RR2
Framställning / redogörelse 1998/99:RR2
Förslag till riksdagen 1998/99:RR2
Riksdagens revisorers förslag angående primärvården
1998/99
RR2
Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av primärvården.
1 Revisorernas granskning
Riksdagens revisorer har granskat primärvården. Granskningen har genom- förts på förslag av riksdagens socialutskott. Resultaten av granskningen har redovisats i rapporten 1997/98:5 Primärvårdens resurser. Yttranden har in- hämtats över rapporten. Rapporten och en sammanfattning av remissyttran- dena bifogas denna skrivelse. I skrivelsen behandlas frågor om granskning- ens avgränsning, primärvårdens ställning, uppföljning och utvärdering, styr- mekanismer, patientströmmar och kvalitet samt målformulering.
Ett antal av remissinstanserna har framfört allmänna synpunkter. Socialde- partementet anser att det är väsentligt att följa om de mål som regeringen och riksdagen ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. Inrikesdepartemen- tet anser att rapporten på ett bra sätt belyser de problem men även de möjlig- heter som finns inom primärvården. Spri delar de iakttagelser och bedöm- ningar som redovisas i rapporten. Landstinget Sörmland anser att rapporten i huvudsak ger en korrekt verklighetsbeskrivning och att framlagda idéer och förslag bör kunna främja utvecklingen. Landstingsförbundet framhåller att rapporten utgör en värdefull kunskapssammanställning över i första hand resursutvecklingen inom primärvården. Vidare framhåller man det angelägna i att primärvården kan leva upp till målet att utgöra basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Därför är det också viktigt att analysera hur väl primärvården förmår leva upp till målen. Svenska Kommunförbundet anser att rapportens genomgång begränsas av att inte de kommunala och privata delarna av primärvården tagits med i analysen. Man anser dock att rapporten gjort intressanta iakttagelser och reflektioner vad gäller landsting- ens verksamhet. Vårdförbundet instämmer i stor utsträckning i rapportens syn på utvecklingen av primärvården, men finner att rapporten lägger allt för stor tonvikt på läkarnas roll. Vårdförbundet framhåller det positiva i att en utvärdering av detta slag genomförs och önskar att detta sker även inom andra delar av hälso- och sjukvården. Sveriges läkarförbund delar i huvudsak rapportens bedömningar och anser att rapporten väl beskriver förhållandena i primärvården.
1
2 Revisorernas överväganden
2.1 Avgränsning av granskningen
Rapporten
I rapporten analyseras utvecklingen inom primärvården. Rapporten har av- gränsats till den del av primärvården som bedrivs och finansieras av lands- tingen och omfattar därmed inte den kommunala hälso- och sjukvården. En ytterligare avgränsning har gjorts genom att tonvikten har lagts på att analy- sera resursutveckling och principer för resursfördelning.
Remissinstanserna
Socialstyrelsen pekar på att definitionen av primärvård har varierat över tiden och att definitionerna använts på olika sätt inom landstingen. I lands- tingens statistik ingår inte t.ex. den sjukvård av äldre som efter ädelreformen kommunerna ansvarar för och som utgör en viktig del av primärvården. Socialstyrelsen saknar även en beskrivning av och samverkan med olika specialiteter inom länssjukvården samt en diskussion och analys av variat- ioner i behovet av allmänläkare i förhållande till andra specialister. Socialsty- relsen anser sammantaget att materialet i rapporten enligt gällande definition är ofullständigt när det gäller primärvården.
Svenska Kommunförbundet framhåller att ansvaret att fullgöra primär- vårdsuppgifterna ligger på landsting, kommuner och enskilda vårdgivare. Rapporten har valt att enbart belysa landstingets ansvar för primärvården. Svenska Kommunförbundet beklagar detta och menar att avgränsningen minskar värdet av analysen.
Landstingsförbundet noterar att varken samspelet mellan hälso- och sjuk- vårdens olika delar eller mer specifikt primärvårdens betydelse för systemef- fektiviteten i hälso- och sjukvården har studerats. Rapportens koncentration på resursfördelning mellan vårdnivåer utgör en begränsning när det gäller att bedöma genomslaget i riksdagens intentioner. Förbundet pekar på att det pågår ett utvecklingsarbete för att förbättra analysen av bl.a. primärvårdens utveckling, men att det först i en senare etapp kommer att prövas hur system- effektiviteten kan beskrivas.
Vårdförbundet anser att materialet i rapporten, med den avgränsning som gjorts, inte ger tillräckligt underlag för slutsatserna.
Revisorernas överväganden
Revisorerna är medvetna om att innebörden i begreppet primärvård har för- ändrats över tiden och redovisar i rapporten utförligt de förändringar som skett under de senaste 10–15 åren. Det finns flera motiv till att revisorerna avgränsat rapporten till den del som rör landstingens verksamhet. Ett första motiv är att de stora förändringarna i sig gjort det nödvändigt att avgränsa granskningen. Breddningen av begreppet primärvård genomfördes så pass sent som år 1995, och en analys av utvecklingen under ett eller två år hade knappast varit meningsfull. Revisorerna valde därför att anknyta till den
1998/99:RR2
173
tidigare definitionen av primärvård som i huvudsak omfattade landstingen. 1998/99:RR2 Ett andra motiv är att kostnaderna för vård och omsorg av äldre numera i
olika statistiska sammanhang definieras som social verksamhet, inte som hälso- och sjukvård. Detta förhållande hade framför allt försvårat en internat- ionell jämförelse. Ett tredje motiv är att landstingen är den dominerande aktören inom hälso- och sjukvården. Revisorerna vill vidare peka på att det saknas bredare genomgångar som kunnat utgöra underlag för en helhetsbe- dömning av primärvården. Socialstyrelsen har t.ex. i sitt primärvårdsprojekt inriktat sig på landstingsdelen av primärvården. Revisorerna kan emellertid instämma i att en bredare genomgång varit värdefull. I den förstudie som utgjorde underlag för granskningen sägs också att granskningen kan generera ytterligare studier från Riksdagens revisorer avseende t.ex. äldreomsorgen.
Vad gäller avgränsningen till resursutvecklingen inom primärvården har revisorerna svårt att förstå de invändningar som framförs av ett par av re- missinstanserna. I rapporten analyseras t.ex. även frågor som rör tillgänglig- het, prestationer, styrinstrument och utbildning. Begrepp som t.ex. samver- kan mellan olika vårdnivåer och primärvårdens effektivitet hade dock inte varit möjliga att analysera eftersom det statistiska underlaget i det närmaste är obefintligt. Det framgår också med all tydlighet av Landstingsförbundets remissvar. Förbundet saknar å ena sidan en analys av primärvårdens bety- delse för systemeffektiviteten i hälso- och sjukvården, men pekar å andra sidan på att det utvecklingsarbete som pågår först i ett senare skede kommer att ta upp frågor om systemeffektiviteten.
Mot denna bakgrund valde revisorerna att lägga tonvikten på resursfrågor, vilka också poängterats av riksdag och regering. Riksdag och regering har vid ett flertal tillfällen uttalat sig om att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården, men samtidigt pekat på att förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och övrig vård. I t.ex. regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) konstateras att för att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla pri- märvården. Revisorerna vill vidare peka på att det endast finns ett fåtal kvan- titativa mål för primärvården och att de i huvudsak rör resursutvecklingen.
2.2 Primärvårdens ställning
Rapporten
Riksdag och regering har sedan länge framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Numera finns även en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. En läkare per
2 000 innevånare bör vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som hel- het. I rapporten analyseras bl.a. genomslaget av dessa intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården.
I rapporten konstateras att primärvården klarat sig relativt väl under senare
år. Sedan år 1992 har primärvårdens resurser mätt i fasta priser i det närm-
173
aste varit oförändrade, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala | 1998/99:RR2 |
termer. Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt sedan |
|
slutet av 1980-talet, och riksdagens och regeringens mål om läkartäthet är i |
|
det närmaste uppfyllt. |
|
Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården |
|
fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvårdens andel av de renod- |
|
lade sjukvårdskostnaderna är låg och trots en generellt sett mycket hög läkar- |
|
täthet är antalet allmänläkare per innevånare i Sverige internationellt sett |
|
mycket lågt. I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevå- |
|
nare i primärvården mycket lågt i Sverige. Det gäller även antalet mottag- |
|
ningsbesök per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgäng- |
|
ligheten vara låg i Sverige, dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kon- |
|
takt med en allmänläkare. |
|
Remissinstanserna |
|
Socialstyrelsen instämmer i rapportens uppfattning att den svenska primär- |
|
vården i en internationell jämförelse är underdimensionerad. Styrelsen fram- |
|
håller dock att landstingens och kommunernas ansvar och befogenheter |
|
beträffande hälso- och sjukvård framgår av hälso- och sjukvårdslagen (HSL). |
|
Varje sjukvårdshuvudman avgör själv utifrån lokala förhållanden hur vården |
|
skall organiseras och resurser fördelas för att leva upp till av riksdagen stif- |
|
tade ramlagar såsom HSL. Socialstyrelsen menar att hänvisningen till utta- |
|
landen i propositioner och utredningar om primärvårdens utbyggnad saknar |
|
lagligt stöd. Det är först i 1995 års ändring i HSL som det anges att primär- |
|
vården skall utgöra grunden i hälso- och sjukvården och att alla som är bo- |
|
satta i Sverige skall kunna välja en fast kontakt med en allmänläkare. Norm- |
|
talet en läkare per 2 000 innevånare är enligt Socialstyrelsen enbart en re- |
|
kommendation och har aldrig beslutats av riksdagen. Socialstyrelsen konsta- |
|
terar att det fram till år 1995 saknats konstitutionellt underlag för riksdagen |
|
och dess revisorer att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer resurser |
|
till primärvården. Styrelsen noterar vidare att rapporten i sin internationella |
|
jämförelse närmare avstår från att diskutera effekter av utformningen av |
|
olika sjukvårdsorganisationer bl.a. med hänsyn till varierande ekonomiska |
|
incitament som är inbyggda i organisationerna. |
|
Landstingsförbundet ställer sig tveksam till den internationella jämförelsen |
|
i rapporten som ger vid handen att primärvården är underdimensionerad och |
|
att läkartätheten inom primärvården är förhållandevis låg. Förbundet anser |
|
att definitioner och faktiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder och även |
|
över tiden. Vidare anser man att antal besök per allmänläkare har mer att |
|
göra med tradition, arbetssätt och ersättningssystem än effektivitet. Vad |
|
gäller att primärvården är underdimensionerad och att antalet allmänläkare är |
|
lågt menar förbundet att det kan bero på att sjuksköterskor och barnmorskor i |
|
Sverige sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter. Detta kan |
|
vara förklaringen till att det görs färre besök hos allmänläkare i Sverige än i |
|
många andra länder. |
|
Spri ställer sig bakom uppfattningen att värdet ökar i en nationell uppfölj- |
|
ning om resultaten kan relateras till förhållanden i andra länder. Spri ser det | 173 |
som en viktig uppgift att fortsätta med utvecklingsarbete och medverkan i | 1998/99:RR2 |
internationella samarbetsprojekt som kan bidra till att förbättra underlagen |
|
för analys och beslut på såväl nationell som lokal nivå. |
|
Revisorernas överväganden |
|
Riksdagens revisorer noterar med viss förvåning Socialstyrelsens uppfattning |
|
att riksdagen och dess revisorer fram till år 1995 saknat konstitutionellt un- |
|
derlag att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer resurser till primär- |
|
vården. |
|
Hälso- och sjukvården är i huvudsak en landstingskommunal angelägenhet |
|
där sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är ansvariga för planering och |
|
verkställande. Med all tydlighet framgår av rapporten att innebörden av detta |
|
är att revisorerna i praktiken är förhindrade att lägga fram konkreta förslag |
|
om hur huvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. De för- |
|
slag som lades fram i rapporten avgränsades därför till statliga myndigheter. |
|
Däremot ansåg sig revisorerna oförhindrade att redovisa iakttagelser och |
|
reflexioner som gjorts under granskningen. I samband med detta konstatera- |
|
des bl.a. att primärvården klarat sig relativt väl i samband med de resursned- |
|
dragningar som gjorts. Av remissvaren framgår också att varken Landstings- |
|
förbundet eller de landsting som ingick som remissinstanser framfört någon |
|
kritik mot revisorernas förfarande. |
|
Riksdagens revisorer vill för det andra peka på att revisorerna både kan |
|
och bör granska hur nationella mål implementeras på kommunal nivå. I |
|
rapporten hänvisas t.o.m. till uttalanden från finansutskottet om vikten av |
|
styrning och uppföljning av kommunal verksamhet (1997/98:FiU3). Finans- |
|
utskottet anför bl.a.: ”Det är enligt utskottets mening viktigt med en tydlig |
|
ansvarsfördelning mellan den statliga och den kommunala nivån. En statlig |
|
styrning av de kommunala verksamheterna genom lagfästa mål accentuerar |
|
behovet av en väl fungerande uppföljning av hur de nationella målen upp- |
|
fylls. Den bör huvudsakligen ske genom en uppföljning av berörda statliga |
|
myndigheter”. Utskottet anser vidare sammanfattningsvis ”att ett fortsatt |
|
utvecklingsarbete i syfte att förbättra återföringen till nationell nivå av kun- |
|
skaper om verksamhetens kostnader, kvalitet och effekter i förhållande till de |
|
nationella målen är mycket angeläget”. |
|
Av rapporten framgår att den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken |
|
framför allt kommer till uttryck genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I |
|
HSL anges de övergripande nationella målen för hälso- och sjukvården. Det |
|
konstateras emellertid att explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens |
|
omfattning saknas i HSL. HSL ger således inget stöd när det gäller primär- |
|
vårdens dimensionering. Riksdag och regering har i stället via allmänna |
|
uttalanden och riktlinjer i propositioner och utskottsbetänkanden redovisat |
|
sin syn på resursfördelningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Som fram- |
|
gått ovan är innebörden av dessa uttalanden bl.a. att primärvården skall vara |
|
basen i hälso- och sjukvårdssystemet och att det skall finnas en allmänläkare |
|
per 2 000 innevånare. Revisorerna är av den uppfattningen att riksdagen har |
|
ett ansvar för övergripande reglering och styrning av sjukvården och att detta |
|
inte nödvändigtvis behöver komma till uttryck genom lagstiftning. I samband | 173 |
med behandlingen av t.ex. propositioner utfärdas allmänna riktlinjer och | 1998/99:RR2 |
uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker |
|
statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Dessa uttalanden etc. kan ses |
|
som målformuleringar som är underordnade de nationella målen i HSL, men |
|
som av naturliga skäl samspelar med dessa. Enligt revisorernas bedömning är |
|
det både naturligt och viktigt att följa upp den här typen av mål. I själva |
|
verket bör sådana målanalyser vara en viktig del i resultatanalysen (Social- |
|
styrelsens arbete med resultatanalys berörs i avsnitt 2.3). Revisorernas syn- |
|
sätt kommer också till uttryck i socialutskottets förslag till granskning av |
|
primärvården. Där föreslås att revisorerna bör granska genomslaget av rege- |
|
ringens och riksdagens intentioner när det gäller utvecklingen av primärvår- |
|
den. Socialstyrelsen tycks i vissa andra sammanhang även anse att uttalanden |
|
i propositioner och betänkanden har karaktären av mål. I Socialstyrelsens |
|
primärvårdsprojekt konstateras t.ex. att det saknas drygt 500 läkare i primär- |
|
vården innan det av riksdagen angivna målet när det gäller läkartäthet är nått. |
|
Revisorerna vill också peka på att riksdagens och regeringens intentioner |
|
förefaller få genomslag bland sjukvårdshuvudmännen. I de fem landsting |
|
som revisorerna besökt under granskningen har intentionerna funnits åter- |
|
givna i olika måldokument. Den faktiska utvecklingen visar vidare att pri- |
|
märvården klarat sig relativt väl under senare år, trots att huvudmännens |
|
kostnadsvolym minskat i reala termer. |
|
Revisorerna vill även beröra de synpunkter som Socialstyrelsen och |
|
Landstingsförbundet riktar mot delar av den internationella jämförelsen. I |
|
likhet med Spri anser revisorerna att internationella jämförelser är av stort |
|
värde när det gäller att analysera nationell verksamhet. Det är dock i detta |
|
fall, liksom inom många andra områden, uppenbart att definitioner och fak- |
|
tiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder, och i rapporten redovisas också |
|
översiktligt några karakteristika över primärvården i ett antal länder. Det |
|
nämns också att det endast är möjligt att göra grova fördelningar och att |
|
statistiken är förenad med brister. Huvuddelen av uppgifterna kommer dock |
|
från OECD, vilket borgar för ett visst mått av kvalitet. Revisorerna är vidare |
|
medvetna om att utformningen av sjukvårdsorganisationen, t.ex. vad gäller |
|
ekonomiska incitament, påverkar besöksfrekvens, tillgänglighet etc. I rappor- |
|
ten redovisas därför också att skillnader i lönestruktur, remissystem, patient- |
|
avgifter etc. kan förklara internationella variationer i t.ex. läkarbesök och |
|
läkartillgänglighet. Det poängteras vidare att det i Sverige görs ett stort antal |
|
besök hos distriktssköterskor, vilket till en del motsvaras av läkarbesök i |
|
andra länder. |
|
2.3 Uppföljning och utvärdering
Rapporten
I rapporten analyseras uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inom Socialdepartementet, Inrikesdepartementet och Socialstyrelsen.
Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av Socialdepartemen- tet, och regleringsbrevet är dess viktigaste styrinstrument. Av rapporten
framgår att resursfördelningsfrågor har en begränsad omfattning i Socialde-
173
partementets regleringsbrev för Socialstyrelsen. Frågor om tillsyn och patien- | 1998/99:RR2 |
tens ställning har haft en betydligt högre prioritet. Det begränsade inslaget av |
|
resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i regeringens resultatbedömning |
|
och slutsatser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård. I rappor- |
|
ten konstateras vidare att uppföljningen av olika kvantitativa mål är av en |
|
relativt låg omfattning och att departementet i vissa fall måste förlita sig på |
|
analyser där inblandade i olika projekt själva följer upp och värderar målupp- |
|
fyllelse. |
|
Inrikesdepartementet arbetar med övergripande uppföljning av den kom- |
|
munala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas till de |
|
nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Av |
|
rapporten framgår att departementet återkommande överlämnar skrivelser till |
|
riksdagen som bl.a. syftar till att utgöra ett underlag för att bedöma målupp- |
|
fyllelsen i de verksamheter där staten har ett helt eller delat finansieringsan- |
|
svar och där kommuner och landsting ansvarar för genomförandet. När det |
|
gäller skrivelsernas analys av hälso- och sjukvården konstateras i rapporten |
|
att riksdagens och regeringens intentioner om primärvården inte behandlas. |
|
Av rapporten framgår vidare att endast ett antal övergripande och enkla |
|
variabler redovisas i syfte att belysa prestationer, kostnader samt kvalitet och |
|
måluppfyllelse inom hälso- och sjukvården. |
|
Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som bl.a. |
|
rör hälso- och sjukvård. Uppföljnings- och utvärderingsverksamhet bedrivs i |
|
huvudsak inom verksamhetsgrenarna Nationell uppföljning och utvärdering |
|
samt Aktiv uppföljning. Av rapporten framgår att verksamheten inom den |
|
dominerande verksamhetsgrenen för uppföljning och utvärdering –Nationell |
|
uppföljning och utvärdering – i huvudsak är inriktad på de uppgifter som |
|
anges i regleringsbrevet. En förhållandevis liten del av resurserna förefaller |
|
avse primärvården. Ekonomiska och andra former av resursaspekter på |
|
hälso- och sjukvården har enligt rapporten inte någon hög prioritet inom |
|
styrelsen. Ett liknande förhållande föreligger enligt rapporten för verksam- |
|
hetsgrenen Aktiv uppföljning där två till tre län åt gången analyseras och ett |
|
fastställt tema bildar underlag för genomgången. Endast ett mycket begränsat |
|
antal länsvisa studier som berör resursfördelnings- och målstyrningsfrågor |
|
har genomförts. Inslaget och inriktningen av studier av primärvården i aktiv |
|
uppföljning varierar, bl.a. beroende på vilket tema som väljs. Någon syste- |
|
matisk genomgång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samt- |
|
liga landsting görs inte. |
|
Remissinstanserna |
|
Socialdepartementet instämmer i att det är väsentligt att följa om de mål som |
|
regeringen och riksdagen ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. |
|
Departementet pekar på att det under de närmaste åren i ökad omfattning |
|
kommer att ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resultatstyrning |
|
inom sitt ansvarsområde. Syftet är bl.a. att målformuleringarna inom de olika |
|
verksamhetsområdena successivt skall förbättras vilket ger bättre möjligheter |
|
för en utförlig resultatredovisning i budgetpropositionen samt en rationellare |
|
styrning av departementets myndigheter. I arbetet med att förbättra resultats- | 173 |
tyrningen inom departementets områden kommer även behovet av analyser | 1998/99:RR2 |
av resurs- och strukturfrågor samt av målanalyser att beaktas. Även använd- |
|
ningen av kvantitativa respektive kvalitativa målformuleringar och hur dessa |
|
på ett ändamålsenligt sätt kan följas upp kommer att övervägas. Departemen- |
|
tet delar också uppfattningen att uppföljning och utvärdering är ett viktigt |
|
inslag i överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen |
|
(Dagmaröverenskommelserna). Departementet framhåller att Riksdagens |
|
revisorers synpunkter i överenskommelsen för år 1999 har beaktats genom |
|
att ytterligare medel avsätts för oberoende uppföljning. |
|
Inrikesdepartementet instämmer i att analysen i departementets skrivelse |
|
1996/97:118 av de övergripande målen i hälso- och sjukvården är alldeles för |
|
generell för att det skall vara möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om |
|
sjukvårdens effektivitet. Inrikesdepartementet menar dock att årets skrivelse |
|
1997/98:155 har tagit ett steg i riktningen att utveckla målanalysen samt |
|
uppföljningen av produktivitet och effektivitet inom den kommunala verk- |
|
samheten. Vidare påtalar departementet att regeringen kommer att tillsätta en |
|
arbetsgrupp med uppgift att dels utifrån befintlig statistik förbättra underlaget |
|
för statens samlade uppföljning av verksamhet i kommuner och landsting, |
|
dels lämna förslag till åtgärder för att på längre sikt åstadkomma en väl fun- |
|
gerande uppföljning av måluppfyllelse och resursanvändning. |
|
Socialstyrelsen delar uppfattningen att Landstingsförbundets och lands- |
|
tingens statistikunderlag är bristfälligt och anser att denna osäkerhet motive- |
|
rar att slutsatser dras med försiktighet. Socialstyrelsen anser det anmärk- |
|
ningsvärt att rapporten kritiserar myndigheten för bristande engagemang i |
|
uppföljning. Styrelsens uppföljning har mer fokuserat på innehållet i primär- |
|
vården än resurserna. Styrelsen har också tagit initiativ till och stött utveckl- |
|
ingsprojekt som syftat till att få fram bättre underlag för uppföljning, utvär- |
|
dering och jämförelse t.ex. nyckeltalssamarbetet. Socialstyrelsen anser att en |
|
förutsättning för att kunna följa upp omstruktureringarnas effekter och följa |
|
utvecklingen inom hälso- och sjukvården är att också landstingen har mot- |
|
svarande ambition inom sina områden och skapar en kvalitativt godtagbar |
|
grund för arbetet. Hittills menar styrelsen att dessa förutsättningar i stor |
|
utsträckning saknats. Vidare förstår styrelsen inte kritiken mot verksamhets- |
|
grenen Aktiv uppföljning, ty syftet med detta projekt har enligt Socialstyrel- |
|
sen aldrig varit att ge underlag för nationella uppföljningar och jämförelser |
|
utan i stället att belysa frågeställningar och problem som varit aktuella och |
|
relevanta för de enskilda landstingen. För närvarande pågår en utvärdering av |
|
Aktiv uppföljning. |
|
Spri anser i likhet med rapporten att det ökade trycket på primärvården |
|
ställer stora krav på objektiva analyser av olika slag när det gäller primärvår- |
|
dens kvalitet och grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella |
|
mål. |
|
Stockholms läns landsting, Landstinget Sörmland, Landstinget Halland, |
|
Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Vårdförbundet och Sveri- |
|
ges läkarförbund delar den uppfattning som framförs i rapporten om att det |
|
är nödvändigt att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten utvecklas. |
|
| 173 |
Revisorernas överväganden | 1998/99:RR2 |
Revisorerna finner det tillfredsställande att i princip samtliga remissinstanser förespråkar ytterligare utvärderingar av hälso- och sjukvården och i synner- het primärvården. Den genomgång som redovisas i rapporten visar på ett stort behov av uppföljningar och utvärderingar. I många fall är det fråga om relativt enkla analyser av måluppfyllelse. I andra fall är det fråga om mer kvalificerade effektanalyser. En faktor som förstärker behovet av uppfölj- ningar och utvärderingar är den successiva övergång till mål- och resultats- tyrning som skett under flera år. Målstyrningsprocessen förstärker vikten av att metoder och system utvecklas för att följa upp och utvärdera verksamhet- en och därmed få en bättre grund för omprövning, styrning och utveckling av insatserna. Enligt revisorernas bedömning är kunskapsläget i flera fall otill- fredsställande och revisorernas synpunkter på uppföljnings- och utvärde- ringsverksamheten inom Socialdepartementet, Inrikesdepartementet och Socialstyrelsen redovisas nedan.
Socialdepartementet
Revisorerna finner det tillfredsställande att Socialdepartementet under de närmaste åren kommer att ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resul- tatstyrning. Av remissvaret framgår att Socialdepartementet avser att ta hän- syn till i princip samtliga synpunkter som lades fram i rapporten när det gäller uppföljning och utvärdering. Innebörden är att målformuleringarna skall förbättras, resultatredovisningen i budgetpropositionen skall bli mer utförlig, behovet av analyser av resurs- och strukturfrågor samt av målana- lyser kommer att beaktas och att användningen av kvantitativa respektive kvalitativa målformuleringar kommer att analyseras. Revisorerna välkomnar vidare att synpunkterna i rapporten om oberoende utvärderingar i samband med överenskommelserna om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen kommer att beaktas genom att ytterligare medel avsätts för denna typ av utvärdering i samband med 1999 års överenskommelse. Revisorerna vill i detta sammanhang peka på att det är angeläget att de uppföljningar och ut- värderingar som görs har hög tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasät- tas av rena objektivitetsskäl. Det är därför viktigt att uppföljningar och ut- värderingar utförs på olika håll och att dessa blir föremål för en kritisk granskning. Revisorerna utgår därför ifrån att inslaget av oberoende utvärde- ringar inte enbart kommer att begränsas till de åtgärder som ingår i överens- kommelserna med sjukvårdshuvudmännen.
Inrikesdepartementet
Inrikesdepartementet pekar på att regeringen kommer att tillsätta en arbets- grupp som skall förbättra uppgiftsinsamling och uppföljningsverksamhet. Revisorerna instämmer i behovet av ett sådant utvecklingsarbete. Inrikesde- partementets hittillsvarande skrivelser till riksdagen om utvecklingen i den kommunala sektorn har inte varit av den karaktären att det gått att dra några
meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. Departementet menar att
173
årets skrivelse (1997/98:155) till riksdagen utvecklats vad gäller målanalys | 1998/99:RR2 |
samt uppföljning av produktivitet och effektivitet. Enligt revisorernas upp- |
|
fattning har dock primärvården fortfarande en undanskymd roll, liksom |
|
resurs- och strukturfrågor. Primärvårdens ställning har betonats i proposit- |
|
ioner och utskottsbetänkanden under ca 20 år och får anses som ett mål av |
|
stor vikt. I Inrikesdepartementets skrivelse är det dock inte möjligt att få |
|
någon klar bild över vilka strukturförändringar som skett inom hälso- och |
|
sjukvården. Mål om t.ex. läkartäthet redovisas heller inte. Revisorerna anser |
|
det därför angeläget att mål- och strukturanalyser ingår i skrivelser till riks- |
|
dagen där hälso- och sjukvården analyseras. Detta bör riksdagen ge regering- |
|
en till känna. |
|
Socialstyrelsen |
|
Enligt revisorernas uppfattning styrs Socialstyrelsens uppföljnings- och |
|
utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad av de uppgifter som |
|
anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag. De egna initiativen är av |
|
mindre omfattning. Revisorerna har uppmärksammat att Socialstyrelsen på |
|
uppdrag av regeringen bedrivit ett primärvårdsprojekt. Det är dock revisorer- |
|
nas bedömning att primärvården har en något undanskymd roll i Socialsty- |
|
relsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet. |
|
Detta gäller även resurs- och strukturfrågor. Socialstyrelsens primärvårds- |
|
projekt var t.ex. fokuserat på innehållet i primärvården. En orsak till att t.ex. |
|
resursfördelningsfrågor och primärvård har en relativt blygsam omfattning |
|
inom styrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet kan vara att dessa |
|
frågor inte haft någon hög prioritet i regleringsbreven. Socialstyrelsen anser |
|
att en förutsättning för att kunna följa utvecklingen inom hälso- och sjukvår- |
|
den är att landstingen har motsvarande ambition och skapar en kvalitativt |
|
godtagbar grund för arbetet. Enligt styrelsen har dessa förutsättningar hittills |
|
saknats i stor utsträckning. Revisorerna kan delvis instämma i detta och |
|
pekar vid ett flertal tillfällen i rapporten på brister i landstingens statistik och |
|
annat underlagsmaterial. Samtidigt är Socialstyrelsen enligt revisorernas |
|
uppfattning inte bara ett serviceorgan utan också en myndighet som bör ha |
|
ett ansvar för att belysa den övergripande utvecklingen inom svensk hälso- |
|
och sjukvård. Ett sådant ansvar bör även innebära att ta ytterligare initiativ |
|
till statistikförändringar etc. Av Socialstyrelsens instruktion framgår att |
|
styrelsen bl.a. skall följa utvecklingen och utvärdera verksamheterna samt att |
|
ansvara för officiell statistik. |
|
Revisorerna pekar i rapporten på ett flertal brister i Socialstyrelsens upp- |
|
följnings- och utvärderingsverksamhet. Det gäller bl.a. som ovan nämnts att |
|
ekonomiska och andra former av resursaspekter på hälso- och sjukvården |
|
inte har någon hög prioritet. Vidare pekas t.ex. på brister i statistik och andra |
|
former av underlag, förenklade och snävt avgränsade uppföljningar, avsak- |
|
nad av analyser av framtida personalbehov inom vården samt begränsningar i |
|
de regionala analyserna. Enligt revisorernas bedömning är Socialstyrelsens |
|
uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en |
|
sådan karaktär att den motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till |
|
| 173 |
att en sådan kommer till stånd. I en sådan översyn bör det också övervägas | 1998/99:RR2 |
om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen behöver förstärkas. |
|
*Revisorerna föreslår att mål- och strukturanalyser bör ingå i rege- ringens skrivelser till riksdagen där hälso- och sjukvården analyseras. Rege- ringen bör vidare ta initiativ till en översyn av Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet. I en sådan översyn bör det bl.a. övervägas om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen be- höver stärkas.
2.4 Styrmekanismer
Rapporten
Av rapporten framgår att sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården i Sverige. Staten har emellertid också ett flertal former av instrument till förfogande för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, tillståndsgivning, sanktioner och olika for- mer av finansiella styrinstrument.
Ett antal av dessa statliga instrument kan påverka landstingens möjligheter att styra över patientströmmar till primärvården. I rapporten pekas på att nivån på högkostnadsskyddet i hög grad avgör huvudmännens möjligheter att i praktiken få till stånd en effektiv differentiering av patientavgifterna och därmed också möjligheterna att styra patientströmmarna. Ett annat exempel är att utformningen av remisskravet t.ex. kan innebära att landsting med remisskrav har svårare att styra patienter som inte kräver sjukhusens specia- liserade resurser till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. Ett tredje exempel är att konstruktionen av läkarvårdsersättningen till privat verksamma läkare kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även incitamenten att vara verksam i primärvården.
I rapporten pekas vidare på att staten på olika sätt kan påverka primärvår- dens attraktionskraft, vilket kan ha betydelse för t.ex. rekryteringen till pri- märvården. Ett exempel på ett område som kan påverka både primärvårdens status och motivationen är allmänmedicinens ställning inom forskningen och forskarutbildningen. Av rapporten framgår att endast 1 procent av professu- rerna vid de medicinska fakulteterna avser allmänmedicin och att enbart drygt 2 procent av forskarstuderandena i medicin forskar i allmänmedicin. Merparten av den senare gruppen är fritidsforskare utan studiefinansiering.
Remissinstanserna
Landstinget Halland instämmer i att de olika valmöjligheter i styrinstrument som huvudmännen har att använda utnyttjas i relativt liten omfattning. Landstinget Halland instämmer också i att för att kunna uppfylla riksdagens intentioner om en primärvård som skall vara basen i den svenska hälso- och sjukvården behöver attraktionskraften öka, både för de patienter som söker
vård och för den personal som skall arbeta inom primärvården.
173
Svenska Kommunförbundet anser att arbete i primärvården behöver göras | 1998/99:RR2 |
mer attraktivt, ersättningssystemen behöver utformas så att de understödjer |
|
verksamhetsmålen och anpassningen av personalstrukturen inom läns- och |
|
regionsjukvården behöver genomföras mer konsekvent. |
|
Sveriges läkarförbund anser att de ekonomiska ersättningssystemen måste |
|
utformas så att pengarna i större utsträckning följer patienten. Förbundet |
|
delar den uppfattning som framförs i rapporten om att instrument som löne- |
|
bildning och taxekonstruktioner bör kunna utnyttjas i större utsträckning. |
|
Sveriges läkarförbund anser också att olika former av remisstvång inte gag- |
|
nar verksamheten. Förbundet instämmer i att allmänmedicinens ställning |
|
inom forskningen måste stärkas. |
|
Revisorernas överväganden |
|
Sjukvårdshuvudmännen har betydande möjligheter att påverka inriktningen |
|
av hälso- och sjukvården eftersom de är ansvariga för planeringen och verk- |
|
ställandet av sjukvården. Under många år resulterade detta i en stark beto- |
|
ning av sluten sjukhusvård, medan den öppna vården utvecklades svagt. Som |
|
framgått tidigare förefaller emellertid primärvården ha klarat sig relativt väl |
|
under senare år. Enligt revisorernas uppfattning måste det dock även fortsätt- |
|
ningsvis vara möjligt att styra över patientströmmar till primärvården och |
|
verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Revisorerna |
|
kan konstatera att sjukvårdshuvudmännen i princip har de nödvändiga in- |
|
strumenten för att åstadkomma en sådan utveckling. Utformningen av vissa |
|
instrument beslutas emellertid av statsmakterna. Det kan som ovan nämnts |
|
vara fråga om t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nationella läkar- |
|
vårdstaxan. Revisorerna vill, i likhet med några av remissinstanserna, peka |
|
på att utformningen av dessa instrument kan påverka både patienternas inci- |
|
tament att besöka primärvården och incitamenten att vara verksam i primär- |
|
vården. I förlängningen kan således möjligheterna att uppnå målen för pri- |
|
märvården påverkas. Riksdagens revisorer har noterat att regeringen föresla- |
|
git en förändring av remissreglerna som kan underlätta för patienterna att |
|
besöka specialistmottagningar utanför sjukhusen (prop. 1997/98:189). Revi- |
|
sorerna har inte underlag för att förespråka någon förändring av de instru- |
|
ment som berörts ovan, men vill understryka vikten av att regeringen analy- |
|
serar hur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med |
|
beslut om förändringar av t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nat- |
|
ionella läkarvårdstaxan. Detta bör riksdagen ge regeringen till känna. |
|
Enligt revisorernas uppfattning är det vidare viktigt att stärka primärvår- |
|
dens attraktionskraft. Bristen på karriärmöjligheter och andra motivationshö- |
|
jande inslag kan innebära att primärvården får svårt att rekrytera eller på sikt |
|
behålla läkare. Revisorerna är medvetna om att detta i huvudsak är en uppgift |
|
för sjukvårdshuvudmännen. Staten har dock ansvar för forskning och utbild- |
|
ning, vilket kan påverka både primärvårdens status och motivationen. All- |
|
mänmedicinens ställning inom forskningen och forskarutbildningen är dock |
|
mycket svag. Enligt revisorernas bedömning bör regeringen analysera om det |
|
finns möjligheter att stärka allmänmedicinens ställning inom forskning och |
|
forskarutbildning. | 173 |
1998/99:RR2
*Revisorerna föreslår att regeringen bör analysera hur sjukvårdshu- vudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nationella läkarvårdstaxan. Revisorerna föreslår vidare att regeringen bör analysera om det finns möjlig- het att stärka allmänmedicinens ställning inom forskning och forskarutbild- ning.
2.5 Patientströmmar och kvalitet
Rapporten
Av rapporten framgår att det inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna öppna vården till pri- märvården. I de fyra landsting som analyserats närmare finns uttalade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning samtidigt som den sjukhus- anknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över resurser i motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser i de fyra landstingen dragits ned något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddragningar i läns- och regionsjukvården. Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. Samtidigt skall primärvår- den ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar. Av rapporten framgår att det är svårt att bedöma hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet.
Remissinstanserna
Spri anser att det finns två anledningar till varför primärvårdens uppdrag på senare år starkt utökats. Spri framhåller att förutom att landstingen strävar efter att styra över patientströmmar från landstingen till primärvården, till- kommer det behov av insatser från allmänläkarens sida i hemmet och i det kommunala boendet som blir följden av de allt kortare vårdtiderna vid akut- sjukhusen. Enligt Spri finns det ett stort behov av att allmänläkaren kan göra besök utanför vårdcentralen, men incitamenten för detta är få. Läkarens arbete mäts t.ex. i första hand i form av besök på vårdcentralen. Vidare anser Spri att det ökade trycket på primärvården ställer stora krav på grad av mål- uppfyllelse i relation till uppställda nationella mål. Spri instämmer i att effek- terna för patienterna av förändrade patientströmmar och omstruktureringar behöver klargöras.
Landstinget Halland menar att stora ansträngningar under senare tid har gjorts för att möta den stora tillströmningen av delvis nya patienter och upp- gifter som tillförts primärvården. Under trycket av de stora reformer som genomförts har verksamheterna dock inte haft utrymme och upplevt sig ha möjlighet att i tillräcklig utsträckning utvecklas och omstrukturera sig.
173
Revisorernas överväganden | 1998/99:RR2 |
Enligt revisorernas uppfattning förutsätter en överföring av patienter från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården en god tillgänglighet i pri- märvården. Annars riskerar förtroendet för primärvården att urholkas och det finns en uppenbar risk för att patienterna även fortsättningsvis söker sig till specialistvården. Det är enligt revisorernas mening svårt att bedöma hur arbetet med att föra över patientströmmar till primärvården kommer att på- verka dess resultat och kvalitet. Två alternativa förlopp är tänkbara. Om det finns en effektiviseringspotential med dagens dimensionering av primärvår- den eller om resurserna inte utnyttjas optimalt, behöver inte de utökade åta- gandena innebära försämringar för patienterna. Föreligger ett sådant förlopp är det snarast ett rationellt agerande att föra över mer uppgifter till primär- vården utan att tillföra mer resurser och i stället möjliggöra förändringar via effektiviseringar och andra förbättringar av verksamheten. Om det däremot är så att primärvården redan nu (och tidigare) arbetar med fullt kapacitetsut- nyttjande och ett effektivt resursutnyttjande går det att ifrågasätta hur de planerade förändringarna av primärvårdens åtagande är möjliga utan resurs- tillskott. I likhet med t.ex. Spri anser revisorerna att osäkerhetsmomenten är stora och att effekterna behöver klargöras. Enligt revisorernas bedömning bör Socialstyrelsen få i uppdrag av regeringen att analysera hur den pågående omstruktureringen kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvali- tet. I ett sådant uppdrag bör även ingå en analys av orsakerna till att utbygg- naden av primärvården varierar så kraftigt mellan sjukvårdshuvudmännen.
*Revisorerna föreslår att Socialstyrelsen bör få i uppdrag av rege- ringen att analysera hur överföringen av patienter till primärvården kan komma att påverka dess resultat och kvalitet. Orsakerna till att utbyggnaden av primärvården varierar så kraftigt mellan sjukvårdshuvudmännen bör även analyseras.
2.6 Målformulering
Rapporten
I rapporten pekas på att riksdag och regering år 1995 för första gången angav en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Av rapporten framgår att målet i det närmaste är uppfyllt. Samtidigt pågår som framgått av avsnitt 2.5 en omstrukturering av sjuk- vårdshuvudmännens verksamhet. Primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning samtidigt som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vård- krävande patienter, vilket i huvudsak skall ske genom effektiviseringar. Utvecklingen kan innebära att målsättningar etc. kan behöva omprövas.
173
Remissinstanserna | 1998/99:RR2 |
Socialstyrelsen anser att huvudmännen har ett ansvar för att primärvårdens uppdrag tydligare än i dag specificeras med utgångspunkt i riksdagens beslut om primärvården som bas i sjukvårdsorganisationen. Resurser och kompe- tens skall därefter lokalt anpassas i enlighet med primärvårdens uppdrag och i takt med att uppdraget växer.
Spri anser att primärvården har en för många människor central uppgift i den framtida vårdorganisationen. Den är mer omfattande än tidigare. Det finns ett tydligt och angeläget analys- och utvecklingsbehov när det gäller primärvårdens struktur och organisation. Det är även viktigt att tillgången på läkare i primärvården förbättras. I annat fall finns det risk för ytterligare svårigheter med rekrytering av allmänläkare. Spri framhåller i likhet med rapporten att tillgängligheten i många fall fortfarande är låg.
Landstinget Halland anser att primärvården fått göra ett allt större åta- gande med en allt mer kvalificerad och omfattande sjukvård, men att läkarre- surserna inte överförts i motsvarande grad. För att möta detta är det viktigt att antalet innevånare per allmänläkare reduceras och att det mål som riksda- gen angivit snarast uppfylls.
Sveriges läkarförbund understryker vikten av en omprövning av målsätt- ningen en allmänläkare per 2 000 innevånare. Förbundet anser att en väl fungerande primärvård kräver en bemanning med en läkare per ca 1 500 innevånare, dvs. ca 6 000 specialister i allmänmedicin.
Revisorernas överväganden
Flera av remissinstanserna anser att primärvården fått ökade uppgifter och att utvecklingen kan ställa krav på ytterligare resurser. Ett par av remissinstan- serna pekar framför allt på att tillgången på läkare behöver förbättras.
Enligt revisorernas uppfattning är det inte osannolikt att det finns en ytter- ligare effektiviseringspotential inom primärvården. Det finns dock samtidigt en risk för att överföringen av patienter till primärvården kan leda till att tillgängligheten försämras. Spri pekar i sitt remissvar på att tillgängligheten till primärvården i många fall är låg redan i dag. Det är också en slutsats som dras i rapporten, även om den bygger på ett något föråldrat siffermaterial. Den låga tillgängligheten kan i sig vara ett tecken på att det går att effektivi- sera verksamheten, men den kan också innebära att primärvården är under- dimensionerad. Ett oroande tecken är att antalet allmänläkare som pension- eras kommer att öka starkt efter år 2000. Den nuvarande vidareutbildnings- volymen i allmänmedicin är otillräcklig för att täcka detta behov.
Revisorerna har i föregående avsnitt föreslagit att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att analysera hur den pågående omstruktureringen av sjukvården kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. Enligt revisorernas uppfattning är dock detta inte tillräckligt. Det är inte otänkbart att primärvår- dens ökade arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revisorernas bedömning bör regeringen därför löpande följa och analysera
173
dessa frågor och redovisa utvecklingen inför riksdagen. Detta bör riksdagen | 1998/99:RR2 |
ge regeringen till känna. |
|
*Revisorerna föreslår att regeringen löpande bör följa och analysera frågor om mål om läkartäthet etc. och redovisa utvecklingen inför riksdagen.
3 Revisorernas förslag
Riksdagens revisorer föreslår
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.3 anfört om uppföljnings- och utvärderingsverksamheten,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.4 anfört om styrmekanismer,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.5 anfört om patientströmmar och kvalitet,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.6 anfört om målformulering.
Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har deltagit revisorerna Per Olof Håkansson (s), Anders G Högmark (m), Lars Bäck- ström (v), Bengt Silfverstrand (s), Anita Jönsson (s), Bengt Kronblad (s), Marianne Carlström (s), Birgitta Hambraeus (c), Sverre Palm (s), Karl-Gösta Svenson (m), Bengt Harding Olson (fp) och Ingvar Eriksson (m).
Stockholm den 8 oktober 1998
På Riksdagens revisorers vägnar
Per Olof Håkansson
Mats Johansson
173
Sammanfattning av remissyttranden över rapport | 1998/99:RR2 |
1997/98:5 Primärvårdens resurser |
|
Yttranden över rapporten Primärvårdens resurser har avgetts av expeditions- chefen i Socialdepartementet, expeditionschefen i Inrikesdepartementet, Socialstyrelsen, Spri, Stockholms läns landsting, Landstinget Sörmland, Landstinget Halland, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Vårdförbundet SHSTF, Sveriges läkarförbund och Svenska kommunalarbe- tarförbundet. Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting och Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har beretts tillfälle att yttra sig över rapporten men avstått.
1 Allmänna synpunkter
Socialdepartementet anser att det är väsentligt att följa om de mål som rege- ringen och riksdagen ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls.
Inrikesdepartementet anser att rapporten på ett bra sätt belyser de problem men även de möjligheter som finns inom primärvården.
Spri delar de iakttagelser och bedömningar som redovisas i rapporten. Landstinget Sörmland anser att rapporten i huvudsak ger en korrekt verk-
lighetsbeskrivning och att framlagda idéer och förslag bör kunna främja utvecklingen.
Landstingsförbundet framhåller att rapporten utgör en värdefull kunskaps- sammanställnig över i första hand resursutvecklingen inom primärvården. Vidare framhåller man det angelägna i att primärvården kan leva upp till målet att utgöra basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Därför är det också viktigt att analysera hur väl primärvården förmår leva upp till målen.
Svenska Kommunförbundet anser att rapportens genomgång begränsas av att inte de kommunala och privata delarna av primärvården tagits med i analysen. Man anser dock att rapporten gjort intressanta iakttagelser och reflektioner vad gäller landstingens verksamhet.
Vårdförbundet instämmer i stor utsträckning i rapportens syn på utveckl- ingen av primärvården, men finner att rapporten lägger allt för stor tonvikt på läkarnas roll. Vårdförbundet framhåller det positiva i att en utvärdering av detta slag genomförs och önskar att detta sker även inom andra delar av hälso- och sjukvården.
Sveriges läkarförbund delar i huvudsak rapportens bedömningar och anser att rapporten väl beskriver förhållandena i primärvården.
2 Avgränsning
Socialstyrelsen framhåller att definitionen av primärvård har varierat över tiden och att definitionerna använts på olika sätt inom landstingen. I lands- tingens statistik ingår inte t.ex. den sjukvård av äldre som efter ädelreformen
kommunerna ansvarar för och som utgör en viktig del av primärvården.
173
Socialstyrelsen saknar även en beskrivning av och samverkan med olika | 1998/99:RR2 |
specialiteter inom länssjukvården samt en diskussion och analys av variat- |
|
ioner i behovet av allmänläkare i förhållande till andra specialister. Socialsty- |
|
relsen anser sammantaget att materialet i rapporten är ofullständigt när det |
|
gäller primärvården enligt gällande definition. |
|
Svenska Kommunförbundet framhåller att ansvaret att fullgöra primär- |
|
vårdsuppgifterna ligger på landsting, kommuner och enskilda vårdgivare. |
|
Rapporten har valt att enbart belysa landstingets ansvar för primärvården. |
|
Svenska Kommunförbundet beklagar detta och menar att avgränsningen |
|
minskar värdet av analysen. |
|
Landstingsförbundet noterar att varken samspelet mellan hälso- och sjuk- |
|
vårdens olika delar eller mer specifikt primärvårdens betydelse för systemef- |
|
fektiviteten i hälso- och sjukvården har studerats. Rapportens koncentration |
|
på resursfördelning mellan vårdnivåer utgör en begränsning när det gäller att |
|
bedöma genomslaget i riksdagens intentioner. Förbundet pekar på att det |
|
pågår ett utvecklingsarbete för att förbättra analysen av bl.a. primärvården, |
|
men att det först i en senare etapp kommer att prövas hur systemeffektivite- |
|
ten kan beskrivas. |
|
Vårdförbundet anser att materialet i rapporten, med den avgränsning som |
|
gjorts, inte ger tillräckligt underlag för slutsatserna. |
|
3 Primärvårdens ställning
Socialstyrelsen instämmer i rapportens uppfattning att den svenska primär- |
|
vården i en internationell jämförelse är underdimensionerad. Styrelsen fram- |
|
håller dock att landstingens och kommunernas ansvar och befogenheter |
|
beträffande hälso- och sjukvård framgår i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). |
|
Varje sjukvårdshuvudman avgör själv utifrån lokala förhållanden hur vården |
|
skall organiseras och resurser fördelas för att leva upp till av riksdagen stif- |
|
tade ramlagar såsom HSL. Socialstyrelsen menar att rapportens hänvisning |
|
till uttalanden i propositioner och utredningar om primärvårdens utbyggnad |
|
saknar lagligt stöd. Det är först i 1995 års ändring i HSL som det anges att |
|
primärvården skall utgöra grunden i hälso- och sjukvården och att alla som är |
|
bosatta i Sverige skall kunna välja en fast kontakt med en allmänläkare. |
|
Normtalet en läkare per 2 000 innevånare är enligt Socialstyrelsen enbart en |
|
rekommendation och har aldrig beslutats av riksdagen. Socialstyrelsen kon- |
|
staterar att det fram till år 1995 saknats konstitutionellt underlag för riksda- |
|
gen och dess revisorer att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer |
|
resurser till primärvården. Styrelsen noterar vidare att rapporten i sin inter- |
|
nationella jämförelse närmare avstår från att diskutera effekter av utform- |
|
ningen av olika sjukvårdsorganisationer bl.a. med hänsyn till varierande |
|
ekonomiska incitament som är inbyggda i organisationerna. |
|
Stockholms läns landsting fattade beslut om att tillsätta en parlamentarisk |
|
utvärdering med anledning av att nya riktlinjer för primärvården fastställdes. |
|
Granskningen går ut på att studera om primärvården utvecklats på det sätt |
|
som avsågs och om verksamheten fått de förutsättningar som uppdraget |
|
kräver. Frågeställningar som skall belysas är bl.a. tillgänglighet, valfrihet, |
|
resursfördelning, produktivitetsutveckling m.m. För Stockholm läns lands- | 173 |
ting har samverkansfrågorna för närvarande hög prioritet både inom och | 1998/99:RR2 |
utanför den egna organisationen. |
|
Spri ställer sig bakom rapportens uppfattning att värdet ökar i en nationell |
|
uppföljning om resultaten kan relateras till förhållanden i andra länder. Spri |
|
ser det som en viktig uppgift att fortsätta med utvecklingsarbete och medver- |
|
kan i internationella samarbetsprojekt som kan bidra till att förbättra un- |
|
derlagen för analys och beslut på såväl nationell som lokal nivå. |
|
Landstinget Halland menar att det under de senaste åren över hela landet |
|
har kommit signaler att de anställda inom primärvården arbetar under en |
|
ständigt ökande arbetsbelastning. Landstinget Halland anser att ädelreformen |
|
och husläkarreformen upptog mycket kraft och energi att införa och sedan att |
|
avveckla. Detta medförde att organisationen hamnade i en organisationstrött- |
|
het. |
|
Landstingsförbundet ställer sig tveksam till den internationella jämförelsen |
|
rapporten gör vilken ger vid handen att primärvården är underdimensionerad |
|
och att läkartätheten inom primärvården är förhållandevis låg. Förbundet |
|
anser att definitioner och faktiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder och |
|
även över tiden. Vidare anser man att antal besök per allmänläkare har mer |
|
att göra med tradition, arbetssätt och ersättningssystem än effektivitet. Vad |
|
gäller att primärvården är underdimensionerad och att antalet allmänläkare är |
|
lågt menar förbundet att det kan bero på att sjuksköterskor och barnmorskor i |
|
Sverige sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter. Detta kan |
|
vara förklaringen till att det görs färre besök hos allmänläkare i Sverige än i |
|
många andra länder. |
|
Svenska kommunalarbetareförbundet anser att nuvarande primärvårdsor- |
|
ganisation bör kompletteras med specialistutbildade psykiatriker som på ett |
|
odramatiskt sätt kan erbjuda personer med psykiatriska problem hjälp i deras |
|
närmiljö. |
|
4 Uppföljning och utvärdering
Socialdepartementet anser att det är väsentligt att följa om de mål som rege- ringen och riksdagen ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. Depar- tementet kommer under de närmaste åren att i ökad omfattning ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resultatstyrning inom sitt ansvarsområde. Syftet är bl.a. att målformuleringarna inom de olika verksamhetsområdena successivt skall förbättras vilket ger bättre möjligheter för en utförlig resul- tatredovisning i budgetpropositionen samt en rationellare styrning av depar- tementets myndigheter. I arbetet med att förbättra resultatstyrningen inom departementets områden kommer även behovet av analyser av resurs- och strukturfrågor samt av målanalyser att beaktas. Även användningen av kvan- titativa respektive kvalitativa målformuleringar och hur dessa på ett ända- målsenligt sätt kan följas upp kommer att övervägas. Departementet delar också rapportens uppfattning att uppföljning och utvärdering är ett viktigt inslag i överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (Dagmar). I Dagmaröverenskommelsen för år 1998 anges att uppföljning och utvärdering skall prioriteras. I överenskommelsen för 1999 har rapportens
173
synpunkter beaktats genom att ytterligare medel avsätts för oberoende upp- | 1998/99:RR2 |
följning. |
|
Inrikesdepartementet instämmer i rapportens uppfattning att analysen i de- |
|
partementets skrivelse 1996/97:118 av de övergripande målen i hälso- och |
|
sjukvården är alldeles för generell för att det skall vara möjligt att dra några |
|
meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. Inrikesdepartementet |
|
menar dock att årets skrivelse 1997/98:155 har tagit ett steg i riktningen att |
|
utveckla målanalysen samt uppföljningen av produktivitet och effektivitet |
|
inom den kommunala verksamheten. Vidare påtalar man att regeringen |
|
kommer att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att dels utifrån befintlig |
|
statistik förbättra underlaget för statens samlade uppföljning av verksamhet i |
|
kommuner och landsting, dels lämna förslag till åtgärder för att på längre sikt |
|
åstadkomma en väl fungerande uppföljning av måluppfyllelse och resursan- |
|
vändning. |
|
Socialstyrelsen delar uppfattningen att Landstingsförbundets och lands- |
|
tingens statistikunderlag är bristfälligt och anser att denna osäkerhet motive- |
|
rar att slutsatser dras med försiktighet. Socialstyrelsen anser det anmärk- |
|
ningsvärt att rapporten kritiserar myndigheten för bristande engagemang i |
|
uppföljning. Styrelsens uppföljning har mer fokuserat på innehållet i primär- |
|
vården än resurserna. Styrelsen har också tagit initiativ till och stött utveckl- |
|
ingsprojekt som syftat till att få fram bättre underlag för uppföljning, utvär- |
|
dering och jämförelse t.ex. nyckeltalssamarbetet. Socialstyrelsen anser att en |
|
förutsättning för att kunna följa upp omstruktureringarnas effekter och följa |
|
utvecklingen inom hälso- och sjukvården är att också landstingen har mot- |
|
svarande ambition inom sina områden och skapar en kvalitativt godtagbar |
|
grund för arbetet. Hittills menar man att dessa förutsättningar i stor utsträck- |
|
ning saknats. Vidare förstår man inte kritiken mot verksamhetsgrenen Aktiv |
|
uppföljning ty syftet med detta projekt har enligt Socialstyrelsen aldrig varit |
|
att ge underlag för nationella uppföljningar och jämförelser utan i stället att |
|
belysa frågeställningar och problem som varit aktuella och relevanta för de |
|
enskilda landstingen. För närvarande pågår en utvärdering av Aktiv uppfölj- |
|
ning. |
|
Spri anser i likhet med rapporten att det ökade trycket på primärvården |
|
ställer stora krav på objektiva analyser av olika slag när det gäller primärvår- |
|
dens kvalitet och grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella |
|
mål. |
|
Stockholms läns landsting delar rapportens uppfattning att uppföljning och |
|
utvärdering av primärvårdsarbetet bör förbättras. I detta landsting pågår ett |
|
projekt för att ta fram en verksamhetsbeskrivning och ett arbete med att |
|
förbättra och utveckla formerna för den löpande verksamhetsuppföljningen, |
|
nyckeltal m.m. I samband med den föreslagna översynen av Socialstyrelsens |
|
uppföljnings- och utvärderingsarbete understryker man vikten av att ett så- |
|
dant utvecklingsarbete sker i nära samråd med huvudmännen för att undvika |
|
dubbelarbete när det gäller registrering och dokumentation. |
|
Landstinget Sörmland delar uppfattningen att en förbättrad uppföljning av |
|
kostnader, kvalitet och effekter är angelägen. Särskilt angeläget uppfattar |
|
landstinget Sörmland det vara att belysa effekterna av t.ex. en primärvårds- |
|
utbyggnad. Man anser att t.ex. Socialstyrelsen bör ha ett särskilt ansvar för | 173 |
att bistå huvudmännen med att utveckla relevanta, accepterade och jämför- | 1998/99:RR2 |
bara effektmått. |
|
Landstinget Halland anser att det är ett allvarligt problem att det finns bris- |
|
ter i statistiken och det på så sätt blir problematiskt att utföra uppföljningar |
|
och jämförelser på nationell nivå. Uppföljningarna skall som bekant utgöra |
|
underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen av vårdutbu- |
|
det. För landstinget Halland har uppgifterna emellertid varit kända under |
|
lång tid. |
|
Svenska Kommunförbundet delar rapportens kritik av den offentliga sta- |
|
tistiken inom vård- och omsorgsområdet samt uppfattningen att staten bör |
|
ange tydliga och uppföljningsbara mål. Dessa bör i huvudsak vara resul- |
|
tatmål. Förbundet delar rapportens uppfattning att staten i högre grad borde |
|
rikta sitt intresse mot strukturella frågor, resursanvändning samt resultat av |
|
vård och omsorg. Svenska Kommunförbundet understryker att utvecklings- |
|
arbetet vad gäller effektmätning bör intensifieras. Vidare har förbundet inget |
|
att erinra mot de synpunkter rapporten framlägger beträffande Regerings- |
|
kansliets och Socialstyrelsens arbetssätt. |
|
Även Landstingsförbundet delar rapportens uppfattning att tillgänglig sta- |
|
tistik på nationell nivå avseende svensk primärvård inte ger ett tillförlitligt |
|
underlag för analys och bedömningar av primärvårdens utveckling i Sverige. |
|
Tillsammans med några landsting bedriver Landstingsförbundet ett utveckl- |
|
ingsarbete i syfte att ta fram en modell som gör det möjligt att göra rättvi- |
|
sande kostnads- och prestationsjämförelser samt att beskriva produktivitets- |
|
utvecklingen. I ett senare skede är avsikten att pröva hur systemeffektiviteten |
|
kan beskrivas. |
|
Vårdförbundet och Sveriges läkarförbund delar rapportens uppfattning att |
|
det är nödvändigt att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten utvecklas. |
|
Sveriges läkarförbund anser att metoder och instrument för uppföljning |
|
och utvärdering bör finnas på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Kraven |
|
på verksamhetsredovisning och beskrivning av innehållet i arbetet kommer |
|
att öka. Förbundet anser att detta kräver engagemang i att definiera ända- |
|
målsenliga verksamhetsmått och redovisa resultaten av verksamheten. |
|
5 Måluppfyllelse och styrmekanismer
Landstinget Sörmland är negativt till den av rapporten föreslagna analysen huruvida ekonomiska styrmedel skulle öka statens möjligheter att få en önskvärd utveckling. En detaljreglering minskar möjligheterna att hantera utvecklingen på lokal nivå på ett sätt som har legitimitet hos befolkningen. Aktuella ställningstaganden måste göras av den politiska instans som har det direkta ansvaret.
