jag inte att allt skall ske i öppenvård. Det vore naivt att tro det. Det behövs både-och, kanske framför allt på narkotikasidan, där vi måste inse begränsningarna i vad vi kan göra i öppenvård. Vi tror att det som har skett trots allt är positivt i grunden, trots att det finns brister. En orsak till bristerna är att kommunsektorn, men 288 kommuner, är väldigt olika. Det finns kommuner med 4 000 invånare till halvmiljonstäder som Stockholm. Vi har en differentiering både vad gäller problemets omfattning och möjligheterna att hjälpa. Möjligheterna att hjälpa beror också på vilka ekonomiska möjligheter som finns. De är väldigt olika från kommun till kommun. Vi kan inte prata om kommunsektorn som en kommun. Det är ändå glädjande att man i Socialstyrelsens rapport, som kom i dag, kan se att kommunerna i löpande priser trots detta har ökat sina ålägganden och sina ekonomiska satsningar. Man har alltså satsat mera ekonomiskt från 1993 till 1996. 1993 satsade man 2,3 miljarder. 1996 satsade man 2,6 miljarder kronor. Detta sker trots alla de behov som finns inom skolan, inom äldreomsorgen etc. Trots de problem som finns i t.ex. skolan gör man en prioritering av missbruksvård och missbruksarbete. Men man prioriterar annorlunda. Man prioriterar öppenvård och hemmaplan. (Bild 31) Det enda som minskar är bidraget till frivilligorganisationer. Det tror jag är något som vi på vårt håll borde fundera på inför framtiden. Här handlar det inte om kommunen eller institutionsvård utan också i stor utsträckning om att samverka lokalt med olika typer av organisationer. Sådan är bilden. Givetvis finns det i den bilden också avvikande kommuner, men totalt sett ökar satsningarna trots den ekonomiskt svåra situationen. Satsningarna sker främst på boendesidan. LVM-vården har halverats mellan 1989 och 1995. Orsakerna är förstås flera. Nästan 100 kommuner har byggt upp egna alternativ på hemmaplan. De har egna sätt att ta hand om de människor som är aktuella för LVM. Den utvecklingen kommer säkert att fortsätta.Vad som inte har minskat vad gäller LVM-vården är antalet omedelbara omhändertaganden. Missbrukarna behöver ett avbrott. De behöver en time out. De måste komma under behandling och få stöd. LVM är ett bra tillfälligt avbrott. Det finns ett behov av LVM. Däremot försöker man relativt snabbt hitta andra frivilliga insatser. Det är hela syftet med lagen, såvitt vi förstår. Man skall omhänderta och sedan omedelbart motivera den omhändertagne för annan vård. Man lyckas motivera missbrukarna i olika utsträckning. Cirka 50 % av missbrukarna övergick till frivillig vård 1995. Det är den vården som missbrukaren själv är med på som vi tror på. Det kan vara frivillig öppenvård eller på annan institution. Utvecklingen på kommunsidan går helt klart mot att man minskar på den långa LVM-vården. (Bild 32) Ni tar upp de bostadslösas situation. Det är ett problem för några kommuner i Sverige. Det finns generellt i Sverige ett mycket stort antal inackorderingslägenheter och försökslägenheter, etc. De bostadslösas situation är ett storstadsproblem som man skall lösa i dessa kommuner. I de flesta kommuner är de bostadslösas situation inget problem. Där har man tillräckligt med resurser. Man har byggt upp resurser under de senaste åren. Jag tror också att de bostadslösas situation inte bara är en fråga för socialtjänsten. Det är en fråga om att samverka lokalt. Det gäller bostadsbolag, socialtjänst och andra intressenter. Det finns faktiskt nästan fyra tomma lägenheter på varje hemlös i landet. Slutligen vill jag säga att vi tror att det finns grupper som behöver ett ökat stöd från samhället. Grupperna har vi i dag varit inne på. Det gäller de unga missbrukarna. Det gäller de psykiskt sjuka missbrukarna som har flera olika typer av problem. Där behöver vi göra mera. Vi behöver göra mera i samverkan mellan landsting, kommuner och alla andra intressenter. Det gäller t.ex. i samverkan med frivilligsektorn. Det har skett en omfattande utveckling av öppenvården. Vi borde fundera på kompetensen hos personalen. Det behövs utbildningsinsatser. Vad är en bra grund? Utvecklingen har skett så snabbt vilket har inneburit att kompetenshöjningen inte har följt med. Effekterna är ett annat område. Vad vet vi om effekterna? Vi måste se effekter på landsnivå, men också, som någon var inne på, på kommunal nivå. Vad är bra insatser? Det finns inte en lösning. Vi måste i större utsträckning uppmärksamma vad vi får för resultat av olika insatser. Jag tror inte, till skillnad från RFHL, att de minskade möjligheterna att överklaga kommer att förändra inriktningen av missbrukspolitiken. Jag tror att kommunerna ser mer långsiktigt på dessa frågor än så. Man inser att man kommer att få ännu större kostnader om man inte satsar på öppenvård och missbruksarbete. Annars får kommunerna ett flertal negativa effekter på lokal nivå. Bjarne Ohlsson: Frågeställningen som vi skulle diskutera här gäller utvecklingen i missbruksvården. Jag roade mig på tåget i morse med att titta på hur det såg ut tio år bakåt i tiden. Hur såg det ut 1988 i vår kommun Västerås? Vi gjorde då en hel del placeringar. Vi skickade i väg massvis med människor på behandlingshem, trots att vi inte visste om det skulle leda till någonting. Det var många gånger kravlösa placeringar som gjordes. Det fanns väldigt få öppenvårdsalternativ på hemmaplan. Det fanns några stycken, men de var inte speciellt utbyggda. Man kunde inte säga att de var ett alternativ till placeringar. Vi hade en väldigt ung personalgrupp på socionomsidan. Det var 22- och 23- åriga socionomer som inte hade stor erfarenhet av livet och inte heller av missbruksvård. Vi hade väldigt litet samverkan framför allt med frivilligarbetare. Föreningsliv och frivilligorganisationer sågs mer som ett hinder än som ett stöd när det gällde behandlingsarbete. Det skedde inget direkt forskningsbaserat lärande. Man lärde sig av sina egna erfarenheter vid sitt eget skrivbord, men det fanns inga utvärderingar eller någon liknande typ av verksamhet. Precis som Leif sade var vi inte heller speciellt resultatinriktade. Det gjordes placeringar, och de gjordes därför att det skulle göras en insats. Det var mycket antingen-eller. Olika vårdideologier slogs med varandra och konkurrerade. Så såg det ut. Vad är det då som har hänt hemma i min kommun? Vi gör fortfarande många placeringar, men det handlar mer om att man vill ha ut en speciell effekt av placeringen. Inga människor är placerade någonstans år ut och år in. Det har lett fram till att det inte längre är antingen-eller utan kanske både-och. Det är både öppenvård och placeringar som gäller, precis som man var inne på från Katrineholms kommun. Vi har också en mycket äldre och mer kompetent personalgrupp. Det är en välutbildad personalgrupp som bygger mycket av sitt arbete på det man har lärt sig både genom forskning och genom de utvärderingar som man själv gör. Vi utvärderar regelbundet de sociala insatser vi gör och försöker använda utvärderingarna för att lära oss mer. I stället för att vara insatsstyrda försöker vi styras av resultat och effekter av det vi gör. Det handlar i dag mer om kvalitet än kvantitet när det gäller missbruksvården. Vi samverkar mycket mer. I dag finns det nätverk som består både av frivilligorganisationer och myndigheter. Det är nätverk som kanske över huvud taget inte hade kunnat existera för tio år sedan. Vi ställer större krav både på missbrukaren och på dem som skall försöka lösa missbrukarens problem, dvs. institutioner och andra verksamheter. Vi försöker, precis som Leif var inne på, att använda pengarna mer effektivt än vad vi gjorde tidigare. Jag tror inte att man för tio år sedan var speciellt kostnadsmedveten som socialarbetare. I dag är man det, och dessutom på ett bra sätt. Detta har gjort att det har skett en utveckling inom missbruksvården. Nu pratar jag utifrån ett Västeråsperspektiv, men jag tror att det gäller i många kommuner. Vi når fler missbrukare, och vi gör det på ett bättre sätt. De problem som fortfarande finns gäller svårigheten att nå de grupper som andra har pratat om: unga missbrukare, kvinnor och missbrukare med psykisk problematik. Jag tror att den utveckling som pågår gör att vi kanske också kommer att kunna nå dessa grupper på ett bättre sätt framöver. Ordföranden: Tack för den kompletteringen. Sista ordet innan utskottets ledamöter ställer frågor går till statssekreterare Ulf Westerberg, Socialdepartementet. Varsågod! Ulf Westerberg: Tack så mycket! Eftersom jag tyvärr inte har haft tillfälle att vara med hela tiden kommer jag att inleda med att tala om det övergripande perspektivet på departementet i dessa frågor. Annika Mansnérus kommer senare att ta upp en del mer konkreta initiativ som har tagits från Socialdepartementet. Hon kommer också möjligen att kommentera något av det som har sagts tidigare. Jag