Allmänna bidrag till kommuner, Utgiftsområde 25

Motion 2003/04:Fi286 av Olle Sandahl m.fl. (kd)

1 Sammanfattning

Vård, skola och omsorg är kärnverksamheterna i kommunsektorn. Trots återkommande löften från den socialdemokratiska regeringen om att säkra dessa viktiga välfärdsområden sviker de ännu en gång. Låg sysselsättning, underfinansierade reformer, specialdestinerade bidrag och maxtaxor är exempel på Socialdemokraternas misslyckade politik som nu resulterar i fortsatta kommunala skattehöjningar och krav på nedskärningar i kommunsektorn. Tillfälliga och kortsiktiga reformer har medfört stora svårigheter för den lokala och regionala nivån att planera verksamheten. Den kommunala självstyrelsen urholkas i takt med den ökade andelen specialdestinerade bidrag och taxor som beslutas på statlig nivå. Det senaste ingreppet i den kommunala självstyrelsen är beslutet att höja maxtaxan inom förskolan och låta pengarna gå in i statsbudgeten. Även de starkt ökande kostnaderna för LSS, som är en följd av lagstiftning och därmed bortom kommunernas egen kontroll, utgör ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Att vara underleverantör åt staten främjar knappast ett levande lokalt politiskt engagemang.

Kristdemokraterna vill värdesäkra den kommunala välfärden genom en långsiktigt tillväxtorienterad politik och därmed växande skattebaser. Med utgångspunkt i behoven som påvisas i denna motion, och som tidigare dokumenterats genom statliga, kommunala och privata utredningar, anser vi det vara sakligt underbyggt och väl motiverat med ett resurstillskott under de närmaste åren. Vi menar dock att det tilltagande vårdbehovet till följd av att allt fler lever längre, säkrad personaltillgång, kompetensförsörjningen och behovet av ökad tillgänglighet fordrar ett större tillskott. På längre sikt behövs en större skattebas, som en följd av en bättre näringspolitik med ökade skatteintäkter som följd.

Vi föreslår i denna motion ett resurstillskott till kommunsektorn på sammanlagt 3,8 miljarder kronor utöver regeringens budgetförslag under de kommande tre åren för att möta de växande behoven inom äldrevården, psykiatrin och för att kvalitetsutveckla verksamheten i kommuner och landsting utifrån lokala behov. Därtill satsar vi 1 miljard kronor mer än regeringen på en nationell vårdgaranti de två närmaste åren.

En högt prioriterad satsning i Kristdemokraternas budgetalternativ är också införandet av en rehabiliteringsgaranti och en samordning av de rehabiliteringsinsatser som i dag med varierande framgång sköts av fyra olika huvudmän: arbetsgivarna, försäkringskassorna, kommunerna och landstingen. Rehabiliteringsinsatserna för en snabbare återgång i arbete behöver både samordnas, bli fler och tidigare insatta samt bli bättre individanpassade. Totalt avsätts 10,3 miljarder kronor för detta ändamål den kommande treårsperioden. Detta i kombination med den nationella vårdgaranti vi också föreslår, skulle på lite sikt bidra till en starkt förbättrad situation vad gäller personalförsörjningen i kommuner och landsting där ohälsotalen ofta är höga.

2 Innehållsförteckning

1 Sammanfattning 1

2 Innehållsförteckning 3

3 Förslag till riksdagsbeslut 4

4 Inledning 5

5 Budgetpropositionen 5

5.1 Socialdemokraterna misstror de lokala politikerna… 6

5.2 … och fördyrar verksamheten 7

5.3 Tillfälliga satsningar förödande för kvaliteten 7

5.4 Maxtaxan i barnomsorgen leder till större barngrupper 7

5.5 Mellankommunal LSS-utjämning felaktig 8

6 Kommunernas ekonomi 8

6.1 Staten ger och staten tar 9

6.2 Saneringspolitiken drabbade kommunerna 9

6.3 Kommunsektorns skatteintäkter 10

6.4 Behoven ökar snabbare än resurserna 11

7 Kristdemokraternas principiella utgångspunkter 12

7.1 Den kommunala självstyrelsen 12

7.2 Finansieringsprincipen 13

8 Kristdemokraternas syn på kommunernas ekonomi och verksamhet 13

8.1 Hög tid att renovera den psykiatriska vården 13

8.2 Det kommunala utjämningssystemet 16

8.3 Kommunal upphandling och eget val 16

8.4 Potential för samordning och effektivisering 18

8.5 Avskaffa utförsäljningsstoppet 18

8.6 Kommuner ska inte konkurrera ut företag 19

8.7 Vidga kommunernas inkomstbas 19

8.8 Hög tid för en utvärdering av bidragens effekter 20

9 Frihet och trygghet – Kristdemokraterna satsar på kommunal verksamhet 20

9.1 Generella istället för riktade bidrag ger kvalitet 21

9.2 Snabbare sjukvård med Kristdemokraternas vårdgaranti 21

9.3 Resurstillskott på 3,8 miljarder kronor 22

9.4 Mångfald inom vård och omsorg med solidarisk finansiering 22

9.5 Mångfald för frihet och trygghet 23

9.6 Läkemedel och högkostnadsskydd 23

9.7 Nytt mål för politikområdet Allmänna bidrag till kommuner 24

9.8 Anslagen till kommunsektorn 25

3 Förslag till riksdagsbeslut

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om kommunala bostadsbolag och avskaffande av försäljningshinder.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att precisera, lagfästa och institutionalisera finansieringsprincipen.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av att reformera det kommunala utjämningssystemet.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om kommunal upphandling och eget val.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om riktade statsbidrag.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en anpassning av lagen om offentlig upphandling.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att införa statlig finansiering av LSS.

8. Riksdagen beslutar att ändra målet för politikområde Allmänna bidrag till kommuner i enlighet med vad som föreslås i motionen (avsnitt 9.7).

9. Riksdagen anvisar med följande ändringar i förhållande till regeringens förslag för budgetåret 2004 anslagen under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner enligt uppställning:

Anslag (tusental kronor)	Regeringens förslag	Anslagsförändring
48:1 Generellt statsbidrag till kommuner och landsting	44 142 000	+6 035 000
48:5 Bidrag för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 1	1 100 000	-1 100 000
Summa för utgiftsområdet	73 705 790	+4 935 000

1 Medlen på anslaget förs till utgiftsområde 9 Hälovård, sjukvård och social omsorg som en delfinansiering i den nationella vårdgaranti som där föreslås.

4 Inledning

I denna motion beskrivs Kristdemokraternas politik för kommunsektorn. Motionen är framtagen tillsammans med ledande företrädare för Kristdemokraternas kommun- och landstingspolitiker. En gemensam utgångspunkt är att respektera de olika politiska nivåernas självstyre och kompetensområden.

5 Budgetpropositionen

”Utgångsläget är gott”, skriver den socialdemokratiska regeringen i finansplanen. Det som åsyftas är bl.a. att ”kommuner och landsting har fått mer resurser”. Ur ett kommunalt perspektiv ter sig detta påstående mycket märkligt när man jämför med verkligheten. Vi ser resultatförsämringar i kommunsektorn för andra året i rad och en svag intäktsutveckling till följd av att mer än en miljon människor i arbetsför ålder står utanför arbetsmarknaden. Detta tillsammans med kraftiga kostnadsökningar bl a på grund av höjda arbetskraftskostnader och stigande priser leder till ett kärvt läge för kommuner och landsting. Verkligheten innehåller stora krav på nedskärningar i snart sagt varje landsting och kommun i landet. Även efter de s.k. tillskott som aviseras i budgetpropositionen (netto ca 300 miljoner kronor) räknar Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet med att kommunsektorn som helhet kommer att gå med underskott i tiomiljardersklassen. Detta faktum står i bjärt kontrast till Socialdemokraternas beskrivning av läget.

Regeringen anger vidare i propositionen att bidrag ska vara generella och inte specialdestinerade. Trots att detta kan tolkas som ett stöd för det kommunala självstyret, bedriver Socialdemokraterna även fortsättningsvis en politik med allt fler bidrag som befäster och ökar statens kontroll av Sveriges kommuner och landsting. Kristdemokraterna är kritiska till detta förhållningssätt. Vi har under lång tid drivit frågan om stärkt kommunalt självstyre och pekat på bristerna i den socialdemokratiska politiken. Intrycket av Socialdemokraterna som ett centralistiskt parti förstärks än en gång genom denna proposition.