Landstinget Halland instämmer i att de olika valmöjligheter i styrinstru- ment som huvudmännen har att använda utnyttjas i relativt liten omfattning. Vidare instämmer man i att det bör finnas en potential för överföring av t.ex. läkarresurser. Landstinget Halland anser i likhet med rapporten att för att kunna uppfylla riksdagens intentioner om en primärvård som skall vara basen i den svenska hälso- och sjukvården behöver attraktionskraften öka,
173
både för de patienter som söker vård och för den personal som skall arbeta | 1998/99:RR2 |
inom primärvården. |
|
Svenska Kommunförbundet understryker angelägenheten i rapportens upp- |
|
fattning att läkare verksamma inom läns- och regionsjukvården i ökad ut- |
|
sträckning borde stimuleras att söka sig till primärvården. Arbete i primär- |
|
vården behöver göras mer attraktivt, ersättningssystemen behöver utformas |
|
så att de understödjer verksamhetsmålen och anpassningen av personalstruk- |
|
turen inom läns- och regionsjukvården behöver genomföras mer konsekvent. |
|
Sveriges läkarförbund anser att framtidens primärvård måste anpassas till |
|
befolkningens aktiva läkarval. De ekonomiska ersättningssystemen måste |
|
utformas på så sätt att pengarna i större utsträckning följer patienten. För- |
|
bundet delar rapportens uppfattning att instrument som lönebildning och |
|
taxekonstruktioner bör kunna utnyttjas i större utsträckning. Förbundet in- |
|
stämmer också i att olika former av remisstvång inte gagnar verksamheten. |
|
Vidare menar man att primärvården skall ha ett tydligt uppdrag som beskri- |
|
ver vad som skall utföras och vilken resurs som står till förfogande. Hur |
|
uppdraget skall genomföras bör dock primärvården själv avgöra. |
|
Sveriges läkarförbund delar rapportens uppfattning att allmänmedicinens |
|
ställning inom forskningen måste stärkas. Det är av stor vikt att allmän- |
|
läkarkåren ges betydligt större möjligheter att bedriva forskning och hålla sig |
|
á jour med den medicinska utvecklingen. |
|
6 Vidareutbildning av läkare
Socialdepartementet påtalar att Socialstyrelsen fått i uppdrag att redovisa hur |
|
ett nationellt planeringsstöd bör utformas för att kunna underlätta lokal och |
|
regional planering av den framtida tillgången på läkare med specialistkompe- |
|
tens m.m. Departementet anser att det vore fördelaktigt om planeringen |
|
börjar i de enskilda sjukvårdsområdena och utmynnar i en central analys. |
|
Man bör också ta hänsyn till strukturförändringar inom hälso- och sjukvår- |
|
den och förväntade medicinska landvinningar. Socialdepartementet instäm- |
|
mer i rapportens uppfattning att det nationella planeringsstödets uppgifter |
|
och inriktning bör utformas så att störningar i möjligaste mån minimeras. |
|
Socialstyrelsen anser i likhet med rapporten att den svenska primärvården i |
|
internationell jämförelse är underdimensionerad och att nuvarande vidareut- |
|
bildningsvolym av allmänläkare är otillräcklig. Man anser att ökningen bör |
|
ske såväl genom ett ökat antal ST-tjänster i allmänmedicin som genom om- |
|
skolning av andra specialister. Vad gäller kritiken att styrelsen inte följt |
|
utvecklingen av vidareutbildade läkare påtalar Socialstyrelsen att den 1990 |
|
beslöt att avstå från fortsatt uppföljning av personalutvecklingen, då lands- |
|
tingen ej visat något intresse för denna redovisning. Regeringen och Lands- |
|
tingsförbundet informerades om detta beslut varför Socialstyrelsen inte anser |
|
kritiken berättigad. Socialstyrelsen instämmer dock i att analyser över det |
|
framtida behovet av läkare är viktiga att göra. |
|
I Stockholm läns landsting inleddes under 1997 ett kartläggnings- och ut- |
|
redningsarbete när det gäller det framtida behovet av läkare. Arbetet innebär |
|
bl.a. ett uppdrag till hälso- och sjukvårdsnämnden att vidareutveckla den |
|
specialitetsvisa planeringen av läkarförsörjningen med hänsyn till bl.a. struk- | 173 |
turförändringar och krav på effektiviseringar samt en planering för de stora | 1998/99:RR2 |
pensionsavgångarna som inleds efter år 2005. |
|
Landstinget Halland anser att på grund av det faktum att ett allt större antal |
|
läkare går tidigare i pension och det under senaste år skett en ökning av |
|
antalet ”utbrända” och sjukskrivna specialister i allmänmedicin torde det |
|
verkliga behovet vara större än den kalkylerade ökningen på ca 700 specia- |
|
lister i allmänmedicin. Detta om det skall finnas en rimlig chans att ta emot |
|
den patientström som enligt riksdagens intentioner styrs från sjukhusvården |
|
till primärvården. |
|
Svenska Kommunförbundet anser att staten har en viktig uppgift att ta fram |
|
planeringsunderlag och verka för att styrningen genom utbildning och forsk- |
|
ning ligger i linje med de inriktningsbeslut som riksdagen lagt fast dvs. att |
|
primärvården skall förstärkas och utgöra basen i hälso- och sjukvården. |
|
Vårdförbundet anser att mot bakgrund av debatten om tillgången på sjuk- |
|
sköterskor som blivit allt mer intensiv och att dessa tillsammans med barn- |
|
morskor sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter hade det |
|
varit en fördel om revisorerna granskat även deras utbildning. |
|
7 Patientströmmar och kvalitet
Spri anser att det finns två anledningar till varför primärvårdens uppdrag på senare år starkt utökats. Spri framhåller att förutom att landstingen strävar efter att styra över patientströmmar från landstingen till primärvården, till- kommer det behov av insatser från allmänläkarens sida i hemmet och i det kommunala boendet som blir följden av de allt kortare vårdtiderna vid akut- sjukhusen. Enligt Spri finns det ett stort behov av att allmänläkaren kan göra besök utanför vårdcentralen, men incitamenten för detta är få. Läkarens arbete mäts t.ex. i första hand i form av besök på vårdcentralen. Vidare anser Spri att de ökade trycket på primärvården ställer stora krav på grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella mål. Spri instämmer i att effekterna för patienterna av förändrade patientströmmar och omstrukture- ringar behöver klargöras.
Landstinget Halland menar att stora ansträngningar under senare tid har gjorts för att möta den stora tillströmningen av delvis nya patienter och upp- gifter som tillförts primärvården. Under trycket av de stora reformer som genomförts har verksamheterna dock inte haft utrymme och upplevt sig ha möjlighet att i tillräcklig utsträckning utvecklas och omstrukturera sig.
8 Målformulering
Socialstyrelsen anser att huvudmännen har ett ansvar för att primärvårdens |
|
uppdrag tydligare än i dag specificeras med utgångspunkt i riksdagens beslut |
|
om primärvården som bas i sjukvårdsorganisationen. Resurser och kompe- |
|
tens skall därefter lokalt anpassas i enlighet med primärvårdens uppdrag och |
|
i takt med att uppdraget växer. |
|
Spri anser att primärvården har en för många människor central uppgift i |
|
den framtida vårdorganisationen. Den är mer omfattande än tidigare. Det |
|
finns ett tydligt och angeläget analys- och utvecklingsbehov när det gäller | 173 |
primärvårdens struktur och organisation. Det är även viktigt att tillgången på | 1998/99:RR2 |
läkare i primärvården förbättras. I annat fall finns det risk för ytterligare |
|
svårigheter med rekrytering av allmänläkare. Spri framhåller i likhet med |
|
rapporten att tillgängligheten i många fall fortfarande är låg. Spri har nyligen |
|
gjort en uppföljning av klagomål till landets förtroendenämnder där bl.a. |
|
långa väntetider är ett stort problem. |
|
Landstinget Halland anser att primärvården fått göra ett allt större åta- |
|
gande med en allt mer kvalificerad och omfattande sjukvård, men att läkarre- |
|
surserna inte överförts i motsvarande grad. För att möta detta är det viktigt |
|
att antalet innevånare per allmänläkare reduceras och att det mål som riksda- |
|
gen angivit snarast uppfylls. |
|
Sveriges läkarförbund understryker vikten av en omprövning av målsätt- |
|
ningen en allmänläkare per 2 000 innevånare. Förbundet anser att en väl |
|
fungerande primärvård kräver en bemanning med en läkare per ca 1 500 |
|
innevånare dvs. ca 6 000 specialister i allmänmedicin. |
|
173
1998/99:RR2 Bilaga
Rapport 1997/98:5
Primärvårdens resurser
R I K S D A G E NS R E V I S OR E R ⋅ 100 12 STOCKHOLM ⋅ TEL 08-786 40 00 ⋅ FAX 786 61 88
173
173
Förord
Riksdagens revisorer presenterar härmed sin revisionsrapport om primärvår- dens resurser. Beslut om rapporten har fattats av revisorerna i plenum den 19 mars 1998. Rapporten sänds nu på remiss. Revisorernas slutliga ställningsta- ganden och förslag kommer därefter att utformas i en skrivelse till riksdagen.
Revisorernas beslut att genomföra en granskning av primärvården har sitt ursprung i ett förslag från riksdagens socialutskott om en granskning av genomslaget av regeringens och riksdagens intentioner när det gäller utveckl- ingen av primärvården.
Granskningen inleddes under våren/sommaren 1997 och har utförts av re- visorernas första avdelning. I första avdelningen ingår riksdagsledamöterna Lars Bäckström (v), ordförande, Marianne Carlström (s), vice ordförande, Bengt Silfverstrand (s), Margit Gennser (m), Sverre Palm (s), Monica Widnemark (s), Ulf Kristersson (m) och Siw Persson (fp).
Inom revisorernas kansli har revisionsdirektör Mats Johansson varit ansva- rig för utredningsarbetet.1 Kanslichef Åke Dahlberg och utredningschef Margaretha Stålfors har även deltagit i arbetet.
Professor Bengt Jönsson och ek. dr. Magnus Tambour, Handelshögskolan i Stockholm, har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvår- den.
1Jag är tacksam för kommentarer och synpunkter från Mats Ribacke, Socialstyrelsen, Ulf Schöldström och Robert Wahren, Sveriges läkarförbund, Lena Bäckström, Lands- tingsförbundet, samt Bengt Jönsson och Magnus Tambour, Handelshögskolan i Stockholm.
1998/99:RR2 Bilaga
173
173
Innehållsförteckning | 1998/99:RR2 | |
|
| Bilaga |
Förord | ...................................................................................................... | 27 |
Innehållsförteckning ................................................................................ | 29 | |
Sammanfattning....................................................................................... | 31 | |
1 Granskningens bakgrund och inriktning ............................................... | 38 | |
2 Hälso- och sjukvårdens mål och organisation....................................... | 40 | |
2.1 | Mål och struktur............................................................................ | 40 |
2.2 | Organisation.................................................................................. | 41 |
3 Sjukvårdens resurser och finansiering .................................................. | 44 | |
3.1 | Kostnader ...................................................................................... | 44 |
3.2 | Personal......................................................................................... | 47 |
3.3 | Landstingens ekonomi .................................................................. | 49 |
3.4 | Finansiering .................................................................................. | 50 |
3.5 | Internationell jämförelse ............................................................... | 51 |
3.5 | Sammanfattning ............................................................................ | 54 |
4 Primärvårdens utveckling ..................................................................... | 56 | |
4.1 | Några utvecklingstendenser .......................................................... | 57 |
4.2 | Riksdagens och regeringens intentioner........................................ | 58 |
4.3 | Personal......................................................................................... | 59 |
4.4 | Kostnader ...................................................................................... | 70 |
4.5 | Verksamhet och prestationer......................................................... | 72 |
4.6 | Internationell jämförelse ............................................................... | 81 |
4.7 | Sammanfattning ............................................................................ | 89 |
5 Variationer mellan landstingen ............................................................. | 90 | |
5.1 | Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen .................................. | 90 |
5.2 | Prioriteringar inom sjukvården ..................................................... | 94 |
5.3 | Resursfördelningssystem och andra styrinstrument .................... | 101 |
5.4 | Sammanfattning .......................................................................... | 103 |
6 Några styrinstrument i landstingen ..................................................... | 105 | |
6.1 | Styrinstrument som kan påverka utbudet av läkare..................... | 105 |
6.2 | Styrinstrument som kan påverka patientströmmar ...................... | 109 |
6.3 | Andra former av styrinstrument .................................................. | 114 |
6.4 | Sammanfattning .......................................................................... | 114 |
7 Statliga instrument för att styra och följa upp hälso- och sjukvården . 116 | ||
7.1 | Medel att styra verksamheten ..................................................... | 116 |
7.2 | Uppföljningsverksamhet ............................................................. | 120 |
7.3 | Publicerade och pågående utredningar........................................ | 128 |
7.4 | Sammanfattning .......................................................................... | 130 |
8 Planeringen av läkarutbildningen ....................................................... | 132 | |
8.1 | Utbildningen av läkare ................................................................ | 132 |
8.2 | Några konsekvenser .................................................................... | 137 |
8.3 | Beslutade förändringar................................................................ | 139 |
8.4 | Effekter av regleringar ................................................................ | 141 |
8.5 | Efterfrågan .................................................................................. | 145 |
8.6 | Sammanfattning .......................................................................... | 147 |
|
| 173 |
9 Revisorernas bedömningar ................................................................. | 149 | 1998/99:RR2 | |
9.1 | Allmänt ....................................................................................... | 150 | Bilaga |
9.2 | Sjukvårdshuvudmännens verksamhet ......................................... | 152 |
|
9.3 | Statens verksamhet...................................................................... | 157 |
|
Referenser.............................................................................................. | 167 |
| |
173
Sammanfattning | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
Riksdag och regering har sedan lång tid framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Numera finns också en konkret målformulering om att det skall finnas en allmänläkare per 2 000 innevånare.
Granskningen har i huvudsak inriktats mot att analysera genomslaget av riksdagens och regeringens intentioner när det gäller utvecklingen av primär- vården. Tonvikten har lagts på att analysera resursutvecklingen och principer för resursfördelning. Även läkarutbildningen har studerats, liksom olika former av styrinstrument och den uppföljningsverksamhet som bedrivs.
Revisorernas bedömningar
Allmänt
Rent allmänt kan revisorerna konstatera att sjukvården i Sverige i ett inter- nationellt perspektiv förefaller ha förhållandevis gott om resurser. I och för sig avsätter Sverige en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder, men utnyttjas olika mått på reala resurser som t.ex. personal blir bilden annorlunda. Trots de senaste årens besparingsprogram i landstingen är läkartätheten i Sverige bland världens högsta, och även när det gäller sjuk- sköterskor ligger Sverige på en hög nivå. Det senare gäller även den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn.
Sjukvårdshuvudmännens ekonomi har sedan början av 1990-talet försäm- rats relativt kraftigt, och det anses inte ha funnits utrymme att förstärka pri- märvården genom traditionella resursförstärkningar. Riksdagens revisorer kan mot bakgrund av dessa restriktioner, och med reservation för brister i statistiken, konstatera att primärvården klarat sig relativt väl under senare år. Sedan år 1992 har primärvårdens resurser mätt i fasta priser i det närmaste varit oförändrade, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har drabbat läns- och regionsjukvården samt övrig verksamhet. Innebörden är att primärvården ökat sin andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna, dock på bekostnad av övrig vård.
Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt sedan slutet av 1980-talet. Detta har inneburit att antalet innevånare per allmänläkare har sjunkit från drygt 4 000 till drygt 2 200 år 1996. Bristen uppgick till närmare 500 heltidsarbetande läkare år 1996, eller drygt 12 procent. Osäkra beräk- ningar för år 1997 pekar på att läkartätheten ökat ytterligare. Bristen är nu väsentligt mindre och kan uppgå till 200–300 allmänläkare, eller ca 6 pro- cent. Riksdagens och regeringens mål är därmed i det närmaste uppfyllt. De regionala variationerna är dock fortfarande betydande.
Det är dock inte helt enkelt att avgöra om landstingens prioritering av pri- märvården skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Sjukvårdshu- vudmännens fokusering på primärvården i termer av resurser har framför allt skett i samband med att ekonomin försämrats. Variationerna mellan huvud- männen är dessutom betydande. Landstingen har vidare endast haft ett be-
173
gränsat inflytande över ett antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka | 1998/99:RR2 |
utbudet av allmänläkare, t.ex. husläkarreformen, neddragningen av företags- | Bilaga |
hälsovården och det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare. |
|
Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården |
|
fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvården omfattar fortfarande |
|
inte mer än ca 18 procent av landstingens kostnader för den renodlade sjuk- |
|
vården, vilket är en internationellt sett låg siffra. Trots en generellt sett |
|
mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i Sverige in- |
|
ternationellt sett mycket lågt. |
|
I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare i pri- |
|
märvården mycket lågt i Sverige. Detta gäller även antalet mottagningsbesök |
|
per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten |
|
vara låg i Sverige, dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med |
|
en allmänläkare. |
|
Samtidigt pågår det ett arbete inom flertalet landsting för att föra patient- |
|
strömmar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården |
|
skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall |
|
ske genom effektiviseringar. Hur detta kommer att påverka verksamhetens |
|
resultat och kvalitet är svårt att bedöma. |
|
Sjukvårdshuvudmännens verksamhet |
|
Riksdagens revisorer är i praktiken förhindrade att lägga konkreta förslag om |
|
hur sjukvårdshuvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. Det |
|
hindrar emellertid inte att revisorerna redovisar iakttagelser och reflektioner |
|
som gjorts under granskningen. |
|
•Det inte är möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvår- den eller andra verksamhetsformer på grund av brister i bl.a. Landstings- förbundets och landstingens statistik. Dessa begränsningar gör det inte möjligt att långsiktig bedöma vilken genomslagskraft riksdagens och re- geringens intentioner haft. Denna statistik utgör till viss del underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen och inriktningen av vårdutbudet. Ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt i dessa samman- hang. Revisorerna kan emellertid med tillfredsställelse konstatera att det tagits ett flertal initiativ för att förbättra statistiken.
•Ett allmänt intryck är enligt revisorerna att sjukvårdshuvudmännens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet är mindre utvecklad än inom den statliga verksamheten där det finns ett formaliserat system för resul- tatanalys. Relevanta mått som belyser vårdens effekter borde rimligtvis vara en förutsättning för den omstrukturering som pågår. Med nuvarande inriktning är det svårt och i de flesta fall inte möjligt att följa upp och be- döma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet. Det är mot denna bakgrund inte heller lätt att avgöra om sjukvårdsinsatserna utförs på rätt vårdnivå.
•Revisorerna vill betona att sjukvårdshuvudmännen själva i huvudsak
förfogar över de instrument som är nödvändiga för en omstrukturering. | 173 |
Huvudmännen kan själva i relativt hög grad påverka resursfördelning, | 1998/99:RR2 |
primärvårdens attraktionskraft och patientströmmarna. En restriktion är | Bilaga |
naturligtvis den ekonomiska utvecklingen som sätter gränser för hur in- |
|
strumenten kan utnyttjas. Under 1980-talet var dock uppenbarligen dessa |
|
restriktioner av mindre betydelse, men någon avsevärd utbyggnad av |
|
primärvården kom ändå inte till stånd. |
|
•Vissa instrument, t.ex. taxekonstruktioner och lönebildning, tycks enligt revisorernas bedömning endast utnyttjas i begränsad omfattning. Andra instrument förefaller överutnyttjas. Det senare gäller t.ex. de huvudmän som kombinerar remisskrav och differentierade patientavgifter som i grund och botten är två olika medel för att uppnå samma mål. Kombine- ras remisskrav och differentierade patientavgifter har det senare instru- mentet förlorat en stor del av sin betydelse som styrinstrument och kan då mer ses som en allmän finansieringskälla som leder till ökade kostna- der för patienten.
•Enligt revisorernas uppfattning kan också utformningen av ersättningssy- stemen till läkare påverka incitamentsstrukturen i en mindre önskvärd riktning. I bilagan till rapporten ges exempel på system som styr patienter och resurser till fel vårdnivå. Andra exempel rör ersättningen till offent- liga vårdcentraler etc. Offentligt anställda allmänläkare ersätts med må- nadslön, men det är inte ovanligt att vårdcentralen eller motsvarande er- sätts i form av kapitations- och prestationsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren är därmed låg eller obefintlig.
•Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientström- mar från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården. I konsult- rapporten redovisas att det i de fyra landsting som analyserats finns utta- lade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning samtidigt som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över re- surser i motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser dragits ned något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddrag- ningar i läns- och regionsjukvården. Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. Sam- tidigt skall primärvården ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrä- vande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar, t.ex. förbättrat samarbete och kommunikation mellan läns- och regionsjukvård och pri- märvård. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvali- tet är svårt att bedöma.
•Utbyggnaden av primärvården varierar relativt kraftigt mellan huvud- männen. Samtidigt fastslås i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt HSL skall landstinget organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Revisorerna kan inte inom ramen för denna gransk-
ning ta ställning till om dessa målsättningar uppfyllts. De stora variation- |
|
erna mellan landstingen väcker dock frågan om hur stora skillnader som | 173 |
kan accepteras inom ramen för en till stora delar skattefinansierad verk- | 1998/99:RR2 |
samhet. Variationerna mellan landstingen kan också ses om ett uttryck | Bilaga |
för en potential för effektivitetsförbättringar. |
|
Statens verksamhet |
|
Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planeringen och |
|
verkställandet av hälso- och sjukvården. Staten har emellertid också ett inte |
|
obetydligt inflytande över verksamheten. Det gäller ett flertal instrument som |
|
kan utnyttjas för att styra eller påverka utvecklingen inom hälso- och sjuk- |
|
vården. Revisorernas förslag är i korthet följande (förslagen redovisas i detalj |
|
i kapitel 9). |
|
Uppföljning och utvärdering |
|
Socialdepartementet |
|
•Regleringsbreven är departementets viktigaste styrinstrument och bör kunna utgöra ett viktigt medel för att få information om hälso- sjukvår- den i Sverige. Resursfördelningsfrågor har haft en begränsad omfattning bland de uppgifter och uppdrag som angetts. Enligt revisorernas bedöm- ning bör dessa frågor i högre utsträckning uppmärksammas av departe- mentet och ges en konkret utformning i regleringsbrevet till t.ex. Social- styrelsen.
•Det begränsade inslaget av resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i regeringens resultatbedömning och slutsatser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård. Redogörelsen skall bl.a. utgöra ett underlag så att riksdagen kan få en bild av huruvida målen är uppfyllda. Enligt revi- sorernas bedömning är den nuvarande redogörelsen inte av den karaktä- ren att en sådan bedömning är möjlig. Revisorerna bedömer det därför som angeläget att resurs- och strukturfrågor samt olika former av målana- lyser får en större omfattning i resultatbedömningen.
•Regeringen har fastställt kvantitativa mål för ett antal områden inom sjukvården. Det gäller t.ex. målet om en allmänläkare per 2 000 innevå- nare och målet om tillgänglighet i primärvården. Något uppföljningspro- gram är inte fastställt för vårdgarantin, och det finns brister i uppfölj- ningen av målet om läkartäthet. Enligt revisorernas uppfattning är det av stor vikt att kvantitativa mål av den här typen löpande följs upp. När det gäller t.ex. vårdgarantin tvingas regeringen också i hög grad förlita sig på de uppföljningar som görs av Landstingsförbundet. Enligt revisorernas mening är det angeläget att de uppföljningar och utvärderingar som görs har hög tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasättas av rena objekti- vitetsskäl. Enligt revisorernas bedömning bör Socialdepartementet initi- era studier som gör det möjligt att löpande följa om kvantitativa mål upp- fylls.
173
• Liknande problem gäller också arbetet med uppföljning och utvärdering | 1998/99:RR2 |
av överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen | Bilaga |
(Dagmar). Där fastslås att en del av uppföljningen kan genomföras via |
|
s.k. självvärdering där de i projektet inblandade själva följer upp och vär- |
|
derar måluppfyllelse. Revisorerna kan instämma i fördelarna med decent- |
|
ralisering, men samtidigt får det inte innebära att arbetet med en objektiv |
|
analys av måluppfyllelsen försummas. Som framgått ovan är det enligt |
|
revisorernas mening av stor vikt med oberoende uppföljningar och utvär- |
|
deringar. Enligt revisorernas bedömning bör dessa synpunkter beaktas i |
|
samband med den kommande överenskommelsen för år 1999. |
|
Inrikesdepartementet
•Inrikesdepartementet arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten. Uppföljningen omfattar bl.a. hur verksamhet- en utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Som ett led i detta arbete överläm- nade regeringen i april år 1997 en skrivelse till riksdagen om utveckling- en inom den kommunala sektorn. Skrivelsen behandlar dock inte alls riksdagens och regeringens intentioner om primärvården och innehåller endast en begränsad diskussion om målen i hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. Revisorerna anser det angeläget att analyser av primärvårdens ställning ingår i skrivelser till riksdagen där hälso- och sjukvårdens ut- veckling redovisas. Enligt revisorernas bedömning är vidare analysen av de övergripande målen i hälso- och sjukvården i regeringens skrivelse alldeles för generell för att det skall vara möjligt att dra några menings- fulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. Revisorerna förutsätter att det utvecklingsarbete som pågår inom Regeringskansliet leder till att målana- lysen utvecklas.
Socialstyrelsen
•Revisorerna kan allmänt konstatera att Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad förefaller styras av de uppgifter som anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag, medan de egna initiativen är av mindre omfattning. Primärvården och olika former av resursfördelningsfrågor har en något undanskymd roll i Socialstyrelsen uppföljnings- och utvärderingsverksamhet.
•Enligt revisorernas bedömning är Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en sådan karaktär att den motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till att en sådan kommer till stånd. I en sådan översyn bör det också övervägas om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen behöver stärkas. Revisorerna grundar detta ställningstagande på ett flertal iakttagelser under gransk- ningen.
173
Måluppfyllelse och styrmekanismer | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
•Det är inte möjligt att ge någon entydig förklaring till landstingens priori- tering av primärvården. Den kan ha skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Även i framtiden kommer det emellertid att ställas krav på prioriteringar. Ett exempel på detta är att antalet pensionsav- gångar kommer att öka starkt samtidigt som den nuvarande vidareutbild- ningsvolymen för allmänläkare är otillräcklig för att täcka detta behov. Det bör fortfarande finnas en potential för överföring av läkarresurser. Antalet läkare i läns- och regionsjukvården är t.ex. fortfarande i det närmaste oförändrat trots de relativt kraftiga nedskärningarna. Revisorer- na kan inte bedöma behovet eller storleken på en sådan överföring, men en viss överföring torde vara nödvändig om målet om läkartäthet i pri- märvården skall uppnås före år 2000. Huruvida en sådan förstärkning kommer att ske är naturligtvis svårt att bedöma. Det kan finnas skäl att diskutera ekonomiska styrmedel för att påskynda en sådan process. Revi- sorerna anser att möjligheterna att via ekonomiska styrmedel söka på- verka sjukvårdshuvudmännens resursfördelning bör analyseras.
•Det är dock inte bara själva resurstilldelningen i sig som är av betydelse. Primärvården måste också fyllas med ett kvalitetsmässigt högt innehåll. Det måste vara möjligt att styra över patientströmmar till denna vårdnivå, och verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Re- visorerna har redan tidigare konstaterat att sjukvårdshuvudmännen i prin- cip har de nödvändiga instrumenten för att åstadkomma en sådan ut- veckling. Utformningen av vissa instrument beslutas emellertid av stats- makterna och kan påverka huvudmännens möjligheter att styra till olika vårdnivåer. Revisorerna har inte underlag för att förespråka någon för- ändring av dessa instrument, men vill understryka vikten av att regering- en analyserar hur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. remisskrav och den nation- ella läkarvårdstaxan.
•Det kan i detta sammanhang också finnas skäl att analysera hur primär- vårdens attraktionskraft och karriärmöjligheter kan stärkas. Revisorerna har t.ex. pekat på allmänmedicinens svaga ställning inom forskningen.
Vidareutbildning av läkare
•Det nuvarande systemet för vidareutbildning kommer att förändras fr.o.m. den 1 juli år 1998. Revisorerna har inga invändningar mot föränd- ringarna i stort. För att underlätta den långsiktiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas och Socialstyrelsen tilldelas rollen som central instans för detta planeringsstöd. Även om de- taljutformningen av det nationella planeringsstödet i dagsläget är oklar vill revisorerna avråda från ett alltför reglerat system. Det är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och
173
därmed ökade kostnader. Erfarenheterna från det hårt reglerade system | 1998/99:RR2 |
som tillämpades under 1980-talet är inte goda. Enligt revisorernas be- | Bilaga |
dömning bör det nationella planeringsstödets uppgifter och inriktning ut- |
|
formas så att störningar i möjligaste mån minimeras. |
|
•Ett led i denna verksamhet bör vara att förstärka uppföljnings- och utvär- deringsverksamheten så att det finns ett korrekt underlag för att bedöma den här typen av frågor. Enligt revisorernas bedömning saknas ett sådant underlag i dagsläget. Revisorerna utgår från att Socialstyrelsen som cen- tral instans för det nationella planeringsstödet kommer att utföra analyser av vidareutbildningsvolymer etc. Dessa bör också kompletteras med ana- lyser av framtida utbud och efterfrågan på läkare.
Patientströmmar och kvalitet
•Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientström- mar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar inom ramen för oförändrade och i vissa fall krympande resurser. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Det kan t.ex. komma att påverka tillgängligheten inom primärvården och därmed leda till att patienter även fortsättningsvis i första hand söker sig till specialistvården. Enligt revisorernas bedömning är osäkerhetsmomenten stora, och Socialstyrel- sen bör därför få i uppgift att analysera hur denna omstrukturering kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. I ett sådant upp- drag bör även ingå en analys av de stora variationerna mellan sjukvårds- huvudmännen.
Målformulering
•Riksdag och regering angav år 1995 för första gången en konkret mål- formulering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Som framgått ovan har detta mål ännu inte uppnåtts fullt ut.
Av skäl som utvecklats ovan i avsnittet om ”Patientströmmar och kvali- tet” kan huvudmännens omstruktureringsarbete komma att påverka pri- märvårdens resultat och kvalitet. Det är inte otänkbart att primärvårdens ökade arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revi- sorernas bedömning bör regeringen därför löpande följa och analysera dessa frågor och redovisa utvecklingen inför riksdagen.
173
1 Granskningens bakgrund och inriktning
Riksdagens revisorer genomförde under 1990/91 en bred granskning av den svenska hälso- och sjukvården (förs. 1990/91:17). Granskningen inriktades mot följande frågor:
•Statens styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården.
•Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvalitet.
•Helhetssyn inom hälso- och sjukvården.
•Läkarresurserna i hälso- och sjukvården.
Granskningen omfattade bl.a. primärvården och denna del inriktades t.ex. på frågor om resursfördelning, ekonomisk effektivitet, huvudmannafrågor och alternativa driftsformer.
Revisorernas beslut att ånyo genomföra en granskning av primärvården har sitt ursprung i en framställan från riksdagens socialutskott om en granskning av genomslaget av regeringens och riksdagens intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården.2 Regering och riksdag har sedan länge fram- hållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssy- stemet. I samband med regeringens proposition om primärvård, privata vård- givare m.m. (prop. 1994/95:195) betonades detta återigen. I propositionen angavs också för första gången en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Enligt propositionen bör en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Socialutskottet ställde sig bakom regeringens förslag (bet. 1994/95:SoU24).
Innebörden i begreppet primärvård har förändrats över tiden, vilket gjort det nödvändigt att avgränsa granskningen. Begreppet primärvård betecknar numera en vårdnivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård (prop. 1994/95:195). Primärvård som vårdnivå inne- fattar därmed även kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande spe- cialister i allmän medicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Gransk- ningen har avgränsats till den del som bedrivs och finansieras av landstingen och omfattar därmed inte den kommunala hälso- och sjukvården. Kostnader- na för vård och omsorg av äldre definieras numera som social omsorg. Landstingen delar vidare upp verksamheten i öppen och sluten primärvård. Granskningen har avgränsats till vad som betecknas som öppen primärvård. Den slutna primärvården avser i huvudsak olika former av sjukhem och har till stora delar överförts till primärkommunerna i samband med Ädelrefor- men.
Granskningen har i huvudsak inriktats mot att analysera genomslaget av riksdagens och regeringens intentioner när det gäller utvecklingen av primär- vården. Tonvikten har lagts på att analysera resursutvecklingen och principer för resursfördelning.3 Även läkarutbildningens dimensionering har studerats,
2Bakgrund och inriktning redovisas mer i detalj i Riksdagens revisorer (1997).
3Det betyder att andra mål som t.ex. närhet, helhetssyn och kontinuitet inte analyse- ras.
1998/99:RR2 Bilaga
173
liksom olika former av styrinstrument och den uppföljningsverksamhet som | 1998/99:RR2 |
bedrivs. | Bilaga |
En viktig del av granskningsarbetet har varit att studera vilka principer |
|
som styr landstingens fördelning av resurser till primärvården. I detta syfte |
|
har revisorernas kansli besökt fem landsting. |
|
Professor Bengt Jönsson och ek. dr. Magnus Tambour, Handelshögskolan i |
|
Stockholm, har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvår- |
|
den. Studien avser en analys av fyra av de ovan nämnda fem landstingen. |
|
Rapporten är disponerad enligt följande. Inledningsvis i kapitel 2 ges en |
|
kort översikt över hälso- och sjukvårdens mål och organisation. I kapitel 3 |
|
redovisas hälso- och sjukvårdens resurser och finansiering. Kapitel 4 inne- |
|
håller en genomgång av riksdagens och regeringens intentioner vad gäller |
|
primärvården och en analys av hur primärvårdens resurser utvecklats. I kapi- |
|
tel 5 analyseras variationer mellan huvudmännen och hur resursfördelningen |
|
fungerar i fyra utvalda landsting. I kapitel 6 förs en diskussion om landsting- |
|
ens styrinstrument och hur dessa kan tänkas påverka utbudet av läkare och |
|
patientströmmar. I kapitel 7 redovisas statliga styrinstrument och den upp- |
|
följningsverksamhet som bedrivs. Kapitel 8 innehåller en genomgång av |
|
läkarutbildningen och de planeringssystem som tillämpas. Avslutningsvis |
|
redovisas revisorernas överväganden i kapitel 9. |
|
173
2 Hälso- och sjukvårdens mål och organisation | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
I kapitlet ges en översiktlig bild av målen, strukturen och organisationen för hälso- och sjukvården.
I avsnitt 2.1 redovisas hälso- och sjukvårdens mål och struktur, med viss betoning på primärvården. Avsnitt 2.2 innehåller en översiktlig bild av orga- nisationen.
2.1 Mål och struktur
Den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken kommer framför allt till uttryck genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Av HSL framgår att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär att den särskilt skall:
1.vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,
2.vara lätt tillgänglig,
3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersona- len.
Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomfö- |
|
ras i samråd med patienten. |
|
Av HSL framgår att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjuk- |
|
vård åt dem som är bosatta inom landstinget. Det innebär inte att landstingen |
|
själva behöver producera vården. Ett landsting får sluta avtal med någon |
|
annan att utföra de uppgifter som landstinget skall ansvara för enligt HSL. |
|
I HSL definieras och anges betydelsen av olika sjukvårdsbegrepp. Där |
|
anges att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall |
|
det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten |
|
vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. |
|
Av speciellt intresse i detta sammanhang är den öppna vården. Tidigare |
|
saknades i lagstiftningen en precisering av begreppet primärvård. Den ingick |
|
som en del av den öppna vården. I juni 1995 antog riksdagen en ändring av |
|
hälso- och sjukvårdslagen som anger uppgifterna för den del av hälso- och |
|
sjukvården som benämns primärvård. Primärvården anges lagtekniskt som en |
|
del av landstingens och de landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. |
|
Detta innebär inte att primärvården enbart består av landstingens hälso- och |
|
sjukvårdspersonal. Primärvården är inte i första hand ett organisatoriskt |
|
begrepp. I primärvården kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning |
|
som anges som primärvårdens uppgifter. |
|
Enligt regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. |
|
(prop. 1994/95:195) bör begreppet primärvård beteckna en vårdnivå (obser- |
|
vera att en snävare avgränsning görs i rapporten, se kapitel 1). Öppenvård är | 173 |
|
ett vidare begrepp som med hänsyn till verksamhetens inriktning och inne- | 1998/99:RR2 |
håll bör delas upp i: | Bilaga |
•primärvård, som omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdo- mar, ålder eller patientgrupp och
•övrig öppenvård som med grund i den specialiserade sjukvården utgår från insatser som görs av andra specialistläkare än specialister i allmän medicin såväl inom offentlig verksamhet som i privata driftformer. Övrig öppenvård hör därmed till den sekundära vårdnivån.
I HSL anges primärvårdens uppgifter. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I primärvården skall således inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar.
Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Hur organisat- ionen närmare skall se ut och hur valet av fast läkarkontakt skall ske anges inte. Det är landstingets sak att avgöra dessa frågor.
2.2 Organisation
Ansvaret för att medborgarna får en god hälso- och sjukvård åvilar lands- tingen och de landstingsfria kommunerna (sjukvårdshuvudmännen). Huvud- delen av den svenska hälso- och sjukvården bedrivs också i offentlig regi av landsting eller landstingsfria kommuner. Den privata hälso- och sjukvården är av begränsad omfattning och består till övervägande del av verksamhet som utförs på entreprenad för landstingen eller på annat sätt är finansierad av dessa.
Landstingen har som regel hela länet som verksamhetsområde. Tre kom- muner, Gotland, Göteborg och Malmö, svarar själva för den verksamhet som annars lyder under landstingen.4
Vissa medicinska specialiteter kräver större patientunderlag än ett enda län. För vården inom sådana specialiteter är riket indelat i sex hälso- och sjukvårdsregioner.
Vården bedrivs i form av olika vårdtyper och vid olika anläggningar. Riks- sjukvård avser flerregional hälso- och sjukvård i samverkan för den högspe- cialiserade vård som inte kan eller bör bedrivas inom hälso- och sjukvårds- regionerna.
4Den regionala indelningen kommer att förändras fr.o.m. den 1 januari 1999. Skåne läns landsting bildas genom en sammanläggning av Kristianstads läns landsting, Malmöhus läns landsting och landstingsverksamheten i Malmö kommun. Västra Götalands läns landsting bildas genom en sammanläggning av Göteborgs och Bohus läns landsting, Skaraborgs läns landsting (utom Habo och Mullsjö kommuner), Älvs-
borgs läns landsting och landstingsverksamheten i Göteborgs kommun. | 173 |
Regionsjukvård bedrivs vid högt specialiserade regionsjukhus (totalt 9 st) | 1998/99:RR2 |
som har resurser för läns-, region- och i vissa fall rikssjukvård. Den avser | Bilaga |
hälso- och sjukvård i samverkan inom en sjukvårdsregion för speciellt svår- |
|
bemästrade och/eller sällan förekommande sjukdomstillstånd som kräver hög |
|
specialisering och/eller särskild utrustning. |
|
Länssjukvård avser specialistvård, såväl öppen som sluten vård, inom ett |
|
sjukvårdsområde som kräver kvalificerat omhändertagande. Vården bedrivs |
|
vid länssjukhus (svarar för sjukvårdsområdets behov av länssjukvård, totalt |
|
26 st) och länsdelssjukhus (svarar för en begränsad del av sjukvårdsområdets |
|
behov av viss länssjukvård, totalt 56 st). Där bedrivs somatisk sjukvård dels |
|
på vårdavdelningar (sluten vård), dels på mottagningar (öppen vård) inom de |
|
flesta specialiteter. Till länssjukvården hör också den psykiatriska vården. |
|
Primärvården avser den icke specialiserade och ej sjukhusanslutna vården. |
|
Till primärvården hör läkarstationer/vårdcentraler, hemsjukvård i särskilt |
|
boende, sjukvård i hemmet, distriktssköterskemottagningar samt mödra- och |
|
barnavårdscentraler. Några data om primärvården redovisas nedan. |
|
173
Tablå 2.1 Några grundläggande uppgifter om primärvården | 1998/99:RR2 | |
Primärvården utgör en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller | Bilaga | |
| ||
sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården skall svara för befolk- |
| |
ningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, |
| |
förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi- |
| |
cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvårdens |
| |
huvuduppgifter kan sägas vara diagnos och behandling, hemsjukvård, vård i |
| |
särskilt boende (enbart läkarinsatser), rehabilitering och förebyggande arbete. |
| |
Primärvården har vidare ansvar för att föra patienten rätt i sjukvårdssystemet. |
| |
De huvudprinciper som skall vägleda primärvården kan sägas vara: |
| |
• | Närhet |
|
• | Tillgänglighet |
|
• | Helhetssyn |
|
• | Kontinuitet |
|
Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin.
Verksamheten bedrivs vid vårdcentraler (motsvarande), distriktssköters- kemottagningar och mödra- och barnavårdscentraler. År 1996 fanns ca 900 vårdcentraler i offentlig regi och ca 270 i privat regi, dvs. totalt ca 1 170 vårdcentraler.
Primärvården skall erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster där olika yrkeskategorier samverkar. Någon exakt uppgift över antalet an- ställda i den öppna primärvården finns dock inte. Inom landstingen (exklu- sive de landstingsfria kommunerna och privat verksamhet) uppgick antalet anställda (årsarbetare) till drygt 24 000 personer år 1996. De största per- sonalgrupperna framgår nedan.
Personalkategori | Antal |
Sjuksköterska | 8 700 |
Undersköterska | 3 700 |
Läkare | 3 900 |
Sjukgymnast | 1 400 |
Totalt görs drygt 10 miljoner läkarbesök i primärvården. Dessutom görs ett stort antal besök hos andra personalkategorier, främst distriktssköterskor, sjukgymnaster samt verksamma inom mödra- och barnhälsovård.
Kostnaderna för den öppna primärvården uppgick till närmare 17 miljarder kronor år 1996.
173
3 Sjukvårdens resurser och finansiering | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
Primärvården är en del av den samlade hälso- och sjukvården och dess ut- veckling är i hög grad beroende av vilka resurser som står och har stått till främst sjukvårdshuvudmännens förfogande. Det kan därför vara befogat att inför de kommande kapitlen redovisa utvecklingen av sjukvårdens resurser. Möjligheten och förmågan att prioritera är naturligtvis av minst lika stor betydelse, men detta diskuteras mer i detalj i kapitel 4 och 5.
I kapitlet redovisas relativt översiktligt vissa uppgifter om hälso- och sjuk- vårdens kostnader, personal och finansiering. I möjligaste mån görs internat- ionella jämförelser. Det bör påpekas att det är svårt att få en enhetlig bild av t.ex. kostnader och personalresurser. Detta beror bl.a. på att det finns olika statistikkällor och att avgränsningarna av t.ex. vilka kostnader som ingår varierar. Det förekommer dessutom olika begrepp i redovisningarna.
I avsnitt 3.1 redovisas hälso- och sjukvårdens kostnader. I avsnitt 3.2 ana- lyseras personalutvecklingen. Avsnitt 3.3 innehåller en kort genomgång av landstingens ekonomi. I avsnitt 3.4 redovisas en översiktlig beskrivning av finansieringssystemet. Avsnitt 3.5 innehåller en internationell jämförelse av vissa begränsade data. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 3.5.
3.1 Kostnader
Totalt uppgick kostnaderna för hälso- och sjukvården till 123 miljarder kro- nor år 1995, vilket motsvarar drygt 7 procent av BNP. Merparten, eller drygt 60 procent, avsåg offentligt finansierad konsumtion, ungefär 17 procent privat konsumtion hos läkare och tandläkare, 17 procent läkemedelssubvent- ioner till apoteken och subventioner till privatpraktiserande läkare och tand- läkare samt 5 procent investeringar.
Tabell 3.1 Hälso- och sjukvårdens totala kostnader år 1995
| Miljarder kr | Procent |
|
|
|
Privat konsumtion | 21,2 | 17,2 |
Offentlig konsumtion | 75,3 | 61,2 |
Subventioner | 17,0 | 13,8 |
Vårdavtal med privata vårdgivare | 3,8 | 3,1 |
Investeringar | 5,8 | 4,7 |
Summa | 123,1 | 100,0 |
Källa: Statistiska centralbyrån, Nationalräkenskaperna. |
|
Under 1970- och 1980-talen ökade sjukvårdens resurser i reala termer med |
|
ett par procent per år och i fasta priser steg de totala utgifterna med ca 70 |
|
procent under perioden 1970–1991. 1990-talet uppvisar däremot en stagne- |
|
rande utgiftsutveckling, och under något enstaka år har utgifterna till och |
|
med minskat (tabell 3.2). Nedgången beror dock främst på statistikomlägg- |
|
ningar. Genom den s.k. Ädelreformen överfördes år 1992 ansvaret för sjuk- |
|
hemmen från landstingen till primärkommunerna. Detta motsvarar ca 1,1 |
|
procentenheter av BNP, eller ca 14 miljarder kronor i fasta priser. Om hän- | 173 |
|
syn tas till denna förändring har de totala sjukvårdskostnaderna i fasta priser legat på en relativt stabil nivå. År 1995 var sjukvårdskostnaderna (exklusive Ädelreformen) t.o.m. något högre än år 1990.
Tabell 3.2 Sjukvårdskostnadernas utveckling
| 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 |
|
|
|
|
|
|
|
Löpande priser, mdr SEK | 117 | 122 | 109 | 111 | 118 | 125 |
Fasta priser, mdr SEK | 117 | 118 | 100 | 99 | 104 | 108 |
Köpkraftspariteter, mdr USD | 12,5 | 12,2 | 11,3 | 11,3 | 11,9 | 12,1 |
Andel av BNP, procent | 8,6 | 8,4 | 7,6 | 7,71 | 7,7 | 7,61 |
1BNP-andelar har justerats något mot bakgrund av att nationalräkenskaperna har reviderats.
Källa: Arvidsson och Jönsson (1997).
Kostnadsredovisningen i tabell 3.2 pekar på en svag uppgång av sjukvårds- kostnaderna efter ett par års nedgång och på en i princip återställd kostnads- nivå. Denna samlade kostnadsbild, dvs. kostnader för tandvård, läkemedel, sjukhus etc., visar inte om det skett omfördelningar mellan olika delar av hälso- och sjukvården. Det är inte möjligt att ge någon exakt bild av hur olika delar av sjukvården utvecklats, men eftersom huvuddelen av sjukvården bedrivs av landstingen och de landstingsfria kommunerna är det möjligt att få ett grepp om hur de renodlade sjukvårdskostnaderna utvecklats (exklusive tandvård och läkemedel).
Som framgår av tabell 3.3 uppvisar sjukvårdskostnaderna efter Ädelrefor- men en svag ökning i löpande priser. Mätt i fasta priser har däremot kostna- derna minskat med 6–7 procent (Ädelreformen genomfördes något senare för vissa huvudmän, varför tabellen inte ger en exakt bild av kostnadsminsk- ningen). I princip är neddragningarna koncentrerade till driftkostnaderna. Investeringarna ligger på en relativt stabil nivå.
Tabell 3.3 Sjukvårdshuvudmännens kostnader för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård)
1996 års priser, miljarder kronor
| 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Löpande priser |
|
|
|
|
|
|
|
Driftkostnader | 98,8 | 103,4 | 90,2 | 86,2 | 91,0 | 92,5 | 94,1 |
Investeringar | 4,1 | 3,6 | 3,9 | 3,8 | 3,9 | 4,2 | 4,3 |
Summa | 102,9 | 107,0 | 94,1 | 90,0 | 94,9 | 96,7 | 98,4 |
Fasta priser |
|
|
|
|
|
|
|
Driftkostnader | 125,4 | 123,8 | 104,8 | 99,1 | 100,9 | 97,3 | 94,1 |
Investeringar | 5,2 | 4,3 | 4,5 | 4,3 | 4,3 | 4,4 | 4,3 |
Summa | 130,6 | 128,1 | 109,3 | 103,4 | 105,2 | 101,7 | 98,4 |
Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Samtidigt som de mer renodlade sjukvårdskostnaderna minskat har läkeme- delskostnaderna stigit kraftigt. Enligt SCB:s nationalräkenskaper steg kost- naderna i löpande priser från ca 9,6 miljarder kronor år 1990 till ca 17,4 miljarder kronor år 1995. I fasta priser innebär detta en ökning med ca 50 procent. Detta motsvarar ungefär nedgången i de renodlade sjukvårdskostna- derna och förklarar till stor del varför de totala sjukvårdskostnaderna i det närmaste varit oförändrade realt sett. Neddragningarna inom sjukvården har balanserat ökningen av bl.a. läkemedelskostnaderna.
Det finns flera orsaker till den kraftiga kostnadsökningen för läkemedel. Arvidsson och Jönsson (1997) pekar på att en viktig förklaring till att läke- medelskostnaderna ökat är att det introducerats ett stort antal nya läkemedel, både inom nya behandlingsmetoder och som ersättning till äldre läkemedel. Samtidigt har aktiviteten i sjukvården ökat till följd av incitamenten till pro- duktivitetsökningar, vilket också drivit på läkemedelsanvändningen. I bud- getpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1) pekas bl.a. på den demo- grafiska utvecklingen med en ökande andel äldre människor samt att en allt större andel av läkemedlen skrivs ut i öppenvård till följd av vårdens struk- turförändringar.
Landstingen bedriver även ett flertal andra verksamheter än sjukvård och kostnaderna för dessa verksamheter uppgick till drygt 26 miljarder kronor år 1996. Det kan t.ex. vara fråga om tandvård, kollektivtrafik och utbildning. På grund av olika huvudmannaskapsförändringar är det svårt att få en klar bild över kostnadsutvecklingen, men rent generellt verkar besparingarna ligga på en högre nivå än inom sjukvården. Det förefaller främst vara inom områdena social verksamhet, central förvaltning och omsorger om psykiskt utveckl- ingsstörda som de mest markanta neddragningarna gjorts. Den mycket kraf- tiga nedgången av omsorger om psykiskt utvecklingsstörda förklaras dock av att huvuddelen av verksamheten har överförts till primärkommunerna fr.o.m. år 1996.
Tabell 3.4 Kostnader för landstingens övriga verksamheter 1996 års priser, miljarder kronor
| 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
|
|
Tandvård | 6,1 | 6,2 | 5,9 | 5,9 | 5,8 |
Social verksamhet | 1,9 | 1,5 | 1,5 | 0,8 | 0,7 |
Omsorger om psykiskt | 13,7 | 13,4 | 13,3 | 8,4 | 0,9 |
utvecklingsstörda |
|
|
|
|
|
Utbildning och kultur | 7,2 | 6,7 | 6,8 | 6,8 | 6,5 |
Diverse verksamheter | 10,7 | 10,3 | 9,6 | 9,0 | 9,7 |
Central förvaltning | 3,6 | 4,3 | 4,0 | 2,7 | 2,5 |
Summa | 43,2 | 42,4 | 41,1 | 33,6 | 26,1 |
Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.
1998/99:RR2 Bilaga
173
3.2 Personal
Antalet anställda inom hälso- och sjukvården i landstingen och de landstings- fria kommunerna uppgick till drygt 250 000 personer år 1995. Till detta kommer över 10 000 anställda hos privata vårdgivare och ca 50 000–60 000 personer med hälso- och sjukvårdsuppgifter i primärkommunerna.
Totalt fanns år 1995 ca 27 000 läkare, 95 000 sjuksköterskor och ca 150 000 övrig sjukvårdspersonal. Den senare gruppen består av underskö- terskor, biträden, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och annan per- sonal med direkt patientkontakt. Dessutom tillkommer personal som inte har direkt patientkontakt.
Utvecklingen och sammansättningen av hälso- och sjukvårdens samlade personalresurser har förändrats i betydligt högre grad än kostnaderna. Antalet läkare har ökat kraftigt och i det närmaste tredubblats sedan år 1970. År 1970 fanns ca 10 000 läkare och år 1995 ca 27 000. Antalet sjuksköterskor har utvecklats på liknande sätt med en ökning från ca 35 000 år 1970 till 95 000 år 1995. Övrig vårdpersonal ökade i samma takt som läkare och sjuksköters- kor fram till början av 1980-talet, för att därefter mattas av och börja minska från och med år 1990. År 1970 uppgick denna grupp till 103 000 personer, år 1990 till 196 000 och år 1995 till 150 000.
1998/99:RR2 Bilaga
Figur 3.1 Utvecklingen av läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal 1970- 1995 (inklusive äldrevård och privat vård)
Index (basår = 1970)
300
250
200
150
100 |
|
|
|
|
|
|
|
| Läkare |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
| Sjuksköterskor |
|
50 |
|
|
| Övriga |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Källa: Anell och Persson (1996).
De senaste årens besparingsprogram har således avsett övrig personal och inte minskat antalet läkare och sjuksköterskor. Minskningen av övrig perso- nal kan inte tillskrivas Ädelreformen eftersom sjukvårdspersonal i primär- kommunerna ingår i figuren. Arbetsinsatsen har förmodligen inte reducerats lika mycket som personalminskningen. Sjukfrånvaron hos personalen har t.ex. minskat kraftigt.
173
Personalsammansättningen har förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal, vilket till stor del förklaras av förändringar i vårdstruk- turen. Delar av vården har flyttats från slutna till öppna vårdformer och lä- kemedelskonsumtionen har ökat. Antalet vårdplatser och vårddagar har minskat, vilket lett till att medelvårdtiderna har sjunkit (förändringarna redo- visas mer i detalj i kapitel 4). Ökad kostnadspress och teknologisk utveckling är också bidragande faktorer.
I figuren ovan ingår även sjukvårdspersonal i primärkommunal äldrevård, vilken inte omfattas av denna rapport. Det kan därför också vara av intresse att redovisa utvecklingen av anställda i landstingen (Landstingsförbundets statistik omfattar inte de landstingsfria kommunerna). Totalt minskade anta- let anställda i landstingen med ca 188 000 under åren 1991–1996. Av denna minskning beror 119 000 på verksamhetsöverföringar till andra organ och en mindre del, eller 69 000, på den strukturomvandling som genomförts i sam- band med landstingens besparingar (Landstingsförbundet, 1997a).
Antalet anställda inom landstingens hälso- och sjukvård ökade kontinuer- ligt fram till och med 1990. Under åren 1991–1996 sjönk antalet anställda från 370 000 till 217 000, dvs. med 153 000 personer. En relativt stor del av denna nedgång beror på verksamhetsöverföringar till primärkommunerna. Exempelvis innebar Ädelreformen att antalet anställda minskade med 70 000. Den renodlade sjukvårdspersonalen har minskat med ca 75 000 personer under åren 1991–1995 (från 274 000 till 177 000). Nedgången blir betydligt lägre om Ädelreformen exkluderas. Rensat från Ädelreformen är bilden av personalstrukturen ungefär densamma som i figur 3.1. Nedgången berör övrig personal, medan antalet läkare och sjuksköterskor inte har mins- kat.
Tabell 3.5 Anställda inom landstingen
| 1990 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
Landstingen totalt | 434 500 | 273 200 | 247 000 |
Verksamhetsområdet hälso- och sjuk- | 370 500 | 229 400 | 216 600 |
vård |
|
|
|
Sjukvårdspersonal | 274 000 | 177 000 | - |
Källor: Landstingsanställd personal i olika årgångar samt Anell och Persson (1996).
Det är sannolikt att denna utveckling fortsätter. I de framskrivningar av per- sonalstrukturen som gjorts av Landstingsförbundet (1996a) pekas på att de fortsatta neddragningarna förmodligen kommer att omfatta övriga anställda, medan antalet läkare och sjuksköterskor förblir oförändrat.
Nedgången i antalet anställda inom landstingen har varit betydligt större än minskningen av kostnaderna. Detta kan delvis förklaras av den förändrade personalsammansättningen. De grupper av anställda som har minskat sina andelar har i genomsnitt haft lägre lön och lägre medelarbetstid än övriga grupper. Närvaron har vidare ökat. En annan bidragande orsak är att effek- terna av personalneddragningarna inte blir omedelbara utan kommer med en
1998/99:RR2 Bilaga
173
viss fördröjning. Det är t.ex. relativt vanligt att landstingen erbjuder anställda | 1998/99:RR2 |
att pensioneras tidigare. | Bilaga |
3.3 Landstingens ekonomi
Landstingen har haft en svag ekonomisk utveckling sedan början av 1990- talet och sektorns finansiella situation har försämrats kraftigt. Trots att lands- tingens kostnadsvolym minskade med ca 6,5 procent realt under perioden 1992–1996 (rensat för huvudmannaskapsförändringar) redovisade de flesta landsting ett underskott för åren 1994–1996. För landstingen totalt uppgick underskotten till 5,3, 2,7 och 3,7 miljarder kronor för respektive år.
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i ett delbetänkande (SOU 1996:163) analyserat de framtida beho- ven och resurserna inom hälso- och sjukvården. Analyserna tar sin utgångs- punkt i en s.k. baskalkyl. I denna antas landstingens framtida utgifter för vård motsvara de krav på resurser som följer av den demografiska utvecklingen fram till år 2010. Baskalkylen innehåller också en prognos om hur det reala utrymmet för landstingen kan komma att utvecklas fram till år 2010. Denna prognos baseras i huvudsak på regeringens antaganden om den ekonomiska tillväxten och kravet på en kommunal ekonomi i balans före sekelskiftet. Det sistnämnda innebär att landstingen behöver minska sin kostnadsvolym med ca 6 procent realt under perioden 1994–2000 (efter den tidpunkten finns ett visst utrymme att åter öka konsumtionen).
En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landsting- ens hälso- och sjukvård ökar med 5–6 procent fram till år 2010. Ställs de demografiskt betingade kraven på resurser mot det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion uppstår successivt ett gap mellan behov och resurser. Gapet är störst omkring sekelskiftet – omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. Under perioden 2001–2010 beräknas gapet sjunka med knappt 1 miljard kronor. Det bör påpekas att kalkylerna är osäkra och käns- liga för förändringar i olika antaganden. Exempelvis kan andra antaganden om tillväxt och resursbehov påverka utfallet högst väsentligt.
Kommittén gör den bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande gapen mellan behov och resurser före sekel- skiftet skall kunna lösas enbart genom organisatoriska förändringar och verksamhetsutveckling även om förutsättningarna varierar mellan olika landsting. Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av den sam- hällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsätt- ningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar.
Kalkylerna och bedömningarna är i viss mån inaktuella eftersom lands- tingen numera tillförts mer resurser. År 1997 höjdes statsbidragen med drygt 1 miljard kronor och fr.o.m. år 1998 tillförs landstingen ytterligare drygt 1 miljard kronor i statsbidrag (prop. 1996/97:150). I budgetpropositionen för 1998 aviseras ytterligare förstärkningar av statsbidragen (prop. 1997/98:1). Statsbidragen föreslås ökas med 1,6 miljarder år 1999 och med ytterligare 1,6 miljarder kronor år 2000. Rimligtvis bör detta leda till att besparingskra-
173
ven i landstingen minskar väsentligt och att möjligheterna att uppnå ekono- | 1998/99:RR2 |
misk balans förbättras. | Bilaga |
Ekonomisk balans i budgeten är för övrigt ett lagstadgat krav som gäller |
|
för landstingen fr.o.m. år 2000 (prop. 1996/97:52, bet. 1996/97:FiU15). |
|
Innebörden är bl.a. att landstingen varje år skall upprätta budgeten så att |
|
intäkterna överstiger kostnaderna, dvs. att resultatet är positivt. Om ett nega- |
|
tivt resultat uppstår skall detta regleras i budgeten senast två år efter det år |
|
det negativa resultatet uppkom. Endast om synnerliga skäl föreligger kan |
|
undantag från regleringskravet göras. Det är dock landstinget självt som |
|
bestämmer om skälen för att inte följa lagens balanskrav väger tillräckligt |
|
tungt. |
|
Sammanfattningsvis har landstingen genomlevt en period där ekonomin |
|
utvecklats svagt och där besparingar varit nödvändiga. Även om ekonomin |
|
förbättras genom bl.a. höjda statsbidrag återstår sannolikt fortsatta bespa- |
|
ringskrav. Enligt Landstingsförbundets (1997c) senaste prognos i december |
|
år 1997 behöver landstingen minska kostnaderna i nuvarande pris- och löne- |
|
läge med 0,6 procent per år, eller totalt med ca 2 procent (ca 2 miljarder i |
|
1997 års priser) under åren 1998–2000 för att uppnå balans i ekonomin år |
|
2000. Enligt en schablonmässig kalkyl beräknas minskningen av antalet |
|
anställda uppgå till ca 7 000 under åren 1998–2000. Det framtida utrymmet |
|
för en real konsumtionsökning är således begränsat och eventuella förstärk- |
|
ningar av olika verksamhetsområden måste förmodligen ske genom omprio- |
|
riteringar. |
|
Samtidigt kan också neddragningarna relateras till produktivitetsutveckl- |
|
ingen inom hälso- och sjukvården. Studier av Expertgruppen för studier i |
|
offentlig ekonomi (ESO) pekar på att produktiviteten inom hälso- och sjuk- |
|
vårdssektorn sjönk under 1970- och 1980-talen för att öka något 1991 och |
|
1992 (Ds 1994:24). Enligt beräkningar av Landstingsförbundet (1995) ökade |
|
produktiviteten 1992 och 1993. En särskild analys av produktivitetsutveckl- |
|
ingen inom läns- och regionsjukvården pekar på en produktivitetsökning för |
|
åren 1992–1994. Några senare beräkningar föreligger inte, men resultaten |
|
ger en antydan om att resursneddragningarna inte lett till motsvarande |
|
minskning i sjukvårdsproduktionen, dvs. vi har fått mer vård för varje insatt |
|
krona. |
|
Det bör dock poängteras att relativt enkla produktivitetsmått inte säger nå- |
|
got om effektiviteten inom sjukvården. För att detta skall vara möjligt krävs |
|
mer sofistikerade mått (detta diskuteras något mer utförligt i kapitel 5). |
|
3.4 Finansiering
Hälso- och sjukvården i Sverige finansieras i huvudsak inom den offentliga sektorn. Drygt 80 procent av verksamheten är offentligt finansierad.5 Lands- tingsskatten är den huvudsakliga inkomstkällan och svarar för ungefär tre fjärdedelar av finansieringen av de offentliga kostnaderna. Resterande delar av de offentliga kostnaderna finansieras av staten genom generella statsbi-
5 Patientavgifter i den öppna vården svarar för ett par procent av inkomsterna. | 173 |
drag, specialdestinerade statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen | 1998/99:RR2 |
för t.ex. läkemedel. | Bilaga |
Statens bidrag till den kommunala sektorn har förändrats sedan mitten av |
|
1980-talet. De specialdestinerade statsbidragen har minskats kraftigt och det |
|
har skett en övergång till mer generella statsbidrag. Detta innebär också att |
|
de medel som omfattas av den s.k. Dagmaröverenskommelsen (se kapitel 8), |
|
som genomfördes första gången år 1985, successivt har reducerats och in- |
|
ordnats i det generella statsbidraget till landstingen. |
|
3.5 Internationell jämförelse
Kostnader
Internationellt sett förefaller Sverige avsätta mindre resurser till hälso- och sjukvård än andra länder. År 1995 uppgick sjukvårdskostnaderna till 7,5 procent av BNP och det var endast ett fåtal länder inom OECD-området som uppvisade lägre BNP-andelar (tabell 3.6). I merparten av länderna uppgick sjukvårdskostnaderna till 7,5–9 procent av BNP. Att USA uppvisar så höga sjukvårdskostnader är i hög grad en fråga om höga relativpriser, dvs. hög prisnivå på sjukvårdstjänster.
