Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997

Betänkande 1996/97:SoU12

Socialutskottets betänkande 1996/97:SOU12

Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997

Innehåll

• Sammanfattning
• Motionerna
• Utskottet
• Hemställan
• Reservationer
• Innehållsförteckning

1996/97
SoU12

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens skrivelse 1996/97:66 Redogörelse för en
överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år
1997 samt sju motionsyrkanden i anledning av skrivelsen. Utskottet behandlar
också nio motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1996.
Utgiftsramen för år 1997 uppgår enligt överenskommelsen till totalt 1 169
miljoner kronor. Tillgänglighet för alla patienter är ett nyckelbegrepp i
överenskommelsen för år 1997 och patientens ställning i vården skall stärkas.
Vårdgarantin förändras och inriktas på att förbättra tillgängligheten för alla
patienter.
Utskottet föreslår att skrivelsen inte skall föranleda någon åtgärd av
riksdagen. Samtliga motionsyrkanden avstyrks.
Till betänkandet fogas fem reservationer.

Regeringens skrivelse
I skrivelsen 1996/97:66 Redogörelse för en överenskommelse om vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. som regeringen beslutat den 12
december 1996 lämnas en redogörelse för den överenskommelse som den 12
november 1996 träffades mellan företrädare för staten och sjukvårdshuvudmännen
om vissa ersättningar för år 1997.
Fyra motioner har väckts med anledning av skrivelsen.

Motionerna

Motioner väckta med anledning av skrivelse 1996/97:66
1996/97:So12 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett bevarande och
en vidareutveckling av den 1992 införda vårdgarantin.
1996/97:So13 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att regeringen
skall hålla sitt löfte till landstingen om en oförändrad nominell nivå på
statsbidragen under åren 1997 och 1998.
1996/97:So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att avvisa den sänkta ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för år
1997,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen i
övrigt anförts om att bibehålla den ursprungliga vårdgarantin,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en utredning av hur vårdbehovet för patientgrupper med sällsynta
sjukdomar skall kunna tillgodoses.
1996/97:So15 av Annika Nilsson (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om omprioritering av medel för rehabiliterings- och
behandlingsinsatser,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om nationella riktlinjer för reumatiska sjukdomar.

Motioner från den allmänna motionstiden 1996
1996/97:So208 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättning för psykologisk
behandling hos legitimerad psykolog via försäkringskassa.
1996/97:So221 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vårdgarantin
skall vara praktiskt genomförd senast den 1 juli 1997.
1996/97:So255 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättning för
psykologisk utredning och behandling.
1996/97:So260 av Thomas Julin och Ragnhild Pohanka (mp) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
behovet av att tillsätta en kommitté med direktiv att ta fram riktlinjer för
psykoterapin i enlighet med vad som anförts i motionen.
1996/97:So268 av Bengt Silfverstrand m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en ökad
satsning på förebyggande diabetesvård som lever upp till Saint
Vincentdeklarationen.
1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att utöka vårdgarantin för att korta vårdköerna (avsnitt 7),
25. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att ge ökade insatser och uppmärksamhet åt patienter med kroniska
sjukdomar m.m. (avsnitt 30),
26. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att arbeta in det välfärdskontrakt som anger patientens rättigheter
och landstingets skyldigheter i vårdgarantin (avsnitt 30).
1996/97:So403 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas
13. att riksdagen beslutar införa en vårdgaranti för alla i enlighet med vad
som anförts i motionen.

Utskottet

Överenskommelsen för år 1997
Överenskommelsen har sin grund i den s.k. Dagmarreformen, som genomfördes år
1985. Dessförinnan lämnade staten till sjukvårdshuvudmännen ett antal
prestations- eller invånarrelaterade ersättningar från sjukförsäkringen och
direkta statsbidrag till den psykiatriska vården.
Sedan 1980-talets mitt har statens bidrag till den kommunala sektorn
justerats och förändrats. Detta innebär också att de medel som omfattas av den
s.k. Dagmaröverenskommelsen successivt har reducerats och inordnats i det
generella statsbidraget till landstingen. Ramen uppgick år 1995 till 2 698
miljoner kronor och år 1996 till 1 354 miljoner kronor. Överenskommelsen för
år 1997 omfattar 1 169 miljoner kronor.
Landstingsförbundet har genom en protokollsanteckning reserverat sig mot den
av staten ensidigt beslutade neddragningen av den ekonomiska ramen för
överenskommelsen för år 1997 i förhållande till den för år 1996.
Landstingsförbundet hänvisar i detta sammanhang till överenskommelsen våren
1996 om den kommunala ekonomin, där ?regeringen åtar sig att hålla
statsbidragen på en nominellt oförändrad nivå även under år 1997 och 1998?.
Parterna har enats om att utgiftsramen för år 1997, 1 169 miljoner kronor,
skall fördelas enligt följande.