vill först säga att missbruksvården är en mycket angelägen fråga. Samtidigt är det, som flera har varit inne på här i dag, nödvändigt att göra en koppling mellan det förebyggande arbetet och missbruksvården. Vi har oroande signaler inte minst på narkotikaområdet, där vi ser tendenser till att framför allt ungdomar är villiga att i större utsträckning än tidigare pröva narkotika, vilket naturligtvis är mycket oroande. Vi måste reagera på detta och ompröva och utvidga de förebyggande insatserna. Jag tror också när det gäller kopplingen mellan de förebyggande insatserna och missbruksvården att det handlar om kedjor både in i och ut ur missbruket. Det är till väldigt stor del en fråga om att de aktörer som finns skall kunna samverka bättre och om att utnyttja resurserna på ett bättre sätt. När det gäller det förebyggande arbetet har vi inom Socialdepartementets område stadgat upp samarbetet mellan myndigheterna genom att omorganisera den nationella ledningsgrupp som har funnits under en viss tid och som letts från Folkhälsoinstitutet till en mer övergripande nivå där socialministern själv är ordförande. Uppgiften är att samordna ett förstärkt alkohol- och drogförebyggande arbete. Vi har arbetat i den formen ungefär ett år. Huvuduppgiften är att konkretisera, tydliggöra och fördjupa arbetet med en alkohol- och drogpolitik i Sverige. Detta har inte gjorts för att arbetet inte har fungerat tidigare. Arbetet har fungerat, men vi tror att samarbetet och samverkan kan bli ändå effektivare genom att vi lyfter upp dessa frågor ytterligare en nivå. De insatser som har prioriterats hittills i arbetet är insatserna för ungdomar. Vi har också initierat en rådgivande ungdomsreferensgrupp som är knuten till ledningsgruppen. Det är en grupp av 18- till 25-åringar som är kopplad till arbetet. Två av dem som är med i den referensgruppen är också tillfälligt anställda på departementet för att ordna en konferens om ungdomar och droger under våren. De har fått ganska fria händer att utifrån sina utgångspunkter arrangera denna konferens. Vi har också, som tidigare har nämnts, anordnat en konferens tillsammans med Socialstyrelsen under hösten om missbruksvården. Där kom det fram att antalet vårdplatser på institutionerna inte har minskat. Om man ser till helheten har det varit konstant under hela 90-talet. En utförlig beskrivning av detta underlag kommer att ges i UNGASS -98, den faktaskrift som vi ger ut från departementet. Där kan man läsa mer om detta. När det gäller alkoholområdet har vi påbörjat ett nytt samarbete mellan myndigheter och de företag och organisationer som agerar inom alkoholområdet i ett oberoende alkoholsamarbete som vi kallar för OAS. Vi skall försöka hitta nya former att arbeta när det gäller alkohol. Vi skall föra ut ett budskap som framför allt handlar om ett måttlighetsdrickande och informera om riskerna med alkoholbruk. Där har vi satt i gång ett arbete som inriktar sig på att förändra opinioner när det gäller inställningen till illegal alkohol på olika sätt, som ett resultat av den arbetsgrupp som tidigare har arbetat med svartsprit. Man har föreslagit insatser just när det gäller opinionsarbetet inom detta område. Det sker en förändring utifrån behov när det gäller missbruksvårdens tidigare organisation. Man kan konstatera att vi saknar en del kunskap inom detta område. Inte minst regeringen har stimulerat utvecklingen inom öppenvården på olika sätt, men som i alla andra sammanhang tar det tid att få kunskap om vad olika insatser leder till. Man vet inte hur man skall göra jämförelser och vilka mått man skall använda för att slutligen få fram ett resultat. Man kan under en sådan period möjligtvis vara kritisk till att en del resurser som används ger sämre resultat än tidigare, men det är också nödvändigt att komma ihåg att man måste tillåta sig att göra en del misstag under en utvecklingsperiod då man prövar nya sätt. Jag tycker att diskussionen här i dag har visat på att många är överens om att det är viktigt att pröva nya former för att utnyttja resurserna på ett bättre sätt. Det har varit svårt att förutse effekterna på Statens institutionsstyrelses verksamhet. Man kan naturligtvis ifrågasätta den bantning av resurserna som har skett och sker utifrån att efterfrågan helt enkelt har minskat på den typ av tjänster som SIS erbjuder. Det finns naturligtvis en risk med att dra ned så mycket som man har gjort om det visar sig att behoven av den typen av insatser egentligen är större. Samtidigt kan man inte betala för att låta stora resurser ligga vilande för att de eventuellt behövs senare. Vi är helt överens med ledningen i SIS om att det har varit nödvändigt att göra de neddragningar som nu görs. Självfallet måste vi också vara beredda att anpassa oss till nya förutsättningar om det skulle komma några sådana. Vi är också övertygade om att det inte är antingen-eller utan att det är både-och. Det behövs institutioner för institutionsvård också i framtiden. När det gäller SIS framtid i övrigt kan jag säga att vi nyss har tillsatt en utredning som skall titta på SIS organisationsstruktur, hur den finansiella styrningen fungerar och framtida platsbehov. Den utredningen har just kommit i gång under Ulf Göranssons ledning. Han skall vara klar redan den 1 april i år. Då får vi förhoppningsvis ett underlag som kan ge oss förutsättningar att bättre bedöma SIS framtid och uppgifter. Vi vet egentligen litet för litet om effekter och resultat av minskningarna inom missbruksvården och tvångsvården i förhållande till den öppna verksamheten. Det är också ett dilemma i en tid då väldigt mycket förändras att det är svårt att hitta de snabba indikatorer som man skulle behöva för att kunna anpassa utvecklingen tillräckligt snabbt. Departementet har givit Socialstyrelsen i uppgift att utveckla ett system som gör det möjligt att bättre kontinuerligt följa vad som händer och sker i vården både vad gäller kvantitet och kvalitet. Jag vill också ta upp det mer allmänna arbete som pågår i Regeringskan-sliet. Vi förbereder för närvarande en skrivelse till riksdagen om narkotikapolitiken. Den skall läggas fram senare under våren. Vi har också givit Statskontoret i uppdrag att göra en kartläggning av vissa centrala och regionala myndigheter och andra organisationer som har väsentliga uppgifter inom alkohol- och narkotikaområdet. Statskontoret har också i uppdrag att lägga fram förslag till myndighetsstruktur på detta område. Det är ganska många aktörer som i och för sig kan vara duktiga var och en för sig, men vi vill se på möjligheterna att samordna verksamheten på ett bättre sätt. I den skrivelse som vi förbereder till riksdagen kommer vi också att ta initiativ till att tillsätta någon form av narkotikakommission som kommer att ta upp frågorna kring våra värderingar om narkotikan och de insatser som behöver göras. Det gör vi inte därför att vi tycker att narkotikapolitiken behöver omprövas i grunden. Det handlar om att anpassa t.ex. lagstiftning. Det handlar om vården, förebyggande insatser, forskningen och naturligtvis också om opinionsinsatser. Denna kommission skall kontinuerligt förse regeringen med underlag till åtgärder och beslut inom detta område. Det återkommer vi alltså till. När det gäller de bostadslösa vill jag säga att ansvaret, som tidigare har sagts, är kommunalt. Det är uppenbart att man behöver utveckla rutinerna för hur socialtjänsten skall hantera t.ex. vräkningar. Man måste ha rutiner för sådant, så att de bostadslösa snabbt kommer under tak, innan det blir större problem som är ändå svårare att hantera. Socialstyrelsen har haft ett uppdrag. Såvitt jag förstår arbetar man med allmänna råd inom detta område. Vi behöver en förstärkt samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin. Jag har hört exempel på att det inte fungerar så bra på en del håll. Man kan misstänka - man vet på sina håll - att det är därifrån som de nya grupperna kommer. Det är där de stora problemen med kombinationen av psykiska störningar och missbruk finns. Vi kommer också att samtala med de berörda om att uppdatera de inventeringar som har gjorts tidigare när det gäller hemlösa, för att veta bättre hur det är nu. Man kan också kartlägga och sprida erfarenheter och kunskap kring hur man på bästa sätt hanterar dessa frågor. Detta skall naturligtvis staten - myndigheterna på det centrala planet och departementet - engagera sig i på ett sådant sätt att man inte tar över ansvaret från dem som har det egentliga ansvaret. Det skall ske i samverkan om vi skall kunna göra det som är bäst. Sammanfattningsvis vill jag avslutningsvis säga att vi alltså tror att samverkan är ett viktigt sätt att åstadkomma en bättre effektivitet. Vi behöver veta mer om dessa kedjor in och ut ur missbruket. Vi måste betona tidiga insatser. Vi måste hitta och utveckla nya metoder. Vi skall lära oss