Amalgam

Motion 1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp)

Redan 1990--91 års riksdag uttalade att det är rimligt att
den som på grund av sjukdomsbesvär vill byta ut sina
amalgamfyllningar ska kunna göra det på ett enkelt sätt och
till en rimlig kostnad. ''De olika utredningar som
riksförsäkringsverket anser bör föregå en amalgamsanering
är såväl kostnadskrävande som tidsödande.''

Riksdagens slutsats blev att de patienter som inte får
byta ut sina amalgamfyllningar kostnadsfritt istället ska
betala den vanliga patientavgiften. Patienterna ska alltså få
hjälp av tandvårdsförsäkringen och inte tvingas betala hela
kostnaden själva.

Detta beslut har inte genomförts av
Riksförsäkringsverket, utan tandläkare tvingas fortfarande
till ett omfattande och obetalt pappersarbete som tar lång
tid i anspråk med en utdragen sjukskrivningsperiod för
patienten som följd. Många patienter får ändå på egen hand
bekosta något som i själva verket är en sjukvårdande
behandling.

Riksdagen har vid flera tillfällen beslutat att ett
produktionsregister upprättas för tandvårdsmaterial. Något
sådant har ännu inte kommit till stånd. Inte heller har det
biverkningsregister som riksdagen efterlyst blivit
verklighet.

Riksdagen har anslagit 16 miljoner för en fyraårsperiod
till Medicinska Forskningsrådet (MRF) för att utreda
hälsoeffekterna av amalgam. Särskilt betonade riksdagen
behovet av forskning om patienter, bl a de patienter som
blir sjuka i samband med tandbehandling. MRF fick också
i uppdrag att initiera sådan forskning om inte tillräckligt
kvalificerade projekt kom fram genom ansökningar. Så här
långt tycks Medicinska Forskningsrådets ambition att leva
upp till riksdagens intentioner ha varit mycket begränsade.
En ytterst liten del av forskningsanslaget har hittills gått till
att söka ny kunskap om de sjuka patienterna.

Kostnaderna för sjukligheten i Sverige stiger snabbare
än BNP. 1990 var kostnaden för sjukskrivningar 35
miljarder kronor. Arbetsskadesjukpenningen kostade 10
miljarder och förtidspensioner 27 miljarder. Till detta
kommer kostnaden för bortfall av produktion p g a
sjukdom.

Sverige har i det aktuella ekonomiska läget inte råd med
så stora utgifter och vi vill inte heller acceptera att så många
människor, kanske i onödan, får sitt liv förstört av ohälsa.
Nu måste vi satsa på nya okonventionella metoder för att
diagnostisera och behandla sjukdom. Vetenskapliga
kotteribildningar, prestige och rädsla för förändringar får
inte hindra utvecklingen.

Undersökningar, från bl a försäkringskassan i
Stockholm, visar att hälsan hos många patienter förbättras
när de byter ut sina amalgamplomber och att antalet
sjukskrivningsdagar minskar. Detta innebär att
amalgamsaneringen inte blir en kostnad för samhället utan
i stället en besparing. Man kan förmoda att människor som
blir friska inte heller besöker sjukvården lika ofta och att de
använder mindre mängd läkemedel varför
kostnadsbesparingen i realiteten blir ännu större.

Samma erfarenhet finns inom amalgamenheten vid
Akademiska sjukhuset. Där pågår forskning om patienter
som har besvär som kan härledas till amalgam och andra
tandvårdsmaterial. Med nya mätmetoder, som är under
utveckling, har man kunnat konstatera att dessa patienter
har olika typer av avvikelser bl a i immunförsvaret, de har
en onormal upplagring av metaller i blodkropparna och de
har överkänslighetsreaktioner emot metaller och andra
komponenter i tandfyllnadsmaterial. De friska
kontrollpersonerna har inte dessa avvikelser.