Förvisso ger regeringens politik resultat, men inte det resultat som Kristdemokraterna önskar. Förutom de stora underskott som väntas för hela den kommande treårsperioden 2004–2006 kan man konstatera att antalet vårdplatser har minskat under hela den period som Socialdemokraterna haft regeringsmakten. Sedan 1994 har antalet minskat med 17 600. Det motsvarar en minskning med nästan 40 procent. Hur Socialdemokraterna kan betrakta detta som att ”utgångsläget är gott” undandrar sig vår bedömning.

Antal vårdplatser i Sverige 1994–2002.

Källa: SCB och Landstingsförbundet.

5.1 Socialdemokraterna misstror de lokala politikerna…

Den socialdemokratiska regeringen aviserade i 2001 års vårproposition en satsning ”för att förbättra tillgängligheten i landstingen” genom en höjning av det generella statsbidraget. Något senare frångick regeringen detta och utbetalar istället dessa medel som ett särskilt statsbidrag. En förutsättning för bidraget är att detta regleras i ett avtal mellan staten och Landstingsförbundet. Socialdemokraterna ger på detta sätt uttryck för en fortsatt misstro av de folkvalda politikerna i landstingen och indikerar ett centralistiskt synsätt. Kristdemokraterna vill istället att landstingen ska erhålla anslag i form av ett generellt statsbidrag till hälso- och sjukvård.

Detsamma gäller de specialdestinerade statsbidragen till skolan som borde ingå i den s.k. påsen. På vilket sätt de ska användas inom skolan är de lokala politikerna bäst lämpade att bestämma. Det specialdestinerade statsbidraget till skolan har i en del fall fått negativ effekt. Flera kommuner blir helt utan dessa resurser trots att bidraget enligt propositionen skulle gå till alla skolbarn från sex års ålder. Det har flera orsaker. En orsak är att regeringen verkar sakna kunskap om att alla kommuner inte har egen gymnasieskola utan köper platser i annan kommuns gymnasieskola. Därmed har vissa elever blivit helt utan denna resursförstärkning. En annan orsak är att vissa kommuner tvingats till rationalisering av sin verksamhet för att klara det lagstadgade balanskravet. Därmed missar de sitt extra resurstillskott till skolans elever.

5.2 … och fördyrar verksamheten

Detaljstyrningen av kommunal verksamhet leder sällan till önskad effekt. Vi ser idag efter nio år med en socialdemokratisk regering hur specialdestinerade statsbidrag, maxtaxor, nationella handlingsplaner och rättighetslagar medfört rejält ökade kostnader för administration. Verksamhet som lämpar sig för kommunalt självstyre såsom skola, vård och omsorg utförs med bästa kvalitet och effektivitet om de får formas utifrån lokala behov och förutsättningar. Detta missar den socialdemokratiska regeringen. Vi menar att det är helt orimligt att ta resurser från vården och skolan för att klara ansöknings-, redovisnings- och uppföljningsförfarandet åt staten.

5.3 Tillfälliga satsningar förödande för kvaliteten

Det ettåriga sysselsättningsstödet som första gången lanserades på den socialdemokratiska kongressen hösten 2001 har förlängts för tredje gången. Motivet för en sådan kortsiktig politik står bl.a. att finna i Svenska Kommunförbundets rapport Kommunernas ekonomiska läge april 2003 sidan 30: ”Genom att tillföra medel som behövs i den löpande verksamheten ett år i taget, får regeringen tillfälle att berätta om sina verksamhetssatsningar flera gånger.” Vallöften som sviks så fort Socialdemokraterna fått makten och ettåriga satsningar som kan återupprepas år efter år leder inte bara till en allmän misstro mot politiken, detta leder också till en helt orimlig planeringssituation för den lokala nivån. Ryckigheten leder till ökade kostnader och dålig framförhållning som ytterst drabbar kommuninvånare som är i behov av kommunala tjänster.

5.4 Maxtaxan i barnomsorgen leder till större barngrupper

Idag styr staten över två av kommunernas viktigaste taxor för att finansiera verksamhet. Det är de statligt beslutade maxtaxorna inom förskolan och äldreomsorgen. Dessa områden motsvarar 65 % av kommunernas avgiftsfinansierade verksamheter.1 Att staten på detta sätt går in och detaljstyr kommunal verksamhet är i sig en inskränkning av det kommunala självstyret. Maxtaxorna är inte heller finansierade av den som beslutat om dem. Förskolans maxtaxa beräknades av Svenska Kommunförbundet vara underfinansierad med ca 1,5 miljarder kronor.2 Denna prognos visar sig tyvärr stämma. Eftersom införandet av maxtaxan genomdrivits utan full finansiering från staten har reformen lett till större barngrupper. Barnens vistelsetider på förskolan har efter förskolereformen ökat med cirka 1 timme per vecka, enligt Svenska Kommunförbundet. Denna utveckling finner Kristdemokraterna mycket oroande. Det borde vara barnen som får den första arbetstidsförkortningen. Äldreomsorgens maxtaxa visar bättre utfall och är förhoppningsvis finansierad.

5.5 Mellankommunal LSS-utjämning felaktig

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, har inneburit väsentligt förbättrade levnadsvillkor för människor med funktionshinder. Utvecklingen visar att fler och fler personer får olika insatser enligt LSS. Trots detta finns brister i genomförandet av reformen. Många kommuner har svårigheter att kunna utföra de insatser människor har rätt till enligt LSS. Detta beror på svårigheten att snabbt bygga de bostäder som önskas, bristande ekonomiska resurser och personalrekryteringsproblem. Eftersom lagen är en tydlig rättighetslag finns mycket litet utrymme för lokala variationer eller bedömningar.

Kostnaderna för handikappomsorg har sedan 1997 stigit snabbast av de kommunala verksamheterna. Dessutom finns stora variationer mellan kommunerna. Kostnader för LSS varierar mellan 400 och 6 000 kronor per invånare. Kristdemokraterna anser att staten borde finansiera LSS fullt ut. Vid ett statligt övertagande av finansieringsansvaret ska den s.k. finansieringsprincipen tillämpas. När remissvaren summeras efter en utredning om utjämning av LSS-kostnaderna kan vi konstatera att 96 % av kommunerna förordar en statlig finansiering eller bruttometoden.

Eftersom LSS ställer detaljerade krav på kommunerna om vad den funktionshindrade har rätt till är det rimligt att den som beslutar om lagen också finansierar den. Insatser som finansieras av kommunen ska innehålla ett kommunalt handlingsutrymme utifrån lokala behov och förutsättningar. LSS ger inte utrymme för lokala variationer utan är en rättighetslag som ska vara likvärdig i hela landet och bör därför finansieras av staten. Att utjämna kostnader genom en inomkommunal modell ökar inte kommunernas möjlighet att genomföra LSS på ett fullvärdigt sätt utan fördelar bara den ekonomiska bördan mellan kommunerna. Regeringen bör omgående återkomma till riksdagen med ett förslag till statligt övertagande av finansieringen, enligt ovanstående principer.

6 Kommunernas ekonomi

Den kommunala ekonomin utgör en stor och betydelsefull del av den svenska ekonomin. Kommunernas skatter och statsbidrag utgör enligt budgetpropositionen tillsammans 22 procent av BNP i år. I statsbudgeten utgör kommunsektorn ett av de större utgiftsområdena, ca 74 miljarder kronor 2004 enligt regeringens budgetproposition. Staten (riksdag och regering) har ett övergripande ansvar för att hela den offentliga verksamheten drivs och utvecklas i samhällsekonomisk balans. Vi menar att detta ansvar är förenligt med en långtgående självstyrelse. Detta kräver dock etablerade institutioner för samarbete och samförstånd mellan staten och kommunsektorn.

Många brister i kommunsektorns verksamheter har sin viktigaste orsak i otillräckliga ekonomiska resurser. Den kommunala självstyrelsen måste bekräftas av en stabil och tillräcklig skattebas. För kommunerna har den skattefinansierade andelen av verksamheten gått från 60 procent till 58 procent mellan 1996 och 1999, för landstingen från 73 procent till 66 procent. Detta ökar beroendet av staten och minskar i samma utsträckning den kommunala självstyrelsen. Statsbidragen är dessutom statiska. De saknar automatisk uppräkning och därmed relation till den allmänna ekonomiska utvecklingen. Statsbidragens värde urholkas på så sätt över tiden.