av varandra så mycket som möjligt. Med det skulle jag vilja överlåta ordet till Annika Mansnérus, som kan visa på en del av de konkreta åtgärder som är på gång. Annika Mansnérus: Jag skulle vilja komplettera och framför allt konkretisera utifrån det som Ulf har sagt om arbetet i Regeringskansliet. Jag vill knyta an till de förebyggande insatserna, som regeringen har prioriterat när det gäller detta område. När socialministern tog över ordförandeskapet i den nationella ledningsgruppen kom regeringen samtidigt att disponera 30 miljoner kronor för alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder. Det är inte meningen att man med dessa pengar skall ta över ansvar och insatser som andra myndigheter har. Socialstyrelsens ansvar för att stödja utvecklingen av vården kvarstår, och det gör också Folkhälsoinstitutets ansvar vad det gäller att stödja utvecklingen av preventionsinsatser och förebyggande insatser på lokal nivå. Men pengarna ger regeringen möjlighet att ta initiativ. Ett initiativ som man har tyckt är angeläget är att öka kunskaperna. Ulf talade om kunskapen om vad som leder in i och ut ur missbruk. Det kommer ibland i debatten larmrapporter att det tunga missbruket har ökat. Men sanningen är att vi vet ganska litet på nationell nivå om vad som egentligen händer där. För att bredda den kunskapen har CAN, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, fått i uppdrag av oss att genomföra en studie som handlar om socialt marginaliserade missbrukare. Det svarar litet grand mot det som Alec Carlberg tog upp, dvs. vad det är som leder in i ett tungt missbruk, som arbetslöshet och de sociala miljöerna. Det kommer förmodligen att vara helt nya missbrukargrupper om ett antal år. I denna studie, som går in på 2000-talet i fem delstudier, börjar man med att analysera befintliga data för att se vad man kan få ut där. Man gör också lokala case finding-undersökningar, som man gjorde inom ramen för UNO, dvs. undersökning av narkotikamissbrukets omfattning, där man ser hur det tunga missbruket ser ut. Det skall man göra lokalt i storstäderna plus på några orter i landet för att få en bild av hur det ser ut och om det har ökat. Man vill också kunna jämföra med tidigare uppgifter som man har haft inom UNO. Den mest spännande delen blir den sista delstudien, som handlar om hur rekryteringen in i ett tungt missbruk ser ut, vilken miljö missbrukaren lever i, vilka nätverk han har, vilken hjälp han eller hon får. Det här kommer stegvis att rapporteras av till oss. Vi tror att det kan hjälpa till att bredda underlaget för fortsatta insatser för stöd inom området. En annan studie som syftar till att öka kunskapen på ett annat område har att göra med ungdomars värderingar och inställningen till narkotika. Vi vet ganska litet om det också. Det finns mycket som tyder på att värderingarna har ändrats. Vi har nu tagit initiativ till en studie tillsammans med SIFO-SMG - SIFO:s konsultföretag - för att göra en djupgående studie som kommer att omfatta 3 000 slumpvis utvalda personer, som skall få ta ställning till ett antal påståenden. Vi hoppas kunna få det litet mer fördjupat och belyst på ett bredare och djupare sätt, så att vi också utifrån det vet vad vi pratar om. Vi har också haft möjlighet att stödja några projekt på nationell nivå för att pröva metoder - dock utan att ta över myndigheters ansvar. Jag kan börja med ett Internetprojekt som vi har som vi tror är ganska spännande. Eftersom Internet är ett medium där ungdomar söker information och tittar på vad som finns, håller vi nu på att bygga upp ett alkohol- och narkotikapolitiskt forum, som skall rikta sig till 14-åringar, årskurs 8, som är vår målgrupp. Detta kommer att både ge fakta om alkohol och narkotika och kommer också att belysa frågor om livsstil och värderingar. Vi tittar på det som en livsstilsfråga och värderingsfråga. Det kommer att bli möjligheter till diskussion och frågor. Man kommer att ha chats och klotterplank m.m. Där är vi angelägna om att inte ge färdiga svar på frågor och att akta oss för pekpinnar och moraliserande. Det skall snarare vara ett bollplank, där man kan diskutera de här frågorna. Man kan säga att det är ett led i att utveckla ANT-undervisningen, som många säger är eftersatt. Vi har ett annat projekt som Svenska Kommunförbundet driver, som Bjarne Ohlsson från Västerås nyss pratade om. Det syftar till att anställa arbetslösa ungdomar i kommunerna med uppgift att stödja andra ungdomar, t.ex. litet yngre kamrater, i valet av drogfri livsstil. Vi ser det både som en satsning på att anställa arbetslösa ungdomar och som ett sätt att stärka alkohol- och narkotikaförebyggande insatser på lokal nivå. Ett annat projekt drivs av ALNA-rådet, som på vårt uppdrag utvecklar metoder där man kan nå ungdomar i arbetslivet. Visserligen är ungdomsarbetslösheten hög, men det finns trots allt en hel del ungdomar ute i arbetslivet. Man ser på hur man kan nå dem med information och hjälpa dem när det gäller att utveckla kamratstöd osv. Ulf Westerberg var också inne på att det är viktigt att vi förbättrar det underlag som vi har för att kunna följa utvecklingen kontinuerligt, så att man ser vad som är departementets roll i det här, var man kan gå in, vad man kan stödja och hur man kan värdera sin roll i det hela. Som sades tidigare har Socialstyrelsen fått ett uppdrag att utveckla en metod där man mer mellan tummen och pekfingret kan titta hur det ser ut inom vården, åt vilket håll det går, hur fördelningen ser ut mellan öppenvård, institutionsvård, tvångsvård och frivilligvård. Det skall alltså inte ge absoluta svar på frågorna, på decimalkommat när, utan man skall mer känna av. Samtidigt har Socialstyrelsen under en tid arbetat med att ta fram en ny struktur på den officiella offentliga statistiken. Den kommer man att ta in för första gången i år, och den kommer också att ge svar på vad som händer i öppenvården, vilket statistiken tidigare inte har belyst. Den har haft brister i och med att den bara har belyst institutionsvården. Vi tror att det här sammantaget kommer att bidra till att åtminstone vi som jobbar i departementet får ett bättre underlag för att se vad som händer. Inom ramen för nationella ledningsgruppen prövar vi dessutom på tjänstemannanivå att ha en dialog med kommunerna i olika konstellationer och med organisationerna. Det är mer att sticka upp ett finger i luften och känna hur det verkar och hur utvecklingen ser ut, för att bredda underlaget för insatser och åtgärder. Socialstyrelsen har nyligen avrapporterat det tioåriga uppdrag som man har haft om offensiv narkomanvård. Man har också lämnat rapporten om balans i missbrukarvården, som vi hörde här tidigare. Nu får vi fundera på hur vi från departementets sida vill gå vidare i det här. Vad man kan säga spontant - och det är någonting vi måste utveckla - är alltså att vi skall se hur vården ser ut, vad man gör i vården, vilka trender som gäller, vilken inriktning den har. Det har tidigare nämnts att ibland är Hasselametodiken i ropet, och då är den som gäller, sedan är det Minnesota och andra olika inriktningar. Men det kan också vara intressant att få ett helhetsgrepp om vårdens innehåll och mångfalden i vården. Det kan också ske inom ramen för Narkotikakommissionen, som Ulf Westerberg nämnde. Ordföranden: Då är tiden inne för utskottets ledamöter att ställa frågor. Med tanke på att vi bara disponerar tiden till kl. 13 vädjar jag om både korta och koncisa frågor och lika korta och koncisa svar. Först är det utskottets vice ordförande, Ingrid Andersson. Ingrid Andersson: Jag tackar för den bild som ni tillsammans har gett oss här i dag. Det har varit mycket lärorikt, intressant och skönt att höra om det stora engagemang som finns i den här frågan. Debatten har hittills handlat mycket om jämförelser mellan förr och nu när det gäller vårdtider, sluten eller öppen vård och antalet kronor som man har givit. Jag har fått klart för mig i dag att vi inte kan jämföra mellan förr och nu utan att det gäller att skaffa sig ytterligare kunskaper. Jag är glad för det som Mats Berglund sade om SBU:s rapport och annan forskning som pågår. Det var egentligen min fråga i början i dag, vad som finns på det området, och jag har fått svar på den. Det gäller att komma fram till att inte ha vård som går i trender utan ge insatser som hjälper i varje enskild persons situation. Det är en väldigt varierad situation, som vi har fått klart för oss. Ingen av oss kunde undgå att ta till oss Karin Erikssons bild från Frälsningsarméns verksamhet. Hemlöshet har vi intresserat oss för och sysslat med tidigare i utskottet, och jag tror att vi är överens om att det är någonting som inte skall finnas i vårt land. Nu har vi en ny socialtjänstlag, och där står det att man skall samverka mellan socialtjänst och frivilliga organisationer. När man då hör talas om