Tabell 3.6 Totala sjukvårdskostnader som andel av BNP, urval av OECD-länder Procent av BNP
| 1980 | 1985 | 1990 | 1995 |
|
|
|
|
|
USA | 9,1 | 10,7 | 12,7 | 14,2 |
Tyskland | 8,1 | 8,5 | 8,2 | 10,4 |
Frankrike | 7,6 | 8,5 | 8,9 | 9,9 |
Schweiz | 7,3 | 8,1 | 8,4 | 9,8 |
Kanada | 7,3 | 8,4 | 9,2 | 9,7 |
Nederländerna | 7,9 | 7,9 | 8,3 | 8,8 |
Australien | 7,3 | 7,7 | 8,2 | 8,6 |
Island | 6,2 | 7,3 | 8,0 | 8,2 |
Portugal | 5,8 | 6,3 | 6,5 | 8,2 |
Belgien | 6,6 | 7,4 | 7,6 | 8,0 |
Norge | 7,0 | 6,6 | 7,8 | 8,0 |
Österrike | 7,9 | 6,7 | 7,1 | 7,9 |
Finland | 6,5 | 7,3 | 8,0 | 7,7 |
Italien | 7,0 | 7,1 | 8,1 | 7,7 |
Spanien | 5,7 | 5,7 | 6,9 | 7,6 |
Sverige | 9,4 | 9,0 | 8,8 | 7,51 |
Japan | 6,4 | 6,7 | 6,0 | 7,2 |
Nya Zeeland | 6,0 | 5,3 | 7,0 | 7,1 |
Luxemburg | 6,2 | 6,1 | 6,6 | 7,0 |
Storbritannien | 5,6 | 5,9 | 6,0 | 6,9 |
Danmark | 6,8 | 6,3 | 6,5 | 6,4 |
Irland | 8,8 | 7,8 | 6,6 | 6,4 |
Grekland | 3,6 | 4,0 | 4,2 | 5,8 |
1BNP-andeln för 1995 har justerats på grund av att BNP har reviderats. Källa: OECD (1997).
Sveriges internationellt sett låga nivå har en högst naturlig eller begriplig |
|
förklaring. Flera studier visar att sjukvårdsutgifterna per person är mycket | 173 |
starkt relaterade till bruttonationalprodukten per person (Arvidsson och Jöns- | 1998/99:RR2 |
son, 1997; OECD, 19956). Nivån på sjukvårdskostnaderna blir då den som | Bilaga |
kan förväntas med hänsyn till bruttonationalprodukten. Eftersom flertalet |
|
västländer numera har en högre BNP-nivå än Sverige avspeglas detta också i |
|
sjukvårdskostnaderna. Detta innebär naturligtvis inte att ”behovet”7 av sjuk- |
|
vård minskar om BNP faller. Som redan antytts ovan är det snarare så att |
|
inkomstelasticiteten för tjänster av typen sjukvård enligt flertalet studier är |
|
positiv och relativt hög (denna form av elasticitet mäter inkomstförändring- |
|
ens effekt på konsumtionen). Är inkomstelasticiteten positiv så ökar kon- |
|
sumtionen vid en inkomstökning. I det motsatta fallet, dvs. vid en inkomst- |
|
sänkning, faller konsumtionen. |
|
Långsiktigt förefaller sjukvårdskostnaderna ha ökat som andel av BNP i |
|
flertalet OECD-länder. Sverige utgör ett av de få länder som uppvisar en |
|
sjunkande BNP-andel. Så sent som år 1980 hade Sverige den högsta BNP- |
|
andelen och år 1985 var det enbart USA som satsade mer resurser. Som |
|
framgått tidigare i avsnittet så förklaras dock en stor del av den svenska |
|
nedgången av huvudmannaskapsförändringar, främst Ädelreformen (detta är |
|
således inte beaktat i OECD:s statistik). En jämförelse mellan länderna för- |
|
svåras också av att det många gånger föreligger osäkerhet om vilka verksam- |
|
heter som omfattas i det mått på sjukvårdskostnaderna som redovisas. |
|
Personal |
|
Mått som BNP-andelar kan ge en skev bild av sjukvårdens faktiska resurser. |
|
Olika mått på reala resurser kan vara bättre indikatorer på sjukvårdens ställ- |
|
ning. Sjukvårdens personalresurser är ett sådant användbart mått. En jämfö- |
|
relse av personalresurserna mellan olika länder kan ge en uppfattning om |
|
huruvida de stora skillnaderna i BNP-andelar har en real bakgrund eller om |
|
de också är resultatet av t.ex. skillnader i relativpriser. |
|
Den internationella statistiken är dock relativt bristfällig i vissa avseenden. |
|
Ett betydande problem är att definitioner och statistik kan skilja sig mellan |
|
olika länder. Med reservation för sådana begränsningar visar statistik som |
|
sammanställts av OECD (1997) att Sverige i jämförelse med andra länder |
|
förefaller ha relativt gott om personalresurser i sjukvården. Framför allt |
|
gäller det läkare. År 1960 var läkartätheten i Sverige lägre än i flertalet |
|
OECD-länder. Sedan dess har läkarresurserna successivt ökat och läkarkåren |
|
i princip tredubblats (tabell 3.7). Läkartätheten i Sverige är numera bland |
|
världens högsta (i länder som t.ex. Spanien och Grekland är antalet sjukskö- |
|
terskor per innevånare betydligt lägre än i Sverige, vilket bör beaktas vid en |
|
jämförelse). |
|
6I denna rapport redovisas ett stort antal studier.
7Försök att definiera någon form av absolut ”behov” är mindre meningsfullt. Begrep- pet är oändligt tänjbart och att försöka tillgodose varje önskemål skulle snabbt ut-
tömma samhällets samtliga resurser. | 173 |
Tabell 3.7 Antal läkare per 10 000 innevånare, urval av OECD-länder
| 1960 | 1970 | 1980 | 1990 | 1995 |
|
|
|
|
|
|
Spanien | 11,6 | 13,4 | 23,1 | 38,2 | - |
Belgien | 12,9 | - | 23,1 | 34,4 | - |
Grekland | 12,5 | 16,2 | 24,3 | 34,0 | - |
Tyskland | 14,3 | 16,4 | 22,6 | 30,9 | 33,6 |
Sverige | 9,5 | 13,1 | 22,0 | 28,7 | 30,7 |
Portugal | 8,4 | 9,7 | 19,7 | 28,4 | 29,9 |
Schweiz | 13,6 | 14,4 | 23,6 | 29,8 | - |
Frankrike | 9,6 | 12,6 | 19,7 | 26,5 | 29,4 |
Island | 11,6 | 14,2 | 21,4 | 28,5 | - |
Norge | 11,9 | 13,8 | 19,7 | 31,2 | 28,0 |
Danmark | 12,1 | 14,0 | 21,7 | 27,8 | - |
Finland | 5,7 | 9,4 | 17,4 | 24,2 | 27,7 |
Österrike | 14,0 | 13,6 | 16,4 | 22,2 | 26,6 |
Nederländerna | 11,2 | 12,5 | 19,1 | 25,1 | - |
USA | 13,7 | 15,5 | 19,9 | 23,7 | - |
Luxemburg | 10,1 | 11,3 | 17,1 | 20,1 | 22,3 |
Kanada | - | 14,6 | 18,0 | 21,4 | 21,5 |
Nya Zeeland | 10,8 | - | 15,5 | 18,8 | 21,1 |
Irland | - | - | 13,1 | 15,5 | 17,2 |
Japan | 10,3 | 10,9 | 12,7 | 16,5 | - |
Italien | 5,3 | 7,8 | 12,0 | 15,4 | - |
Storbritannien | - | - | 12,8 | 14,8 | - |
Källa: OECD (1997).
Även när det gäller sjuksköterskor ligger Sverige på en mycket hög nivå (OECD, 1997). Inom OECD-området är det endast Finland, Kanada, Norge och Schweiz som uppvisar högre nivåer. År 1995 fanns det ca 100 sjukskö- terskor per 10 000 innevånare i Sverige, vilket kan jämföras med ca 85 i Österrike, ca 70 i Danmark, ca 70 i USA, ca 55 i Frankrike och ca 50 i Tysk- land (uppgifterna om sjuksköterskor måste tolkas med försiktighet eftersom definitionerna kan variera mellan länderna).
När det gäller övriga personalgrupper i sjukvården är statistiken mycket bristfällig. Ett alternativt mått kan vara den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn. Även om den i vissa fall omfattar omsorgs- och andra verksamheter som normalt inte ingår i sjukvården visar statistiken att Sverige har gott om personalresurser. Av OECD-länderna är det endast Norge som uppvisar ett högre antal sysselsatta per 10 000 innevånare, ca 450 jämfört med ca 390 i Sverige. I Finland uppgår motsvarande tal till ca 385, i USA till ca 300, i Tyskland till ca 285, i Nederländerna till ca 240, i Danmark till drygt 210 och i Storbritannien till ca 200.
Sammanfattningsvis förefaller tillgången på vårdpersonal vid en internat- ionell jämförelse vara relativt god i Sverige, åtminstone torde detta gälla kvalificerad personal. Trots de ekonomiska neddragningarna tycks det finnas relativt omfattande personalresurser i sjukvården. Analysen av personalre- surserna ger således en något annorlunda bild än rangordningen av BNP- andelar. Tänkbara förklaringar till detta är att personalresurserna endast utgör en del av totalkostnaderna och att de anställdas löner (relativpriserna) skiljer sig mellan länderna.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Finansiering
Den offentliga finansieringen av hälso- och sjukvården i Sverige har sjunkit från drygt 92 procent år 1980 till drygt 82 procent 1995 (tabell 3.8). Internat- ionellt sett har emellertid Sverige fortfarande en hög andel offentligt finansi- erad sjukvård och ligger över genomsnittet för OECD-länderna.
Tabell 3.8 Offentlig andel av totala sjukvårdskostnader 1980–1995 Procent
| 1980 | 1985 | 1990 | 1994 | 1995 |
|
|
|
|
|
|
Luxemburg | 92,8 | 89,2 | 98,5 | - | - |
Norge | 98,4 | 96,5 | 94,5 | 94,5 | - |
Belgien | 83,4 | 81,8 | 88,9 | 87,9 | 87,8 |
Storbritannien | 89,4 | 85,8 | 84,1 | 84,1 | - |
Island | 88,2 | 87,0 | 86,8 | 84,0 | 84,1 |
Sverige | 92,5 | 90,2 | 89,7 | 83,4 | - |
Danmark | 85,2 | 84,4 | 82,3 | 83,0 | - |
Japan | 71,3 | 70,7 | 77,1 | 79,1 | - |
Frankrike | 78,8 | 76,9 | 74,5 | 78,4 | 78,4 |
Spanien | 79,9 | 81,1 | 78,7 | 78,6 | 78,2 |
Nederländerna | 74,7 | 75,1 | 72,4 | 77,6 | 77,5 |
Nya Zeeland | 83,6 | 86,3 | 82,2 | 76,9 | - |
Irland | 82,2 | 77,4 | 74,7 | 76,0 | - |
Grekland | 82,2 | 81,0 | 84,2 | - | - |
Finland | 79,0 | 78,6 | 80,9 | 75,2 | - |
Tyskland | 75,0 | 73,6 | 71,8 | 73,5 | 73,5 |
Kanada | 75,1 | 75,1 | 74,6 | 71,8 | - |
Schweiz | 67,5 | 66,1 | 68,4 | 71,8 | - |
Italien | 80,4 | 77,1 | 78,1 | 70,6 | 70,0 |
Australien | 62,9 | 71,7 | 68,1 | 68,5 | - |
Österrike | 68,8 | 66,7 | 66,1 | 63,4 | - |
Turkiet | 27,3 | 50,2 | 35,6 | 58,1 | - |
Portugal | 64,3 | 54,6 | 54,6 | 55,8 | 56,0 |
USA1 | 42,4 | 40,7 | 40,8 | 44,3 | 48,4 |
OECD Europa | 78,4 | 77,5 | 77,1 | 76,22 | - |
OECD totalt | 76,1 | 75,7 | 75,3 | 74,4 | - |
1Värdena för USA är underskattade.
2Ovägt medeltal, exklusive Grekland och Luxemburg. Källa: Arvidsson och Jönsson (1997).
1998/99:RR2 Bilaga
3.5 Sammanfattning
Kapitlet har huvudsakligen behandlat sjukvårdens och landstingens resurser. Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:
•Landstingen har genomlevt en period där ekonomin utvecklats svagt och där besparingar varit nödvändiga. Även om ekonomin förbättras genom bl.a. höjda statsbidrag återstår sannolikt fortsatta besparingskrav. Det framtida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat och even- tuella förstärkningar av olika verksamhetsområden måste förmodligen ske genom omprioriteringar.
173
• Trots landstingens försämrade ekonomi har de totala sjukvårdskostnader- | 1998/99:RR2 |
na under senare år närmast varit oförändrade realt sett. Detta förklaras av | Bilaga |
en förändrad sammansättning av kostnaderna. De renodlade sjukvårds- |
|
kostnaderna har minskat med 6–7 procent mätt i fasta priser. Nedgången |
|
uppvägs dock av en motsvarande ökning av läkemedelskostnaderna. |
|
•Internationellt sett avsätter Sverige en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder. I huvudsak förklaras den minskande BNP- andelen av huvudmannaskapsförändringar, t.ex. den överföring av äldre- omsorgen till primärkommunerna som skedde i samband med Ädelre- formen. Nivån på de svenska sjukvårdskostnaderna är den som kan för- väntas med hänsyn till bruttonationalprodukten.
•De senaste årens besparingsprogram i landstingen har inte avsett läkare och sjuksköterskor utan övriga personalgrupper. Detta har medfört att personalsammansättningen har förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal.
•Sverige förefaller trots neddragningarna ha gott om personalresurser i sjukvården jämfört med andra länder. Läkartätheten i Sverige är bland världens högsta och även när det gäller sjuksköterskor ligger Sverige på en mycket hög nivå.
•Produktiviteten inom hälso- och sjukvården sjönk under 1970- och 1980- talen. Beräkningar tyder på att produktiviteten ökat under perioden 1991– 1994. Resursneddragningarna har således inte lett till motsvarande minskning i sjukvårdsproduktionen. Samtidigt säger dock produktivi- tetsmåttet inte något om utvecklingen av effektiviteten inom sjukvården.
173
4 Primärvårdens utveckling | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) utgör som tidigare framgått av kapitel 2 den centrala lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdssystemet. HSL är en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregle- ringar. I allt väsentligt är sjukvårdshuvudmännen därför ansvariga för plane- ring och verkställande av hälso- och sjukvården i Sverige.
Vad gäller primärvården anges i HSL i princip enbart dess uppgifter och att landstingen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Några explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattning och organisation saknas därför i HSL.
Riksdagen har emellertid ett ansvar för övergripande reglering och styr- ning av hälso- och sjukvården som bl.a. kommer till uttryck vid behandling- en av regeringens propositioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Ett centralt inslag i granskningen är att analysera vilket genomslag dessa uttalanden fått i prakti- ken.
För att en sådan ansats skall bli meningsfull bör också utvecklingen relate- ras till de ekonomiska restriktioner som föreligger. Vi har redan sett av kapi- tel 3 att landstingens kostnadsvolym minskat realt sett och att det framtida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat. Det har således under senare år inte funnits ekonomiskt utrymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar, utan eventuella förstärkningar bör endast ha varit möjliga genom omprioriteringar från andra områden inom huvud- männens verksamhet. För att få någon form av ytterligare jämförelsenorm redovisas därför i möjligaste mån utvecklingen inom läns- och regionsjuk- vården eller alternativt den slutna vården. Det finns dock en bristande enhet- lighet mellan huvudmännen om vad som räknas till primärvård och hur data över kostnader skall tolkas. Detta gör det svårt att följa och jämföra kostna- der, personal och prestationer över tiden, liksom mellan olika huvudmän och organisationsformer.
Inledningsvis ges i avsnitt 4.1 en kort beskrivning av de väsentligaste för- ändringarna av primärvården under senare år. I avsnitt 4.2 redovisas riksda- gens och regeringens nuvarande intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. Avsnitt 4.3 innehåller en analys av personalutvecklingen. I avsnitt 4.4 görs en motsvarande analys av utvecklingen av kostnaderna. Avsnitt 4.5 innehåller en genomgång av några verksamhets- och prestat- ionsmått samt även en diskussion om vårdgarantin eftersom den rör tillgäng- ligheten och numera också innehåller målformuleringar för primärvården. I avsnitt 4.6 redovisas en internationell jämförelse av vissa begränsade data. Avslutningsvis i avsnitt 4.7 sammanfattas kapitlet.
173
4.1 Några utvecklingstendenser
Statsmakterna har under lång tid prioriterat primärvården. Grunderna för primärvårdens mål och organisation lades fast i ett antal utredningar, propo- sitioner och riksdagsbeslut under 1970- och 1980-talen.8
Det viktigaste av dessa policydokument var propositionen 1984/85:81 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. Där betonades att primär- vården var basen9 i hälso- och sjukvårdssystemet och en fortsatt utbyggnad bedömdes som mycket angelägen. I de riktlinjer som preciserades i proposit- ionen angavs att ”Primärvården har ett förstahandsansvar för befolkningens behov av professionell vård inom ett begränsat geografiskt område, i regel motsvarande en kommun eller en kommundel. Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjukvårdsservice och all individuell hälso- vård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålls genom t.ex. företagshälsovård och skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propo- sitionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandahålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov”.
Grundtanken var att behovet av primärvård skulle tillgodoses genom att vårdcentralerna fick ett helhets- och samordningsansvar för befolkningen inom ett geografiskt område. Målsättningen med prioriteringen av primär- vården var bl.a. att förbättra närhet, tillgänglighet, kontinuitet och samord- ning och öka inslagen av preventiva insatser. Den organisatoriska grunden för primärvården (även sjukhusen) innebar oftast att ett avgränsat geografiskt område angavs som vårdcentralens upptagningsområde. Patienter hade där- med begränsade möjligheter att välja någon annan vårdcentral.
Successivt kom emellertid diskussioner om ett mer rättighetsorienterat sy- stem att dominera debatten. Utgångspunkten var den enskildes möjligheter att själv bedöma sina vårdbehov och fritt välja vårdgivare (vilka borde kon- kurrera inbördes för att ge denna service). Ett steg i denna riktning var Landstingsförbundets rekommendation år 1989 där det bl.a. framgick att ”inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de ska få vård” (gällde även annan hälso- och sjukvård). Rekommendationen fick ett kraftigt genomslag och olika former av regionala och lokala organisa- toriska system genomfördes.
I samband med dessa reformer i riktning mot inslag av större befolknings- ansvar genomfördes också vissa förändringar i huvudmannaskap. År 1992 genomfördes den s.k. Ädelreformen som innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för hela äldreomsorgen. Ansvaret för sjukhem, gruppboende och dagverksamhet överfördes från landstingen till primärkommunerna. Dessutom fick kommunerna överta ett sjukvårdsansvar upp till läkarnivå i de särskilda boendeformerna. Vidare infördes ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrik. Kommunerna fick också ansvar för att tillgodose behoven av vissa hjälpme-
8Där ej annat anges bygger avsnittet på Falk (1994), SOU 1996:163 och Rehnberg (1995).
9Redan i propositionen om hälso- och sjukvårdslag (prop. 1981/82:97) framhölls att hälso- och sjukvården bör planeras med primärvården som bas för organisationen.
1998/99:RR2 Bilaga
173
del. Slutligen gavs kommunerna möjligheten att avtala med landstingen om | 1998/99:RR2 |
ett övertagande av hemsjukvården, vilket skett i cirka hälften av kommuner- | Bilaga |
na. Ädelreformen medförde att sammanlagt nära 3 500 befattningar anknutna |
|
till vårdcentraler fördes över från landstingen till kommunerna (prop. |
|
1994/95:195). Sammantaget innebar Ädelreformen att mer än 70 000 an- |
|
ställda fördes över från landstingen till kommunerna. |
|
På försök övertog sju kommuner ansvaret för hela primärvården år 1992 |
|
och 1993. Från och med år 1997 bedrivs försöksverksamheten i tre kommu- |
|
ner. Försöksperioden löper ut vid årsskiftet 1998/1999. På ytterligare ett |
|
antal orter i landet bedrivs försöksverksamhet med finansiell samordning |
|
mellan försäkringskassan och hälso- och sjukvården. |
|
Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare förstärktes via lagstiftning |
|
den 1 januari år 1994 då det s.k. husläkarsystemet infördes (prop. |
|
1992/93:160). I korthet innebar systemet att alla fick möjlighet att själva |
|
välja en husläkare. Husläkaren fick ett tydligt och preciserat ansvar för de |
|
personer som valt honom till sin husläkare och antalet anslutna patienter |
|
borde vara minst 1 000 och maximalt 3 000 per husläkare. Patienten hade rätt |
|
att byta husläkare. Huvuddelen av ersättningen för verksamheten utgjordes |
|
av en fast ersättning per individ medan en mindre del var prestationsrelate- |
|
rad. Husläkaren fick själv rätt att välja lämplig driftform för verksamheten. |
|
Samtidigt avskaffades etableringshindren för privatpraktiserande läkare inom |
|
primärvården, vilket gav privata vårdgivare möjligheter att etablera sig var |
|
de själva önskade och ändå få del av offentlig finansiering. |
|
Husläkarlagen upphävdes i januari år 1995 liksom lagstiftningen om eta- |
|
bleringsfrihet (prop. 1994/95:195). Även läkarvårdsersättningen har föränd- |
|
rats. Den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården behölls |
|
emellertid. I övrigt gjordes vissa preciseringar om primärvårdens roll och |
|
uppgifter. Dessa framgår av kapitel 2 där primärvårdens nuvarande uppgifter |
|
redovisas. |
|
4.2 Riksdagens och regeringens intentioner
Även om det skett stora organisatoriska förändringar i primärvården så har regering och riksdag sedan lång tid framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Motiven till detta är att varje enskild innevånare skall kunna få del av en hälso- och sjukvård som enligt HSL:s mål skall innebära en god vård på lika villkor.
Senast har denna prioritering framhållits i samband med regeringens pro- position om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195). I propositionen anges att hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgäng- lighet, helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har regering och riksdag enligt propositionen sedan lång tid sökt främja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången till specialistkompe- tenta läkare inom allmänmedicin.
Enligt propositionen har primärvården inte nått den nivå som den skulle kunna ha och som är medicinskt motiverad, vilket också borde innebära att den skulle ta i anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade
173
resurser. I propositionen anges att primärvårdens andel av de samlade resur- | 1998/99:RR2 |
serna enbart tycks ha ökat marginellt under det senaste decenniet. Trots de | Bilaga |
satsningar som gjorts under de senaste decennierna för att utveckla primär- |
|
vården har förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser |
|
mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Fortfarande avser huvuddelen |
|
av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården och den |
|
öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen. För att landstingen skall |
|
kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i |
|
sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det enligt propositionen |
|
nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan om- |
|
fördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården. |
|
För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster |
|
den kan erbjuda är det enligt propositionen viktigt att primärvården är väl |
|
avpassad och dimensionerad. Det gäller alla personalgrupper, även läkare. |
|
En målsättning om en läkare per 2 000 innevånare bör enligt propositionen |
|
vara den måttstock som bör eftersträvas. Som en följd av variationer vad |
|
gäller bl.a. vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning, |
|
sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. kan såväl en högre |
|
som en lägre läkartäthet vara motiverad i vissa områden. Generellt sett bör |
|
dock en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för |
|
landet som helhet. Detta är första gången en konkret målformulering om |
|
primärvårdens dimensionering anges i en proposition. |
|
Socialutskottet ställde sig bakom regeringens bedömning om primärvår- |
|
dens betydelse och inriktning och delade också regeringens bedömning att ett |
|
genomsnittligt riktvärde för landet som helhet bör vara en läkare per 2 000 |
|
innevånare (bet. 1994/95:SoU24). Utskottet konstaterade vidare att det i |
|
förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för |
|
verksamheten ännu finns brist på läkare med specialistkompetens i allmän- |
|
medicin (utskottets uttalanden om läkarbrist diskuteras mer i detalj i kapitel |
|
6). |
|
I regeringens överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshu- |
|
vudmännen för år 1997 anges vissa ytterligare målsättningar med primärvår- |
|
den. Den s.k. vårdgarantin förändras och inriktas på att förbättra tillgänglig- |
|
heten för alla patienter. Innebörden är att den enskilde skall kunna komma i |
|
kontakt med primärvården samma dag som han söker en sådan kontakt. Om |
|
patienten behöver träffa en läkare skall en tid för detta erbjudas inom åtta |
|
dagar (när patientens problem inte kan lösas inom primärvården utan han |
|
eller hon behöver remitteras vidare, skall tid för en sådan specialistkonsultat- |
|
ion erbjudas inom tre månader – i vissa fall inom en månad). |
|
4.3 Personal
Utvecklingen av primärvårdens personalresurser är ett centralt mått för att bedöma primärvårdens faktiska ställning och prioritet i hälso- och sjukvår- den. Det är också inom detta område som riksdag och regering varit som mest tydliga i sina målformuleringar.
173
Primärvården har ett flertal uppgifter som kräver olika former av personal. | 1998/99:RR2 | |
Den skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk- | Bilaga | |
domar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan |
| |
grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och |
| |
rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser |
| |
eller annan särskild kompetens. Mer konkret kan uppgifterna t.ex. vara dia- |
| |
gnos och behandling, hemsjukvård, vård i särskilt boende (enbart läkarinsat- |
| |
ser), rehabilitering och förebyggande arbete. Bredden i utbudet av tjänster |
| |
innebär att olika yrkeskategorier måste samverka. Det kan vara allmänläkare, |
| |
sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, barnsjuksköterskor, biomedi- |
| |
cinska analytiker, psykologer, kuratorer, dietister, undersköterskor, läkarsek- |
| |
reterare m.fl. Tillsammans medverkar alla dessa på olika sätt i diagnos, vård |
| |
och behandling vid landets vårdcentraler eller motsvarande. |
| |
Samlade personalresurser |
| |
Det är inte möjligt att redovisa någon klar bild av personalresurserna i pri- |
| |
märvården. Socialstyrelsen gör inga sammanställningar och den enda källan |
| |
är Landstingsförbundets statistik över antalet anställda. Förbundets statistik |
| |
över personalsammansättningen är dock i olika avseenden bristfällig. Den |
| |
avser enbart landstingen och inte de landstingsfria kommunerna eller de som |
| |
är verksamma privat. Det är inte heller möjligt att redovisa någon längre |
| |
tidsserie på grund av Ädelreformen och definitionsförändringar. Fördelning- |
| |
en på olika verksamhetsformer är dessutom osäker. |
| |
Med reservation för dessa begränsningar redovisas personalresurserna i |
| |
landstingskommunerna i tabell 4.1 (således exklusive landstingsfria kommu- |
| |
ner och privat anställda, dvs. en underskattning av det totala antalet an- |
| |
ställda). Materialet har fördelats på öppen primärvård10 och läns- och region- |
| |
sjukvård. |
| |
Totalt sett fanns drygt 24 000 årsarbetare inom primärvården i landstings- |
| |
kommunerna år 1996, vilket motsvarar ca 18 procent av antalet årsarbetare i |
| |
läns- och regionsjukvården och drygt 13 procent av det totala antalet årsarbe- |
| |
tare inom hälso- och sjukvården i landstingskommunerna. Mellan år 1994 |
| |
och 1996 ökade personalen i primärvården med ca 25 procent, medan antalet |
| |
verksamma i läns- och regionsjukvården sjönk med ca 8 procent. Det finns |
| |
anledning att ställa sig skeptisk till den relativt kraftiga personalökningen i |
| |
den öppna primärvården. Först år 1994 var det möjligt att särskilja öppen |
| |
primärvård i Landstingsförbundets personalstatistik. Granskas statistiken |
| |
närmare förefaller den åtminstone inledningsvis vara förknippad med klassi- |
| |
ficeringsfel. Ökningen är således sannolikt överskattad. Statistiken ger dessu- |
| |
tom inte en helt klar bild av personalresurserna på grund av att en viss del av |
| |
|
|
|
10 Landstingen delar upp verksamheten i öppen och sluten primärvård. I huvudsak |
| |
avser den slutna primärvården olika former av sjukhem och ingår inte i denna rapport |
| |
som koncentrerats på den öppna primärvården. Den slutna primärvården har till stora |
| |
delar överförts till primärkommunerna i samband med Ädelreformen, men uppvisar |
| |
fortfarande en överraskande stor volym i landstingens statistik. Om detta beror på |
| |
klassificeringsfel eller inte är oklart. Innebörden är dock att i princip all statistik måste | 173 | |
tolkas med försiktighet. | ||
primärvården upphandlas och att vissa delar av läns- och regionsjukvården | 1998/99:RR2 | |||||||
bolagiserats, t.ex. S:t Görans sjukhus. |
|
|
|
|
| Bilaga | ||
Antalsmässigt var det främst personalgrupper som läkare (avser även lä- |
| |||||||
kare under utbildning), sjukgymnaster, sjuksköterskor och undersköterskor |
| |||||||
som berördes av ökningen i primärvården. Nedgången i läns- och region- |
| |||||||
sjukvården avsåg främst sjukvårdsbiträden, skötare, undersköterskor och |
| |||||||
övrig personal. Förändringar som i huvudsak tyder på en förstärkning av |
| |||||||
högre utbildade i primärvården och en neddragning av personal med lägre |
| |||||||
utbildning i läns- och regionsjukvården. En bild som relativt väl överens- |
| |||||||
stämmer med de förändringar i personalsammansättningen som redovisats i |
| |||||||
kapitel 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 4.1 Antal anställda inom hälso- och sjukvård i landstingskommuner (ex- |
| |||||||
klusive sluten primärvård) |
|
|
|
|
|
|
| |
Årsarbetare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
| Öppen primärvård |
| Läns- och regionsjukvård |
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1994 | 1995 | 1996 | 1994 | 1995 | 1996 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Läkare | 3 007 | 3 632 | 3 912 | 14 460 | 14 892 | 14 308 |
| |
Arbetsterapeut | 535 | 650 | 640 | 1 855 | 1 919 | 1 928 |
| |
Psykolog | 106 | 118 | 142 | 1 350 | 1 460 | 1 557 |
| |
Sjukgymnast | 1 037 | 1 357 | 1 441 | 2 463 | 2 344 | 2 346 |
| |
Sjuksköterska | 7 075 | 8 421 | 8 713 | 44 427 | 46 449 | 44 195 |
| |
Sjukvårdsbiträde | 358 | 321 | 270 | 5 747 | 3 984 | 2 560 |
| |
Skötare | 43 | 411 | 433 | 11 134 | 9 939 | 9 647 |
| |
Undersköterska | 3 287 | 3 335 | 3 739 | 26 643 | 26 736 | 24 473 |
| |
Övrig personal | 4 000 | 5 046 | 5 038 | 40 722 | 39 435 | 35 219 |
| |
Summa | 19 448 | 23 291 | 24 328 | 148 801 | 147 158 | 136 233 |
| |
Källa: Bearbetning av Landstingsförbundet.
Läkarresurser |
|
En personalgrupp som inte berörts mer än marginellt av Ädelreformen är |
|
läkarna och för denna grupp är det möjligt att redovisa utvecklingen över en |
|
något längre tidsperiod. Det är också för denna grupp som riksdag och rege- |
|
ring formulerat en konkret målformulering om primärvårdens dimensioner- |
|
ing. Som tidigare framgått bör en läkare per 2 000 innevånare vara det ge- |
|
nomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. År 1996 skulle detta innebära |
|
ett behov av ca 4 420 heltidsanställda allmänläkare. |
|
För att vara verksam som läkare i primärvården krävs normalt specialist- |
|
kompetens i allmänmedicin. Det finns dessutom ett mindre antal andra speci- |
|
alister och ett antal läkare under utbildning som kan vara verksamma som |
|
vikarier (den senare gruppen utgör ett väsentligt arbetskraftstillskott). Verk- |
|
samhetsformerna kan variera, liksom ersättningsformerna. I huvudsak är |
|
följande alternativ möjliga. |
|
• Specialist anställd av landstingskommun. |
|
• Specialist anställd av landstingsfri kommun. |
|
• Privat verksam med vårdavtal med sjukvårdshuvudman. | 173 |
• | Privat verksam med ersättning enligt läkarvårdstaxa. | 1998/99:RR2 |
• | Vikarier och läkare under utbildning. | Bilaga |
Ett problem i detta sammanhang är att det inte finns någon samordnad och heltäckande statistik som täcker in dessa begrepp och definitioner. Det finns ett antal olika serier över läkarutvecklingen. Respektive serie är dock oftast avgränsad till t.ex. någon specifik anställningsform eller sektor där han/hon är anställd. Samma statistikproducent kan dessutom redovisa ett antal olika begrepp och definitioner som sinsemellan ofta är inkonsistenta. Detta medför bl.a. att jämförbarheten mellan serierna i de flesta fall är låg och det är inte heller möjligt att på något enkelt sätt summera de olika serierna.11 Resultaten måste därför tolkas med försiktighet.
Socialstyrelsens uppföljningar
I tabell 4.2 redovisas Socialstyrelsens uppföljningar av primärvården. Upp- följningarna har skett i form av enkäter till vårdcentraler etc. och får anses vara den statistik som är mest heltäckande och någorlunda tillförlitlig. Fr.o.m. år 1994 har ett s.k. allmänläkarregister inrättats vid Socialstyrelsen. Det bygger ursprungligen på namn- och adresslistor från sjukvårdshuvud- männen och uppdateras genom att alla mottagningar i registret erhåller ut- drag ur registret för korrigeringar. För år 1996 erhölls svar från ca 90 procent av mottagningarna. Den resterande delen antogs finnas kvar inom primär- vårdsorganisationen. Registret utgör således i flera avseenden enbart en skattning av antalet läkare.
De olika uppföljningarna är inte helt jämförbara, men en övergripande slutsats är att antalet läkare och läkartätheten inom primärvården långsiktigt har ökat. Antalet inrättade befattningar steg med ca 25 procent mellan 1986 och 1992 och antalet inrättade befattningar per innevånare med ca 20 procent (efter 1992 upphörde denna fråga i de uppföljningar som då tillämpades).
Av större intresse är naturligtvis utvecklingen av antalet bemannade be- fattningar med läkare med specialistkompetens i allmänmedicin.12 Utveckl- ingen här är än mer positiv och antalet verksamma allmänläkare i primärvår- den ökade med ca 85 procent mellan åren 1989 och 1996. Detta medförde att antalet innevånare per allmänläkare sjönk från 4 180 till 2 370. En viss del av den kraftiga ökningen av läkare förklaras av att privat verksamma allmänlä- kare inte ingick i uppföljningarna t.o.m. 1992.
Expansionen var i huvudsak koncentrerad till åren i början av 1990-talet. Mellan 1994 och 1996 skedde dock en viss minskning av både antalet läkare och läkartätheten. Nedgången avsåg i huvudsak husläkare i privat regi. Enligt Socialstyrelsen (1997a) har framför allt två faktorer inverkat. För det första
11Det är förvånande att så mycket resurser läggs ned på att arbeta fram och publicera statistik som är så pass inkonsistent och illa anpassad till de olika verksamhetsformer- na. Vid kontakter med flertalet organ anges dessutom att statistikens användbarhet är begränsad. Det gäller inte bara personalstatistiken utan även den ekonomiska statisti- ken.
12De inrättade befattningar som inte varit tillsatta med specialistkompetenta läkare har i huvudsak upprätthållits av vikarier och läkare under utbildning. Skillnaden mellan
antal innevånare per inrättad och bemannad befattning överdrivs därför i tabell 4.2. | 173 |
fanns kravet enligt husläkarlagen att husläkaren senast under år 1995 skulle ha nått upp till 1 000 patienter på listan, annars förelåg rätt för sjukvårdshu- vudmannen att säga upp avtalet. För det andra fanns möjligheten för privata husläkare, som inte nådde förlängt avtal med huvudmannen, att under peri- oden anmäla och ha rätt till övergång till arbete i privat verksamhet med ersättning enligt läkarvårdstaxan (taxan beskrivs i kapitel 7).
Tabell 4.2 Inrättade allmänläkarbefattningar och bemannade allmänläkarbe- fattningar i primärvården
| 1986 | 1989 | 1991 | 1992 | 1994 | 1996 |
| (april) |
|
| (april) | (april- | (maj- |
|
|
|
|
| sep) | juni) |
|
|
|
|
|
|
|
Inrättade allmänläkarbe- | 2 682 | 2 9461 | 3 2263 | 3 367 | - | - |
fattningar (omräknat till |
|
|
|
|
|
|
heltidsbefattningar) |
|
|
|
|
|
|
Antal innevånare per | 3 109 | 2 8701 | 2 6283 | 2 529 | - | - |
inrättad befattning |
|
|
|
|
|
|
Bemannade befattningar | - | 2 0232 | 2 4504 | - | 3 8805 | 3 729 |
med läkare med specia- |
|
|
|
| (4 188) | (4 025) |
listkompetens i allmän- |
|
|
|
|
|
|
medicin (korrigerat för |
|
|
|
|
|
|
tjänstgöringsgrad) |
|
|
|
|
|
|
Antal innevånare per | - | 4 1802 | 3 4594 | - | 2 2545 | 2 370 |
bemannad befattning |
|
|
|
|
|
|
1Avser april 1989.
2Avser kalenderåret 1988.
3Avser november 1991.
4Avser kalenderåret 1991.
5För år 1994 saknas uppgifter om tjänstgöringsgrad. Tjänstgöringsgraden har därför antagits vara densamma som för år 1996 (inom parentes anges antalet faktiskt verk- samma allmänläkare inom primärvården).
Källor: Socialstyrelsen (1987), (1990), (1993), (1995) och (1997a).
Det finns även privat verksamma allmänläkare som erhåller medel enligt lagen om läkarvårdsersättning som bör inkluderas i de totala läkarresurserna på primärvårdsnivå. Enligt Socialstyrelsen (1997a) motsvarar dessa ca 200 heltidsarbetande allmänläkare (271 personer), vilket medför att antalet inne- vånare per allmänläkare sjunker ytterligare och kan uppskattas till 2 248 för år 1996.
Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård
Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, som haft till uppgift att bl.a. analysera det privata vårdutbudet, har i sitt slut- betänkande redovisat vissa beräkningar av antalet allmänläkare (SOU 1997:179). Beräkningarna bygger på två enkätundersökningar till sjukvårds- huvudmännen som genomfördes hösten åren 1996 och 1997. Resultaten visar att antalet allmänläkare enligt denna undersökning uppgick till 4 385 under hösten 1996, dvs. ca 90 fler än i Socialstyrelsens uppföljning som genomför-
1998/99:RR2 Bilaga
173
des under våren 1996. Skillnaden förklaras helt av att de bägge undersök- | 1998/99:RR2 |
ningarna redovisar skilda uppgifter vad gäller antalet privata allmänläkare | Bilaga |
som är verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan. Delegationen upp- |
|
skattar att antalet allmänläkare ökat till 4 588 hösten 1997. Ökningen avser i |
|
huvudsak offentligt anställda allmänläkare. |
|
Landstingsförbundet |
|
En annan källa över läkarutvecklingen är Landstingsförbundets personalre- |
|
dovisning. Förbundet inhämtar årligen individuella uppgifter från landsting- |
|
en om varje anställd. Antalet anställda läkare fördelas på olika anställnings- |
|
former. Statistiken är bristfällig vad gäller fördelningen på olika verksam- |
|
hetsformer. Den avser dessutom endast landstingen (ej de landstingsfria |
|
kommunerna och privat verksamma). |
|
Bortsett från dessa begränsningar är huvudintrycket detsamma som i Soci- |
|
alstyrelsens uppföljningar, dvs. det tycks ha skett en utbyggnad av läkarre- |
|
surserna i primärvården i landstingskommunerna, framför allt under 1990- |
|
talet (tabell 4.3). De relativa förskjutningarna har dock varit små. Distriktslä- |
|
karnas andel av specialisterna inom landstingen sjönk fram till och med 1993 |
|
för att sedan öka något. I huvudsak tycks andelen varit ungefär densamma |
|
under hela 1990-talet. |
|
Tabell 4.3 Anställda läkare i landstingen (exklusive de landstingsfria kommu- nerna)
Årsarbetare
| 19801 | 19851 | 19902 | 19932 | 19942 | 19952 | 1996 |
Distriktsläkare | 1626 | 2151 | 2171 | 2537 | 2809 | 3017 | 3173 |
- andel av vidareutbildade | 25,2 | 23,1 | 21,0 | 18,6 | 20,5 | 21,7 | 22,5 |
läkare (procent) |
|
|
|
|
|
|
|
- andel av samtliga läkare | 13,5 | 13,3 | 14,8 | 13,0 | 14,4 | 15,2 | 15,9 |
(procent) |
|
|
|
|
|
|
|
Övriga vidareutbildade | 4835 | 7152 | 10360 | 11077 | 10916 | 10907 | 10913 |
läkare |
|
|
|
|
|
|
|
ST-läkare och AT-läkare | 5566 | 6810 | 6186 | 5871 | 5723 | 5881 | 5823 |
Summa läkare | 12027 | 16113 | 18717 | 19485 | 19448 | 19805 | 19909 |
1Avser den 1 mars.
2Avser den 1 november.
Anm.: Ledningsansvariga läkare har inte fördelats på primärvård och övrig vård utan redovisats under övriga specialister. Det innebär att antalet läkare i primärvården är underskattade och övriga vidareutbildade läkare överskattade.
Källor: Landstingsanställd personal i olika årgångar.
Tabell 4.3 ger inte en fullständig bild av läkarresursernas fördelning inom |
|
landstingen. Det finns t.ex. ledningsansvariga läkare i primärvården som av |
|
redovisningstekniska skäl har klassificerats eller hänförts till övriga specia- |
|
lister i tabell 4.3. Ett antal distriktsläkare är vidare verksamma inom sluten |
|
primärvård och läns- och regionsjukvården. Från och med 1994 är det möj- |
|
ligt att fördela olika kategorier av läkare på öppen primärvård och läns- och |
|
regionsjukvård. | 173 |
En sådan mer korrekt fördelning redovisas i tabell 4.4 och avviker inte | 1998/99:RR2 | |||||||
speciellt mycket från tabell 4.3. Antalet specialistkompetenta läkare har ökat | Bilaga | |||||||
i den öppna primärvården och legat relativt konstant i läns- och regionsjuk- |
| |||||||
vården. Ökningen av antalet läkare i primärvården förfaller dock väl kraftig |
| |||||||
under den korta tidsperioden. Resultaten från bearbetningen av Landstings- |
| |||||||
förbundets statistik (liksom tabell 4.3) avviker också relativt kraftigt från |
| |||||||
Socialstyrelsens uppföljningar. Enligt Socialstyrelsen var antalet allmänlä- |
| |||||||
kare i offentlig regi i primärvården ca 3 260 (årsarbetare) både 1994 och |
| |||||||
1996. Det är svårt att förklara skillnaderna, men en tänkbar orsak kan vara |
| |||||||
klassificeringsförändringar i landstingens statistik. År 1994 var t.ex. ca 700 |
| |||||||
distriktsläkare klassificerade som anställda inom läns- och regionsjukvård |
| |||||||
och sluten primärvård. År 1996 hade denna siffra sjunkit till ca 300. |
|
| ||||||
Överensstämmelsen mellan de bägge serierna är bättre år 1996. Landsting- |
| |||||||
ens statistik bör dock kompletteras med allmänläkare verksamma i de lands- |
| |||||||
tingsfria kommunerna och i den försöksverksamhet som bedrivs i vissa pri- |
| |||||||
märkommuner. Enligt Socialstyrelsen uppgick dessa läkare till ca 300 årsar- |
| |||||||
betare år 1996 (ungefär lika många år 1994). Antalet verksamma i offentlig |
| |||||||
regi skulle då bli drygt 3 600, vilket är något högre än Socialstyrelsens be- |
| |||||||
dömning. Även med denna komplettering kvarstår dock de stora skillnaderna |
| |||||||
mellan år 1994 och 1996. |
|
|
|
|
|
|
| |
Tabell 4.4 Specialistkompetenta läkare och läkare under utbildning fördelade på |
| |||||||
öppen primärvård och läns- och regionsjukvård |
|
|
|
|
| |||
Årsarbetare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
| Öppen primärvård |
| Läns- och regionsjukvård |
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1994 | 1995 | 1996 | 1994 | 1995 | 1996 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Läkare med specialist- | 2 625 | 3 051 | 3 325 | 9 806 | 10 018 | 9 611 |
| |
kompetens |
|
|
|
|
|
|
|
|
Läkare under utbild- | 382 | 581 | 587 | 4 654 | 4 873 | 4 697 |
| |
ning (ST- och AT- |
|
|
|
|
|
|
|
|
läkare) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Summa | 3 007 | 3 632 | 3 912 | 14 460 | 14 891 | 14 308 |
| |
|
|
|
|
|
|
| ||
Källa: Bearbetning av Landstingsförbundet. |
|
|
|
|
|
| ||
Det kan också vara av intresse att relatera antalet läkare till övriga anställda i |
| |||||||
de bägge verksamhetsformerna (övriga anställda har redovisats i tabell 4.1). |
| |||||||
Inom primärvården är läkartätheten (samtliga läkare) bland de anställda |
| |||||||
betydligt högre än i läns- och regionsjukvården, eller 16,1 respektive 10,5 |
| |||||||
procent. Vad gäller antalet övriga anställda per läkare går det inom den |
| |||||||
öppna primärvården drygt 5 andra anställda per läkare och inom läns- och |
| |||||||
regionsjukvården ca 8,5 andra anställda per läkare. Andelen läkare bland de |
| |||||||
anställda har stigit både inom primärvården och i läns- och regionsjukvården. |
| |||||||
Inom primärvården är detta en följd av att antalet läkare ökat i snabbare takt |
| |||||||
än övriga anställda. I läns- och regionsjukvården har antalet läkare varit |
| |||||||
relativt konstant, medan däremot övriga anställda minskat. |
|
|
| |||||
Det finns även statistik som i någon mening ger ett mått på hur läkarresur- |
| |||||||
serna fördelats inom hälso- och sjukvården under en något längre tidsperiod. | 173 | |||||||
Statistiken avser inrättade befattningar för specialister hos sjukvårdshuvud- | 1998/99:RR2 |
männen (utöver detta finns ett antal icke specialistkompetenta läkare som | Bilaga |
uppgår till ca 4 000–5 000) och bygger på Landstingsförbundets återkom- |
|
mande enkäter. Enligt denna statistik, som upphörde 1993, har antalet inrät- |
|
tade befattningar inom primärvården legat relativt konstant medan den stora |
|
expansionen skett inom läns- och regionsjukvården (figur 4.1). I likhet med |
|
vad som redovisats i tabellerna ovan har dock ökningstakten i läns- och |
|
regionsjukvården avtagit under senare år. Statistiken säger dock ingenting |
|
om det faktiska antalet läkare och det bör poängteras att statistiken är mycket |
|
osäker. Vad gäller primärvården skiljer den sig markant från vad som redovi- |
|
sas av Socialstyrelsen (tabell 4.2) och de bearbetningar som gjorts av Lands- |
|
tingsförbundets statistik över faktiska anställningar (tabell 4.3 och 4.4). Om |
|
vijämför med antalet faktiska anställningar pekar den i vart fall, i likhet med Socialstyrelsens uppföljningar, på att det tidigare varit svårt att bemanna befattningarna inom primärvården med specialistkompetenta läkare.
Figur 4.1 Tjänsteutvecklingen för vidareutbildade läkare (avser inrättade tjäns- ter)
Antal
14000
12000 |
|
|
|
|
|
|
| Läns- och regionsjukvård |
| |
10000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
6000 |
|
| Sluten vård |
|
|
|
|
|
| |
4000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Primärvård |
|
| |
2000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Öppen vård |
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
1970 | 1982 | 1984 | 1986 | 1988 | 1990 | 1992 | ||||
Källa: Spri (1995).
Utfärdade specialistbevis
Det är vidare möjligt att få en viss uppfattning om läkarresurserna, eller snarare de potentiella resurserna, i primärvården genom att studera utveckl- ingen av antalet specialistbevis. Redovisningen avser läkare under 65 år som har specialistbevis. Statistiken ger en överdriven bild av läkarresurserna eftersom läkare som har flera specialistbevis redovisas dubbelt. En läkare med specialistbevis i allmänmedicin behöver dessutom inte nödvändigtvis vara verksam i primärvården. Med reservation för detta påminner utveckl- ingen om den som tidigare redovisats. Antalet specialistbevis i allmänmedi-
cin har ökat påtagligt och mer än fördubblats under den senaste tioårspe-
173
rioden. Relativt sett har ökningen varit snabbare än för andra typer av specia- listbevis eftersom andelen specialistbevis i allmänmedicin stigit kontinuer- ligt.
Tabell 4.5 Antal utfärdade specialistbevis den 1 januari respektive år
| 1985 | 1990 | 1991 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Allmänmedicin | 2400 | 3600 | 3900 | 4500 | 4900 | 5100 | 5300 | 5600 |
Övriga | 13400 | 17100 | 17800 | 20400 | 21100 | 21900 | 22700 | 23000 |
Summa | 15800 | 20700 | 21700 | 24900 | 26000 | 27000 | 28000 | 28600 |
Andel med | 15,2 | 17,4 | 18,0 | 18,1 | 18,4 | 18,9 | 18,9 | 19,6 |
allmänmedicin |
|
|
|
|
|
|
|
|
(procent) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Antal innevånare | 3482 | 2367 | 2203 | 1932 | 1785 | 1729 | 1667 | 1579 |
per specialistbe- |
|
|
|
|
|
|
|
|
vis i allmänme- dicin
Anm.: Läkare som har flera specialistbevis redovisas dubbelt. Siffrorna bygger dessu- tom på en rekonstruktion av registret. Således har avlidna tagits bort ur registret och ingår därför inte i statistiken, vilket innebär en viss underskattning för åren före 1997.
Källa: Bearbetning av Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal.
Behovet av läkare i primärvården
Ett genomgående intryck är att primärvården mer långsiktigt har tillförts resurser. Vi vet dock inte exakt hur många läkare (för övrigt inte heller andra personalgrupper) som är verksamma i primärvården och därför är det också vanskligt att med någon större precision uttala sig om bristen eller behovet av läkare.
I princip är det enbart Socialstyrelsens uppföljningar som går att utnyttja för att bedöma storleksordningen på bristen eller behovet av läkare i primärvår- den. Socialstyrelsens uppföljningar pekar som tidigare framgått på att riks- dagens och regeringens intentioner inte är uppfyllda. Intentionerna innebär ett behov av ca 4 420 heltidsarbetande allmänläkare, medan tillgången 1996 uppgick till ca 3 930 läkare. Bristen på allmänläkare kan med utgångspunkt från detta beräknas till närmare 500 heltidsarbetande allmänläkare, eller drygt 12 procent (tabell 4.6). Korrigerat för tjänstgöringsgrad, dvs. omräknat till individer, blir bristen ca 540 allmänläkare. De analyser som utförts av Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård tyder på att läkartätheten ökat under år 1997 och att bristen kan uppgå till ca 230 heltidsarbetande allmänläkare (SOU 1997:179). Säkra uppgifter om tjänstgöringsgrad saknas dock, varför uppgifterna är svårtolkade och inte helt och fullt kan utnyttjas för en analys av bristen på allmänläkare.13
13 De beräkningar som utförts av Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård går inte att utnyttja för analyser av bristen på allmänläkare Eftersom uppgifter saknas om tjänstgöringsgrad. Antas samma tjänstgöringsgrad som i Socialstyrelsens analyser uppgår antalet innevånare per allmänläkare till 2 210 hösten 1996 och till 2 110 hösten 1997. Enligt denna beräkning skulle bristen uppgå till ca 420 heltidsarbetande allmänläkare hösten 1996 och till ca 230 hösten 1997.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Enligt Socialstyrelsens uppföljning är det endast 4 sjukvårdshuvudmän (av | 1998/99:RR2 |
totalt 26) som uppfyller riksdagens och regeringens intentioner; landstingen i | Bilaga |
Värmland, Dalarna, Gävleborg och Jämtland. Huvudmännen i Blekinge, |
|
Skaraborg, Örebro, Västmanland och Norrbotten ligger förhållandevis nära |
|
målsättningen om en läkare per 2 000 innevånare. Längst ifrån denna mål- |
|
sättning ligger huvudmännen i Sörmland, Jönköping och Malmöhus samt |
|
Gotlands kommun, Malmö stad och Göteborgs stad. |
|
173
Tabell 4.6 Antal innevånare per läkare i primärvården, antal läkare och upp- skattat behov av läkare (uppgifterna är korrigerade för tjänstgöringsgrad och avser således heltidsarbetande läkare)
| Antal inne- | Antal all- | Brist på | Brist på |
| vånare per | mänläkare | allmän- | allmän- |
| allmänläkare |
| läkare | läkare |
| år 1996 |
| (antal) | (procent) |
|
|
|
|
|
Stockholm | 2 237 | 756 | -90 | -11,9 |
Uppsala | 2 361 | 122 | -22 | -18,1 |
Sörmland | 2 549 | 88 | -24 | -23,4 |
Östergötland | 2 324 | 179 | -29 | -16,2 |
Jönköping | 2 434 | 126 | -27 | -21,7 |
Kronoberg | 2 222 | 81 | -9 | -11,1 |
Kalmar | 2 396 | 102 | -20 | -19,8 |
Blekinge | 2 168 | 70 | -6 | -8,4 |
Kristianstad | 2 291 | 129 | -19 | -14,5 |
Malmöhus | 2 331 | 196 | -32 | -16,5 |
Halland | 2 475 | 109 | -26 | -23,7 |
Bohuslän | 2 339 | 137 | -23 | -16,9 |
Älvsborg | 2 232 | 190 | -22 | -11,6 |
Skaraborg | 2 065 | 135 | -4 | -3,3 |
Värmland | 1 917 | 148 | 6 | 4,2 |
Örebro | 2 139 | 129 | -9 | -7,0 |
Västmanland | 2 059 | 127 | -4 | -3,0 |
Dalarna | 1 919 | 151 | 6 | 4,0 |
Gävleborg | 1 943 | 148 | 4 | 2,9 |
Västernorrland | 2 350 | 110 | -19 | -17,5 |
Jämtland | 1 913 | 71 | 3 | 4,3 |
Västerbotten | 2 203 | 118 | -12 | -10,1 |
Norrbotten | 2 073 | 128 | -5 | -3,6 |
Gotlands kommun | 2 431 | 24 | -5 | -21,5 |
Malmö stad | 2 468 | 100 | -23 | -23,4 |
Göteborgs stad | 2 940 | 153 | -72 | -47,0 |
Sigtuna kommun | 1 650 | 20 | 3 | 17,5 |
Katrineholms kommun | 2 299 | 14 | -2 | -14,9 |
Aneby kommun | 2 579 | 3 | -1 | -29,0 |
Helsingborgs stad | 2 077 | 55 | -2 | -3,8 |
Ale kommun | 2 283 | 11 | -2 | -14,1 |
Riket | 2 248 | 3 930 | -487 | -12,4 |
Källor: Socialstyrelsen (1997a) och egna beräkningar.
1998/99:RR2 Bilaga
Norrlandslänen och utpräglade glesbygdslän förefaller nästan genomgående ha en relativt hög läkartäthet, medan mer tätbefolkade områden tenderar att uppvisa större obalanser. Detta framgår tydligare om materialet grupperas efter kommungrupper. Bristen på allmänläkare är i huvudsak koncentrerad till storstäder, förortskommuner och industrikommuner. Som framgår av tabell 4.7 är det i huvudsak dessa kommungrupper som har en lägre andel av allmänläkarkåren än befolkningen och därmed ett högre antal innevånare per allmänläkare än riksgenomsnittet.
173
Tabell 4.7 Folkmängd, läkartäthet och brist på allmänläkare fördelat på olika kommungrupper 1996
Kommungrupp, -typ | Andel av folk- | Andel av | Antal inne- | Brist på |
| mängden | allmän- | vånare per | allmän- |
| (procent) | läkarna | allmän- | läkare (antal) |
|
| (procent) | läkare |
|
|
|
|
|
|
Storstad | 15,9 | 14,5 | 2 603 | 120 |
Förortskommun | 14,5 | 13,7 | 2 508 | 100 |
Större stad | 26,1 | 27,2 | 2 282 | 95 |
Medelstor stad | 14,7 | 14,9 | 2 345 | 65 |
Glesbygdskommun | 3,1 | 3,6 | 2 097 | 0 |
Industrikommun | 8,9 | 8,9 | 2 380 | 50 |
Landsbygdskommun | 5,6 | 5,6 | 2 353 | 30 |
Övrig större kommun | 6,8 | 7,1 | 2 271 | 30 |
Övrig mindre kommun | 4,3 | 4,7 | 2 190 | 10 |
Riket | 100,0 | 100,0 | 2 370 | 500 |
Källa: Socialstyrelsen (1997a).
Det är svårt att förklara de stora skillnaderna mellan huvudmännen. En orsak kan helt enkelt vara tradition. I t.ex. Malmö stad och Göteborgs stad bygger vården mycket på privatläkare och öppen vård vid sjukhusen, vilket skulle kunna vara en bidragande orsak till den låga allmänläkartätheten i primär- vården. I kapitel 5 diskuteras olika förklaringar närmare.
4.4 Kostnader
Ett annat viktigt mått för att bedöma primärvårdens ställning är kostnadsut- vecklingen inom hälso- och sjukvården. Av kapitel 3 har det framgått att landstingens kostnadsvolym minskade med ca 6,5 procent realt under peri- oden 1992–1996. Hur har primärvården utvecklats inom ramen för dessa neddragningar?
I likhet med personalstatistiken finns det dock först anledning att reservera sig mot statistikens giltighet. Ädelreformen år 1992 och andra huvudmanna- skapsförändringar gör att jämförbarheten mellan åren minskar. I huvudsak får jämförelsen koncentreras på åren 1992/1993 och framåt. Redovisningen avser vidare inte viss privat verksamhet och fördelningen på olika verksam- hetsformer är dessutom osäker.
