Vissa frågor rörande bestämmelserna on arvoden till privat- praktiserande läkare och sjukgymnaster m.m.
Betänkande 1993/94:SoU33
Socialutskottets betänkande
1993/94:SOU33
Vissa frågor rörande bestämmelserna om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster m.m. (del av prop. 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor m.m.)
Innehåll
- Sammanfattning
- Propositionen
- Motioner väckta med anledning av denna del av propositionen
- Utskottet
- Hemställan
- Reservationer
- Innehållsförteckning
1993/94
SoU33
Sammanfattning
I betänkandet behandlas den del av regeringens proposition 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor m.m. som avser bestämmelser om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, m.m. och sex motionsyrkanden som väckts med anledning av förslagen.
I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag. Socialutskottet förutsätter utifrån de synpunkter utskottet har att beakta att den kompetens i form av kunskaper och erfarenheter som finns inom företagshälsovården tas till vara och tryggas för att säkerställa en hög kvalitet på företagshälsovården.
Samtliga motionsyrkanden avstyrks.
Till betänkandet har fogats reservationer från (s) och (nyd).
Propositionen
Socialförsäkringsutskottet har beslutat att till socialutskottet överlämna avsnitt 7.1--7.5 och lagförslagen 2.6, 2.8 och 2.9 i proposition 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor, m.m. I de delar som socialförsäkringsutskottet överlämnat till socialutskottet att bereda, föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar förslagen till
1. lag om ändring i lagen (1977:292) om tillverkning av drycker, m.m., 2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, 3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.
Motioner väckta med anledning av denna del av propositionen
1993/94:Sf40 av Hans Hjortzberg-Nordlund och Elisabeth Fleetwood (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten för specialister i företagshälsovård att omfattas av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.
1993/94:Sf41 av Agne Hansson och Stina Gustavsson (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa lika villkor för avgifter för privatläkares röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmännen.
1993/94:Sf42 av Hans Karlsson (s) vari yrkas att riksdagen beslutar att avstyrka propositionen i de delar som avser lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
1993/94:Sf43 av Håkan Strömberg (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas verksamhet.
1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) vari yrkas
3. att riksdagen beslutar att avgiftsfriheten för privatläkares röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen skall finnas kvar,
4. att riksdagen beslutar att specialistläkare som är verksamma inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd får tillämpa normaltaxa även för sådant som ligger utanför läkarens specialitet.
Utskottet
Bakgrund
I proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m., lade regeringen fram förslag till lagar om privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt till ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de fall vårdavtal inte har träffats med landstinget.
Utskottet ställde sig i huvudsak bakom regeringens förslag (1993/94:SoU14).
Utskottet ansåg dock att försäkringskassan skall administrera utbetalningarna av läkarvårdsersättning samt framförde vissa synpunkter på lagförslagen. Utskottet föreslog därvid vissa ändringar i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning samt lag om ersättning för sjukgymnastik. Vidare hemställde utskottet att riksdagen på några punkter som sin mening skulle ge regeringen till känna vad utskottet anfört. Riksdagen beslutade i enlighet med vad utskottet anfört (rskr. 1993/94:118).
Tillkännagivandena avsåg företagsläkarnas möjligheter att omfattas av rätten till läkarvårdsersättning, vikariatsreglerna för specialistläkare samt avgiftsfriheten för specialistläkare i fråga om röntgen- och laboratorieundersökningar som efter remiss utförs genom sjukvårdshuvudmännens försorg. Utskottet gjorde också vissa uttalanden om konstruktionen av läkarvårdstaxan vad gäller bl.a. möjligheten att behålla ersättning för hembesök och telefonkonsultationer i särskilda fall.
Propositionens huvudsakliga innehåll, såvitt nu är i fråga
Propositionen innehåller såvitt nu är i fråga förslag som rör bestämmelserna om arvoden till privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster. Det gäller dels vikariatsreglerna, dels konstruktionen av taxebestämmelserna för specialistläkare och sjukgymnaster i stödområden. Regeringen redovisar vidare sin bedömning att privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i företagshälsovård inte bör omfattas av lagen om läkarvårdsersättning. Regeringen anser också att frågan om privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss av patienter eller prov till röntgen- och laboratorieundersökningar inom den offentliga vården bör lösas på lokal nivå genom beslut av sjukvårdshuvudmännen efter förhandlingar med företrädare för de privatpraktiserande specialistläkarna. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 1994.