att de som söker sig till Frälsningsarmén och kanske Stadsmissionen är personer som inte vill söka sig till socialtjänsten och har sådana problem att de inte tar kontakt, undrar jag: Har det trots att året inte har gått så långt visat sig någonting av det här med det som står i lagen om ökad samverkan mellan frivilligorganisationer och kommuner? Det är en fråga till frivilligorganisationerna och kanske till Kommunförbundet. Kenneth Karlsson: Jag har ett övergripande ansvar för alla de institutioner som vi har mellan Örebro och Malmö, dvs. södra delen av landet. Jag kommer precis från Örebro, som kan vara ett exempel på att det kanske har hänt någonting på en månad. Vi har fått kommunens uppdrag att försöka att i ett projekt under våren se hur gruppen bostadslösa ser ut, den grupp som inte söker sig till kommunens socialtjänst. Vi har då startat ett boende där en stor uppgift är att försöka motivera människorna till kontakt med kommunens socialtjänst. Det är ett av de uppdrag som vi har, förutom naturligtvis även att ställa ett boende till förfogande för dem. Vi hoppas att det är på gång i den riktningen. Leif Klingensjö: Det är för tidigt att se några effekter av den nya lagstiftningen. Dessutom har de här skrivningarna i stort sett funnits sedan lång tid tillbaka. Vi ser det som ytterst viktigt att den här samverkan fungerar, och vi måste samverka med de resurser som finns och de organisationer som finns. Men det är alldeles för tidigt att i dag säga vad en ny lagstiftning har inneburit. Annika Jonsell: Det som är mycket slående och mycket skrämmande i det som vi har hört här i dag är bilden dels av den kraftigt ökande gruppen psykiskt sjuka missbrukare som inte får vård, dels av de nya grupperna unga missbrukare. Jag har två frågor med anledning av detta. Den första frågan gäller de yngre, och flera har vittnat om att det är tidiga förebyggande insatser som måste till om problemen inte skall bli mycket större. Vad kan man då konkret göra för att ge föräldrar, skola, polis och socialtjänst de riktiga möjligheterna att verkligen ta det här ansvaret? Finns det anledning att se över LVU eller annan lagstiftning, eller vad kan man göra? Den andra frågan handlar också om den bild som Karin Eriksson från Frälsningsarmén gav uttryck för, dvs. den mycket grymma bilden av att de som är både psykiskt sjuka och missbrukare inte välkomnas i boende vare sig för psykiskt sjuka eller för missbrukare. I ett välfärdssamhälle måste man kunna ta hand om sina sjuka medborgare. Vad kan man konkret göra för att de allra mest utsatta inte skall bli de som lämnas vind för våg? Jag vill gärna höra t.ex. Karin Eriksson ge förslag. Leif Klingensjö: Man skall vara ödmjuk när man pekar på olika lösningar, därför att det här är väldigt svårt. Jag tänkte ta upp den första delen, om ungdomar, och prata något om den. De som är unga inser inte att de har några problem när de har problem, och det är svårt att nå den här gruppen. Den måste nås, men inte med de traditionella vanliga åtgärderna inom socialtjänsten utan på ett nytt sätt. Jag vill bara nämna Söderköping, som har försökt utveckla en mycket tät samverkansmodell lokalt där föräldrar och ungdomsorganisationer finns med i någon sorts enhetlig organisation, som ser över vad problemen i dag är lokalt i vår kommun. Det är så här vi måste göra lokalt, dvs. samverka med föräldrar, ungdomsorganisationer, frivilligsektor och vi myndigheter som finns. Dessutom skall vi ha mycket mer av fria resurser, inte binda fast oss i kommunerna med olika åtgärder år ut och år in, utan mycket mer av flexibel organisation och flexibla pengar. Det är några möjligheter som man kan peka på. Torgerd Jansson: Jag har en kommentar kring detta med ungdomar. De nya grupper vi har nått med det öppna intaget är i hög grad kvinnor och ungdomar. Den förste som sökte sig till detta intag, innan vi ens hade infört det riktigt, var en pojke på 24 år. Han hade läst en blänkare om det här som jag hade skrivit i ett förstamajblad. Han funderade i två dagar, och sedan tog han cykeln och cyklade 4 ½ mil och sade: ?Här är jag, och nu vill jag ha hjälp.? Det var över två år sedan, och den pojken lever i dag ett fullständigt välordnat liv nyktert. Även för ungdomarna är det alltså en stor spärr att gå till socialtjänsten och be om hjälp - det är så oerhört mycket enklare att ta cykeln eller ringa eller bli skjutsad av mor och far. Vi försöker också utbilda lokalsamhället i att sätta stopp. Det finns också väldigt många människor som underlättar för andra människor att fortsätta att droga, det vi kallar medberoende. Vi vill utbilda föräldrar, anhöriga, skolpersonal osv. att uppmärksamma och våga se missbruket och våga ta samtalet. Primärvården är en annan viktig målgrupp. På Island har man jobbat på det här sättet i över 20 år, och där har man i dag en låg genomsnittsålder för dem som söker sig till behandling - jag tror att den är 24 år. De lyckas alltså nå ungdomarna. Vi kan genom förebyggande insatser göra mycket för att få en del ungdomar att låta bli, men ett antal ungdomar kommer alltid att pröva. De kommer att få problem, och då måste vi ha ett effektivt sätt att jobba med dem, så att vi jobbar med kniptång. Ulf Westerberg: Jag vill passa på att berätta, med anledning av Annika Jonsells fråga, att när det gäller att hitta metoder att kunna nå dem som är mest utsatta, t.ex. ungdomar och psykiskt sjuka, gäller det att ha mycket stor fantasi och vara beredd på att hitta nya former, och inte minst i samarbete med ideella organisationer. Vi har inom allmänna arvsfonden avsatt 10 miljoner kronor om året i tre år, dvs. 30 miljoner, där kommuner tillsammans med ideella organisationer kan söka pengar just för att försöka utveckla metodiken och pröva nya former för att på ett tidigt stadium nå dem som har de här problemen. Göran Dahlstrand: Jag tror att samverkan är en av de viktigaste funktionerna. Om man skall vara riktigt ärlig har det i storstadsområdena tagit en tid att få psykreformen att sätta sig. Det har varit en del diskussioner och en del ställningskrig när det gäller färdigbehandlade m.m. En del grupper har inte kommit på rätt plats i reformen. Jag upplever att det är på gång nu. Samverkan mellan landsting och kommun är oerhört viktig, därför att vi behöver stöd av varandra. Låt mig ta exemplet ungdomar. Där har vi på Södermalm på ett år, med en befolkning på ungefär 100 000, fått ungefär 80 nyinsjuknade ungdomar i psykiska sjukdomar, och en del av dem har missbruk. Man försöker nu bygga upp enheter där man inte får in dem i den traditionella vårdapparaten, både på socialtjänsten och i psykiatrin, utan man försöker söka enskilt. En del av problemen beror på arbetslöshet, men det är också exempelvis många akuta psykoser. Man kan jobba med andra metoder. Det är ett exempel. När det gäller äldre psykiskt handikappade tror jag att vårt sätt att jobba i kommunen med att skicka till olika typer av behandling inte alltid är en bra modell för dem som har varit psykiskt handikappade under lång tid. Man kan bygga upp, med boendet som grund, en sorts omvårdnadsalternativ. Det har vi börjat bygga, t.ex. tillsammans med Stiftelsen Hotellhem, som fungerar väldigt bra, som man håller på att utvärdera. Det finns naturligtvis ett antal olika modeller, men samverkan mellan landstinget och kommunen tror jag är avgörande. Barbro Westerholm: Jag har två frågor, riktade främst till Socialstyrelsen. Vi har här fått två bilder av hur det ser ut. Den ena bilden är genom den statistik som Socialstyrelsen och andra har tagit fram, och den andra är vad Stadsmissionen och Frälsningsarmén här redovisar. Då ser man att det finns spärrar för människor att söka socialtjänsten eller den vård som kan erbjudas och det boendet. Kommer Socialstyrelsen att närmare analysera de här hindren? Jag tror att det var Alec Carlberg som lyfte fram kriminaliseringen av innehav av narkotika. Är det myt eller sanning att det verkar avhållande? När det gäller att kunna söka anonymt såg vi i sprututbytesprogrammet i Skåne att sjukvården hittade ett avsevärt antal missbrukare som inte sökte socialtjänsten, bl.a. på grund av att man ville söka anonymt. Det får man inte i sprututbytesprogrammet. Spelar möjligheten till anonymitet i inledningsskedet någon roll? Är det besvikelse över socialtjänstens bemötande? Är det någonting som ni kommer att studera närmare? Den andra frågan rör metadonbehandling. Jag har fått vissa signaler om att man i län som inte har egna metadonbehandlingsprogram inte skickar missbrukare till behandling, av kostnadsskäl. Man ger inte något annat i stället, utan de fortsätter med sitt missbruk. Är det någonting som Socialstyrelsen har försökt analysera? Stina Holmberg: Det har inte ingått i den studie som forskarna gjorde, men Socialstyrelsen håller i det nationella metadonrådet och har regelbundna