Med reservation för dessa begränsningar är huvudintrycket att primärvår- den klarat sig relativt väl (tabell 4.8). I fasta priser är kostnaderna ungefär desamma år 1992 som år 1996. Sjukvårdshuvudmännens neddragningar har drabbat läns- och regionsjukvården samt övrig verksamhet. Innebörden är att primärvården ökat sin andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna. Kostnaden per innevånare för den öppna primärvården har också varit relativt stabil, eller ca 1 900 kr. Inom läns- och regionsjukvården har kostnaden per innevå- nare minskat med närmare 900 kr sedan år 1992, eller med 9,5 procent.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Tabell 4.8 Totala kostnader för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) samt kostnader för läns- och regionsjukvård och öppen primärvård
1996 års priser, miljarder kronor
| 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
|
|
Läns- och regionsjukvård | 80,8 | 78,9 | 79,5 | 77,4 | 74,4 |
Öppen primärvård | 16,4 | 14,7 | 17,1 | 16,6 | 16,9 |
Övrigt | 7,6 | 5,5 | 4,3 | 3,3 | 2,8 |
Summa hälso- och sjukvård | 104,8 | 99,1 | 100,9 | 97,3 | 94,1 |
Kostnad per innevånare |
|
|
|
|
|
Läns- och regionsjukvård | 9 296 | 9 020 | 9 016 | 8 758 | 8 412 |
Öppen primärvård | 1 886 | 1 683 | 1 937 | 1 883 | 1 911 |
Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.
Mer finfördelat avser neddragningarna i huvudsak långtidssjukvård, sluten primärvård och övrig verksamhet. Dessa verksamheter har till viss del över- förts till primärkommunerna och det är därför svårt att mer exakt beräkna kostnadsförändringarna. Den somatiska korttidsvården har realt sett minskat med närmare 4 procent under perioden, vilket kan jämföras med den i princip oförändrade kostnadsvolymen för den öppna primärvården.
Tabell 4.9 Kostnader fördelat på olika verksamhetsformer 1996 års priser, miljarder kronor
| 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
|
|
Somatisk korttidsvård | 60,8 | 61,7 | 64,9 | 60,1 | 58,5 |
Långtidssjukvård | 6,5 | 5,3 | 4,2 | 5,6 | 3,9 |
Psykiatrisk vård | 13,5 | 11,9 | 10,4 | 11,7 | 12,0 |
Öppen primärvård | 16,4 | 14,7 | 17,1 | 16,6 | 16,9 |
Sluten primärvård | 3,3 | 2,6 | 1,1 | 0,3 | 0,1 |
Övrig verksamhet | 4,3 | 2,9 | 3,2 | 2,9 | 2,7 |
Summa | 104,8 | 99,1 | 100,9 | 97,2 | 94,1 |
Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.
Sjukvårdshuvudmännens investeringar har under perioden 1992–1996 legat på en relativt stabil nivå mätt i fasta priser. Investeringarna i primärvården tycks dock ha minskat något under perioden och utgör andelsmässigt en blygsam post (den kraftiga nedgången mellan år 1992 och 1993 förklaras sannolikt av Ädelreformen). Detta är sannolikt motiverat av den svenska sjukhusstrukturen.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Tabell 4.10 Huvudmännens investeringar i hälso- och sjukvård
1996 års priser, miljarder kronor
| 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
|
|
Läns- och regionsjukvård | 3,6 | 3,8 | 3,8 | 4,1 | 4,0 |
Primärvård | 0,9 | 0,5 | 0,4 | 0,3 | 0,3 |
Summa | 4,5 | 4,3 | 4,2 | 4,4 | 4,3 |
Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.
Sammanfattningsvis förefaller kostnaderna för primärvården ha legat på en relativt stabil nivå under senare år, men samtidigt är bilden inte helt konsi- stent. År 1996 uppgick primärvårdens andel av kostnaderna till ca 18 pro- cent. Detta kan jämföras med primärvårdens personalresurser som uppgick till ca 15 procent av det totala antalet årsarbetare inom hälso- och sjukvården (exkl. tandvård) i landstingskommunerna. Läns- och regionsjukvården är rimligtvis betydligt mer kapitalintensiv än primärvård, varför relationerna snarast borde vara de motsatta. I och för sig kan en del av skillnaden förkla- ras av att delar av primärvården upphandlas, men det finns mycket som tyder på att de bägge serierna inte är konsistenta. Ett ytterligare exempel på detta är att personalen ökat, medan kostnaderna mätt i fasta priser legat på en stabil nivå. I och för sig är det tänkbart att det skett en neddragning på den primärvård som upphandlas, men statistik över vårdavtal etc. tyder inte på att detta är fallet i någon nämnvärd utsträckning.
4.5 Verksamhet och prestationer
Ett utmärkande drag för den svenska hälso- och sjukvården är den starka betoningen av sluten sjukhusvård, främst akutsjukvård. Under de mest ex- pansiva åren under 1960- och 1970-talen skedde en kraftig utbyggnad av sjukhusen. Utvecklingen präglades också av en ökad specialisering. Sverige hade år 1995 ca 90 sjukhus14, varav drygt 80 akutsjukhus. Dessutom fanns ca 40 privata slutenvårdskliniker. Utifrån denna struktur kan det vara av intresse att analysera hur primärvården utvecklats vad gäller några centrala mått på verksamhet och prestationer.
Vårdplatser, vårdtider etc.
Det kan dock inledningsvis vara befogat att redovisa att det bl.a. inom den slutna sjukhusvården har skett stora förändringar under de senaste 15 åren. Det har bl.a. yttrat sig i en kraftig neddragning av antalet vårdplatser. Under perioden 1980–1996 har det totala antalet vårdplatser minskat från ca 126 000 till drygt 49 000. Inom landstingen har antalet vårdplatser under motsvarande period sjunkit från 117 000 till drygt 38 000 (figur 4.2).
1998/99:RR2 Bilaga
14 Sjukhus med korttidsvård. | 173 |
Figur 4.2 Antalet vårdplatser i landstingen 1980–1995 | 1998/99:RR2 |
Tusental | Bilaga |
|
Källa: Landstingsförbundet (1997d) och Socialdepartementet (1997).
Nedgången mellan år 1980 och 1996 är till stor del koncentrerad till långtids- sjukvården och förklaras främst av Ädelreformen år 1992 då ca 31 000 sjuk- hemsplatser för somatisk långtidsvård överfördes till primärkommunerna. Det har även skett en betydande minskning av antalet vårdplatser inom samt- liga övriga huvudgrupper.
En förutsättning för en sådan utveckling är att antalet vårddagar kan redu- ceras. Som framgår av tabell 4.11 är så också fallet. Antalet intagningar eller vårdtillfällen har legat relativt konstant, men antalet vårddagar har minskat kraftigt. Detta har lett till att medelvårdtiden har sjunkit väsentligt, eller från ca 23 dagar år 1980 till ca 7 dagar år 1996.
Om effekterna av Ädelreformen exkluderas så kan en del av nedgången förklaras av medicinsk utveckling och nya behandlingsmetoder. En indikator på detta är att medelvårdtiden inom den somatiska korttidsvården, som bl.a. består av medicinsk och kirurgisk korttidsvård, minskat med ca 40 procent. En annan förklaring är att antalet s.k. medicinskt färdigbehandlade patienter blev färre till följd av att primärkommunerna år 1992 fick ett betalningsan- svar för de färdigbehandlade patienter som vårdades inom korttidsvården eller den geriatriska vården. Om dessa patienter i praktiken var färdigbehand- lade eller inte har vid dock små kunskaper om. Sannolikt har även landsting- ens resursproblem tvingat fram rationaliseringar.
173
Tabell 4.11 Intagningar, vårddagar och medelvårdtiden i den slutna vården i landstingen
| 1980 | 1990 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
|
Somatisk korttidsvård |
|
|
|
|
- intagningar (1000-tal) | 1 293,0 | 1 402,1 | 1 419,8 | 1 397,1 |
- vårddagar (1000-tal) | 11 111,6 | 9 279,7 | 7 413,4 | 7 035,6 |
- medelvårdtid (dagar) | 8,6 | 6,6 | 5,2 | 5,0 |
Psykiatrisk vård |
|
|
|
|
- intagningar (1000-tal) | 129,5 | 108,9 | 106,9 | 103,7 |
- vårddagar (1000-tal) | 8 476,8 | 4 407,0 | 2 823,0 | 2 382,3 |
- medelvårdtid (dagar) | 65,5 | 40,5 | 26,4 | 23,0 |
Långtidssjukvård |
|
|
|
|
- intagningar (1000-tal) | 61,7 | 114,0 | 68,5 | 71,9 |
- vårddagar (1000-tal) | 15 142,0 | 15 708,0 | 2 001,4 | 1 633,0 |
- medelvårdtid (dagar) | 245,4 | 137,8 | 29,2 | 22,7 |
Övrigt |
|
|
|
|
- intagningar (1000-tal) | 41,8 | 50,1 | 42,9 | 30,8 |
- vårddagar (1000-tal) | 746,4 | 724,3 | 462,3 | 347,3 |
- medelvårdtid (dagar) | 17,9 | 14,5 | 10,8 | 11,3 |
Totalt |
|
|
|
|
- intagningar (1000-tal) | 1 526,0 | 1 675,1 | 1 638,1 | 1 603,6 |
- vårddagar (1000-tal) | 35 476,8 | 30 119,0 | 12 700,1 | 11 398,2 |
- medelvårdtid (dagar) | 23,2 | 18,0 | 7,8 | 7,1 |
Källor: Landstingsförbundet (1997d), Socialdepartementet (1997) och egna beräk- ningar.
Antalet operationer inom den slutna vården sjönk under perioden 1987–1990 från 677 400 till 661 700. Därefter har antalet ökat och uppgick år 1994 till 737 80015 (Socialstyrelsen, 1996a).
De strukturförändringar som genomförts inom den slutna sjukhusvården har skett inom ramen för ett i stort sett oförändrat antal sjukhus. Samtidigt har vårdcentralerna byggts ut. Från 780 vårdcentraler år 1986 till 1 170 år 1996 (Ribacke, 1997). Mellan år 1994 och 1996 sjönk dock antalet vårdcen- traler från ca 1 300 till 1 170. I huvudsak förklaras både upp- och nedgången av införandet och avskaffandet av husläkarreformen. År 1996 var ungefär 75 procent av vårdcentralerna bemannade med 1, 2, 3 eller 4 läkare. Den inbör- des fördelningen var ungefär likartad.
Läkarbesök etc.
Samtidigt som antalet vårdplatser och medelvårdtiden i den slutna vården minskat har det skett en långsiktig ökning av antalet läkarbesök i den öppna vården. En stor del av denna ökning har skett inom primärvården, medan besöken i den sjukhusanslutna öppna vården minskat (figur 4.3). Från och med år 1994 görs t.o.m. fler besök i primärvården än på sjukhusens mottag- ningar. År 1996 har det dock skett en relativt kraftig nedgång av läkarbesö-
15Statistiken avser operationer på patienter som skrivits ut från sluten vård. Operat- ionerna kan ha skett under utskrivningsåren eller tidigare. Högst 6 olika operationer registreras vid varje vårdtillfälle. Operationer inom den öppna vården ingår ej.
1998/99:RR2 Bilaga
173
ken i primärvården och nedgången är relativt sett starkare än den i läns- och | 1998/99:RR2 |
regionsjukvården. Sammantaget minskade läkarbesöken mellan åren 1995 | Bilaga |
och 1996 med ca 1 miljon, eller 4 procent. Privatläkarbesöken har långsiktigt |
|
ökat kraftigt. Under år 1994 och 1995 skedde dock en viss minskning, vilken |
|
huvudsakligen förklaras av att ett antal specialister inom allmänmedicin |
|
övergick till verksamhet som privata husläkare. År 1996 kan emellertid en |
|
viss marginell ökning noteras. Merparten, eller ungefär 85 procent, av de |
|
privata läkarbesöken avser andra specialiteter än allmänmedicin. I princip |
|
skulle huvuddelen av dessa besök kunna föras till kategorin sjukhus i figur |
|
4.3och besöken i den sjukhusanknutna vården skulle därför fortfarande vara fler än i primärvården.
Figur 4.3 Antal läkarbesök
Miljoner besök
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1985 | ||
12 |
|
|
| 1994 | ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1995 | |||||
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1996 | |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
0
Läns- o regionsjukvård | Primärvård | Privat regi |
Källor: Landstingsförbundet (1996b), (1997d) och SOU 1997:179.
Totalt sett görs ca 25 miljoner läkarbesök per år i Sverige. Även om det totala antalet läkarbesök kan förefalla imponerande är antalet besök per innevånare relativt lågt. Varje person i Sverige gör ca 1,2 besök i primärvår- den och ca 1,1 besök inom läns- och regionsjukvården (tabell 4.12). Skillna- derna mellan de bägge verksamhetsformerna är relativt små, men relateras besöken till antalet specialiserade läkare blir avvikelserna större. Inom pri- märvården kan antalet besök per läkare uppskattas till ca 2 600 per år (ca 12– 15 per dag) och inom läns- och regionsjukvården till ca 950 per år (ca 4–6 per dag). Det bör dock påpekas att framför allt volymen inom primärvården är underskattad. En primärvårdsläkare utför ett flertal uppgifter som påmin- ner om besök men som inte registreras som besök. Det kan t.ex. vara patient- kontakter via telefon, olika former av intyg, undersökningar av gamla och sjuka på vårdhem och utskrivning av recept som beställts via telefon. Samti- digt är sannolikt besöken i den öppna sjukhusvården mer komplicerade. Till denna typ av besök räknas också dagkirurgiska ingrepp.
Tabell 4.12 Antal läkarbesök per innevånare | 173 |
|
|
|
|
|
|
|
| 1998/99:RR2 |
| 1973 | 1980 | 1985 | 1990 | 1995 | 1996 | Bilaga |
Läns- och regionsjukvård | 1,15 | 1,33 | 1,24 | 1,20 | 1,15 | 1,10 |
|
Primärvård | 0,99 | 1,11 | 1,09 | 1,24 | 1,35 | 1,19 |
|
Företagsläkare | 0,13 | 0,14 | 0,15 | - | - | - |
|
Privatläkare | 0,55 | 0,36 | 0,33 | 0,52 | 0,53 | 0,54 |
|
Läkarbesök totalt | 2,82 | 2,94 | 2,81 | 2,96 | 3,03 | 2,83 |
|
Källor: Landstingsförbundet (1997d), Spri (1996) och SOU 1997179.
Socialstyrelsen (1996b) genomförde under 1995 en enkätundersökning i åtta landsting där befolkningen (20–84 år) bl.a. tillfrågades om sina besök i sjuk- vården. 43 procent angav att de besökt husläkare eller motsvarande under det senaste året och 20 procent att de besökt sjukhusläkare. Det indikerar att den faktiska besöksfrekvensen per patient är betydligt högre i sjukhusvården än i primärvården. Populationen tillfrågades också om val av läkaralternativ. 71 procent uppgav att de i första hand skulle vända sig till husläkare för sjuk- dom som inte är så allvarlig att den kräver omedelbar sjukhusvård. Vid rygg- besvär uppgick husläkaralternativet till 56 procent, vid influensa till 75 pro- cent och vid tryck över bröstet till 42 procent.
Det görs även andra former av besök i vården (tabell 4.13). Någon samlad bild finns inte, men totalt sker ca 20 miljoner besök i vården hos andra per- sonalkategorier än läkare, dvs. i princip samma nivå som läkarbesöken i den offentliga vården. Den dominerande gruppen är distriktssköterskorna som har något mindre än ett besök per innevånare (nedgången från 1990 förklaras i huvudsak av ädelreformen). Besöken hos sjukgymnaster har fördubblats sedan 1980, medan antalet besök inom mödra- och barnhälsovård legat rela- tivt konstant under senare år. Det är värt att notera att nedgången i antalet läkarbesök i primärvården inte motsvaras av någon uppgång hos t.ex. di- striktssköterskor.
Tabell 4.13 Antal besök per innevånare för några andra personalkategorier än läkare (offentlig sjukvård)
| 1980 | 1985 | 1990 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Distriktssköterska | 0,79 | 1,07 | 1,26 | 0,86 | 0,84 | 0,94 | 0,87 |
Mödra- och barnhälsovård | - | - | - | 0,54 | 0,52 | 0,51 | 0,52 |
Sjukgymnast | 0,22 | 0,31 | 0,39 | 0,39 | 0,43 | 0,42 | 0,40 |
Källor: Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1994), (1995) och (1996), (1997) Spri (1996).
Kostnader per besök
Det finns också vissa begränsade uppgifter om kostnader per läkarbesök eller prestation. I tabell 4.14 redovisas kostnader per läkarbesök (prestationer) för några olika specialiteter och grupper av sjukhus. Kostnaderna per läkarbesök i den sjukhusanslutna öppna vården är med ett undantag betydligt högre än i primärvården. Kostnaden för besök hos distriktssköterskor eller hos sjuk-
173
gymnaster beräknas motsvara 40 procent av en läkarbesökskostnad, vilket | 1998/99:RR2 | |||
innebär en kostnad på ca 300 kr. På grund av bristande enhetlighet och andra | Bilaga | |||
statistiska brister16 bör uppgifterna tolkas med försiktighet, men de stora |
| |||
skillnaderna mellan olika specialiteter torde till viss del avspegla hur avance- |
| |||
rad vården är. |
|
|
|
|
Tabell 4.14 Kostnader per läkarbesök i öppen vård efter klinik- och sjukhustyp |
| |||
Kronor |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1991 | 1993 |
|
|
|
|
|
|
|
Allmän internmedicin |
|
|
|
|
Länssjukhus | 1 280 | 1 270 |
|
|
Länsdelssjukhus | 1 250 | 1 160 |
|
|
Regionsjukhus | 1 270 | 1 550 |
|
|
Barnmedicin |
|
|
|
|
Länssjukhus | 1 420 | 1 180 |
|
|
Länsdelssjukhus | 1 190 | 1 250 |
|
|
Regionsjukhus | 1 240 | 1 450 |
|
|
Allmän kirurgi |
|
|
|
|
Länssjukhus | 1 560 | 1 290 |
|
|
Länsdelssjukhus | 1 330 | 1 410 |
|
|
Regionsjukhus | 1 310 | 1 040 |
|
|
Ortopedisk kirurgi |
|
|
|
|
Länssjukhus | 1 360 | - |
|
|
Länsdelssjukhus | 1 170 | - |
|
|
Regionsjukhus | 1 040 | - |
|
|
Gynekologi |
|
|
|
|
Länssjukhus | 1 240 | 1 060 |
|
|
Länsdelssjukhus | 1 170 | 1 090 |
|
|
Regionsjukhus | 1 060 | 1 010 |
|
|
Ögonsjukvård |
|
|
|
|
Länssjukhus | 810 | 780 |
|
|
Länsdelssjukhus | 610 | 710 |
|
|
Regionsjukhus | 830 | 870 |
|
|
Öron-, näsa- och halssjukvård |
|
|
|
|
Länssjukhus | 810 | 890 |
|
|
Länsdelssjukhus | 910 | 980 |
|
|
Regionsjukhus | 820 | 860 |
|
|
Primärvård | 650 | 750 |
|
|
Källor: Landstingsförbundet (1993a) och (1995a).
Det är vanskligt att dra några slutsatser över hur kostnaderna har utvecklats eftersom uppgifter endast finns tillgängliga för två år.17 En begränsad jämfö- relse mellan 1991 och 1993 visar dock att kostnaderna per läkarbesök i pri- märvården med något enstaka undantag förefaller ha stigit snabbare än i den
16Under senare år har många operationer börjat utföras i öppen vård (dagkirurgi) i stället för i sluten vård. Dessa operationer registreras oftast som ett vanligt läkarbesök trots att kostnaderna för operationerna är betydligt högre. Uppgifter om dagmedicinsk verksamhet redovisas ofta inte alls i den centrala statistiken.
17Kostnaderna är dessutom enbart relaterade till läkare. Inom framför allt primärvår- den görs ett stort antal besök hos andra personalgrupper än läkare, varför den totala
kostnaden per besök blir lägre. | 173 |
öppna sjukhusanslutna vården. En förklaring till detta kan vara att antalet | 1998/99:RR2 |
läkare i primärvården relativt sett steg snabbare än antalet besök mellan 1991 | Bilaga |
och 1993. |
|
Vårdgarantin |
|
Tillgängligheten är ett viktigt mått på hur primärvården fungerar. År 1992 |
|
infördes en nationell vårdgaranti för vissa specificerade undersökningar och |
|
operationer. Syftet med garantin var främst att korta väntetiderna inom sjuk- |
|
husvården. Innebörden var att samtliga patienter som omfattades av den |
|
skulle erbjudas behandling inom tre månader. Garantin byggde på en över- |
|
enskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om ett temporärt stat- |
|
ligt bidrag för att komma till rätta med köproblemen. Den har senare för- |
|
längts i olika omgångar. |
|
För år 1997 har garantin förändrats. Det uttalade syftet är numera att öka |
|
tillgängligheten för alla patienter, och den har därmed även fått inslag av |
|
målformuleringar för primärvården (skr. 1996/97:66). I samband med över- |
|
enskommelsen för år 1998 har inga förändringar skett av vårdgarantin. I |
|
överenskommelsen heter det: ”Det ska finnas en god tillgänglighet i hälso- |
|
och sjukvården. Det är primärvården som är ansvarig för de första kontakter- |
|
na och ska erbjuda hjälp samma dag, antingen på telefon eller genom besök. |
|
Läkarbesök ska erbjudas inom åtta dagar. När så erfordras ska primärvården |
|
biträda med hänvisning till specialistvård för patientbesök inom tre månader. |
|
För patienter med oklar diagnos ska besöket hos specialist ske inom en må- |
|
nad. Utifrån de bedömningar som gjorts i primärvården eller av specialistlä- |
|
kare ska behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för |
|
urval och prioriteringar. Om inte den egna sjukvårdshuvudmannen kan er- |
|
bjuda vården inom ovan nämnda tidsramar har patienten rätt att söka vård |
|
hos annan sjukvårdshuvudman” (skr. 1997/98:51). |
|
Den nationella vårdgarantin har i sin tidigare utformning varit föremål för |
|
ett antal studier av Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Någon egentlig |
|
nationell analys av den del av vårdgarantin som numera gäller primärvården |
|
har hittills inte genomförts (statens uppföljnings- och utvärderingssystem |
|
behandlas mer i detalj i kapitel 8). Landstingsförbundet (1997b) genomförde |
|
i och för sig en undersökning av den ursprungliga vårdgarantin och tillgäng- |
|
ligheten till hälso- och sjukvården vid årsskiftet 1996/97, men den senare |
|
delen omfattade inte primärvården. I en kommande studie av Landstingsför- |
|
bundet redovisas dock några aspekter på tillgängligheten i primärvården. På |
|
uppdrag av Landstingsförbundet tillfrågade SCB i oktober/november år 1997 |
|
1 200 personer (25–74 år) om de trodde att tillgängligheten i primärvården |
|
fungerade enligt intentionerna (frågan löd: ”Tror Du att det fungerar så |
|
idag?”). 32 procent svarade i stort sett alltid och 40 procent svarade ja, men |
|
det brister nog ibland. En femtedel ansåg att man inte klarar intentionerna. |
|
Det finns emellertid ett antal studier som mer explicit analyserat tillgäng- |
|
ligheten till primärvården. Detta har skett i termer av telefontillgänglighet |
|
och besökstider. I och för sig avser studierna förhållanden före år 1997, men |
|
det kan ändå vara av intresse att redovisa huvudresultaten. |
|
| 173 |
Telefontillgänglighet
Ett flertal av dessa studier rör framkomlighet via telefon. Socialstyrelsen (1996b) genomförde under år 1995 en enkätundersökning i åtta landsting där befolkningen tillfrågades om sina upplevelser och erfarenheter av tillgäng- lighet och kontinuitet i primärvården. Av dem som under det senaste året försökt ringa till sin läkarmottagning ansåg 53 procent att det gick lätt att komma fram. 17 procent ansåg att det var besvärligt och 29 procent att det varierade. I en studie av husläkarreformen av Spri (1997a) har telefontill- gängligheten undersökts vid ett trettiotal vårdcentraler i landet. Andelen telefonsamtal som kom fram inom en minut ökade vid husläkarenheterna från 49 till 55 procent mellan 1991 och 1993 och fortsatte sedan att öka till 58 procent år 1995. Vid de övriga vårdcentralerna ökade genomsnittsandelen 1991–1993 kraftigt, från 65 till 82 procent för att sedan fram till år 1995 gå ner till 68 procent. Andra större studier som rör telefontillgänglighet, och som genomförts kontinuerligt, pekar på att 30–40 procent av alla telefonsam- tal kom fram inom en minut (Spri, 1994).
Socialstyrelsen (1996b) har även studerat framkomlighet under kvällstid vid ett urval av landets läkarmottagningar. Studien genomfördes under år 1995 och mottagningarna kontaktades en vardag (må–to) mellan 19.30 och
22.30.Resultaten visar att 21 procent av de offentliga och 53 procent av de privata mottagningarna saknade hänvisning (totalt 28 procent). Antingen besvarades i de fallen telefonpåringningen med ett meddelande utan hänvis- ning eller också gavs inget svar alls. Dessa mottagningar utnyttjade således inte alla möjligheter att styra patientströmmarna till den mest adekvata vård- nivån. En liknande undersökning har genomförts av Landstingsrevisorerna i Stockholms län. På revisorernas uppdrag ringde en konsultfirma upp 100 husläkare på kvällstid (kl. 17–22) samt lördag och söndag (kl. 08–22). Van- ligtvis möttes den uppringande av telefonsvarare med hänvisning till annan tid och/eller telefonnummer. Inte i något fall kom man i direkt kontakt med husläkaren, och i 29 fall fick den uppringande inte kontakt alls (Stockholms läns landsting, 1995).
Det finns också undersökningar om läkarnas telefontider i primärvården. I en undersökning av Socialstyrelsen (1996c) som omfattade ca 20 procent av primärvårdsläkarna 1994/95 svarade i det närmaste 100 procent att de hade telefontid minst en dag i veckan. Drygt 70 procent uppgav att de hade tele- fontid fem dagar i veckan.
Besökstider
Det finns vidare studier som undersökt besökstiderna i primärvården. I den ovan nämnda enkätundersökningen av Socialstyrelsen (1996b) tillfrågades urvalet även om besökstider. Av dem som under det senaste året beställt tid hos läkarmottagningen ansåg 79 procent att väntetiden var acceptabelt lång, 8 procent hade önskat tid något tidigare och 4 procent mycket tidigare. Inte oväntat hade de med sämre hälsa än övriga önskemål om snabbare besöksti- der.
1998/99:RR2 Bilaga
173
I en annan studie av Socialstyrelsen (1996c) tillfrågades ett 20-procentigt slumpmässigt urval av landets primärvårdsläkare om bl.a. besökstillgänglig- het vid årsskiftet 1994/95. Läkarna ombads ange den aktuella väntetiden för patienter med icke-akuta besvär, om de beställde tid under den period som var aktuell och därvid skilja på väntetid om patienten ville träffa ”sin” doktor eller var nöjd att få tid oavsett läkare. Vid besök hos egen läkare angav lä- karna att ca 51 procent av patienterna beräknades få tid inom en vecka och ca 75 procent inom två veckor (tabell 4.15). Besökstillgängligheten var betyd- ligt högre bland privata än bland offentligt verksamma läkare. Väntetiderna blev kortare om patienterna accepterade att träffa andra läkare vid mottag- ningen. Närmare 80 procent kunde då erbjudas tid inom en vecka och drygt 90 procent inom två veckor.
Tabell 4.15 Väntetid för patienter med icke-akuta besvär till den egna husläka- ren
Procent
Väntetid | Husläkare i offent- | Husläkare i privat | Samtliga husläkare |
| lig regi | regi |
|
|
|
|
|
Högst 1 dag | 7,5 | 37,7 | 12,9 |
2–3 dagar | 11,6 | 31,1 | 15,1 |
4–5 dagar | 9,3 | 9,0 | 9,2 |
6–7 dagar | 14,5 | 9,0 | 13,5 |
–2 veckor | 27,0 | 9,8 | 23,9 |
–3 veckor | 15,0 | 1,6 | 12,6 |
–4 veckor | 5,4 | 0,0 | 4,4 |
>4 veckor | 9,8 | 1,6 | 8,4 |
Källa: Socialstyrelsen (1996c).
Verksamheten vid vårdcentralerna bedrivs normalt under dagtid under var- dagar. Under kvällar och helger finns normalt en jouröppen vårdcentral (al- ternativt akutmottagningar på sjukhus). Det normala är att patienterna bestäl- ler tid hos vårdcentralen. Under senare år har öppna mottagningar införts vid många läkarmottagningar. Med öppna mottagningar avses en speciellt an- nonserad mottagningstid under dagtid när patienterna kan söka läkare utan att i förväg beställa tid eller uppge sökorsak. Syftet är att öka tillgängligheten och förenkla för patienterna att få kontakt med läkare, främst vid akuta sjuk- domar.
Socialstyrelsen (1997b) har i enkätundersökning som omfattade en tredje- del av mottagningarna i offentlig och hälften av mottagningarna i privat regi kartlagt erfarenheterna av denna mottagningsform under våren 1996. Sam- manställningen visar att öppen mottagning fanns vid 55 procent av alla mot- tagningar. Besöken på den öppna mottagningen utgjorde i genomsnitt 40 procent av det totala antalet läkarbesök. Drygt hälften av mottagningarna tillämpade någon form av kriterier för vilka patientkategorier som togs emot på den öppna mottagningen, t.ex. enbart akuta sjukdomsfall eller patienter med infektionssjukdomar. Vid en fjärdedel av mottagningarna tillämpades någon form av begränsning av patientantalet på den öppna mottagningen. En slutsats i undersökningen är att inrättandet av öppna mottagningar oftast
1998/99:RR2 Bilaga
173
leder till ökad läkartillgänglighet, men också att mottagningar som valt andra | 1998/99:RR2 |
arbetssätt ändå anser att de har möjlighet att tillgodose patienternas behov av | Bilaga |
att snabbt få tid hos läkare. En iakttagelse från många mottagningar (ca 50 |
|
procent) är att läkarna ägnar mer tid åt patienter som tidigare handlagts av |
|
distriktssköterskor. Samtidigt kan äldre patienter och patienter med kroniska |
|
sjukdomar ibland ha svårt att få sina behov tillgodosedda. |
|
4.6 Internationell jämförelse
Sättet att organisera och finansiera sjukvården skiljer sig relativt kraftigt mellan olika länder. Det är därför inte möjligt att kortfattat jämföra Sverige med andra länder. I tabell 4.16 redovisas dock översiktligt några karakteri- stika över framför allt primärvården i ett antal olika länder. Beskrivningen är grov, men bör kunna ge en uppfattning om hur några viktiga variabler skiljer sig åt.
Sverige har tillsammans med länder som Finland, Island, Portugal och Spanien en hög andel offentligt anställda allmänläkare. I dessa länder har merparten av läkarna månadslön. Övriga Västeuropa har övervägande privata system med prestationsersättning eller kapitationsersättning, dvs. ersättning per ansluten individ.
Danmark, Nederländerna och Storbritannien har en tradition med listsy- stem för allmänläkare. I Sverige infördes ett sådant system i samband med husläkarreformen och förekommer numera i varierande omfattning bland landstingen. Sverige har dock i likhet med flera länder ett fritt val av allmän- läkare.
Grindvaktssystem, dvs. remisstvång till specialist, förefaller vara relativt vanligt. I Sverige tillämpar sju landsting remisskrav för vissa specialiteter. I bl.a. Sverige tycks differentierade patientavgifter vara en metod som i större utsträckning utnyttjas för att försöka styra patientströmmar.
173
Tabell 4.16 Karaktäristika över primärvården i ett urval av länder
| Andel | Ersättning | List- | Allmän- | Fritt val | Patient- |
| offent- | till allmän- | system | läkare | av huslä- | avgift |
| ligt an- | läkare |
| som | kare |
|
| ställda |
|
| grindvakt |
|
|
| allmän- |
|
|
|
|
|
| läkare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sverige | ca 90 | i huvudsak | delvis | nej (i 7 | ja | ja |
|
| lön |
| landsting) |
|
|
Finland | 98 | lön | nej | nej | begränsat | ja |
Norge | 42 | lön/prest | nej | ja | - | - |
Island | 75 | lön/prest | nej | ja | - | - |
Danmark | 0 | kapitation | ja | ja | ja | nej |
Nederländerna | 7 | kap/prest | ja | ja | ja | nej |
Storbritannien | 1 | kapitation | ja | ja | ja | nej |
Irland | 9 | kapitation | ja | ja | - | - |
Portugal | 99 | lön | nej | ja | - | - |
Spanien | 96 | lön | nej | ja | - | - |
Tyskland | 0 | prestation | nej | nej | ja | nej |
Frankrike | 3 | prestation | nej | nej | - | - |
Italien | 2 | prestation | nej | ja | - | - |
Belgien | 3 | prestation | nej | nej | - | - |
Schweiz | 1 | prestation | nej | nej | - | - |
Österrike | 1 | kap/prest | nej | nej | - | - |
Källor: SOU 1996:175, Spri (1997b).
Det finns även vissa andra uppgifter som kan vara av intresse att jämföra. Det rör främst personal, kostnader, läkarbesök och tillgänglighet.
Personal
Tillgången på vårdpersonal är vid en internationell jämförelse relativt god i Sverige (se kapitel 3). Det är dock inte möjligt att redovisa någon klar bild över hur personalresurser och personalsammansättning varierar mellan olika länder och verksamhetsformer. Framför allt är det inte möjligt att fördela de totala personalresurserna på primärvård och övrig vård. I princip är det end- ast möjligt att relativt grovt fördela en personalkategori på olika verksam- hetsformer, nämligen läkare.
Av kapitel 3 framgick att Sverige internationellt sett har en mycket hög lä- kartäthet. Detta förefaller dock inte gälla läkare i primärvården. Statistik som sammanställts av OECD (1997) visar i och för sig att antalet allmänläkare per 10 000 innevånare i Sverige mer än fördubblats under de senaste 25 åren, men trots detta ligger Sverige internationellt sett på en låg nivå (tabell 4.17). Länder som Frankrike, Belgien, Grekland, Österrike och Tyskland uppvisar mer än dubbelt så hög läkartäthet i vad som kan benämnas som primärvård eller motsvarande. Bland de nordiska länderna har Finland den i särklass högsta läkartätheten, men även Norge och Danmark har högre läkartäthet än Sverige.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Tabell 4.17 Antal allmänläkare per 10 000 innevånare, urval av OECD-länder
| 1970 | 1980 | 1990 | 1995 |
|
|
|
|
|
Frankrike | - | 12,2 | 13,7 | 14,9 |
Belgien | - | 11,1 | 14,6 | - |
Grekland | - | - | 12,6 | - |
Österrike | 7,2 | 7,6 | 10,9 | 12,4 |
Finland | - | - | 11,1 | 12,0 |
Tyskland | 8,4 | 10,1 | 11,9 | 11,2 |
Kanada | 6,1 | 7,7 | 9,8 | 9,7 |
Nya Zeeland | - | 5,8 | 7,2 | 8,0 |
Luxemburg | - | - | 7,7 | 7,9 |
Norge | - | - | 7,2 | 7,5 |
Island | - | - | 6,4 | - |
Danmark | 4,3 | 5,4 | 6,2 | 6,3 |
Portugal | - | - | 6,4 | 6,0 |
Schweiz | - | 4,3 | 5,8 | - |
Storbritannien | 4,3 | 5,2 | 5,8 | - |
Sverige | 2,5 | 2,6 | - | 5,5 |
Irland | - | - | 4,5 | 4,7 |
Nederländerna | 3,4 | 4,0 | 4,3 | - |
USA | 2,4 | 2,0 | 2,2 | - |
Källa: OECD (1997).
1998/99:RR2 Bilaga
En del av de stora skillnaderna skulle kunna förklaras av att vissa länder har en låg läkartäthet och satsar en förhållandevis stor del av dessa begränsade resurser på primärvård. Så tycks dock inte vara fallet. Av de länder som har högre läkartäthet i primärvården än Sverige är det endast Kanada, Nya Zee- land, Luxemburg och Storbritannien som har ett markant lägre antal läkare per innevånare (jämför tabell 3.7). Som framgår av tabell 4.18 tycks Sveriges låga position i huvudsak förklaras av en låg andel allmänläkare av samtliga läkare.
Ett intryck som förstärker detta är också att Sverige har ett mycket lågt an- tal allmänläkare per specialist (tabell 4.18). Bland de OECD-länder som det föreligger statistik för avviker Sverige markant i detta avseende. Med ett undantag har övriga länder dubbelt eller tredubbelt så många allmänläkare per specialist som Sverige.
173
Tabell 4.18 Andel allmänläkare (general practioners) av samtliga läkare samt antal allmänläkare per specialist, urval av OECD-länder
| Andel allmänläkare av samtliga |
| Antal allmänläkare per | |||
|
| läkare (procent) |
|
| specialist | |
|
|
|
|
|
|
|
| 1980 | 1990 | 1995 | 1990 | 1995 | |
|
|
|
|
|
| |
Frankrike | 61,9 | 51,9 | 50,6 | 1,08 | 1,03 | |
Österrike | 46,3 | 48,8 | 46,7 | 0,95 | 0,88 | |
Kanada | 42,6 | 46,0 | 45,3 | 1,12 | 1,09 | |
Finland | - | 45,9 | 43,5 | 0,85 | 0,77 | |
Belgien | 48,2 | 42,5 | - | 1,05 | - | |
Storbritannien | 40,4 | 39,0 | - | - | - | |
Nya Zeeland | 37,3 | 38,3 | 37,8 | 1,24 | 1,41 | |
Grekland | - | 37,1 | - | - | - | |
Luxemburg | - | 38,5 | 35,6 | 0,63 | - | |
Tyskland | 44,5 | 38,5 | 33,3 | 0,72 | 0,56 | |
Irland | - | 29,0 | 27,0 | 1,56 | 1,55 | |
Norge | - | 22,9 | 26,8 | - | - | |
Danmark | 24,6 | 22,4 | - |
|
|
|
Island | - | 22,3 | - | - | - | |
Portugal | - | 22,4 | 20,2 | 0,68 | 0,31 | |
Schweiz | 18,1 | 19,3 | - | 0,59 | - | |
Sverige | 11,9 | - | 17,9 | 0,24 | 0,25 | |
Nederländerna | 21,1 | 17,3 | - | 0,52 | - | |
USA | 10,2 | 9,4 | - | - | - | |
Källa: OECD (1997).
Det finns även vissa begränsade data som kan utnyttjas för en jämförelse av andra personalgrupper. Den s.k. NIVEL-studien18 genomfördes under år 1993 och avsåg allmänläkarnas verksamhet i 30 europeiska länder. Under- sökningen genomfördes som en enkät till ett urval av allmänläkare, komplet- terad med en veckas dagboksanteckningar. Eftersom vi kommer att redovisa ett flertal uppgifter från NIVEL-studien kan det redan här vara befogat med vissa reservationer. Studien bygger på uppgifter från år 1993, vilket innebär att den inte fullt ut avspeglar dagens förhållanden. Jämförelsen mellan olika variabler kan diskuteras mot bakgrund av skilda arbetssätt, organisationsfor- mer etc. Den behandlar inte heller frågor som rör effektivitet. Samtidigt är det en styrka att studien bygger på uppgifter som allmänläkarna själva läm- nat.
I enkäten ställdes bl.a. frågan om läkaren hade assistans av mottagnings- sköterska. Svaren pekar på att över 90 procent av allmänläkarmottagningarna i Sverige (och de övriga nordiska länderna) hade mottagningssköterska. Även i länder som England, Nederländerna, Portugal, Spanien och Irland var andelen hög, eller över 80 procent. I Italien, Tyskland, Belgien, Schweiz och Frankrike fanns mottagningssköterska vid mellan 15 och 40 procent av mot- tagningarna.
18Netherlands Institute of Primary Health Care. Resultaten har sammanställts av Spri (1997b).
1998/99:RR2 Bilaga
173
Kostnader
Den internationella statistiken över kostnader och deras fördelning på verk- samhetsformer är både bristfällig och i det närmaste obefintlig. När det gäller primärvården finns över huvud taget inga precisa uppgifter eller samman- ställningar. Uppgifter från 1980-talet för Västeuropa pekar på att primärvår- den tog i anspråk drygt 20 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården, medan sjukhusvårdens andel låg på drygt 50 procent. Motsva- rande siffror för Sverige var 10 respektive drygt 70 procent (Ribacke, 1997). För Sveriges del har vi redan sett att dessa uppgifter är inaktuella och att andelen primärvård numera är högre.
OECD sammanställer i övrigt viss statistik som gör det möjligt att fördela kostnaderna på öppen respektive sluten vård. Statistiken är förenad med brister och måste tolkas med försiktighet, men kan ändå ge en viss bild av hur olika länder väljer att prioritera inom vården. Av tabell 4.19 framgår att Sverige även i detta fall ligger på en låg nivå (den kraftiga nedgången mellan 1990 och 1995 förklaras av ädelreformen). Sannolikt är uppgifterna för Sve- rige underskattade, men endast ett fåtal länder avsätter en lägre andel av BNP till öppen vård. Även som andel av de totala utgifterna för sjukvården uppvi- sar Sverige en mycket låg nivå.
Tabell 4.19 Utgifter för öppen vård (ambulatory care) som andel av BNP och som andel av totala utgifter för sjukvård
| Totala utgifter för öppen vård |
| Utgifter för öppen vård som | ||||
| som andel av BNP (procent) |
| andel av totala utgifter för | ||||
|
|
|
|
|
| sjukvård (procent) | |
| 1980 | 1990 | 1995 | 1980 | 1990 | 1995 | |
USA | 2,5 | 4,1 | 4,7 | 27,2 | 32,4 | 33,2 | |
Finland | 2,6 | 3,5 | 3,9 | 39,9 | 44,3 | 49,9 | |
Schweiz | 3,3 | 3,3 | 3,7 | 45,5 | 39,5 | 37,4 | |
Luxemburg | 3,1 | 3,2 | 3,6 | 49,5 | 49,3 | 52,1 | |
Tyskland | 2,7 | 2,5 | 3,1 | 33,4 | 30,4 | 29,7 | |
Belgien | 2,6 | 3,0 | 3,0 | 39,2 | 39,8 | 37,7 | |
Japan | 2,8 | 2,6 | - | 44,6 | 43,9 | - | |
Nederländerna | 2,2 | 2,5 | 2,5 | 27,7 | 29,6 | 28,1 | |
Frankrike | 1,9 | 2,5 | - | 24,8 | 28,2 | - | |
Italien | 1,9 | 2,4 | 2,3 | 27,5 | 29,1 | 30,0 | |
Kanada | 1,7 | 2,2 | - | 23,2 | 23,7 | - | |
Australien | 1,6 | 2,2 | - | 22,3 | 26,4 | - | |
Island | 1,1 | 1,8 | 1,9 | 17,0 | 22,9 | 23,5 | |
Österrike | 1,6 | 1,6 | 1,8 | 20,2 | 22,5 | 23,4 | |
Norge | 1,3 | 1,6 | - | 18,4 | 20,8 | - | |
Danmark | 1,4 | 1,5 | 1,2 | 21,1 | 23,4 | 18,9 | |
Sverige1 | 0,8 | 1,8 | 0,8 | 9,0 | 22,8 | 13,1 | |
Spanien | 0,7 | 0,7 | - | 12,6 | 10,8 | - | |
Storbritannien | 0,5 | 0,6 | - | 10,0 | 12,6 | - | |
Nya Zeeland | 0,5 | 0,5 | - | 8,4 | 7,4 | - | |
1Avser endast offentliga utgifter. Källa: OECD (1997).
1998/99:RR2 Bilaga
173
Vårdplatser
I ett internationellt perspektiv har utvecklingen vad gäller vårdplatser etc. i Sverige gått relativt snabbt. I inget annat OECD-land har nedgången varit så kraftig, och Sverige ligger nu under genomsnittet för OECD vad gäller vård- platser per 1 000 innevånare. Samtidigt förklaras en stor del av nedgången i Sverige av ädelreformen och andra huvudmannaskapsförändringar. Om hänsyn tas till dessa förändringar blir utvecklingen inte lika dramatisk.
Läkarbesök
Internationellt sett förefaller antalet läkarbesök ligga på en låg nivå i Sverige. Den normala nivån i OECD-länderna ligger på 5–7 besök per innevånare, dvs. ungefär dubbelt så mycket som i Sverige.
Iden tidigare nämnda NIVEL-studien har även antalet mottagningsbesök per allmänläkare analyserats. Resultaten visar att antalet läkarbesök per allmänläkarmottagning varierar kraftigt mellan olika länder. Sverige och övriga Norden (exklusive Danmark) tillhör de länder som har lägst besöks- frekvens per dag (figur 4.4). Dessa länder har också relativt långa boknings- intervall för ett läkarbesök. Drygt 20 minuter är avsatt för ett icke-akut besök
iSverige. Det kan jämföras med England och Nederländerna där man har mer än 30 besök per dag och en besökstid per tidsbokat besök på ca 8 minu- ter. Högst ligger Österrike och Tyskland med ca 50 besök per dag. En del av skillnaderna i besöksfrekvens kan sannolikt förklaras av skilda anställnings- former och/eller ersättningssystem. I länder där läkarna är offentligt anställda med fast lön, Sverige, Finland, Norge, Portugal samt Island, är antalet mot- tagningsbesök mycket lågt. I dessa länder är också arbetstiden per vecka relativt låg. Frankrikes och Belgiens låga besöksfrekvens vägs delvis upp av att de har många hembesök (Spri, 1997b).
Figur 4.4 Antalet mottagningsbesök per allmänläkare per dag (medelvärden)
1998/99:RR2 Bilaga
Tyskland Österrike Spanien England Nederländerna Schweiz Irland Italien Danmark Portugal Finland Norge Island Belgien Sverige Frankrike
0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 |
Källa: Spri (1997b). |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 173 |
En ytterligare förklaring till den | låga besöksfrekvensen | i Sverige | skulle | 1998/99:RR2 | ||||
kunna vara att det inte förekom remisstvång till sjukhusspecialist vid under- | Bilaga | |||||||
sökningstillfället. Remisstvång förekommer emellertid inte heller i Tyskland, |
| |||||||
Frankrike, Belgien, Schweiz och Österrike, varför det är svårt att se något |
| |||||||
mönster. Sverige tillämpar också ett system med differentierade patientavgif- |
| |||||||
ter som kan få liknande effekter som remisser, dvs. styra över patientström- |
| |||||||
mar till primärvården. |
|
|
|
|
|
|
| |
Organisationsstruktur och arbetssätt kan också påverka besöksfrekvensen. |
| |||||||
Vissa länder tar t.ex. inte ut någon patientavgift och tidpunkterna för att |
| |||||||
förnya recept kan variera. Den medicinska praxisen mellan olika länder kan |
| |||||||
också variera och påverka återbesöksfrekvens. Det bör dessutom poängteras |
| |||||||
att det i Sverige görs ett stort antal besök hos distriktssköterskor, vilket till en |
| |||||||
del motsvaras av läkarbesök i många andra länder. |
|
|
|
| ||||
Det kan också vara av intresse att studera hur arbetstiden fördelas på olika |
| |||||||
aktiviteter (tabell 4.20). I Sverige utgörs en förhållandevis stor andel av |
| |||||||
arbetstiden av mottagningsarbete. Arbetstiden i Sverige är dock relativt kort. |
| |||||||
En liten del ägnas åt hembesök, medan en relativt stor del ägnas åt möten och |
| |||||||
undervisning/forskning. I flertalet av de länder som uppvisar en låg andel |
| |||||||
mottagningsbesök uppvägs detta av en hög andel hembesök. Trots den höga |
| |||||||
andelen möten i Sverige tillhör dock Sverige de länder där läkarna i minst |
| |||||||
utsträckning samtyckt till påståendet: ”Mitt arbete är fullt av onödigt admi- |
| |||||||
nistrativt arbete.” |
|
|
|
|
|
|
| |
Tabell 4.20 Allmänläkarnas tid fördelat på några huvudaktiviteter |
|
|
| |||||
Procent av totala arbetstiden |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Mottag- | Hem- | Jour | Möten | Forsk | Övrigt |
| |
| nings- | besök |
| och/eller |
|
|
| |
| besök |
|
|
| underv |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sverige | 65 | 3 | 10 | 9 | 9 | 4 |
|
|
Finland | 55 | 1 | 15 | 7 | 1 | 21 |
|
|
Norge | 59 | 3 | 11 | 3 | 3 | 21 |
|
|
Island | 44 | 4 | 31 | 6 | 5 | 10 |
|
|
Danmark | 68 | 10 | 11 | 4 | 4 | 3 |
|
|
Nederländerna | 46 | 19 | 22 | 3 | 4 | 6 |
|
|
England | 40 | 16 | 27 | 4 | 2 | 11 |
|
|
Irland | 47 | 12 | 33 | 1 | 2 | 5 |
|
|
Portugal | 63 | 5 | 10 | 6 | 5 | 11 |
|
|
Spanien | 44 | 14 | 28 | 4 | 4 | 6 |
|
|
Tyskland | 55 | 21 | 10 | 3 | 5 | 6 |
|
|
Frankrike | 47 | 35 | 10 | 2 | 4 | 2 |
|
|
Italien | 40 | 23 | 26 | 2 | 1 | 8 |
|
|
Belgien | 44 | 41 | 3 | 2 | 5 | 5 |
|
|
Schweiz | 64 | 8 | 12 | 3 | 3 | 10 |
|
|
Österrike | 45 | 21 | 22 | 2 | 3 | 7 |
|
|
Källa: Spri (1997b).
173
Tillgänglighet
Läkartillgängligheten i Sverige förefaller vara relativt låg i ett internationellt perspektiv. I den tidigare nämnda NIVEL-studien har läkarna tillfrågats om hur länge en icke-akut patient får vänta på konsultation efter tidsbeställ- ning.19 Svaren pekar på att det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare i Sverige. Endast 9 procent av läkarna angav att det var möjligt att komma till mottagningen samma eller nästföljande dag (figur 4.5). Enligt den analys av materialet som utförts av Spri (1997b) är tillgäng- ligheten högst i länder med många privata allmänläkare, särskilt de som har ersättningssystem med prestationsersättning eller inslag av prestationsersätt- ning. Lägst är tillgängligheten i länder med offentligt anställda läkare med fast månadslön, t.ex. Sverige, Norge, Finland och Portugal (i Norge gäller detta för cirka hälften av läkarna). Den tidigare nämnda uppföljningen av läkartillgängligheten av Socialstyrelsen (1996c) pekar i samma riktning, dvs. tillgängligheten är betydligt högre hos privata husläkare.
Figur 4.5 Möjlighet att få komma till allmänläkare samma eller nästföljande dag vid planerade besök
Procent av allmänläkarna
Källa: Spri (1997b).
Nederländerna
Island
Irland
Frankrike
Österrike
Italien
Belgien
Spanien
Tyskland
England
Schweiz
Danmark
Portugal
Finland
Norge
Sverige
1998/99:RR2 Bilaga
0 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
Det bör påpekas att det kan vara svårt att dra gränser mellan akuta och icke- akuta besök. Som framgått ovan finns det t.ex. i Sverige s.k. öppna mottag- ningar som möjliggör besök utan tidsbeställning, men ofta med något krite- rium som begränsning. I Sverige har det också skett en relativt kraftig ökning
19 De nordiska länderna samt Nederländerna, Schweiz, England och Portugal utgör | 173 |
länder där det finns tidsbokningssystem vid en stor andel av mottagningarna. |
av läkartätheten i primärvården sedan början av 1990-talet som inte framgår | 1998/99:RR2 |
av NIVEL-studien. | Bilaga |
NIVEL-undersökningen pekar vidare på att andelen allmänläkare i Sverige |
|
som har ständig jour är låg internationellt sett. Det gäller även antalet hembe- |
|
sök som görs per vecka. |
|
4.7 Sammanfattning
Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:
•Det är inte möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvår- den eller andra verksamhetsformer på grund av bristfällig statistik.
•Det finns emellertid mycket som tyder på att antalet allmänläkare ökat relativt kraftigt sedan slutet av 1980-talet. Målet om en allmänläkare per 2 000 innevånare har dock inte uppnåtts. Bristen uppgick till närmare 500 heltidsarbetande allmänläkare år 1996, eller drygt 12 procent. Senare, men osäkra, analyser pekar på att läkartätheten ökat under år 1997 och att bristen kan uppgå till ca 200–300 allmänläkare.
•Primärvårdens resurser har i det närmaste varit oförändrade trots att landstingens kostnadsvolym minskat med 6,5 procent i reala termer. Neddragningarna har avsett andra delar av sjukvården och yttrar sig främst i minskade vårdplatser och vårdtider. Primärvården omfattar dock fortfarande inte mer än ca 18 procent av landstingens kostnader för den renodlade sjukvården.
•Det har skett en långsiktig ökning av antalet läkarbesök i primärvården och en mindre nedgång inom läns- och regionsjukvården. År 1996 mins- kade dock antalet läkarbesök i primärvården relativt kraftigt, eller med 6,1 procent. Nedgången var relativt sett kraftigare än den minskning som kan noteras inom läns- och regionsjukvården.
•Kostnaderna per läkarbesök i den sjukhusanslutna öppna vården är betyd- ligt högre än i primärvården.
•Den svenska primärvården förefaller underdimensionerad vid en internat- ionell jämförelse. Trots en generellt sett mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i Sverige internationellt sett mycket lågt. En betydande del av läkarresurserna avser således inte primärvård. Vid en internationell jämförelse tycks Sverige satsa förhållandevis små resurser på den öppna vården.
•I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare mycket lågt i Sverige. Antalet mottagningsbesök per allmänläkare i Sve- rige är mycket lågt i jämförelse med andra länder.
•Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten beträffande all- mänläkare att vara låg i Sverige, dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare. Det indikerar att den nya utform-
ningen av vårdgarantin kan bli problematisk att uppfylla. | 173 |
5 Variationer mellan landstingen | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
Av kapitel 4 har framgått att antalet läkare inom primärvården visserligen har ökat, men att regeringens och riksdagens intentioner fortfarande inte är upp- fyllda. I allt väsentligt är sjukvårdshuvudmännen ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården och därmed naturligtvis även för primärvården. Det kan därför vara av intresse att närmare analysera variat- ioner mellan huvudmännen, hur huvudmännen prioriterar primärvården och vilka instrument som kan utnyttjas vid prioriteringar.
Inledningsvis i avsnitt 5.1 ges en översiktlig bild av hur primärvårdens re- surser varierar mellan sjukvårdshuvudmännen. I avsnittet diskuteras också några tänkbara förklaringar till variationerna. En tänkbar förklaring kan vara viljan eller förmågan att prioritera, och i avsnitt 5.2 redovisas några studier som belyser t.ex. utformningen av måldokument och hur beslutsfattare inom hälso- och sjukvården ser på prioriteringar. En annan tänkbar förklaring som diskuteras i avsnitt 5.3 är styrinstrumentens utformning. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 5.4.
5.1 Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen
I tabell 5.1 redovisas några mått på vilka resurser som sjukvårdshuvudmän- nen satsar på primärvården. Det gäller andel av kostnaderna, kostnader per innevånare, antal innevånare per allmänläkare och läkarbesök.
Mätt som andel av de renodlade hälso- och sjukvårdskostnaderna (exkl. tandvård) varierar primärvårdens resurser kraftigt mellan de olika huvud- männen, eller från drygt 11 till 31 procent. Kostnaderna per innevånare för öppen primärvård varierar på motsvarande sätt mellan 1 045 och 2 925 kr.20
Några helt entydiga mönster vad gäller skillnader i resursfördelning mellan huvudmännen är svåra att spåra. En hypotes skulle kunna vara att huvudmän med regionsjukhus satsar mindre resurser på primärvård. Merparten av dessa huvudmän, Stockholms, Uppsala, Östergötlands, Malmöhus, Örebro och Västerbottens län samt Malmö och Göteborgs stad, uppvisar i och för sig en något lägre kostnadsandel än genomsnittet, men förefaller med vissa undan- tag inte avvika alltför mycket från riksgenomsnittet. Däremot förefaller det förekomma vissa geografiska skillnader. Glesbygdslän tycks satsa en större andel av resurserna på primärvård än riksgenomsnittet. Detta kan kanske tyckas naturligt eftersom länssjukvården ofta är koncentrerad till ett fåtal orter i dessa län. De renodlade storstadsområdena, Stockholms läns lands- ting, Malmö stad och Göteborgs stad, satsar mindre resurser på primärvård än den genomsnittliga sjukvårdshuvudmannen (som framgått av kapitel 4 kan det emellertid råda stora skillnader mellan olika kommuner och typer av kommuner inom ett län).
20I detta avsnitt används ett något annorlunda kostnadsbegrepp än i kapitel 4. Detta för att kunna få jämförbarhet mellan landstingen. Syftet är enbart att peka på variat-
ioner mellan landstingen och inte att jämföra enskilda landsting. | 173 |
Tabell 5.1 Några variabler som belyser variationer i primärvården
| Andel | Kostnad | Kostnad | Antal | Antal |
| primärvård | per inne- | per inne- | innevånare | läkarbesök |
| av hälso- | vånare för | vånare för | per all- | i primär- |
| och sjuk- | primärvård läns- och mänläkare | vård per | ||
| vårdskost- | (kronor) | region- | (heltids- | 1 000 |
| nader |
| sjukvård | arbetande) | innevånare |
| (exkl. |
| (kronor) |
|
|
| tandvård) |
|
|
|
|
| (procent) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Stockholm | 17,5 | 1 798 | 8 499 | 2 237 | 1 156 |
Uppsala | 20,3 | 1 906 | 7 477 | 2 361 | 1 160 |
Sörmland | 19,5 | 1 877 | 7 724 | 2 549 | 1 004 |
Östergötland | 22,9 | 2 018 | 6 780 | 2 324 | 1 083 |
Jönköping | 23,0 | 2 180 | 7 293 | 2 434 | 1 198 |
Kronoberg | 14,2 | 1 294 | 7 844 | 2 222 | 1 308 |
Kalmar | 24,0 | 2 446 | 7 753 | 2 396 | 1 349 |
Blekinge | 17,6 | 1 946 | 9 108 | 2 168 | 1 169 |
Kristianstad | 22,6 | 2 230 | 7 640 | 2 291 | 1 183 |
Malmöhus | 24,2 | 2 022 | 6 334 | 2 331 | 982 |
Halland | 24,2 | 2 285 | 7 165 | 2 475 | 1 402 |
Bohuslän | 28,8 | 2 742 | 6 784 | 2 339 | 1 334 |
Älvsborg | 22,7 | 1 990 | 6 764 | 2 232 | 1 167 |
Skaraborg | 31,0 | 2 909 | 6 478 | 2 065 | 1 414 |
Värmland | 23,4 | 2 435 | 7 971 | 1 917 | 1 464 |
Örebro | 18,6 | 2 005 | 8 758 | 2 139 | 1 088 |
Västmanland | 20,8 | 1 925 | 7 347 | 2 059 | 1 351 |
Dalarna | 26,6 | 2 650 | 7 321 | 1 919 | 1 175 |
Gävleborg | 25,1 | 2 855 | 8 507 | 1 943 | 1 148 |
Västernorrland | 24,4 | 2 693 | 8 364 | 2 350 | 1 154 |
Jämtland | 28,7 | 2 750 | 6 833 | 1 913 | 1 318 |
Västerbotten | 25,3 | 2 890 | 8 522 | 2 203 | 1 192 |
Norrbotten | 24,6 | 2 925 | 8 946 | 2 073 | 1 239 |
Gotlands kommun | 20,0 | 2 398 | 9 570 | 2 431 | 1 328 |
Malmö stad | 17,6 | 1 883 | 8 838 | 2 468 | 1 357 |
Göteborgs stad | 11,2 | 1 045 | 8 276 | 2 940 | 911 |
Riket | 21,5 | 2 127 | 7 782 | 2 248 | 1 186 |
1998/99:RR2 Bilaga
Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik, Landstingsförbundet & Socialstyrelsen (1997), Socialstyrelsen (1997) och egna beräkningar.
Några aspekter på resursfördelningen redovisas också i en undersökning av tidningen Dagens Medicin (1997). Dagens Medicin har frågat samtliga hu- vudmän om primärvården tillförts nya resurser efter riksdagens beslut år 1995 om att primärvården skall prioriteras. Bara fyra huvudmän uppgav att primärvården tillförts nya resurser. Tre av dessa resursförstärkningar kan betecknas som begränsade (tabell 5.2). Detta överensstämmer relativt väl med den analys av primärvårdens resurser som redovisats i kapitel 4 och som visade att primärvårdens resurser i det närmaste varit oförändrade under senare år.
