Vissa frågor rörande bestämmelserna on arvoden till privat- praktiserande läkare och sjukgymnaster m.m.

Betänkande 1993/94:SoU33

Socialutskottets betänkande 1993/94:SOU33

Vissa frågor rörande bestämmelserna om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster m.m. (del av prop. 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor m.m.)

Innehåll

• Sammanfattning
• Propositionen
• Motioner väckta med anledning av denna del av propositionen
• Utskottet
• Hemställan
• Reservationer
• Innehållsförteckning

1993/94

SoU33

Sammanfattning

I betänkandet behandlas den del av regeringens proposition
1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor m.m. som avser
bestämmelser om arvoden till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster, m.m. och sex motionsyrkanden som väckts med
anledning av förslagen.

I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag.
Socialutskottet förutsätter utifrån de synpunkter utskottet har
att beakta att den kompetens i form av kunskaper och
erfarenheter som finns inom företagshälsovården tas till vara
och tryggas för att säkerställa en hög kvalitet på
företagshälsovården.

Samtliga motionsyrkanden avstyrks.

Till betänkandet har fogats reservationer från (s) och (nyd).

Propositionen

Socialförsäkringsutskottet har beslutat att till
socialutskottet överlämna avsnitt 7.1--7.5 och lagförslagen 2.6,
2.8 och 2.9 i proposition 1993/94:220 Vissa
socialförsäkringsfrågor, m.m. I de delar som
socialförsäkringsutskottet överlämnat till socialutskottet att
bereda, föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen
antar förslagen till

1. lag om ändring i lagen (1977:292) om tillverkning av
drycker, m.m.,
2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik.

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.

Motioner väckta med anledning av denna del av propositionen

1993/94:Sf40 av Hans Hjortzberg-Nordlund och Elisabeth
Fleetwood (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten för
specialister i företagshälsovård att omfattas av lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning.

1993/94:Sf41 av Agne Hansson och Stina Gustavsson (c) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa lika villkor
för avgifter för privatläkares röntgen- och
laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmännen.

1993/94:Sf42 av Hans Karlsson (s) vari yrkas att riksdagen
beslutar att avstyrka propositionen i de delar som avser lagen
om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik.

1993/94:Sf43 av Håkan Strömberg (s) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas
verksamhet.

1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) vari yrkas

3. att riksdagen beslutar att avgiftsfriheten för
privatläkares röntgen- och laboratorieundersökningar hos
sjukvårdshuvudmannen skall finnas kvar,

4. att riksdagen beslutar att specialistläkare som är
verksamma inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen
(1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd får tillämpa
normaltaxa även för sådant som ligger utanför läkarens
specialitet.

Utskottet

Bakgrund

I proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen m.m., lade regeringen fram förslag till
lagar om privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt
till ersättning från ett av landstingen finansierat och
administrerat ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de
fall vårdavtal inte har träffats med landstinget.

Utskottet ställde sig i huvudsak bakom regeringens förslag
(1993/94:SoU14).

Utskottet ansåg dock att försäkringskassan skall administrera
utbetalningarna av läkarvårdsersättning samt framförde vissa
synpunkter på lagförslagen. Utskottet föreslog därvid vissa
ändringar i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning
samt lag om ersättning för sjukgymnastik. Vidare hemställde
utskottet att riksdagen på några punkter som sin mening skulle
ge regeringen till känna vad utskottet anfört. Riksdagen
beslutade i enlighet med vad utskottet anfört (rskr.
1993/94:118).

Tillkännagivandena avsåg företagsläkarnas möjligheter att
omfattas av rätten till läkarvårdsersättning, vikariatsreglerna
för specialistläkare samt avgiftsfriheten för specialistläkare i
fråga om röntgen- och laboratorieundersökningar som efter remiss
utförs genom sjukvårdshuvudmännens försorg. Utskottet gjorde
också vissa uttalanden om konstruktionen av läkarvårdstaxan vad
gäller bl.a. möjligheten att behålla ersättning för hembesök och
telefonkonsultationer i särskilda fall.

Propositionens huvudsakliga innehåll, såvitt nu är i fråga

Propositionen innehåller såvitt nu är i fråga förslag som rör
bestämmelserna om arvoden till privatpraktiserande
specialistläkare och sjukgymnaster. Det gäller dels
vikariatsreglerna, dels konstruktionen av taxebestämmelserna för
specialistläkare och sjukgymnaster i stödområden. Regeringen
redovisar vidare sin bedömning att privatpraktiserande läkare
med specialistkompetens i företagshälsovård inte bör omfattas av
lagen om läkarvårdsersättning. Regeringen anser också att frågan
om privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss av patienter
eller prov till röntgen- och laboratorieundersökningar inom den
offentliga vården bör lösas på lokal nivå genom beslut av
sjukvårdshuvudmännen efter förhandlingar med företrädare för de
privatpraktiserande specialistläkarna. Lagändringarna föreslås
träda i kraft den 1 juli 1994.