Enligt vår mening ska självstyrelsen så långt möjligt kopplas till ett ekonomiskt oberoende. Detta kan ske genom att staten vid skattelindring i större utsträckning tillämpar skattereduktion och inte avdrag från den beskattningsbara inkomsten. Därmed reduceras statens skatteintäkter och inte kommunsektorns. En större andel av kommunsektorns finansiering är genom detta förfarande också kopplad till den ekonomiska utvecklingen. För att stärka kommunsektorns självförsörjning vill Kristdemokraterna avskaffa den statliga fastighetsbeskattningen och istället införa en kommunal fastighetsavgift.

6.1 Staten ger och staten tar

De tillskott till kommunsektorn som Socialdemokraterna berömt sig av sedan 1997 visar sig, vid en närmare analys, inte ha inneburit någon förstärkning alls om man tar hänsyn till de indragningar som samtidigt skett. Lägger man därtill urholkningen av de generella statsbidragen som beror på ökade priser och löner så blir saldot rejält negativt för kommunsektorn. Kommunsektorn har alltså på egen hand fått finansiera verksamhetsökningarna till följd av fler barn och äldre. När regeringen vill berömma sig av att med hjälp av statliga tillskott ha bidragit till en positiv utveckling rimmar det dåligt med verkligheten. I själva verket har staten använt kommunsektorn som en budgetregulator för att sanera statsfinanserna.

6.2 Saneringspolitiken drabbade kommunerna

Den ekonomiska saneringspolitiken har under 1990-talet varit särskilt tung för kommunsektorn. Denna slutsats gör regeringen också i det finans- och penningpolitiska bokslut som utgör bilaga 5 till 2001 års vårproposition. Vi kan således konstatera att den socialdemokratiska regeringen under den senare delen av 1990-talet använde kommunsektorn som budgetregulator, när saneringspolitiken bedrevs. Successivt ökade allmänna egenavgifter ledde till att kommunsektorns skatteintäkter minskade med drygt 18 miljarder, eftersom egenavgifterna är avdragsgilla. Samtidigt som statsbidragen var nominellt oförändrade under åren 1993–1996 användes ökade kommunala skatteintäkter till att täcka underskott, löneökningar och prisökningar. Till detta kom statliga reformer om ökat kommunalt ansvarstagande, som inte finansierats av staten enligt den tidigare beslutade finansieringsprincipen. Exempel på detta är den beslutade förändringen om förlängt sjuklöneansvar och den föreslagna höjningen av maxtaxan. Kommuner och landsting har således mött långt större besparingskrav än vad som skulle ha blivit följden enbart på grund av den svaga utvecklingen av de egna skatteintäkterna.

6.3 Kommunsektorns skatteintäkter

Kommunernas ekonomi är i hög grad beroende av sysselsättningsutvecklingen i den privata sektorn. Sveriges långsiktiga tillväxtförutsättningar hade med all säkerhet varit mycket bättre, om regeringen lagt kraft på att åtgärda de välkända strukturella problemen som i decennier urholkat den svenska tillväxtkraften. Detta har inte gjorts, vilket har begränsat tillväxten av inte minst skatteintäkter. Det är lovvärt att statsministern i sin regeringsförklaring aviserar satsningar för tillväxt och företagande. Men i budgeten finns knappast något att läsa, som ger uttryck för denna, i varje fall uttalade, strävan.

Skatteintäkterna för 2003 förväntas enligt Svenska Kommunförbundets prognos3 bli 4–5 miljarder kronor lägre än i föregående prognos. Det innebär att kommuner och landsting bör planera för en negativ slutavräkning år 2003. Skatteunderlagsprognosen för 2003 visar på en ökning med blygsamma 3,2 procent, vilket knappast ens klarar de förväntade lönehöjningskraven som förväntas hamna på avsevärt högre nivåer.

Det behövs fler människor som arbetar om kommuner och landsting ska klara kommande års utmaningar. Idag är 1,8 miljoner människor i åldern 20–64 år antingen sjukskrivna, förtidspensionerade (sjukersättning), studerande, öppet arbetslösa, ålders- eller tjänstepensionerade före 65 års ålder eller på semester.4 Om bara en mindre andel av dessa kom i arbete skulle kommunsektorn ha betydligt ljusare framtidsutsikter. Kommuner och landsting har ett eget arbetsgivaransvar för att få fler av sina anställda åter i arbete. Men staten har ännu inte vidtagit åtgärder som hjälper människor till snabb rehabilitering, vilket försvårar kommunernas arbete. Kristdemokraternas förslag att genom massiva satsningar på ökad rehabilitering för att minska ohälsan och få fler människor i arbete skapar väsentligt förbättrade möjligheter såväl för enskilda som kommunsektorn.

6.4 Behoven ökar snabbare än resurserna

En faktor som påverkar kommunsektorn är befolkningens starkt förändrade ålderssammansättning. Denna faktor har inneburit väsentligt förändrade förutsättningar och behov. De höga födelsetalen i början av 1990-talet tillsammans med en ökad livslängd, och därmed fler äldre människor, kräver ökade resurser för främst vård och utbildning. Det stora skattebortfallet på grund av egenavgifterna och de etappvisa återföringarna i form av ökade statliga bidrag har därför framtvingat ett stort förändrings- och omstruktureringsarbete inom kommunsektorn.

Förändringskravet har fått tydliga konsekvenser. Befolkningens förtroende för äldreomsorgen har rasat. I en studie av SKOP, från september 2002, anger en majoritet att man anser att äldreomsorgen har blivit sämre under de senast åren. Endast fem procent anser att den blivit bättre. En stor personalbrist har ackumulerats. Svenska Kommunförbundet anger att kommunernas rekryteringsbehov inom vård och omsorg är omkring 220 000 medarbetare fram till år 2010.5

Befolkningsprognoser och utvärderingar av de kommande resursbehoven indikerar att behoven av utbildning, vård och omsorg på den kommunala sidan ökar med 0,7–0,8 procent årligen till följd av den demografiska utvecklingen. Detta kan jämföras med att hela befolkningen växer med 0,1–0,2 procent per år. Enligt Kommunförbundets bedömning växer behoven snabbare än resurserna de kommande åren. För närvarande har vi de stora barnkullarna från början av 1990-talet i grundskolan. I mitten av årtiondet kommer de att flyttas till gymnasieskolan. Äldreomsorgens anspråk växer under de närmaste årtiondena. Medicinens utveckling med nya behandlingsmöjligheter och förekomsten av alltfler kroniskt sjuka kommer att ställa större krav på resurser för vård.

Läkemedel kommer med all sannolikhet att fortsätta att snabbt öka sin andel av vårdens resurser. En viktig del av välfärden är patientens rätt till subvention av kostnader för läkemedel i ett gemensamt finansierat system. Mot bakgrund av dessa erfarenheter är det riktigt att stärka den kommunala självstyrelsen och förbättra planeringsförutsättningarna genom att på kort sikt öka de generella statsbidragen och på lång sikt öka den kommunala sektorns möjlighet till självfinansiering genom ökat skatteunderlag.

7 Kristdemokraternas principiella utgångspunkter

Ett samhälle byggs underifrån och uppåt i olika nivåer av gemenskaper. Det börjar med familjer och det civila samhällets övriga gemenskaper och fortsätter med lokala och regionala politiska gemenskaper till den statliga nivån. Därefter kommer internationella politiska organisationer och sammanhang mellan länder, t.ex. EU och FN. Varje nivå är ägnad att lösa uppgifter som inte på ett tillfredsställande sätt kan lösas av en mindre gemenskap. Olika gemenskapsnivåer är således i första hand kompletterande till de mindre och inte avsedda att ersätta eller beröva dem vare sig uppgifter eller frihet.

De naturliga gemenskaperna motiverar en maktfördelning sinsemellan. En familj har sina uppgifter och mål, som inte kommunen ska ta över. Familjen har också rättigheter, som kommunen ska respektera. På samma sätt har kommunsektorn uppgifter och mål, som ska respekteras av staten, såsom de har erkänts av staten genom den kommunala självstyrelsen. I en kristdemokratisk vision av Sverige följer samhällets olika delar ett subsidiärt mönster. Kommunernas roll är att vara subsidiär (stödjande) i förhållande till gemenskaperna som bygger upp kommunen: landstingen/regioner i förhållande till gemenskaperna som bygger upp dem. Staten ska i sin tur vara subsidiär i sin relation till kommunerna och landstingen/regionerna. Den logiska konsekvensen är en maktfördelning och uppgiftsfördelning enligt subsidiaritetsprincipen. Bevisbördan ligger på staten att motivera varför staten ska bestämma i uppgifter som ligger eller borde ligga på kommunerna. Ytterligare en logisk konsekvens är att regering och riksdag medverkar till att skapa en ekonomiskt stabil grund för den kommunala respektive regionala självstyrelsen med legitima och stabila skattebaser, så att den kommunala sektorn med viktiga uppgifter som undervisning, äldreomsorg, sjukvård etc. blir mindre sårbar för konjunktursvängningar.