173
Tabell 5.2 Resursförstärkningar inom primärvården. Sjukvårdshuvudmännens svar på om primärvården tillförts mer resurser
Huvudmän | Har primärvården tillförts mer resurser? |
|
|
Stockholm | Nej, men de olika områdena kan göra satsningar. |
Uppsala | Nej, har i stället fått i uppdrag att klara av mer. |
Sörmland | Nej, men har sluppit de besparingar som den övriga |
| vården fått. |
Östergötland | Får ytterligare 5 miljoner kronor i år. |
Jönköping | Nej, men har fått något mindre sparkrav än övriga |
| sjukvården. |
Kronoberg | Nej, hade redan väl utbyggd primärvård. |
Kalmar | Nej. |
Blekinge | Nej. |
Kristianstad | 1996 tillfördes ytterligare 5 miljoner kronor, bl.a. på |
| grund av ökade kostnader. |
Malmöhus | Dess roll kommer att betonas när 1997–1999 diskuteras. |
Halland | Medel har tillförts för att vårdgarantin skall klaras. |
Bohuslän | Nej, resurserna har minskat något, troligen kommer det |
| dock att kompenseras. |
Älvsborg | Har prioriterats genom bibehållen kostnadsram, skall få |
| ökade anslag. |
Skaraborg | Nej. |
Värmland | Resurser har tillförts genom mindre besparingar än på |
| annan verksamhet. |
Örebro | Nej, resurserna minskas med 10 procent. |
Västmanland | Resurser tillfördes redan i början av 1990-talet. |
Dalarna | Nej, 1995–1997 minskar resurserna med 35 miljoner |
| kronor, drygt 100 personer. |
Gävleborg | Ett område, Gästrikland, får mer resurser då Sand- |
| vikens akutsjukhus avvecklas. |
Västernorrland | Den har prioriterats genom mindre sparkrav än övriga |
| sjukvården. |
Jämtland | Nej, från 1995 har 22 procent av verksamheten sparats. |
Västerbotten | Nej, besöksvolymen har minskat. |
Norrbotten | ”Fråga Landstingsförbundet i stället för varje enskilt |
| landsting.” |
Gotlands kommun | Nej, besparingar har gjorts. |
Malmö stad | Fick 8 miljoner kronor mer 1996, men skall spara |
| 1997. |
Göteborgs stad | Nej. |
Källa: Dagens Medicin (1997).
Ett annat mått på resursfördelningen är läkartätheten. Sjukvårdshuvudmän- nen har som framgått av kapitel 4 inte uppnått riksdagens och regeringens intentioner om att det bör finnas en läkare per 2 000 innevånare. Även här är variationerna mellan huvudmännen betydande, eller från 1 913 innevånare per allmänläkare till 2 940 (tabell 5.1). I princip är det endast 4 huvudmän som kan sägas ha uppfyllt målet om en (heltidsarbetande) läkare per 2 000 innevånare. Det är huvudmännen i Värmland, Dalarna, Gävleborg och Jämt- land. Huvudmännen i Blekinge, Skaraborg, Örebro, Västmanland och Norr- botten ligger förhållandevis nära denna målsättning.
Liksom när det gäller kostnaderna för primärvården är det svårt att finna något entydigt mönster som skulle kunna förklara skillnaderna i läkartäthet.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Huvudmän med regionsjukhus förefaller i och för sig ha en något lägre läkar- | 1998/99:RR2 |
täthet än genomsnittet för riket, men skillnaden är med vissa undantag inte | Bilaga |
alltför påtaglig (län med regionsjukhus borde av naturliga skäl ha svårare att |
|
rekrytera läkare till specialistutbildning i allmänmedicin eftersom tjänster på |
|
regionsjukhus anses attraktiva). I likhet med kostnadsandelarna finns det |
|
dock ett geografiskt mönster. Glesbygdslän förefaller att ha en hög läkartät- |
|
het. Storstadslän tycks dock ha en något lägre läkartäthet än övriga. I de |
|
senare områdena finns det dock ett högre antal privata specialister, som |
|
möjligen kan förklara den lägre allmänläkartätheten. |
|
Variationerna i antalet läkarbesök per 1 000 innevånare är inte lika mar- |
|
kanta som skillnaderna i resursfördelning (tabell 5.1). Huvudmän med reg- |
|
ionsjukhus förefaller att ha ett något lägre antal läkarbesök än genomsnittet |
|
för riket. |
|
Det förefaller vidare inte att föreligga några entydiga samband mellan va- |
|
riablerna i tabell 5.1. Sambandet mellan t.ex. resurstillgång och läkartäthet är |
|
måttligt (korrelationskoefficienten21 lika med -0,57). Höga primärvårdskost- |
|
nader kan således också förklaras av t.ex. en satsning på andra personalgrup- |
|
per än läkare eller höga lokalkostnader. Landstinget i t.ex. Bohus län har |
|
bland de högsta kostnaderna per innevånare, men en läkartäthet som ligger |
|
något under riksgenomsnittet. På motsvarande sätt kan relativt låga kostnader |
|
för primärvården vara koncentrerade till läkare. Landstinget i t.ex. Krono- |
|
bergs län har bland de lägsta kostnaderna per innevånare, men en läkartäthet |
|
som är något högre än genomsnittet för riket. |
|
Det finns också endast ett måttligt samband mellan antalet läkarbesök per |
|
innevånare och resurstillgången (korrelationskoefficienten lika med 0,41). |
|
Exempelvis avsätter landstinget i Kronoberg förhållandevis små resurser till |
|
primärvården, men har ett mycket högt antal läkarbesök. Dalarna satsar |
|
däremot relativt mycket resurser på primärvården, men antalet läkarbesök |
|
ligger under riksgenomsnittet. |
|
Det finns vidare inget samband mellan kostnaden per innevånare för pri- |
|
märvård och motsvarande kostnad för läns- och regionsjukvård (korrelat- |
|
ionskoefficienten lika med -0,06). |
|
Sammanfattningsvis är variationerna vad gäller t.ex. kostnader och läkar- |
|
täthet stora mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte möjligt att kvantifiera |
|
enskilda faktorers betydelse för att förklara skillnader i t.ex. kostnader och |
|
personal. Kostnadsvariationerna tyder dock på att primärvården har olika |
|
resursförutsättningar, men kan också bero på skillnader i kostnadseffektivi- |
|
tet. Det förefaller vidare som om resurserna till primärvården fördelas något |
|
olika mellan huvudmännen. Vissa huvudmän koncentrerar resurserna på |
|
läkare, medan andra också satsar på övriga personalgrupper, lokaler etc. |
|
I konsultrapporten pekas på några ytterligare eller kompletterande förkla- |
|
ringar. En möjlig förklaring till variationer i resurser kan vara att behoven |
|
eller efterfrågan på primärvårdstjänster skiljer sig mellan geografiska områ- |
|
den. En sådan behovsrelaterad variation skulle till viss del kunna förklara |
|
skillnader i t.ex. kostnader (givet att produktivitet och effektivitet är lika över |
|
21Korrelationsmåttet är endast ett mått på styrkan i sambandet mellan de studerade variablerna. Det säger ingenting om det finns något orsakssamband mellan variabler-
na. | 173 |
landet). Andra förklaringar kan vara av utbudskaraktär. En möjlig sådan kan | 1998/99:RR2 |
vara att utbudet av alternativ till primärvården (t.ex. privata specialister) | Bilaga |
skiljer sig åt mellan huvudmännen. Skillnader i utbudet på länssjukvård kan |
|
också indirekt inverka på variationer i primärvårdens resurser. Exempelvis |
|
skulle ett stort utbud av länssjukvård kunna innebära höga kostnader inom |
|
länssjukvården om patienter i stor utsträckning behandlas där i stället för i |
|
primärvården. Detta i sin tur skulle innebära att primärvården har mindre |
|
resurser i de landsting där länssjukvården tar emot fler patienter som skulle |
|
kunna behandlas i primärvården och vice versa (som framgått ovan finns det |
|
dock inget samband mellan kostnaden för primärvård och kostnaden för läns- |
|
och regionsjukvård). |
|
Till viss del kan de stora skillnaderna mellan huvudmännen, åtminstone |
|
vad gäller olika kostnadsmått, sannolikt också förklaras av att olika redovis- |
|
ningsprinciper tillämpas och att hemsjukvården i vissa län förts över till |
|
primärkommunerna. En annan förklaring som diskuteras nedan kan vara att |
|
viljan eller förmågan att prioritera primärvården skiljer sig åt mellan huvud- |
|
män och olika beslutsfattare. |
|
5.2 Prioriteringar inom sjukvården
Sjukvårdshuvudmännens kostnadsvolym har minskat realt sett, och det fram- tida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat. Det har under senare år inte funnits ekonomiskt utrymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar, utan eventuella förstärkningar bör endast ha varit möjliga genom omprioriteringar från andra områden inom huvud- männens verksamhet. Av kapitel 4 har framgått att primärvårdens resurser i det närmaste varit oförändrade mätt i fasta priser, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har avsett andra delar av sjukvården och landstingens övriga verksamhet. Primärvårdens andel av de renodlade sjukvårdskostnaderna har således ökat, dock på be- kostnad av andra delar av sjukvården.
Detta ger en antydan om att primärvården har prioriterats. Variationerna mellan huvudmännen är dock som framgått ovan betydande. Detta kan vara en indikation på att politiker och andra beslutsfattare har olika värderingar om nyttan av en utbyggd primärvård. Det kan naturligtvis också avspegla olika typer av svårigheter eller restriktioner att få till stånd en utbyggd pri- märvård.
Mål för primärvården
En första ansats skulle kunna avse om riksdagens och regeringens intentioner över huvud taget omfattas i huvudmännens måldokument. Professor Bengt Jönsson och ek. dr. Magnus Tambour, Handelshögskolan i Stockholm, har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvården i fyra landsting. Studien innehåller bl.a. en analys av målsättningar, intentioner och planer, utformning av resursfördelningsmodeller samt uppföljnings- och utvärde- ringssystem.
173
Av studien framgår att de övergripande målformuleringarna i stor ut- | 1998/99:RR2 |
sträckning är uttryckta i relativt generella termer och anknyter till målen i | Bilaga |
HSL om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. På |
|
central nivå saknas ofta detaljerade målbeskrivningar, åtminstone i bemär- |
|
kelsen kvantifierade mål. Avsaknaden av kvantitativa eller detaljerade mål- |
|
formuleringar på central nivå motiveras med att man delegerat denna uppgift |
|
till de olika sjukvårdsnämnderna i landstinget. |
|
När det gäller primärvården anknyter måldokumenten till de mål som |
|
anges i HSL och de intentioner som uttrycks i regeringens propositioner om |
|
primärvården. Målet om en läkare per 2 000 innevånare finns i alla fyra |
|
landstingen. Ytterligare mål som förekommer i dessa dokument och som |
|
uttrycks i allmänna termer är t.ex. att verksamheten skall organiseras utifrån |
|
ett geografiskt områdesansvar och att rollen som den första linjens sjukvård |
|
skall förstärkas. |
|
Det betonas i måldokumenten att tillgängligheten i primärvården skall öka, |
|
vilket anknyter till vårdgarantin. Som exempel på sådana mål anges att pati- |
|
enter skall ha rätt att få kontakt med primärvårdens personal samma dag och |
|
få träffa en husläkare inom åtta dagar. Ambitionsnivån är att väntetiden i |
|
normala fall bör vara kortare än så. Andra mål eller förväntningar som ställs |
|
på primärvården, och som inte alltid kvantifieras i centrala måldokument, är |
|
att telefontider och mottagningstider skall anpassas till innevånarnas behov |
|
och att väntetider för planerade besök i primärvården skall vara så korta som |
|
möjligt. I allmänhet förväntas tillgängligheten öka. Vidare betonas också |
|
behovet av att uppnå bättre kontinuitet i kontakterna mellan patient och |
|
läkare. |
|
Samtliga fyra landsting har som mål att erbjuda innevånarna stor valfrihet |
|
när det gäller val av vårdgivare, oberoende av geografisk tillhörighet. När det |
|
gäller valfrihet kan innevånarna själva välja en namngiven husläkare och |
|
påverka valet av andra kontakter i sjukvården. Valfriheten gäller även val av |
|
sjukhus, specialistläkare i öppen vård och privat vård. Det poängteras att en |
|
fast läkarkontakt är eftersträvansvärt. |
|
Dimensioneringsfrågor |
|
Konsultrapporten pekar vidare på att primärvårdens roll som basen i hälso- |
|
och sjukvården poängteras i olika dokument i de fyra landstingen. Planering- |
|
en av sjukvården präglas dock i stor utsträckning av det ekonomiska läget, |
|
vilket innebär att generella resursförstärkningar till vården inte är möjliga att |
|
genomföra. Planeringsarbetet fokuseras snarare på hur kostnadsneddragning- |
|
ar kan genomföras med så liten effekt på vårdens innehåll som möjligt. |
|
Vad gäller organisationen av primärvården nämns också som mål att pri- |
|
märvårdsorganisationen skall utformas så att behovet av akutsjukvård mins- |
|
kas. Det innebär att det finns uttalade mål om att primärvårdens verksamhet |
|
skall öka i omfattning samtidigt som den sjukhusanknutna vårdens roll och |
|
omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns dock inga |
|
konkreta planer på att föra över resurser i motsvarande mån. Eftersom målet |
|
med ett utökat ansvar för primärvården inte kombineras med en prioritering |
|
av resurser till primärvården förväntas samarbetet mellan vårdnivåer kunna | 173 |
förbättras. Detta nämns som mål och även som en nödvändig förutsättning | 1998/99:RR2 |
för att primärvården skall kunna klara av de mer omfattande åtagandena utan | Bilaga |
resurstillskott. |
|
Mål som genomsyrar planeringen är att besöken i den sjukhusanknutna |
|
vården skall minska till förmån för en ökning av besöken i primärvården. |
|
Samtidigt som neddragningar görs av sjukhusens öppenvårdsverksamhet |
|
försöker man utveckla och förändra primärvårdens arbetssätt. Det innebär |
|
t.ex. att primärvårdens verksamhet i större utsträckning inriktas mot ”tyngre” |
|
sjukdomsgrupper och mot rehabilitering och hemsjukvård. Dessa utökade |
|
uppgifter förväntas kunna utföras utan resurstillskott. Det konstateras att den |
|
ökade arbetsbördan innebär att primärvården kommer att behöva göra tydliga |
|
prioriteringar. Dessa prioriteringar preciseras dock ej. Det förekommer såle- |
|
des inte så mycket diskussion i olika planeringsdokument om direkta överfö- |
|
ringar av resurser från läns- och regionsjukvården till primärvården. |
|
Dimensioneringsfrågor, som de kommer till uttryck i olika dokument, är i |
|
liten utsträckning relaterade till primärvårdens resurser i förhållande till övrig |
|
vård. Frågan om dimensionering är snarare relaterad till primärvårdens roll |
|
som vårdgivare i förhållande till sjukhusanknuten vård. Med det avses att det |
|
hittills har funnits problem med att få patienter att söka sig till ”rätt” vårdnivå |
|
i bemärkelsen att primärvården inte har fått ge vård till de patienter som i |
|
stället sökt sig till t.ex. sjukhusens öppenvård. Frågan om dimensionering |
|
förefaller att diskuteras mer i termer verksamhetens omfattning än i termer |
|
av resurser. |
|
Beslutsfattares syn på prioriteringar |
|
Det är inte bara av intresse att studera vilken genomslagskraft mål får i olika |
|
dokument. Det kan också vara intressant att belysa hur beslutsfattare inom |
|
hälso- och sjukvården ser på olika val och på sitt inflytande över resursför- |
|
delningen. Valen inom sjukvården sker på ett flertal olika nivåer, men ef- |
|
tersom denna rapport avser resursfördelningsfrågor i stort finns det anledning |
|
att avgränsa sig till sådana övergripande prioriteringar. Några heltäckande |
|
undersökningar som belyser skillnader på prioriteringar och värderingar |
|
mellan samtliga landsting finns inte. Däremot finns studier som är avgrän- |
|
sade till ett urval av landsting. Nedan redovisas ett urval av sådana studier. |
|
Det har av resurs- och tidsskäl inte varit möjligt att analysera samtliga stu- |
|
dier. |
|
Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) genomförde på uppdrag |
|
av Landstingsförbundet under slutet av år 1993 en enkätstudie som omfat- |
|
tade fem sjukvårdshuvudmän (Landstingsförbundet, 1994). Enkäten omfat- |
|
tade ett urval av politiker, administratörer och läkare. En del av analysen |
|
omfattade prioritering mellan olika verksamhetsområden inom hälso- och |
|
sjukvården. I en fråga ställdes ett tjugotal verksamhetsområden mot |
|
varandra, och respondenterna tillfrågades om de ville omfördela resurser |
|
mellan dessa områden eller om de ansåg att den nuvarande fördelningen var |
|
acceptabel. Förutsättningarna var att högst tre områden kunde väljas och för |
|
varje område som erhöll ökad resurstilldelning var man också tvungen att |
|
välja ett område som skulle erhålla minskad resurstilldelning. Frågan gällde | 173 |
endast förändringar på marginalen, dvs. man kunde förespråka en neddrag- | 1998/99:RR2 | |||||
ning inom ett visst område, men ändå mena att området bör vara högt priori- | Bilaga | |||||
terat. |
|
|
|
|
|
|
Resultaten framgår av tabell 5.3 (den vänstra delen). De områden där de |
| |||||
flesta ville öka resurstilldelningen var geriatrik-rehabilitering, vård av psy- |
| |||||
kiskt sjuka och vård av dementa. Primärvården låg på sjunde plats bland de |
| |||||
utvalda grupperna, och det är värt att notera att något fler ville öka resurserna |
| |||||
till akutsjukvård. De områden där man främst ville minska resurserna var |
| |||||
konstgjord befruktning, idrottsskador och operationer mot närsynthet samt |
| |||||
plastkirurgi. En relativt sett låg andel angav att de ville minska resurserna till |
| |||||
primärvården. |
|
|
|
|
|
|
Tabell 5.3 Prioriteringar i sjukvården enligt två undersökningar |
|
| ||||
Procent |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| Studie av fem huvudmän |
| Studie av Bohuslandstinget |
| ||
| Områden som bör minska |
| Områden som bör minska |
| ||
| eller öka |
|
| eller ökas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Minska | Öka |
| Minska | Öka |
|
|
|
|
|
|
| |
Vård f. tid. födda | 11 | 6 | 11 | 4 |
| |
Vård psyksjuk. | 3 | 37 | 2 | 26 |
| |
Geriatrik-rehab. | 1 | 38 | 1 | 43 |
| |
Njurdialys | 2 | 14 | 1 | 1 |
| |
Konstgj. befruktn. | 56 | 2 | 53 | 2 |
| |
Transpl. kirurgi | 9 | 4 | 10 | 4 |
| |
Kranskärlsop. | 7 | 15 | 2 | 18 |
| |
Info. t. riskgrupper | 11 | 25 | 11 | 14 |
| |
Höftledsoperationer | 1 | 13 | 1 | 13 |
| |
Starroperationer | 2 | 11 | 1 | 9 |
| |
Plastkirurgi | 25 | 1 | 33 | 1 |
| |
Hormonbehandling | 12 | 3 | 11 | 2 |
| |
Fosterdiagnostik | 14 | 3 | 13 | 3 |
| |
Mammografi | 16 | 5 | 12 | 6 |
| |
Närsynhetsop. | 32 | 2 | 29 | 0 |
| |
Gyn. hälsokontroll | 5 | 4 | 4 | 5 |
| |
Vård av dementa | 1 | 35 | 1 | 27 |
| |
Akutsjukvård | 9 | 22 | 2 | 23 |
| |
Idrottsskador | 51 | 1 | 39 | 1 |
| |
Mödrahälsovård | 4 | 4 | 7 | 4 |
| |
Barnhälsovård | 3 | 8 | 2 | 11 |
| |
Övrig primärvård | 9 | 21 | 7 | 22 |
| |
Förebyggande vård | 19 | 27 | - | - |
| |
Källor: Landstingsförbundet (1994) och IHE (1994).
Bland respondenterna angav 20 procent av politikerna att de ville öka resur- serna till primärvården. Motsvarande siffror bland läkare och administratörer var 25 respektive 16 procent. Det förelåg betydande skillnader bland de sjukvårdshuvudmän som ingick i studien. Andelen som ville öka resurserna varierade mellan 10 och 31 procent, medan andelen som ville minska resur- serna varierade mellan 4 och 12 procent.
173
Den andra studien som redovisas i tabell 5.3 genomfördes av IHE på upp- | 1998/99:RR2 |
drag av Bohuslandstinget (IHE, 1994). Studien genomfördes under våren år | Bilaga |
1993 och omfattade ett slumpvis urval av läkare, sjuksköterskor, administra- |
|
törer och politiker. Resultaten överensstämmer i stort med studien av de fem |
|
sjukvårdshuvudmännen, även om enskilda avvikelser förekom. Drygt en |
|
femtedel ville öka resurserna till primärvården, medan 7 procent ville minska |
|
resurserna. 20 procent av läkarna, 16 procent av sjuksköterskorna, 30 procent |
|
av administratörerna och 29 procent av politikerna ville öka resurserna till |
|
primärvården. Motsvarande tal bland dessa grupper som ville minska resur- |
|
serna var 12, 9, 5 och noll procent. |
|
IHE (1993) genomförde under september år 1991 en enkätstudie som om- |
|
fattade fyra sydsvenska sjukvårdsdistrikt. Denna studie begränsades till |
|
enbart politiker. Frågorna om resursfördelning var av liknande karaktär som |
|
de som redovisats ovan. Här angav 9 procent av politikerna att de ville öka |
|
resurserna till primärvården, medan 8 procent angav att de ville minska re- |
|
surserna. Framför allt andelen som ville öka resurserna var mindre än i de två |
|
ovan redovisade studierna. Primärvårdens relativa position var dock ungefär |
|
densamma. |
|
Det kan också vara av intresse att redovisa vilka som anser sig ha störst |
|
inflytande över resursfördelningen inom hälso- och sjukvården. I den ovan |
|
redovisade studien av fem sjukvårdshuvudmän tillfrågades respondenterna |
|
om vem som har och vem som bör ha störst inflytande över resursfördel- |
|
ningen (Landstingsförbundet, 1994). Respondenterna ombads ange de tre |
|
mest inflytelserika aktörsgrupperna (tabell 5.4, svaren läses vertikalt). Den |
|
största andelen angav att centrala landstingspolitiker utövar störst inflytande, |
|
men en mycket stor andel angav även centrala administratörer. Samtliga |
|
grupper var överens om att centrala politiker (och även till stor del lokala |
|
politiker) borde ha ett större inflytande och att centrala administratörer borde |
|
ha ett mindre inflytande. |
|
173
Tabell 5.4 Olika gruppers inflytande över resursfördelningen (tabellen läses vertikalt)
Procent
| Politiker | Administratörer | Läkare | |||
|
|
|
|
|
|
|
| Har | Bör ha | Har | Bör ha | Har | Bör ha |
| störst | större | störst | större | störst | större |
| inflyt- | inflyt- | inflyt- | inflyt- | inflyt- | inflyt- |
| ande | ande | ande | ande | ande | ande |
|
|
|
|
|
|
|
Centrala politiker | 85 | 82 | 87 | 80 | 86 | 64 |
Centrala adm. | 72 | 27 | 67 | 24 | 68 | 28 |
Chefsöverläkare | 47 | 42 | 40 | 49 | 35 | 74 |
Lokala politiker | 36 | 78 | 37 | 67 | 35 | 42 |
Lokala adm. | 23 | 23 | 26 | 36 | 26 | 29 |
Övriga | 4 | 11 | 5 | 5 | 1 | 7 |
Källa: Landstingsförbundet (1994).
I studien av Bohuslandstinget ställdes en liknande fråga, eller ”Vilken grupp har störst inflytande över resursfördelningen inom ditt landsting?”. Resulta- ten var här något annorlunda (tabell 5.5). Läkare och administratörer ansåg att administratörerna hade det största inflytandet. Politiker och sjuksköters- kor menade dock att det var politiker som hade det största inflytandet.
Tabell 5.5 Olika gruppers inflytande över resursfördelningen (läses vertikalt) Procent
| Läkare | Sjuksköterskor | Administra- | Politiker |
|
|
| törer |
|
|
|
|
|
|
Chefsöverläkare | 1 | 4 | 10 | 2 |
Tjänstemän | 50 | 16 | 42 | 29 |
Politiker | 30 | 64 | 27 | 53 |
Fackföreningar | 1 | 0 | 0 | 0 |
Övriga | 9 | 3 | 5 | 7 |
Ej svar | 9 | 13 | 15 | 10 |
Källa: IHE (1994).
I undersökningen ställdes också en fråga om vem som bör bestämma över resursfördelningen mellan länssjukvård, primärvård och hemsjukvård. Den största andelen ansåg att landstinget följt av lokala hälso- och sjukvårds- nämnder bör bestämma över resursfördelningen. Relativt små andelar angav att Socialstyrelsen, chefsöverläkare eller andra kombinationer borde be- stämma. Det var främst politikerna som avvek i sina svar. En majoritet av dessa ansåg att besluten borde fattas inom de lokala hälso- och sjukvårds- nämnderna och till mindre del inom landstinget.
Avslutningsvis kan det också finnas anledning att kort beröra allmänhetens inställning till prioriteringar inom hälso- och sjukvården. På uppdrag av Prioriteringsutredningen tillfrågades ett slumpmässigt urval på 1 500 perso- ner våren 1994 om sin inställning till prioriteringar (SOU 1995:5). De tillfrå- gade ombads bl.a. ange tre områden där inga besparingar fick göras. Vård
1998/99:RR2 Bilaga
173
vid vårdcentraler rankades relativt högt, och det är värt att notera att den | 1998/99:RR2 | |
värderades högre än kroppssjukvård vid sjukhusens öppna mottagningar | Bilaga | |
(tabell 5.6). |
|
|
Tabell 5.6 Områden där inga besparingar får göras |
|
|
Procent |
|
|
|
|
|
Områden | Andel som uppgav att inga |
|
| besparingar fick göras |
|
|
|
|
Långtidssjukvård | 61 |
|
Barnhälsovård | 53 |
|
Kroppssjukvård som kräver sjukhusvård | 52 |
|
Vård vid vårdcentraler | 31 |
|
Psykiatrisk vård som kräver sjukhusvård | 24 |
|
Kroppssjukvård vid sjukhusens öppna mottagningar | 16 |
|
Mödrahälsovård | 12 |
|
Förebyggande vård | 12 |
|
Sjukvård i hemmet | 7 |
|
Psykiatrisk vård vid sjukhusens öppna mottagningar | 6 |
|
Källa: SOU 1995:5.
Beslutsunderlag
Hälso- och sjukvården är som framgått ovan fylld av val som innebär priori- teringar på ett antal olika nivåer. Beslutsfattare inom sjukvården ställs inför valsituationer där de måste prioritera. Enbart prioriteringar är dock inte till- räckligt. Resurser är alltid knappa och bör fördelas så effektivt som möjligt. Detta accentueras i en ekonomi där landstingens reala resurser minskar. Det väcker frågan om vilket beslutsunderlag sådana val baseras på.
Av konsultrapporten framgår att den återkommande (reguljära) rapporte- ringen i de fyra landstingen har ungefär samma utformning. De vanligaste dokumenten för rapportering och uppföljning är årsrapport, delårsrapporter och månadsrapporter. I årsrapporten görs vanligtvis en samlad uppföljning av verksamheten inklusive ekonomi och personal. Syftet är oftast att göra en samlad och total avstämning och analys gentemot landstings- och verksam- hetsplaner. I och med att kraven på ekonomisk balans blivit starkare (se kapitel 3) betonas också kravet på delårsrapporter. Rapportering och uppfölj- ning av ekonomiska parametrar förekommer således frekvent över året. I bilagan sägs dock att det är svårt att bedöma om den här typen av uppfölj- ning har tillräcklig precision och vilken påverkan den har på möjligheterna till kostnadskontroll.
Den övriga uppföljningen är i stor utsträckning fokuserad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen, läkarbesök etc. Det förekommer emellertid olika försök att följa upp verksamheten på andra sätt. Ett exempel är det samarbete som pågår mellan ett antal landsting (nyckel- talssamarbetet) där man söker utveckla olika nyckeltal för att mäta och jäm- föra hälso- och sjukvården. Det förekommer också i varierande omfattning uppföljning och analys av olika kvalitetsmått, t.ex. patientupplevd kvalitet
173
och väntetider. Att arbeta med kvalitetsfrågor är något som flera av lands- | 1998/99:RR2 |
tingen gett hög prioritet. | Bilaga |
Uppföljning av produktivitet förekommer i varierande omfattning. Meto- |
|
der och ansatser är dock förhållandevis enkla. |
|
Olika former av effektivitetsmätningar är mycket sällsynta. Orsaken till |
|
detta är främst att de nuvarande redovisningssystemen inte möjliggör upp- |
|
följning av sådana frågeställningar. För att sådana uppföljningar skall kunna |
|
göras löpande krävs relevanta mått som belyser vårdens effekter. Det är |
|
också önskvärt att kostnaderna skall kunna följas patientvis för att kunna |
|
följa upp och bedöma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet. |
|
5.3 Resursfördelningssystem och andra styrinstrument22
För att det skall vara möjligt att prioritera krävs också tillgång till olika for- mer av styrinstrument eller ersättningssystem. Effekterna av dessa varierar och kan antas påverka både möjligheten att prioritera och incitamentsstruk- turen.
I den svenska sjukvården har budgetbaserad ersättning under en lång tid |
|
varit det traditionella sättet att fördela resurser inom landstingen. Faststäl- |
|
lande av mål och planeringsarbete har också varit nära knutet till budgetarbe- |
|
tet i landstingen. Detta innebär att (utfallet av) budgetprocessen av naturliga |
|
skäl är central för vilka resurser som primärvården kommer att ha till förfo- |
|
gande. Även om en stram ekonomi inte tillåter ökade anslag till alla verk- |
|
samheter så finns det ändå förutsättningar för beslutsfattare på central nivå |
|
att påverka primärvårdens resurser genom prioritering. Då den svenska sjuk- |
|
vården i stor utsträckning är en offentligt finansierad och politiskt styrd |
|
verksamhet innebär det t.ex. att det inom respektive landsting – åtminstone |
|
principiellt – finns stora möjligheter att påverka storleken på resurstilldel- |
|
ningen till olika delar av sjukvården. Detta torde gälla speciellt då traditionell |
|
anslagsfinansiering, eller budgettilldelning, tillämpas både centralt och ner |
|
till t.ex. vårdcentralsnivå. |
|
I realiteten är det dock inte självklart i vilken utsträckning politikerna har |
|
en reell makt att bestämma fördelningen av resurser mellan olika verksam- |
|
heter. Som framgått av avsnitt 5.2 så har även administratörer, verksamhets- |
|
chefer etc. ett mer eller mindre stort inflytande över fördelningsprocessen. |
|
Detta hänger också samman med att ansvaret för resursfördelningen har |
|
decentraliserats alltmer. Att budgetstyrning i sig gör det möjligt för t.ex. |
|
politiker på central nivå att omfördela mellan olika verksamheter innebär |
|
förstås inte att det är enkelt att göra sådana omfördelningar i praktiken. Då |
|
fördelningsprocessen ofta utgår från föregående års budget, samtidigt som |
|
försök att omfördela med befintliga resurser kan möta stort motstånd från |
|
olika parter, kan makten över resursfördelningen i praktiken vara liten. |
|
Vad som ändå verkar rimligt är att graden av komplexitet i resursfördel- |
|
ningssystemet står i proportion till möjligheterna att göra direkta omfördel- |
|
ningar mellan olika verksamhetsområden. Om fördelningen av resurser be- |
|
står av flera olika delar som kapitations-, besöks- och anslagsersättningar, så |
|
22 Avsnittet bygger på konsultrapporten. | 173 |
blir möjligheterna mindre för t.ex. politiker på central nivå att bestämma | 1998/99:RR2 |
resursnivån för en viss verksamhet. | Bilaga |
Under 1990-talet har sättet att fördela resurser – såväl som ansvar – blivit |
|
mer mångfasetterat då landstingens organisation har decentraliserats och nya |
|
former av ersättningar (t.ex. prestationsbaserad ersättning) har tillämpats, |
|
t.ex. i samband med införandet av beställar- och utförarmodeller i vissa |
|
landsting. Förutom anslags- eller budgetersättning finns således ett antal |
|
olika former för fördelning av resurser inom ett landsting, t.ex. kapitation |
|
(eller populationsbaserad budget) och olika former av prestationsersättning. |
|
Införandet av husläkarsystem har inneburit att alternativa ersättningsfor- |
|
mer som kapitation och ersättning per besök har tillämpats även inom pri- |
|
märvården. Vid en strikt prestationsbaserad ersättning blir möjligheterna att |
|
påverka storleken på den totala resurstilldelningen för enskilda delar av |
|
sjukvården (t.ex. länssjukvård, primärvård etc.) mindre eftersom sjukhusens |
|
och vårdcentralernas intäkter (eller resurser) bestäms av hur mycket vård- |
|
tjänster som produceras. I sådant fall måste prioriteringar komma till uttryck |
|
genom prissättningen av olika verksamheters vårdtjänster. |
|
Valet av ersättningssystem påverkar dock inte bara möjligheterna att göra |
|
prioriteringar mellan olika vårdnivåer eller vårdområden. Utformningen av |
|
ersättningssystem påverkar också incitamenten för vårdgivarna såväl som |
|
kontrollmöjligheterna för den part som har till uppgift att ”beställa” vård- |
|
tjänsterna. Exempelvis framhålls ofta att anslagsfinansiering (eller budgetal- |
|
lokering) har den fördelen att den underlättar kostnadskontroll, dock till |
|
priset av att incitamenten för en hög produktivitet blir svaga. För prestations- |
|
ersättning gäller då i princip det omvända, dvs. att incitamenten till att utföra |
|
en stor volym prestationer med givna resurser blir starka samtidigt som be- |
|
ställaren, eller köparen av vården, kan få svårt att kontrollera totalkostnader- |
|
na. Incitamentseffekten är rimligtvis starkast då den når långt ned i organisat- |
|
ionen, t.ex. om den enskilde läkarens (eller övrig personals) ekonomi påver- |
|
kas. I den offentligt producerade vården har dock införandet av alternativa |
|
ersättningssystem inte påverkat ersättningen till den enskilde läkaren som |
|
vanligtvis har en fast månadslön. |
|
Av konsultrapporten framgår att alla fyra landstingen använder någon form |
|
av befolkningsbaserad resursfördelningsmodell som grund för att allokera |
|
resurser till primärvården. Efter upphävandet av husläkarsystemet förefaller |
|
landstingen i större utsträckning att fokusera på olika modeller med befolk- |
|
ningsansvar och budgetar som ersättningsform. Detta anses som ett försök att |
|
eftersträva en så stor rättvisa som möjligt i resursfördelningen mellan olika |
|
sjukvårdsområden så att detta avspeglar det förväntade vårdbehovet. Fördel- |
|
ningen av resurser mellan primärvård och annan vård förefaller däremot inte |
|
att vara föremål för konkreta prioriteringsdiskussioner. |
|
Det finns vissa skillnader i vilka kostnader som systemen skall täcka. I |
|
vissa fall är fortfarande vissa delar av karaktären ”fria nyttigheter”, t.ex. |
|
lokalkostnader och medicinsk service. Utvecklingen går emellertid mot att i |
|
princip alla kostnader skall täckas med de direkta ersättningar som primär- |
|
vården erhåller. |
|
Det förekommer i begränsad omfattning olika former av stimulansersätt- |
|
ningar som är kopplade till hur resurserna fördelas. I ett landsting får 30 | 173 |
procent av eventuella överskott behållas i respektive nämnd för t.ex. perso- | 1998/99:RR2 |
nalutveckling om verksamheten bedrivits i sådan omfattning som budgeten | Bilaga |
avsett. Samtidigt gäller att 30 procent av eventuella underskott skall balanse- |
|
ras över till nästkommande år. I ett annat landsting kan 2 procent av primär- |
|
vårdsbudgeten utnyttjas för vissa ändamål om de angivna målen uppfylls. |
|
I konsultrapporten ges exempel på ersättningssystem som kan ha påverkat |
|
primärvårdens omfattning. Exemplet avser ett system där husläkare i princip |
|
har haft fast ersättning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts |
|
per prestation. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation |
|
haft incitament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast er- |
|
sättning (husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt |
|
remittera vidare till andra vårdgivare. |
|
5.4 Sammanfattning
Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:
• Primärvårdens resurser varierar relativt kraftigt mellan sjukvårdshuvud- männen. Det gäller både kostnader och läkartäthet.
• Något entydigt mönster som kan förklara dessa skillnader är svårt att finna. Sambandet mellan t.ex. läkartäthet och resurstillgång är måttligt. Höga primärvårdskostnader kan således också förklaras av t.ex. en sats- ning på andra personalgrupper än läkare eller höga lokalkostnader. På motsvarande sätt kan relativt låga kostnader för primärvården vara kon- centrerade till läkare. Kostnadsvariationerna tyder dock på att primärvår- den har olika resursförutsättningar, men kan också bero på skillnader i kostnadseffektivitet. I konsultrapporten pekas på några ytterligare eller kompletterande förklaringar. En möjlig förklaring till variationer i resur- ser kan vara att behoven eller efterfrågan på primärvårdstjänster skiljer sig mellan geografiska områden. En annan kan vara att utbudet av alter- nativ till primärvården (t.ex. privata specialister) skiljer sig åt mellan hu- vudmännen.
• Till viss del kan de stora skillnaderna mellan huvudmännen sannolikt också förklaras av att olika redovisningsprinciper tillämpas och att hem- sjukvården i vissa län förts över till primärkommunerna. En annan förkla- ring kan vara att viljan eller förmågan att prioritera primärvården skiljer sig åt mellan huvudmän och olika beslutsfattare.
• Analysen av de fyra landstingen tyder inte på några skillnader vad gäller viljan att prioritera. Målformuleringarna i de fyra analyserade landstingen överensstämmer med dem som anges i HSL, propositioner och utskotts- betänkanden.
• Mål som genomsyrar planeringen är att besöken i den sjukhusanknutna vården skall minska till förmån för en ökning av besöken i primärvården. Samtidigt som neddragningar görs av sjukhusens öppenvårdsverksamhet
försöker man utveckla och förändra primärvårdens arbetssätt. Det innebär
173
t.ex. att primärvårdens verksamhet i större utsträckning inriktas mot | 1998/99:RR2 |
”tyngre” sjukdomsgrupper och mot rehabilitering och hemsjukvård. | Bilaga |
Dessa utökade uppgifter förväntas kunna utföras utan resurstillskott. |
|
Dessa prioriteringar preciseras dock ej. Det förekommer således inte så |
|
mycket diskussion i olika planeringsdokument om direkta överföringar |
|
av resurser från läns- och regionsjukvården till primärvården. |
|
•Studier av beslutsfattare inom sjukvården tyder på att primärvården är relativt högt prioriterad, men det finns ett antal områden som har högre prioritet. Det tycks också föreligga skillnader vad gäller primärvårdens prioritering mellan det begränsade antal sjukvårdshuvudmän som ingår i dessa studier.
•Studierna pekar på att politiker har störst inflytande över resursfördel- ningen men även att centrala administratörer har en mycket stark posit- ion. Beslutsfattarna förefaller dock överens om att politiker borde ha ett större inflytande och att centrala administratörer borde ha ett mindre in- flytande.
•De beslutsunderlag som ligger till grund för prioriteringar är mindre sofistikerade. Rapportering och uppföljning är i stor utsträckning fokuse- rade på den ekonomiska redovisningen. Det är dock svårt att bedöma om den här typen av uppföljning har tillräcklig precision och vilken påverkan den har på möjligheterna till kostnadskontroll. Den övriga uppföljningen är i stor utsträckning inriktad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen, läkarbesök etc. Det förekommer också uppfölj- ning och analys av olika kvalitetsmått, t.ex. patientupplevd kvalitet och väntetider. Olika former av effektivitetsmätningar är mycket sällsynta.
•Det finns också anledning att anta att utformningen av olika styrmekan- ismer eller ersättningssystem kan påverka möjligheterna att prioritera mellan olika verksamhetsformer. Graden av komplexitet i resursfördel- ningssystemet står i proportion till möjligheterna att göra direkta omför- delningar mellan olika verksamhetsområden. Om fördelningen av resur- ser består av av flera olika delar som kapitations-, besöks- och anslagser- sättningar, så blir möjligheterna mindre för t.ex. politiker på central nivå att bestämma resursnivån för en viss verksamhet. Valet av ersättningssy- stem påverkar dock inte enbart möjligheterna att göra prioriteringar, utan också incitamenten för vårdgivarna och kontrollmöjligheterna för den part som har till uppgift att ”beställa” vårdtjänsterna.
173
6 Några styrinstrument i landstingen | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
Det finns som framgått av tidigare kapitel förmodligen ett flertal orsaker till att läkarresurserna i primärvården ständigt varit underdimensionerade och att en förhållandevis låg andel av sjukvårdsbudgetarna satsats på primärvård. Det kan t.ex. vara en allmän ovilja att bygga ut primärvården, en oförmåga att prioritera inom ramen för befintliga resurser (och tidigare ständigt väx- ande resurser) samt de ekonomiska restriktioner som förelegat under ett antal år.
En annan orsak kan vara perversa styrinstrument och små inslag av eko- nomiska incitament. Om vi tills vidare bortser från statliga styrinstrument (behandlas mer i detalj i kapitel 7) så har sjukvårdshuvudmännen betydande möjligheter att påverka inriktningen eftersom de är ansvariga för planeringen och verkställandet av sjukvården. I kapitel 5 har ersättningssystemens påver- kan på möjligheterna att göra prioriteringar diskuterats. Dessa system och andra instrument kan också i varierande grad påverka incitamentsstrukturen och på marginalen få icke obetydliga effekter. Inslag av mer eller mindre marknadsanpassade instrument kan t.ex. påverka utbudet av läkare och pati- entströmmarna mellan primärvård och andra grenar av sjukvården. Det kan därför vara av intresse att diskutera styrinstrumenten i termer av sådana effekter. I kapitlet förs en diskussion om hur olika styrinstrument påverkat och kan tänkas påverka utbud och efterfrågan av primärvård. Här bortses således från att styrinstrumenten kan påverka möjligheterna att prioritera. Detta har redan diskuterats i kapitel 5.
Inledningsvis i avsnitt 6.1 redovisas några instrument som kan tänkas på- verka utbudet av läkare. Det är olika former av ersättningssystem och löne- bildning. I avsnitt 6.2 diskuteras instrument som kan antas påverka patient- flödena. I huvudsak rör det remisser och patientavgifter. Avsnitt 6.3 innehål- ler en översiktlig diskussion om några andra styrinstrument. Avslutningsvis i avsnitt 6.4 sammanfattas kapitlet.
6.1 Styrinstrument som kan påverka utbudet av läkare
Det finns antagligen ett flertal olika faktorer som kan påverka utbudet av läkare och inriktningen av deras specialisering. Staten förfogar över betydel- sefulla instrument som t.ex. utbildningssystemet (redovisas i kapitel 8). Landstingen har emellertid andra typer av variabler till sitt förfogande som i viss utsträckning kan antas styra inriktning och val. Det är främst fråga om lönebildning och ersättningssystem.
Ersättningssystem
Ersättningen till läkare kan utgå efter ett flertal olika principer. I huvudsak går det att urskilja fyra olika former (flera av dessa är dessutom möjliga att kombinera):
•Fast ersättning, t.ex. månadslön.
• Prestationsersättning. | 173 |
|
•Kapitation (per ansluten individ).
•Speciellt förhandlad ersättning.
Normalt kan man anta att läkarnas beteenden påverkas av ersättnings- och/eller taxekonstruktionen, både i önskvärd och icke önskvärd riktning. Exempelvis kan en renodlad prestationsersättning leda till en produktivitets- ökning, men också till försämrad vårdkvalitet och överkonsumtion av vård. Ersättning efter budget (t.ex. månadslön) ger goda förutsättningar för t.ex. kostnadskontroll, men små incitament att höja produktiviteten.
Det finns också anledning att anta att ersättningssystemens utformning kan påverka utbudet av läkare. Åtminstone skulle detta kunna gälla valet av specialistinriktning efter legitimation och/eller byte av specialistinriktning i ett senare skede. Husläkarreformen och dess ekonomiska ersättningssystem är ett exempel på att så kan vara fallet. Reformens ersättningssystem bestod av två delar. Den första och dominerande delen var en fast ersättning per individ som en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för. Den andra delen ut- gick i form av ersättning per besök. Tillsammans med olika utbildningsinsat- ser och införandet av etableringsfrihet finns det mycket som tyder på att ersättningens utformning ökade intresset för att arbeta i primärvården eller motsvarande. Systemet med primärvård som bedrevs i egen regi i den offent- liga sektorn blev dock någon form av hybrid. Läkarna var fortfarande an- ställda med månadslön, men ersättningen till vårdcentralen eller motsvarande utgick i form av kapitations- och prestationsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren var således låg eller obefintlig. Detta är dock fortfarande en vanlig ersättningsform till vårdcentralerna (fördelen är väl närmast att kon- struktionen inte snedvrider konkurrensen mellan privata och offentliga vård- givare).
I Sverige tillämpas numera i huvudsak månadslön för offentligt anställda läkare och olika former av prestationsersättningar för privat verksamma läkare (det finns också inslag av kapitationsersättning för privata husläkare). Om vi fortsättningsvis koncentrerar oss på den senare gruppen, regleras privatpraktiserande läkares möjligheter att etablera sig och bedriva verksam- het med offentlig finansiering i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (tillämpningsföreskrifter anges i förordningen (1994:1121) om läkarvårdser- sättning). Det finns två typer av möjliga avtal: samverkansavtal och vårdav- tal. Samverkansavtal innebär i stort sett att den privata vårdgivaren kommer överens med huvudmannen att få bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Vårdavtal innebär att parterna själva kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden etc. Etableringsfrihet råder dock inte, utan om det inte anses föreligga ett behov av den privata vårdgivarens insatser kan landstinget vägra teckna samver- kansavtal eller vårdavtal.
Ersättningssystemet i den nationella taxan är prestationsrelaterat och rela- tivt komplicerat. I grova drag kan vårdgivaren debitera huvudmannen utifrån tre arvodesnivåer. Enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvode som skall tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode för mer omfattande åtgärder. Det finns även s.k. ersättningstak för vårdgivarna som anger hur mycket läkarvårdsersättning som utbetalas under ett kalenderår. När vårdgi-
1998/99:RR2 Bilaga
173
varen når upp till ersättningstaket lämnas därefter reducerade belopp upp till | 1998/99:RR2 |
nästa tak. När även detta tak uppnåtts utgår endast patientavgift för återsto- | Bilaga |
den av besöken under året. |
|
Kritik har riktats mot att specialistläkartaxan styr mot fel vårdnivå. Enligt |
|
Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård |
|
stimulerar dagens taxekonstruktion till enklare insatser, som kan klaras av |
|
primärvården, i stället för åtgärder som verkligen kräver specialistens sär- |
|
skilda kompetens (SOU 1996:175). Det särskilda arvodet anses för lågt och |
|
alltför få kvalificerade åtgärder är prissatta, medan de enklare åtgärderna ger |
|
en för generös ersättning. Fr.o.m. år 1997 har även de särskilda åtgärderna |
|
förts in under taket i taxan, och detta anses ytterligare förstärka den snedvri- |
|
dande profilen (inför fastställandet av taxan för år 1998 har man gjort en |
|
översyn av den relativa värderingen av de särskilda åtgärderna och dessa |
|
åtgärder har justerats). |
|
Samtidigt har huvudmännen möjlighet att förbättra incitamentsstrukturen |
|
genom att frångå den nationella taxan och sluta vårdavtal med vårdgivaren. |
|
Enligt Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och |
|
sjukvård finns exempel på vårdavtal där man löst problemen på ett fram- |
|
gångsrikt sätt. Det var dock fråga om endast ett par fall under år 1996 (SOU |
|
1996:175). |
|
Enligt propositionen (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare |
|
m.m.skall den ersättning som lämnas till privatpraktiserande läkare inom primärvården regleras i vårdavtal.23 Det finns dock för närvarande ingen information om hur vårdavtalen generellt sett är konstruerade. Några olika lösningar har presenterats vid kansliets besök i landstingen. Huruvida dessa ökar attraktionskraften till primärvården är svårt att bedöma. Ett inslag är olika typer av kapitationsersättningar. Därmed fås kostnadskontroll och vissa inslag av ekonomiska incitament. Oberoende av detta har landstingen själva en stor möjlighet att göra det mer eller mindre attraktivt för privat verk- samma läkare att arbeta i primärvården.
Lönebildning
Det kan vara mer problematiskt att kombinera eller införa olika ersättnings- system inom huvudmännens egen verksamhet som domineras av gruppen fast anställda. En alternativ möjlighet rör därför lönebildningen för huvud- männens anställda.
En väl fungerande lönebildning skall fullgöra flera olika funktioner, som i sig kan vara motstridiga. Exempel som ofta diskuteras är att lönerna skall främja en hög sysselsättningsnivå, upplevas som rättvisa, ge en jämn in- komstfördelning, påverka allokeringen av arbetskraft och påverka utbild- ningsval.
Någon lönestruktur som på ett tillfredsställande sätt klarar alla dessa upp- gifter finns inte. En uppgift förtjänas dock att lyftas fram i detta samman- hang. Det är att lönerna har en mycket viktig uppgift för att ge impulser till
23De privatpraktiserande läkare som var verksamma som husläkare i samband med husläkarreformens avskaffande kunde välja att få ersättning enligt den nationella
taxan om överenskommelse om vårdavtal inte kunde slutas. | 173 |
omfördelning av arbetskraften. Löneskillnaderna skapar incitament för män- | 1998/99:RR2 |
niskor att frivilligt söka sig till ett yrke eller välja en utbildning där efterfrå- | Bilaga |
gan är hög. Relativlönerna är således viktiga, och lönerna kan sägas utgöra |
|
ett instrument som kan utnyttjas för att påverka resursfördelningen. Tillåts |
|
inte lönerna anpassa sig till marknadsförhållandena uppkommer obalanser i |
|
form av arbetslöshet eller arbetskraftsbrist. Olika former av regleringssystem |
|
har inte några påtagliga möjligheter att ersätta lönebildningen i detta avse- |
|
ende. |
|
Som framgått ovan förekommer olika former av incitament i lönebildning- |
|
en eller snarare sagt ersättningssystemen för läkare. Dessa avser dock i hu- |
|
vudsak privat verksamma läkare. Merparten av läkarna, dvs. de offentligt |
|
anställda, har och hade även under husläkarperioden månadslön. |
|
Lönebildningen i landstingen har genomgått stora förändringar under se- |
|
nare år. Löneplanerna har slopats och individuell och differentierad lönesätt- |
|
ning har införts för tjänstemannagrupperna. Landstingen har därmed fått |
|
ökade möjligheter att premiera t.ex. individuell skicklighet, kompetensut- |
|
veckling och ansvarstagande. Möjligheterna att premiera vissa yrkesgrupper |
|
bör rimligtvis också ha ökat. |
|
I praktiken förhandlar Sveriges läkarförbund fram en lägsta ram med |
|
Landstingsförbundet. I den förekommer inga prioriteringar av läkare med |
|
olika specialistinriktningar (sådana prioriteringar gjordes dock i slutet av |
|
1960-talet när primärvården byggdes upp och lönerna var löneplansbase- |
|
rade). De reella förhandlingarna genomförs sedan lokalt mellan respektive |
|
landsting och de lokala fackföreningarna. På denna nivå kan det rent teore- |
|
tiskt bli tal om eventuella riktade insatser mot vissa yrkesgrupper. Några |
|
sådana förekommer inte i praktiken, åtminstone inte vad gäller läkare. Vid |
|
den senaste avtalsrörelsen för år 1995 och år 1996 fick landstingen möjlighet |
|
att anpassa lönerna till den lokala/regionala arbetsmarknaden. En halv pro- |
|
cent av lönesumman avsattes till ett utrymme som arbetsgivaren ensidigt |
|
kunde förfoga över. Någon speciell satsning på t.ex. allmänläkare förekom |
|
inte. |
|
Landstingsförbundets lönestatistik pekar också på att det inte skett några |
|
förändringar av relativlönerna. Som framgår av figur 6.1 har relativlönerna |
|
för olika kategorier av läkare i det närmaste varit oförändrade. En distriktslä- |
|
kares lönerelation till andra kategorier av läkare var i princip densamma år |
|
1991 som år 1996. Det bör dock betonas att distriktsläkare relativt snabbt når |
|
en sluttjänst och därmed snabbt får en relativt hög län. Läkare inom läns- och |
|
regionsjukvård måste göra karriär och det tar därmed längre tid till slutlön. |
|
Slutsatsen är dock att lönebildningen generellt sett inte tycks utnyttjas för att |
|
påverka allokeringen av läkarresurser. |
|
173
Figur 6.1 Löneutveckling för distriktsläkare i förhållande till några andra kate- |
|
| 1998/99:RR2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
gorier av läkare (medellöner) |
|
| Bilaga | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Procent |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
60
Cheföverläkare
Överläkare
40Bitr. överläkare Avd. läkare
20
0 |
|
|
|
|
|
1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
Källor: Landstingsförbundets lönestatistik och egna beräkningar.
Det har emellertid funnits lokala inslag av relativlöneförskjutningar där lönen utnyttjats som rekryteringsinstrument. Detta har enbart avsett begränsade geografiska områden och inte skett för att påverka kåren av allmänläkare i stort. I Jämtlands läns landsting försökte man under slutet av 1980-talet stimulera primärvårdsläkare att söka sig till utpräglade glesbygdskommuner. För sådana tjänster utgick ett lönepåslag på 10 000 kr per månad (denna skillnad försökte man bibehålla vid senare löneförhandlingar och individen fick dessutom behålla denna relativlöneförmån vid byte av tjänst). Totalt rekryterades 3–4 läkare. Detta innebar att ca 10 000 personer fick tillgång till allmänläkare, vilket på marginalen inte kan ha varit oväsentligt i ett län av Jämtlands befolkningsmässiga storlek. Numera tillämpas en något lägre grad av lönedifferentiering. Läkare som söker sig till enläkarstationer i glesbygd erbjuds ett lönepåslag på 5 000–6 000 kr per månad. Systemet upplevs nu- mera som mer framgångsrikt än under 1980-talet. En orsak kan vara att allmänläkarkåren har ökat i omfattning och att arbetslösheten bland läkare stigit.
6.2 Styrinstrument som kan påverka patientströmmar
Sjukvårdshuvudmännen har även ett flertal olika instrument till sitt förfo- gande när det gäller att styra patientströmmar till vad som anses vara en lämplig vårdnivå. De viktigaste är patientavgifter och remissförfarandet.
173
Patientavgifter
Inom den öppna hälso- och sjukvården betalar patienten patientavgifter vid besök och avgifter för läkemedel. Dessa avgifter är förknippade med ett s.k. högkostnadsskydd. Från och med 1997 har det tidigare gemensamma hög- kostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel delats upp på två separata högkostnadsskydd.
Från och med år 1997 är egenkostnadstaket för patientavgifter för läkar- vård och sjukvårdande behandling i den öppna sjukvården fastställt till högst 900 kr per år (tidigare 1 500 kr per år). Högkostnadstaket regleras av staten, men landstinget avgör själv avgiftsnivåer och den närmare utformningen av skyddet.
För läkemedel beror kostnaden på hur stora samlade läkemedelsinköp kon- sumenten gör under en tolvmånadersperiod. Den del av kostnaden konsu- menten betalar sjunker successivt med ökade läkemedelsinköp och är be- gränsad till högst 1 300 kr under en tolvmånadersperiod.
Patientavgiften kan sägas ha två huvudfunktioner. För det första utgör den en finansieringskälla för huvudmännen. Patientavgifterna spelar dock en relativt blygsam roll för huvudmännens ekonomi. För det andra utgör avgif- ten en möjlighet att styra sjukvårdskonsumtionen. Avgiften innebär att efter- frågan stäms av mot andra konsumtionsmöjligheter och avgiftsskillnader kan styra valet av vårdnivå.
Sjukvårdshuvudmännen har som framgått ovan själva möjlighet att be- stämma nivån på patientavgiften och t.ex. differentiera den efter olika vård- nivåer. Denna möjlighet infördes år 1991 och motiven för avregleringen var just att den skulle leda till en avgiftsdifferentiering som skulle medge ett effektivare utnyttjande av hälso- och sjukvårdens organisation och resurser (Landstingsförbundet, 1993b). Successivt har denna möjlighet i stor ut- sträckning utnyttjats för differentiering mellan primärvård och länssjukvård och tillämpas numera av samtliga huvudmän utom två. Patientavgiften för läkarbesök inom primärvården varierade år 1997 från 60 till 140 kr. För besök hos specialistläkare varierade avgiften mellan 100 och 260 kr. Den största differentieringen förelåg i Kristianstads och Malmöhus län där ett primärvårdsbesök kostade 60 kr och ett specialistbesök 260 kr. I Värmlands län kostade däremot bägge typerna av besök 100 kr (Socialstyrelsen, 1997).
I Söderström (1991) redovisas ett antal internationella studier över hur pa- tientavgifter påverkar efterfrågan. Ett genomgående drag tycks vara att pati- entavgifter har en efterfrågedämpande effekt. När det gäller efterfrågan på primärvård, läkemedel och tandvård pekar resultaten på att konsumtionen ungefär fördubblas vid 0-taxa jämfört med att patienten själv betalar hela kostnaden. I den slutna vården är priseffekten svagare. Några studier om hur differentierade avgifter mellan primärvård och övrig öppen vård påverkar efterfrågan redovisas däremot inte.24
Det finns emellertid ett flertal lokala analyser av effekter av differentierade patientavgifter i Sverige. Resultaten tyder på att avgiftsdifferentiering kan påverka patientens val av vårdnivå, men studierna är samtidigt inte av den
24Spri har påbörjat en litteraturstudie om patientavgifternas betydelse för sjukvårdsef- terfrågan. Resultaten förväntas dock föreligga först under våren år 1998.