-------------------------------------------------------
|Ändamål | |Totalbelopp i miljoner|
| | |kr |
-------------------------------------------------------
|1 Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård |
-------------------------------------------------------
|1.1 |Nationellt | | | |25,5 Mkr|
-------------------------------------------------------
| |varav |SBU |10,5 | | |
-------------------------------------------------------
| | |kvalitetsregister| | | |
| | | |15 | | |
-------------------------------------------------------
|1.2 |Regionalt | | | | 550|
| | | | | |Mkr |
-------------------------------------------------------
|2 Verksamhetsutveckling | | | |
-------------------------------------------------------
|2.1 |Nationellt | | | | 15|
| | | | | |Mkr |
-------------------------------------------------------
|2.2 |Regionalt | | | | 100|
| | | | | |Mkr |
-------------------------------------------------------
|3 Informationsförsörjning | | | |
-------------------------------------------------------
|3.1 |Nationellt | | | | 22|
| | | | | |Mkr |
-------------------------------------------------------
| |varav |MARS |4,0 | | |
| | |(förlagsdelen)| | | |
-------------------------------------------------------
| | |EpC |2,5 | | |
-------------------------------------------------------
| | |Särskilda |9,5 | | |
| | |medel för | | | |
| | |informationsförsörjning|| | |
-------------------------------------------------------
| | |Producent- |6,0 | | |
| | |obunden | | | |
| | |läkemedelsinfo| | | |
-------------------------------------------------------
|3.2 |Regionalt | | | | 140|
| | | | | |Mkr |
-------------------------------------------------------
|3.2.1|Informations-| | | | |
| |system för | | | |6 Mkr|
| |pat. och | | | | |
| |allmänhet | | | | |
-------------------------------------------------------
|4 Rehabiliterings- och | | 250|
|behandlingsinsatser | |Mkr |
-------------------------------------------------------
|5 Vissa särskilda ersättningar | | | |
| | | |60,5 Mkr|
-------------------------------------------------------
|5.1 |Handikapp- | | | | |
| |institutet | |51,0 | | |
-------------------------------------------------------
|5.2 |Rikssjukvård| |7,75 | | |
| |för | | | | |
| |hivsmit- | | | | |
| |tade | | | | |
-------------------------------------------------------
|5.3 |Vissa | |0,75 | | |
| |patient- | | | | |
| |överföringar| | | | |
-------------------------------------------------------
|5.4 |Handledning| | | | |
| |för | |1,0 | | |
| |kiropraktorer| | | | |
| |och | | | | |
| |naprapater | | | | |
-------------------------------------------------------
| | | | | | 1 169|
| | | | | | Mkr|
-------------------------------------------------------