Fråga om avslag på propositionen i de delar som avser lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
I motion 1993/94:Sf42 av Hans Karlsson (s) hemställs att riksdagen beslutar att avstyrka propositionen i de delar som avser lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Motionären anser att den fria etableringsrätten för läkare och annan vårdpersonal bör upphävas. Den fria etableringsrätten gör det svårare att garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig och bedriva vård på landstingets bekostnad, heter det.
Utskottets bedömning
Utskottet som i huvudsak ställer sig bakom förslagen i dessa delar av propositionen avstyrker motion Sf42 (s).
Privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i företagshälsovård
Betänkandet 1993/94:SoU14
Utskottet uttalade bl.a. att det såg positivt på förslagen i motionerna om att företagshälsovård skall vara en sådan specialitet för vilken läkarvårdsersättning skulle kunna lämnas. Utskottet anförde vidare att det minskade statliga engagemanget på sikt kan leda till kostnader för samhället på grund av försämrade rehabiliteringsinsatser. Utskottet ansåg det angeläget att också de små företagen omfattas av företagshälsovården och att småföretagens möjligheter att fullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i detta borde möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av lagen om läkarvårdsersättning prövas. Vad utskottet anfört borde ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr. 118).
Propositionen
Regeringen anser inte att privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i företagshälsovård bör omfattas av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Som skäl härför anför regeringen bl.a. följande.
Flera såväl finansiella som verksamhetsmässiga skäl talar mot att läkare med specialistkompetens i företagshälsovård skulle omfattas av lagen om läkarvårdsersättning. Företagshälsovård resp. hälso- och sjukvård är verksamheter med olika utgångspunkt, som styrs efter skilda regler och förutsättningar.
Hälso- och sjukvård är en lagreglerad verksamhet. De grundläggande bestämmelserna finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), som är en målinriktad ramlag. Utöver den hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvaret för, är det en uppgift för landstingen att planera och organisera hälso- och sjukvården i resp. sjukvårdsområde med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall också avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och kommunerna i landstinget.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen är det övergripande målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården finansieras till helt övervägande del av landstingsskatter. Statsbidragens andel för att finansiera hälso- och sjukvårdskostnaderna har successivt minskat och uppgår numera till ca 10 % av de totala kostnaderna (exkl. läkemedel).
Företagshälsovården har vuxit fram på initiativ av parterna på arbetsmarknaden. Företagshälsovården är inte lagreglerad, men statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av företagshälsovården som en resurs vilken kan bidra till att förverkliga arbetsmiljölagens (1977:1160) intentioner och förhindra utslagningen från arbetslivet.
Staten lämnade t.o.m. år 1992 bidrag för att stimulera utbyggnaden av företagshälsovården. Före den 1 januari 1986 lämnades statsbidrag i relation till omfattningen av den sjukvårdande verksamheten inom företagshälsovården. Fr.o.m. nämnda tidpunkt infördes dock ett verksamhetsneutralt bidrag, som lämnades i relation till antalet anställda i det anslutna företaget. Syftet med det nya bidraget var att stimulera till förebyggande arbetsmiljöarbete och förbättra anslutningen av små och medelstora företag till företagshälsovården.
I juni 1990 redovisades en översyn av effekterna av de nya bidragsreglerna, Företagshälsovård i omvandling (Ds 1990:42). Denna kom att ligga till grund för de delvis nya bidragsbestämmelser som föreslogs i proposition 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering. Riksdagen godkände förslagen (bet. 1990/91:AU22, rskr. 1990/91:302) i maj 1991 och de nya bestämmelserna trädde i kraft den 1 januari 1992. Riksdagsbeslutet innebar att villkoren för bidrag till företagshälsovården renodlades till att gälla vissa krav på verksamhetens funktion och kvalitet samt styrningen och ledningen av den. Kraven på att företagshälsovården skulle arbeta förebyggande och medverka i den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen markerades. Tyngdpunkten i företagshälsovårdens arbete skulle inte ligga på de individinriktade insatserna utan på det förebyggande arbetsmiljöarbetet med särskild betoning av grupp- och organisationsinriktade insatser. Syftet att genom statsbidraget stimulera små företag med upp till 20 anställda att ansluta sig till företagshälsovård förstärktes ytterligare.