7.1 Den kommunala självstyrelsen

Regeringsformens portalparagraf pekar ut den kommunala självstyrelsen som ett medel att förverkliga demokratin. I praktiken har dock den kommunala styrelsen fungerat som en del av den statliga förvaltningsorganisationen även om det inom vissa ramar finns en betydande frihet för kommunerna. I författningspolitisk mening är det dock inte fråga om en självstyrelse.

Idag kan kommuner fatta beslut, men finner regeringen och riksdagsmajoriteten dem dåliga står det dem fritt – i rättslig mening – att intervenera i den kommunala beslutskompetensen och inskränka beslutanderätten i olika avseenden. Därmed urholkas regeringsformen, som ger den kommunala självstyrelsen en ställning i det svenska samhället. Lagrådet har funnit anledning att påpeka att: ”Någon innebörd måste dock den kommunala självstyrelsen ha.”

De nuvarande förhållandena är inte acceptabla. Om man vill ha en reell kommunal självstyrelse måste det till en rättslig kompetens för kommunerna att utöva den. Kristdemokraterna har i andra sammanhang påpekat att subsidiaritetsprincipen bör bli vägledande även för nationella förhållanden, på samma sätt som i den europeiska unionens rättskapacitet.

Regeringsformen behöver alltså tydliga och avgränsade bestämmelser om den kommunala beslutskompetensen. Om sådana skrivningar ska ha rättsliga verkningar för förhållandet mellan stat och kommun krävs en tydlig lagprövningsrätt, som medger att kommunerna kan hävda sitt av grundlagen fastlagda kompetensområde gentemot regering och riksdag. Den nyligen tillsatta Ansvarskommittén har att utreda samhällsorganisationens struktur så att den blir mer ändamålsenlig och effektiv. I det sammanhanget bör den kommunala självstyrelsen förtydligas.

7.2 Finansieringsprincipen

Den av riksdag och regering antagna finansieringsprincipen innebär att statliga beslut som medför nya kostnader eller minskade inkomster för kommuner och landsting ska finansieras av staten. Omvänt ska statliga beslut som innebär minskade kostnader eller ökade intäkter regleras så att kommunernas ekonomiska situation inte påverkas av förändringen. Det innebär att ett statligt reformbeslut som direkt eller indirekt påverkar den kommunala ekonomin ska medföra en förändring av nivån på det generella statsbidraget.

Principen började tillämpas 1993 i samband med omläggningen av statsbidragssystemet från specialdestinerade bidrag till i huvudsak ett generellt statsbidrag. Med statens övergripande ansvar över samhällsekonomin har emellertid följt alltför många avsteg från finansieringsprincipen. Den socialdemokratiska regeringen och majoriteten i riksdagen har föreslagit nya reformer för kommuner och landsting utan att anvisa finansiering eller genom otillräcklig finansiering. Kommuner och landsting har inte fått full kompensation via statsbidrag för att täcka kostnader för de nya uppgifterna. Inte heller har alla förslag som indirekt påverkat den kommunala ekonomin reglerats enligt finansieringsprincipen. Vi menar att finansieringsprincipen behöver lagfästas och ges ett mer preciserat innehåll. Se även avsnitt 9.7 om nytt mål för politikområdet Allmänna bidrag till kommuner.

8 Kristdemokraternas syn på kommunernas ekonomi och verksamhet

8.1 Hög tid att renovera den psykiatriska vården

Under de senaste decennierna har antalet vårdplatser inom psykiatrin kraftigt reducerats. Sedan 1985 har drygt 16 000 vårdplatser försvunnit, vilket motsvarar en minskning med tre fjärdedelar. Efter det att psykiatrireformen trädde i kraft 1995 har antalet vårdplatser inom den landstingsdrivna psykiatrin halverats. (Se diagram nedan.) Detta har gjorts utan att nya former för vård utvecklats i tillräcklig omfattning. Sjuka patienter hänvisas till en öppenvård som inte fungerar.

Diagram 8.1 Antal vårdplatser inom den landstingsdrivna psykiatrin har halverats från 1994 till 2002.

Källa: Landstingsförbundet

Kommunerna fick genom psykiatrireformen 1995 ett mycket omfattande ansvar för vården och omsorgen om de psykiskt långtidssjuka. Huvudsyftet med reformen var gott, dvs. att ett stort antal medborgare skulle slippa tillbringa huvuddelen av sina liv instängda på specialsjukhus. Följden har dock blivit flera allvarliga brister i den psykiatriska vården, vilket bl.a Socialstyrelsen påpekat. Psykiskt funktionshindrade har blivit alltmer isolerade och lämnas utan daglig sysselsättning. Många svårt psykiskt sjuka personer har farit mycket illa och självmordsfrekvensen har varit hög. Misären förstärks ofta av narkotikamissbruk och hemlöshet. De som drabbats av psykisk sjukdom måste ges samma möjligheter till ett värdigt liv som andra i vårt samhälle.

Vad som nu behövs inom psykiatrivården är inte fler nedskärningar utan istället fler slutenvårdplatser och samtidigt en utveckling av de öppna vårdformerna, vilket i sin tur förutsätter en kraftfull kompetensutveckling. Därtill krävs en förutsättningslös diskussion kring den vårdideologi och den metodik som styr dagens psykiatriska vård.

Genom de resurstillskott till kommunsektorn som Kristdemokraterna föreslår kommer möjligheterna att förbättra den psykiatriska vården att bli större.

8.2 Det kommunala utjämningssystemet

Det goda målet bakom det kommunala utjämningssystemet är att alla kommuner och landsting/regioner ska ha likvärdiga förutsättningar för sin verksamhet och service oberoende av skattekraft och opåverkbara strukturella kostnader. En invånare i Sverige ska kunna få lika god sjukvård och kommunal service oavsett var hon eller han bor. Däremot hör rimliga skillnader i servicenivå, effektivitet och skattesats till den kommunala självstyrelsen och ska således inte kompenseras. Medborgarna ska själva avgöra detta genom demokratiska val av partier som förordar olika lösningar eller genom den enskildes val av bostadsort. Systemet ska förena en utjämning med incitament för tillväxt och förnyelse. Det ska stödja och driva på en stark och solidarisk ekonomisk utveckling i hela landet.

Utjämningssystemet måste dessutom vara tillgängligt, begripligt och demokratiskt förankrat hos alla kommuner och landsting. Det ska vara möjligt för kommuner och landsting att kunna parera t.ex. befolkningsförändringar genom att styra och förändra verksamhet och ekonomi utan att behöva överraskas av det ekonomiska utfallet i utjämningssystemet. Vi ställer oss negativa till att inkomstutjämningen är inomkommunal och att den för med sig tillväxthämmande konsekvenser. Vidare är vi kritiska mot kostnadsutjämningens bristande träffsäkerhet. Enligt vår uppfattning står nuvarande mellankommunala utjämningssystem inte i överensstämmelse med grundlagens intentioner om den kommunala självstyrelsen, lokaliseringsprincipen och den kommunala beskattningsrätten.

Mot denna bakgrund anser vi att utjämningssystemet bör vara statligt. Den parlamentariska utredning som nyligen presenterades om utjämningssystemet ser vi, i detta avseende, som ett steg i rätt riktning. Där föreslås att nuvarande mellankommunala inkomstutjämningssystem slopas och ersätts med ett statligt system som garanterar alla kommuner ett skatteunderlag som motsvarar 120 procent av medelskattekraften. Detta föreslås finansieras genom att specialdestinerade bidrag och nuvarande generella statsbidrag slås samman för att finansiera ökningen av det garanterade skatteunderlaget från 100 till 120 procent av medelskattekraften. Det återstår att se vad den socialdemokratiska regeringen kommer att göra med anledning av utredningsförslaget. Kristdemokraterna anser att förslaget vad avser en övergång till ett statligt inkomstutjämningssystem snarast bör genomföras.