God tillgänglighet till hälso- och sjukvård är en central del i parternas
överenskommelse för år 1997. Människor måste kunna känna tilltro till att
hälso- och sjukvården finns tillgänglig när man behöver den. Ett förnyat
åtagande, som grundas på modernt kvalitetstänkande och där ny kunskap
utnyttjas, bör byggas upp långsiktigt för att stärka patientens ställning.
I sin ursprungliga utformning infördes vårdgarantin för att lösa kö-
problemen inom vården i en tid, när det fortfarande fanns outnyttjad kapacitet
på många håll. Extramedel från staten till insatser av detta slag och
strukturella förändringar inom vården, t.ex. den s.k. ädelreformen, bidrog
till att köerna också kortades. Men utvärderingar har visat att effekten var
kortvarig. Många - inte minst bland hälso- och sjukvårdspersonalen - har också
ifrågasatt varför just dessa åtgärder skulle prioriteras. Detta ifrågasättande
förstärktes i samband med att Prioriteringsutredningen presenterade sitt
slutbetänkande. Mot denna bakgrund har parterna enats om en förnyad
vårdgaranti som tar sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter och
som innebär en fortsatt utveckling av den förändring som påbörjades under år
1996.
Primärvården är basen i hälso- och sjukvården. Tillgängligheten till sådan
vård skall garanteras landets invånare. Den enskilde skall kunna komma i
kontakt med primärvården samma dag som han söker en sådan kontakt. Om
patienten behöver träffa en läkare skall en tid för detta erbjudas inom åtta
dagar. När patientens problem inte kan lösas inom primärvården utan han eller
hon behöver remitteras vidare, skall tid för en sådan specialistkonsultation
erbjudas inom tre månader - i vissa fall inom en månad. Om det efter en sådan
konsultation konstateras att det behövs någon särskild behandlingsinsats,
skall den påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för
prioriteringar och urval.
Det är viktigt att patienterna aktivt kan delta i beslut som rör den egna
behandlingen. En förutsättning för detta är att informationen till dem och
deras anhöriga förbättras.
Patienternas möjligheter att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i hela
landet skall stärkas genom bl.a. nationella riktlinjer för god medicinsk
praxis. Arbetet har påbörjats under år 1996 och sådana riktlinjer finns numera
framtagna för diabetes.
Genom överenskommelsen vill parterna stimulera sjukvårdshuvudmän, chefer och
all personal inom vården att utveckla metoder för ett kontinuerligt
kvalitetsutvecklingsarbete. De största rationaliseringsvinsterna nås sannolikt
genom att hälso- och sjukvårdspersonalen själv med hjälp av forskningsrön
diskuterar och enar sig om vad som är ?rätt? insatser vid olika
sjukdomstillstånd.
Lokala uppföljningssystem för att dokumentera och analysera verksamhetens
ändamålsenlighet måste utvecklas och etableras hos sjukvårdshuvudmännen. För
att stödja utvecklingsarbetet inom dessa områden har parterna enats om att
avsätta sammanlagt 575,5 miljoner kronor.
Nuvarande personal och organisationsstruktur behöver förändras för att
stödja den kunskapsutvecklande arbetsplatsen. Under år 1997 har parterna enats
om att avsätta 15 miljoner kronor för att stimulera ett försöks- och
utvecklingsarbete inom detta område. Ytterligare 100 miljoner kronor avsätts
på regional nivå för att stimulera utvecklingen av arbetsorganisationen så att
personalens kompetens på alla nivåer bättre kan tas tillvara.
En hälso- och sjukvård som i än högre grad än i dag är patientorienterad och
kunskapsbaserad förutsätter att informationsförsörjningen utvecklas och att ny
informationsteknologi utnyttjas i så stor utsträckning som möjligt. Parterna
har också enats om att på nationell nivå avsätta 22 miljoner kronor under år
1997 för detta ändamål. Medlen skall bl.a. användas för att inom
Socialstyrelsen bygga ut faktabasen MARS och Epidemiologiskt Centrum (EpC)
och för att utveckla nationella kvalitetsregister.
Många patienter klagar på att de får för dålig information om sin sjukdom,
vad de eventuellt själva kan göra för att lindra sina besvär, vilka
behandlingsalternativ det finns etc. Många sjukvårdshuvudmän har på allvar
uppmärksammat detta och gör stora satsningar för att förbättra informationen
och involvera patienterna och deras anhöriga i utvecklingen av vården. För att
ytterligare stimulera huvudmännens utvecklingsinsatser har parterna enats om
att avsätta 140 miljoner kronor för att stärka möjligheterna att med
informationsteknologi stödja en patientfokuserad och kunskapsbaserad
utveckling.
Sedan år 1991 har särskilda medel årligen avsatts inom ramen för
ersättningarna från sjukförsäkringen för rehabiliterings- och
behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Syftet har varit att öka
kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra
människor till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt.
I Dagmaröverenskommelsen för år 1996 bedömde parterna att detta
stimulansbidrag borde finnas kvar under åren 1996-1998. Detta skedde mot
bakgrund av en utvärdering, där bl.a. vikten av en mer långsiktig
projektplanering än en ettårig sådan framhölls. Även om de slutliga beloppen
skulle bestämmas senare menade parterna att minst 250 respektive 150 miljoner
kronor skulle avsättas för åren 1997 respektive 1998 för att vissa mer
långsiktiga projekt skall kunna slutföras.
Regeringen behandlade i den ekonomiska vårpropositionen (prop. 1995/96:150)
frågan om de särskilda medlen från sjukförsäkringen för medicinska
rehabiliterings- och behandlingsinsatser fr.o.m. år 1997. Regeringen ansåg att
den samverkan mellan försäkringskassorna och sjukvårdshuvudmännen som kommit
till stånd med stöd av sådana medel numera kan anses så etablerad att den i
huvudsak förutsätts kunna ske med befintliga resurser. En neddragning av de
särskilda stimulansmedlen med 185 miljoner kronor år 1997 och 200 miljoner
kronor år 1998 respektive år 1999 ansågs därför motiverad.
Parterna har mot denna bakgrund enats om att ersättningsbeloppet för år 1997
för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården skall
vara 250 miljoner kronor.
Parterna har också kommit överens om särskilda ersättningar till vissa
specifika verksamheter för år 1997. För Handikappinstitutets verksamhet lämnas
således ersättning med 51 miljoner kronor. Till Stockholms läns landsting
lämnas en ersättning på 7,75 miljoner kronor för rikssjukvård för hiv-
smittade. Dessutom avsätts på motsvarande sätt som i gällande överenskommelse
750 000 kr för vissa patientöverföringar och en miljon kronor för
kiropraktorer och naprapaters praktiktjänstgöring hos sjukvårdshuvudmännen.