Fråga om avslag på propositionen i de delar som avser lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

I motion 1993/94:Sf42 av Hans Karlsson (s) hemställs att
riksdagen beslutar att avstyrka propositionen i de delar som
avser lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik. Motionären anser att den fria etableringsrätten
för läkare och annan vårdpersonal bör upphävas. Den fria
etableringsrätten gör det svårare att garantera vårdkvaliteten,
svårare att prioritera, svårare att utveckla vården och att
fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli
kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan
vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig och bedriva vård på
landstingets bekostnad, heter det.

Utskottets bedömning

Utskottet som i huvudsak ställer sig bakom förslagen i dessa
delar av propositionen avstyrker motion Sf42 (s).

Privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i
företagshälsovård

Betänkandet 1993/94:SoU14

Utskottet uttalade bl.a. att det såg positivt på förslagen i
motionerna om att företagshälsovård skall vara en sådan
specialitet för vilken läkarvårdsersättning skulle kunna lämnas.
Utskottet anförde vidare att det minskade statliga engagemanget
på sikt kan leda till kostnader för samhället på grund av
försämrade rehabiliteringsinsatser. Utskottet ansåg det
angeläget att också de små företagen omfattas av
företagshälsovården och att småföretagens möjligheter att
fullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i
detta borde möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av
lagen om läkarvårdsersättning prövas. Vad utskottet anfört borde
ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr.
118).

Propositionen

Regeringen anser inte att privatpraktiserande läkare med
specialistkompetens i företagshälsovård bör omfattas av lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning. Som skäl härför anför
regeringen bl.a. följande.

Flera såväl finansiella som verksamhetsmässiga skäl talar mot
att läkare med specialistkompetens i företagshälsovård skulle
omfattas av lagen om läkarvårdsersättning. Företagshälsovård
resp. hälso- och sjukvård är verksamheter med olika
utgångspunkt, som styrs efter skilda regler och förutsättningar.

Hälso- och sjukvård är en lagreglerad verksamhet. De
grundläggande bestämmelserna finns i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), som är en målinriktad ramlag. Utöver den hälso- och
sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvaret för, är det
en uppgift för landstingen att planera och organisera hälso- och
sjukvården i resp. sjukvårdsområde med utgångspunkt i
befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall också avse
den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och
kommunerna i landstinget.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är det övergripande målet för
hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor
för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården finansieras till
helt övervägande del av landstingsskatter. Statsbidragens andel
för att finansiera hälso- och sjukvårdskostnaderna har
successivt minskat och uppgår numera till ca 10 % av de totala
kostnaderna (exkl. läkemedel).

Företagshälsovården har vuxit fram på initiativ av parterna på
arbetsmarknaden. Företagshälsovården är inte lagreglerad, men
statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av
företagshälsovården som en resurs vilken kan bidra till att
förverkliga arbetsmiljölagens (1977:1160) intentioner och
förhindra utslagningen från arbetslivet.

Staten lämnade t.o.m. år 1992 bidrag för att stimulera
utbyggnaden av företagshälsovården. Före den 1 januari 1986
lämnades statsbidrag i relation till omfattningen av den
sjukvårdande verksamheten inom företagshälsovården. Fr.o.m.
nämnda tidpunkt infördes dock ett verksamhetsneutralt bidrag,
som lämnades i relation till antalet anställda i det anslutna
företaget. Syftet med det nya bidraget var att stimulera till
förebyggande arbetsmiljöarbete och förbättra anslutningen av små
och medelstora företag till företagshälsovården.

I juni 1990 redovisades en översyn av effekterna av de nya
bidragsreglerna, Företagshälsovård i omvandling (Ds
1990:42). Denna kom att ligga till grund för de delvis nya
bidragsbestämmelser som föreslogs i proposition 1990/91:140
Arbetsmiljö och rehabilitering. Riksdagen godkände förslagen
(bet. 1990/91:AU22, rskr. 1990/91:302) i maj 1991 och de nya
bestämmelserna trädde i kraft den 1 januari 1992.
Riksdagsbeslutet innebar att villkoren för bidrag till
företagshälsovården renodlades till att gälla vissa krav på
verksamhetens funktion och kvalitet samt styrningen och
ledningen av den. Kraven på att företagshälsovården skulle
arbeta förebyggande och medverka i den arbetsplatsinriktade
rehabiliteringen markerades. Tyngdpunkten i företagshälsovårdens
arbete skulle inte ligga på de individinriktade insatserna utan
på det förebyggande arbetsmiljöarbetet med särskild betoning av
grupp- och organisationsinriktade insatser. Syftet att genom
statsbidraget stimulera små företag med upp till 20 anställda
att ansluta sig till företagshälsovård förstärktes ytterligare.

