Förslag till ny sjukvårdsorganisation

Motion 1992/93:Sf234 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd)

Sammanfattning

I motionen föreslås att man inom sjukvårdspolitiken
övergår från planhushållning till marknadshushållning och
att ansvaret för finansiering och produktion av sjukvård
åtskiljes.

Ett stort problem inom sjukvården är att nationens
samlade kostnader för sjukvård idag delas upp mellan
försäkringsfinansierad budget (sjukpenning, sjukpension,
arbetsskador m m) och skattefinansierad budget för
sjukvård där ansvaret delas mellan landsting (sjukvård,
primärvård) och kommun (hemsjukvård, äldreomsorg).
Detta delade huvudmannaskap innebär dels att överblicken
av den totala ekonomiska situationen blir svår, dels att
intresset för en optimering av totalkostnaderna minskar
avsevärt. Den nyligen genomförda Ädelreformen är här ett
steg i rätt riktning.

Ett annat problem är att den offentliga sjukvården i
landet bedrivs enligt planhushållningspriciper i stället för
marknadshushållningsprincipen. I regeringsförklaringen
framhålls att man avser att öppna den monopoliserade
offentliga sektorn och ge plats för privata initiativ. Ännu har
dock Socialdepartementet inte framlagt några förslag i
denna riktning. Stockholmsmodellen och Dalamodellen är
här små steg i rätt riktning. Dock måste konstateras att båda
dessa reformer fortfarande bygger på
planhushållningsprinciper. Man skapar inte mycket mer
effektivitet i ett planhushållningssystem genom att överföra
det ekonomiska ansvaret från en organisatiorisk enhet till
en annan. Det är i princip ingen skillnad på om
finansieringen av den fortfarande planstyrda sjukvården
kontrolleras av lokalstyrelser, sjukhusadministratörer eller
av primärvården.

Inom ett planhushållningssystem är det alltid de svaga
som blir lidande, detta har vi sett i de nu sönderfallna
östeuropeiska planhushållningsdiktaturerna. Inom
sjukvården är det patienterna som är de svaga och en
framtida sjukvårdsmodell måste vara så konstruerad att
patienternas rätt till sjukvård och omvårdnad finns
garanterad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Detta kan
endast åstadkommas genom att sjukvården blir
producentoberoende vilket innebär att sjukpengen skall
följa patienten. Patienterna skall inte tillhöra sjukhusen
utan sjukhusen skall tillhöra patienterna. Detta
åstadkommes genom att ansvaret för finansiering och
produktion av sjukvård åtskiljes. De ekonomiska
resurserna bör samlas i en nationell sjukvårdsförsäkring
som finansieras solidariskt, d v s efter förmåga, och
utformas lika för alla. Med denna finansiering upphör
landstingens rätt att beskatta medborgarna för
sjukvårdsuppgifter. En vårdgaranti skall garantera att alla
inom detta gemensamma system har samma rätt till
sjukvård och omvårdnad.

Bakgrund

Det är nu kris inom sjukvården. Myndigheter och
massmedia pekar på brant stigande kostnadskurvor och
tomma kassakistor. För dem är det en kostnadskris.
Gemene man uppfattar krisen på ett annat sätt. Han eller
hon är missnöjd med långa väntetider, med opersonlig vård
och brist på valfrihet. Alltmer börjar också ett missnöje
med kvaliteten på vården att breda ut sig. Gemene man
uppfattar krisen som kvalitetskris. För många
anställda i sjukvården upplevs dagens situation som en
förtroendekris; sjuksköterskor och undersköterskor
har sedan länge känt sig underbetalda och läkarna har fått
vidkännas kraftiga standardsänkningar under de gångna
åren. Samhällets njugghet kan knappast uppfattas som ett
uttryck för uppskattning av sjukvårdspersonalens
ansvarsfulla arbeten. En allvarlig aspekten är vad man
skulle kunna kalla en kommunikationskris; den
enskilde har egentligen ingen aning om vad
sjukvårdskostnaderna uppgår till och har därmed ingen
förmåga att försöka sänka dem. De är kanske inte alls, i
hans eller hennes tycke, för höga. De många
privatförsäkringar som svensken nu börjar skaffa sig tyder
på det. Man har tröttnat på de höga skatterna, det vet vi,
men vilka enskilda kostnadsposter, kanske just för
sjukdom, som man är villig att acceptera bakom det
dimhöljda dunklet som skatterna i stort utgör, därom vet vi
ingenting. Den nuvarande sjukvårdsdebatten pågår på
något sätt över medborgarnas huvud. Det enda man
uppfattar är att förmyndaren på något sätt tycks ha gjort slut
på pengarna.