träffar med företrädarna för metadonverksamheterna i landet, och de får då signaler. Men de har inte redovisat någon stark sådan tendens. När det gäller om anonymitet spelar en roll för i vilken utsträckning missbrukare söker vård, är det möjligt att Mats Berglund känner till forskning kring detta. Vi har inte några sådana uppgifter. Det man möjligen kan säga är att anonymiteten troligen har för- och nackdelar. Det finns ju också detta i att formellt kunna ansöka om bistånd, som hittills har inneburit att man har kunnat överklaga ett beslut om att inte få vård. Den överklagningsmöjligheten är nu borta, men det är inte för inte som lagen också redovisar att socialtjänstens myndighetsroll är förknippad med rättssäkerhetsaspekter och sådant. Men om det spelar någon roll och för vilka det spelar en roll med möjligheten till anonymitet har vi inte tittat närmare på. Den bild som Frälsningsarmén gav av de hemlösa som de möter var en väldigt levande bild. Jag tror att den typen av bilder är väldigt viktig för Socialstyrelsen att skaffa, när vi nu håller på med uppföljningen av psykiatrireformen. Det visar verkligen hur det ser ut när samhället helt har misslyckats. Det är viktigt att följa individuella fall av detta slag och se om man skulle ha kunnat göra någonting som hindrade att det gick så långt. En sådan delstudie görs nu inom ramen för psykiatriuppföljningen. Där gör vi en samkörning nationellt över alla som vräkts de senaste åren och samkör mot personregister över alla som har varit vårdade i slutenvård för en psykiatrisk diagnos. Vi ser då i vilken utsträckning den gruppen har blivit vräkt. Sedan väljer vi ut ett antal av dem som har varit psykiskt funktionshindrade och blivit vräkta och går igenom deras socialakter och ser hur processen har sett ut när de blivit vräkta och om man hade kunnat arbeta på ett annat sätt inom socialtjänsten för att förhindra detta, och vi ser hur det har gått för dem. Vi hoppas att vi på det sättet kan få ett underlag för att ge rekommendationer om hur man kan arbeta bättre med det här. Alec Carlberg: Barbro Westerholm ställde bl.a. en fråga om anonymiteten. Jag tror att frivilligrörelser och ideella organisationer har rätt mycket erfarenheter. De kända, gamla tunga narkomanerna är helt orädda, därför att de är registrerade överallt och finns i alla register, och ett register till spelar ingen roll för dem. Däremot finns det en risk för att unga nyinträdda inte vill ta kontakt med socialtjänsten om de vet att de blir registrerade. Jag tror att man kanske missar och får ett mörkertal om det inte finns en möjlighet att få rådgivning anonymt. När det gäller metadonet har det nu kommit en intressant utvärdering, som jag verkligen rekommenderar. Den visar vilka etiska frågor som dyker upp. I Stockholm t.ex. har man rätt hårda kriterier jämfört med andra kommuner som har metadonprogram, som Uppsala, Lund och Malmö. Det är bra i och för sig, men Stockholm har också mest hivpositiva personer i metadonprogrammet. En stor andel av dem har åkt ut ur programmet, och det innebär att man inte kan behandla dem för deras hivpositivitet i dag. Med de bromsmediciner, kombinationsmediciner, som i dag finns skulle man i princip kunna rädda livet på dem i många år, om man hade större tolerans i programmet och gav dem dessa bromsmediciner i kombination. Det finns alltså oerhört många etiska och moraliska frågor som dyker upp. Torgerd Jansson: Vår praktiska erfarenhet är att anonymiteten spelar väldigt stor roll. Vi gick från att ha ungefär 20 personer per år i behandling till ungefär 80 per år bara genom att börja med öppet intag. De flesta var tidigare fullständigt kända för socialförvaltningen i Katrineholm. Vi har följt upp det. Avsikten är nu att utvidga detta projekt till att omfatta hela Södermanlands län. Socialstyrelsen kommer att backa upp det med vissa resurser för utvärdering. Via SUS kommer vi att lägga upp ett utvärderingsprogram, där vi bl.a. skall försöka fånga svaret på frågan: Vad betyder anonymiteten, når vi nya grupper, och hur ser de i så fall ut? Det är litet intrikat, eftersom det också skall vara anonymitet, men det är vår avsikt att klara ut det, och vi får stöd av Socialstyrelsen. Thomas Julin: Jag känner en väldigt stor oro över den missbrukarvård som finns. I kontakter med föräldrar till missbrukare har jag fått uppfattningen att de får jobba rätt hårt för att kunna få hjälp till vård. I vissa fall har man inte ens fått vård fast man har begärt det och kämpat rätt hårt för det. Jag har även haft kontakt med kommunpolitiker, som klart uttalat att de har prioriterat ned de äldre missbrukarna. Jag har haft kontakt med socialchefer, som uttalat att man inte tycker att det är värt att satsa på äldre missbrukare: De äter upp sig, och sedan kommer de ut och då är det som vanligt. Socialsekreterare har talat om att åldern har stor betydelse och att man inte längre satsar på dem som är äldre än 20-25 år. När de som man kallat till samtal inte kommer dit släpper man dem och lägger handlingarna åt sidan. Min fråga till SiS är, med tanke på den stora minskningen av LVM-platser: Anser ni att det minskade antalet platser är en anpassning till det verkliga behovet? Eller är det en anpassning till efterfrågan, som styrs av den kommunala ekonomin? Är det samhällsekonomiskt vettigt att minska antalet LVM- platser? Min fråga till Socialstyrelsen är: Är det inte olyckligt att kommunerna både utreder LVM-vården och har det ekonomiska ansvaret? Det finns en risk för att det är ekonomin som får styra. Sture Korpi: Det är egentligen väldigt svårt att veta vad som är behovet. Vad vi gör är att tillhandahålla de platser som vi tror att kommunerna efterfrågar. Jag tror att nivån i dag ligger något så när rimligt i förhållande till kommunernas behov, utifrån olika utgångspunkter och klienternas behov. Vi har alltså 343 platser. När man tittar på LVM-utvecklingen över tid ser man att det var ungefär den mängd platser som fanns när LVM infördes. Det etablerade sig på den nivån. Sedan kom hivepidemin, och då gick kurvan upp för LVM-vården. Sedan har den dalat igen. Min bedömning är att man borde kunna hålla den här nivån, 343 platser, i all synnerhet som det har visat sig att kommunerna gör många egna satsningar, som man visserligen inte vet mycket om men som ändå verkar ganska lovande, eftersom det har skett på ganska kort tid. Om man har LVM som en mycket specialiserad verksamhet för de absolut tyngsta fallen, kan jag inte se att vi framöver skulle behöva bygga ut verksamheten. Men vi är beredda att göra det om efterfrågan ökar. Det finns ju både utrymmen, lokaler, och det finns personal, som man kan rekrytera till verksamheten ganska snabbt om det skulle visa sig nödvändigt. Det var också Ulf Westerberg inne på. Leif Klingensjö: Vi menade, som jag tog upp, att det har skett en mycket stor omsvängning i missbrukarvården som generellt inte har gett sämre effekter för missbrukarna. Sedan finns det kommuner som inte orkar med detta, som inte har ekonomi. Men vad gäller LVM bygger faktiskt ett stort antal kommuner upp egna alternativ på hemmaplan. Som Sture är inne på ligger behovet någonstans kring det som finns i dag. Stina Holmberg: Med anledning av de farhågor som restes om att de äldre missbrukarna inte får någon vård längre vill jag säga att vi gjorde en aktstudie i Stockholm, Göteborg och Haninge. Där tittade vi på vilken vård 200 missbrukare fick. Genomsnittsåldern bland dessa missbrukare var 45 år. De hade i genomsnitt missbrukat under 20 år och haft kontakt med Socialtjänsten i 15 år, så det var en väldigt tung grupp som tillhörde den äldre kategorin. Vi kunde inte se att de fick mindre vård 1996 i jämförelse med början av 90-talet. Om de får tillräcklig vård är en annan sak. Men vårdmässigt hade situationen inte försämrats när insatserna genom LVM hade minskat för dem. Den andra frågan gällde om det finns en risk med att det är kommunerna själva som utreder och bekostar vården enligt LVM. Det är naturligtvis en risk. Det är just därför som det är mycket viktigt att på både kommunal och nationell nivå följa utvecklingen och se vad som händer. Det är därför som det också är så oerhört viktigt att kommunerna skaffar sig den kunskapen själva, att de dokumenterar på mer systematiska sätt så att de kan följa vad som händer och så att vi från den utgångspunkten också kan få en nationell bild. Karin Eriksson: När det gäller LVM är det en aspekt som ni inte alls har tagit upp här. Det skulle vara intressant att jämföra tillämpningen av LVM för alkoholister och för narkomaner. Av tradition är vi duktiga att tillämpa LVM när det gäller alkoholister. Man räknar antalet lobbar hos polisen. Narkomaner däremot behöver vara brottsliga och våldsamma mot andra människor. Det finns många mycket nedgångna narkomaner som inte syns så mycket i polisens