Riksrevisionsverket (RRV) gjorde i början av 1990-talet en förvaltningsrevisionell studie av de statliga bidragen till företagshälsovården. RRV:s slutsats var att statsbidragets styrande effekter var svaga, bl.a. när det gällde att öka anslutningen av de små företagen. RRV föreslog att statsbidraget skulle avvecklas. RRV:s rapport och det statsfinansiella läget medförde, enligt propositionen, att regeringen i budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 föreslog att det generella statsbidraget för företagshälsovård skulle upphöra fr.o.m. den 1 januari 1993. Vidare bemyndigade regeringen i februari 1992 arbetsmarknadsministern att tillkalla en särskild utredare för att utreda företagshälsovårdens organisation och finansiering -- 1992 års företagshälsovårdsutredning. Utredaren skulle bl.a. med utgångspunkt från att statsbidraget avvecklades överväga andra former av stöd för att tillgodose de små företagens behov av företagshälsovård. I enlighet med regeringens förslag beslutade riksdagen att statsbidraget till företagshälsovården skulle avvecklas fr.o.m. år 1993.
I oktober 1992 överlämnade 1992 års företagshälsovårdsutredning sitt betänkande FHU92 (SOU 1992:103) till chefen för Arbetsmarknadsdepartementet. Utredningen konstaterade, enligt propositionen, att synen på företagshälsovård i nuläget är mycket skiftande. Å ena sidan riktas mycket av förhoppningarna om ett effektivt arbetsmiljöarbete mot företagshälsovården. Å andra sidan framförs långtgående kritik mot denna. Förklaringen till denna splittrade bild ligger till stor del på de många roller som företagshälsovården kommit att få. Företagens krav på sjukvård är en av de faktorer som medverkat till att företagshälsovården inte kunnat spela en tillräckligt aktiv roll i arbetsmiljöarbetet, menar utredningen. Utredningen anser att arbetet med arbetsmiljö och rehabilitering skall vara det primära för företagshälsovården. Även medicinsk kompetens behövs i detta arbete. Utredningen betonar också vikten av ett förtroendefullt samarbete med primärvården och andra berörda vårdgivare.
Arbetsgivarna har ansvaret för rehabiliteringen på arbetsplatserna. Företagshälsovården är här en viktig resurs enligt propositionen. För att befrämja rehabiliteringsinsatserna har också försäkringskassorna möjlighet att köpa yrkesinriktade rehabiliteringstjänster för ett belopp som under innevarande budgetår uppgår till 700 miljoner kronor. Regeringen har föreslagit riksdagen (prop. 1993/94:100 bil. 6) att ett lika stort belopp skall avsättas för detta ändamål även för budgetåret 1994/95.
Läkarvårdsersättning lämnas till läkare i privat verksamhet med specialistkompetens i specialiteter där individuella vård- och behandlingsinsatser är det primära. Bland de krav som gäller för läkare som omfattas av lagen om läkarvårdsersättning återfinns bl.a. kravet på att de skall bedriva verksamheten som privatläkare på heltid, dvs. minst 35 timmar per vecka.
Fr.o.m. år 1994 är det landstingen som finansierar läkarvårdsersättningen. Om specialister i företagshälsovård skulle omfattas av rätten till sådan innebär det att landstingen skulle drabbas av kostnader som ankommer på företagen och som tidigare -- i varje fall delvis -- staten svarade för. Ett sådant förfarande skulle, enligt propositionen, strida mot den s.k. finansieringsprincipen. Denna innebär att kommuner och landsting inte bör åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter.
En annan konsekvens skulle, enligt propositionen, bli att samhället får två parallella system för organisationen av den öppna sjukvården med landstingen som finansieringsansvariga. Detta skulle med stor sannolikhet leda till ökade totalkostnader. Det skulle också vara den del av befolkningen med de minsta sjukvårdsbehoven som skulle ha tillgång till båda dessa organisationer.