Riksrevisionsverket (RRV) gjorde i början av 1990-talet en
förvaltningsrevisionell studie av de statliga bidragen till
företagshälsovården. RRV:s slutsats var att statsbidragets
styrande effekter var svaga, bl.a. när det gällde att öka
anslutningen av de små företagen. RRV föreslog att statsbidraget
skulle avvecklas. RRV:s rapport och det statsfinansiella läget
medförde, enligt propositionen, att regeringen i
budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 föreslog att det
generella statsbidraget för företagshälsovård skulle upphöra
fr.o.m. den 1 januari 1993. Vidare bemyndigade regeringen i
februari 1992 arbetsmarknadsministern att tillkalla en särskild
utredare för att utreda företagshälsovårdens organisation och
finansiering -- 1992 års företagshälsovårdsutredning. Utredaren
skulle bl.a. med utgångspunkt från att statsbidraget avvecklades
överväga andra former av stöd för att tillgodose de små
företagens behov av företagshälsovård. I enlighet med
regeringens förslag beslutade riksdagen att statsbidraget till
företagshälsovården skulle avvecklas fr.o.m. år 1993.

I oktober 1992 överlämnade 1992 års
företagshälsovårdsutredning sitt betänkande FHU92 (SOU 1992:103)
till chefen för Arbetsmarknadsdepartementet. Utredningen
konstaterade, enligt propositionen, att synen på
företagshälsovård i nuläget är mycket skiftande. Å ena sidan
riktas mycket av förhoppningarna om ett effektivt
arbetsmiljöarbete mot företagshälsovården. Å andra sidan
framförs långtgående kritik mot denna. Förklaringen till denna
splittrade bild ligger till stor del på de många roller som
företagshälsovården kommit att få. Företagens krav på sjukvård
är en av de faktorer som medverkat till att företagshälsovården
inte kunnat spela en tillräckligt aktiv roll i
arbetsmiljöarbetet, menar utredningen. Utredningen anser att
arbetet med arbetsmiljö och rehabilitering skall vara det
primära för företagshälsovården. Även medicinsk kompetens behövs
i detta arbete. Utredningen betonar också vikten av ett
förtroendefullt samarbete med primärvården och andra berörda
vårdgivare.

Arbetsgivarna har ansvaret för rehabiliteringen på
arbetsplatserna. Företagshälsovården är här en viktig resurs
enligt propositionen. För att befrämja rehabiliteringsinsatserna
har också försäkringskassorna möjlighet att köpa yrkesinriktade
rehabiliteringstjänster för ett belopp som under innevarande
budgetår uppgår till 700 miljoner kronor. Regeringen har
föreslagit riksdagen (prop. 1993/94:100 bil. 6) att ett lika
stort belopp skall avsättas för detta ändamål även för
budgetåret 1994/95.

Läkarvårdsersättning lämnas till läkare i privat verksamhet
med specialistkompetens i specialiteter där individuella vård-
och behandlingsinsatser är det primära. Bland de krav som gäller
för läkare som omfattas av lagen om läkarvårdsersättning
återfinns bl.a. kravet på att de skall bedriva verksamheten som
privatläkare på heltid, dvs. minst 35 timmar per vecka.

Fr.o.m. år 1994 är det landstingen som finansierar
läkarvårdsersättningen. Om specialister i företagshälsovård
skulle omfattas av rätten till sådan innebär det att landstingen
skulle drabbas av kostnader som ankommer på företagen och som
tidigare -- i varje fall delvis -- staten svarade för. Ett
sådant förfarande skulle, enligt propositionen, strida mot den
s.k. finansieringsprincipen. Denna innebär att kommuner och
landsting inte bör åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt
får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter.

En annan konsekvens skulle, enligt propositionen, bli att
samhället får två parallella system för organisationen av den
öppna sjukvården med landstingen som finansieringsansvariga.
Detta skulle med stor sannolikhet leda till ökade
totalkostnader. Det skulle också vara den del av befolkningen
med de minsta sjukvårdsbehoven som skulle ha tillgång till båda
dessa organisationer.