register. De går inte till socialsekreteraren. Då man ber om att det skall göras en utredning får man svaret: Vi ser inte den här personen. Han visar sig inte på Socialtjänsten och han syns inte i polisens register. Det blir alltfler sådana eftersom narkomanerna ökar så mycket och alkoholisterna, som missbrukarvården traditionellt är uppbyggd för, minskar. Göran Dahlstrand: Stockholm har gjort en undersökning av skillnaden mellan faktisk vård och bedömt behov av vård, det som Socialstyrelsen frågar litet efter. Inom institutionsgruppen är det 3 % som inte får den vård som de behöver. Det är naturligtvis mycket sämre inom öppenvården. Där är det 10-12 % som inte får den strukturerade vård som de behöver. Rinaldo Karlsson: Det har varit en intressant stund det här, och vi har fått svar på många frågor. Jag har några till. Alec tyckte att utbytesprogrammet var en bra grej. Vad tycker ni andra? Vad tycker ni att den här typen av verksamhet sänder för signaler från samhällets sida? Vi snackar också om öppenvård och om institutionsvård. Institutionsvården vet vi en hel del om. När det gäller öppenvården är det annorlunda. Vi har 280 kommuner i det här landet, om jag minns rätt. En del säger att egenvård också är en typ av öppenvård. Här finns alltså hela diagrammet. Finns det ingen mall eller någon standard för att man skall få kalla det för öppenvård? Alla kommuner som man frågar har någon typ av öppenvård, säger de. Men det betvivlar jag mycket starkt. Alec Carlberg: Jag börjar med den sista frågan. Min erfarenhet - det är inte vetenskapligt baserat alls - är att öppenvård kan se ut nästan hur som helst. Det kan vara mycket bra dagsprogram eller också kan det vara ett möte en eller två gånger i veckan med socialsekreteraren. Man kanske hämtar socialbidraget någon gång. För en aktiv heroinist eller amfetaminist har det inte med vård att göra utan handlar om att hämta pengar. Stina eller Roger från Socialstyrelsen borde ha synpunkter på utformningen av kriteriet för att få kallas öppenvårdsprogram. Det vore i och för sig intressant. Det framförs ibland att man inte skall ha sprututbytesprogram därför att det ger dubbla budskap. Man kan alltså inte både säga att det skall vara omöjligt att använda narkotika samtidigt som man ger människor som använder narkotika möjlighet att inte bli smittade av olika sjukdomar. Det är också en moralisk fråga. Har vi rätt att sätta oss på höga hästar? Vi vet att även om man vill tar det många år att komma ur tungt missbruk, tio år för de flesta, om man inte får en knäpp av något slag så att det går på ett. Men det är ytterst få som får det. Under tiden vi motiverar folk att sluta skall vi se till att de inte blir smittade av hepatit C eller i värsta fall av hiv. Just nu är hivsmittan rätt liten i Sverige som tur är. Men hepatit C har i princip alla injektionsmissbrukare. Det finns inte någon människa i detta land med normal fattningsförmåga, vare sig ung eller gammal, som inte vet att det är oerhört förbjudet och förenat med långa straff att hantera narkotika. Det är bra. Så skall det vara. Men man måste kunna göra två saker samtidigt. Man måste kunna bekämpa narkotika och hjälpa narkotikamissbrukare ur sitt missbruk samtidigt som man stoppar smittspridning. Det är det som är poängen. Vi gör två saker på en gång, inte bara en sak för att sedan springa till nästa boll. Det är min poäng. Roger Holmberg: Vår kartläggning som grundas på uppgifter från 269 kommuner visar att 30 av dem inte hade någon öppenvård av det slag som vi har frågat efter. Då är det fråga om sex olika typer av öppenvård. Det är särskilda rådgivningsbyråer, mottagningar, och det vi kallar för strukturerade behandlingsverksamheter som vårdar klienter i särskilda program under hela eller halva dagar med behandlingsinriktning. Motsvarande program finns med arbetsträningsinriktning. Ytterligare en typ är det man kallar för dagcentraler eller social kaféverksamhet och liknande. Vi har också räknat in olika typer av boendestödsverksamheter i öppenvården, dels kategorin jourtränings- och försökslägenheter, dels de mer strukturerade boendestödsverksamheterna. Vi har inga kriterier för vad som skall kallas för strukturerad öppenvård. Jag vill påstå att det här är ett relativt nytt område. Vi har inte ännu kommit fram till någon standard för den typen av verksamhet. Men jag tycker att det är angeläget att man försöker att utveckla det. Det är ett syfte med vår fortsatta uppföljning. Mats Berglund: Jag skall kommentera från SPU:s synvinkel. Det finns ju mycket goda kunskaper i den vetenskapliga litteraturen om hur man skall behandla. Svårigheten är att genomföra behandlingen ute på fältet. Min egen uppfattning är att man på något sätt måste utveckla någon form av legitimation eller motsvarande kompetensnivå för dem som behandlar personer med alkoholproblem, på samma sätt som man har när man t.ex. behandlar patienter med psykoterapi och liknande. Jag tror att området är moget för något sådant initiativ, där man kan garantera effekter av den behandling som man sätter in. Stig Sandström: Bostaden är en social rättighet. Det är ett uttryck som jag har fått inpräntat i mig. Jag undrar: Gäller inte det längre, framför allt inte för den svaga grupp som vi har talat om här i dag? Det verkar som om någonting har gått snett. Är det i lagstiftningen något har hänt när man kan vräkas efter två kravbrev? Det förefaller mig ofattbart. Vilket ansvar har Socialtjänsten för att sådant här över huvud taget får ske? Jag vet inte vem jag skall vända mig till, det är väl tillsynsmyndigheten. Det måste vara någonting som är fel här. Stina Holmberg: Frågan gällde om det är ett nytt fenomen att man inte får hjälp från Socialtjänsten för att hindra att man blir vräkt. Det finns ingenting som direkt uppenbart tyder på att antalet sådana fall har ökat. Men det är uppenbarligen ett problem som finns. Delvis tror jag att det beror på att kommunernas policy är ganska olika när det gäller hur man hanterar sådana åtgärder som att ge ekonomiskt bistånd till hyresskulder. Jag var själv med och gjorde en studie inom s.k. aktiv uppföljning som Socialstyrelsen har. Vi jämförde hur olika kommuner arbetade just för att förhindra hemlöshet bland missbrukare och hur man satte kravnivån i kontakterna med missbrukaren i relation till det som missbrukaren klarade av. Trösklar är många gånger ett hinder, därför måste kraven sättas i relation till det missbrukaren klarar av. Vi jämförde bl.a. hur man arbetade med missbrukare som hade gått in i och ut ur hemlöshet under en tioårsperiod. Man hjälpte dem till en lägenhet och sedan blev de vräkta. Vi jämförde Uppsala och Gotland. Uppsala hade väldigt strikta regler kring detta i jämförelse med Gotland, där man hela tiden gjorde nya försök att hjälpa missbrukarna så att säga på deras egna villkor. Man kunde inte få dem att sluta missbruka, men man skulle ändå hjälpa dem till ett boende. I Uppsala däremot - som vi såg det när detta gjordes för fem år sedan - använde man boendet litet grand som en piska eller morot i hela behandlingsprogrammet. Det kanske fungerade bra i vissa fall, men det kan också få väldigt negativa konsekvenser, som vi fick refererat från Frälsningsarmén. Hur man skall se på Socialtjänstens möjligheter att hjälpa till boende även bland dem som man inte lyckas hjälpa att avstå från sitt missbruk är nog en fråga som är värd att diskutera ytterligare. Bjarne Ohlsson: Jag pratar utifrån ett Västeråsperspektiv igen. I Västerås har vi boendestöd för 4 000 människor. Av dem har 400 sociala problem. Tittar man närmare på vilka vi inte lyckats lösa problemen för finner man att det handlar om 40 personer. Jag tycker att många kommuner har det just på det här sättet, man löser problemen för flertalet. Jag tror att man måste inse att oavsett vad vi gör är det svårt att hitta en hundraprocentig lösning för alla människor. Just den här gruppen med 40 personer som vi har hemma i Västerås består av otroligt stökiga människor. De går in till grannar, gör inbrott i källarförråd osv. De är otroligt svårplacerade. För att lyckas något så när med den här gruppen krävs det, som vi också var inne på, samverkan ute i kommunerna. Man får lov att jobba på helhetslösningar, så att det här inte bara blir Socialtjänstens ansvar. Även hyresvärdar och andra myndigheter måste jobba tillsammans med det här, annars kommer vi inte att lyckas placera de här människorna i lägenheter. Tuve Skånberg: Professor Mats Berglund nämnde att risken för barn till alkoholister att själva bli alkoholister skulle kunna vara så mycket som fyra gånger större än för andra. Vi vet att det är 200 000 barn och ungdomar som lever i familjer där en av eller båda föräldrarna är alkoholister. Det blev vi också påminda om. Jag skulle vilja fråga professor Mats Berglund om möjligheten att förutse vilka som