Företagshälsovården finansieras sedan indragningen av statsbidraget helt av företagen. Företagshälsovårdsutredningen konstaterade att bortfallet av bidraget medför ekonomiska problem för företagshälsovården. En omställningsprocess inleddes redan i samband med att riksdagen fattade beslut om indragningen. Enligt regeringens mening är också en omstrukturering av företagshälsovården önskvärd. Bortfallet av statsbidraget har påskyndat denna process.
Motioner
I motion 1993/94:Sf40 av Hans Hjortzberg-Nordlund och Elisabeth Fleetwood (båda m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten för specialister i företagshälsovård att omfattas av lagen om läkarvårdsersättning. Motionärerna anför att ett av dagens stora problem inom socialförsäkringssystemet är hur man skall få den medicinska och yrkesmässiga rehabiliteringen att fungera. En aldrig så kompetent rehabilitering fungerar inte om det sista steget -- att få patienten med medicinska problem att gå tillbaka till arbetsplatsen -- inte fungerar. Detta är en uppgift för företagshälsovården. Denna är sjukvårdens sista utpost mot arbetsplatsen. Läkarna som arbetar här har kunskap och kompetens både om det medicinska tillståndet och vilken arbetsbelastning detta tillåter och om arbetsplatsen och vilka påfrestningar denna utsätter den sjuke för. Efter det att statsbidraget avvecklats har en snabb nedrustning av företagshälsovården ägt rum. Delvis beror, enligt motionärerna, denna nedrustning på att indragningen av bidraget skedde just som företagen gick in i en lågkonjunktur. Som mest omfattade företagshälsovården ca 1 200 enheter, i dag finns knappt 800 kvar, dvs. en tredjedel har redan försvunnit. De som finns kvar är framför allt inbyggd företagshälsovård hos storföretag, landstings- och kommunhälsor samt resterna av Statshälsan (Previa). De som försvunnit är företagshälsovårdscentraler som gav service åt små och medelstora företag. Det är där som rehabiliteringsbehovet kanske är störst, enligt motionärerna. Mot denna bakgrund anser motionärerna det olyckligt att specialister i företagshälsovård inte skall omfattas av läkarvårdsersättningen.
I motion 1993/94:Sf43 av Håkan Strömberg (s) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas verksamhet. Motionären pekar på de stora förändringar som företagshälsovården för närvarande genomgår. Den mest dramatiska förändringen torde vara att många företagsläkare har blivit uppsagda och fått sluta. Kunskaper och erfarenheter som vunnits under lång tid skingras nu i hög takt. Motionären pekar på att många företag, företrädesvis mindre, har lämnat företagshälsovården. Motionären anser att det är angeläget att regeringen snarast återkommer till riksdagen med ett förslag på hur en bra företagshälsovård skall tryggas och på vilka villkor företagsläkarna kan fortsätta att utöva sin specialitet.
Utskottets utfrågning
Statssekreterarna Göran Rådö, Socialdepartementet, och Göte Ekström, Arbetsmarknadsdepartementet, har inför utskottet lämnat en kompletterande information beträffande företagshälsovården. Därvid framhölls bl.a. följande.
Utvecklingen av företagshälsovården följs kontinuerligt i regeringskansliet. Bedömningen är att företagshälsovården nu genomgått den strukturförändring som föranletts av lågkonjunkturen och att statsbidragen tagits bort. Företagshälsovården bedöms inom kort "hitta sina former" och bli offensiv igen. Den primära frågan är om företagens närmare skyldighet att bedriva företagshälsovård skall regleras i avtal eller i lag. Önskemålet, från regeringens sida, är enligt uppgift fortfarande att parterna på arbetsmarknaden skall träffa avtal om företagshälsovården. Uppdraget till Statskontoret, att utvärdera de senaste årens utveckling på området och vad denna inneburit för företagshälsovårdens organisation, inriktning omfattning och kvalitet skall redovisas den 5 september. I uppdraget ingår bl.a. att belysa vad ett uteblivet statsbidrag inneburit för anslutningen till företagshälsovården för de små företagen. Regeringen avser att avvakta resultaten av nämnda utredning och kommer därefter att ta ställning till frågan om en eventuell lagstiftning på området. De nämnda departementen, Landstingsförbundet och representanter för företagshälsovårdsbranschen skall inom kort träffas för överläggningar om det dagsaktuella läget och företagshälsovårdens roll framöver.