Då det gäller äldreomsorgen och vården av de äldre
patienterna på akutsjukhusen så har situationen nu blivit så
dålig att det ibland inte ens går att uppfylla villkoren i hälso-
och sjukvårdslagen. De som arbetar på akutsjukhusen
tvingas ofta att skicka hem patienter trots att de är gamla,
sjuka, förvirrade, urininkontinenta, rörelsehandikappade,
ensamma, ångestfulla, deprimerade och utan förmåga att
klara sig själva hemma trots maximal insats av anhöriga,
socialservice och hemsjukvård. Vi anser inte att världens
högsta skattetryck är den rätta lösningen för att få ordning
på sjukvården. Tvärtom har dessa höga skatter cementerat
en centralistiskt och planekonomiskt styrd ineffektiv
maktapparat. Vi anser att den svenska välfärden inte enbart
skulle tåla utan också förbättras av skattesänkningar under
förutsättning av att verklig demokrati införs, d v s att
makten överförs från det politiska etablissemanget till
medborgarna.

Vi hävdar att ett orättvist sjukförsäkringssystem bidragit
till att ställa många medborgare, speciellt de äldre, utanför
välfärden då det gäller sjukvård och omvårdnad. Man kan
konstatera att pengar som rätteligen skulle ha tillfallit dessa
medborgare ofta använts för andra ändamål i stället. Våra
äldre medborgare har byggt upp vårt land och har också
betalt skatt under hela sitt liv och om pengarna hade
fonderats och tagits om hand enligt samma priciper som hos
alla försäkringsbolagen så hade det nu funnits ekonomiskt
utrymme för att ta hand om alla på ett rättvist och värdigt
sätt då det gäller sjukvård och omvårdnad. Den enda
möjligheten att garantera att medborgarna får rätt till god
sjukvård och gott omhändertagande är att införa ett rättvist
försäkringssystem, d v s att pengarna följer patienten. Det
är här ointressant om patienten betalat in pengarna via
skattsedeln eller via försäkringar men pengarna skall finnas
där för medborgaren, då hon eller han behöver dem. För att
garantera att så alltid är fallet borde patientens rätt till vård
lagfästas i grundlagen.

Murarna har fallit i Östeuropa men inom sjukvården och
äldreomsorgen i Sverige råder fortfarande planekonomi.
Detta är enligt vår åsikt den huvudsakliga orsaken till
problemen inom sjukvården och åldringsvården. Vi vill
framhålla att organisatoriska förändringar typ
Stockholmsmodellen och Dalamodellen endast är en
variant av kejsarens nya kläder, det är fortfarande
planhushållning det är frågan om. Skillnaden är att
lokalstyrelser och primärvårdsenheter köper tjänster av
sjukhusen. Det viktiga att framhålla här är att mängden
pengar fortfarande är oförändrad, men kommer att fördelas
på ett annat sätt. Patienterna står fortfarande helt utan
möjlighet att påverka systemet. För våra äldre medborgare
med såväl socialt som medicinskt betingat vårdbehov
kommer inga andra möjligheter att finnas än att åka till sitt
vanliga sjukhus där det kommer att bli ökad platsbrist, om
inte sjukhuset lyckas få tillräckligt många tjänster köpta
utifrån. Systemen ökar administrationen och kostnaderna
avsevärt varför alltså mindre pengar i realiteten blir
tillgängliga för egentlig sjukvård. Att Stockholmsmodellen
är en annan form av planhushållning framgår tydligt av
utredningen där det framhålls att ett oreglerat
marknadssystem för vården är utesluten och att en ökad
betoning av politikernas uppgift som konsumentföreträdare
och beställarroll är nödvändig. Kan det klarare uttryckas att
det fortfarande är fråga om planekonomi.