Motionerna

Rehabilitering m.m.
I motion So15 av Annika Nilsson (s) begärs att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om omprioritering av medel för
rehabiliterings- och behandlingsinsatser (yrkande 1). Motionären anser att de
projekt som kommit i gång med de särskilda resurserna för rehabiliterings- och
behandlingsinsatser bevisligen har bidragit till lägre ohälsokostnader. Det är
därför av särskild vikt att hög aktivitet bibehålls genom omprioritering inom
de ramar som står till förfogande. Motionären pekar vidare på Sjuk- och
arbetsskadekommitténs förslag om flexiblare användning av sjukförsäkringsmedel
för sådana ändamål.
I motion So13 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförs om att regeringen skall hålla
sitt löfte till landstingen om en oförändrad nominell nivå på statsbidragen
under åren 1997 och 1998.
I motion So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att avvisa den
sänkta ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för år 1997 (yrkande 1).
Motionärerna anser att dessa samverkanspengar tillsammans med nya
organisationsformer och en effektivare resursanvändning har resulterat i
kortare köer och bättre rehabilitering. Flera rehabiliteringsprojekt har
möjliggjort för långtidssjuka med sjukdomar i rörelseorganen och människor med
psykisk ohälsa att kunna återgå till arbetslivet och en hyfsad tillvaro. Med
rehabiliteringspengarna har sjukskrivningstiden för stora grupper kunnat
reduceras så att både en mänsklig och ekonomisk vinst uppstått, heter det i
motionen.

Vårdgaranti
I motion So12 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett bevarande och en
vidareutveckling av den år 1992 införda vårdgarantin. Motionärerna anser att
garantin innebar att vårdköerna snabbt försvann och att landstingen dessutom
organiserade sitt arbete så att patienterna snabbt fick den vård de hade
behov av. Om landstingen i dag har svårt att uppfylla vårdgarantin borde det,
enligt motionärerna, vara en signal till såväl regeringen som landstingen om
att behoven kvarstår. Det väsentliga borde vara att vidareutveckla garantin.
Motionärerna anser att den överenskomna ?besöksgarantin? innebär att friska
människor med småkrämpor får en garanti medan människor i stort behov av vård
inte prioriteras.
I motion So403 av Carl Bildt m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar införa en
vårdgaranti för alla i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 13).
Motionärerna anför att långa operations- och vårdköer inte kan accepteras,
allra minst när patienterna riskerar hälsan eller livet i väntan på vård. Det
finns enligt motionärerna exempel på att vården av äldre människor får stå
tillbaka.
I motion So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs också att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att bibehålla
den ursprungliga vårdgarantin (yrkande 2). Motionärerna anser att det är en
central fråga att patienterna vet vad de kan kräva av sjukvården. För att
detta skall vara möjligt måste en vårdgaranti vara mätbar, dvs. innehålla
klara utfästelser om längsta väntetid för den kirurgiska eller medicinska
behandlingen. Motionärerna anser att vårdgarantin även fortsättningsvis skall
utgöra grunden för en bra sjukvård.
I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) från den allmänna motionstiden
1996 begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna, dels vad i
motionen anförts om att utöka vårdgarantin för att korta vårdköerna (yrkande
3), dels att det välfärdskontrakt som anger patientens rättigheter och
landstingets skyldigheter arbetas in i vårdgarantin (yrkande 26). Motionärerna
anser att patienter med kroniska sjukdomar kan behöva många olika insatser som
bör ske i ett helhetsperspektiv för den enskilde, ett välfärdskontrakt.
Motionärerna begär ett tillkännagivande till regeringen om ökade insatser och
uppmärksamhet åt patienter med kroniska sjukdomar (yrkande 25). Motionärerna
anser att vårdgarantin bör utvidgas till kroniskt sjuka. De avser de ?grå
folksjukdomarna? reumatism, diabetes och neurologiska handikapp för vilka det
bör utarbetas vårdprogram på nationell nivå.
I motion So221 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vårdgarantin
skall vara praktiskt genomförd senast den 1 juli 1997. Köerna till operationer
växer på de flesta sjukhus. Motionärerna anför att fler och fler sjukdomar i
dag kan botas men detta kräver resurser. Människor måste ha rätt att få del av
den behandling som finns, det är en människovärdesfråga, heter det i motionen.

Diabetes
I motion So268 av Bengt Silfverstrand m.fl. (s) hemställs att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en ökad
satsning på förebyggande diabetesvård som lever upp till Saint
Vincentdeklarationen.
WHO och IDF (Internationella Diabeteskonferensen) har med anledning av
diabetessjukdomarnas betydande inverkan på folkhälsan antagit ett gemensamt
program för att höja kvaliteten på diabetesvården i Europa. Programmet antogs
vid en konferens i S:t Vincent i Italien och antog namnet The Saint Vincent
Declaration.
Representanter för svenska sjukvårdsmyndigheter fanns på plats, men Sverige
har av någon anledning aldrig undertecknat deklarationen.
Trots att diabetikerna som första patientgrupp nu kommer att erbjudas s.k.
vårdkontrakt utformade utifrån ett nationellt vårdprogram råder bland
diabetiker en stark oro över att Sverige inte ställt sig bakom denna
internationella deklaration, heter det i motionen.