Dessa patienter har behandlats med stora doser
vitaminer och mineraler och saneras från sina
amalgamfyllningar. De känsliga patienterna måste ha
mycket omfattande skydd emot kvicksilverexponering för
att inte bli allvarligt sjuka i anslutning till tandbehandling.
Ofta måste behandlingen utsträckas under lång tid, ibland
under flera år, p g a att sjukdomssymptomen förvärras vid
tandbehandling. Många patienter har tillfrisknat sedan
amalgamet avlägsnats. Vissa mycket känsliga patienter har
emellertid återhämtat sig först sedan andra metaller som
guld och titan tagits bort liksom gamla rotfyllningar som kan
innehålla både bly och kadmium och många andra giftiga
kemikalier. Erfarenheten är hittills att många patienter
successivt kunnat återgå i arbete efter amalgamsanering,
ofta efter mångårig sjukdom.

En generell behandlingsprincip inom sjukvården är att
man ska ta bort tänkbara orsaker till ohälsa. Detta måste
gälla även problem som kan härröra från tänderna.
Sanering av amalgam på sjuka patienter bör initieras av
läkare och betraktas som en medicinsk behandling på
samma sätt som röntgen, laboratorieprover, operationer m
m.

Med det system som gäller idag skriver den behandlande
läkaren en remiss till en tandläkare, vilken i sin tur gör en
ansökan hos försäkringskassan. Det är sedan
försäkringskassans förtroendetandläkare som ska bedöma
om behandlingen är motiverad. Patientens medicinska
behov avgörs alltså i en brevväxling mellan två tandläkare.
I realiteten blir det sedan förtroendetandläkaren som
överprövar en specialistutbildad läkares diagnos. Ingen
annanstans i den svenska sjukvården går det till på ett
sådant sätt. Förtroendetandläkaren kan omöjliggöra en
behandling, som enligt läkare är nödvändig, därför att
patienten inte har råd att bekosta den själv. Avslag leder
ofta till överklaganden som det kan ta ett år att behandla
och patienten går ofta sjukskriven under tiden. Här måste
den medicinska kompetensen få ett avgörande inflytande.

Försäkringskassan i Stockholm beräknade häromåret att
en amalgamsanering kostade i genomsnitt 17 000 kronor.
Den dyraste saneringen kostade drygt 40 000. Det är alltså
inte ovanligt att patienter går sjukskrivna ett år extra med
svåra sjukdomsproblem och kostar sjukförsäkringssystemet
kanske 200 000 kronor under den tid som man utreder om
en åtgärd som kostar i genomsnitt 17 000 kronor ska betalas
av tandvårdsförsäkringen.

Försäkringskassans agerande måste vara sådant att det
underlättar rehabiliteringen av sjuka människor, inte
försvåra den. Det kan tyckas som om amalgamsanering är
en dyr behandling men den kostar alltså inte mer än en eller
två månaders sjukskrivning och ger ofta patienterna hälsan
åter.

När ett nytt taxesystem snart ska införas i tandvården
måste särskild hänsyn tas till patienter där tandvården är en
del av den sjukvårdande behandlingen. Det får inte finnas
vattentäta skott mellan sjukförsäkring och
tandvårdsförsäkring.

Det är också nödvändigt att se till att den nya
tandvårdstaxan minskar kostnaderna för administration av
systemet. Alltför stor del av resurserna går nu till
administration. I anslutning till införandet av den nya taxan
bör betalningssystemet till tandläkarna ses över. Det är
orimligt att de får vänta på betalningen för sitt arbete tills
hela behandlingsperioden är över. Denna regel innebär att
behandlingen av svårt sjuka patienter med lång
behandlingstid betyder förlust för tandläkarna.