är morgondagens alkoholister. Det har redan sagts att risken är fyra gånger så stor, går det att utveckla sannolikheten så att vi kan rikta begränsade resurser och gå in där vi kan förutse att hjälpen kommer att behövas i morgon? Jag vill också, utifrån det svaret, rikta en fråga till Frälsningsarmén och ideella behandlingshem: Har man ett familjeinriktat arbete där man ser till helhetsperspektivet? I så fall skulle jag vilja att någon talade om kommunernas öppenvård, är den också familjebaserad, hjälper den barnen och de anhöriga att undvika framtida missbruk? Tack! Mats Berglund: Detta är en mycket viktig fråga. Min egen uppfattning är att det man ärver är förstärkta lustupplevelser av alkohol. Beroende på vad som händer i ens liv, när man krisar under studier, under barndomen, på jobbet, under äktenskapet, blir man insufficient också om man utsätts för mycket alkohol i samhället. Jag tror aldrig att vi speciellt väl kan förutse vilka som kommer att bli alkoholberoende och vilka som inte kommer att bli det. Jag tror personligen att vi inte kommer att nå så mycket längre än att det är fyra gånger större risk. Vad säger vi då till de barn som har fyra gånger större risk? Det vi gör är att vi försöker lägga upp behandlingen - jag tror att det är väldigt viktigt att göra det rent allmänt - i någon form av familjeperspektiv. Vi erbjuder barnen till våra patienter en egen kontakt, vi erbjuder anhöriga till våra patienter en egen kontakt. Sedan får man informera dem och diskutera med dem om hur de här problemen kan hanteras. Ersta vändpunkten är känt i Stockholm. Vi har den typen av verksamhet också här. Den som börjar få missbruksproblem vid 15, 18, 19 års ålder har fortfarande, även om man är narkoman, mycket större kontakt med sin pappa och mamma än de flesta tror. Där kan man tänka sig att gå in med familjeterapi. Kjell Hansson har i en slumpvis fördelning visat att om man då man har att göra med kriminalitet och missbruk går in slumpmässigt med familjeterapi i hälften av fallen får man mycket mindre kriminalitet än om man använder sedvanlig social vård. När det gäller den här typen av kunskaper håller det på att hända en del. Men jag tror aldrig att vi kan peka ut en extrem högriskgrupp i samhället. Vi kan aldrig bortse från de yttre faktorerna. Torgerd Jansson: Rent praktiskt ser vi familjer där sannolikheten för att barnen hamnar i ett missbruksbeteende är mycket stor. Vi har ett antal familjer i Katrineholm där jag känner till att sannolikheten är mycket stor, så det finns utan tvivel en ärftlig faktor i det här. Det är också därför det är så viktigt att deras föräldrar blir nyktra medan de är barn. Har föräldrarna klarat av att leva nyktert har barnen betydligt större chans att inte falla ned i missbruket, även om de under hela sin uppväxt lever med missbrukande föräldrar. Sedan ställdes frågan om kommunerna gör någonting för föräldrar och barn. Det är på väg fram alltmer. I min hemkommun har vi stöd till både anhöriga och barn. Vi har barngrupper i vår öppenvårdsverksamhet och anhöriggrupper. Det är en jätteviktig del. Det här är en sjukdom som gäller hela familjen och inte bara den person som är aktiv missbrukare. Det är en beroendesjukdom även hos de andra. Det är på väg fram. Det finns i tre kommuner i Sörmland nu. Då skulle man kunna säga att det kan vara knappt hälften i Sverige eller något sådant. Men just kunskapen, inte minst Ersta vändpunktens sätt att bygga upp barngrupper har betytt mycket, och det sprider sig i Sverige nu. Vi har naturligtvis också knutit an till det behandlingshem vi har. Vi har familjedagar, tre dagar gratis för samtliga familjemedlemmar, då de får lära sig vad det här innebär och hur man kan hjälpa sin anhörig att inte återfalla i missbruk. Man skall inte glömma Al-Anon, tycker jag. Det är AA-rörelsens anhörigverksamhet, som betyder väldigt mycket för många anhöriga till missbrukare. Där stärks de i sin roll att inte återfalla i ett medberoende. Kenneth Karlsson: På frågan vad Frälsningsarmén gör när det gäller familjer vill jag svara att vi alltid traditionellt har fått ta hand om människor som kommit ganska långt i ett missbruk. Jag kan ändå säga att vi möts av barn som i dag socialt lever i farozonen för att bli missbrukare själva. De barnen möter vi framför allt genom föräldrarna. Vi har på flera institutioner ett aktivt familjeprogram där vi jobbar med hela familjen. Tyvärr har många av de barn vi möter bara en ?riktig? förälder med sig i sammanhanget. Man kan ändå peka på det rent traditionella barn- och familjearbete som många organisationer driver i dag, inklusive Frälsningsarmén. Det är i dagens läge väldigt viktigt ur förebyggande synpunkt, tycker jag, att man kan fånga upp barn som börjar visa symtom på att må dåligt. Då kan man förstå att någonstans i familjesituationen är någonting fel. Elisebeht Markström: Jag föreställer mig att det krävs olika metoder för att nå framgång i allt socialt arbete. Såvitt jag förstår finns det ingen enda metod som skulle kunna hjälpa och passa alla. Men jag saknar i redogörelserna, särskilt de som myndigheterna gjorde på förmiddagen, uppdelningen kvinnor och män. Det var Socialstyrelsen, Stockholm stad, m.fl., ni kan känna er träffade allihop, tror jag. Däremot har de som står mitt uppe i verkligheten, dvs. frivilligorganisationerna, talat om kvinnornas oerhört utsatta situation. Det är naturligtvis påkallat av att man där ser kvinnornas läge. Vi vet att de absolut största resurserna vad gäller kommunernas missbrukarvård i alla dess former, både bland unga och vuxna, i huvudsak riktar sig till unga män eller pojkar och en mindre del till kvinnor. Delvis beror det på att männen syns oftare och tidigare och inte på att kvinnorna inte finns som missbrukare. Det vet vi. Jag förstår att det handlar om metodutveckling, att nå kvinnorna där de finns. De finns inte på de traditionella ställen där män finns, utan de finns i hemmen, på arbeten osv. Nu skulle jag vilja vända mig till Socialstyrelsen: I de uppgifter till ny statistik som ni nu tar in må jag hoppas att ni kräver en könsuppdelning. Jag vill också säga till departementet att vi år 1998 får hoppas att den studie som Annika talade om görs med insikt om kvinnors och mäns skilda villkor. Jag vill dessutom fråga Kommunförbundet i den mån ni möjligtvis kan svara för kommunerna: Hur ser arbetet ut ute i kommunerna för att nå kvinnor och unga flickor vad gäller utveckling, metoder och naturligtvis den öppenvård som man bygger ut? Den skall också vara anpassad för att passa kvinnor och flickor i den här stora förändringstiden, när institutionerna inte längre finns kvar i någon större utsträckning. Tack! Rita Kahn: Jag kommer från Stadsledningskontoret i Stockholm. Man kan säga att kvinnornas situation är något som vi har uppmärksammat mer och mer. Det program vi nu arbetar med för hemlösa kvinnor innebär att det skall byggas ut mer institutionsvård och mer vård speciellt för kvinnor. När det gäller missbrukarvård har det blivit mer och mer tydligt att det på många ställen inte går att blanda kvinnor och män, så just vården för kvinnor är något som är under utbyggnad i Stockholm. Stina Holmberg: I den officiella statistiken kommer vi att ha en könsuppdelning på män och kvinnor när det gäller insatser och vårdformer. Det har vi även haft i den nu aktuella rapporten. Det visar sig att det är relativt få kommuner som har särskilda verksamheter för missbrukande kvinnor. Det är mindre än 60 kommuner som har det. Det är ännu färre som har verksamheter som borde vara väldigt viktiga för gravida kvinnor med missbruksproblem. Det är inte fler än 18 kommuner i landet som har det. Det här kommer vi att följa löpande, både vilka insatser som görs för kvinnliga missbrukare och vilka verksamheter det finns för kvinnliga missbrukare. Sedan skulle jag med anledning av det som Mats Berglund sade också kort vilja säga att om man inte tror att det finns några riktiga möjligheter att prognostisera, att det är de här och de här barnen eller unga människorna som kommer att få missbruksproblem, så betyder väl det någonting för vilka strategier som är de viktiga och att det är mycket viktigt med de primärpreventiva insatserna. Det finns internationella jämförelser - där kan säkert Mats Berglund fylla på bättre - som visar att en restriktiv alkoholpolitik när det gäller åldersgränser för att få köpa alkohol och utskänkningsregler påverkar alkoholmissbrukets nivå. Om det tyvärr inte går att riktigt peka ut att det är den och den som man måste inrikta insatserna på, är det väl viktigt att tänka också i termer av primärprevention? Sture Korpi: Vi jobbar mycket med frågan om män och kvinnor i vården enligt LVM. Av de 343 platser vi har är 116 avsedda enbart för kvinnor. Det är fem institutioner och två avdelningar på andra institutioner. 