Nationella riktlinjer för reumatiska sjukdomar
I motion So15 av Annika Nilsson (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om nationella riktlinjer för
reumatiska sjukdomar (yrkande 2). Motionären anknyter till det resonemang som
finns i överenskommelsen om att utvecklingsarbetet med att fastställa
riktlinjer för ytterligare diagnoser eller sjukdomstillstånd skall fortsätta.
En diagnos som enligt motionären kunde vara lämplig för ett sådant
programarbete är reumatoid artrit.

Sällsynta sjukdomar
I motion So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utredning av hur
vårdbehovet för patientgrupper med sällsynta sjukdomar skall kunna tillgodoses
(yrkande 3). Motionärerna anser att de medel Stockholms läns landsting
erhåller för rikssjukvården för hivsmittade är bra men ifrågasätter om inte
fler landsting borde få en delfinansiering av vissa andra sällsynta
sjukdomstillstånd. Landstingen remitterar i dag av kostnadsskäl inte patienter
till de kliniker där de skulle kunna få en adekvat hälso- och sjukvård.
Motionärerna anser att en utredning bör tillsättas för att se över hur sådana
patientgruppers sjukvårdsbehov skulle kunna tillgodoses. Som exempel på
patientgrupper nämner motionärerna narkomaner som skulle kunna rehabiliteras
med hjälp av metadonbehandling och ryggmärgsskadade som inte får den
rehabilitering de har behov av.

Psykoterapi m.m.
I motion So260 av Thomas Julin och Ragnhild Pohanka (mp) begärs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna behovet av att tillsätta en kommitté
med direktiv att ta fram riktlinjer för psykoterapi i enlighet med vad som
anförts i motionen. Motionärerna anför att psykoterapin under de senaste ca 30
åren har genomgått en mycket dynamisk kunskaps- och metodutveckling som lett
fram till att psykoterapeutisk behandling i allt fler fall blir ett tydligare
alternativ och komplement till annan behandling.
Ett förhållande som på ett avgörande sätt bidrar till att psykoterapi inte
alltid accepterats på lika villkor som övriga behandlingsmetoder är, enligt
motionärerna, att man ännu inte valt att låta sådan behandling ersättas enligt
samma ersättningssystem som annan sjukvårdande behandling. Detta förhållande
ger en specialställning som om den blir bestående kan ge fortsatta problem för
psykoterapin att accepteras fullt ut.
Bristerna inom samhällets ersättningssystem vad gäller psykoterapin är också
ett betydande problem för de människor med psykiska problem eller i psykisk
kris som är i behov av psykoterapi. Dessa patienter är ofta hänvisade till en
mycket snårig praxis som kan vara mycket svår att orka ta sig igenom.
Olikheterna inom landet är här också ofta betydande. Som exempel nämner
motionärerna att finansiering med hjälp av en blandning av egna medel,
socialbidrag och bidrag från landstinget inte är ovanligt.
Bland övriga problem vad gäller psykoterapins ställning nämner motionärerna
oklarhet omkring psykoterapeutlegitimationen, och dess status leder till stora
olikheter i praxis vad gäller dels indikationer för psykoterapi, dels vem som
skall remittera och vem som skall ställa diagnos och avgöra behandlingsbehov.
Förutom en ekonomisk diskriminering i förhållande till övrig sjukvård
förekommer således ibland en statusmässig diskriminering som kan innebära att
andra vårdgivare utan adekvata kunskaper både ställer diagnos och avgör
behandlingsbehov.
Sammantaget kan konstateras att det vore önskvärt att man tillsätter en
kommitté som får till uppgift att ta fram riktlinjer för hur psykoterapin på
ett bättre sätt skall inlemmas i övrig vård. Kommittén bör få till uppgift att
se över dagens situation och komma med förslag. Förslagen bör avse två
huvudområden, dels rikstäckande riktlinjer om vem som bör ställa diagnos och
avgöra behandlingsbehovet, dels en likformig samhällsfinansiering av den
psykoterapeutiska behandlingen, heter det i motionen.
I två motioner, So208 av Siw Persson (fp) och So255 av Barbro Westerholm m.fl.
(fp), begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
respektive motion anförts om ersättning för psykologisk utredning och
behandling. Motionärerna anser att de patienter som behöver psykologisk
utredning och behandling borde kunna få den på lika villkor i såväl offentlig
som privat vård. Motionärerna anser att behandling hos leg. psykolog, leg.
psykoterapeut och psykoanalytiker, vilka är specialister på psykologisk
behandling bör ske på lika villkor för patienten som om behandlingen utfördes
inom öppen eller sluten psykiatrisk vård.