Företagshälsovården finansieras sedan indragningen av
statsbidraget helt av företagen. Företagshälsovårdsutredningen
konstaterade att bortfallet av bidraget medför ekonomiska
problem för företagshälsovården. En omställningsprocess inleddes
redan i samband med att riksdagen fattade beslut om
indragningen. Enligt regeringens mening är också en
omstrukturering av företagshälsovården önskvärd. Bortfallet av
statsbidraget har påskyndat denna process.

Motioner

I motion 1993/94:Sf40 av Hans Hjortzberg-Nordlund och
Elisabeth Fleetwood (båda m) hemställs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
rätten för specialister i företagshälsovård att omfattas av
lagen om läkarvårdsersättning. Motionärerna anför att ett av
dagens stora problem inom socialförsäkringssystemet är hur man
skall få den medicinska och yrkesmässiga rehabiliteringen att
fungera. En aldrig så kompetent rehabilitering fungerar inte om
det sista steget -- att få patienten med medicinska problem att
gå tillbaka till arbetsplatsen -- inte fungerar. Detta är en
uppgift för företagshälsovården. Denna är sjukvårdens sista
utpost mot arbetsplatsen. Läkarna som arbetar här har kunskap
och kompetens både om det medicinska tillståndet och vilken
arbetsbelastning detta tillåter och om arbetsplatsen och vilka
påfrestningar denna utsätter den sjuke för. Efter det att
statsbidraget avvecklats har en snabb nedrustning av
företagshälsovården ägt rum. Delvis beror, enligt motionärerna,
denna nedrustning på att indragningen av bidraget skedde just
som företagen gick in i en lågkonjunktur. Som mest omfattade
företagshälsovården ca 1 200 enheter, i dag finns knappt 800
kvar, dvs. en tredjedel har redan försvunnit. De som finns kvar
är framför allt inbyggd företagshälsovård hos storföretag,
landstings- och kommunhälsor samt resterna av Statshälsan
(Previa). De som försvunnit är företagshälsovårdscentraler som
gav service åt små och medelstora företag. Det är där som
rehabiliteringsbehovet kanske är störst, enligt motionärerna.
Mot denna bakgrund anser motionärerna det olyckligt att
specialister i företagshälsovård inte skall omfattas av
läkarvårdsersättningen.

I motion 1993/94:Sf43 av Håkan Strömberg (s) hemställs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas verksamhet.
Motionären pekar på de stora förändringar som
företagshälsovården för närvarande genomgår. Den mest dramatiska
förändringen torde vara att många företagsläkare har blivit
uppsagda och fått sluta. Kunskaper och erfarenheter som vunnits
under lång tid skingras nu i hög takt. Motionären pekar på att
många företag, företrädesvis mindre, har lämnat
företagshälsovården. Motionären anser att det är angeläget att
regeringen snarast återkommer till riksdagen med ett förslag på
hur en bra företagshälsovård skall tryggas och på vilka villkor
företagsläkarna kan fortsätta att utöva sin specialitet.

Utskottets utfrågning

Statssekreterarna Göran Rådö, Socialdepartementet, och Göte
Ekström, Arbetsmarknadsdepartementet, har inför utskottet lämnat
en kompletterande information beträffande företagshälsovården.
Därvid framhölls bl.a. följande.

Utvecklingen av företagshälsovården följs kontinuerligt i
regeringskansliet. Bedömningen är att företagshälsovården nu
genomgått den strukturförändring som föranletts av
lågkonjunkturen och att statsbidragen tagits bort.
Företagshälsovården bedöms inom kort "hitta sina former" och bli
offensiv igen. Den primära frågan är om företagens närmare
skyldighet att bedriva företagshälsovård skall regleras i avtal
eller i lag. Önskemålet, från regeringens sida, är enligt
uppgift fortfarande att parterna på arbetsmarknaden skall träffa
avtal om företagshälsovården. Uppdraget till Statskontoret, att
utvärdera de senaste årens utveckling på området och vad denna
inneburit för företagshälsovårdens organisation, inriktning
omfattning och kvalitet skall redovisas den 5 september. I
uppdraget ingår bl.a. att belysa vad ett uteblivet statsbidrag
inneburit för anslutningen till företagshälsovården för de små
företagen. Regeringen avser att avvakta resultaten av nämnda
utredning och kommer därefter att ta ställning till frågan om en
eventuell lagstiftning på området. De nämnda departementen,
Landstingsförbundet och representanter för
företagshälsovårdsbranschen skall inom kort träffas för
överläggningar om det dagsaktuella läget och
företagshälsovårdens roll framöver.