1998/99:RR2 Bilaga
173
kvaliteten att det är möjligt att isolera differentieringens verkan från andra | 1998/99:RR2 |
faktorer som kan påverka vårdsökandet. | Bilaga |
Möjligheterna att differentiera avgifterna är dessutom inte så stora i prakti- |
|
ken. En restriktion för huvudmännens manöverutrymme är taket på högkost- |
|
nadsskyddet som i princip sätter gränser för hur många besök som en diffe- |
|
rentierad avgift kan omfatta. Har väl egenkostnadstaket uppnåtts har diffe- |
|
rentieringen spelat ut sin roll för det år som är aktuellt. Ju lägre taket sätts, |
|
desto snabbare går denna process (förutom att styrningsmomentet bortfaller, |
|
ökar sannolikt också sjukvårdskonsumtionen). Möjligheterna att påverka |
|
patientströmmarna via avgifter kommer att reduceras ytterligare genom att |
|
patientavgifterna för barn och ungdomar upp t.o.m. 19 år avskaffas fr.o.m. |
|
den 1 januari 1998. |
|
Det kan också nämnas att det före år 1970 fanns andra inslag av incitament |
|
inbyggda i avgifterna. År 1970 infördes en av staten fastställd vårdavgift |
|
(den s.k. sjukronorsreformen) och sjukhusläkarna fick reglerad arbetstid och |
|
fast inkomst. Offentligt anställda läkarnas rätt att i tjänsten ta särskild ersätt- |
|
ning från patienterna avskaffades därmed, dvs. inslagen av prestationsersätt- |
|
ning eliminerades. |
|
Remisser |
|
Remisser kan sägas utgöra ett instrument för att styra patienter till t.ex. rätt |
|
specialist och klinik, men även till den vårdnivå som anses effektivast. Sjuk- |
|
vårdshuvudmännen beslutar själva om remissförfarande i den egna organisat- |
|
ionen. Enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning gäller dock att om |
|
det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom landstinget, gäller det |
|
kravet även för läkare i privat verksamhet med samma specialiteter. Från och |
|
med den 1 januari 1998 gäller dock inte det sistnämnda kravet privat läkar- |
|
vård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi eller psykiatri |
|
(prop. 1996/97:123, bet. 1996/97:SoU17). Detta innebär att även om huvud- |
|
männen kräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna |
|
vården så kan de inte införa remisskrav för motsvarande specialiteter med |
|
ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning. |
|
Remissförfarandet i Sverige har i huvudsak använts i samband med att pa- |
|
tienter behövt sluten vård och då som ett instrument för att styra till rätt |
|
specialist och klinik. Det har i mindre utsträckning använts för att försöka |
|
styra vårdsökandet, dvs. att försöka styra patienten till rätt vårdnivå eller |
|
lägsta effektiva nivå för omhändertagande. Patientströmmarna har man som |
|
framgått ovan i stället försökt styra genom att differentiera patientavgifterna. |
|
Merparten av huvudmännen har inte formellt sett krav på remiss för besök |
|
i den öppna vården vid sjukhusen och därmed inte heller hos privata specia- |
|
lister. Enligt ett delbetänkande från delegationen för samverkan mellan of- |
|
fentlig och privat hälso- och sjukvård hade fem sjukvårdshuvudmän infört |
|
remisskrav för specialistvård hösten 1996 (barnsjukvård, psykiatri och gyne- |
|
kologi var oftast undantagna). Ytterligare tre huvudmän hade beslutat att |
|
införa krav på remiss fr.o.m. den 1 januari år 1997 (SOU 1996:175). |
|
Effekterna av remisser är omdebatterade och några säkra empiriska belägg |
|
för eventuella styreffekter finns inte. I ett par av de landsting som revisorer- | 173 |
nas kansli besökt har remisskrav införts med bl.a. det uttryckliga syftet att | 1998/99:RR2 |
styra patientströmmarna. De analyser som genomförts är dock inte av den | Bilaga |
karaktären att det är möjligt att isolera remisskravet från andra variabler som |
|
kan tänkas påverka patientströmmarna. I något landsting konstateras att |
|
volymen läkarbesök vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar har minskat i |
|
större utsträckning än läkarbesöken i primärvården (dock med hänvisning till |
|
att också andra faktorer kan ha påverkat resultatet). |
|
Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjuk- |
|
vård genomförde under hösten 1996 en enkätundersökning för att analysera |
|
effekterna av de remisskrav som införts (SOU 1996:175). Även om under- |
|
sökningen är av begränsad karaktär är en generell slutsats att kravet på re- |
|
miss i sig styr till den offentliga vårdproduktionen. Andelen patienter inom |
|
primärvården som remitterades till specialistläkare skilde sig inte nämnvärt i |
|
landsting med eller utan remisskrav; 8 respektive 7 procent. Någon föränd- |
|
ring av väntetiderna till läkare kunde generellt sett inte noteras med undantag |
|
för de privata läkare där remisskrav införts. För denna grupp ökade vänteti- |
|
derna. Privata läkare verksamma i landsting med remisskrav tog emot och |
|
behandlade färre patienter under 1996, vilket också var ett uttalat syfte med |
|
att införa remisskrav. En allmän bedömning av verksamma i landsting med |
|
remisskrav var att andelen vårdkrävande patienter ökat i primärvården sedan |
|
remisskravet införts. |
|
En undersökning av Socialstyrelsen (1997c) pekar på att remissen endast i |
|
begränsad utsträckning styr det faktiska flödet av patienter från primärvård |
|
till specialistvård. Återkopplingen av information till primärvården genom |
|
remissvar etc. fungerar mindre väl. Det finns också en bristande samsyn |
|
inom och mellan grupperna allmänläkare och specialistläkare när det gäller |
|
bedömning av lämplig vårdnivå och indikation för utfärdande av remiss. |
|
Detta behöver dock inte innebära att det nödvändigtvis är fel på själva re- |
|
missfunktionen i sig utan problemen kan lika gärna orsakas av bristande |
|
kommunikation mellan olika vårdnivåer. |
|
Samtidigt hävdas bl.a. i ett delbetänkande från HSU 2000 att det formella |
|
remisskravet delvis saknar betydelse. Av betänkandet framgår att även lands- |
|
ting utan formella krav på remiss i praktiken har krav på remiss för att pati- |
|
enten skall få tillgång till vård på sjukhusens specialistmottagningar (SOU |
|
1997:154). Sjukhusmottagningarna har ett tryck på sig att så långt möjligt |
|
begränsa antalet besök i öppen vård totalt sett och därför vara restriktiva |
|
också med nybesök och i huvudsak ta emot patienter endast på remiss. I |
|
praktiken är det i det närmaste omöjligt för patienter som inte har remiss att |
|
få komma på nybesök på en sådan mottagning. Det är däremot mycket van- |
|
ligt att specialistmottagningar utanför sjukhusen tar emot nybesök utan re- |
|
miss. Skillnaderna mellan landsting med och utan remisskrav skulle således |
|
inte vara så stora. Skillnaden består i huvudsak i att det krävs remiss för |
|
nybesök hos de icke-sjukhusanslutna specialistmottagningarna i de landsting |
|
som har remisskrav (se ovan). HSU 2000 ställer sig av två skäl mycket skep- |
|
tisk till generella remisskrav i hälso- och sjukvården. För det första på grund |
|
av att generella remisskrav saknar legitimitet hos befolkningen. För det andra |
|
på grund av att det saknas belägg för att sådana system är kostnadseffektiva |
|
(dock utan att ange någon referens i det senare fallet). HSU 2000 vill av olika | 173 |
skäl inte förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård, | 1998/99:RR2 |
utan föreslår att landstingen ges lagstöd för att kunna ställa krav på remisser | Bilaga |
för specialistvård på sjukhusanknutna mottagningar utan att ha remisskrav |
|
för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen (Delegationen för |
|
samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård ansluter sig till |
|
samma uppfattning i sitt slutbetänkande (SOU 1997:179)). Enligt HSU 2000 |
|
skall detta ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och mer |
|
kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottagningar och |
|
offentliga/privata mottagningar utanför sjukhusen. Patienter som inte kräver |
|
sjukhusens specialiserade resurser styrs i ökad utsträckning till öppna specia- |
|
listmottagningar utanför sjukhusen. Som framgått ovan förhindrar de nuva- |
|
rande remissreglerna en sådan inriktning. |
|
Remissförfarandet är förknippat med både för- och nackdelar. Till förde- |
|
larna räknas förutom styrning av vårdsökandet att remissen ger medicinsk |
|
information från utfärdare till mottagare och är underlag för prioritering av |
|
väntetid. Nackdelar kan vara att antalet läkarbesök ökar och att väntetiden |
|
förlängs med eventuell fördröjd behandling som följd. Undersökningar tyder |
|
dessutom på att en majoritet av befolkningen i de län som infört remisskrav |
|
skulle ha gått direkt till sin specialistläkare om landstingen inte infört re- |
|
misskrav (sannolikt är många också motståndare till differentierade avgifter, |
|
varför den typen av undersökningar är av mindre värde). En uppenbar brist i |
|
sammanhanget är dock att det finns så få analyser av effekterna av remiss- |
|
krav. |
|
Avslutningsvis är det uppenbart att remisskrav och differentierade patient- |
|
avgifter i grund och botten är två olika medel för att uppnå samma mål.25 |
|
Kombineras remisskrav och differentierade patientavgifter har det senare |
|
instrumentet förlorat en stor del av sin betydelse som styrinstrument och kan |
|
då mer ses som en allmän finansieringskälla som leder till ökade kostnader |
|
för patienten. I flertalet länder där primärvårdsläkaren har en grindvakts- |
|
funktion förekommer inte patientavgifter i primärvården. |
|
Ersättningssystem |
|
Det finns också anledning att anta att de ersättningssystem som tillämpas kan |
|
påverka patientströmmar och styrningen till vårdnivåer. I bilaga 1 pekas på |
|
ett exempel på system där husläkare i princip haft fast ersättning, medan |
|
både privat och offentlig specialistvård ersatts per prestation. Detta kan ha |
|
lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft incitament att ha en hög |
|
besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersättning (husläkare) haft incita- |
|
ment att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera vidare till andra |
|
vårdgivare. |
|
25I och för sig kan avgifter också utnyttjas för att begränsa vårdkonsumtionen i både
primärvården och läns- och regionsjukvården. | 173 |
6.3 Andra former av styrinstrument
Det finns även ett flertal andra instrument som kan utnyttjas för att påverka patientströmmar eller intresset för primärvården ur olika aspekter. Det kan t.ex. vara fråga om information och hur vården organiseras.
Informationsinsatser, sjukvårdsupplysning m.m. är ett medel som kan för- bättra och underlätta patientens val av vårdnivå. Ökad valfrihet i vården och vårdgarantin är exempel på förändringar som gör information allt viktigare. I dagsläget finns det fortfarande exempel på informationsinsatser som inte tycks vara anpassade till den typ av ”marknadsanpassning” som i någon mening börjat prägla sjukvården.
Även sättet att organisera vården kan ha betydelse. För närvarande pågår ett arbete med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en likvärdig och kunskapsbaserad vård. Bland huvudmännen pågår även en utveckling mot ett mer systematiskt kunskapsbaserat besluts- fattande i hälso- och sjukvården. Genom utarbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata resurserna bättre samtidigt som pati- entperspektivet skall stärkas. Samordnade och strukturerade vårdkedjor har stor betydelse för att säkra tillgången till sjukvård av god kvalitet på rätt vårdnivå vid rätt tillfälle. Vårdprogram och särskilda vårdöverenskommelser mellan allmänmedicin och andra specialiteter kan medverka till fungerande vårdkedjor mellan primärvården och länssjukvården. Exempel på sådana överenskommelser förekommer i de landsting som revisorernas kansli be- sökt. Även om det är tidskrävande att utarbeta program eller göra överens- kommelser samt nå ut med information till alla berörda vårdgivare är dessa viktiga för arbetsfördelningen mellan allmänmedicin och övriga specialiteter och bör kunna stärka primärvårdens ställning. Det stärker och stimulerar dessutom de anställda i primärvården genom att kontakterna med andra vårdnivåer ökar.
Det förekommer också inom vissa landsting att specialister inom länssjuk- vården vid vissa tidpunkter utför arbetsuppgifter på t.ex. vårdcentraler så att patienter med lång resväg kan få behandling på orten. Förutom att underlätta för patienten, ger det också ökad tillfredsställelse för primärvårdsläkaren genom de ökade kontakterna med andra specialister.
Det finns således ett flertal möjligheter att stärka primärvårdens ställning och öka intresset för denna vårdform. Framför allt är möjligheterna stora att öka arbetstillfredsställelsen för de anställda i primärvården.
1998/99:RR2 Bilaga
6.4 Sammanfattning
Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:
•Sjukvårdshuvudmännen har stora möjligheter att utforma ersättnings- och taxesystemen för att stärka och prioritera primärvården. Denna möjlighet förefaller utnyttjas i relativt liten utsträckning. Även om antalet vårdavtal ökat är ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser relativt van- ligt.
173
• Kritik har riktats mot den nationella taxan för att den styr mot fel vård- | 1998/99:RR2 |
nivå. Taxekonstruktionen stimulerar till enklare insatser, som kan klaras | Bilaga |
av primärvården, i stället för åtgärder som verkligen kräver specialistens |
|
särskilda kompetens (en översyn har dock gjorts för år 1998). |
|
•Lönebildningen utnyttjas i obetydlig utsträckning för att påverka fördel- ningen av läkarresurserna. Relativlönerna för olika kategorier av läkare har varit i det närmaste oförändrade under en följd av år.
•Differentierade patientavgifter är ett vanligt instrument för att styra pati- entströmmar till primärvården. Det finns studier som pekar på att avgifts- differentiering kan påverka patientens val av vårdnivå. Bristen på genu- ina effektanalyser är dock påtaglig. Samtidigt har huvudmännen små möjligheter att genomföra en effektiv avgiftsdifferentiering på grund av högkostnadsskyddet. Överenskommelsen om att slopa patientavgifterna för barn och ungdomar upp t.o.m. 19 år minskar utrymmet ytterligare.
•Remisskrav utnyttjas av sju huvudmän för att styra patientströmmar till primärvården. Flertalet av dessa huvudmän tillämpar även differentierade patientavgifter för att styra vårdsökandet till primärvården. Differentie- ringen har i dessa fall förlorat en stor del av sin betydelse som styrin- strument och kan då ses mer som en finansieringskälla som leder till ökade kostnader för patienten. I flertalet länder där primärvårdsläkaren har en grindvaktsfunktion förekommer inte avgifter i primärvården.
•Det finns också anledning att anta att de ersättningssystem som tillämpas kan påverka patientströmmar och styrningen till vårdnivåer. I bilaga 1 pekas på ett exempel på system där husläkare i princip haft fast ersätt- ning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts per prestat- ion. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft in- citament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersätt- ning (husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera vidare till andra vårdgivare.
•Huvudmännen har även ett flertal andra styrinstrument som kan utnyttjas för att påverka patientströmmar eller intresset för primärvården. Det kan t.ex. vara fråga om information och utarbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor.
173
7 Statliga instrument för att styra och följa upp hälso- och sjukvården
Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planering och verk- ställande av hälso- och sjukvården i Sverige. Staten har också ett flertal former av instrument till förfogande för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, tillståndsgivning, sanktioner och olika former av finansiella styrinstrument (utbildningen av läkare redovisas i kapitel 8). Uppföljning och utvärdering är också instrument för den statliga styrningen i den meningen att den typen av verksamhet närmast kan ses som en nödvändig förutsättning för övriga styr- mekanismer.
Graden av effektivitet eller påverkan varierar sannolikt högst väsentligt mellan de olika medlen och senare års utveckling och/eller beslut har med- fört att vissa av instrumenten förlorat i betydelse och mer eller mindre kan ses som obsoleta ur styrningssynpunkt. Det kan därför vara av intresse att redovisa de olika instrumenten och diskutera graden av styrning. Det primära är att analysera hur medlen kan tänkas påverka sjukvårdens struktur eller landstingens drivkrafter och beteende, varför redovisningen är kortfattad och översiktlig när det gäller medlens regelsystem och övriga funktioner. Det bör betonas att olika former av tillsyn faller utanför ramen av denna rapport.
I avsnitt 7.1 redovisas olika medel att styra verksamheten. Det är t.ex. fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer och ekonomiska styrmedel. Avsnitt
7.2innehåller en genomgång av uppföljningsverksamheten. Det gäller verk- samheten i Regeringskansliet, i Socialstyrelsen och i några andra myndighet- er. Fokuseringen ligger i hög grad på primärvården. I avsnitt 7.3 redovisas förslag från några aktuella utredningar som kan vara av intresse i detta sam- manhang. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 7.4.
7.1 Medel att styra verksamheten
Lagstiftning
Den svenska hälso- och sjukvården har under lång tid präglats av statlig kontroll medan ansvaret för driften successivt överförts till regionala organ. Staten styr numera hälso- och sjukvården genom lagstiftning som huvudsak- ligen är av ramkaraktär. Den viktigaste lagstiftningen är som tidigare nämnts hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). HSL är en ramlag som huvud- sakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. Sjukvårds- huvudmännen är därför i allt väsentligt ansvariga för planering och verkstäl- lande av hälso- och sjukvården. Huvudmännen fullgör sin uppgift i stor utsträckning inom ramen för den kommunala självstyrelsen.
Utgångspunkten för HSL är kraven att medborgarna skall tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Om detta sker i öppen vård eller på sjukhus är av underordnad betydelse och styrs av medicinska bedömningar och patientens behov.
HSL har emellertid, i huvudsak i kombination med annan lagstiftning, vid vissa tillfällen använts för att mer i detalj reglera huvudmännens verksamhet.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Ett exempel på detta är husläkarreformen. I samband med denna reform | 1998/99:RR2 |
infördes en bestämmelse i HSL om att alla som var bosatta inom landstinget | Bilaga |
skulle få tillgång till och kunna välja en husläkare. De närmare förutsättning- |
|
arna angavs i lagen (1993:588) om husläkare som bl.a. innehöll en rad be- |
|
stämmelser som relativt detaljerat reglerade verksamheten. Det gällde t.ex. |
|
husläkarens uppgifter, listningsförfarande och ersättningens utformning. Det |
|
skedde också ett antal förändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- |
|
ning som är ett detaljerat regelsystem för privat verksamma läkare. Lagen |
|
innehåller bl.a. regler om etablering, taxor, arvoden, ålder och verksamhet. |
|
Husläkarreformen innebar t.ex. att etableringsfrihet infördes. |
|
Lagstiftning har vidare utnyttjats för att påverka läkarresurserna i primär- |
|
vården. I samband med husläkarreformen gavs Socialstyrelsen möjlighet att |
|
medge dispens från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin. Drygt |
|
450 läkare erhöll i huvudsak under perioden september 1993–maj 1994 ett |
|
sådant tillstånd. I maj/juni 1995 var knappt hälften av dessa verksamma som |
|
husläkare eller motsvarande (Socialstyrelsen, 1996d). |
|
Det finns utöver dessa exempel ett flertal förändringar av lagstiftning som i |
|
varierande grad fått effekter på vårdens inriktning och sammansättning. Här |
|
kan t.ex. kort nämnas rätten för distriktssköterskor att förskriva vissa läke- |
|
medel, de relativt frekventa förändringarna av förutsättningarna att bedriva |
|
privat läkarverksamhet och de förändringar av läkarnas vidareutbildning som |
|
redovisas i kapitel 8. |
|
Förutom den lagstiftning som refererats ovan finns det en mängd författ- |
|
ningar som mer eller mindre detaljerat reglerar separata områden inom hälso- |
|
och sjukvården. Det kan t.ex. vara regler för enskilda yrkesutövare, tillsyn, |
|
utbildning, läkemedel och medicintekniska produkter. |
|
Allmänna riktlinjer |
|
En annan form av styrinstrument är de allmänna riktlinjer och uttalanden |
|
som kommer till uttryck vid bl.a. riksdagens behandling av regeringens pro- |
|
positioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer rörande vårdens |
|
mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- |
|
och sjukvården. När det gäller primärvården har dessa intentioner redovisats |
|
utförligt i kapitel 4 och de utgör ett centralt inslag i denna granskning. Rent |
|
generellt torde en utvecklad utvärderings- och uppföljningsverksamhet vara |
|
en förutsättning för att mer allmänna riktlinjer och uttalanden långsiktigt |
|
skall kunna få avsedda effekter. |
|
Ekonomiska styrmedel |
|
Statsbidragen utgör statens viktigaste ekonomiska instrument för att på- |
|
verka/styra huvudmännens prioriteringar och utformning av verksamheten. |
|
Utvecklingen under senare år har emellertid medfört att styrmöjligheterna |
|
rent teoretiskt minskat påtagligt. De generella statsbidragen, som fördelas i |
|
relation till landstingens innevånarantal, har fått allt större betydelse, medan |
|
de specialdestinerade bidragen minskat kraftigt i omfattning. För år 1997 |
|
beräknas de generella statsbidragen till landstingen uppgå till ca 15 miljarder | 173 |
kronor och de specialdestinerade bidragen till endast cirka 4 miljarder kro- | 1998/99:RR2 |
nor. I praktiken är det dock inte helt uppenbart att denna utveckling lett till | Bilaga |
att styrmöjligheterna minskat. Analyser av Expertgruppen för studier i of- |
|
fentlig ekonomi (ESO) tyder på att de långsiktiga styreffekterna av special- |
|
destinerade statsbidrag är små och att de kan leda till en ineffektiv resursför- |
|
delning. En slutsats är att de specifika bidragsformerna bör reserveras för |
|
ändamål och verksamheter som bedöms som särskilt angelägna (Ds |
|
1992:46). |
|
De generella statsbidragen (eller mer exakt den resursförstärkning som re- |
|
dovisats i kapitel 3) är dock numera förenade med vissa krav eller mål. Av |
|
vårpropositionen (prop. 1996/97:150) framgår att tillskottet av resurser skall |
|
användas för personalförstärkningar och kvalitetsförbättringar. Inriktningen |
|
bör vara att resurstillskottet leder till att landstingen vidtar åtgärder så att |
|
t.ex. väntetiderna i sjukvården blir kortare och att vården i livets slutskede |
|
förbättras. Regeringen avser att följa upp effekterna vad gäller sysselsätt- |
|
ningen och kvaliteten i verksamheten. Av propositionen framgår för övrigt |
|
att en utvecklad uppföljning är en förutsättning för generella statsbidrag. |
|
De specialdestinerade bidragen baseras till vissa delar på överenskommel- |
|
ser mellan staten och Landstingsförbundet. Överenskommelserna har sin |
|
grund i den s.k. Dagmarreformen som genomfördes år 1985. Av överens- |
|
kommelsen för år 1998 framgår att statens bidrag huvudsakligen har bety- |
|
delse som signal- och stimulansmedel gentemot sjukvårdshuvudmännen (skr. |
|
1997/98:51). Överenskommelsens syfte är att ge en plattform för en nation- |
|
ellt önskvärd riktning för de kommande årens utveckling. Vidare är syftet att |
|
genom statligt stöd stimulera vissa utvecklingsaktiviteter och att finansiera |
|
delar av hälso- och sjukvårdens stödfunktioner som medicinska kvalitetsre- |
|
gister och visst uppföljnings- och utvärderingsarbete. För år 1998 omfattar |
|
överenskommelsen 1 217 miljoner kronor och avser förutom vårdgarantin (se |
|
avsnitt 4.5) ändamål som kunskapsbaserad hälso- och sjukvård (581,5 miljo- |
|
ner kronor), verksamhetsutveckling (120 miljoner kronor), informationsför- |
|
sörjning (168 miljoner kronor), rehabiliterings- och behandlingsinsatser (235 |
|
miljoner kronor), uppföljning och utvärdering (1,5 miljoner kronor), Handi- |
|
kappinstitutet (51 miljoner kronor), vissa särskilda ersättningar (50 miljoner |
|
kronor) och ersättning till anhöriga till hivsmittade (10 miljoner kronor). |
|
En nyhet i överenskommelsen för år 1998 är att arbete med uppföljning |
|
och utvärdering av överenskommelsen i sig skall prioriteras. Särskilt då det |
|
gäller medel som fördelas regionalt till kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, |
|
verksamhetsutveckling och informationsförsörjning skall uppföljningen |
|
utvecklas och intensifieras. Uppföljningen skall inte enbart innehålla en |
|
redovisning över vilka aktiviteter som genomförts utan det skall även ingå en |
|
analys av de resultat man ser av satsningarna. Samtliga mottagare av ekono- |
|
misk ersättning skall följa upp och redovisa användning och resultat av de |
|
tilldelade medlen senast den 10 mars efterföljande år. Det anges att en del av |
|
uppföljningen kan genomföras via s.k. självvärdering där de i projektet in- |
|
blandade själva följer upp och värderar insatser och måluppfyllelse. För |
|
andra delar är en oberoende utvärdering mera lämplig och för detta ändamål |
|
anslås 1,5 miljoner kronor. |
|
| 173 |
I övrigt förekommer periodvis inslag av tidsbegränsade statsbidrag som | 1998/99:RR2 |
kan påverka verksamhetens inriktning. Ett exempel är de statsbidrag som | Bilaga |
infördes i samband med husläkarreformen. Som stöd för reformens genomfö- |
|
rande erhöll sjukvårdshuvudmännen 600 miljoner kronor under en treårspe- |
|
riod. 470 miljoner kronor utgick i form av ett stimulansbidrag för att utveckla |
|
hälso- och sjukvården, i första hand primärvården. Medlen fördelades av |
|
Socialstyrelsen efter befolkningskriterier. Kraven på redovisning var relativt |
|
låga och huvudmännens redovisningar av mycket skiftande kvalitet. Totalt |
|
redovisades ca 430 miljoner kronor. Drygt 30 procent av medlen användes |
|
för ADB-utveckling, 12 procent för utbildning, 23 procent för information |
|
etc. och 14 procent för utvecklingsprojekt. Mindre än 20 procent utnyttjades |
|
för att öka tillgängligheten (Socialstyrelsen, 1997d). Riksdagens revisorer |
|
genomförde i december år 1996 och i januari år 1997 två informationsbesök |
|
angående primärvårdsbidraget. Slutsatsen var att frågan hanterats på ett |
|
mindre tillfredsställande sätt. Enligt revisorerna saknades det skäl att utforma |
|
särskilda avtal och inleda förhandlingar mellan departementet och Lands- |
|
tingsförbundet eftersom bidraget helt betalades av statliga medel. Socialsty- |
|
relsens uppföljning blev dessutom meningslös när kriterier för uppföljning |
|
saknades och informationen från landstingen i praktiken var frivillig. |
|
Andra former av interventioner rör beskattningsrätten. I början av 1990- |
|
talet infördes t.ex. ett kommunalt skattestopp. Numera gäller regler som |
|
syftar till att motverka fortsatta kommunala skattehöjningar. Om en kommun |
|
eller ett landsting höjer skatten under åren 1997 och 1998 så sänks det gene- |
|
rella statsbidraget till kommunen eller landstinget med hälften av den in- |
|
komstökning som följer av höjningen av den kommunala skattesatsen. |
|
Det finns vidare regelsystem som i hög grad är styrande för landstingens |
|
budgetar. För att förbättra kontrollen över de offentliga utgifterna har ett |
|
lagstadgat balanskrav införts fr.o.m. år 2000 för landstingen. Utformningen |
|
av detta krav har redovisats i kapitel 3. |
|
Andra medel |
|
Staten har även kontroll över ett flertal andra instrument som i varierande |
|
utsträckning kan påverka huvudmännens möjligheter att styra vårdens struk- |
|
tur. Det kan t.ex. gälla: |
|
•Nivån på högkostnadsskyddet som i hög grad avgör huvudmännens möjligheter att i praktiken få till stånd en effektiv differentiering av pati- entavgifterna och därmed också möjligheterna att styra patientströmmar- na (jfr kapitel 6).
•Utformningen av remisskravet som för närvarande innebär att om det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom landstinget, gäller det kravet med vissa undantag även för läkare i privat verksamhet med samma specialitet (jfr kapitel 6). Innebörden är att landsting med remiss- krav har svårare att styra patienter som inte kräver sjukhusens speciali- serade resurser till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen.
173
• Konstruktionen av läkarvårdsersättningen till privat verksamma läkare, | 1998/99:RR2 |
vilket är det ersättningssystem som många huvudmän utnyttjar. Utform- | Bilaga |
ningen av taxan kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även in- |
|
citamenten att vara verksam i primärvården (jfr kapitel 6). |
|
Staten kan också på olika sätt påverka primärvårdens attraktionskraft, vilket |
|
kan ha betydelse för t.ex. rekryteringen till primärvården. I samband med |
|
revisorernas kanslis besök i landstingen har primärvårdens attraktionskraft |
|
lyfts fram som ett problem. Bristen på karriärmöjligheter och andra motivat- |
|
ionshöjande inslag kan innebära att primärvården får svårt att rekrytera eller |
|
på sikt behålla läkare. Ett exempel på ett område som kan påverka både |
|
primärvårdens status och motivationen är allmänmedicinens ställning inom |
|
forskningen och forskarutbildningen, som måste anses som svag. Allmänme- |
|
dicin är den i särklass största bland de olika medicinska specialiteterna. År |
|
1997 fanns 5 600 utfärdade specialistbevis i allmänmedicin, vilket motsvarar |
|
ca 20 procent av det totala antalet utfärdade specialistbevis. Denna starka |
|
ställning i läkarkåren motsvaras dock inte av någon stark position bland |
|
forskningsverksamma vid universitet och högskolor. Under läsåret 1995/96 |
|
fanns 569 professurer vid de medicinska fakulteterna, varav 6 avsåg allmän- |
|
medicin.26 Det motsvarar drygt 1 procent av professurerna. Enligt uppgift |
|
från Högskoleverket uppgick antalet forskarstuderanden i medicin under |
|
våren 1996 till ca 3 100. Drygt 70 av dessa forskade i allmänmedicin och |
|
merparten var fritidsforskare utan studiefinansiering. |
|
7.2 Uppföljningsverksamhet
Regeringen
Socialdepartementet
Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av Socialdepartementet. Departementet har varit föremål för en omorganisation som trädde i kraft den 1 januari år 1998. Antalet enheter minskades därmed och bl.a. de resurser som tidigare fanns på sekretariatet för långsiktigt analysarbete fördes ut på de nuvarande enheterna.
Enheten för hälso- och sjukvård har tidigare i huvudsak arbetat med bered- ning av propositioner, löpande ärenden m.m. och i princip saknat utrednings- kapacitet. Sekretariatet för långsiktigt analysarbete har främst varit koncen- trerat på andra frågor än sjukvård. Vissa frågor vad gäller sjukvårdens kost- nader har dock belysts.
Regleringsbrevet utgör det viktigaste styrinstrumentet gentemot myndig- heterna inom ramen för resultatstyrningen (varje myndighet får ett regle- ringsbrev). Om vi koncentrerar oss på regleringsbrevet för Socialstyrelsen och den del som kan betraktas som uppföljnings- och utvärderingsverksam- het anges ett antal mål och uppgifter för år 1998.
När det gäller verksamhetsgrenen Nationell uppföljning och utvärdering är målen och uppgifterna följande:
26 Högskoleverket (1997). | 173 |
1. Socialstyrelsen skall genom framåtsyftande uppföljnings- och utvärde- | 1998/99:RR2 |
ringsarbete bidra till hög kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet inom | Bilaga |
hälso- och sjukvård, smittskydd och hälsoskydd, folkhälsa och social- |
|
tjänst. Särskild vikt skall läggas vid områden som förutsätter samverkan |
|
mellan flera huvudmän, exempelvis vård och omsorg om äldre, psykiskt |
|
sjuka och rehabilitering. |
|
2.Socialstyrelsens analyser och rapporter skall belysa utvecklingen i lands- ting och kommuner varvid frågor rörande kvalitet och måluppfyllelse är särskilt viktiga. Underlaget skall hålla hög kvalitet när det gäller tillförlit- lighet, relevans och aktualitet och ge mottagarna, i första hand regeringen samt kommuner och landsting, goda möjligheter att kontinuerligt vär- dera, utveckla, förbättra och ompröva verksamheterna.
3.Styrelsen skall följa hur situationen för särskilt utsatta barngrupper ut- vecklas och verka för att förändringar inom den kommunala sektorn ge- nomförs med respekt för barnets bästa.
När det gäller återrapportering skall Socialstyrelsen vid uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvårdsområdet särskilt belysa:
•Effekter av pågående och eventuellt behov av ytterligare strukturföränd- ringar inom hälso- och sjukvården.
•Vårdens kvalitet och tillgänglighet inklusive analys och redovisning av patientavgifternas betydelse för medborgarnas efterfrågan på vård.
•De etiska frågorna (prioriteringar, användningen av genteknik m.m.).
Inom verksamhetsgrenen Aktiv uppföljning skall Socialstyrelsen genomföra |
|
länsvisa granskningar av ändamålsenligheten i de åtgärder som kommuner |
|
och landsting vidtar för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och |
|
sjukvård och socialtjänst. När det gäller återrapportering skall Socialstyrelsen |
|
i sina s.k. ministudier redovisa vilka åtgärder som vidtagits med anledning av |
|
Aktiv uppföljning samt i övrigt beskriva hur verksamheten i hälso- och sjuk- |
|
vård och socialtjänst har påverkats med anledning av de genomförda åtgär- |
|
derna. Socialstyrelsen skall under år 1998 ha utfört Aktiv uppföljning i två |
|
län. |
|
Vidare anges ett antal uppdrag som rör vårdgivarregister, verksamhetstill- |
|
syn och läkemedelsanvändningen. |
|
Det kan för övrigt nämnas att det i regleringsbrevet för år 1997 (gäller |
|
även för år 1998) angavs detaljerat hur verksamhetens resultat skall redovi- |
|
sas i årsredovisningen. Inom området hälso- och sjukvård skall verksamhet- |
|
ens resultat verbalt sammanfattas för primärvård samt öppen och sluten |
|
hälso- och sjukvård. Tidigare år har inte den typen av krav på särredovisning |
|
funnits och några sådana redovisningar ej heller skett i årsredovisningen. Det |
|
bör poängteras att fördelningen i årsredovisningen avser Socialstyrelsens |
|
verksamhet och inte hälso- och sjukvården i stort. |
|
Resultatdialogen mellan Socialdepartementet och Socialstyrelsen sker en- |
|
ligt uppgift regelmässigt och relativt systematiskt. Dialogen sker i huvudsak | 173 |
på enhetsnivå. Den politiska ledningen träffar regelbundet Socialstyrelsens | 1998/99:RR2 |
ledning. Resultatdialogen är som mest intensiv när styrelsen lämnar sin års- | Bilaga |
redovisning och i samband med utformning av budgetproposition och regle- |
|
ringsbrev. |
|
En slutsats av genomgången av regleringsbrevet för år 1998 är att resurs- |
|
fördelningsfrågor har en begränsad omfattning i denna form av styrinstru- |
|
ment. Detta gäller även för tidigare år. Denna bild bekräftas också av Social- |
|
departementet. Den låga prioriteringen motiveras med att resurserna är be- |
|
gränsade och med att arbetet i hög grad varit fokuserat på att förstärka till- |
|
synsfrågor och patientens ställning i vården. Över huvud taget tycks frågor |
|
om hälso- och sjukvård vara av mindre omfattning än frågor om socialtjänst i |
|
regleringsbrevet. |
|
Denna inriktning återspeglar sig i regeringens resultatbedömning och slut- |
|
satser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård (prop. 1997/98:1, |
|
utgiftsområde 9). I och för sig redovisas områden som ”Hälso- och sjukvår- |
|
dens resurser”, ”Vårdens struktur” och ”Verksamhetsutveckling inom vår- |
|
den”, men redovisningen är av en mycket övergripande karaktär och har |
|
stora inslag av viljeinriktning. Det är utifrån denna redovisning svårt att bilda |
|
sig en klar uppfattning om hur hälso- och sjukvården utvecklats i Sverige. |
|
Vissa uttalanden kan dock förtjäna att lyftas fram. När det gäller t.ex. resurs- |
|
fördelning nämns: ”Historiskt sett har Sverige i en internationell jämförelse |
|
haft en sjukhusdominerad vårdstruktur. Primärvården har på flera håll inte |
|
varit tillräckligt utbyggd bl.a. i avsaknad av allmänläkare. De senaste årens |
|
huvudmannaskaps- och strukturförändringar, exempelvis kommunernas |
|
ökade ansvar för äldrevård och vård av psykiskt långtidssjuka, satsningarna |
|
på primärvård (vår kursivering) och utbyggnaden av hemsjukvård, innebär |
|
dock en klar förskjutning mot en ökad andel öppen vård.” Det nämns också |
|
att det finns ett generellt behov av att förbättra uppföljningen och redovis- |
|
ningen av vissa centrala frågor inom hälso- och sjukvården. Härmed avses |
|
bl.a. tillgängligheten i form av väntetider, kvaliteten i form av behandlingsre- |
|
sultat och patienternas upplevelse av vården. Det nämns att det pågående |
|
arbetet med denna inriktning bör intensifieras. |
|
Förutom de uppgifter som anges i regleringsbrevet läggs också uppdrag ut |
|
till t.ex. Spri och Socialstyrelsen och det förekommer också uppföljnings- |
|
och utvärderingsverksamhet i samband med de insatser som beslutas vid |
|
Dagmaröverenskommelserna (se avsnitt 7.1). För den senare delen är dock |
|
uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inte fastställd, men ett beslut |
|
kommer under år 1998. |
|
För flera centrala mål som anges i bl.a. budgetpropositionen är uppfölj- |
|
ningsverksamheten inte fastställd eller oklar. |
|
När det gäller t.ex. den del av vårdgarantin som avser primärvården är nå- |
|
got uppföljningsprogram inte fastställt. Däremot pågår ett arbete inom |
|
Landstingsförbundet. Förbundet har i hög utsträckning också analyserat |
|
tidigare och övriga delar av vårdgarantin. |
|
Ett annat exempel rör den ökning av statsbidragen som redovisats i kapitel |
|
3.Tillskottet av resurser skulle utnyttjas för personalförstärkningar och kva- litetsförbättringar. Inom landstingen skulle tillskottet leda till att t.ex. vänte-
tiderna blev kortare och att vården i livets slutskede förbättrades. Inom detta | 173 |
område har enbart personalförstärkningarna analyserats i form av en enkät- | 1998/99:RR2 |
undersökning till kommuner och landsting. Någon konkret bedömning om | Bilaga |
hur övriga frågor skall hanteras finns inte. |
|
Statistikfrågor rörande den kommunala sektorn hanteras numera i huvud- |
|
sak av Inrikesdepartementet (se nedan). Socialdepartementet är representerat |
|
i det utvecklingsarbete som pågår. |
|
Det bör påpekas att den omorganisation som nämndes inledningsvis kan |
|
komma att påverka inslagen av uppföljning och utvärdering. Bland annat |
|
tillförs varje sakenhet en analytiker. |
|
Inrikesdepartementet |
|
Inrikesdepartementet arbetar med övergripande uppföljning av den kommu- |
|
nala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas i förhål- |
|
lande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksam- |
|
hetsområden (detta sker i kombination med de sektorsanalyser som görs i |
|
fackdepartementen). Ett led i detta arbete är att förbättra kvalitet och jämför- |
|
barhet i insamlade ekonomiska eller ekonomiskt relaterade uppgifter från |
|
kommuner och landsting. I 1997 års ekonomiska vårproposition (prop. |
|
1996/97:150) anges att ”det är angeläget att kommuner och landsting deltar i |
|
det arbete som staten inlett för att få en allmänt förbättrad uppföljning av |
|
kommunal verksamhet och ekonomi. En utvecklad uppföljning är en förut- |
|
sättning för generella statsbidrag.” |
|
Frågan bereds för närvarande i Regeringskansliet och det pågår ett utveckl- |
|
ingsarbete som bl.a. baseras på betänkandet Statens uppgiftsinsamling från |
|
kommuner och landsting (SOU 1996:179). Betänkandet avsåg främst upp- |
|
giftsinsamling i primärkommunerna. Detta motiverades med att det inom |
|
Landstingsförbundet pågick en utredning om förbundets statistik (utredning- |
|
en färdigställdes i februari år 1998). I huvudsak har det hittillsvarande arbetet |
|
i Inrikesdepartementet därför koncentrerats till primärkommunerna. |
|
Regeringen överlämnade i april 1997 en skrivelse till riksdagen om ut- |
|
vecklingen inom den kommunala sektorn (skr. 1996/97:118).27 Skrivelsen, |
|
som är ett återkommande inslag och som enligt uppgift kommer att utveck- |
|
las, syftar bl.a. till att utgöra ett underlag för att bedöma måluppfyllelsen i de |
|
verksamheter där staten har ett helt eller delat finansieringsansvar och där |
|
kommuner och landsting ansvarar för genomförandet. När det gäller utveckl- |
|
ingen av hälso- och sjukvården diskuteras i huvudsak målen i hälso- och |
|
sjukvårdslagen. Ett antal övergripande och enkla variabler redovisas i syfte |
|
att belysa prestationer, kostnader samt kvalitet och måluppfyllelse. Riksda- |
|
gens och regeringens intentioner om primärvårdens ställning berörs inte. |
|
Finansutskottet beslöt att lägga regeringens skrivelse till handlingarna ef- |
|
tersom regeringen inte begärde något ställningstagande från riksdagens sida |
|
(1996/97:FiU20). Enligt utskottets bedömning hade redogörelsen utvecklats |
|
innehållsligt, men också successivt blivit alltmer omfattande. Utskottet ut- |
|
gick från att regeringen i det fortsatta arbetet borde överväga hur uppgifter |
|
27Finansutskottet beställde i början av 1990-talet denna typ av målanalys som sedan
permanentats. | 173 |
om främst olika kommunala verksamheter bäst skall presenteras för att und- | 1998/99:RR2 |
vika att riksdagen i onödan tyngs av detaljuppgifter och dubbelredovisningar | Bilaga |
samtidigt som ambitionen att utforma en sammanhållen och kontinuerlig |
|
uppföljningsverksamhet upprätthålls. |
|
Socialstyrelsen
Allmänt
Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör socialtjänst, hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. I regleringsbrevet för år 1998 anges effektmål som rör Socialstyrelsens verksamhetsområde. Dessa är:
•Att trygga en god hälsa och att åstadkomma en hälso- och sjukvård av god kvalitet med effektiv resursanvändning som tillgodoser den enskildes behov.
•Att stimulera och bidra till att en god tandhälsa bland vuxna upprätthålls. Därutöver att särskilt stöd för utsatta grupper förbättras.
•Att erbjuda en äldre- och handikappomsorg som ger goda levnadsvillkor för äldre och för personer med funktionshinder med olika behov av ser- vice, omvårdnad och vård som bygger på den enskilda människans delak- tighet och självbestämmande.
•Att åstadkomma en social omsorg av god kvalitet med effektiv resursan- vändning som tillgodoser den enskilde individens behov av stöd och bi- stånd i samband med sociala eller andra handikapp, missbruksproblem och försörjningssvårigheter samt som tillgodoser att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden.
•Att öka kunskapen om tillstånd, processer och effekter rörande hälsa och social välfärd.
Socialstyrelsens del av effektmålen är:
•Att genom tillsyn, uppföljning, utvärdering, kunskapsutveckling och kunskapsförmedling verka för en god hälsa och social välfärd samt om- sorg och vård av god kvalitet på lika villkor för hela befolkningen.
•Att genom fördelning och administration av vissa statsbidrag till kom- muner, landsting och frivilligorganisationer stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
När det gäller utvärderings- och uppföljningsfrågor skall styrelsen enligt instruktionen (1996:570):
•Följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt därvid sam- verka med andra samhällsorgan i den utsträckning det behövs.
173
• | Följa forsknings- och utvecklingsarbete av särskild betydelse inom sitt | 1998/99:RR2 |
| ansvarsområde och verka för att sådant arbete kommer till stånd. | Bilaga |
• | Ansvara för officiell statistik. |
|
I regleringsbrevet preciseras den utvärderande verksamheten. För år 1997 och 1998 anges sex verksamhetsgrenar – tillsyn, aktiv uppföljning, nationell uppföljning och utvärdering, utbildning och utveckling, beredskap samt övriga huvuduppgifter – som relativt väl överensstämmer med Socialstyrel- sens organisatoriska indelning. För varje verksamhetsgren anges verksam- hetsmål och återrapporteringskrav. Till detta kommer ett antal uppdrag. De verksamhetsgrenar som främst är av intresse i utvärderings- och uppfölj- ningssammanhang är nationell uppföljning och utvärdering samt aktiv upp- följning.
Nationell uppföljning och utvärdering
Verksamhetsmålen i regleringsbrevet är som tidigare framgått följande:
1.Socialstyrelsen skall genom framåtsyftande uppföljnings- och utvärde- ringsarbete bidra till hög kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet inom hälso- och sjukvård, smittskydd och hälsoskydd, folkhälsa och social- tjänst. Särskild vikt skall läggas vid områden som förutsätter samverkan mellan flera huvudmän, exempelvis vård och omsorg om äldre, psykiskt sjuka och rehabilitering.
2.Socialstyrelsens analyser och rapporter skall belysa utvecklingen i lands- ting och kommuner varvid frågor rörande kvalitet och måluppfyllelse är särskilt viktiga. Underlaget skall hålla hög kvalitet när det gäller tillförlit- lighet, relevans och aktualitet och ge mottagarna, i första hand regeringen samt kommuner och landsting, goda möjligheter att kontinuerligt vär- dera, utveckla, förbättra och ompröva verksamheterna.
3.Styrelsen skall följa hur situationen för särskilt utsatta barngrupper ut- vecklas och verka för att förändringar inom den kommunala sektorn ge- nomförs med respekt för barnets bästa.
När det gäller återrapportering skall Socialstyrelsen vid uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvårdsområdet särskilt belysa:
•Effekter av pågående och eventuellt behov av ytterligare strukturföränd- ringar inom hälso- och sjukvården.
•Vårdens kvalitet och tillgänglighet inklusive analys och redovisning av patientavgifternas betydelse för medborgarnas efterfrågan på vård.
•De etiska frågorna (prioriteringar, användningen av genteknik m.m.).
I jämförelse med år 1997 är det i huvudsak frågan om tillgänglighet som är ny. I övrigt är uppgifterna ungefär desamma.
173
Insatserna består främst av reformuppföljningar, kartläggnings- och effekt- | 1998/99:RR2 |
studier, årsböcker och analysböcker. Förvaltningskostnaderna för verksam- | Bilaga |
hetsgrenen uppgick år 1995/96 till drygt 80 miljoner kronor (12 månader). |
|
Verksamheten är i huvudsak inriktad på de uppgifter som anges i reglerings- |
|
brevet. En förhållandevis liten del av resurserna förefaller avse primärvården. |
|
Ett par projekt av varierande storleksordning pågår inom verksamhetsgrenen. |
|
Ett av dessa rör primärvården på nationell nivå. Socialstyrelsen fick i sam- |
|
band med att husläkarlagen trädde i kraft regeringens uppdrag att följa upp |
|
och utvärdera reformen. Efter det att lagen upphörde att gälla har uppfölj- |
|
ningen breddats till att omfatta hela primärvården, med motiveringen att |
|
betydande organisatoriska förändringar vidtagits i de flesta landsting och att |
|
väsentliga motiv och syften vid lagens tillkomst kvarstår i nu gällande lag- |
|
stiftning. Den s.k. primärvårdsuppföljningen syftar till att öka kunskapen om |
|
primärvårdens innehåll, omfattning, arbetssätt och kvalitet. I uppföljningen |
|
ingår att bygga upp nationell statistik, genomföra temastudier samt initiera |
|
metodutveckling för utvärdering. Projektet avslutades i februari år 1998 och |
|
inom ramen för detta har ca 10 rapporter publicerats. Primärvårdsuppfölj- |
|
ningen har relativt marginellt berört resursfördelningsfrågor. |
|
Andra projekt inom ramen för nationell uppföljning och utvärdering är för- |
|
söksverksamheten med kommunal primärvård och försöksverksamheten med |
|
finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård (pro- |
|
jekten är regeringsuppdrag). Ett antal rapporter har publicerats inom ramen |
|
för detta projekt. |
|
Dessutom publiceras årsböcker. ”Sjukvården i Sverige 1995” utkom i de- |
|
cember 1995. Som ett komplement till denna rapport utkommer årligen |
|
”Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok”. De senare kan beskrivas som tabell- |
|
verk med huvudsakligen redan tidigare publicerade uppgifter över förhållan- |
|
dena inom hälso- och sjukvården. Uppgifter om primärvården är relativt |
|
begränsade och tidsserierna mycket korta. Tidsfördröjningen är dessutom |
|
rent allmänt kraftig. Den senaste årsboken som publicerades i oktober år |
|
1997 innehöll i relativt betydande omfattning uppgifter fram t.o.m. år 1995. |
|
Aktiv uppföljning |
|
Inom verksamhetsgrenen aktiv uppföljning skall Socialstyrelsen genomföra |
|
länsvisa granskningar av ändamålsenligheten i de åtgärder som kommuner |
|
och landsting vidtar för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och |
|
sjukvård och socialtjänst. Syftet med granskningsarbetet är att identifiera |
|
aktuella problem och frågeställningar samt genom analys av dessa föreslå |
|
vilka åtgärder som huvudmännen bör vidta. |
|
Aktiv uppföljning genomförs i två till tre län åt gången (under totalt ca 10 |
|
månader). Ett fastställt tema bildar underlag för en basepidemiologisk studie |
|
och ett tjugotal projekt. Varje enskild studie utmynnar i en rapport som dels |
|
bildar utgångspunkt för särskilda fackseminarier, dels en samlad avrapporte- |
|
ring och diskussion vid en slutkonferens. Varje länsuppföljning avrundas |
|
med en slutrapport och en syntes kring gjorda iakttagelser kring temat som |
|
tillställs huvudmännen. Ett till två år därefter görs en uppföljande s.k. mi- |
|
nistudie, där resultaten av den föregående granskningen skärskådas. Förvalt- | 173 |
ningskostnaderna för budgetåret 1995/96 uppgick till drygt 10 miljoner kro- | 1998/99:RR2 |
nor (12 månader). | Bilaga |
Under senare år har ett mycket begränsat antal länsvisa studier som rör re- |
|
sursfördelnings- och målstyrningsfrågor utförts. Dessa rör t.ex. besparingar |
|
och prioriteringar, styrning av jourorganisationer samt mål- och resultatupp- |
|
följning. |
|
Inslaget och inriktningen av studier av primärvården i aktiv uppföljning |
|
varierar, bl.a. beroende på vilket tema som väljs. Någon systematisk genom- |
|
gång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samtliga landsting |
|
görs således inte. Av naturliga skäl är det därför inte heller möjligt att dra |
|
några slutsatser på nationell nivå. |
|
Övrigt |
|
Sedan år 1986 gör Socialstyrelsen återkommande uppföljningar av läkarre- |
|
surserna i primärvården. Den närmare utformningen av dessa har redovisats i |
|
kapitel 4. |
|
I övrigt görs ett begränsat antal uppföljningar och sammanställningar som i |
|
varierande omfattning berör primärvården, t.ex. uppgifter från Socialstyrel- |
|
sens register över hälso- och sjukvårdspersonal och sammanställningar av |
|
privatläkarvården. |
|
Andra myndigheter och organ |
|
Det finns ett flertal myndigheter och andra centrala organ som handlägger |
|
hälso- och sjukvårdsfrågor. Vissa av dessa har uppgifter som mer eller |
|
mindre kan anses som perifera i detta sammanhang. Redovisningen nedan |
|
har därför avgränsats till några viktiga exempel på organ som har uppgifter |
|
av uppföljnings- och/eller utvärderingskaraktär. |
|
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) skall bidra |
|
till att uppfylla målen för utgiftsområdet hälso- och sjukvård genom att verka |
|
för ett rationellt utnyttjande av givna resurser genom att utvärdera befintlig |
|
och ny medicinsk metodik. Utvärderingarna skall vila på vetenskaplig grund |
|
och göras utifrån ekonomiska, sociala, etiska och medicinska utgångspunk- |
|
ter. Kostnaderna uppgår till drygt 15 miljoner kronor per år. Myndigheten |
|
bedriver ett flertal projekt och ansatsen är att resultaten snabbt skall spridas |
|
och översättas i praktisk tillämpning. På grund av projektens karaktär är det |
|
inte möjligt att på något enkelt sätt isolera eventuella resultat som kan tänkas |
|
påverka primärvården. |
|
Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut – Spri är en allmännyttig ideell |
|
förening som har bildats av staten och Landstingsförbundet. Spri har ca 100 |
|
anställda och omsätter ca 90 miljoner kronor. Spri skall bidra till att uppfylla |
|
målen för utgiftsområdet hälso- och sjukvård genom att bedriva ett långsik- |
|
tigt och kvalificerat utvecklingsarbete inriktat mot aktuella problemområden. |
|
Tyngdpunkten skall ligga inom områdena hälsoekonomi, kvalitetsutveckling, |
|
informationsteknik och informationsförsörjning. Nuvarande finansieringsav- |
|
tal avser perioden 1996–1999 och anger att utgångspunkten för allt projekt- |
|
arbete skall vara att patientens ställning stärks, att projekt som bedöms ge de | 173 |
största effekterna när det gäller bättre hushållning med resurser skall priorite- | 1998/99:RR2 |
ras och att Spri inom sina verksamhetsområden i möjligaste mån skall delta i | Bilaga |
EU-projekt. Spri har publicerat ett flertal utredningar som direkt berör pri- |
|
märvården och som i möjligaste mån refererats i tidigare kapitel. Dessa stu- |
|
dier berör dock inte i någon större utsträckning resursfördelningsfrågor mel- |
|
lan sjukvårdens olika delar. |
|
Vid universitet och högskolor finns även ett begränsat antal hälsoekono- |
|
miska institutioner. I huvudsak är denna verksamhet koncentrerad till univer- |
|
siteten i Linköping och Lund.28 |
|
7.3 Publicerade och pågående utredningar
Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård lämnade i december år 1997 sitt slutbetänkande ”Klara spelregler – en förut- sättning för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård” (SOU 1997). Delegationens uppdrag var bl.a. att bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppen vård i förhållande till de behov och resurser som finns. Den skulle vidare verka för att underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer och följa de lokala samverkansor- ganens utveckling och funktion. Delegationens förslag är relativt omfattande och avser bl.a. en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal och att en viss andel av den öppna vården (25 procent) bör bedrivas som personliga etableringar eller bli föremål för offentlig upphandling. När det gäller primärvården föreslår delegationen att:
•De allmänläkare som i dag är verksamma enligt lagen om läkarvårdser- sättning kommer med delegationens förslag till lag för enskilda vårdgi- vare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primärvårdsorganisation.
•Spelreglerna för de offentligt anställda och de privata allmänläkarna vad gäller olika åtaganden inom primärvården bör vara lika.
•Primärvårdsorganisationen bör utformas på ett sådant sätt att den för alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa driftformer. Därmed underlättas patientens fria val.
•I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om antal innevånare per allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter ansö- kan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårdsorgani- sation är uppfyllda.
Delegationen konstaterar vidare att det föreligger svårigheter att göra upp- följningar och jämförelser på nationell nivå, inte minst när det gäller statist- iska redovisningar, på grund av att landstingen själva kan ha olika definition- er för jämförbara förhållanden. Myndigheter och organisationer på nationell
28Det bedrivs också hälsoekonomisk forskning och undervisning vid t.ex. Handels- högskolan i Stockholm. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), som finan-
sieras av Apoteksbolaget AB, är ett annat exempel. | 173 |
nivå har ofta inte heller kunnat enas om gemensamma definitioner. Enligt | 1998/99:RR2 |
delegationen är såväl myndigheter som vårdgivare och sjukvårdshuvudmän | Bilaga |
beroende av att tillförlitlig statistik av hög kvalitet finns tillgänglig. En i och |
|
för sig önskvärd decentralisering har samtidigt lett till ökade svårigheter att |
|
på nationell nivå få fram jämförbart material. Även en önskvärd flexibilitet |
|
för att kunna fånga upp vad som är intressant ett visst år medför samtidigt att |
|
definitioner och frågeställningar varierar år från år. Därmed försvåras högst |
|
avsevärt historiska jämförelser. Socialstyrelsen, Landstings- och Kommun- |
|
förbunden är samtliga stora producenter av statistiskt material, men den |
|
samordning som i vissa fall är nödvändig är bristfällig. Delegationen ser |
|
allvarligt på de redovisade bristerna i statistikredovisningen. Dessa uppgifter |
|
utgör exempelvis underlag för politiska beslut om framtida dimensionering |
|
av vårdutbudet, varför ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt. Delegation- |
|
en anser därför att Socialstyrelsen och Landstingsförbundet tillsammans med |
|
företrädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen bör inleda en dialog om |
|
behovet av jämförande statistik på nationell nivå (ett sådant arbete har inletts, |
|
se kapitel 9). |
|
År 1992 tillsattes Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och |
|
organisation (HSU 2000). Kommitténs överväganden och förslag skall utgå |
|
från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och till- |
|
handahållare av hälso- och sjukvård. Enligt direktiven skall kommittén bl.a. |
|
överväga: |
|
•Åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning.
•Hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010.
•Formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som kan behöva göras mellan generella och riktade fi- nansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument i relat- ion till de nationella hälso- och sjukvårdspolitiska målen.
•Erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen.
•Kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård.
•Läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskyddet för sjukvård i öp- penvård och läkemedel.
•Hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och därav följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kom- muner.
•Ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansieringen av vårdforskningen samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling.
Kommittén har lämnat ett flertal delbetänkanden och dessa har refererats i |
|
rapporten i den mån de har berört primärvården. Ett slutbetänkande förväntas |
|
någon gång under år 1998. | 173 |
7.4 Sammanfattning | 1998/99:RR2 |
Sammanfattningsvis visar kapitlet följande: | Bilaga |
|
•Staten har tillgång till ett flertal instrument som kan påverka sjukvårdens struktur och landstingens drivkrafter och beteende. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, olika former av finansiella styr- instrument och utformning av taxe- och avgiftssystem.
•Merparten av dessa instrument har i varierande utsträckning utnyttjats för att påverka eller reglera landstingens verksamhet. Lagstiftning har t.ex. utnyttjats i samband med husläkarreformen och för att påverka läkarre- surserna i primärvården. Allmänna uttalanden om primärvårdens ställ- ning har varit relativt frekventa. Ekonomiska styrmedel har periodvis, men i begränsad omfattning, använts för att stärka primärvården.
•Statsbidragen, som utgör statens viktigaste ekonomiska styrinstrument, har under senare år ändrat karaktär. De generella statsbidragen har fått allt större betydelse, medan de specialdestinerade bidragen minskat kraf- tigt i omfattning. Detta har medfört att styrmöjligheterna rent teoretiskt minskat. I praktiken går det dock att diskutera om detta påverkat styrmöj- ligheterna i någon påtaglig omfattning.
•Staten har även ett avgörande inflytande över högkostnadsskydd, be- stämmelser om remisskrav och konstruktionen av läkarvårdsersättningen. Utformningen av dessa system kan påverka landstingens möjligheter att styra vårdens struktur.
•Uppföljning och utvärdering är också instrument för den statliga styr- ningen i den meningen att den typen av verksamhet närmast kan ses som en nödvändig förutsättning för övriga styrmekanismer.
•Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av Socialdeparte- mentet. Regleringsbrevet utgör det viktigaste styrinstrumentet inom ra- men för resultatstyrningen. Resursfördelningsfrågor har en begränsad omfattning i denna form av styrinstrument. Den låga prioriteringen moti- veras med att resurserna är begränsade och med att arbetet i hög grad va- rit fokuserat på att förstärka tillsynsfrågor och patientens ställning i vår- den. Uppföljnings- och utvärderingsarbete tycks även i övrigt vara av låg omfattning. Från och med år 1998 förstärks den analytiska kompetensen något vid departementet.
•Inrikesdepartementet arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Som ett led i detta arbete överlämnade regeringen en skrivelse till riksdagen om utvecklingen inom den kommunala sek- torn. Riksdagens och regeringens intentioner om primärvården berördes inte och målanalysen i stort var relativt outvecklad.
173
• En viktig uppgift för Socialstyrelsen är uppföljnings- och utvärderings- | 1998/99:RR2 |
frågor. Styrelsen är också ansvarig för officiell statistik. Verksamheten är | Bilaga |
i huvudsak inriktad på de uppgifter som anges i regleringsbrevet. En för- |
|
hållandevis liten del av resurserna förefaller avse primärvården. Analyser |
|
som berör t.ex. resursfördelningsfrågor har låg prioritet. Ett flertal studier |
|
har en inriktning som inte gör det möjligt att dra några slutsatser på nat- |
|
ionell nivå eller få en bred jämförelse mellan landstingen. |
|
•Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjuk- vård konstaterar i sitt slutbetänkande att det föreligger svårigheter att göra uppföljningar och jämförelser på nationell nivå på grund av brister i bl.a. statistiken. Delegationen ser allvarligt på bristerna eftersom uppgif- terna bl.a. utgör underlag för politiska beslut om den framtida dimens- ioneringen av vårdutbudet.
173
8 Planeringen av läkarutbildningen | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
En ytterligare förklaring till den låga dimensioneringen av primärvården kan vara utbildningssystemet för läkare och de prioriteringar som där görs. Ef- tersom en läkarutbildning tar mycket lång tid får beslut som fattas i dag konsekvenser för lång tid framåt. Exempelvis kan en hög åldersstruktur i kombination med neddragningar i utbildningsvolymen påverka möjligheter- na till rekryteringar och därmed även riksdagens och regeringens intentioner för primärvården. Det kan därför vara av intresse att närmare analysera ut- bildningen. I huvudsak rör detta utbildningens planering och ej dess innehåll.
I avsnitt 8.1 redovisas vissa grundläggande uppgifter om utbildningen, dess dimensionering och de planeringsförutsättningar som tillämpas. Tonvik- ten ligger på läkarnas vidareutbildning. I avsnitt 8.2 diskuteras några fram- tida konsekvenser av dagens utbildningsvolym. Avsnitt 8.3 innehåller en redovisning av beslutade förändringar av läkarnas vidareutbildning och det planeringssystem som kommer att tillämpas. I avsnitt 8.4 förs en diskussion om för- och nackdelar med olika planeringssystem. I avsnitt 8.5 diskuteras kort och översiktligt några komponenter som kan påverka den framtida efter- frågan. Avslutningsvis i avsnitt 8.6 sammanfattas kapitlet.
8.1 Utbildningen av läkare
Allmänt
Grundutbildning för läkare bedrivs vid Uppsala, Lunds, Göteborgs, Linkö- pings och Umeå universitet samt vid Karolinska institutet. Den grundläg- gande utbildningen omfattar fem och ett halvt år och leder fram till läkarex- amen.