Bakgrund m.m.
I proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, vilken
beslutades den 12 december 1996, redovisas vissa allmänna riktlinjer för
prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några
grundläggande etiska principer: människovärdesprincipen, behovs- och
solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Den senare föreslås
användas först efter det att behovsprincipen har tillämpats. Riktlinjerna
exemplifieras i propositionen med fyra breda prioriteringsgrupper. Avsikten är
att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att
fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare
överväganden och diskussioner. Det är enligt propositionen nödvändigt att se
diskussionen om prioriteringar i vården som en långsiktig och ständigt
pågående process. Tidigare fastställda riktlinjer kan behöva omprövas
allteftersom de demografiska mönstren förändras, resurstillgången skiftar,
tekniska framsteg i behandling och medicin leder till nya behandlingsmetoder
osv. Regeringen anser att vården av svåra kroniska sjukdomar bör lyftas fram.
Vilken diagnos eller sjukdom det gäller sägs inte vara det viktiga, det
avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild
tidpunkt. De mindre svåra kroniska sjukdomarna föreslås inte få samma
prioritet. I propositionen påpekas dock att dessa sjukdomar ofta är livslånga
och ibland kan komma och gå i skov. En och samma patient kan tillhöra olika
prioriteringsgrupper vid olika skeden av den kroniska sjukdomen.
Den parlamentariska kommittén HSU 2000 (S 1992:04, dir. 1992:30 och 1994:152)
har nyligen lämnat betänkandet (SOU 1996:163) Behov och resurser i vården - en
analys. Kommittén anser att frågan om hur finansieringsproblemen inom hälso-
och sjukvården och äldreomsorgen skall lösas bör prövas inom ramen för en
samlad bedömning på nationell nivå. Delbetänkandet innehåller ett brett
faktaunderlag för en bedömning av behoven. Kommittén pekar på ett gap mellan
behov och resurser (år 2000 ca 8 miljarder kronor och för tioårsperioden
därefter totalt ca 12 miljarder kronor). Kommittén redovisar sin bedömning av
möjligheterna att sluta gapet mellan behov och resurser genom
strukturomvandling och verksamhetsutveckling, omprioriteringar inom kommun-
respektive landstingssektorn, resurstillskott, ökad avgiftsfinansiering,
samverkan med socialförsäkringar och kompletterande finansieringskällor.
Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande (SOU 1996:113)
föreslagit att försäkringskassorna skall få använda delar av inbetalda
avgifter till försäkringen för att finansiellt kunna stärka sjukvården inom
sådana områden som är viktiga för försäkringen. Medlen föreslås få disponeras
av varje försäkringskassa som, enligt förslaget, bör vidareutveckla en
beställarfunktion inom rehabiliteringen och det förebyggande arbetet liksom
för vård och behandling. (En proposition aviseras till den 15 april 1997.)
Socialstyrelsen har nyligen i fackdatabasen MARS (Medical Access & Result
System) publicerat två dokument, nr 9 och 10, om dels nationella riktlinjer
och vårdprogram, dels nationella riktlinjer för vård och behandling av
patienter med diabetes mellitus.
När det gäller ersättning till sjukvårdshuvudmännen för psykoterapeutisk
behandling har en summa avsatts i överenskommelsen under flera år tidigare.
Ersättningen var t.ex. år 1993 24,5 miljoner kronor, år 1994 39,5 miljoner
kronor, år 1995 60 miljoner kronor och år 1996 65 miljoner kronor. Enligt
uppgift från Socialdepartementet är parterna i år överens om att inte avsätta
särskilda stimulansmedel. Landstingen förväntas ha byggt ut egen verksamhet på
området efter en viss tid med särskilda stimulansmedel.
I betänkandet 1994/95:SoU14 Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen
m.m. för år 1995 behandlade utskottet senast motionsyrkanden med krav på att
psykoterapeutisk behandling skulle finansieras av försäkringskassan. Utskottet
noterade bl.a. att Socialstyrelsen hade i uppdrag att göra en nationell
översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. I
beskrivningen av uppdraget nämns bl.a. att utskottet i sitt av riksdagen
godkända betänkande 1993/94:SoU28 framhållit att frågor om att säkerställa
tillgången på behandlingsformer av god kvalitet, t.ex. psykoterapi, borde
övervägas inom översynen. Arbetet skall vara slutfört senast den 1 november
1997. Motionsyrkandet avstyrktes med hänvisning till att utskottet inte ville
föregripa regeringens kommande förslag på området. Riksdagen följde utskottet
(rskr. 295).