Utskottets bedömning

Utskottet ser fortfarande med oro på de stora förändringar som
har skett inom företagshälsovården de senaste åren och som också
påtalas av motionärerna. Ungefär en tredjedel av antalet
företagshälsovårdsenheter har försvunnit under de senaste två
åren. Utskottet har erfarit att det företrädesvis är de mindre
företagen som av ekonomiska skäl inte längre erbjuder
företagshälsovård. Många företagsläkare och företagssköterskor
har blivit uppsagda vilket får till följd att kunskaper och
erfarenheter som vunnits under lång tid nu skingras.

Utskottet konstaterade redan i höstas att arbetsgivaren enligt
arbetsmiljölagen (1977:1160) är skyldig att föranstalta om
företagshälsovård om verksamheten så kräver och enligt 22 kap.
lagen om allmän försäkring är skyldig att i samråd med en
försäkrad (arbetstagaren) svara för att dennes behov av
rehabilitering snarast klarläggs. Utskottet ansåg det angeläget
att också de små företagen omfattas av företagshälsovården och
att småföretagens möjligheter att fullgöra sina
rehabiliteringsuppgifter förbättras. Utskottet ansåg att det
minskade statliga engagemanget på sikt kan leda till kostnader
för samhället på grund av försämrade rehabiliteringsinsatser.
Utskottet vidhåller denna inställning. Arbetsgivaren har således
ålagts ett omfattande ansvar för rehabilitering av medarbetare
som av medicinska skäl har blivit arbetsoförmögna. Det
förutsätts att varje företag skall ha en organiserad
rehabiliterings- och anpassningsverksamhet. För små företag kan
det enligt utskottets mening innebära svårigheter att klara
denna uppgift.

Utskottet förutsätter nu, utifrån de synpunkter
socialutskottet har att beakta, att den kompetens i form av
kunskaper och erfarenheter som finns inom företagshälsovården
tas till vara och tryggas för att säkerställa en hög kvalitet på
företagshälsovården.

Mot bakgrund av vad utskottet nu anfört får motionerna Sf40
(m) och Sf43 (s) i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.

Vikariatsregler för privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster (9 § i resp. lag)

Betänkandet 1993/94:SoU14

Utskottet uttalade bl.a. att det kunde bli omöjligt att få
kompetenta vikarier om offentliganställda läkare inte ges
möjlighet att vikariera för privatpraktiserande specialister.
Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist
har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom
den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och
efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig
och privat vård upparbetas. En förutsättning för att få
vikariera borde dock vara att en offentliganställd läkare under
vikariatet är tjänstledig från sin befattning i landstinget. Vad
utskottet anfört borde ges regeringen till känna. Riksdagen
följde utskottet.

Propositionen

Regeringen föreslår att läkare som är anställd i ett
landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan
juridisk person inom hälso- och sjukvården i vilket landstinget
har ett rättsligt bestämmande inflytande ges möjlighet att få
läkarvårdsersättning när läkaren vikarierar för en
privatpraktiserande specialist som uppbär läkarvårdsersättning.
Detta förutsätter dock att läkaren är tjänstledig från sin
tjänst hos landstinget eller den juridiske personen. Motsvarande
möjlighet införs även i fråga om sjukgymnaster. Förslaget
föranleder ändring dels i 9 § lagen om läkarvårdsersättning,
dels i 9 § lagen om ersättning för sjukgymnastik.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 9 § lagen om
läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för
sjukgymnastik.

Konstruktionen av taxebestämmelserna för specialistläkare och
sjukgymnaster (20 § i resp. lag)

Betänkandet 1993/94:SoU14

Efter att ha tillstyrkt regeringens förslag till
taxekonstruktion i 15--17 §§ lagen om läkarvårdsersättning
anförde utskottet att regeringen vid övervägandena kring den
kommande taxan (1 juli 1994) borde behålla möjligheten att
ersätta hembesök särskilt. Utskottet pekade på bl.a. följande.
På många orter är enda möjligheten för en patient i
hemsjukvården att få träffa en specialistläkare att söka på
sjukhusets akutmottagning. Hembesök av en specialistläkare kan
därför avlasta den specialiserade sjukhusvården och medföra en
effektivisering. Telefonkonsultationer borde också ersättas
särskilt.

Utskottet uppmärksammade vidare att frågan om arvodets nivå
för en specialistläkare som arbetar inom de geografiska områden
som nämns i 20 § kunde behöva klarläggas. En sådan läkare tar
nämligen ofta emot patienter och undersöker och behandlar dessa
för sådant som ligger utanför specialiteten. För sådana insatser
borde läkaren få tillämpa normalarvode.