8.3 Kommunal upphandling och eget val

Den offentliga upphandlingen av varor och tjänster är en omfattande och samhällsekonomiskt betydelsefull verksamhet. För Sveriges del handlar det om drygt 400 miljarder kronor årligen och för hela kommunsektorn 170 miljarder varav primärkommunerna svarar för 100 miljarder. Ur ett offentligfinansiellt perspektiv är det angeläget att upphandlingen är så effektiv och konkurrensfrämjande som möjligt för att dels främja fungerande marknader inom olika sektorer, dels ge så bra valuta som möjligt för de skattepengar som finansierar verksamheterna. Upphandling, eller tillämpning av s.k. kundvalsmodeller, handlar för oss i första hand om individperspektivet – att möjliggöra valfrihet och mångfald med hög kvalitet för den enskilde. Ordet ”kundval” är emellertid missvisande, och vi kristdemokrater anser att det är långt ifrån ett idealiskt begrepp. Naturligtvis är inte invånaren i en kommun eller i ett landsting/region en kund i vanlig bemärkelse. Inte desto mindre är det ett begrepp och ord som används flitigt för att beskriva den valmöjlighet och ekonomiska maktförskjutning som ligger i de s.k. kundvalsmodellerna. Vi vill istället använda begreppet eget val om t.ex. invånarnas eller föräldrarnas rätt att så långt möjligt fatta egna beslut om gemensamt finansierad kommunal service.

Näringslivet måste vitaliseras så att använda skattepengar på ett effektivt sätt och snabbare kan ta till vara nya sätt att bedriva en viss verksamhet. Upphandling av varor och tjänster, eller modeller för eget val, är – om de används rätt – väl fungerande medel för att nå målet om kommuninvånarnas och medborgarnas gemensamma bästa.

Dessvärre verkar regeringen och den statliga upphandlingskommittén med sitt slutbetänkande SOU 2001:31 Mera värde för pengarna vara inne på en direkt kontraproduktiv väg i några av dessa frågor. Vi anser det exempelvis vara helt felaktigt att vid upphandling sortera bort verksamheter som drivs med någon form av vinstsyfte.

Det viktigaste perspektivet är hur medborgaren, tillsammans med sina närmaste eller som enskild, i så hög grad som möjligt ska kunna påverka sin situation och välja det alternativ av gemensamt finansierad service som passar honom eller henne bäst, samtidigt som tryggheten och kvaliteten är god. Kommuner och landsting bör anpassa sin verksamhet så att detta kan uppnås. Därför anser vi bl.a. att kommunal verksamhet som inte är myndighetsutövning eller strategiska ledningsfunktioner bör konkurrensutsättas genom upphandling i de fall det är fråga om gemensamma servicetjänster och det bedöms att valfrihet, effektivitet, kvalitet och ekonomi skulle gynnas. I de fall det är fråga om individuella servicetjänster är modeller med eget val det verktyg vi anser bäst klara av att skapa valfrihet, mångfald och hög kvalitet och därmed ge trygghet till den som brukar tjänsten.

All konkurrensutsättning eller införandet av system för eget val kan förstås inte ske på en gång. Varje enskild verksamhetsförändring måste planeras noga. Kommuninvånarna bör ges möjlighet att fritt välja utförare av individuella servicetjänster genom olika typer av modeller för eget val. Detta gäller t.ex. barnomsorg, skola och hemtjänst. Inom hälso- och sjukvården har på senare tid möjligheten till eget val blivit avsevärt större genom införandet av ”det fria vårdvalet”. Vi ser detta som en god utveckling. Fortfarande finns områden där möjligheten till eget val är begränsad.

Kommunens organisation bör vara sådan att myndighetsutövning skiljs från övrig verksamhet. Dessutom bör det ”sorteras ut” vad som är gemensam service och vad som är individuell service. Kvalitetsaspekterna vid förfrågningsunderlagens utformning när verksamheter ska upphandlas måste värnas och ackrediteringssystem för olika typer av entreprenadföretag (vård- och omsorgsgivare m.m.) bör kunna användas som ett alternativ till detaljreglerade förfrågningsunderlag vid upphandlingar och för att auktorisera företag som vill ingå i ett system för eget val. En fortlöpande kvalitetsuppföljning och granskning av verksamheterna är nödvändig.

Upphandling av varor och tjänster bör ta hänsyn till mindre företags möjlighet att lägga anbud. Utbetalningsvillkoren vid upphandling eller i ett system för eget val bör utformas så att även mindre företag skall kunna lägga anbud eller nyetableras. Kommunalt och statligt ägande av företag bör avvecklas på marknader där privata företag redan konkurrerar, eller skulle kunna konkurrera, och där inte sociala, hälsomässiga eller ekonomiska restriktioner motiverar ett offentligt ägande.

8.4 Potential för samordning och effektivisering

Kommunsektorn är inte en gång för alla ”färdig” till sina strukturer. På många håll finns det potential att effektivisera och samordna verksamheter så att resurser frigörs till verksamheter där de bäst behövs. Den offentliga upphandlingen har i vissa kommuner förbättrats, men kan utvecklas väsentligt. Genom entreprenadupphandling visar det sig ofta att det går att få likvärdig kvalitet till ett lägre pris. Samtidigt är det viktigt att enskilda entreprenörer tillåts utveckla egna, långsiktiga verksamheter och inte bara hänvisas till att tillfälligt överta kommunala verksamheter. En annan modell än entreprenader är att låta medborgarna själva, inom ramen för beviljat bistånd/tjänst, bestämma vem som ska utföra insatsen. Olika former av s.k. eget val ökar valfriheten för medborgarna och förbättrar för alla genom en hälsosam konkurrens på lika villkor, vilket i sin tur leder till en utveckling och kvalitetsförbättring av såväl service som produkter.

Med hjälp av informationsteknik och elektronisk handel kommer kommuner och landsting att inom en snar framtid kunna minska på mycket av den administration som egentligen inte hör till de kommunala kärnuppgifterna. Till detta kommer att det på många håll handlar om att hushålla bättre med de resurser som redan finns.

Verksamheten i kommuner och landsting ska vara gemensamt finansierad. Att kommunen ansvarar för och finansierar en verksamhet behöver dock inte innebära att kommunen står som utförare av den. Entreprenader och konkurrensutsättning är inte mål i sig men ska ses som medel, bland andra, för en bättre verksamhet. En ökad konkurrensutsättning med tydliga och mätbara kvalitetskrav inom det kommunaltekniska området kan ge minskade kostnader och därmed frigöra resurser för kärnverksamhet. Med tydliga kvalitetsmål, uppföljning och utvärdering kan alternativa driftsformer öka valfriheten även inom skolan och vården och tillföra ekonomisk och/eller ideell nytta.

8.5 Avskaffa utförsäljningsstoppet

Det är viktigt att slå vakt om kommunernas möjligheter att fullt ut ta sitt bostadsförsörjningsansvar. Det är inte en statlig uppgift att fatta beslut om de kommunala bostadsföretagen. Sådana ställningstaganden måste göras i kommunerna mot bakgrund av förhållandena i det enskilda fallet. Det ska inte vara ett statligt beslut om det ska finnas ett kommunalt bostadsbolag eller inte. Genom en tillfällig stopplagstiftning och därefter ett lagstadgat krav på tillstånd från länsstyrelsen vid försäljningar av kommunala fastigheter, har staten under senare år tagit en betydande makt att styra skötseln av de kommunala bostadsbolagen. Någon särskild lagstiftning för försäljning av hela eller delar av kommunala bostadsföretag behövs inte. Av respekt för den kommunala självstyrelsen vill Kristdemokraterna avskaffa de lagar som den socialdemokratiska regeringen drivit igenom för att begränsa kommunernas kontroll över bostadsförsörjningen och de egna bostadsbolagen.

8.6 Kommuner ska inte konkurrera ut företag

Kommunala bolag bör i princip avvecklas på marknader där privata företag konkurrerar eller skulle kunna konkurrera på ett funktionellt sätt. Förutsättningen för detta är emellertid att det gemensamma bästa för alla kommuninvånare inte talar för ett kommunalt ägande. Ett sätt att stödja företagandet är att vid kommunala upphandlingar dela ordern i flera poster så att även de mindre företagen kan vara med i budgivningen. Sammantaget påverkas förutsättningarna för att förbättra och bibehålla den offentliga servicen på längre sikt både av en bättre arbetsmarknad och av egna strukturförändringar.