32 % av de människor som kommer till oss är kvinnor. Vi har också mycket utvecklingsarbete på gång när det gäller t.ex. nätverksarbete där just kvinnornas och familjernas situation uppmärksammas, precis som man alltid gör i ett sådant jobb. En sak som vi inte har kommit in på här är den mycket omfattande forskningsverksamhet som vi satsar på och som också i många fall berör just kvinnornas situation i vården. Där tänkte jag få göra så att jag översänder en förteckning över de forskningsprojekt som vi har i gång till utskottets kansli, så att ni kan ta del av det och efterfråga ytterligare material, eftersom vi inte hinner säga så mycket om det i dag. Ordföranden: Då har jag bara en anmäld talare kvar, och där sätter vi streck. Annika Jonsell har ordet. Annika Jonsell: Utvärderingar från Socialstyrelsen har ju kommit fram till att det just är de frivilliga organisationerna som verkligen kan visa på goda rehabiliteringsresultat; detta trots att de förstås är väldigt olika sinsemellan. Därför undrar jag vad företrädare för de frivilliga organisationer som är här svarar på detta: Vad skulle kunna göras för att ge er bättre stöd för er viktiga verksamhet? Kenneth Karlsson: Rent spontant tänker jag på en sak. När det gäller den mest utsatta gruppen, den som vi har pratat mycket om i dag, uppstod det ett problem med anonymiteten i det s.k. köpa-sälja-system som man införde i många kommuner. Jag tror att många i dag har ramlat bort i det systemet. De har hamnat utanför de fyrkantiga ramar som systemet bygger på, dvs. att man skall ha en aktiv socialsekreterare med i bilden för att kunna få en institutionsplacering. I Göteborg gör vi så att vi jobbar gentemot kommunen och får ett visst anslag varje år till de frivilliga organisationerna. Då kan vi ta in en och annan anonymt och fånga upp dem i den gråzon som de lever i. Det är ett system som man skulle kunna bygga ut mer i övriga kommuner. Att kunna få loss pengar för att gå utanför det fyrkantiga system som finns - det är ett spontant svar. Ordföranden: Vill Stadsmissionen kommentera detta? Arne Edh: Jag har nog inget direkt, konkret svar. Jag tror att man skall vända sig till Stadsmissionen centralt här i Stockholm för att få litet synpunkter på hur vi bygger ut verksamheten just i Stockholm i dag. Jag representerar ju institutionsvården, Ribbingebäck, och det vi frågar om är väldigt mycket just gatusituationen, så att säga, alltså de bostadslösa och den direkt uppsökande kontakten. Men vad jag pekade på i mitt inledningsanförande var ju att möjligheterna till, och kanske ibland insikten om, litet gränsöverskridande kreativitet i samarbetet mellan olika professionella delar borde kunna utvecklas systematiskt och bli väsentligt större. Där finns det mycket kvar att göra. Alec Carlberg: För att direkt svara på Annikas fråga om hur man kan underlätta, så tror jag först och främst att det är väldigt bra att det finns många privata, ideellt drivna verksamheter som kan komplettera de offentliga. Det tror jag är väldigt viktigt inte minst ur konkurrenssynpunkt. Det får inte bli slagsida åt ett visst håll. Jag tror att självhjälpssystem är något som kommer mer och mer. Det stämmer ju rätt väl med europeisk utveckling. Vi ligger för en gångs skull faktiskt litet efter i Sverige när det gäller nya utvecklingstendenser inom missbrukarvården eller rehabiliteringen. Det kommer mer och mer självhjälpssystem. En del kommer att vara öppna, och en del kommer att vara dygnet runt. Det finns regelsystem i dag. Om man t.ex. - något som jag känner rätt väl till - vill starta ett kooperativ för missbrukare, så finns det en hel mängd regelsystem på skattesidan som försvårar kraftigt för sociala kooperativ. Det behöver inte vara missbrukare. Det kan vara handikappade som bor ihop. Men när det gäller sociala kooperativ, självorganisering, finns det mycket att se över. Jag tror att Inrikesdepartementet håller på rätt mycket med detta nu när det gäller folkrörelserna och nykooperationen. Jag tror också att det kommer att komma fram många krav så småningom, när det blir fler kooperativ, om att göra om en del. Det gäller t.ex. skatterna; om man har boende dygnet runt för folk, förmånsvärden och sådant. Väldigt tekniska saker kan tyckas, men helt avgörande för hur mycket man skattar för varje person som bor i rehabilitering. Det kommer säkert. Det är en viktig fråga. Ordföranden: Till sist en kort följdfråga från Elisebeht Markström. Elisebeht Markström: Egentligen vill jag bara be om ett svar på den fråga som jag ställde tidigare som gällde Kommunförbundet och departementet. Det jag frågade om var hur det ser ut på kvinnofronten. Delvis fick jag svar från Socialstyrelsen, men det vore väl käckt om Kommunförbundet talade för sig och departementet för sig. Leif Klingensjö: Ja, man hinner inte alltid med. Jag tror att vi kan göra betydligt mer. Jag tror att det är ganska dåligt generellt i landet. Det hänger samman med vilka vi når. Vi når alltså aktiva män i socialtjänsten. Vi måste hitta andra samverkansformer lokalt. De här kvinnorna kanske finns som sjukskrivna på försäkringskassorna. Det handlar allt det som Torgerd tar upp. Det vi når är bara en bråkdel. Då handlar det alltså om att slå ihop resurser, t.ex. att slå ihop finansiering mellan kommun, landsting och försäkringskassa. Eller så handlar det om att samverka mer, så att man får en bild av hur problemen ser ut lokalt - inte bara att man sitter i kommunen och når en massa medelålders, vuxna, manliga missbrukare. Det här har vi inte utvecklat alls. Och det är något för er att ta tag i. Det gäller finansiell samordning eller vad ni vill kalla det och sådana klara saker - men inte bara med myndigheter utan också, som Stadsmissionen precis sade, med frivilligorganisationerna. Det handlar om att bli mer flexibel. Annika Mansnérus: I de här studierna som jag redogjorde för tar vi hänsyn till de kvinnliga perspektiven. Vi kommer att redovisa materialet när det är färdigt utifrån ett gender-perspektiv. Ordföranden: Tack så mycket alla som har kommit hit i dag. Jag vill framför allt rikta ett varmt tack till våra inbjudna gäster. Ni har ställt upp med mycket värdefulla synpunkter och varit beredda att svara på de frågor som utskottets ledamöter har velat rikta till er. Vi kommer att bifoga en utskrift av vad som har sagts här i dag. Jag vill särskilt tacka våra stenografer som idogt har arbetat under dagen. Vi kommer att få denna utskrift om två till tre veckor. Då skickar vi över den till samtliga som har talat här. Då får ni tillfälle att kontrollera att utskriften stämmer med er uppfattning om vad som har sagts. Därefter kommer vi att låta trycka hela utskriften och foga den till ett kommande betänkande från socialutskottet där vi behandlar motioner i de här frågorna. Jag vill avslutningsvis instämma i vad som har sagts från flera håll. Det behövs ?både och?. Det sade Leif Klingensjö med instämmande av Ulf Wes-terberg. Jag vill från socialutskottets sida understryka att alla goda krafter måste hjälpas åt. Det behövs såväl öppen vårdverksamhet som institutionell vårdverksamhet. Vi behöver offentliga insatser och vi sätter särskilt stort värde på många frivilliga organisationer som gör betydande insatser. Det har också framkommit här i dag hur värdefullt det kan vara. Allra sist vill jag från socialutskottets sida understryka värdet av förebyggande åtgärder så att barn och ungdomar inte råkar in i missbruk. Vad vi kan göra på det området är av utomordentligt stor betydelse för framtiden. I vårt betänkande 1996/97:18 säger utskottet: ?Utskottet anser att det är av avgörande betydelse att tidigt upptäcka och reagera vid tecken på negativ utveckling hos en ung människa - - - Utskottet anser det angeläget att socialtjänsten också stödjer och hjälper anhöriga till missbrukare. Genom tidiga stödinsatser till barn och andra anhöriga till missbrukare kan framtida skador bl.a. i form av eget missbruk och ohälsa bland de anhöriga förebyggas.? Jag vill med dessa slutord än en gång tacka samtliga närvarande för de överläggningar vi har haft här i dag. Jag förklarar härmed den offentliga utfrågningen avslutad.
Bild 1 Bild 2 Bild 3 Bild 4 Bild 5 Bild 6 Bild 7 Bild 8 Bild 9 Bild 10 Bild 11 Bild 12 Bild 13 Bild 14 Bild 15 Bild 16 Bild 17 Bild 18 Bild 19 Bild 20 Bild 21 Bild 22 Bild 23 Bild 24 Bild 25 Bild 26 Bild 27 Bild 28 Bild 29 Bild 30 Bild 31 Bild 32
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1 Motionerna............................................1 Offentlig utfrågning 3 Utskottet.............................................3 Vård av missbrukare 3 Bakgrund och tidigare behandling 7 Utskottets bedömning 12 Insatser för hemlösa 17 Bakgrund m.m. 17 Utskottets bedömning 19 Hemställan 20 Reservationer........................................21 Bilaga: Offentlig utfrågning i riksdagen om missbrukarvården m.m 28