Utskottets bedömning
Utskottet ser fortfarande med oro på de stora förändringar som har skett inom företagshälsovården de senaste åren och som också påtalas av motionärerna. Ungefär en tredjedel av antalet företagshälsovårdsenheter har försvunnit under de senaste två åren. Utskottet har erfarit att det företrädesvis är de mindre företagen som av ekonomiska skäl inte längre erbjuder företagshälsovård. Många företagsläkare och företagssköterskor har blivit uppsagda vilket får till följd att kunskaper och erfarenheter som vunnits under lång tid nu skingras.
Utskottet konstaterade redan i höstas att arbetsgivaren enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) är skyldig att föranstalta om företagshälsovård om verksamheten så kräver och enligt 22 kap. lagen om allmän försäkring är skyldig att i samråd med en försäkrad (arbetstagaren) svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs. Utskottet ansåg det angeläget att också de små företagen omfattas av företagshälsovården och att småföretagens möjligheter att fullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Utskottet ansåg att det minskade statliga engagemanget på sikt kan leda till kostnader för samhället på grund av försämrade rehabiliteringsinsatser. Utskottet vidhåller denna inställning. Arbetsgivaren har således ålagts ett omfattande ansvar för rehabilitering av medarbetare som av medicinska skäl har blivit arbetsoförmögna. Det förutsätts att varje företag skall ha en organiserad rehabiliterings- och anpassningsverksamhet. För små företag kan det enligt utskottets mening innebära svårigheter att klara denna uppgift.
Utskottet förutsätter nu, utifrån de synpunkter socialutskottet har att beakta, att den kompetens i form av kunskaper och erfarenheter som finns inom företagshälsovården tas till vara och tryggas för att säkerställa en hög kvalitet på företagshälsovården.
Mot bakgrund av vad utskottet nu anfört får motionerna Sf40 (m) och Sf43 (s) i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.
Vikariatsregler för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (9 § i resp. lag)
Betänkandet 1993/94:SoU14
Utskottet uttalade bl.a. att det kunde bli omöjligt att få kompetenta vikarier om offentliganställda läkare inte ges möjlighet att vikariera för privatpraktiserande specialister. Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig och privat vård upparbetas. En förutsättning för att få vikariera borde dock vara att en offentliganställd läkare under vikariatet är tjänstledig från sin befattning i landstinget. Vad utskottet anfört borde ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet.
Propositionen
Regeringen föreslår att läkare som är anställd i ett landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården i vilket landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande ges möjlighet att få läkarvårdsersättning när läkaren vikarierar för en privatpraktiserande specialist som uppbär läkarvårdsersättning. Detta förutsätter dock att läkaren är tjänstledig från sin tjänst hos landstinget eller den juridiske personen. Motsvarande möjlighet införs även i fråga om sjukgymnaster. Förslaget föranleder ändring dels i 9 § lagen om läkarvårdsersättning, dels i 9 § lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 9 § lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Konstruktionen av taxebestämmelserna för specialistläkare och sjukgymnaster (20 § i resp. lag)
Betänkandet 1993/94:SoU14
Efter att ha tillstyrkt regeringens förslag till taxekonstruktion i 15--17 §§ lagen om läkarvårdsersättning anförde utskottet att regeringen vid övervägandena kring den kommande taxan (1 juli 1994) borde behålla möjligheten att ersätta hembesök särskilt. Utskottet pekade på bl.a. följande. På många orter är enda möjligheten för en patient i hemsjukvården att få träffa en specialistläkare att söka på sjukhusets akutmottagning. Hembesök av en specialistläkare kan därför avlasta den specialiserade sjukhusvården och medföra en effektivisering. Telefonkonsultationer borde också ersättas särskilt.