Propositionen

I propositionen föreslås att läkare och sjukgymnaster som är
verksamma inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen
(1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd och inom kommunerna
Nordanstig, Krokom, Nordmaling, Robertsfors samt Vännäs får
laglig rätt till särskilt arvode för telefonkonsultationer och
medicinskt motiverade hembesök. Regeringen vidhåller sin
tidigare redovisade uppfattning (prop. 1993/94:75) att det är
högst angeläget att i största möjliga utsträckning förenkla
ersättningssystemet för privatläkarvård. Ett generellt
återinförande av de ersättningar det nu är fråga om skulle i hög
grad motverka detta syfte, enligt propositionen. Med hänsyn till
de motiv som utskottet framförde i betänkandet 1993/94:SoU14
anser dock regeringen att det finns skäl för att särskild
ersättning skall lämnas till de läkare och sjukgymnaster som har
sin verksamhet inom de nämnda geografiska områdena. Förslaget
föranleder tillägg i dels 20 § lagen om läkarvårdsersättning,
dels 20 § lagen om ersättning för sjukgymnastik.

När det gäller frågan om möjligheten att till läkare i
stödområde kunna utge normalarvode för vård och behandling för
sådant som ligger utanför specialiteten, vilket utskottet ansåg
bör vara möjligt, säger sig regeringen vara mycket tveksam.
Införande av en sådan möjlighet bryter mot principerna för den
nya taxekonstruktionen och innebär risker ur kvalitets- och
patientsäkerhetssynpunkt som enligt regeringen kräver
ytterligare överväganden. Regeringen anser också att som ett
underlag för dessa bör effekterna av de ändrade reglerna för
anslutning till ersättningssystemet närmare studeras för bl.a.
stödområdena. Regeringen erinrar om möjligheten att träffa
vårdavtal.

Motion

I motion 1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) hemställs att
riksdagen beslutar att specialistläkare som är verksamma inom
stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om
regionalpolitiskt företagsstöd får tillämpa normaltaxa även för
sådant som ligger utanför läkarens specialitet (yrkande 4).
Motionären anför att antalet privatpraktiserande läkare i dessa
stödområden är få. Sådana specialister måste, för att kunna
bedriva sin verksamhet, ta sig an en hel del patienter med
allmänna åkommor. Motionären påtalar utskottets tidigare
ställningstagande i frågan. Han efterlyser en precisering av de
risker ur kvalitets- och patientsäkerhetssynpunkt som regeringen
anser kräver ytterligare överväganden.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 20 § lagen om
läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för
sjukgymnastik.

Utskottet delar regeringens bedömning att ytterligare
överväganden krävs före ett ställningstagande till frågan om
läkare i stödområden skall kunna erhålla normalarvode för vård
och behandling för sådant som ligger utanför specialiteten.
Motion Sf44 (nyd) yrkande 4 avstyrks.

Avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och
laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen

Betänkandet 1993/94:SoU14

Utskottet delade bedömningen i propositionen (1993/94:75) och
anförde att det finns anledning att överväga en ändrad ordning
än den föreslagna men att frågan måste beredas ytterligare inom
regeringskansliet. Utskottet, som instämde i vad minoriteten i
socialförsäkringsutskottet anfört nämligen att
ifrågavarande undersökningar kan vara mycket kostsamma, ansåg
att det är nödvändigt att det i vart fall inom ett och samma
landsting gäller likvärdiga regler för privatpraktiserande
specialistläkare och offentliganställda läkare. Det borde
ankomma på regeringen att utforma förslag i detta avseende och
återkomma till riksdagen. Vad utskottet anförde borde ges
regeringen till känna med anledning av två motioner (s) och (c).
I dessa påpekades det att förslaget innebar en avsevärd
konkurrensfördel för de privatpraktiserande vårdgivarna resp.
att det borde vara ett rakare samband mellan beställaren och den
ekonomiskt ansvarige för vården.

Propositionen

I propositionen anförs att många sjukvårdshuvudmän numera har
infört system för styrning av denna verksamhet. I stället för
det tidigare budgetsystemet ersätts vårdenheterna med ett visst
belopp per vårdad patient. I dessa ersättningar ingår också de
kostnader som olika diagnostiska undersökningar medfört. Detta
förutsätter i sin tur att den vårdande avdelningen genom
interndebitering ersätter laboratoriet för dess kostnader. Även
vårdcentraler debiteras ofta kostnaderna för medicinsk service
och har tillförts en budget härför.

Syftet med dessa nya styrsystem är, enligt propositionen, att
den som beslutar om en viss röntgen- eller
laboratorieundersökning också skall belastas med kostnaderna för
denna. Härigenom uppnås en effektivare resursanvändning.