8.7 Vidga kommunernas inkomstbas

På sikt är det endast en bättre tillväxtpolitik för fler människor i arbete och fler arbetade timmar som kan säkra kommunsektorns framtida kvalitet. Inte minst därför är tillväxtfrågor så högt prioriterade av Kristdemokraterna. Med fler människor i arbete ökar skatteunderlaget för kommunerna. Nuvarande utveckling är oroväckande eftersom sjuktalen fortfarande är rekordhöga och antalet arbetade timmar minskar.

Kristdemokraterna föreslår även att kommunen ges rätt att införa en kommunal fastighetsavgift samtidigt som den statliga fastighetsskatten slopas helt för småhusenheter, bostadshyreshus (hyres- och bostadsrätter) och industriella och kommersiella lokaler. De minskade skatteintäkterna för staten kompenseras bland annat genom en minskning av det generella statsbidraget till primärkommuner samtidigt som dessa ges möjlighet att ta ut en kommunal avgift per småhusenhet om högst 2 600 kronor per år. Kommunerna får likaledes ta en årlig kommunal fastighetsavgift på max 800 kronor per bostadslägenhet, högst 62 kronor per kvadratmeter för de kommersiella lokalerna, och högst 17 kronor per kvadratmeter och år för industrienheterna. De principiella motiven för den kommunala avgiften är att den kommunala avgiften ska bidra till att täcka fastighetsrelaterade kommunala kostnader för: 1) Gator, vägar och parkering, 2) räddningstjänst samt 3) fysisk och teknisk planering och bostadsförbättring.

Detta skulle ge kommunerna en stabil avgiftsbas, som garanterar fastighetsägarna samhällstjänster. Detta skulle ansvarsfullt omvandla en illegitim statlig löpande fastighetsbeskattning på en fiktiv inkomst till en kommunal avgift på långt lägre nivå för fastighetsrelaterad service.

8.8 Hög tid för en utvärdering av bidragens effekter

Riksdagens revisorer påtalar i sin skrivelse till riksdagen 2002/03:RR121 att det finns stora oklarheter i statens relation till kommunerna. Det finns oklarheter bl.a. i fråga om effekterna av nuvarande bidragssystem, kommunernas resurser och individers rättssäkerhet. Man noterar samtidigt att ansvarsförhållandena är oklara mellan staten och kommunerna och att det finns en målkonflikt mellan kommunala självstyrelsen och kommunernas uppgift att förverkliga nationell politik på lokal nivå. Forskning har visat att det är oklart hur staten påverkar kommunerna genom utformningen av bidrags- och utjämningssystemen. Systemen och deras olika delar överlappar varandra. Olika regleringar och bidrag kan även motverka varandra. Det specialdestinerade skolbidraget är ett exempel. Kommuner som strävade efter att uppnå lagens krav på budget i balans gick just därför miste om det riktade stödet. Mångfalden av riktade och tillfälliga stöd är stor. Enbart sedan 1997 har 26 regleringar skett mellan stat och kommun. Denna svåröverskådliga och delvis motverkande mångfald medför rimligen stora problem för den kommunala långtidsplaneringen. Till detta kommer behovet av att avsätta avsevärda resurser för bidragsadministration. Ytterligare föreligger oklarheter i själva begreppens innebörd och definition.

Det är hög tid att klargöra begreppet statsbidrag, att redovisa statsbidragen och klargöra deras effekter, att tydliggöra innehåll och ansvar för redovisning av statsbidrag samt att tydliggöra balanskravet och utreda sanktionsmöjligheter.

9 Frihet och trygghet – Kristdemokraterna satsar på kommunal verksamhet

Vi vill att Sverige ska utvecklas som ett demokratiskt välfärdssamhälle. Vi är inte nöjda med dagens situation utan vill bidra till en utveckling där trygghet på allvar förenas med frihet. Medborgaren ska känna sig trygg när man själv eller någon närstående drabbas av sjukdom, arbetslöshet eller på annat sätt känner sig utsatt och i behov av stöd. Det krävs en politik som ger större utrymme för den enskilda människan, hennes familj och de andra gemenskaper där hon ingår. Samtidigt måste stödet till de medborgare som är socialt och ekonomiskt utsatta förbättras. Behoven av att ge stöd åt familjerna har knappast varit så stort som nu. Barnfamiljerna lever i en utsatt situation. Många har svårt att få budgeten att gå ihop, både när det gäller timmar och kronor.

De som är särskilt drabbade är barnfamiljer med ensamstående mamma och barnfamiljer med utlandsfödd förälder. Det gäller här att skapa möjlighet i barnomsorgen, så att den kan anpassas till olika familjers olika behov och val. Barngrupperna har blivit allt större inom barnomsorgen. Vi vet att detta inte är bra för barnen.

En annan grupp som drabbats på senare tid är de vårdbehövande äldre. Vi ser stora behov inom den kommunala sektorn, som inte är tillgodosedda.

Kristdemokraterna anser att förändringar krävs för att ge kommunsektorn stabila ekonomiska villkor som säkerställer välfärdstjänster av bästa kvalitet och effektivitet.

9.1 Generella istället för riktade bidrag ger kvalitet

Kristdemokraterna föreslår att de specialdestinerade bidragen till skolan förs över till det generella statsbidraget till kommunerna. Statlig detaljstyrning missar lokala behov och förutsättningar vilket riskerar leda till misshushållning med gemensamma resurser. Kommunerna är i behov av ökade statsbidrag för att klara de ökande barnkullarna, något som inte beaktats sedan den s.k. statsbidragspåsen fastställdes 1993. En ökning av statsbidragen är nödvändig men ska ingå i det generella statsbidraget till kommunerna för att ge bästa effekt i varje kommun.

9.2 Snabbare sjukvård med Kristdemokraternas vårdgaranti

Kristdemokraterna föreslår att totalt 4,6 miljarder kronor de närmaste tre åren avsätts för att kapa köerna och öka tillgängligheten i sjukvården. Det är 1 miljard kronor utöver regeringens förslag för åren 2004 och 2005. Det är orimligt att sjuka människor får vänta i månader och år på nödvändig operation eller behandling. Långa vårdköer skjuter kostnaderna framför sig och under tiden får samhället ökade mänskliga och ekonomiska kostnader. Nödvändiga resurser och organisationsförändringar måste till för att arbeta bort vårdköerna. En nationell vårdgaranti värd namnet ska innebära att kontakt garanteras med vårdcentralen/primärvården samma dag som kontakt tas och besök hos distrikts- eller husläkare senast inom fem dagar efter att kontakten tagits. Vidare besök hos annan specialist inom två månader och behandling inom tre månader efter det att beslut har fattats om sådan. När inte det ”egna” sjukhuset kan ge vård i tid skall patienten erbjudas vård inom det egna landstinget, i ett annat landsting eller hos annan vårdgivare.

9.3 Resurstillskott på 3,8 miljarder kronor

Kristdemokraterna föreslår att 3,8 miljarder kronor utöver regeringens förslag tillförs i det generella statsbidraget den kommande treårsperioden för att säkra kommunsektorns välfärdstjänster. Det innebär att förutsättningen ökar för mindre grupper på dagis, en utveckling av hemtjänsten och fler demensboenden. Vårt förslag tar sikte på att den lokala och regionala nivån ges möjlighet att utifrån lokala behov och förutsättningar avgöra hur det extra statsbidraget ska användas. Resurstillskottet motsvarar ca 6 000 tjänster inom kommunsektorn år 2004. Med kommunalt självstyre ökar möjligheten till god resursallokering och en träffsäker välfärdspolitik. Se även avsnitt 9.8.

9.4 Mångfald inom vård och omsorg med solidarisk finansiering

Vår grundläggande uppfattning är att sjukvården ska finansieras solidariskt. Hälso- och sjukvården ska vara behovsstyrd, och patienterna måste ges större inflytande i bedömningen av vårdbehoven. En hälso- och sjukvård byggd på människovärdes- och behovsprincipen kräver prioriteringar. Med detta följer en avgränsning mot de åtaganden som inte bör omfattas av en solidarisk finansiering. Sådana insatser kan lösas genom olika privata försäkringslösningar.

Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar. Livslängden i Sverige ökar och de tekniska och medicinska landvinningarna skapar alltfler möjligheter, samtidigt som befolkningens förväntningar och krav på hälso- och sjukvården ökar. Detta leder till ökade resursbehov inom hälso- och sjukvården. Till detta kommer den nu etablerade kunskapen om tandhälsans stora betydelse för kroppslig hälsa i övrigt och för det psykiska och sociala välbefinnandet. Det riktiga i vårt krav att successivt integrera tandvårdens avgiftssystem med sjukvårdens blir alltmer uppenbart. Vi föreslår, som ett första litet steg på denna väg, att kirurgisk behandling av parodontit (tandlossningssjukdomar) ska placeras in under högkostnadsskyddet och bli en del av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.