Utskottet uppmärksammade vidare att frågan om arvodets nivå för en specialistläkare som arbetar inom de geografiska områden som nämns i 20 § kunde behöva klarläggas. En sådan läkare tar nämligen ofta emot patienter och undersöker och behandlar dessa för sådant som ligger utanför specialiteten. För sådana insatser borde läkaren få tillämpa normalarvode.
Propositionen
I propositionen föreslås att läkare och sjukgymnaster som är verksamma inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd och inom kommunerna Nordanstig, Krokom, Nordmaling, Robertsfors samt Vännäs får laglig rätt till särskilt arvode för telefonkonsultationer och medicinskt motiverade hembesök. Regeringen vidhåller sin tidigare redovisade uppfattning (prop. 1993/94:75) att det är högst angeläget att i största möjliga utsträckning förenkla ersättningssystemet för privatläkarvård. Ett generellt återinförande av de ersättningar det nu är fråga om skulle i hög grad motverka detta syfte, enligt propositionen. Med hänsyn till de motiv som utskottet framförde i betänkandet 1993/94:SoU14 anser dock regeringen att det finns skäl för att särskild ersättning skall lämnas till de läkare och sjukgymnaster som har sin verksamhet inom de nämnda geografiska områdena. Förslaget föranleder tillägg i dels 20 § lagen om läkarvårdsersättning, dels 20 § lagen om ersättning för sjukgymnastik.
När det gäller frågan om möjligheten att till läkare i stödområde kunna utge normalarvode för vård och behandling för sådant som ligger utanför specialiteten, vilket utskottet ansåg bör vara möjligt, säger sig regeringen vara mycket tveksam. Införande av en sådan möjlighet bryter mot principerna för den nya taxekonstruktionen och innebär risker ur kvalitets- och patientsäkerhetssynpunkt som enligt regeringen kräver ytterligare överväganden. Regeringen anser också att som ett underlag för dessa bör effekterna av de ändrade reglerna för anslutning till ersättningssystemet närmare studeras för bl.a. stödområdena. Regeringen erinrar om möjligheten att träffa vårdavtal.
Motion
I motion 1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) hemställs att riksdagen beslutar att specialistläkare som är verksamma inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd får tillämpa normaltaxa även för sådant som ligger utanför läkarens specialitet (yrkande 4). Motionären anför att antalet privatpraktiserande läkare i dessa stödområden är få. Sådana specialister måste, för att kunna bedriva sin verksamhet, ta sig an en hel del patienter med allmänna åkommor. Motionären påtalar utskottets tidigare ställningstagande i frågan. Han efterlyser en precisering av de risker ur kvalitets- och patientsäkerhetssynpunkt som regeringen anser kräver ytterligare överväganden.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 20 § lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Utskottet delar regeringens bedömning att ytterligare överväganden krävs före ett ställningstagande till frågan om läkare i stödområden skall kunna erhålla normalarvode för vård och behandling för sådant som ligger utanför specialiteten. Motion Sf44 (nyd) yrkande 4 avstyrks.
Avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen
Betänkandet 1993/94:SoU14
Utskottet delade bedömningen i propositionen (1993/94:75) och anförde att det finns anledning att överväga en ändrad ordning än den föreslagna men att frågan måste beredas ytterligare inom regeringskansliet. Utskottet, som instämde i vad minoriteten i socialförsäkringsutskottet anfört nämligen att ifrågavarande undersökningar kan vara mycket kostsamma, ansåg att det är nödvändigt att det i vart fall inom ett och samma landsting gäller likvärdiga regler för privatpraktiserande specialistläkare och offentliganställda läkare. Det borde ankomma på regeringen att utforma förslag i detta avseende och återkomma till riksdagen. Vad utskottet anförde borde ges regeringen till känna med anledning av två motioner (s) och (c). I dessa påpekades det att förslaget innebar en avsevärd konkurrensfördel för de privatpraktiserande vårdgivarna resp. att det borde vara ett rakare samband mellan beställaren och den ekonomiskt ansvarige för vården.
Propositionen
I propositionen anförs att många sjukvårdshuvudmän numera har infört system för styrning av denna verksamhet. I stället för det tidigare budgetsystemet ersätts vårdenheterna med ett visst belopp per vårdad patient. I dessa ersättningar ingår också de kostnader som olika diagnostiska undersökningar medfört. Detta förutsätter i sin tur att den vårdande avdelningen genom interndebitering ersätter laboratoriet för dess kostnader. Även vårdcentraler debiteras ofta kostnaderna för medicinsk service och har tillförts en budget härför.