Olika studier och försök har visat att det är svårt att
fastställa några enhetliga principer för hur många laboratorie-
och röntgenundersökningar en enskild läkarmottagnings patienter
behöver få utförda. Detta varierar beroende på
patientsammansättningen och läkarens specialitet. Olika försök
att schablonisera ersättningarna på den enskilda mottagningen
har därför inte varit framgångsrika.

Flera sjukvårdshuvudmän har dock, enligt propositionen,
framhållit att det är angeläget att finna en lösning där ett
kostnadsansvar kan åläggas en privatläkares mottagning för dessa
prover och undersökningar på samma sätt som för läkare inom den
egna verksamheten.

Mot denna bakgrund är regeringen av den uppfattningen att
frågan bör kunna lösas på lokal nivå genom beslut av resp.
sjukvårdshuvudman efter förhandlingar med företrädare för de
privatpraktiserande läkarna. En tänkbar modell att lösa detta är
följande. För varje mottagning bör fastställas en ram inom vilka
dessa kostnader skall rymmas. Ramen fastställs med utgångspunkt
i den aktuella mottagningens verksamhetsinriktning och
patientsammansättning. För de mottagningar som håller denna ram
skall huvudmannen -- efter uppföljning av kvaliteten -- utbetala
en kvalitetsbonus. De sjukvårdshuvudmän eller privatläkare som
inte önskar utnyttja detta system bör ha rätt att stå utanför,
varvid laboratorie- och röntgenundersökningarna liksom hittills
bör finansieras av huvudmannen.

Motioner

I motion 1993/94:Sf41 av Agne Hansson och Stina Gustavsson
(båda c) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa lika villkor
för avgifter för privatläkarens röntgen- och
laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna
anför att förslaget inte är en tillfredsställande lösning. Det
öppnar för olikformiga lösningar och svårigheter för
sjukvårdshuvudmännen att ha det samlade greppet över sjukvårdens
kostnader och effektivitet. Det torde vara få
privatpraktiserande läkare som går in i ett avgiftssystem om
möjligheten för dem att själva välja att stå utanför enligt
nuvarande ordning kvarstår, heter det.

I motion 1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) hemställs att
riksdagen beslutar att avgiftsfriheten för privatläkarnas
röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen
skall finnas kvar (yrkande 3). Motionären anför att
förslaget kommer att innebära en sämre sjukvård. Det är t.ex.
viktigt att patienter med hosta utför lungröntgen för att
därigenom i tid upptäcka en lungcancer. Redan nu är "doctors
delay" alltför lång hos en stor del av de patienter som kommer
till operation. Att införa extra kostnader för röntgen gör det
hela ännu värre, enligt motionären.

Utskottets bedömning

När det gäller frågan om avgiftsfrihet för privatläkares
röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen
delar utskottet regeringens bedömning att frågan bör kunna lösas
på lokal nivå genom beslut av resp. sjukvårdshuvudman efter
förhandlingar med företrädare för de privatpraktiserande
läkarna. Om parterna inte kommer överens bör undersökningarna
liksom hittills finansieras av huvudmannen. Motion Sf44 (nyd)
yrkande 3 får därmed anses tillgodosedd och avstyrks. Även
motion Sf41 (c) avstyrks.

Förslagen om ändringar i lagen om läkarvårdsersättning resp.
lagen om ersättning för sjukgymnastik i övriga delar

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslagen i övrigt till lag om ändring i
lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för
sjukgymnastik.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1977:292) om
tillverkning av drycker

Förslaget innebär redaktionella ändringar.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslaget.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på förslagen till lag om
ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om
ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf42,
res. 1 (s)

2. beträffande privatpraktiserande läkare med
specialistkompetens i företagshälsovård
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf40 och 1993/94:Sf43,

3. beträffande 9 § förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag
om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen antar regeringens förslag dels till 9 § lag om
ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, dels till 9
§ lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik,

4. beträffande 20 § förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 20 § förslaget till lag
om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen antar regeringens förslag dels till 20 § lag om
ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, dels till
20 § lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik,

5. beträffande arvode för vård och behandling för sådant
som ligger utanför läkarens specialitet
att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf44 yrkande 4,
res. 2 (s) - motiv.
res. 3 (nyd)

6. beträffande avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och
laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf41 och 1993/94:Sf44
yrkande 3,

7. beträffande förslagen i övrigt till lag om ändring i
lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i
lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätning och lag om ändring i
lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i övrigt i den
mån de inte omfattas av vad utskottet hemställt under mom. 3 och
4,

8. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1977:292) om tillverkning av drycker
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1977:292) om tillverkning av drycker,

Stockholm den 19 maj 1994
På socialutskottets vägnar
Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson
(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),
Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s),
Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds),
Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m)
och Hans Karlsson (s).