Sveriges sätt att organisera hälso- och sjukvården är bland de mest enhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivare med offentlig finansiering har blivit vanligare men når på de flesta områden inte högre andel än några procent. Trots många diskussioner och utredningar som syftar till förnyelse av hälso- och sjukvårdens organisation har inga större förändringar skett på flera decennier. Inom primärvården har dock viss öppenhet visats. Det är mot den bakgrunden man bör se reaktionerna när några landsting försöker gå vidare för att finna nya vägar genom att pröva helägda bolag som driftform eller genom att låta hela eller delar av ett akutsjukhus drivas på entreprenad. För Kristdemokraterna är patientens behov av trygghet och valfrihet i fokus oavsett driftformen.

För att stödja en utveckling av mångfald måste förändringar av regelverk och lagstiftning genomföras. Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är t.ex. dåligt anpassad för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Direktupphandling kan endast ske i utomordentligt begränsad omfattning, vilket kan försvåra för kommun och landsting/region att inledningsvis stödja avknoppade verksamheter. Trots att lagen inte säger något om avtalstider, rekommenderar tillsynsmyndigheten (Nämnden för offentlig upphandling) ofta alltför korta avtal med privata vårdgivare, vilket försvårar för patienter att få en långvarig relation till sin vårdgivare eller att ge vårdgivaren rimliga avskrivningstider för de stora investeringar som behövs för en vårdinrättning.

Det finns anledning att peka på de speciella förutsättningar som gäller för vissa sektorer i svensk hälso- och sjukvård. Den högspecialiserade vården med mycket stora upptagningsområden, liksom delar av utbildningen, måste ha ett särskilt långsiktigt perspektiv för sin verksamhet. Det gäller att både finansiera verksamhetens utveckling och att garantera kompetensutveckling under stabila villkor. Idag finns överenskommelser mellan staten, landstingen och universitet och högskolor som ger sådana villkor som Kristdemokraterna vill värna om.

9.5 Mångfald för frihet och trygghet

Kristdemokraterna föreslår att vården och omsorgen öppnas för en mångfald av vårdgivare. Inom äldreomsorgen är det rimligt och rätt att man ska kunna välja vem som ska utföra hemtjänstinsatsen. Genom eget val bibehålls det kommunala ansvaret för finansiering och kvalitetssäkring av vården men utförandet bestäms av den som får vården. Både inom primärvård, mödravård, barnhälsovård, sjukgymnastik, tandvård och inom slutenvården bör det kunna finnas en mångfald vårdgivare som efter avtal med respektive landsting utför hälso- och sjukvården. I utredningen ”Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa” har utredaren visat på ett framåtsyftande synsätt som ansluter sig till Kristdemokraternas syn på mångfald inom vården. Utredningen innehåller dock en del som kräver fortsatt analys och reflektion. Här deltar Kristdemokraterna gärna som aktiv diskussionspart.

9.6 Läkemedel och högkostnadsskydd

Av vårdens resurser har en omfördelning skett till en starkt ökande andel läkemedel. Denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta. Utvecklingen har inneburit att kostnaderna för läkemedel i viss mån kommit att tränga undan andra delar av vård och omsorg. I medveten prioritering kan detta vara en önskvärd utveckling, eftersom läkemedel är ett synnerligen verksamt instrument inom hälso- och sjukvården. En viktig del av välfärden är rätten för patienten till subvention av kostnader för läkemedel i ett gemensamt finansierat system. Frågan om vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånen ska avgöras av en nationell läkemedelsnämnd, där patienternas synpunkter och behov beaktas. I ett folkhälsoperspektiv är tillgången på läkemedel av största betydelse.

Utgångspunkten bör vara att läkemedel betraktas som en medicinsk vårdresurs bland andra. Användningen kommer då att avvägas på samma sätt och på samma nivå som andra redskap i vården. Makten över och ansvaret för val mellan vårdinsatser, och därmed användning av läkemedel, placeras då tillsammans med kostnadsansvaret i patientnära verksamhet.

Vi har tidigare ställt oss kritiska till utformningen av det avtal som slöts i april 2001 mellan staten och Landstingsförbundet. Vi befarade då att fortsatta kostnadsökningar under avtalsperioden skulle kunna leda till en okontrollerad omfördelning från verksamheter till läkemedel för landstingen. Kostnadshöjningens hastighet har avtagit något. Tendensen orsakas bara till en begränsad del av finansieringsreformen. Huvudförklaringen är att patenträtten för flera stora och dyra läkemedel har gått ut under året. Den tidigare årliga ökningen av läkemedelskostnaderna med 7–10 % kommer enligt en prognos att stanna vid 5–6 % för 2004. Den långsiktiga finansieringen av läkemedel behöver därför ytterligare belysas och debatteras.

9.7 Nytt mål för politikområdet Allmänna bidrag till kommuner

Riksdagens nuvarande mål för politikområdet Allmänna bidrag till kommuner (se nedan) är bra i så måtto att det är förutsättningarna som staten genom de allmänna kommunbidragen ska bidra till att göra goda och likvärdiga, inte resultaten. Det nuvarande målet anger också att syftet är att kommuner och landsting ska uppnå de nationella målen inom olika verksamheter.

I praktiken har vi sett att dessa dubbla syften ibland krockar. Ett exempel på det är Socialdemokraternas centralstyrda satsning på skolan i form av ett särskilt statsbidrag. Ett annat exempel på Socialdemokraternas centralstyrning är införandet av maxtaxan inom barnomsorgen. I inget av dessa två fall är det ”goda och likvärdiga förutsättningar” som staten bidragit med. I stället är det resultatet i den kommunala verksamheten som bestämts av staten. Kommunerna får rätta sig därefter, annars får de inga pengar. ”Lösningen” för Socialdemokraternas del har varit att lägga de centralstyrande och villkorade statsbidragen till kommunerna under ett annat utgiftsområde (utgiftsområde 16 Utbildning och universitetsforskning). Men målkonflikten har ju inte upphört för det. Inte heller kunde det kommunala självstyret vidmakthållas när dessa förslag genomfördes.

Ett annat problem som uppstått vid ett flertal tillfällen under senare år är att den socialdemokratiska regeringen inte alltid följer den s.k. finansieringsprincipen. Principen säger att en statligt beslutad förändring som (indirekt) påverkar kommunernas ekonomi, t.ex. genom förändringar i skatteunderlaget, ska regleras genom det generella statsbidraget så att kommunernas ekonomiska situation inte förändras (varken till det bättre eller sämre) av den aktuella åtgärden. Till exempel reglerades aldrig den effekt på kommunernas skatteunderlag som de införda allmänna egenavgifterna (nuvarande allmänna pensionsavgift) innebär. Kommunerna har förlorat många miljarder kronor på att denna åtgärd inte reglerades enligt finansieringsprincipen.

Kristdemokraterna anser mot denna bakgrund att målet för politikområdet bör förtydligas. Det bör för det första framgå att statens roll gentemot kommunerna är stödjande, och inte i onödan styrande. Det som kommunerna kan och bör fatta beslut om, ska staten inte detaljstyra. Detta resonemang kan sammanfattas i den s.k. subsidiaritetsprincipen och principen om kommunalt självstyre. Om kommunerna har tilldelats det organisatoriska och finansiella ansvaret för skolan, ska staten inte försöka centralstyra de enskilda kommunerna. Statens roll är exempelvis att genom lagar och förordningar ange de yttre ramarna för skolverksamheten, men den bör enligt vårt synsätt inte vara att med villkorade centralstyrda statsbidrag försöka styra exakt hur mycket pengar som en enskild kommun ska lägga på vissa delar av skolverksamheten.

För det andra bör det också framgå av målet för politikområdet att den s.k. finansieringsprincipen alltid ska tillämpas när staten (riksdagen) beslutar om regler som indirekt har effekter på kommunernas ekonomi (se även avsnitt 7.2).

Kristdemokraterna föreslår att riksdagen beslutar att målet för politikområdet Allmänna bidrag till kommuner förändras enligt följande:

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
Målet för politikområdet är att skapa goda och likvärdiga förutsättningar för kommuner och landsting att uppnå de nationella målen inom olika verksamheter.	Målet för politikområdet är att utifrån subsidiaritetsprincipen, med beaktande av principen om kommunalt självstyre samt en konsekvent tillämpning av finansieringsprincipen, skapa goda och likvärdiga förutsättningar för kommuner och landsting att uppnå de nationella målen inom olika verksamheter.