Utskottets bedömning
Sedan år 1991 har särskilda medel årligen satts av inom ramen för
ersättningarna från sjukförsäkringen för rehabiliterings- och
behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Utskottet konstaterar att
parterna i överenskommelsen för år 1996 enades om att - bl.a. mot bakgrund av
en fristående utvärdering av medlens användning - de särskilda medlen för
rehabiliterings- och behandlingsinsatser skulle finnas kvar för år 1996.
Parterna var också ense om att under de närmaste åren pröva om det finns skäl
att ersätta denna ursprungligen temporära stimulans för medicinska
rehabiliterings- och behandlingsinsatser med ett långsiktigt system som syftar
till att uppmärksamma och prioritera insatser av betydelse för en bättre
medicinsk rehabilitering och lägre ohälsokostnader. Parterna enades om att
stimulansbidraget borde finnas kvar under åren 1997 och 1998. I den ekonomiska
vårpropositionen uttalade regeringen att verksamheten numera kunde anses så
etablerad att den i huvudsak förutsätts kunna ske med befintliga resurser. En
neddragning av de särskilda stimulansmedlen ansågs därför motiverad. Utskottet
delar denna bedömning. Motionerna So13 (v) och So14 (fp) yrkande 1 avstyrks.
Utskottet delar också bedömningen i motion So15 (s) att det är viktigt att
?hög aktivitet? bibehålls inom etablerade projekt för att på sikt minska
ohälsokostnaderna. Något tillkännagivande till regeringen behövs dock inte.
Motion So15 (s) yrkande 1 avstyrks därför.
Utskottet delar regeringens bedömning att vårdgarantin i sin ursprungliga
utformning på många sätt har spelat ut sin roll. Den nya vårdgarantin tar
sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter. Den har en klar
fokusering på patienters uttalade och outtalade behov. Omvårdnadens roll och
dialogen mellan patienter och vårdgivare måste enligt överenskommelsen
stärkas. Utskottet anser inte att riksdagen bör ta något initiativ med
anledning av motionerna So12 (m), So14 (fp) yrkande 2, So277 (fp) yrkande 3,
So221 (kd) och So403 (m) yrkande 13. Motionerna avstyrks.
Även motion So277 (fp) yrkandena 25 och 26 avstyrks.
De första nationella riktlinjerna som utarbetas gäller diagnostik och
behandling av diabetes. Enligt det grundläggande dokumentet (MARS nr 10,
utgivet av Socialstyrelsen i november 1996) har tyngdpunkten lagts på
förebyggande åtgärder för att hindra utveckling av senkomplikationer. Motion
So268 (s) får i huvudsak anses tillgodosedd och avstyrks.
Enligt överenskommelsen är parterna överens om att utvecklingsarbetet med
att fastställa nationella riktlinjer för ytterligare diagnoser eller
sjukdomstillstånd skall fortsätta och ges hög prioritet. Utskottet anser inte
att riksdagen bör ta något initiativ med anledning av motion So15 (s) yrkande
2. Yrkandet avstyrks.
Den fråga som tas upp i motion So14 (fp) yrkande 3 är inte en fråga för
riksdagen utan bör tas upp av sjukvårdshuvudmännen eller i förhandlingar
mellan staten och huvudmännen. Motionsyrkandet avstyrks.
Vad slutligen gäller de olika motionsyrkandena om psykoterapi konstaterar
utskottet att Socialstyrelsen har i uppdrag att göra en nationell översyn och
analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Utskottet har redan
tidigare framhållit att frågor om att säkerställa tillgången på
behandlingsformer av god kvalitet, t.ex. psykoterapi, borde övervägas inom
översynen, vilken skall vara slutförd senast den 1 november 1997. Riksdagen
bör inte föregripa kommande förslag på området. Motionerna So208 (fp), So255
(fp) och So260 (mp) avstyrks därför.
Regeringens skrivelse bör enligt utskottet inte föranleda någon åtgärd från
riksdagens sida.

Hemställan

Utskottet hemställer
1. beträffande rehabilitering m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So13, 1996/97:So14 yrkande 1 och
1996/97:So15 yrkande 1,
res. 1 (fp, v)
2. beträffande vårdgaranti
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So12, 1996/97:So14 yrkande 2,
1996/97:So221, 1996/97:So277 yrkande 3 och 1996/97:So403 yrkande 13,
res. 2 (m, fp, kd)
3. beträffande välfärdskontrakt
att riksdagen avslår motion 1996/97:So277 yrkandena 25 och 26,
res. 3 (fp)
4. beträffande diabetes
att riksdagen avslår motion 1996/97:So268,
5. beträffande nationella riktlinjer för reumatiska sjukdomar
att riksdagen avslår motion 1996/97:So15 yrkande 2,
6. beträffande sällsynta sjukdomar
att riksdagen avslår motion 1996/97:So14 yrkande 3,
res. 4 (fp, mp)
7. beträffande psykoterapi m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So208, 1996/97:So255 och
1996/97:So260,
res. 5 (mp)
8. beträffande regeringens skrivelse
att riksdagen lägger regeringens skrivelse till handlingarna.

Stockholm den 13 februari 1997
På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo
Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson
(s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm
(fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Birgitta Wichne (m), Thomas
Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd), Elisebeht Markström (s) och Catherine
Persson (s).