Reservationer

1. Avslag på förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651)
om läkarvårdsersättning och lagen om ändring i lagen (1993:1652)
om ersättning för sjukgymnastik (mom. 1)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 3 som börjar med
"Utskottet som" och slutar med "avstyrker motion Sf42 (s)" bort
ha följande lydelse:

Utskottet anser i likhet med motionären att den fria
etableringsrätten för läkare och annan vårdpersonal bör
upphävas. Den fria etableringsrätten gör det svårare att
garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att
utveckla vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut.
Sjukvården kan enligt utskottets mening inte bli
kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan
vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig och bedriva vård på
landstingets bekostnad. Det blir näst intill omöjligt för
sjukvårdshuvudmännen att förändra strukturen och därmed
effektivisera resursanvändningen.

Utskottet delar motionärens uppfattning i motion Sf42 (s) att
propositionen bör avstyrkas i de delar som avser lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
och avstyrker därför propositionen i nu nämnda delar.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
1. beträffande avslag på förslagen till lag om
ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om
ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf42
avslår de i propositionen framlagda förslagen till lag om
ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om
ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

2. Arvode för vård och behandling för sådant som ligger
utanför läkarens specialitet (motiveringen till mom. 5)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson
(alla s) anser

att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "Sf44 (nyd) yrkande 4 avstyrks"
bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att det är sjukvårdshuvudmännen som skall
avgöra behovet av etableringar. Detta är nödvändigt för att
upprätthålla en rättvis fördelning, totalkostnadskontroll, hög
kvalitet och demokratisk styrning av hälso- och sjukvården. Med
det sagda avstyrker utskottet motion Sf44 (nyd) yrkande 4,

3. Arvode för vård och behandling för sådant som ligger
utanför läkarens specialitet (mom. 5)

Leif Bergdahl (nyd) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med
"Utskottet delar" och slutar med "Sf44 (nyd) yrkande 4
avstyrks" bort ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att antalet privatpraktiserande läkare i
glesbygden och särskilt inom stödområdena 1 och 2 är få. Sådana
specialister måste för att över huvud taget kunna bedriva sin
verksamhet ta sig an en hel del patienter med allmänna åkommor.
Det är välbekant att specialistläkare inom dessa geografiska
områden arbetar under svåra förhållanden. Redan nu utgår en
taxeförhöjning på 20 % under de två första åren efter en
nyetablering.

Utskottet ansåg i betänkandet 1993/94:SoU14 att frågan om
arvodets nivå för sådana specialistläkare kunde behöva
klarläggas. Utskottet ansåg att läkaren borde få tillämpa
normalarvode. Regeringen anser nu att ytterligare överväganden
krävs för ett ställningstagande eftersom införande av en sådan
möjlighet kan innebära risker ur kvalitets- och
patientsäkerhetssynpunkt.

Mot bakgrund av sitt tidigare ställningstagande i frågan
efterlyser utskottet en närmare redovisning av vilka dessa
risker är. Utskottet delar motionärens uppfattning att
specialistläkare som är verksamma inom stödområdena 1 och 2 bör
få tillämpa normaltaxa även för sådant som ligger utanför
läkarens specialitet. Regeringen bör snarast återkomma till
riksdagen med ett lagförslag. Vad utskottet nu anfört bör med
anledning av motion Sf44 yrkande 4 ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:
5. beträffande arvode för vård och behandling för
sådant som ligger utanför läkarens specialitet
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:Sf44
yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

I propositionen framlagda lagförslag

Bilaga

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1
Propositionen 1
Motioner väckta med anledning av denna del av
propositionen 2
Utskottet 2
Bakgrund 2
Propositionens huvudsakliga innehåll, såvitt nu är i
fråga 3
Fråga om avslag på propositionen i de delar som avser
lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik 3
Privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i
företagshälsovård 4
Utskottets utfrågning 7
Utskottets bedömning 8
Vikariatsregler för privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster (9 § i resp. lag) 8
Konstruktionen av taxebestämmelserna för specialistläkare
och sjukgymnaster (20 § i resp. lag) 9
Avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och
laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen 11
Förslagen om ändringar i lagen om läkarvårdsersättning
resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik i övriga delar 12
Förslaget till lag om ändring i lagen (1977:292) om
tillverkning av drycker 13
Hemställan 13
Reservationer 14
Bilaga: I propositionen framlagda lagförslag 17