Syftet med dessa nya styrsystem är, enligt propositionen, att den som beslutar om en viss röntgen- eller laboratorieundersökning också skall belastas med kostnaderna för denna. Härigenom uppnås en effektivare resursanvändning.
Olika studier och försök har visat att det är svårt att fastställa några enhetliga principer för hur många laboratorie- och röntgenundersökningar en enskild läkarmottagnings patienter behöver få utförda. Detta varierar beroende på patientsammansättningen och läkarens specialitet. Olika försök att schablonisera ersättningarna på den enskilda mottagningen har därför inte varit framgångsrika.
Flera sjukvårdshuvudmän har dock, enligt propositionen, framhållit att det är angeläget att finna en lösning där ett kostnadsansvar kan åläggas en privatläkares mottagning för dessa prover och undersökningar på samma sätt som för läkare inom den egna verksamheten.
Mot denna bakgrund är regeringen av den uppfattningen att frågan bör kunna lösas på lokal nivå genom beslut av resp. sjukvårdshuvudman efter förhandlingar med företrädare för de privatpraktiserande läkarna. En tänkbar modell att lösa detta är följande. För varje mottagning bör fastställas en ram inom vilka dessa kostnader skall rymmas. Ramen fastställs med utgångspunkt i den aktuella mottagningens verksamhetsinriktning och patientsammansättning. För de mottagningar som håller denna ram skall huvudmannen -- efter uppföljning av kvaliteten -- utbetala en kvalitetsbonus. De sjukvårdshuvudmän eller privatläkare som inte önskar utnyttja detta system bör ha rätt att stå utanför, varvid laboratorie- och röntgenundersökningarna liksom hittills bör finansieras av huvudmannen.
Motioner
I motion 1993/94:Sf41 av Agne Hansson och Stina Gustavsson (båda c) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa lika villkor för avgifter för privatläkarens röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna anför att förslaget inte är en tillfredsställande lösning. Det öppnar för olikformiga lösningar och svårigheter för sjukvårdshuvudmännen att ha det samlade greppet över sjukvårdens kostnader och effektivitet. Det torde vara få privatpraktiserande läkare som går in i ett avgiftssystem om möjligheten för dem att själva välja att stå utanför enligt nuvarande ordning kvarstår, heter det.
I motion 1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) hemställs att riksdagen beslutar att avgiftsfriheten för privatläkarnas röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen skall finnas kvar (yrkande 3). Motionären anför att förslaget kommer att innebära en sämre sjukvård. Det är t.ex. viktigt att patienter med hosta utför lungröntgen för att därigenom i tid upptäcka en lungcancer. Redan nu är "doctors delay" alltför lång hos en stor del av de patienter som kommer till operation. Att införa extra kostnader för röntgen gör det hela ännu värre, enligt motionären.
Utskottets bedömning
När det gäller frågan om avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen delar utskottet regeringens bedömning att frågan bör kunna lösas på lokal nivå genom beslut av resp. sjukvårdshuvudman efter förhandlingar med företrädare för de privatpraktiserande läkarna. Om parterna inte kommer överens bör undersökningarna liksom hittills finansieras av huvudmannen. Motion Sf44 (nyd) yrkande 3 får därmed anses tillgodosedd och avstyrks. Även motion Sf41 (c) avstyrks.
Förslagen om ändringar i lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik i övriga delar
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslagen i övrigt till lag om ändring i lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1977:292) om tillverkning av drycker
Förslaget innebär redaktionella ändringar.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf42, res. 1 (s)
2. beträffande privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i företagshälsovård att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf40 och 1993/94:Sf43,
3. beträffande 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen antar regeringens förslag dels till 9 § lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, dels till 9 § lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
4. beträffande 20 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 20 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen antar regeringens förslag dels till 20 § lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, dels till 20 § lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
5. beträffande arvode för vård och behandling för sådant som ligger utanför läkarens specialitet att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf44 yrkande 4, res. 2 (s) - motiv. res. 3 (nyd)
6. beträffande avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf41 och 1993/94:Sf44 yrkande 3,
7. beträffande förslagen i övrigt till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i övrigt i den mån de inte omfattas av vad utskottet hemställt under mom. 3 och 4,
8. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1977:292) om tillverkning av drycker att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1977:292) om tillverkning av drycker,
Stockholm den 19 maj 1994 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m) och Hans Karlsson (s).