De patienter som nu kommer till tandvården med
remisser från de nyinrättade amalgamenheterna ingår ofta i
forskningsprojekt. Utifrån erfarenheterna av dessa
patienter kommer man så småningom att kunna ge svar på
många vetenskapliga frågor och till sist få även de
vetenskapliga bevis som efterlysts under hela
amalgamdebattens historia. Patienterna är väl kartlagda
före amalgamsanering och kommer också att följas upp
efteråt. Man kommer att få veta vilka sjukdomssymptom
som minskar eller helt försvinner vid amalgamsanering och
vilka som inte påverkas. Man vet också mycket väl vad
patienters sjukdom kostar samhället och det går lätt att
beräkna vilken vinsten blir av behandlingen.
Försäkringskassornas förtroendetandläkare bör inte sätta
käppar i hjulet för detta viktiga vetenskapliga arbete genom
att säga nej till den tandbehandling som läkaren ordinerat.

Att begränsa behandlingsperiodens längd till 12
månader har försvårat arbetet med de allvarligt sjuka
patienterna. Eftersom de är mycket känsliga måste
behandlingen göras i den takt patienten tål. Efter 12
månader avbryts nu behandlingsperioden och en ny
förhandsprövning måste göras även om hela arbetet redan
är godkänt av försäkringskassan. Patienten måste också
börja betala på nytt.

Tandläkarna får p g a detta ibland rådet av
försäkringskassorna att göra alla stora och
kostnadskrävande arbeten under ett och samma år. Men så
kan ingen seriös tandläkare arbeta. Planeringen av en
totalkonstruktion av ett bett som har en mängd gamla
fyllningar och kronor som ska bytas ut är komplicerat, och
det måste tas stor hänsyn både till patientens hälsa och till
bettfysiologiska förhållanden. Patienten behöver också ofta
stödjande behandling av läkare under tiden. Administrativa
tidsgränser kan inte få vara avgörande i sådana fall.
Tidsbegränsningar förekommer inte vid behandling av
någon annan sjukdom. Enligt nuvarande bestämmelser
måste hela ansökningsförfarandet börja om vid den nya
försäkringskassan ifall patienten flyttar till ett annat
försäkringsområde. Av rättviseskäl ska också
bedömningsgrunderna vara någorlunda lika vid de olika
försäkringskassorna.

För närvarande kan försäkringskassan generellt stoppa
nya material och metoder som kanske är enda
möjligheterna att ge en sjuk patient ett fungerande bett.
Det gäller t ex för keramiska broar och för kolfiberstift som
används som alternativ till mässingsstift för patienter med
metallallergier. Försäkringssystemet måste istället
uppmuntra de tandläkare som vill arbeta fram nya
alternativ.

Många av komponenterna i dentalmaterialen är giftiga,
och uppfattningen att ingenting kan läcka ut från tänderna
och påverka kroppen, som hävdats av många experter, kan
inte betraktas som trovärdig. All tandbehandling måste
istället bygga på medvetenheten om att munnen är en del av
kroppen som är en mycket känslig biologisk miljö.

En förutsättning för att patienterna ska kunna behandlas
på ett adekvat sätt är att det finns ett produktregister över
dentalmaterial med fullständig innehållsdeklaration för
varje enskild produkt. Alla komponenter i material som ska
användas i munnen måste provas på samma sätt som
läkemedel, både var för sig och i kombination. Innan de
planteras i kroppen på patienterna måste man vara säker på
att de är biokompatibla och inte skadar patienten. Någon
sådan prövning har veterligen aldrig gjorts med amalgamet.

Ett register för biverkningar av dentalmaterial måste
också införas och biverkningar redovisas på samma sätt som
för läkemedel. Detta sker enklast genom att
dentalmaterialen klassas som läkemedel. För närvarande
vet varken tandläkaren eller patienterna vilka ämnen som
sätts in i kroppen, och de läkare som ska diagnostisera
patienternas sjukdomar vet än mindre vad patienten har i
munnen.

Riksdagen har redan beslutat att användningen av ett
antal farliga kemikalier, däribland kvicksilver, helt ska
upphöra. Det är anmärkningsvärt att alla branscher som
använder kvicksilver har varit mycket samarbetsvilliga och
i många fall slutat med kvicksilveranvändning tidigare än de
varit tvungna till. Exempel på sådana som inte velat
samarbeta på samma sätt återfinns inom tandvården och
dentalföretagen. En av de stora amalgamtillverkarna i
landet bedriver sedan en tid tillbaka en omfattande
lobbykampanj till förmån för amalgamet.