Reservationer

1. Rehabilitering m.m. (mom. 1)
Barbro Westerholm (fp) och Stig Sandström (v) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med ?Sedan år
1991? och slutar med ?yrkande 1 avstyrks.? bort ha följande lydelse:
Sedan år 1991 har särskilda medel årligen satts av inom ramen för
ersättningarna från sjukförsäkringen för rehabiliterings- och
behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Utskottet konstaterar att
parterna i överenskommelsen för år 1996 enades om att - bl.a. mot bakgrund av
en fristående utvärdering av medlens användning - de särskilda medlen för
rehabiliterings- och behandlingsinsatser skulle finnas kvar för år 1996.
Utskottet delar den bedömning Landstingsförbundet gjort i
protokollsanteckning till överenskommelsen som innebär att statsbidragen bör
ligga kvar på oförändrad nivå 1997 och 1998. Vad utskottet nu anfört bör med
anledning av motionerna So13 (v) och So14 (fp) yrkande 1 ges regeringen till
känna.
dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande rehabilitering m.m.
att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So13 och 1996/97:So14
yrkande 1 och med avslag på motion 1996/97:So15 yrkande 1 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Vårdgaranti (mom. 2)
Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm
(fp), Birgitta Wichne (m) och Chatrine Pålsson (kd) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med
?Utskottet delar regeringens? och slutar med ?Motionerna avstyrks.? bort ha
följande lydelse:
Den år 1992 införda vårdgarantin innebar att vårdköerna snabbt försvann.
Landstingen organiserade sitt arbete så att patienterna snabbt fick den vård
de hade behov av. Tyvärr har vårdköerna på senare tid återuppstått. Det är
enligt utskottet centralt för patienterna att veta vad de kan kräva av
sjukvården. Utskottet anser därför att den nuvarande vårdgarantin inte spelat
ut sin roll men bör vidareutvecklas. Vad utskottet nu anfört bör med anledning
av motionerna So12 (m), So14 (fp) yrkande 2, So221 (kd), So277 (fp) yrkande 3
och So403 (m) yrkande 13 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:
2. beträffande vårdgaranti
att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So12, 1996/97: So14
yrkande 2, 1996/97:So221, 1996/97:So277 yrkande 3 och 1996/97:So403
yrkande 13 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Välfärdskontrakt (mom. 3)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med ?Även
motion So277? och slutar med ?och 26 avstyrks.? bort ha följande lydelse:
Utskottet delar bedömningen i motion So277 (fp) yrkandena 25 och 26 att det
bör utarbetas ett välfärdskontrakt som anger patienternas rättigheter och
landstingets skyldigheter. Patienter med kroniska sjukdomar kan behöva många
olika insatser som bör ske i ett helhetsperspektiv för den enskilde, ett
välfärdskontrakt. Utskottet anser att ökad uppmärksamhet bör ägnas patienter
med kroniska sjukdomar. Vårdgarantin bör utvidgas till dessa grupper. Vad
utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:
3. beträffande välfärdskontrakt
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So277 yrkandena 25 och 26
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Sällsynta sjukdomar (mom. 6)
Barbro Westerholm (fp) och Thomas Julin (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med ?Den
fråga som? och slutar med ?Motionsyrkandet avstyrks.? bort ha följande
lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att en utredning bör tillsättas
för att se över hur vårdbehovet för patientgrupper med sällsynta sjukdomar
skall kunna tillgodoses. Utskottet delar bedömningen att fler landsting bör
erhålla delfinansiering för vård och behandling av vissa sällsynta
sjukdomstillstånd i likhet med vad Stockholms läns landsting erhåller för
rikssjukvård för hiv-smittade. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av
motion So14 (fp) yrkande 3 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:
6. beträffande sällsynta sjukdomar
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So14 yrkande 3 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

5. Psykoterapi m.m. (mom. 7)
Thomas Julin (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med ?Vad
slutligen? och på s. 13 slutar med ?avstyrks därför.? bort ha följande
lydelse:
Utskottet delar motionärernas bedömning att det bör tillsättas en kommitté
som får till uppgift att ta fram riktlinjer för hur psykoterapin på ett bättre
sätt skall inlemmas i övrig vård. Kommittén bör få till uppgift att se över
dagens situation och komma med förslag till förbättringar. Förslagen bör avse
två huvudområden, dels rikstäckande riktlinjer om vem som bör ställa diagnos
och avgöra behandlingsbehovet, dels en likformig samhällsfinansiering av den
psykoterapeutiska behandlingen. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av
motion So260 (mp) ges regeringen till känna. Motionerna So208 (fp) och So255
(fp) är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:
7. beträffande psykoterapi m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So260 och med avslag på
motionerna 1996/97:So208 och 1996/97:So255 som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört,

Innehållsförteckning

Sammanfattning........................................1
Regeringens skrivelse.................................1
Motionerna............................................1
Motioner väckta med anledning av skrivelse 1996/97:661
Motioner från den allmänna motionstiden 1996........2
Utskottet.............................................3
Överenskommelsen för år 1997........................3
Motionerna..........................................7
Rehabilitering m.m................................7
Vårdgaranti.......................................7
Diabetes..........................................8
Nationella riktlinjer för reumatiska sjukdomar....9
Sällsynta sjukdomar...............................9
Psykoterapi m.m...................................9
Bakgrund m.m.....................................10
Utskottets bedömning...............................12
Hemställan.........................................13
Reservationer........................................14