Därefter vidtar s.k. allmäntjänstgöring (AT) under ett år och nio månader. Allmäntjänstgöring fullgörs på läkartjänst för allmäntjänstgöring (blockför- ordnande) under handledning inom kirurgi, medicin, allmänmedicin (vardera sex månader) och psykiatri (tre månader). AT är således en avlönad läkar- tjänst i underordnad ställning med eget professionellt medicinskt ansvar, men arbetet utförs under handledning. AT skall enligt huvudregeln fullgöras som ett sammanhängande s.k. block, så att de fyra tjänstgöringsavsnitten fullgörs i en följd under 21 månader, det s.k. blocktvånget. Ansvariga chefsöver- läkare intygar att tjänstgöringen fullgjorts på ett tillfredsställande sätt. All- mäntjänstgöringen skall avslutas med ett kunskapsprov som högskolan an- svarar för. Fullgjord AT utgör ett villkor för legitimation.
Den legitimerade läkare som vill uppnå specialistkompetens skall ge- nomgå vidareutbildning under minst fem år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkom- petensen. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i viss teoretisk utbildning i form av specialistkompetenskurser (SK-kurser). Innehav av läkartjänst i självständig ställning förutsätter specialistkompetens.29 Den sammanlagda
29 I samband med EES-avtalet infördes en kompetensnivå för allmänpraktiserande | 173 |
läkare (Europaläkare) som ligger mellan legitimations- och specialistkompetensnivå- |
utbildningstiden för en sådan tjänst uppgår således till tolv år och tre måna- | 1998/99:RR2 | |
der. | Bilaga | |
Allmäntjänstgöring (AT) och specialisttjänstgöring (ST) |
| |
Antalet antagna till läkarutbildning under de senaste 25 åren har varierat |
| |
mellan ca 850 och 1 000 per år. Det är framför allt under den senaste tioårs- |
| |
perioden som antagningsvolymerna varierat mer påtagligt. De volymföränd- |
| |
ringar som genomförts i läkarutbildningen kan dock inte på något påtagligt |
| |
sätt ha påverkat det nuvarande utbudet av läkare. Därtill är de alldeles för |
| |
modesta och har gjorts så pass sent att de inte fått något större genomslag än. |
| |
Däremot har systemet, eller snarare planeringsförutsättningarna, för all- |
| |
mäntjänstgöring (AT) och specialisttjänstgöring (ST) varit föremål för för- |
| |
ändringar som kan antas påverka utbudet av färdiga läkare. |
| |
Kort historik |
| |
I anslutning till den reformering av läkarnas utbildning som genomfördes för |
| |
mer än 25 år sedan träffades en informell överenskommelse mellan staten |
| |
och Landstingsförbundet som innebar att landstingen skulle svara för att |
| |
utbildningstjänster för examinerade läkare (AT och FV) skulle tillhandahål- |
| |
las i en utsträckning som fastställdes genom det planeringssystem som sam- |
| |
tidigt infördes. Enligt s.k. läkarfördelningsprogram skulle läkare fördelas på |
| |
olika verksamhetsområden, vårdformer och sjukvårdsområden och tillskottet |
| |
av nya läkare skulle styras till olika specialiteter i enlighet med långsiktiga |
| |
hälso- och sjukvårdspolitiska mål. Programmen fastställdes centralt (prop. |
| |
1997/98:5). |
|
|
I praktiken var läkarfördelningsprogrammen ett ransonerings- och fördel- |
| |
ningssystem som skulle säkra en jämn läkarförsörjning över riket och en |
| |
lämplig fördelning av läkare på olika specialiteter i enlighet med statens |
| |
hälso- och sjukvårdspolitik. Socialstyrelsen tilldelades ansvaret för att göra |
| |
läkarfördelningsprogram. På förslag av Socialstyrelsen tilldelades sjukvårds- |
| |
huvudmännen AT-block och block för fortsatt vidareutbildning (FV, numera |
| |
ST). Tjänsterna tidsbegränsades så att genomströmningen på tjänsterna |
| |
skulle bli så snabb som möjlig och landstingen hindras från att behålla under- |
| |
läkare som arbetskraft längre än nödvändigt. |
| |
Socialstyrelsen skulle tidigare också pröva inrättandet av nya läkartjänster |
| |
för vidareutbildade läkare. I samband med att sjukvårdshuvudmännen år |
| |
1983 gavs full frihet att inrätta de tjänster för vidareutbildade läkare som de |
| |
önskade kom läkarfördelningsprogrammens ransoneringsdel att få en ändrad |
| |
inriktning. Programmen blev successivt alltmer inriktade på planeringsdelen, |
| |
dvs. att ge förslag till fördelning av AT- och FV-block. Någon lagstadgad |
| |
skyldighet för huvudmännen att följa fördelningsprogrammen fanns inte. |
| |
|
|
|
erna. För denna kompetens krävs nio månaders handledd tjänstgöring som läkare efter |
| |
legitimation. Kompetensnivån utgör minimikrav för anslutning till det offentligt |
| |
finansierade systemet för läkare som avser att bedriva självständig privat verksamhet | 173 | |
enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. | ||
Systemet med läkarfördelningsprogram visade sig fungera mindre till- | 1998/99:RR2 |
fredsställande vad gäller intentionerna om en geografiskt och verksamhets- | Bilaga |
mässigt balanserad läkarfördelning. Tillräcklig kännedom om lokala förhål- |
|
landen saknades ofta och prognoserna beträffande nettotillskottet av vidare- |
|
utbildade läkare slog ofta fel. Landstingens ekonomi började dessutom att |
|
försämras i slutet av 1980-talet och det uppstod vidare tendenser till en viss |
|
mättnad på läkare. |
|
De centralt upprättade och fastställda läkarfördelningsprogrammen av- |
|
vecklades därför år 1992 och ersattes av ett system där sjukvårdshuvudmän- |
|
nen fick ansvar för att planera den framtida tillgången på vidareutbildade |
|
läkare, dvs. för att inrätta AT-block och ST-tjänster (specialiseringsperiodens |
|
namn ändrades från fortsatt vidareutbildning (FV) till specialiseringstjänstgö- |
|
ring (ST)). Detaljregleringen av specialistutbildningen avskaffades och ersat- |
|
tes med målbeskrivningar för de olika specialiteterna. Underläkare skulle |
|
anställas på tillsvidareförordnande under specialistutbildningen (prop. |
|
1988/89:138, bet. 1989/90:SoU9). |
|
Utvecklingstendenser |
|
Inom det gamla systemet före år 1992 tilldelade Socialstyrelsen årligen hu- |
|
vudmännen ca 1 000 FV-block och ungefär 950 AT-block. Åren efter 1991 |
|
har vidareutbildningen minskat, både vad gäller i termer av AT-block och |
|
ST-tjänster. Antalet AT-block som ledigförklarats har minskat från ca 930 år |
|
1991 till ca 820 år 1996. För år 1997 förväntas antalet lediga AT-block un- |
|
derstiga 800. |
|
Utvecklingen av antalet utannonserade ST-tjänster är mer drastisk. Som |
|
framgår av figur 8.1 har antalet utannonserade tjänster halverats sedan år |
|
1991. Antalet ST-tjänster inom allmänmedicin förefaller ha minskat starkt, |
|
både antalsmässigt och relativt sett. Åren 1991 och 1992 uppgick andelen |
|
ST-tjänster inom allmänmedicin till cirka en tredjedel av samtliga utannonse- |
|
rade tjänster. Andelen har därefter sjunkit till ca 20 procent och antalsmässigt |
|
uppgår de nu till ca 100 per år. |
|
173
Figur 8.1 Utannonserade ST-anställningar 1991-1996 | 1998/99:RR2 |
Antal | Bilaga |
|
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
Övriga Allmänmedicin
0
1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
Anm.: Åren 1991–1993 avser anställningar som utannonserats i Läkartidningen. Fr.o.m. år 1994 avser uppgifterna Läkartidningen och Post & Inrikes Tidningar. Källor: Sveriges läkarförbund (1997) och Ribacke (1997).
Det föreligger en viss osäkerhet i uppgifterna om vidareutbildningsvolymer som kan försvåra en jämförelse före och efter år 1992. I det gamla systemet före år 1992 är det oklart hur många av de tilldelade blocken som verkligen tillsattes. I det nya systemet kan tjänster tillsättas utan att de ledigförklaras.
Analyser av Sveriges läkarförbund (1996a) tyder på att nedgången i viss mån är reell, åtminstone vad gäller ST-tjänster. För att studera nylegitime- rade läkares arbetsmarknad har förbundet sedan 1991 genomfört enkätunder- sökningar som riktar sig till läkare som erhållit svensk legitimation. Under- sökningarna avser arbetsmarknadssituationen cirka ett år efter legitimation. Resultaten visar att av dem som erhöll legitimation år 1991, dvs. i samband med övergången till det nya systemet, hade drygt 36 procent ST-anställning (eller motsvarande) och ca 52 procent vikariat som läkare ett år senare (tabell
8.1). Fyra år senare har andelen med ST-anställning sjunkit till ca 29 procent och andelen med vikariat ökat till drygt 57 procent. En viss nedgång således, men inte så kraftig som statistiken över utannonserade ST-anställningar antyder. Vikariatsförordnanden förefaller också ha varit vanliga i det gamla systemet.
Sveriges läkarförbund (1996a) har även studerat hur länge läkarna måste vara vikariatsanställda innan de erhåller ST-anställning. De drygt 53 procent som i tabell 8.1 angav att de hade ett vikariat under hösten 1995 följdes upp under hösten 1996. Av dessa angav ca 34 procent att de hade en ST- anställning, ca 53 procent hade fortfarande vikariat och 9 procent sysslade med annan verksamhet. Sammantaget innebär detta att två år efter legitimat- ion hade ca 50 procent en ST-anställning och ca 30 procent var fortfarande
anställda på vikariat.
173
Tabell 8.1 Arbetsmarknadssituationen ett år efter legitimation |
|
| 1998/99:RR2 | |||
Procent |
|
|
|
|
| Bilaga |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Innehar ST-anställning | 13,9 | 28,4 | 26,0 | 30,7 | 28,9 |
|
Innehar FV-block | 22,6 | 2,3 | 0,4 | - | - |
|
Innehar vikariat som läkare | 52,1 | 56,7 | 57,2 | 53,2 | 57,3 |
|
Forskar på heltid/deltid | 0,6 | 1,2 | 1,8 | 2,5 | 2,2 |
|
Annat läkararbete | 3,9 | 3,5 | 3,3 | 3,3 | 2,5 |
|
Olika former av ledighet etc. | 4,9 | 4,6 | 8,0 | 7,1 | 6,5 |
|
Annat yrkesval | 0,1 | - | 0,2 | 0,3 | 0,2 |
|
Arbetslös | 1,8 | 3,3 | 3,1 | 2,8 | 2,4 |
|
Källa: Sveriges läkarförbund (1996a).
Läkarförbundet (1996a) har även på ett liknande sätt analyserat arbetsmark- nadssituationen ett år efter läkarexamen. Resultaten visar att andelen som innehar AT-block har stigit från ca 72 procent år 1991 till drygt 80 procent år 1996. Andelen som innehar vikariat som läkare har under perioden fallit från ca 20 till 8 procent. Nedgången i antalet ledigförklarade AT-block förefaller således inte ha lett till en faktisk minskning av antalet AT-tjänster. I det system som tillämpades före 1992 var bilden snarast den motsatta. Antalet ledigförklarade AT-block var högt, medan antalet faktiska tjänster var lägre. Riksdagens revisorers (1991) föregående granskning av hälso- och sjukvår- den visar att av de 990 block som fördelades år 1988 hade 927 inrättats och 869 besatts. Endast omkring var tredje huvudman hade inrättat och lyckats tillsätta AT-block enligt Socialstyrelsens anvisningar.
Ett annat sätt att studera utvecklingen är att analysera Landstingsförbun- dets personalstatistik. En sådan ansats har redovisats i kapitel 4 (tabell 4.3). Där framgår att antalet (årsarbetare) ST-läkare och AT-läkare inom lands- tingen (exkl. de landstingsfria kommunerna) ökade från ca 5 600 år 1980 till ca 6 200 år 1990. Därefter har antalet sjunkit till ca 5 800 år 1996. Mer fin- fördelat visar statistiken att antalet ST-läkare ökade mellan år 1990 och 1996, från 3 935 till 4 034. Under motsvarande period sjönk antalet AT- läkare från 2 251 till 1 789. Det har således inte skett några drastiska föränd- ringar av antalet sysselsatta läkare under vidareutbildning inom landstingen. Personalstatistiken antyder snarare att volymerna legat på en relativt konstant nivå, vilket också grundutbildningen gjort under perioden. Av den tillgäng- liga statistiken framgår dock inte hur många som har tillsvidareanställning respektive vikariat.
Statistik över utfärdade legitimationer tyder inte heller på några markanta förändringar. Under perioden 1980–1996 har antalet nya legitimationer legat på ca 1 000 per år och de årliga variationerna har varit relativt små (tabell 8.2). När det gäller antalet utfärdade specialistbevis går det inte på grund av bristande statistik att ge någon klar bild.30 Begränsade uppgifter från Sveri-
30Socialstyrelsen är enligt lag skyldig att utfärda specialistbevis enligt vissa kriterier. Med de rutiner som för närvarande tillämpas är det endast möjligt att få uppgifter fr.o.m år 1993. För enkla uppgifter som antal utfärdade bevis före 1993 finns inga
sammanställningar och Socialstyrelsen anger att väntetiden för sådant material är | 173 |
ges läkarförbund (1988) tyder på att antalet utfärdade specialistbevis i all- mänmedicin under perioden 1980–1988 uppgick till i genomsnitt ca 260 per år. Skillnaden gentemot åren 1993–1997 skulle således inte vara så stor.
Tabell 8.2 Utfärdade legitimationer och specialistbevis
| 1980- | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 |
| 1990 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Legitimationer | 1030 | 1145 | 1106 | 1013 | 1145 | 995 | 1004 |
|
Specialistbevis | - | - | - | 1507 | 1357 | 1286 | 969 | 8471 |
– därav allmän- | - | - | - | 396 | 351 | 287 | 187 |
|
medicin |
|
|
|
|
|
|
|
|
1Avser t.o.m. den 30 september. Vid samma tidpunkt 1996 hade 750 bevis utfärdats. Källa: Socialstyrelsen.
Uppgifter som pekar i en något annorlunda riktning är att arbetslösheten bland läkarna ökat.
Det är inte möjligt att ge någon helt entydig förklaring till den sannolikt rätt modesta nedgången av ST-tjänster eller motsvarande. Ett skäl kan natur- ligtvis vara besparingskraven och de omstruktureringar som skett inom sjuk- vården. En annan bidragande orsak kan vara att det är tillåtet med tidsbe- gränsade förordnanden vid universitetssjukhusen. Tillsvidareanställningar kan vidare vara svåra att förena med intresset av genomströmning i systemet, eftersom inget omedelbart rekryteringsbehov uppstår i organisationen i och med att ST-läkaren uppnår specialistkompetens. Ett visst antal ST- anställningar kan även ha varit svåra att tillsätta på grund av geografiskt läge och/eller att specialiteten är mindre attraktiv. Nylegitimerade läkare kan i ett sådant läge välja att stanna kvar på studieorten och försöka gå vidare via vikariat. En annan sak är däremot att en hög andel vikariat kan anses som otillfredsställande. Till detta återkommer vi i kapitel 9.
Oberoende av hur utvecklingen skall tolkas förefaller sjukvårdshuvudmän- nen i vart fall under en följd av år ha dragit ned på antalet utannonserade eller ledigförklarade tjänster. Detta är en utveckling som i nuläget tycks fortsätta. Tidningen Dagens Medicin (1997) tillfrågade under år 1997 samt- liga sjukvårdshuvudmän om de vidtagit några åtgärder för att öka antalet ST- tjänster. Endast sju huvudmän svarade att de har ökat/är på väg att öka anta- let tjänster. I flertalet fall var det fråga om marginella ökningar. Svaren över- ensstämmer relativt väl med den faktiska utvecklingen mellan åren 1995 och 1996. Samtidigt har de landsting som revisorernas kansli besökt varit med- vetna om betydelsen av en väl fungerande vidareutbildning för läkare.
8.2 Några konsekvenser
Det är svårt att frångå intrycket att sjukvårdshuvudmännen åtminstone på kort sikt handlat relativt rationellt om det skett en viss neddragning av vida- reutbildningsvolymen. Som tidigare framgått har antalet läkare i det närm-
drygt två månader. Den som är i behov av sådant material hänvisas till att besöka Socialstyrelsens arkiv för egna bearbetningar.
1998/99:RR2 Bilaga
173
aste tredubblats under de senaste 25 åren och Sverige har nu internationellt | 1998/99:RR2 | ||||
sett en mycket hög läkartäthet. I dag är behovet av läkare relativt lågt och | Bilaga | ||||
befintliga tjänster i huvudsak tillsatta. |
|
|
|
| |
Läkarkåren har också en relativt sned åldersfördelning. Den speglar läkar- |
| ||||
utbildningens kapacitet längre tillbaka i tiden och även den höjning av me- |
| ||||
delåldern för antagna till läkarutbildningen som skedde på 1970-talet. Fram |
| ||||
till år 2000 är det förhållandevis få läkare som varje år uppnår pensionsål- |
| ||||
dern, ca 300 till 400 varje år. Efter år 2000 ökar pensionsavgångarna succes- |
| ||||
sivt till ca 1 200 per år omkring år 2015. Mot denna bakgrund är det inte |
| ||||
svårt att förstå huvudmännens handlande. Om neddragningen endast är till- |
| ||||
fällig och anpassad till åldersstrukturen behöver konsekvenserna inte bli så |
| ||||
betydande. Om den däremot är permanent kommer läkarkåren att minska på |
| ||||
sikt. |
|
|
|
|
|
Koncentrerar vi oss på vidareutbildningen i allmänmedicin blir bilden un- |
| ||||
gefär den som framträder i tabell 8.3. I dagsläget finns ungefär 4 000 specia- |
| ||||
lister i allmänmedicin i primärvården. Under perioden 1996–2000 går ca 120 |
| ||||
av dessa i pension samtidigt som det tillkommer ca 870 nya specialister i |
| ||||
allmänmedicin (beräkningen baseras på antalet utannonserade ST-tjänster |
| ||||
under 1991-1995, se figur 8.1). Fram till och med år 2000 kommer således |
| ||||
antalet specialister att öka med drygt 700, vilket i huvudsak bör vara tillräck- |
| ||||
ligt för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare (förutsatt att samt- |
| ||||
liga fullföljer utbildningen och får arbete samt naturligtvis att sjukvårdshu- |
| ||||
vudmännen anställer dessa). Efter år 2000, framför allt perioden 2006-2020, |
| ||||
ökar antalet pensionsavgångar starkt och nuvarande volym ST-anställningar i |
| ||||
allmänmedicin på ca 100 per år blir då otillräcklig. Som framgår av tabell 8.3 |
| ||||
krävs mellan 170 och 280 anställningar per år för att kompensera för pens- |
| ||||
ionsavgångar. |
|
|
|
|
|
Tabell 8.3 ST-anställningar och pensionsavgångar |
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
| Behov av ST-anställningar | Pensionsavgångar |
| ||
|
|
| (sammantaget för re- |
| |
|
|
| spektive 5-årsperiod) |
| |
|
|
|
|
|
|
| Per år | Totalt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1996–2000 | 60 | 300 |
|
|
|
2001–2005 | 170 | 850 | 300 |
|
|
2006–2010 | 280 | 1400 | 850 |
|
|
2011–2015 | 190 | 950 | 1400 |
|
|
2016–2020 |
|
| 950 |
|
|
Källa: Sveriges läkarförbund (1996b).
För att allmänläkarkåren långsiktigt skall vara intakt och inte eroderas krävs i genomsnitt ca 140 ST-anställningar per år (tabell 8.4). Om målet om en läkare per 2 000 innevånare långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs ca 180 ST-anställningar i allmänmedicin per år, dvs. nästan dubbelt så hög volym som i dagsläget.
173
Tabell 8.4 Effekter på antalet specialister i allmänmedicin vid några alternativa antaganden om ST-anställningar
Alternativa årliga tillsättningar av ST- | Effekter på antalet specialister i allmän- |
anställningar fr.o.m. år 1996 t.o.m. 2015 | medicin år 2020 |
|
|
140 | +/-0 |
180 | +800 |
240 | +2000 |
Källa: Sveriges läkarförbund (1996b) och egna beräkningar.
Det krävs naturligtvis också att sjukvårdshuvudmännen planerar och analyse- rar behovet av andra personalgrupper. Några specifika uppgifter över ålders- sammansättningen inom primärvården föreligger inte. Ungefär 15 procent av de anställda inom landstingen är över 55 år, vilket innebär att ca 25 000 personer kommer att pensioneras inom den närmaste tioårsperioden. Till detta kommer avgångar av andra skäl. Samtidigt är behovet av planering som störst för gruppen läkare. Som tidigare framgått är utbildningstiden tolv år och tre månader, dvs. ungefär fyra gånger så lång som för en sjuksköterska.
8.3 Beslutade förändringar
Riksdag och regering har vid flera tillfällen uppmärksammat utvecklingen av läkarnas vidareutbildning och därmed läkarförsörjningen. Redan år 1989 efterlyste socialutskottet en samlad redovisning från regeringens sida om synen på problemen med läkarförsörjningen (bet. 1989/90:SoU9). I samband med behandlingen av regeringens proposition om primärvård, privata vård- givare m.m. (prop. 1994/95:195) konstaterade socialutskottet att det i förhål- lande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för verk- samheten ännu finns brist på läkare med specialistkompetens i allmänmedi- cin (bet. 1994/95:SoU24). ”Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specialistläkarutbildning är begränsade eftersom det totala antalet ST-tjänster har reducerats under de senaste åren. Det är angeläget att detta förhållande ändras, annars finns det risk för att en fortsatt uppbyggnad av primärvården försvåras. För att primärvården skall kunna fullgöra sina uppgifter måste den naturligtvis tillföras resurser som står i relation till de krav som ställs. Utskottet utgår ifrån att regeringen noga följer utvecklingen och tar de initiativ som kan behövas.”
Regeringen tillsatte år 1994 en arbetsgrupp med uppgift att bedöma den framtida efterfrågan på läkare vid några olika antaganden. Arbetet resulte- rade i departementspromemorian ”Den framtida efterfrågan på läkare m.m.”. Utifrån bl.a. denna promemoria lade regeringen under hösten 1997 en propo- sition om läkarnas vidareutbildning (prop. 1997/98:5). Socialutskottet ställde sig bakom regeringens förslag (bet. 1997/98:SoU8).
Förändringarna träder i kraft den 1 juli 1998 och är i huvudsak följande.
•En ny bestämmelse införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om att det i landstingen skall finnas möjligheter till anställning för läkares all- mäntjänstgöring (AT) i sådan omfattning att alla läkare med läkarexamen
1998/99:RR2 Bilaga
173
och vissa läkare med utländsk utbildning får möjlighet att fullgöra prak- | 1998/99:RR2 |
tisk tjänstgöring som grund för legitimation. | Bilaga |
•I landstingen skall också finnas möjligheter till anställning för läkares specialisttjänstgöring (ST) i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av specialister i klinisk verksamhet (ej lagstiftning).
•Landstingens möjligheter att förlägga delar av AT till andra driftformer än den reguljära landstingskommunala verksamheten förtydligas.
•AT förkortas med tre månader till 18 månader. Utbildningen blir mer målstyrd och dess innehåll förändras något.
•Regeringen kommer att ta initiativ till en översyn och särskilt utreda specialistkompetenskursernas innehåll, finansiering och huvudmanna- skap.
Ett huvudmotiv till dessa förändringar är enligt propositionen att den över- |
|
enskommelse mellan staten och Landstingsförbundet som hittills gällt (se |
|
ovan) inte längre är en ändamålsenlig reglering av landstingens åtagande i |
|
fråga om tillräckligt tjänsteutrymme för AT och ST. Det framgår att det |
|
tidigare systemet visserligen har fungerat i stort sett tillfredsställande under |
|
en lång följd av år men den utveckling som kan iakttas under 1990-talet |
|
ställer krav på en mer formell reglering av landstingens skyldigheter på detta |
|
område (dvs. den nedgång av vidareutbildningstjänster som beskrivits i av- |
|
snitt 8.1). Vidare anges att det i andra sammanhang uppmärksammats att |
|
avtal mellan staten och Landstingsförbundet inte nödvändigtvis innebär att |
|
landstingen ikläder sig några förpliktelser i rättslig mening. Enligt proposit- |
|
ionen bör därför landstingens ansvar för den framtida läkarförsörjningen |
|
regleras i författning. Av propositionen framgår att landstingens skyldigheter |
|
i fråga om AT låter sig definieras relativt entydigt, medan frågan om specia- |
|
listtjänstgöring är mer komplicerad och måste innefatta hälso- och sjukvår- |
|
dens beräknade behov av specialister i klinisk verksamhet i ett långsiktigt |
|
perspektiv. Detta perspektiv måste innehålla ett nationellt element och det |
|
måste även beaktas att fördelningen av AT-block över landet naturligen bör |
|
hanteras på central nivå. |
|
Av propositionen framgår att den centrala planering som tillämpades före |
|
1992 inte gav avsett resultat, men även att den decentraliserade modell som |
|
tillämpats senare kan ha lett till minskad överblick och helhetssyn samt att |
|
det nationella perspektivet övergetts. Den vikande tjänsteutvecklingen på ST- |
|
nivå anses som ett allvarligt problem och det är också svårt för huvudmännen |
|
att få en tydlig och rättvisande bild av ST-volymens faktiska omfattning. |
|
Regeringen finner det vidare otillfredsställande att en förhållandevis stor |
|
andel legitimerade läkare är hänvisade till vikariatsförordnanden utan struk- |
|
turerad utbildning och handledning. |
|
För att underlätta den långsiktiga bedömningen inrättas ett nationellt plane- |
|
ringsstöd. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick |
|
och verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso- |
|
och sjukvården. Ett sådant planeringsstöd bör enligt propositionen innebära |
|
bedömning av det framtida behovet av specialistkompetenta läkare i klinisk | 173 |
verksamhet och fördelning över landet av anställningsvolymen för allmän- | 1998/99:RR2 |
tjänstgöring. | Bilaga |
I propositionen hänvisas till den planeringsmodell som förordades i sam- |
|
band med övergången till decentraliserat beslutsfattande år 1992, men som |
|
av olika skäl aldrig kom att tillämpas. Enligt modellen skulle varje sjuk- |
|
vårdshuvudman analysera och sammanställa tillgång och eventuell brist på |
|
läkare och det förväntade resultatet av den hos respektive huvudman på- |
|
gående vidareutbildningen. Inom varje region skulle sedan en sammanväg- |
|
ning göras i avsikt att pröva lösningar beträffande bemanningsproblemen |
|
inom den egna regionen vid såväl brist som överskott. Efter den primära |
|
analysen skulle resultaten tillställas Socialstyrelsen. På den nationella nivån |
|
föreslogs Socialstyrelsen svara för analys av de regionvis sammanställda |
|
uppgifterna och göra en avstämning mot bl.a. de nationellt fastlagda sjuk- |
|
vårdspolitiska riktlinjerna. Efter samrådsförfarande skulle Socialstyrelsen |
|
därefter gå ut med en redovisning till sjukvårdshuvudmännen om hur hu- |
|
vudmännens egen planering stämde överens med de nationella kraven m.m. I |
|
propositionen diskuterades ekonomiska sanktioner om det föreslagna syste- |
|
met inte fick tillräcklig effekt. |
|
Denna modell bör enligt propositionen kunna tjäna som en lämplig ut- |
|
gångspunkt för närmare överväganden och Socialstyrelsen tilldelas rollen |
|
som central instans för detta planeringsstöd. Regeringen kommer att uppdra |
|
åt Socialstyrelsen att närmare överväga hur detta planeringsstöd bör utformas |
|
i nära samråd med berörda intressenter, främst Landstingsförbundet, Hög- |
|
skoleverket och läkarnas organisationer. Uppdraget bör redovisas under |
|
våren 1998 och tanken är att verksamheten skall påbörjas den 1 januari 1999. |
|
8.4 Effekter av regleringar
En vanlig utgångspunkt i studier av ekonomiska regleringar eller ekonomisk verksamhet i offentlig regi är att regleringen eller verksamheten motiveras av ett behov att korrigera marknadsimperfektioner eller marknadsmisslyckan- den. Inom hälso- och sjukvårdsområdet är det i huvudsak två problem som medför att marknadsmekanismerna inte åstadkommer en acceptabel lösning utan kompletterande ingrepp. För det första är problem med hälsan i hög grad oförutsägbara varför ett effektivt fungerande system måste tillhanda- hålla någon form av försäkring. För det andra existerar en hög grad av in- formationsasymmetri mellan läkare och patient som kan bidra till att göra den fria marknaden till en olämplig mekanism för tillhandahållande av läkar- tjänster.31 Hur system i t.ex. den offentliga sektorns regi bäst bör utformas för att hantera dessa problem ligger emellertid utanför ramen av denna rap- port.
Däremot kan utbildningssystemet vara av intresse och det finns också flera |
|
skäl för en statlig inblandning i utbildningssystemet. Utan att närmare gå in |
|
på dessa kan det dock finnas anledning att peka på några omständigheter när |
|
det gäller fördelningen av ansvaret mellan staten och sjukvårdshuvudmän- |
|
nen. Den nuvarande ansvarsfördelningen innebär att staten svarar för grund- |
|
31 Dessa typer av mekanismer diskuteras utförligt i Blomqvist (1990). | 173 |
utbildningen (och vissa teoretiska vidareutbildningskurser) medan landsting- | 1998/99:RR2 |
en enligt den ovan nämnda överenskommelsen svarar för utbildningstjänster | Bilaga |
för examinerade och legitimerade läkare (AT och ST). Det är säkert i grova |
|
drag en rationell fördelning och den har inte heller varit starkt ifrågasatt. Det |
|
är inte heller orimligt att personer som avslutat grundläggande läkarutbild- |
|
ning och erhållit läkarexamen bör få en reell möjlighet att fullgöra allmän- |
|
tjänstgöring som grund för legitimation. Det som kan diskuteras är emellertid |
|
graden av reglering och hur inslagen av styrning fungerar. I grund och botten |
|
en fråga om hur detaljrik planeringen bör vara och om regleringar kan för- |
|
väntas leda till ett önskvärt beteende. |
|
Som framgått ovan har utvecklingen gått från ett statligt centralstyrt plane- |
|
ringssystem till ett decentraliserat system (dock fortfarande centraliserat i |
|
den meningen att lokala monopol fattar besluten). Annorlunda uttryckt har |
|
centralistiska läkarfördelningsprogram ersatts av system där sjukvårdshu- |
|
vudmännen fått ansvar för att planera den framtida tillgången på vidareutbil- |
|
dade läkare. Konsekvenserna av detta systembyte har ansetts otillfredsstäl- |
|
lande och en återgång till mer centralistiska planeringsinslag har aviserats. |
|
Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet i dagsläget är |
|
oklar kan det finnas anledning att diskutera effekter av regleringar. |
|
Det finns huvudsakligen tre typer av motiv för att införa regleringar.32 Att |
|
öka säkerheten för medborgarna, att höja effektiviteten eller att gynna någon |
|
särskild intressegrupp. I princip kan alla tre motiven vara aktuella i detta fall, |
|
men i första hand torde skyddsintresset vara aktuellt. |
|
Även om regleringar ofta har ett vällovligt syfte är det ett välkänt faktum |
|
att de kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och därmed ökade |
|
kostnader. När en viss verksamhet regleras, ändras de ekonomiska aktörernas |
|
drivkrafter. Beteendet påverkas ofta i helt oväntad riktning. Många gånger är |
|
således effekterna oväntade och svåra att påvisa på förhand. Några andra |
|
förväntade konsekvenser kan vara följande: |
|
•Regleringar är förknippade med hanteringskostnader, dvs. i detta fall kostnader för både staten och landstingen att administrera och åtgärda re- gleringarna. Dessutom kan olika former av övervakningskostnader till- komma.
•Det uppstår även indirekta hanteringskostnader genom de samhällseko- nomiska förluster som uppstår till följd av finansieringen av dessa tjäns- ter.
•Det finns en inneboende tröghet mot att ta bort regleringar. Detta medför växande dynamiska hanteringskostnader och innebörden är att de nega- tiva konsekvenserna av en reglering tenderar att stiga över tiden.
•Många intressegrupper har ett egenintresse av att reglera marknaden. Sådana faktorer gör det normalt också svårt att avskaffa en reglering, hur ineffektiv den än är.
32 Olika typer av regleringar diskuteras bl.a. i SOU 1991:82. | 173 |
•Regleringar föreskriver ett visst beteende, ofta till en relativt låg kostnad för den som utfärdar regleringen. Ansvaret för konsekvenserna i termer av kända och okända kostnader hamnar däremot hos aktörer som omfat- tas av regleringen, i detta fall landstingen och i slutändan medborgarna.
•Stora resurser kan också läggas ned på att kringgå regleringar och för- söka uppnå olika former av fördelar eller undantag (rent seeking).
Den kanske största invändningen mot regleringar är att de förutsätter att den ansvariga myndigheten eller liknande har fullständig information. Det gäller inte bara information om nuläget utan också om framtiden i form av progno- ser. I själva verket är ju en vanlig orsak till delegering att lokala beslutsfat- tare som regel är bättre informerade. Ofullständig information innebär ofta att det är väldigt svårt att bedöma kostnaden för den som drabbas. Dessutom är det vanligtvis omöjligt att ta hänsyn till enskilda omständigheter. I stället måste en enhetlig reglering tillämpas på en bred grupp samtidigt.
Det finns också invändningar mot just regleringen av vidareutbildningen av läkare som är mer av empirisk karaktär. I sin föregående granskning av hälso- och sjukvården pekade Riksdagens revisorer på att systemet med fördelning av FV-block (nuvarande ST) inte bidragit till en balanserad läkar- försörjning. Socialstyrelsen prioriterade i och för sig allmänmedicin i sina förslag till FV-block, men sjukvårdshuvudmännen reagerade inte enligt intentionerna (detta gällde också den geografiska fördelningen). Inom block där Socialstyrelsen var restriktiv i tilldelningen ökade antalet specialister avsevärt mer än motsvarande blocktilldelning. Skälet var att det fanns stora utbildningsvolymer utanför blocksystemet. Detta är ett närmast klassiskt exempel på hur regleringar påverkar beteenden. Svenska läkarförbundet (1996) har på ett liknande sätt pekat på att det reglerade systemet ledde till att block i glesbygden och i mindre attraktiva specialiteter inte fick några innehavare, samtidigt som det fanns ett betydande vikariatsutrymme (s.k. gråblock) i tätorter och populära medicinska verksamhetsområden. Den enkla sammanställning som redovisats i avsnitt 8.1 tyder också på att det fanns och finns en stor vikariatsmarknad utanför systemet med utannonse- rade tjänster och att verkligheten är mer komplicerad än vad den officiella statistiken förespeglar. Av den proposition (prop. 1988/89:138) som avveck- lade det centrala planeringssystemet framgår vidare att tillräcklig kännedom om lokala förhållanden ofta saknades och att prognoserna beträffande netto- tillskottet av vidareutbildade läkare ofta slog fel.
Även om regleringssystemet varit mer framgångsrikt måste också den en- skilde individens val inkluderas i analysen. Läkares val av inriktning på vidareutbildningen behöver inte nödvändigtvis överensstämma med sam- hällets önskemål och behov. Analyser av Sveriges läkarförbund (1988) visar att specialistutbildningen i allmänmedicin i dessa avseenden fungerade dåligt under 1980-talet. Av de FV-block (1 100) som Socialstyrelsen rekommende- rade 1979–1981 blev 99 procent inrättade och 89 procent tillsatta. Under vidareutbildningen hoppade ca 10 procent av. Resultatet fyra år senare blev 850 nya specialister i allmänmedicin. Ett par år senare hade 18 procent av dessa övergått till annan verksamhet och 12 procent hade för avsikt att
1998/99:RR2 Bilaga
173
övergå till annan verksamhet. Inkluderas den senare gruppen resulterade | 1998/99:RR2 |
endast ca 50 procent av de FV-block som Socialstyrelsen rekommenderade | Bilaga |
1979–1981 i distriktsläkare i allmänmedicin 7-8 år senare. En liknande |
|
undersökning av dem som blev specialister i allmänmedicin i slutet av 1970- |
|
talet visar på ett större bortfall i ett längre tidsperspektiv. Endast drygt 40 |
|
procent av de rekommenderade blocken resulterade i en distriktsläkare 12 år |
|
senare. De främsta anledningarna till avhopp angavs vara arbetsbelastning, |
|
arbetsmiljö samt central detaljstyrning av verksamheten. |
|
Det kanske mest övertygande belägget för att det hårt reglerade system |
|
som tillämpades på 1970- och 1980-talen inte fungerade (åtminstone inte vad |
|
gäller allmänmedicin) är den statistik över antal läkare som redovisats i |
|
kapitel 4. Av den framgår att volymen av läkare inom primärvården utveck- |
|
lades mycket svagt under denna tjugoårsperiod. Under 1990-talet har däre- |
|
mot ökningen varit markant. Det innebär dock inte att det är övergången till |
|
ett decentraliserat vidareutbildningssystem som förklarar denna utveckling |
|
utan det är andra faktorer. I huvudsak rör det sig om följande tre faktorer: |
|
•Husläkarreformen med dess inslag av ekonomiska incitament i form av kapitations- och prestationsersättning samt de utbildningsinsatser som genomfördes i samband med reformen (inriktningen har redovisats i ka- pitel 6 och 7).
•Neddragningen av företagshälsovården.
•Det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare.
En slutsats är att regleringar har möjligheter att påverka eller åstadkomma ett visst beteende, men de leder många gånger till oväntade och/eller oönskade beteenden och det finns en klar tendens till att det skapas marknader som ligger utanför systemet. De hittillsvarande erfarenheterna pekar bl.a. på att det lätt uppstår överskottstendenser på utbildningsorterna när man vill tillgo- dose läkarefterfrågan i områden som ligger långt från dessa. Det stora antalet specialiteter (62 stycken) medför vidare att de olika delarbetsmarknaderna knappast kommer att hamna i jämvikt. Åtminstone inte i avsaknad av olika marknadsmekanismer. Samtidiga efterfråge- och utbudsöverskott är snarare något som karakteriserat arbetsmarknaden för läkare.
Regleringars totala kostnader förblir ofta osäkra och de önskade effekterna nås ofta inte på det för samhället billigaste sättet. Alternativ som kan diskute- ras i stället för regleringar är bättre uppföljning och ekonomiska styrmedel. I Riksdagens revisorers tidigare granskning av sjukvården pekades t.ex. på att statsmakterna med ekonomiska incitament skulle kunna bidra till att få till stånd den nödvändiga strukturomvandlingen inom sjukvården. Det statliga stödet skulle enligt rapporten kunna villkoras till vissa motprestationer. Om regleringar av olika skäl ändå anses nödvändiga bör de utformas så att stör- ningar i möjligaste mån minimeras. Det kan också tyckas naturligt att frågor av denna art i första hand borde utgöra ett normalt inslag i Socialstyrelsens uppföljningsverksamhet.
173
8.5 Efterfrågan
Avslutningsvis i kapitlet kan det finnas anledning att kort beröra den fram- tida efterfrågan på sjukvård och därmed även i någon mån läkarresurserna. Det är inte möjligt att göra några precisa bedömningar, men det kan vara befogat att beröra några faktorer som kan påverka efterfrågan.
Sjukvårdskostnaderna eller behovet av resurser till sjukvården påverkas av ett komplext samband mellan olika faktorer. Det kan t.ex. vara inkomstut- veckling, befolkningens sammansättning, hälsoläget, vårdens tillgänglighet och organisation, medicinsk praxis, teknisk utveckling, produktivitet och ambitionsnivå.
Det är svårt att identifiera alla faktorer och deras betydelse med någon större grad av precision. I en brett upplagd studie av OECD-länderna har emellertid olika faktorers bidrag till sjukvårdskostnadernas storlek och ut- veckling analyserats (OECD, 1995; Arvidsson och Jönsson, 1997). Resulta- ten från denna studie visar att BNP per capita, dvs. den ekonomiska utveckl- ingen, förklarar merparten av kostnadsutvecklingen. Bakgrundsvariabler som alkoholkonsumtion, kvinnlig förvärvsverksamhet eller arbetslöshet förklarar inte skillnader i vårdkostnader. Länder med en större andel rökare har däre- mot högre kostnader. I studien analyseras också hur kostnadsutvecklingen beror av sjukvårdens organisation och finansiering i olika länder. Resultaten är svårtolkade och det är vanskligt att dra några generella slutsatser. Sjuk- vårdssystem med primärvårdsläkare som ”grindvakter” och en lägre andel sluten vård förefaller ha lägre kostnader. Däremot har inte sjukvårdssystem med hög läkartäthet och som betalar läkarna och sjukhusen med prestations- relaterade ersättningar högre kostnader och inte heller sjukvårdssystem med högre andel offentlig finansiering.
Befolkningens ålderssammansättning har ofta diskuterats i samband med sjukvårdskostnaderna. Ett ökat antal äldre i befolkningen har många gånger anförts som ett argument för ytterligare resurser till sjukvården. Ett genom- gående resultat i OECD-studierna tycks dock vara att åldersfaktorn har liten betydelse för att förklara tillväxten i kostnaderna. För att förstå på vilket sätt ålderssammansättningen och sjukvårdskostnaderna utvecklas är det viktigt att analysera sambandet mellan dödlighet och sjukvårdskonsumtion. Sjuk- vårdskostnaderna det sista levnadsåret är mycket högre än kostnaderna under tidigare levnadsår (Arvidsson och Jönsson, 1997).
Detta framgår mer i detalj av tabell 8.5 och först och främst av sjukvårds- kostnaderna per capita. Kostnaderna ökar med stigande ålder (bortsett från de yngsta åldersgrupperna), men ökningstakten är inte så stark som det ibland har gjorts gällande. För den äldsta åldersgruppen är kostnaden inte mer än drygt dubbelt så hög som för genomsnittet. Eftersom gruppen som t.ex. är 85 år eller äldre uppgår till endast drygt 2 procent av befolkningen, betyder en antalsmässig ökning relativt lite för totalkostnaderna.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Tabell 8.5 Hälso- och sjukvårdskonsumtionen i olika åldersgrupper år 1994 (landstingens kostnader)
Kronor per person
Ålder | 0–4 | 5–14 | 15–44 | 45–64 | 65–74 | 75–84 | 85– | Totalt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ej av- | 9880 | 3990 | 7000 | 9330 | 15700 | 21800 | 22470 | 9220 |
lidna |
|
|
|
|
|
|
|
|
Sista | 410500 | 133000 | 186000 | 174800 | 140800 | 92700 | 60860 | 105560 |
lev- |
|
|
|
|
|
|
|
|
nads- |
|
|
|
|
|
|
|
|
året |
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: SOU 1996:163.
Av tabellen framgår också sjukvårdskostnaderna för sista levnadsåret. Kost- naderna för det sista levnadsåret är betydligt högre än för de jämnåriga som inte avlider under året. Det framgår också att kostnaden för det sista levnads- året sjunker med stigande ålder från och med åldersgruppen 15–44 år. Ge- nom att dödligheten ökar med stigande ålder kommer kostnaderna under det sista levnadsåret att få en relativt större betydelse. Detta balanseras dock av att kostnaderna under det sista levnadsåret sjunker. När dödligheten omför- delas över åldrarna påverkas således sjukvårdskostnaderna, men sambandet är komplext och alltför förenklade beräkningar kan leda till felaktiga slutsat- ser.
Åldersförändringarnas begränsade betydelse framgår också av beräkningar av HSU 2000. HSU 2000 räknar med att åldersförskjutningar i befolkningen kommer att öka totalkostnaderna med 5–6 procent under perioden 1994- 2010, dvs. med mindre än en halv procent per år fram till år 2010. En slutsats av detta är att även om vi kan räkna med ökade kostnader för de äldre i fram- tiden kommer belastningen på sjukvården främst att bero på den ekonomiska utvecklingen och till en del på befolkningsutvecklingen i övrigt.
Effekter av åldersförskjutningar är således i praktiken relativt små och in- nebär inte några större krav på ökade sjukvårdsresurser. Däremot kan de, som framgått ovan, innebära krav på förändringar i sjukvårdens innehåll. De kan också innebära förändringar i sjukvårdens sammansättning. Rent konkret kan t.ex. de särskilda boendeformerna i kommunerna komma att innebära ökade krav på läkarinsatser från primärvården och även ställa krav på en utbyggnad av avancerad hemsjukvård som alternativ till sluten sjukhusvård.
Förutom åldersförändringar finns det också andra faktorer som kan komma att påverka sjukvårdens sammansättning och därmed i förlängningen primär- vården. Enligt HSU 2000 bedöms vårdtiderna på sjukhus fortsätta att minska (se avsnitt 4.5). Patienter som i dag sköts i specialistvård bedöms i ökad utsträckning kunna tas om hand inom primärvården och i de särskilda boen- deformerna i kommunerna. Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård förväntas expandera på slutenvårdens bekostnad. Enligt HSU 2000 gäller det också sjukhusens öppna vård. Med förbättrade samarbetsrutiner, gemen- samma vårdprogram, utbildning och telemedicin bör en betydande del av sjukhusens öppna vård kunna föras över till primärvården som får ett delvis nytt innehåll med mer av specialistkonsultationer och specialistledd behand-
1998/99:RR2 Bilaga
173
ling lokalt. Primärvården kan också komma att få ytterligare uppgifter vad | 1998/99:RR2 |
gäller rehabilitering och förebyggande arbete. | Bilaga |
Samtidigt har det framgått av kapitel 3 att landstingens ekonomi är mycket |
|
ansträngd och kan förväntas förbli så under ett antal år. Innebörden av detta |
|
är att tillkommande uppgifter sannolikt måste lösas genom ökad produktivi- |
|
tet och/eller genom omprioriteringar av resurser från andra delar av sjukvår- |
|
den. Av kapitel 3 och 4 har också framgått att personalsammansättningen |
|
förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal. Enligt Lands- |
|
tingsförbundets framskrivningar kommer de fortsatta neddragningarna för- |
|
modligen att avse mindre kvalificerad personal, medan antalet läkare och |
|
sjuksköterskor förblir oförändrat, åtminstone för sjukvården som helhet. Det |
|
talar för att eventuella resursförstärkningar kommer att avse läkare och annan |
|
högutbildad personal. |
|
Det är av naturliga skäl inte enkelt att översätta den övergripande diskuss- |
|
ion som förts ovan till några konkreta eller entydiga effekter för primärvår- |
|
den. Av avsnitt 8.2 har emellertid framgått att det sannolikt kommer att ske |
|
en relativt stark ökning av antalet specialister i allmänmedicin fram till år |
|
2000. Ökningen är förmodligen tillräcklig för att uppnå målet om en läkare |
|
per 2 000 innevånare vid sekelskiftet. Därefter behövs en utökad vidareut- |
|
bildning om allmänläkarkåren inte långsiktigt skall minska. Huruvida resur- |
|
ser i den storleksordning som här diskuterats är tillräckliga eller ej är inte |
|
möjligt att besvara. Däremot är det inte otänkbart att utvecklingen leder fram |
|
till att mål som läkartäthet per innevånare ständigt måste omprövas. |
|
8.6 Sammanfattning
Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:
•Vidareutbildningen av läkare har gått från ett statligt centralstyrt plane- ringssystem till ett decentraliserat system. Centralistiska läkarfördel- ningsprogram har ersatts av system där sjukvårdshuvudmännen fått an- svar för att planera den framtida tillgången på vidareutbildade läkare.
•Övergången till ett nytt system har ansetts minska antalet vidareutbild- ningstjänster för läkare.
•Analyser av befintlig statistik tyder på att det kan vara svårt att finna klara belägg för en sådan nedgång. Om det skett en viss neddragning av vidareutbildningsvolymen är det svårt att frångå intrycket att sjukvårds- huvudmännen på kort sikt handlat relativt rationellt. Antalet läkare har tredubblats under de senaste 25 åren och pensionsavgångarna under de närmaste 5–10 åren är relativt begränsade. En relativt stor del av utbild- ningen sker dock i form av vikariat, vilket kan påverka kvaliteten i nega- tiv riktning.
•Fram till och med år 2000 kommer antalet specialister i allmänmedicin att öka med ca 700. Förutsatt att sjukvårdshuvudmännen anställer dessa bör detta i huvudsak vara tillräckligt för att uppnå målet om en läkare per
173
2 000 innevånare. Om målet långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs | 1998/99:RR2 |
dock att nuvarande vidareutbildningsvolym ökas. | Bilaga |
•För att underlätta den långsiktiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick och verka för en mer långsiktig plane- ring av läkarförsörjningen inom hälso- och sjukvården.
•Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet i dagslä- get är oklar, kan det finnas anledning att diskutera effekter av regleringar. Det är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och därmed ökade kostnader. När en viss verksamhet re- gleras, ändras de ekonomiska aktörernas drivkrafter. Beteenden påverkas ofta i helt oväntad riktning. Regleringar förutsätter vidare att den ansva- riga myndigheten eller liknande har fullständig information, inte bara om nuläget utan också om framtiden.
•De analyser som gjorts av det regleringssystem som tillämpades på 1980- talet visar att det inte gav någon balanserad läkarförsörjning och att det växte fram oönskade utbildningsvolymer som låg utanför planeringssy- stemet. Trots att allmänläkare prioriterades i systemet utvecklades antalet läkare i primärvården svagt under denna period.
•Under 1990-talet har däremot ökningen av allmänläkare varit markant. Förändrade planeringsförutsättningar förklarar dock inte denna ökning, utan den förklaras i huvudsak av husläkarreformen, neddragningen av fö- retagshälsovården och det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare.
•Alternativ till regleringar kan vara bättre uppföljning och ekonomiska styrmedel. Om regleringar av olika skäl anses nödvändiga bör de utfor- mas så att störningar i möjligaste mån minimeras.
•Det är inte möjligt att med någon säkerhet försöka bedöma det framtida behovet av allmänläkare. Den ökning av antalet specialister i allmänme- dicin som i dagsläget kan förutses är förmodligen tillräcklig för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare år 2000 (förutsatt att dessa an- ställs). Därefter behövs en utökad vidareutbildning om allmänläkarkåren inte långsiktigt skall minska. Samtidigt tillförs primärvården allt fler uppgifter och det är inte otänkbart att utvecklingen leder fram till att mål som läkartäthet per innevånare ständigt måste omprövas.
173
9 Revisorernas bedömningar | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
Riksdagens revisorer genomförde under 1990/91 en bred granskning av den svenska hälso- och sjukvården (förs. 1990/91:17). Granskningen omfattade bl.a. primärvården och denna del inriktades t.ex. på frågor om resursfördel- ning, ekonomisk effektivitet, huvudmannafrågor och alternativa driftsformer. I granskningen konstaterades bl.a. att primärvården inte alls fått den ställning i vården som statsmakterna sedan länge uttalat sig för. Enligt rapporten åter- speglades primärvårdens svåra situation framför allt i en besvärande brist på kvalificerad personal, främst distriktsläkare. De förslag som lämnades till riksdagen var relativt långtgående och innebar att läkarresurser skulle överfö- ras från läns- och regionsjukvården till primärvården samt vissa frågor rö- rande huvudmannaskap, primärvårdens budgetansvar, ansvarsprinciper, personalstrukturen i den öppna primärvården, alternativa driftsformer och valfrihet i vården. Förslaget föranledde inget uttalande från riksdagen. Enligt socialutskottets mening kunde det förväntas att de frågor som revisorerna tog upp skulle komma att övervägas av den nya regeringen, och riksdagen borde inte föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet (bet. 1991/92:SoU6).
Riksdagens revisorers nuvarande granskning av primärvården är inte av lika omfattande karaktär utan har koncentrerats till resursfördelnings- och styrningsfrågor samt uppföljning och utvärdering. Samtidigt finns det skäl att klargöra de begränsningar som föreligger vid en granskning av en verksam- het som till stor del är av kommunal karaktär.
Riksdagens revisorer kan granska hur nationella mål implementeras på kommunal nivå. Revisorerna kan däremot inte lägga förslag som rör enskilda primärkommuner eller landsting.
En annan restriktion är hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som är en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. När det gäller primärvården anges i HSL i princip enbart dess uppgifter och att huvudmännen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Några explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattning och organisat- ion saknas därför i HSL. Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården. Sjukvårdshuvud- männen fullgör sin uppgift i stor utsträckning inom ramen för den kommu- nala självstyrelsen.
Riksdagen har emellertid ett ansvar för övergripande reglering och styr- ning av hälso- och sjukvården som bl.a. kommer till uttryck vid behandling- en av regeringens propositioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Ett centralt inslag i granskningen är därför att analysera vilket genomslag dessa uttalanden fått i praktiken. De begränsningar som redovisats ovan gör emellertid att de för- slag som redovisas har avgränsats till statliga myndigheter.
173
9.1 Allmänt
Riksdag och regering har sedan lång tid framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Senast har det skett i samband med regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare
m.m.(prop. 1994/95:195). Enligt propositionen har primärvården inte nått den nivå som den skulle kunna ha och som är medicinskt motiverad, vilket också borde innebära att den skulle ta i anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. I propositionen anges att primärvårdens andel av de samlade resurserna enbart tycks ha ökat marginellt under det senaste decenniet. Propositionen anger vidare att trots de satsningar som gjorts under de senaste decennierna för att utveckla primärvården har förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och sjukhusan- knuten vård. Fortfarande avser huvuddelen av de samlade hälso- och sjuk- vårdsresurserna den slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslut- ning till sjukhusen. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det enligt propositionen nödvändigt att sjukhusens öppen- vårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården.
För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster den kan erbjuda är det enligt propositionen viktigt att primärvården är väl avpassad och dimensionerad. Det gäller alla personalgrupper, även läkare. En målsättning om en läkare per 2 000 innevånare skall enligt propositionen vara den måttstock som bör eftersträvas. Som en följd av variationer vad gäller annat vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning, sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. kan såväl en högre som lägre läkartäthet vara motiverad i vissa områden. Generellt sett bör dock en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Detta är första gången en konkret målformulering om primärvår- dens dimensionering anges i en proposition.
Rent allmänt kan revisorerna konstatera att sjukvården i Sverige i ett inter- nationellt perspektiv förefaller ha förhållandevis gott om resurser. I och för sig avsätter Sverige en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder, men utnyttjas olika mått på reala resurser som t.ex. personal blir bilden annorlunda. Trots de senaste årens besparingsprogram i landstingen är läkartätheten i Sverige bland världens högsta och även när det gäller sjukskö- terskor ligger Sverige på en hög nivå. Det senare gäller även den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn.
En viktig slutsats i revisorernas föregående granskning av hälso- och sjuk- vården var som framgått ovan att primärvården var underdimensionerad och att det rådde en besvärande brist på främst distriktsläkare. Granskning utför- des i en situation med ett annat ekonomiskt läge och i en situation där hu- vudmännens resurser i princip år efter år vuxit. Sedan dess har huvudmän- nens ekonomi försämrats relativt kraftigt och det anses inte ha funnits ut- rymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar.
Riksdagens revisorer kan mot bakgrund av dessa restriktioner, och med reservation för brister i statistiken, konstatera att primärvården klarat sig
1998/99:RR2 Bilaga
173
relativt väl under senare år. Sedan år 1992 har primärvårdens resurser mätt i | 1998/99:RR2 |
fasta priser i det närmaste varit oförändrade, trots att huvudmännens kost- | Bilaga |
nadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har drabbat läns- och |
|
regionsjukvården samt övrig verksamhet. Innebörden är att primärvården |
|
ökat sin andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna, dock på bekostnad av |
|
övrig vård. |
|
Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt sedan slutet |
|
av 1980-talet. Detta har inneburit att antalet innevånare per allmänläkare har |
|
sjunkit från drygt 4 000 till drygt 2 200 år 1996. Bristen uppgick till närmare |
|
500 heltidsarbetande läkare år 1996, eller drygt 12 procent. Osäkra beräk- |
|
ningar för år 1997 pekar på att läkartätheten ökat ytterligare. Bristen är nu |
|
väsentligt mindre och kan uppgå till 200–300 allmänläkare, eller ca 6 pro- |
|
cent. Riksdagens och regeringens mål är därmed i det närmaste uppfyllt. De |
|
regionala variationerna är dock fortfarande betydande (dessa variationer |
|
diskuteras mer i detalj nedan). |
|
Det är inte helt enkelt att avgöra om landstingens prioritering av primär- |
|
vården skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av bespa- |
|
ringsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Huvudmännens |
|
fokusering på primärvården i termer av resurser har framför allt skett i sam- |
|
band med att ekonomin försämrats. Variationerna mellan huvudmännen är |
|
dessutom betydande. Landstingen har vidare endast haft ett begränsat infly- |
|
tande över ett antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka utbudet av |
|
allmänläkare. En sådan bidragande faktor kan vara husläkarreformen med |
|
dess inslag av ekonomiska incitament i form av kapitations- och prestations- |
|
ersättning samt de utbildningsinsatser som genomfördes i samband med |
|
reformen. En annan faktor kan vara neddragningen av företagshälsovården |
|
som medförde att läkare övergick till primärvården. En tredje faktor kan vara |
|
det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare som kan ha inneburit att det |
|
blivit mer attraktivt än tidigare att bli allmänläkare. |
|
Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården |
|
fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvården omfattar fortfarande |
|
inte mer än ca 18 procent av landstingens kostnader för den renodlade sjuk- |
|
vården, vilket är en internationellt sett låg siffra. Trots en generellt sett |
|
mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i Sverige in- |
|
ternationellt sett mycket lågt (kapitel 4, s 59). |
|
I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare i pri- |
|
märvården mycket lågt i Sverige. Detta gäller även antalet mottagningsbesök |
|
per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten |
|
vara låg i Sverige, dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med |
|
en allmänläkare (kapitel 4, s 55 och 63). |
|
Samtidigt pågår det ett arbete inom flertalet landsting för att föra patient- |
|
strömmar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården |
|
skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall |
|
ske genom effektiviseringar. Hur detta kommer att påverka verksamhetens |
|
resultat och kvalitet är svårt att bedöma. |
|
| 173 |
9.2 Sjukvårdshuvudmännens verksamhet
Riksdagens revisorers huvuduppgift är som framgått ovan att granska den statliga verksamheten. Hälso- och sjukvården är i huvudsak en landstings- kommunal angelägenhet där sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är an- svariga för planering och verkställande. Det innebär att revisorerna i prakti- ken är förhindrade att lägga konkreta förslag om hur huvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. Det hindrar emellertid inte att reviso- rerna redovisar iakttagelser och reflektioner som gjorts under granskningen. Det övergripande intrycket är emellertid som framgått ovan att primärvården klarat sig relativt väl i samband med de resursneddragningar som gjorts.
Statistikproduktion och kvalitet
Revisorerna vill inledningsvis framhålla att det inte är möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvården eller andra verksamhetsformer på grund av brister i bl.a. Landstingsförbundets och landstingens statistik. Det kan således finnas anledning att ställa sig tveksam till nivån på vissa av de mått som visar primärvårdens ställning och som redovisats ovan. Exem- pelvis redovisar Landstingsförbundets statistik en relativt kraftig personal- ökning i primärvården trots att kostnaderna mätt i fasta priser legat på en relativt stabil nivå. Ett annat exempel rör resursandelen. De beräkningar som redovisas i rapporten tyder på att primärvården skulle vara mer kapitalinten- siv än läns- och regionsjukvården. I och för sig kan en del av skillnaden förklaras av att delar av primärvården upphandlas, men det finns mycket som tyder på att statistiken över personal och kostnader inte är konsistent (kapitel 4, s 47).