Under de gångna årens amalgamdebatt har det framför
allt varit tandläkare som försvarat amalgamet. De senaste
årens miljödebatt tycks inte heller ha påverkat
tandläkarförbundets ledning. Sedan socialstyrelsen under
sensommaren 1992 kom med sitt utredningsförslag om
amalgamförbud 1997 har tandläkarförbundets ordförande
deklarerat att förbundet säger klart nej till ett förbud och
uppmanat sina medlemmar till strid.

Det är angeläget att vi tillsammans skapar en slagkraftig
opinion emot ett förbud. Det är viktigt att hela kåren
trycker på och agerar i denna fråga. Tala med dina kollegor,
kontakta dina lokala medier och lokala politiker, för fram
våra synpunkter på olika sätt.

Samtidigt som tandläkarna som yrkeskår driver denna
kampanj är det tandläkare som fått samhällets förtroende
att ta ansvar för att amalgamforskningen förs framåt.
Frågan om amalgamets hälsoeffekter är i grunden en
medicinsk fråga men det är tandläkare som är ansvariga
tjänsteman både på riksförsäkringsverket och
socialstyrelsen. Det är tandläkare som är vetenskapliga råd
hos socialstyrelsen och det är en tandläkare som är ansvarig
för fördelningen av forskningspengarna inom medicinska
forskningsrådet. Det är också tandläkare på
försäkringskassorna som har det slutliga avgörandet över de
patientfall som kan ge de vetenskapliga bevisen för att
amalgam och andra tandvårdsmaterial kan orsaka ohälsa.
Detta måste betraktas som en besvärande jävssituation.

Socialstyrelsens utredningsförslag att amalgamet
successivt ska avvecklas med slutdatum 1997 bör
genomföras. Planeringen måste starta omedelbart för att de
nödvändiga förberedelserna ska hinnas med. Det är viktigt
att beslutet kommer snabbt för att branschen ska få de rätta
signalerna.

Utprovningen av alternativa material och forskning om
hälsoeffekterna av tandvårdsmaterialen måste intensifieras.
Tandläkarkåren ska utbildas i att använda de nya
materialen. Det finns en inte oväsentlig grupp tandläkare i
landet som i uppemot tio år arbetat helt utan amalgam.
Dessa tandläkares erfarenheter är mycket värdefulla och
måste tas tillvara inför det stora utbildningsprogram som
förestår.

Det gäller såväl i tandläkarutbildningen som i
fortbildning av tandläkare. För närvarande finns ett antal
studenter från Baltikum vid våra svenska
tandläkarhögskolor. Det är ytterst angeläget att de i sin
utbildning får kunskaper om de nya materialen och om både
hälsoeffekter och avfallsproblem när det gäller amalgam. Vi
ska inte sprida ytterligare miljöproblem till våra
grannländer!

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att medicinsk kompetens bör
avgöra behandling,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om bättre samordning mellan
sjukförsäkring och tandvårdsförsäkring,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om tandläkarnas betalningssystem,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behandlingsperiodens längd,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om fortsatt behandling efter
flyttning,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om försäkringskassan och nya
metoder och material,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om införande av produktregister,
1

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om införande av
biverkningsregister,1

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av större andel
medicinsk kompetens i de olika instanser som behandlar
amalgamets hälsoeffekter,1

10. att riksdagen hos regeringen begär att den snarast
planerar för avveckling av amalgamanvändningen, 1

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om tandläkarutbildningen.1

Stockholm den 26 januari 1993

Marianne Andersson (c)

Bertil Fiskesjö (c)

Ylva Annerstedt (fp)

Gunhild Bolander (c)

Siw Persson (fp)

1 Yrkandena 7--11 hänvisade till SoU.