9.8 Anslagen till kommunsektorn

Kristdemokraterna föreslår att kommunsektorn ges ett resurstillskott på 3,8 miljarder kronor den kommande treårsperioden. Därtill föreslås att de centralstyrda och villkorade skolpengarna om sammantaget 13,5 miljarder kronor frigörs och läggs in i det generella statsbidraget till primärkommuner. Vidare föreslår Kristdemokraterna att en nationell vårdgaranti införs vilket netto ökar belastningen på statsbudgeten med 1 miljard kronor åren 2004 och 2005. Denna miljard kronor tillförs landstingen. Se avsnitt 9.1–9.3 gällande dessa frågor.

Kommunsektorn skulle även påverkas indirekt av ett flertal förslag som Kristdemokraterna presenterar i annat sammanhang inom ramen för sitt budgetförslag för 2004. Dessa effekter regleras i enlighet med den s.k. finansieringsprincipen (se avsnitten 7.2 och 9.7) så att kommunernas ekonomiska situation inte påverkas netto till följd av dessa förslag. I tabell 9.1 nedan framgår samtliga förslag som påverkar kommunsektorn via utgiftsområde 25 i Kristdemokraternas budgetförslag samt hur anslagsförändringen på anslag 48:1 Generellt bidrag till kommuner och landsting har beräknats.

De beloppsmässigt största förändringarna är det skattebortfall på drygt 17 miljarder kronor som uppstår till följd av att full avdragsrätt för den allmänna pensionsavgiften föreslås återinföras och att kommunerna ges rätt att ta ut avgifter på sammanlagt 14,5 miljarder kronor från bostadsfastigheter, kommersiella lokaler samt industrienheter för fastighetsanknuten service i samband med att den statliga fastighetsskatten helt slopas.

Den utökade avdragsmöjligheten för arbetsresor, en försäkringsmässig beräkning av SGI i sjuk- och föräldraförsäkringen samt arbetslöshetsförsäkringen minskar (allt annat lika) kommunernas skatteinkomster. Den återställda ersättningsnivån i sjukförsäkringen till 80 procent, det kraftigt höjda taket i föräldraförsäkringen till 11 prisbasbelopp samt den höjda övergångsvisa garantipensionen och garantipensionen innebär att kommunernas skatteinkomster ökar. Det gör även förlängningen av omställningspensionen och införandet av en generell graviditetspeng. Samtliga förslag som påverkar kommunernas ekonomi framgår i tabell 9.1 nedan.

Tabell 9.1 Budgeteffekter för kommunsektorn med Kristdemokraternas förslag. Beräkning av ramen för utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner.

Miljoner kronor, löpande priser

	Förslag	Beräknat	Beräknat
	2004	2005	2006
Regeringens beräknade ram för Utgiftsområde 25	73 706	79 432	81 267
Kristdemokraternas föreslagna förändringar:
48:1 Generellt statsbidrag till kommuner och landsting
Tillskott
Höjda generella statsbidrag	2 000	1 300	500
Öronmärkta skolpengar blir generella statsbidrag till kommuner	3 500	4 500	5 500
Garanterade deltidstaxor inom barnomsorgen	250	250	250
Summa tillskott	+5 750	+6 050	+6 250
Skatte-, inkomst- och kostnadseffekter som påverkar kommunsektorn
Kommunala fastighetsavgifter från hushåll (ny inkomst)	7 700	7 700	7 700
Kommunala fastighetsavgifter från företag (ny inkomst)	6 800	6 900	7 000
Full avdragsrätt för den allmänna pensionsavgiften (skattebortfall)	-17 100	-17 700	-18 400
Utökad avdragsmöjlighet för arbetsresor från 2005		-600	-600
Försäkringsmässig beräkning av SGI i sjuk- och föräldraförsäkringen	-800	-1 000	-1 000
Återställd 80-procentsnivå i sjukförsäkringen (Ingen minskning med 3 % på fastställd SGI)	350	350	350
Höjt tak till 11 prisbasbelopp i föräldraförsäkringen 1/7 2004	100	300	300
Ny beräkningsgrund i arbetslöshetsförsäkringen	-200	-500	-500
Nettoeffekt tfa andra karensdag i sjukförsäkringen	100	100	100
Nettoeffekt av slopad tredje sjuklönevecka	600	700	700
Höjd övergångsvis garantipension	200	200	200
Skatteeffekt pga förlängd omställningspension	20	30	40
Generell graviditetspeng (30 dagar i slutet av graviditeten)		45	45
Lägre socialbidragskostnader tfa höjt golv i föräldraförsäkring, höjt bostadsbidrag och sänkt inkomstskatt samt på sikt minskade kostnader pga infört barnomsorgskonto m.m.	300	1100	1300
Höjt garantibelopp till 200 kr/dag i föräldraförsäkringen	25	25	25
Alternativ till ny månad i föräldraförsäkringen (skatteeffekt)		100	100
Ej obligatoriskt med gratis allmän förskola & dagis för arbetslösas och föräldraledigas barn	1700	1700	1700
Avdragsrätt för fackföreningsavgifter enligt tidigare regler	-80	-80	-80
Sänkt skatt på diesel		15	25
Summa effekter som ska regleras enligt finansieringsprincipen	-285	-615	-995
Reglering av övriga effekter enligt finansieringsprincipen	+285	+615	+995
Summa förändring av anslag 48:1 Generellt statsbidrag till kommuner och landsting	+6 035	+6 665	+7 245
48:5 Tillgänglighetspengar blir vårdgarantipengar (förs till uo9)	-1100	-1250	-1250
Summa ramförändring på utgiftsområde 25	+4 935	+5 415	+5 995
Kristdemokraternas beräknade ram för utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner	78 641	84 847	87 262

Kristdemokraterna förslår också i sitt budgetförslag att grundavdraget beräknat mot kommunalskatten höjs till 30 000 kronor samt att ett nytt statligt förvärvsavdrag, också beräknat mot kommunalskatten, införs på 4 procent av förvärvsinkomster år 2004 och 5 procent från år 2005 upp till 8,07 inkomstbasbelopp. Båda dessa förslag föreslås utformas som statliga skattereduktioner, varför skattebortfallet till följd av dessa förslag helt kommer att belasta statsbudgeten och inte påverka kommunsektorn. Motivet för denna utformning är att kommunerna på sikt blir underkompenserade om förslagen i stället skulle ha tillåtits påverka de kommunala skatteinkomsterna och en nominell nivåjustering av det generella statsbidraget gjorts. Dessvärre har den socialdemokratiska regeringen vid ett flertal tillfällen gjort sådana ”regleringar” i det generella statsbidraget som urholkats redan efter ett år. Det gäller till exempel den nivåjustering som gjordes i det generella statsbidraget när Socialdemokraterna höjde grundavdraget något inom ramen för en s.k. grön skatteväxling. Denna ”reglering” blir mindre och mindre värd för kommunerna i takt med att prisbasbeloppet ökar och därmed även det nya grundavdraget.

Nettoeffekten för kommunsektorn av Kristdemokraternas budgetförslag är en resursökning på 3,8 miljarder kronor den kommande treårsperioden, varav 2 miljarder kronor år 2004. Till detta ska som tidigare nämnts läggas ytterligare 1 miljard kronor under två år till den nationella vårdgaranti Kristdemokraterna föreslår ska införas. Växlingen från centralstyrda och villkorade skolpengar till fria pengar i det genrella statsbidraget innebär redovisningsmässigt ingen nettoförändring för primärkommunerna, men i praktiken har det stor betydelse att kommunerna får använda dessa pengar fritt. Ett fritt bidrag utan central- och detaljstyrda villkor är mer värt än om samma belopp enbart kan erhållas under vissa specifika förutsättningar.

Stockholm den 7 oktober 2003
Olle Sandahl (kd)
Mats Odell (kd)	Stefan Attefall (kd)
Annelie Enochson (kd)	Per Landgren (kd)
Lars Gustafsson (kd)	Maria Larsson (kd)
Lars Lindén (kd)

[1]	Källa: SCB
[2]	Kommunernas ekonomiska läge, april 2003
[3]	Kommunernas ekonomiska läge april 2003
[4]	Kommunernas ekonomiska läge april 2003
[5]	Aktuellt om äldreomsorgen, 2002