I revisorernas föregående granskning av hälso- och sjukvården konstatera- des att det förelåg svårigheter att hitta elementära basfakta som belyser hälso- och sjukvårdens utveckling. Statistiken har sedan dess förbättrats i vissa avseenden, men är fortfarande bristfällig. I huvudsak beror detta på definitionsförändringar, osäker fördelning på olika verksamhetsformer och att landstingen kan ha olika definitioner för jämförbara förhållanden. Den typen av brister försvårar jämförelser på nationell och regional nivå och leder framför allt till att historiska jämförelser försvåras högst väsentligt och i vissa fall blir mindre meningsfulla. Dessa begränsningar gör det inte möjligt att långsiktigt bedöma vilken genomslagskraft riksdagens och regeringens intentioner haft, utan analysen måste begränsas till några år under 1990-talet. Enligt revisorernas bedömning är historiska jämförelser av utomordentligt stor betydelse när det gäller att bedöma resursfördelningsfrågor. Revisorerna har förståelse för de problem som Landstingsförbundet ställs inför i samband med produktionen av statistik. Sjukvårdshuvudmännen tillämpar varierande redovisningsprinciper och det har skett ett antal större huvudmannaskapsför- ändringar. Samtidigt utgör emellertid statistiken till viss del underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen av vårdutbudet och san- nolikt också till förbundets olika och relativt frekventa rekommendationer. Ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt i dessa sammanhang.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Revisorerna vill vidare peka på de begränsningar som är förknippade med | 1998/99:RR2 | |
Landstingsförbundets statistik. Statistiken omfattar i vissa fall enbart lands- | Bilaga | |
tingen och inte de landstingsfria kommunerna. Redovisningen av den privata |
| |
vårdens omfattning är vidare relativt begränsad. För ett förbund som har |
| |
ambitionen att påverka vårdutbudet och vårdens sammansättning förefaller |
| |
den typen av bredare underlag vara av vikt. |
| |
Revisorerna kan emellertid med tillfredsställelse konstatera att det tagits ett |
| |
flertal initiativ för att förbättra statistiken. Ett utvecklingsarbete inom Lands- |
| |
tingsförbundet för att förbättra och utveckla statistiken har nyligen avslutats. |
| |
Fullt genomfört kan förändringarna komma att väsentligt förbättra möjlig- |
| |
heterna till analys av svensk sjukvård. Det pågår vidare ett samarbete mellan |
| |
tio landsting för att årligen ta fram nyckeltal för hälso- och sjukvårdens verk- |
| |
samhet och kostnader. Inriktningen är bl.a. att förbättra kvaliteten på det |
| |
basmaterial som ligger till grund för nyckeltalen och att öka jämförbarheten |
| |
mellan olika landsting. Detta utgör i sig en indikation på att t.o.m. sjukvårds- |
| |
huvudmännen själva upplever statistiken som bristfällig. Landstingsförbun- |
| |
det har nyligen gått in i detta samarbete som delvis tidigare finansierats via |
| |
Dagmarmedel. |
| |
Uppföljning och utvärdering |
| |
En viktig uppgift för huvudmännen är att fördela resurserna efter behov, |
| |
påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet. Dessa upp- |
| |
gifter kräver ett utvecklat uppföljnings- och utvärderingssystem för att man |
| |
skall kunna analysera att intentionerna uppnås. Den omstruktureringsverk- |
| |
samhet som påbörjats inom sjukvården och de olika former av budget och |
| |
styrsystem som införts gör det än viktigare att kunna följa verksamhetens |
| |
innehåll och dess medicinska resultat. Kraven på ekonomisk balans i lands- |
| |
tingen gör också att den ekonomiska redovisningen måste utvecklas och |
| |
göras mer regelbundet. |
| |
Analysen av de fyra landsting som redovisas i konsultrapporten tyder på |
| |
att rapportering och uppföljning i stor utsträckning är fokuserad på den eko- |
| |
nomiska redovisningen. Rapportering och uppföljning av ekonomiska para- |
| |
metrar förekommer relativt frekvent över året. En slutsats är dock att det är |
| |
svårt att bedöma om den typen av uppföljning har tillräcklig precision och |
| |
vilken påverkan den har på möjligheterna att påverka kostnadskontroll. I en |
| |
analys av Socialstyrelsen33 av verksamheten i tre landsting pekas på att bris- |
| |
ten på precision i kostnadsuppföljningen kan undergräva förutsättningarna |
| |
för planering och budgetarbete. Uppföljningen i övrigt är i hög grad fokuse- |
| |
rad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen, |
| |
läkarbesök etc. Det förekommer också i varierande omfattning uppföljning |
| |
och analys av olika kvalitetsmått som t.ex. patientupplevelse och väntetider. |
| |
Uppföljning av produktivitet förekommer också i viss omfattning, men med |
| |
relativt enkla metoder och ansatser. Analyser av verksamhetens effektivitet |
| |
är sällsynta, men det förekommer försök att dokumentera medicinska resul- |
| |
tat. Orsaken till detta är att de nuvarande redovisningssystemen inte möjlig- |
| |
|
| 173 |
33 Socialstyrelsen (1997e). | ||
gör uppföljningar av sådana frågeställningar, men det finns ett stort intresse | 1998/99:RR2 |
för att kunna följa upp verksamhetens effektivitet. | Bilaga |
Ett allmänt intryck är, enligt revisorerna, att huvudmännens uppföljnings- |
|
och utvärderingsverksamhet är mindre utvecklad än inom den statliga verk- |
|
samheten. Inom det senare området finns ett formaliserat system för uppfölj- |
|
ning, utvärdering och styrning, vilket generellt sett inte byggts upp på samma |
|
utpräglade sätt inom landstingen. Trots att det pågår en omstrukturering av |
|
verksamheten har det vid revisorernas kanslis besök i landstingen vid vissa |
|
tillfällen t.ex. varit svårt att få fram uppgifter som belyser kostnadsutveckl- |
|
ingen för olika verksamhetsformer som primärvård och läns- och regionsjuk- |
|
vård. Detta ger en antydan om att sådana enkla men viktiga parametrar inte |
|
följs löpande. Relevanta mått som belyser vårdens effekter borde rimligtvis |
|
dessutom vara en förutsättning för den omstrukturering som pågår. Med |
|
nuvarande inriktning är det svårt och i de flesta fall inte möjligt att följa upp |
|
och bedöma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet. Det är |
|
naturligtvis mot denna bakgrund inte heller lätt att avgöra om sjukvårdsinsat- |
|
serna utförs på rätt vårdnivå. |
|
Styrmekanismer |
|
Revisorerna vill vidare peka på de styrmekanismer som utnyttjas av sjuk- |
|
vårdshuvudmännen. Huvudmännen har betydande möjligheter att påverka |
|
inriktningen av hälso- och sjukvården eftersom de är ansvariga för plane- |
|
ringen och verkställandet av sjukvården. Under många år resulterade detta i |
|
en stark betoning av sluten sjukhusvård, främst akutsjukvård, medan den |
|
öppna vården utvecklades svagt. Som framgått ovan förefaller primärvården |
|
ha klarat sig relativt väl under senare år, trots att huvudmännens kostnadsvo- |
|
lym minskat i reala termer. Fortfarande har dock inte målet om en läkare per |
|
2 000 innevånare till fullo uppnåtts. Vid en internationell jämförelse avsätts |
|
också förhållandevis små resurser till primärvården. |
|
Riksdag och regering har vid ett flertal tillfällen under de senaste 20 åren |
|
uttalat sig för att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården. |
|
Revisorerna vill betona att huvudmännen själva i huvudsak förfogar över de |
|
instrument som är nödvändiga för en omstrukturering. Det viktigaste instru- |
|
mentet är budgeten och de politiska avvägningar som där görs mot andra |
|
områden. Huvudmännen har också möjlighet att påverka primärvårdens |
|
attraktionskraft genom utformningen av vårdavtal och olika taxekonstrukt- |
|
ioner samt lönebildningen. Vidare kan patientströmmarna påverkas genom |
|
utformningen av patientavgifter och remisskrav. Huvudmännen kan således |
|
själva i relativt hög grad påverka resursfördelning, primärvårdens attrakt- |
|
ionskraft och patientströmmarna. En restriktion är naturligtvis den ekono- |
|
miska utvecklingen som sätter gränser för hur instrumenten kan utnyttjas. |
|
Under 1980-talet var dock dessa restriktioner uppenbarligen av mindre bety- |
|
delse, men någon avsevärd utbyggnad av primärvården kom ändå inte till |
|
stånd. |
|
Vissa instrument, t.ex. taxekonstruktioner och lönebildning, tycks enligt |
|
revisorernas bedömning endast utnyttjas i begränsad omfattning. Andra |
|
instrument förefaller överutnyttjas. Det senare gäller t.ex. de huvudmän som | 173 |
kombinerar remisskrav och differentierade patientavgifter som i grund och | 1998/99:RR2 |
botten är två olika medel för att uppnå samma mål. Kombineras remisskrav | Bilaga |
och differentierade patientavgifter har det senare instrumentet förlorat en stor |
|
del av sin betydelse som styrinstrument och kan då mer ses som en allmän |
|
finansieringskälla som leder till ökade kostnader för patienten. Även staten |
|
har ett inflytande över flera av dessa instrument. Detta diskuteras i avsnitt |
|
9.3. |
|
Enligt revisorernas uppfattning kan också utformningen av ersättningssy- |
|
stemen till läkare påverka incitamentsstrukturen i en mindre önskvärd rikt- |
|
ning. I konsultrapporten ges exempel på system där husläkare i princip haft |
|
fast ersättning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts per |
|
prestation. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft |
|
incitament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersättning |
|
(husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera |
|
vidare till andra vårdgivare. |
|
Ett annat exempel rör ersättningen till offentliga vårdcentraler etc. Offent- |
|
ligt anställda allmänläkare ersätts med månadslön, men det är inte ovanligt |
|
att vårdcentralen eller motsvarande ersätts i form av kapitations- och prestat- |
|
ionsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren är därmed låg eller obe- |
|
fintlig. |
|
Patientströmmar, tillgänglighet och resursfördelning |
|
Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar |
|
från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården. Befintlig statistik |
|
visar att läkarbesöken i primärvården ökade fram t.o.m. år 1995. År 1996 har |
|
det dock skett en relativt kraftig nedgång av läkarbesöken i primärvården och |
|
nedgången är relativt sett starkare än den i läns- och regionsjukvården. För- |
|
ändringarna är dock relativt små under de tre senaste åren. Detta skulle |
|
kunna tolkas som att det inte skett någon större överföring av patienter och |
|
arbetsuppgifter till primärvården. |
|
En orsak kan vara utformningen av de ersättningssystem som tillämpas |
|
och som diskuterats ovan. |
|
En annan orsak kan vara tillgängligheten till primärvården, vilket också |
|
anknyter till den nuvarande vårdgarantin. Innebörden är att den enskilde skall |
|
kunna komma i kontakt med primärvården samma dag som han söker en |
|
sådan kontakt. Om patienten behöver träffa en läkare skall en tid för detta |
|
erbjudas inom åtta dagar. De internationella jämförelser som redovisas i |
|
rapporten tyder på att läkartillgängligheten är låg i Sverige, dvs. det är rela- |
|
tivt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare. Antalet mottag- |
|
ningsbesök per allmänläkare i Sverige är också mycket lågt i jämförelse med |
|
andra länder, liksom över huvud taget antalet besök som görs i primärvården. |
|
Revisorerna vill i detta sammanhang betona att en överföring av patienter |
|
från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården förutsätter en god |
|
tillgänglighet i primärvården. Annars riskerar förtroendet för primärvården |
|
att urholkas och det finns en uppenbar risk för att patienterna även fortsätt- |
|
ningsvis söker sig till specialistvården. |
|
| 173 |
En näraliggande fråga i detta sammanhang är resursfördelningen. I kon- | 1998/99:RR2 |
sultrapporten redovisas att det i de fyra landsting som analyserats finns utta- | Bilaga |
lade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning samtidigt som |
|
den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presen- |
|
tationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över resurser i |
|
motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser dragits ned |
|
något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddragningar i läns- och |
|
regionsjukvården. Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som |
|
inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. Samtidigt skall primärvården ta |
|
hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske |
|
genom effektiviseringar, t.ex. förbättrat samarbete och kommunikation mel- |
|
lan läns- och regionsjukvård och primärvård. Hur detta kommer att påverka |
|
verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Två alternativa för- |
|
lopp är tänkbara. Om det finns en effektiviseringspotential med dagens di- |
|
mensionering av primärvården eller om resurserna inte utnyttjas optimalt, |
|
behöver inte de utökade åtagandena innebära försämringar för patienterna. |
|
Föreligger ett sådant förlopp är det snarast ett rationellt agerande att föra |
|
över mer uppgifter till primärvården utan att tillföra mer resurser och i stället |
|
möjliggöra förändringar via effektiviseringar och andra förbättringar av |
|
verksamheten. Om det däremot är så att primärvården redan nu (och tidigare) |
|
arbetar med fullt kapacitetsutnyttjande och ett effektivt resursutnyttjande går |
|
det att ifrågasätta hur de planerade förändringarna av primärvårdens åtagande |
|
är möjliga utan resurstillskott. |
|
Regionala variationer |
|
Utbyggnaden av primärvården varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen. |
|
Mätt som andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna (exkl. tandvård) |
|
varierar primärvårdens resurser mellan 11 och 31 procent. Kostnaderna per |
|
innevånare för öppen primärvård varierar på motsvarande sätt mellan 1 045 |
|
och 2 925 kr. Även när det gäller antalet innevånare per allmänläkare är |
|
variationerna stora, eller från 1 913 till 2 940. |
|
Revisorerna är medvetna om att skillnaderna mellan olika huvudmän berör |
|
grundläggande principer om lokalt självstyrelse och om ansvarsfördelningen |
|
mellan nationell och regional eller lokal nivå samt den kommunala självbe- |
|
stämmanderättens omfattning och inriktning. I regeringens proposition om |
|
primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) anges t.ex. också |
|
att målsättningen om en läkare per 2 000 innevånare är ett riktvärde där |
|
lokala variationer kan vara motiverade. |
|
Samtidigt fastslås i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) att målet för hälso- |
|
och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- |
|
ningen. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgräns- |
|
ning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens |
|
behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyg- |
|
gande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och |
|
tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Enligt HSL skall lands- |
|
tinget organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får |
|
tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. | 173 |
Revisorerna kan inte inom ramen för denna rapport ta ställning till om | 1998/99:RR2 |
dessa målsättningar uppfyllts. De stora variationerna mellan huvudmännen | Bilaga |
väcker dock frågan om hur stora skillnader som kan accepteras inom ramen |
|
för en till stora delar skattefinansierad verksamhet. Variationerna mellan |
|
landstingen kan också ses som ett uttryck för en potential för effektivitetsför- |
|
bättringar. |
|
9.3 Statens verksamhet
Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planeringen och verkställandet av hälso- och sjukvården. Staten har emellertid också ett inte obetydligt inflytande över verksamheten. Det gäller ett flertal instrument som kan utnyttjas för att styra eller påverka utvecklingen inom hälso- och sjuk- vården. Nedan redovisas revisorernas förslag.
Uppföljning och utvärdering |
|
Ett viktigt led i uppföljnings- och utvärderingsverksamhet är att följa upp |
|
mål och analysera om dessa uppnåtts på ett kostnadseffektivt sätt. De väsent- |
|
ligaste nationella målen för sjukvården anges i hälso- och sjukvårdslagen |
|
(HSL) som är den viktigaste lagstiftningen inom sjukvårdsområdet. HSL är |
|
en ramlag som huvudsakligen innehåller övergripande mål och riktlinjer och |
|
inte detaljregleringar. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en |
|
vård på lika villkor för hela befolkningen. Utgångspunkten för HSL är kra- |
|
ven att medborgarna skall tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Om detta |
|
sker i öppen vård eller på sjukhus är av underordnad betydelse och styrs av |
|
medicinska bedömningar och patientens behov. Några explicita målformule- |
|
ringar om t.ex. primärvårdens omfattning saknas därför i HSL. Som tidigare |
|
framgått är landstingen i allt väsentligt ansvariga för planering och verkstäl- |
|
lande av hälso- och sjukvården. |
|
HSL ger således inget stöd när det gäller primärvårdens dimensionering. |
|
Riksdag och regering har i stället via allmänna uttalanden och riktlinjer i |
|
propositioner och utskottsbetänkanden redovisat sin syn på resursfördelning- |
|
en inom hälso- och sjukvårdsområdet. Som tidigare framgått är innebörden i |
|
dessa uttalanden bl.a. att primärvården skall vara basen i hälso- och sjuk- |
|
vårdssystemet och att det skall finnas en allmänläkare per 2 000 innevånare. |
|
Rent generellt torde, enligt revisorernas bedömning, en utvecklad uppfölj- |
|
nings- och utvärderingsverksamhet vara en förutsättning för att mer allmänna |
|
riktlinjer och uttalanden långsiktigt skall kunna få avsedda effekter. När det |
|
gäller primärvården har dessa uttalanden och riktlinjer i och för sig överförts |
|
till huvudmännens måldokument, men åtminstone inte tidigare fått avsedd |
|
effekt. Numera tycks emellertid riktlinjerna i högre utsträckning överföras i |
|
praktisk tillämpning, men orsakerna till detta kan som framgått ovan vara |
|
flera. Ökad utvärderingsverksamhet är dock knappast en sådan förklaringsva- |
|
riabel. |
|
Andra orsaker, förutom bristande utvärderingsverksamhet, till att allmänna |
|
uttalanden förefaller få en lägre genomslagskraft kan vara att mål som anges |
|
i lagstiftning kan vara lättare att lokalisera och identifiera och att de i högre | 173 |
grad uppmärksammas av allmänheten. De kan också i högre grad vara för- | 1998/99:RR2 |
knippade med sanktionsmöjligheter. Det kan vidare ske en slentrianmässig | Bilaga |
fokusering på mål som anges i lagstiftning som gör att mål som redovisas i |
|
andra sammanhang uppmärksammas mindre. Detta innebär inte att reviso- |
|
rerna argumenterar för att målen för primärvården skall konkretiseras i lag- |
|
stiftning, utan snarare på att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten |
|
behöver skärpas. |
|
Finansutskottet har i samband med behandlingen av förslagen i budgetpro- |
|
positionen till anslag för budgetåret 1998 inom utgiftsområde 25 Allmänna |
|
bidrag till kommuner uttalat sig om vikten av styrning och uppföljning av |
|
kommunal verksamhet (1997/98:FiU3). ”Det är enligt utskottets mening |
|
viktigt med en tydlig ansvarsfördelning mellan den statliga och den kommu- |
|
nala nivån. En statlig styrning av de kommunala verksamheterna genom |
|
lagfästa mål accentuerar behovet av en väl fungerande uppföljning av hur de |
|
nationella målen uppfylls. Den bör huvudsakligen ske genom en uppföljning |
|
av berörda statliga myndigheter. Det är därför önskvärt att de nationella |
|
målen är så utformade att de är operationella och uppföljningsbara. I den |
|
nationella uppföljningen bör också ingå en samordnad insamling från kom- |
|
muner och landsting av ekonomiska uppgifter. Utskottet vill vidare peka på |
|
att det nuvarande styrsystemet förutsätter en väl fungerande statlig tillsyn |
|
och kontroll samt att statsmakterna vid behov vidtar åtgärder om berörda |
|
verksamheter inte utvecklas i enlighet med de av riksdagen i lagstiftning |
|
fastlagda nationella målen.” Utskottet anser vidare sammanfattningsvis ”att |
|
ett fortsatt utvecklingsarbete i syfte att förbättra återföringen till nationell |
|
nivå av kunskaper om verksamheternas kostnader, kvalitet och effekter i |
|
förhållande till de nationella målen är mycket angeläget”. |
|
Socialdepartementet |
|
Inom Regeringskansliet hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av Socialdepar- |
|
tementet. |
|
Regleringsbrevet är departementets viktigaste styrinstrument och bör |
|
kunna utgöra ett viktigt medel för att få information om hälso- och sjukvår- |
|
den i Sverige. Regleringsbrevets inriktning avspeglar också de prioriteringar |
|
som görs inom departementet. Den genomgång av regleringsbreven som |
|
redovisats i kapitel 7 visar att resursfördelningsfrågor har haft en begränsad |
|
omfattning bland de uppgifter och uppdrag som angetts. Frågor om tillsyn |
|
och patientens ställning har haft betydligt högre prioritet. Enligt revisorernas |
|
uppfattning är de senare uppgifterna viktiga frågor, men resurs- och struktur- |
|
frågor har betonats i olika propositioner under ca 20 års tid. Enligt revisorer- |
|
nas bedömning bör dessa frågor i högre utsträckning uppmärksammas av |
|
departementet och ges en konkret utformning i regleringsbrevet till t.ex. |
|
Socialstyrelsen. Revisorerna har annars svårt att förstå vilken bedömnings- |
|
grund som allmänna uttalanden om vårdens struktur kan komma att vila på. |
|
Det begränsade inslaget av resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i |
|
regeringens resultatbedömning och slutsatser i budgetpropositionen vad |
|
gäller hälso- och sjukvård. Redogörelsen skall bl.a. utgöra ett underlag så att |
|
riksdagen kan få en bild av huruvida målen är uppfyllda. Enligt revisorernas | 173 |
bedömning är den nuvarande redogörelsen inte av den karaktären att en | 1998/99:RR2 |
sådan bedömning är möjlig. Revisorerna bedömer det därför som angeläget | Bilaga |
att resurs- och strukturfrågor samt olika former av målanalyser får en större |
|
omfattning i resultatbedömningen. |
|
Regeringen har fastställt kvantitativa mål för ett antal områden inom sjuk- |
|
vården. Det gäller t.ex. målet om en allmänläkare per 2 000 innevånare och |
|
målet om tillgänglighet i primärvården. Som framgått tidigare i kapitel 8 är |
|
något uppföljningsprogram inte fastställt för vårdgarantin och vi kommer |
|
nedan att peka på brister i uppföljningen av målet om läkartäthet. Enligt |
|
revisorernas uppfattning är det av stor vikt att kvantitativa mål av den här |
|
typen löpande följs upp. Revisorerna har svårt att förstå poängen med detal- |
|
jerade och kvantifierade mål om det inte sker en löpande uppföljning. När |
|
det gäller t.ex. vårdgarantin tvingas regeringen också i hög grad förlita sig på |
|
de uppföljningar som görs av Landstingsförbundet. Enligt revisorernas me- |
|
ning är det angeläget att de uppföljningar och utvärderingar som görs har hög |
|
tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasättas av rena objektivitetsskäl. |
|
Det är därför viktigt att uppföljningar och utvärderingar utförs på olika håll |
|
och att dessa blir föremål för en kritisk granskning. Enligt revisorernas be- |
|
dömning bör Socialdepartementet initiera studier som gör det möjligt att |
|
löpande följa om kvantitativa mål uppfylls. De bör också vara av en sådan |
|
kvalitet att det någorlunda säkert går att uttala sig om måluppfyllelsen och |
|
inte ytterligare späda på den mer eller mindre statistiska oreda som tycks |
|
råda i dagsläget och som redovisats i kapitel 4. |
|
Liknande problem gäller också arbetet med uppföljning och utvärdering av |
|
överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (Dag- |
|
mar). Där fastslås att en del av uppföljningen kan genomföras via s.k. själv- |
|
värdering där de i projektet inblandade själva följer upp och värderar |
|
måluppfyllelse. Revisorerna kan instämma i fördelarna med decentralisering, |
|
men samtidigt får det inte innebära att arbetet med en objektiv analys av |
|
måluppfyllelsen försummas. Som framgått ovan är det enligt revisorernas |
|
mening av stor vikt med oberoende uppföljningar och utvärderingar. Enligt |
|
revisorernas bedömning bör dessa synpunkter beaktas i samband med den |
|
kommande överenskommelsen för år 1999. |
|
Inrikesdepartementet |
|
Inom Regeringskansliet arbetar Inrikesdepartementet med övergripande |
|
uppföljning av den kommunala verksamheten. Uppföljningen omfattar bl.a. |
|
hur verksamheten utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmak- |
|
terna satt upp för vissa verksamhetsområden. Som framgått av kapitel 7 |
|
överlämnade regeringen som ett led i detta arbete i april 1997 en skrivelse till |
|
riksdagen om utvecklingen inom den kommunala sektorn (skr. 1996/97:118). |
|
Skrivelsen, som är ett återkommande inslag, syftade bl.a. till att utgöra ett |
|
underlag för att bedöma måluppfyllelsen i de verksamheter där staten har ett |
|
helt eller delat finansieringsansvar och där kommuner och landsting ansvarar |
|
för genomförandet. Skrivelsen innehåller en redovisning av utvecklingen av |
|
hälso- och sjukvården ur några olika aspekter som mynnar ut i en diskussion |
|
| 173 |
om målen i hälso- och sjukvårdslagen. Den behandlar dock inte alls riksda- | 1998/99:RR2 |
gens och regeringens intentioner om primärvården. | Bilaga |
Riksdagens revisorer är medvetna om att riksdagens och regeringens in- |
|
tentioner om primärvården kanske inte kan räknas som ett nationellt mål av |
|
den dignitet som anges i HSL, men samtidigt har primärvårdens ställning |
|
betonats i propositioner och utskottsbetänkanden under 20 års tid och får |
|
därmed anses som ett mål av stor vikt. Revisorerna anser det därför angeläget |
|
att den typen av målanalyser ingår i skrivelser till riksdagen där hälso- och |
|
sjukvården analyseras. Om uppföljnings- och utvärderingsverksamheten |
|
inom Socialdepartementet utvecklas i riktning mot revisorernas förslag, bör |
|
en sådan analys vara relativt enkel att ta fram. |
|
Enligt revisorernas bedömning är vidare analysen av de övergripande må- |
|
len i hälso- och sjukvården i regeringens skrivelse alldeles för generell för att |
|
det skall vara möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om sjukvårdens |
|
effektivitet. Revisorerna förutsätter att det utvecklingsarbete som pågår inom |
|
Regeringskansliet leder till att målanalysen utvecklas. |
|
Revisorerna finner det tillfredsställande att det pågår ett utvecklingsarbete |
|
inom departementet för att förbättra den kommunala statistiken. Redovis- |
|
ningen i bl.a. kapitel 4 visar på behovet av en sådan översyn, och revisorerna |
|
utgår från att arbetet bedrivs skyndsamt. |
|
Socialstyrelsen |
|
Enligt regleringsbrevet skall Socialstyrelsen verka för en god hälsa och en |
|
social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela |
|
befolkningen. Socialstyrelsen skall bidra till detta övergripande mål genom |
|
att bedriva tillsyn, uppföljning, utvärdering och kunskapsförmedling inom |
|
bl.a. hälso- och sjukvården. När det gäller uppföljnings- och utvärderingsfrå- |
|
gor skall Socialstyrelsen följa och utvärdera verksamheterna, följa forsk- |
|
nings- och utvecklingsarbete och verka för att sådant arbete kommer till |
|
stånd samt ansvara för officiell statistik. |
|
Revisorerna kan allmänt konstatera att Socialstyrelsens uppföljnings- och |
|
utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad förefaller styras av |
|
de uppgifter som anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag, medan |
|
de egna initiativen är av mindre omfattning. Revisorerna har uppmärksam- |
|
mat att Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen bedrivit ett primärvårdspro- |
|
jekt. Det är dock revisorernas bedömning att primärvården har en något |
|
undanskymd roll i Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksam- |
|
het. |
|
En orsak till att t.ex. resursfördelningsfrågor och primärvård har en relativt |
|
blygsam omfattning inom styrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksam- |
|
het kan vara att dessa frågor inte haft någon hög prioritet i regleringsbreven. |
|
Socialstyrelsen är dock inte bara ett serviceorgan utan också en myndighet |
|
som bör ha ett ansvar för att belysa den övergripande utvecklingen inom |
|
svensk hälso- och sjukvård. |
|
Enligt revisorernas bedömning är Socialstyrelsens uppföljnings- och ut- |
|
värderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en sådan karaktär att den |
|
motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till att en sådan kommer till | 173 |
stånd. I en sådan översyn bör det också övervägas om inte den ekonomiska | 1998/99:RR2 |
kompetensen vid styrelsen behöver stärkas. | Bilaga |
Revisorerna grundar detta ställningstagande på ett flertal iakttagelser som |
|
redovisas nedan. |
|
•Enligt revisorernas bedömning visar genomgången i kapitel 7 att ekono- miska och andra former av resursaspekter på hälso- och sjukvården inte har någon hög prioritet inom styrelsen. Studier där t.ex. resursfördel- ningsfrågor mellan sjukvårdens olika verksamhetsformer analyseras är ovanliga och den typen av frågor tycks inte följas löpande. Revisorerna finner detta märkligt mot bakgrund av att sådana frågor betonats i propo- sitioner och utskottsbetänkanden under lång tid. Det är naturligtvis möj- ligt att i detta avseende hänvisa till de begränsade uppgifter som redovi- sas i Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok och som ges ut av Socialsty- relsen, men då överlåts själva analysen till andra intressenter och kan mot bakgrund av materialets karaktär ej heller bli heltäckande. Enligt reviso- rernas uppfattning är det av stor vikt att Socialstyrelsen löpande följer den här typen av frågor.
•Detta anknyter också till de brister i statistiken som revisorerna pekat på i avsnitt 9.2. I sin föregående granskning av sjukvården uttryckte Riksda- gens revisorer sin förvåning över att bl.a. Socialstyrelsen inte hade reage- rat mot de uppenbara bristerna i hälso- och sjukvårdsstatistiken, eftersom väsentliga underlag därmed måste ha saknats för återrapporteringen till bl.a. regeringen. Vi har ovan pekat på regeringens roll i detta samman- hang, men vill också betona att Socialstyrelsen har en viktig uppgift att ta initiativ till att förbättra den löpande statistik som på olika sätt beskriver hälso- och sjukvårdens utveckling. Enligt instruktionen för Socialstyrel- sen skall styrelsen ansvara för officiell statistik inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Revisorerna har emellertid noterat att diskussioner har in- letts mellan Socialstyrelsen och Landstingsförbundet om ett utvecklat samarbete i statistik- och informationsfrågor.
•Inom verksamhetsgrenen ”Aktiv uppföljning” analyseras två till tre län åt gången och ett fastställt tema bildar underlag för genomgången. Inslaget och inriktningen av studier av primärvården och övriga verksamhetsfor- mer varierar mot bakgrund av vilket tema som väljs. Någon systematisk genomgång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samtliga huvudmän görs således inte. Det är därför inte heller möjligt att dra några slutsatser på nationell nivå eller få en bred jämförelse mellan huvudmän- nen. Enligt revisorernas bedömning är det värdefullt att Socialstyrelsen analyserar enskilda huvudmän, men inriktningen på varierande teman är delvis olycklig eftersom den inte möjliggör någon systematisk jämfö- relse. Revisorerna har viss förståelse för att Socialstyrelsen vill analysera olika teman. Andra myndigheter utför emellertid liknande analyser, men
med en delvis annan inriktning som skulle kunna komplettera och för- |
|
bättra styrelsens uppföljningar. Ett exempel är AMS s.k. länsgenom- |
|
gångar som innehåller en analys av ett stort antal variabler och som möj- |
|
liggör en jämförelse mellan länen. Det uppstår vidare en relativt stor tids- | 173 |
fördröjning på grund av att enbart 2–3 landsting analyseras per år. Möj- | 1998/99:RR2 |
ligheterna att få till stånd en kontinuerlig och aktuell jämförelse kan | Bilaga |
också diskuteras mot bakgrund av detta. |
|
•Socialstyrelsen har inrättat ett s.k. allmänläkarregister som möjliggör löpande uppföljningar av antalet läkare i primärvården. Åter tvingas dock revisorerna konstatera att resursfördelnings- och prioriteringsfrågor inte får någon belysning i den typen av begränsade uppföljningar. Det är, en- ligt revisorernas uppfattning, av stor vikt att även belysa utvecklingen av andra kategorier av läkare, t.ex. anställda inom läns- och regionsjukvår- den, för att få ett underlag eller bilda sig en uppfattning om hur sjuk- vårdshuvudmännen prioriterar.
•Revisorerna har noterat att Socialstyrelsen numera ger ut Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok som kan beskrivas som ett tabellverk med hu- vudsakligen redan tidigare publicerade uppgifter över förhållandena inom hälso- och sjukvården. Enligt revisorernas uppfattning är det värdefullt att Socialstyrelsen tagit initiativ till denna typ av årsbok. Uppgifterna om primärvården är dock relativt begränsade och tidsserierna är mycket korta. Tidsfördröjningen är vidare rent allmänt kraftig. Enligt revisorer- nas bedömning bör Socialstyrelsen genomföra en analys av årsbokens framtida inriktning och innehåll och därvid också beakta tidsaspekterna. Det förefaller inte rimligt att en årsbok som publiceras i oktober år 1997 i relativt betydande omfattning innehåller uppgifter som enbart sträcker sig fram t.o.m. år 1995.
•Socialstyrelsen utför inga analyser över det framtida behovet av läkare. Det finns i dagsläget inte ens något korrekt underlag för att bedöma den historiska utvecklingen. Det finns än mindre underlag för att bedöma den framtida utvecklingen. Det är med viss förvåning som revisorerna måste konstatera att dessa viktiga frågor inte har följts av Socialstyrelsen ge- nom analyser av vidareutbildningsvolymer, pensionsavgångar etc.
•Socialstyrelsen är enligt lag skyldig att utfärda specialistbevis till läkare efter vissa kriterier. Socialstyrelsen sammanställer dock ingen statistik över utfärdade specialistbevis för perioden före år 1993. Det är därmed inte heller möjligt att på ett korrekt sätt analysera hur vidareutbildningen för läkare har utvecklats.
Måluppfyllelse och styrmekanismer |
|
Riksdagens revisorer har tidigare i kapitlet konstaterat att målet om en läkare |
|
per 2 000 innevånare i det närmaste är uppfyllt och att primärvården klarat |
|
sig relativt bra i samband med de senaste årens neddragningar inom lands- |
|
tingen. Som tidigare framgått är det inte helt enkelt att avgöra om landsting- |
|
ens prioritering av primärvården skett mot bakgrund av uttalanden från riks- |
|
dag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitets- |
|
vinster. Huvudmännens fokusering på primärvården i termer av resurser har |
|
framför allt skett i samband med att ekonomin försämrats. Revisorerna har |
|
även pekat på att landstingen endast haft ett begränsat inflytande över ett | 173 |
antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka utbudet av allmänläkare. | 1998/99:RR2 |
Mot bakgrund av detta är det svårt att bedöma landstingens framtida age- | Bilaga |
rande och det långsiktiga utbudet av allmänläkare. Som framgått av kapitel 8 |
|
kommer dock antalet pensionsavgångar att öka starkt efter år 2000, framför |
|
allt under perioden 2006–2020. Den nuvarande vidareutbildningsvolymen i |
|
allmänmedicin är otillräcklig för att täcka detta behov. Om målet om en |
|
läkare per 2 000 innevånare långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs en |
|
nästan dubbelt så hög vidareutbildningsvolym som i dagsläget. |
|
Revisorerna har tidigare pekat på att sjukvårdshuvudmännen själva i hu- |
|
vudsak förfogar över de instrument som är nödvändiga för en omstrukture- |
|
ring (vidareutbildningen av läkare diskuteras i nästa avsnitt). En restriktion är |
|
naturligtvis den ekonomiska utvecklingen som sätter gränser för hur instru- |
|
menten kan utnyttjas. För att få till stånd en resursförstärkning är det framför |
|
allt i dagens ekonomiska läge nödvändigt med prioriteringar. I regeringens |
|
primärvårdsproposition (prop. 1994/95:195) sägs också att det är ”nödvän- |
|
digt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas |
|
och användas bl.a. för att utveckla primärvården”. Några konkreta planer |
|
eller förslag om hur en sådan överföring skall vara möjlig redovisas inte. |
|
Behovet av en sådan omstrukturering kan sägas ha minskat eftersom pri- |
|
märvården klarat sig relativt väl i samband med de resursneddragningar som |
|
skett under senare år. Det har dock inte skett någon överföring av resurser till |
|
primärvården. Resurserna har i princip varit oförändrade mätt i fasta priser, |
|
medan det skett neddragningar inom läns- och regionsjukvården. Antalet |
|
läkare i läns- och regionsjukvården är dock fortfarande i det närmaste oför- |
|
ändrat, varför nedskärningarna i huvudsak omfattat andra grupper. Detta |
|
innebär att det fortfarande bör finnas en potential för överföring av t.ex. |
|
läkarresurser. En överföring av läkarresurser är inte okomplicerad eftersom |
|
det krävs betydande utbildningsinsatser och det inte är självklart att läkarnas |
|
val överensstämmer med huvudmännens eller statens önskemål och behov. |
|
Erfarenheterna från husläkarreformen visar emellertid att det är möjligt att |
|
föra över läkarresurser till primärvården. I dagens ekonomiska läge synes ett |
|
sådant tillskott endast vara möjligt genom att öka redan beslutade neddrag- |
|
ningar inom läns- och regionsjukvården. |
|
Revisorerna kan inte bedöma behovet eller storleken på en sådan överfö- |
|
ring, men en viss överföring torde vara nödvändig om målet om läkartäthet i |
|
primärvården skall uppnås före år 2000. Huruvida en sådan förstärkning |
|
kommer att ske är naturligtvis svårt att bedöma. I Riksdagens revisorers |
|
föregående granskning av sjukvården diskuterades olika former av ekono- |
|
miska styrmedel för att få till stånd en omstrukturering. Det kan återigen |
|
finnas skäl att diskutera ekonomiska styrmedel för att påskynda en sådan |
|
process. Revisorerna har tidigare pekat på att de ekonomiska styrmöjlighet- |
|
erna rent teoretiskt minskat genom att de specialdestinerade statsbidragen |
|
minskat kraftigt i omfattning till förmån för generella statsbidrag. I praktiken |
|
går det dock att diskutera om detta påverkat styrmöjligheterna i någon vä- |
|
sentlig omfattning. Revisorerna anser emellertid att möjligheterna att via |
|
ekonomiska styrmedel söka påverka sjukvårdshuvudmännens resursfördel- |
|
ning bör analyseras. Även om det finns anledning att anta att sjukvårdshu- |
|
vudmännens ekonomi kommer att förbättras på sikt, så är det inte uteslutet | 173 |
att eventuella resursförstärkningar återigen blir föremål för diskussion om | 1998/99:RR2 |
prioriteringar. Ett alternativ i detta sammanhang är att föra en diskussion om | Bilaga |
primärvårdens ställning i de återkommande överenskommelserna med sjuk- |
|
vårdshuvudmännen. Under senare år har primärvården fått en undanskymd |
|
roll i dessa överenskommelser. |
|
Det är dock inte bara själva resurstilldelningen i sig som är av betydelse. |
|
Primärvården måste också fyllas med ett kvalitetsmässigt högt innehåll. Det |
|
måste vara möjligt att styra över patientströmmar till denna vårdnivå och |
|
verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Revisorerna |
|
har redan tidigare konstaterat att sjukvårdshuvudmännen i princip har de |
|
nödvändiga instrumenten för att åstadkomma en sådan utveckling. Utform- |
|
ningen av vissa instrument beslutas emellertid av statsmakterna. Nivån på |
|
högkostnadsskyddet påverkar t.ex. huvudmännens möjligheter att i praktiken |
|
få till stånd en effektiv differentiering av patientavgifterna. Utformningen av |
|
remisskravet kan påverka huvudmännens möjligheter att styra över patienter |
|
till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. Den nationella läkar- |
|
vårdsersättningen kan vidare utgöra ett golv vid förhandlingar, och utform- |
|
ningen av taxan kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även inci- |
|
tamenten att vara verksam i primärvården. Revisorerna har inte underlag för |
|
att förespråka någon förändring av dessa instrument, men vill understryka |
|
vikten av att regeringen analyserar hur sjukvårdshuvudmännens handlings- |
|
frihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. remisskrav |
|
och den nationella läkarvårdstaxan. |
|
Det kan i detta sammanhang också finnas skäl att analysera hur primärvår- |
|
dens attraktionskraft och karriärmöjligheter kan stärkas. Revisorerna har t.ex. |
|
pekat på allmänmedicinens svaga ställning inom forskningen. |
|
Vidareutbildning av läkare |
|
Planeringen av vidareutbildningen av läkare har förändrats ett flertal gånger |
|
och gått från ett statligt centralstyrt planeringssystem till ett decentraliserat |
|
system. Centralistiska läkarfördelningsprogram har ersatts av system där |
|
sjukvårdshuvudmännen fått ansvar för att planera den framtida tillgången på |
|
vidareutbildade läkare. |
|
Det decentraliserade systemet har ansetts minska antalet vidareutbildnings- |
|
tjänster för läkare. Enligt revisorernas bedömning är det svårt att finna be- |
|
lägg för att vidareutbildningen av läkare har minskat. Det har dock skett en |
|
nedgång av antalet utannonserade tjänster, men en relativt stor del av utbild- |
|
ningen tycks, liksom i det föregående systemet, bedrivas i form av vikariat. |
|
Revisorerna anser i likhet med flera andra instanser att det är olyckligt att en |
|
så stor del av utbildningen bedrivs i form av vikariat, men det var också |
|
mycket vanligt i det system som tillämpades under 1980-talet. Å andra sidan |
|
fanns då inte heller de målbeskrivningar i utbildningen som infördes år 1992 |
|
och som skärpt kraven på en systematiserad utbildning. Enligt revisorernas |
|
bedömning är det därför av vikt att sjukvårdshuvudmännen inrättar tjänster |
|
som möjliggör en effektiv utbildning. |
|
Enligt revisorernas uppfattning är det svårt att frångå intrycket att sjuk- |
|
vårdshuvudmännen på kort sikt handlat relativt rationellt om det nu skett en | 173 |
viss nedgång av vidareutbildningsvolymen. Antalet läkare har i det närmaste | 1998/99:RR2 |
tredubblats under de senaste 25 åren och Sverige har nu internationellt sett en | Bilaga |
mycket hög läkartäthet. Pensionsavgångarna under de närmaste 5–10 åren är |
|
dessutom relativt begränsade. Enligt de beräkningar som redovisas i kapitel 6 |
|
kommer antalet specialister i allmänmedicin att öka med ca 700 fram till och |
|
med år 2000, vilket i huvudsak bör vara tillräckligt för att uppnå målet om en |
|
läkare per 2 000 innevånare (förutsatt att huvudmännen anställer dessa). Om |
|
detta mål långsiktigt skall kunna upprätthållas måste dock den nuvarande |
|
vidareutbildningsvolymen ökas. |
|
För att bl.a. säkerställa detta kommer det nuvarande systemet för vidareut- |
|
bildning att återigen förändras fr.o.m. den 1 juli år 1998. Revisorerna har |
|
inga invändningar mot förändringarna i stort. För att underlätta den långsik- |
|
tiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas |
|
och Socialstyrelsen tilldelas rollen som central instans för detta planerings- |
|
stöd. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick och |
|
verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso- och |
|
sjukvården. Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet i |
|
dagsläget är oklar vill revisorerna avråda från ett alltför reglerat system. Det |
|
är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffek- |
|
tiviteter och därmed ökade kostnader. Regleringar förutsätter att den ansva- |
|
riga myndigheten har fullständig information, inte bara om nuläget utan |
|
också om framtiden. Revisorerna vill i detta sammanhang peka på erfaren- |
|
heterna från det hårt reglerade system som tillämpades under 1980-talet. |
|
Systemet gav inte någon balanserad läkarförsörjning och det växte fram |
|
oönskade utbildningsvolymer som låg utanför planeringssystemet. Trots att |
|
allmänläkare prioriterades i systemet utvecklades antalet läkare i primärvår- |
|
den svagt under denna period. Enligt revisorernas bedömning bör det nation- |
|
ella planeringsstödets uppgifter och inriktning utformas så att störningar i |
|
möjligaste mån minimeras. |
|
Ett led i denna verksamhet bör vara att förstärka uppföljnings- och utvär- |
|
deringsverksamheten så att det finns ett korrekt underlag för att bedöma den |
|
här typen av frågor. Som revisorerna påtalat tidigare saknas ett sådan un- |
|
derlag i dagsläget. Revisorerna utgår från att Socialstyrelsen som central |
|
instans för det nationella planeringsstödet kommer att utföra analyser av |
|
vidareutbildningsvolymer etc. Dessa bör också kompletteras med analyser av |
|
framtida utbud och efterfrågan på läkare. |
|
Patientströmmar och kvalitet |
|
Revisorerna har i avsnitt 9.2 redovisat att det inom ett flertal landsting pågår |
|
ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna vården |
|
till primärvården. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer |
|
vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar inom ramen |
|
för oförändrade och i vissa fall krympande resurser. Hur detta kommer att |
|
påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Det kan t.ex. |
|
komma att påverka tillgängligheten inom primärvården och därmed leda till |
|
att patienter även fortsättningsvis i första hand söker sig till specialistvården. |
|
Enligt revisorernas bedömning är osäkerhetsmomenten stora och Socialsty- | 173 |
relsen bör därför få i uppgift att analysera hur denna omstrukturering kan | 1998/99:RR2 |
komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. I ett sådant uppdrag | Bilaga |
bör även ingå en analys av orsakerna till de stora variationerna mellan hu- |
|
vudmännen som redovisats i kapitel 5. |
|
Målformulering |
|
Riksdag och regering angav år 1995 för första gången en konkret målformu- |
|
lering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per |
|
2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. |
|
Som framgått ovan har detta mål ännu inte uppnåtts fullt ut. |
|
Samtidigt pågår det som framgått ovan en omstrukturering av sjukvårds- |
|
huvudmännens verksamhet. Primärvårdens verksamhet skall öka i omfatt- |
|
ning samtidigt som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall |
|
minska. Enligt den analys som redovisas i konsultrapporten och som i och |
|
för sig är begränsad till fyra landsting finns inga konkreta planer att föra över |
|
resurser i motsvarande mån. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa |
|
fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar. Hur |
|
detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att |
|
bedöma. |
|
Enligt revisorernas uppfattning finns det sannolikt en ytterligare effektivi- |
|
seringspotential, men det finns samtidigt en risk för att tillgängligheten för- |
|
sämras. Det senare kan resultera i att patienter även fortsättningsvis söker sig |
|
till specialistvården. Vi har redan tidigare pekat på att Socialstyrelsen bör få i |
|
uppdrag att analysera hur en sådan utveckling kan komma att påverka pri- |
|
märvårdens kvalitet och tillgänglighet. Enligt revisorernas uppfattning är |
|
dock detta inte tillräckligt. Det är inte otänkbart att primärvårdens ökade |
|
arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram |
|
till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revisorernas be- |
|
dömning bör regeringen därför löpande följa och analysera dessa frågor och |
|
redovisa utvecklingen inför riksdagen. |
|
173
Referenser | 1998/99:RR2 |
| Bilaga |
Anell, A. och Persson, M. (1996), Personalresurser i svensk sjukvård – utvecklingslinjer och internationell jämförelse, IHE Arbetsrapport 1996:9.
Arvidsson, G. och Jönsson, B. (1997), Politik och marknad i framtidens sjukvård, SNS Förlag, Stockholm.
Blomqvist, Å. (1990), Svensk hälso- och sjukvårdspolitik i internationellt perspektiv, Bilaga 11 till LU90.
Dagens Medicin (1997), Primärvårdens framtid.
Ds 1992:46, Statliga bidrag – motiv, kostnader, effekter?
Ds 1994:24, Den offentliga sektorns produktivitetsutveckling 1980–1992.
Ds 1994:57, Den framtida efterfrågan på läkare m.m.
Falk, V. (1994), Hälso- och sjukvårdens organisation i Sverige.
Finansutskottets betänkande 1993/94:FiU20, Den ekonomiska politiken och slutlig budgetreglering för budgetåret 1994/95.
Finansutskottets betänkande 1996/97:FiU15, Den kommunala redovisningen.
Finansutskottets betänkande 1996/97:FiU20, Riktlinjer för den ekonomiska politiken, utgiftstak, ändrade anslag för budgetåret 1997, m.m.
Finansutskottets betänkande 1997/98:FiU3, Utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner.
Högskoleverket (1997), Årsrapport för universitet & högskolor 1995/96.
IHE (1993), Prioriteringar i sjukvården, En empirisk studie av sjukvårdspo- litikers syn på resursfördelningen, IHE Arbetsrapport 1993:1.
IHE (1994), Perspektiv på sjukvård i förändring, Etik och resursfördelning i Bohuslandstinget, IHE Arbetsrapport 1994:6.
Landstingsförbundet, Landstingsförbundets bokslutsstatistik i olika år- gångar.
Landstingsförbundet, Landstingsanställd personal i olika årgångar.
Landstingsförbundet (1993a), Kostnader per intagen patient, vårddag, läkarbesök m.m. 1991.
Landstingsförbundet (1993b), Från sjukrona till avreglering, Landstingen och patientavgifterna.
Landstingsförbundet (1994), Värden i vården, Politikers, administratörers och läkares syn på resursfördelning inom hälso- och sjukvården.
Landstingsförbundet (1995a), Kostnader per intagen patient, vårddag, läkarbesök m.m. 1993.
Landstingsförbundet (1995b), Landstingens ekonomi, augusti 1995.
173
Landstingsförbundet (1996a), Landstingens ekonomi, december 1996.
Landstingsförbundet (1996b), Statistisk årsbok för landsting 1997.
Landstingsförbundet (1997a), Landstingens personal våren 1997.
Landstingsförbundet (1997b), 1996 års vårdgaranti, Årsskiftet 1996/1997.
Landstingsförbundet (1997c), Landstingens ekonomi, december 1997.
Landstingsförbundet (1997d), Statistisk årsbok för landstingen 1998.
Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1994), Basårsstatistik 1993, Verk- samhet & personal, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök, årsarbetare m.m.
Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1995), Basårsstatistik 1994, Verk- samhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m.
Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1996), Basårsstatistik 1995, Verk- samhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m.
Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1997), Basårsstatistik 1996, Verk- samhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m.
OECD (1995), New Directions in Health Care Policy, Health Policy Studies No. 7.
OECD (1997), OECD Health Data 1997.
Regeringens proposition 1981/82:97, Hälso- och sjukvårdslag, m.m.
Regeringens proposition 1984/85:181, Utvecklingslinjer för hälso- och sjuk- vården, m.m.
Regeringens proposition 1988/89:138, Om riktlinjer för specialiserings- tjänstgöring för läkare m.m.
Regeringens proposition 1992/93:160, Om husläkare m.m.
Regeringens proposition 1993/94:150, Reviderad finansplan m.m.
Regeringens proposition 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m.
Regeringens proposition 1996/97:1, Budgetpropositionen för år 1997.
Regeringens proposition 1996/97:52, Den kommunala redovisningen.
Regeringens proposition 1996/97:123, Privata vårdgivare.
Regeringens proposition 1996/97:150, 1997 års ekonomiska vårproposition.
Regeringens proposition 1997/98:1, Budgetpropositionen för 1998.
Regeringens skrivelse 1996/97:66, Redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997.
Regeringens skrivelse 1996/97:118, Utvecklingen inom den kommunala sektorn.
1998/99:RR2 Bilaga
173
Regeringens skrivelse 1997/98:51, Redogörelse för en överenskommelse om | 1998/99:RR2 |
vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1998. | Bilaga |
Rehnberg, C. (1995), ”Nya former för sjukvårdens finansiering och organi- |
|
sation”, i Carlsson, P. och Rehnberg, C. (red.), Hälsoekonomiska perspektiv, |
|
SNS Förlag, Stockholm. |
|
Ribacke, M. (1997), Turning Hospital Based Health Care Around: Primary |
|
Health Care at the Crossroad in Sweden, 63rd European Health Policy Fo- |
|
rum Meeting, June 10–11, 1997, Club Leuven, Belgium. |
|
Riksdagens revisorer (1991), Den svenska hälso- och sjukvården, Rapport |
|
1990/91:4. |
|
Riksdagens revisorer (1997), Primärvårdens resurser, Förstudie 1996/97:14. |
|
Socialdepartementet (1997), Välfärdsfakta social – sammanställning av |
|
fakta/nyckeltal inom Socialdepartementets verksamhetsområde 1997-04-01. |
|
Socialstyrelsen (1987), Primärvård – omfattning och inriktning 1986, PM |
|
166/87. |
|
Socialstyrelsen (1990), Primärvårdsuppföljning 1989, Personal i primärvård
–Lokala sjukhem – Sjukvård i hemmet, SoS-rapport 1990:35.
Socialstyrelsen (1993), Primärvårdsuppföljning 1992, Personal vid vårdcen- tralerna, Statistik 1986–1992 på kommun- och landstingsnivå, SoS-rapport 1993:20.
Socialstyrelsen (1995), Primärvårdens läkarkår (husläkare) 1994, Medde- landeblad Nr 1/95.
Socialstyrelsen (1996a), Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1996.
Socialstyrelsen (1996b), Tillgänglighet och kontinuitet i primärvården, Pri- märvårdsuppföljningen 1996:4.
Socialstyrelsen (1996c), Läkartillgänglighet i primärvården, Primär- vårdsuppföljningen 1996:1.
Socialstyrelsen (1996d), Dispenserade husläkare, Primärvårdsuppföljningen 1996:3.
Socialstyrelsen (1997a), Allmänläkare i primärvården, Meddelandeblad Nr 1/97.
Socialstyrelsen (1997b), Öppen mottagning hos läkarna i primärvården, Primärvårdsuppföljningen 1997:1.
Socialstyrelsen (1997c), Informationsutbyte och arbetsfördelning mellan primärvård och specialistvård, Primärvårdsuppföljningen 1997:4.
Socialstyrelsen (1997d), Redovisning av det statliga stimulansbidraget till sjukvårdshuvudmännen 1993/94, 1994/95 samt 1995/96.
173
Socialstyrelsen (1997e), Besparingar och prioriteringar i hälso- och sjuk- | 1998/99:RR2 |
vården i Sörmlands, Östergötlands och Jönköpings län, Socialstyrelsens | Bilaga |
aktiva uppföljning. |
|
Socialutskottets betänkande 1989/90:SoU9, Specialiseringstjänstgöring för |
|
läkare. |
|
Socialutskottets betänkande 1994/95:SoU24, Primärvård, privata vårdgivare |
|
m.m. |
|
Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU17, Privata vårdgivare. |
|
Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU8, Läkarnas vidareutbildning. |
|
SOU 1991:82, Drivkrafter för produktivitet och välstånd, Produktivitetsdele- |
|
gationens betänkande, Allmänna förlaget, Stockholm. |
|
SOU 1995:5, Vårdens svåra val, Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen, |
|
Fritzes, Stockholm. |
|
SOU 1996:163, Behov och resurser i vården – en analys, Delbetänkande av |
|
kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU |
|
2000), Fritzes, Stockholm. |
|
SOU 1996:175, Styrning och samverkan, Betänkande av Delegationen för |
|
samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Fritzes, Stock- |
|
holm. |
|
SOU 1976:179, Statens uppgiftsinsamling från kommuner och landsting, |
|
Betänkande av Utredningen om statens uppgiftsinsamling från kommuner |
|
och landsting, Fritzes, Stockholm. |
|
SOU 1997:154, Patienten har rätt, Delbetänkande av HSU 2000, Fritzes, |
|
Stockholm. |
|
SOU 1997:179, Klara spelregler – en förutsättning för samverkan mellan |
|
offentlig och privat hälso- och sjukvård, Slutbetänkande av Delegationen för |
|
samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Fritzes, Stock- |
|
holm. |
|
Spri (1994), Verksamhet och kvalitet i primärvård. Resultat från lokal verk- |
|
samhetsuppföljning 1990–1992, Spri rapport 368. |
|
Spri (1995), Några fakta om den svenska hälso- och sjukvården 94/95. |
|
Spri (1996), Några fakta om den svenska hälso- och sjukvården 96/97. |
|
Spri (1997a), Effekter av husläkarreformen – en primärvårdsuppföljning, |
|
Spri rapport 454. |
|
Spri (1997b), Allmänmedicin i Europa – Vad kan Sverige lära?, Spri rapport |
|
447. |
|
Stockholms läns landsting (1995), Husläkarverksamheten inom Stockholms |
|
läns landsting, Revisionsrapport nr 3/95. |
|
| 173 |
Sveriges läkarförbund (1988), Rekrytering av distriktsläkare i allmänmedi- | 1998/99:RR2 |
cin, Rapport med förslag till åtgärder. | Bilaga |
Sveriges läkarförbund (1996a), Arbetsmarknadssituationen 1996 ett år efter |
|
examen respektive legitimation. |
|
Sveriges läkarförbund (1996b), Antal specialister i allmänmedicin, Prognos |
|
till år 2020. |
|
Sveriges läkarförbund (1997), Statistik-Nytt, Aktuell statistik från Sveriges |
|
läkarförbund. |
|
Söderström, L. (1991), Hur skall sjukvården betalas? – Om alternativa be- |
|
talningsmodeller, SNS Förlag, Stockholm. |
|
Utbildningsutskottets betänkande 1996/97:UbU1, Anslag till utbildning och |
|
forskning. |
|
173
Innehållsförteckning | 1998/99:RR2 | ||
1 | Revisorernas granskning......................................................................... | 1 | |
2 | Revisorernas överväganden .................................................................... | 2 | |
| 2.1 | Avgränsning av granskningen......................................................... | 2 |
| 2.2 | Primärvårdens ställning................................................................... | 3 |
| 2.3 | Uppföljning och utvärdering ........................................................... | 6 |
| 2.4 | Styrmekanismer ............................................................................ | 11 |
| 2.5 | Patientströmmar och kvalitet......................................................... | 13 |
| 2.6 | Målformulering ............................................................................. | 14 |
3 | Revisorernas förslag ............................................................................. | 16 | |
Sammanfattning av remissyttranden över rapport 1997/98:5 |
| ||
Primärvårdens resurser ............................................................................ | 17 | ||
1 | Allmänna synpunkter............................................................................ | 17 | |
2 | Avgränsning.......................................................................................... | 17 | |
3 | Primärvårdens ställning ........................................................................ | 18 | |
4 | Uppföljning och utvärdering................................................................. | 19 | |
5 | Måluppfyllelse och styrmekanismer ..................................................... | 21 | |
6 | Vidareutbildning av läkare.................................................................... | 22 | |
7 | Patientströmmar och kvalitet ................................................................ | 23 | |
8 | Målformulering..................................................................................... | 23 | |
Bilaga |
|
| |
Förord | ...................................................................................................... | 27 | |
Sammanfattning....................................................................................... | 31 | ||
1 | Granskningens bakgrund och inriktning ............................................... | 38 | |
2 | Hälso- och sjukvårdens mål och organisation....................................... | 40 | |
| 2.1 | Mål och struktur............................................................................ | 40 |
| 2.2 | Organisation.................................................................................. | 41 |
3 | Sjukvårdens resurser och finansiering .................................................. | 44 | |
| 3.1 | Kostnader ...................................................................................... | 44 |
| 3.2 | Personal......................................................................................... | 47 |
| 3.3 | Landstingens ekonomi .................................................................. | 49 |
| 3.4 | Finansiering .................................................................................. | 50 |
| 3.5 | Internationell jämförelse ............................................................... | 51 |
| 3.5 | Sammanfattning ............................................................................ | 54 |
4 | Primärvårdens utveckling ..................................................................... | 56 | |
| 4.1 | Några utvecklingstendenser .......................................................... | 57 |
| 4.2 | Riksdagens och regeringens intentioner........................................ | 58 |
| 4.3 | Personal......................................................................................... | 59 |
|
| Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat |
|
|
| hälso- och sjukvård.................................................................... | 63 |
| 4.4 | Kostnader ...................................................................................... | 70 |
| 4.5 | Verksamhet och prestationer......................................................... | 72 |
| 4.6 | Internationell jämförelse ............................................................... | 81 |
| 4.7 | Sammanfattning ............................................................................ | 89 |
5 | Variationer mellan landstingen ............................................................. | 90 | |
|
|
| 173 |
5.1 | Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen .................................. | 90 | 1998/99:RR2 |
5.2 | Prioriteringar inom sjukvården ..................................................... | 94 |
|
5.3 | Resursfördelningssystem och andra styrinstrument .................... | 101 |
|
5.4 | Sammanfattning .......................................................................... | 103 |
|
6 Några styrinstrument i landstingen ..................................................... | 105 |
| |
6.1 | Styrinstrument som kan påverka utbudet av läkare..................... | 105 |
|
6.2 | Styrinstrument som kan påverka patientströmmar ...................... | 109 |
|
6.3 | Andra former av styrinstrument .................................................. | 114 |
|
6.4 | Sammanfattning .......................................................................... | 114 |
|
7 Statliga instrument för att styra och följa upp hälso- och sjukvården . 116 |
| ||
7.1 | Medel att styra verksamheten ..................................................... | 116 |
|
7.2 | Uppföljningsverksamhet ............................................................. | 120 |
|
7.3 | Publicerade och pågående utredningar........................................ | 128 |
|
7.4 | Sammanfattning .......................................................................... | 130 |
|
8 Planeringen av läkarutbildningen ....................................................... | 132 |
| |
8.1 | Utbildningen av läkare ................................................................ | 132 |
|
| Kort historik ............................................................................ | 133 |
|
8.2 | Några konsekvenser .................................................................... | 137 |
|
8.3 | Beslutade förändringar................................................................ | 139 |
|
8.4 | Effekter av regleringar ................................................................ | 141 |
|
8.5 | Efterfrågan .................................................................................. | 145 |
|
8.6 | Sammanfattning .......................................................................... | 147 |
|
9 Revisorernas bedömningar ................................................................. | 149 |
| |
9.1 | Allmänt ....................................................................................... | 150 |
|
9.2 | Sjukvårdshuvudmännens verksamhet ......................................... | 152 |
|
9.3 | Statens verksamhet...................................................................... | 157 |
|
Referenser.............................................................................................. | 167 |
| |
Elanders Gotab, Stockholm 1998
173