Reservationer
1. Avslag på förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (mom. 1)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 3 som börjar med "Utskottet som" och slutar med "avstyrker motion Sf42 (s)" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med motionären att den fria etableringsrätten för läkare och annan vårdpersonal bör upphävas. Den fria etableringsrätten gör det svårare att garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan enligt utskottets mening inte bli kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig och bedriva vård på landstingets bekostnad. Det blir näst intill omöjligt för sjukvårdshuvudmännen att förändra strukturen och därmed effektivisera resursanvändningen.
Utskottet delar motionärens uppfattning i motion Sf42 (s) att propositionen bör avstyrkas i de delar som avser lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik och avstyrker därför propositionen i nu nämnda delar.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa: 1. beträffande avslag på förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf42 avslår de i propositionen framlagda förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
2. Arvode för vård och behandling för sådant som ligger utanför läkarens specialitet (motiveringen till mom. 5)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "Sf44 (nyd) yrkande 4 avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att det är sjukvårdshuvudmännen som skall avgöra behovet av etableringar. Detta är nödvändigt för att upprätthålla en rättvis fördelning, totalkostnadskontroll, hög kvalitet och demokratisk styrning av hälso- och sjukvården. Med det sagda avstyrker utskottet motion Sf44 (nyd) yrkande 4,
3. Arvode för vård och behandling för sådant som ligger utanför läkarens specialitet (mom. 5)
Leif Bergdahl (nyd) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "Sf44 (nyd) yrkande 4 avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att antalet privatpraktiserande läkare i glesbygden och särskilt inom stödområdena 1 och 2 är få. Sådana specialister måste för att över huvud taget kunna bedriva sin verksamhet ta sig an en hel del patienter med allmänna åkommor. Det är välbekant att specialistläkare inom dessa geografiska områden arbetar under svåra förhållanden. Redan nu utgår en taxeförhöjning på 20 % under de två första åren efter en nyetablering.
Utskottet ansåg i betänkandet 1993/94:SoU14 att frågan om arvodets nivå för sådana specialistläkare kunde behöva klarläggas. Utskottet ansåg att läkaren borde få tillämpa normalarvode. Regeringen anser nu att ytterligare överväganden krävs för ett ställningstagande eftersom införande av en sådan möjlighet kan innebära risker ur kvalitets- och patientsäkerhetssynpunkt.
Mot bakgrund av sitt tidigare ställningstagande i frågan efterlyser utskottet en närmare redovisning av vilka dessa risker är. Utskottet delar motionärens uppfattning att specialistläkare som är verksamma inom stödområdena 1 och 2 bör få tillämpa normaltaxa även för sådant som ligger utanför läkarens specialitet. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett lagförslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion Sf44 yrkande 4 ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa: 5. beträffande arvode för vård och behandling för sådant som ligger utanför läkarens specialitet att riksdagen med anledning av motion 1993/94:Sf44 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionen 1 Motioner väckta med anledning av denna del av propositionen 2 Utskottet 2 Bakgrund 2 Propositionens huvudsakliga innehåll, såvitt nu är i fråga 3 Fråga om avslag på propositionen i de delar som avser lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik 3 Privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i företagshälsovård 4 Utskottets utfrågning 7 Utskottets bedömning 8 Vikariatsregler för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (9 § i resp. lag) 8 Konstruktionen av taxebestämmelserna för specialistläkare och sjukgymnaster (20 § i resp. lag) 9 Avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen 11 Förslagen om ändringar i lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik i övriga delar 12 Förslaget till lag om ändring i lagen (1977:292) om tillverkning av drycker 13 Hemställan 13 Reservationer 14 Bilaga: I propositionen framlagda lagförslag 17