Nyligen har man inom sjukvården i Stockholm infört det
s k köpa-sälj-systemet och DRG-systemet
(diagnosrelaterade grupper). DRG-systemet innebär att
landstingsadministratörer poängsätter alla tänkbara
sjukvårdstjänster. Sedan gäller det för sjukhusen att samla
ihop så många poäng som möjligt. I Stockholm är
sjukvårdspersonalen mycket väl medveten om att minst ett
sjukhus är nedläggningshotat. Att alla sjukhus i Stockholm
behövs för medborgarna är här helt ovidkommande
eftersom Stockholms läns landsting inte har råd att driva
alla sjukhus. Med marknadsekonomi enligt
regeringsförklaringens principer hade man haft råd med att
behålla de sjukhus som behövs men av någon anledning har
det ansetts viktigare att behålla landstingsmonopolet än att
använda marknadsmässiga principer för att få en god och
ekonomisk sjukvård.

DRG-systemet innebär fortfarande planhushållning.
Det är endast de som direkt arbetar med patienterna som är
drabbade av konkurrens, och avskedshot. Den
monopolistiska, planekonomiskt styrda och ineffektiva
maktapparaten är helt befriad från konkurrens och hot.
Den landstingsanställda patientvårdande personalen kan
jämföras med slavarna i det antika Rom. Liksom
gladiatorerna tvingas de landstingsanställda från olika
sjukhus att slåss mot varandra medan politikerna i likhet
med de romerska makthavarna helt ohotade kan beskåda
kampen och konstatera vilka som förlorar. Patienterna kan
jämföras med den romerska publiken för vilken situationen
inte påverkades oavsett vem som segrade och vem som
förlorade.

Under de senaste åren har en hel del nya effektiva men
kostsamma metoder introducerats inom sjukvården. Det
gäller till exempel höftledsoperationer,
kataraktoperationer, coronarkärlskirurgi, effektivt
omhändertagande av patienter med akut hjärtinfarkt.
Exemplen kan mångfaldigas. Landstinget som har ansvar
för sjukvården finner naturligtvis att dessa nya metoder
kostar mer pengar, vilket man ofta hänvisat till då pengar
saknas i kassakistan. Med ett totalekonomiskt
betraktelsesätt skulle man dock komma fram till en helt
annan åsikt. Patienterna som man med dessa nya metoder
botar, kommer inte att belasta socialvården och
åldringsvården, och därmed kommer kostnaden för
kommunen att minska. Låt oss ta några exempel. En
höftledsoperation kostar mindre än en tiondel av vad det
kostar att ha patienten sjukskriven i väntan på operationen
med social utslagning och ofta sjukpensionering som följd.
Genom att ta hand om hjärtinfarktpatienter snabbt och
effektivt och genom att kunna operera
kranskärlssjukdomar snabbt kan man förhindra utveckling
av hjärtinvalider som naturligtvis också kostar samhället
mycket. Frånsett den ekonomiska vinsten för samhället
måste man naturligtvis också framhålla den humanitära
aspekten med den ökade livskvaliteten. Och detta är ett
starkt skäl för att ett försäkringssystem behövs för att våra
medborgare skall vara säkra på att få rätt sjukvård vid rätt
tidpunkt.

Ett stort problem är våra äldre medborgare, som de
politiska makthavarna i praktiken inte är intresserade av
utan endast betraktar såsom en belastning eftersom de
kostar pengar. Dessa personer har ett blandat socialt och
medicinskt betingat vårdbehov, och då är det lätt för
landstinget att hävda att patienten inte behöver vårdas på
sjukhus, eftersom patienten är obotligt sjuk och därmed
socialt handikappad. Kommunen å sin sida som skall sköta
om hemsjukvård och social service kan tycka att det är de
medicinska problemen som står i förgrunden och att
patienten därför borde hamna på sjukvårdsinrättning.
Patienten kommer här alltså i kläm mellan två
huvudmannaskap. Detta problem skulle man helt komma
ifrån om man avskaffar landstingen och inför ett rättvist
sjukförsäkringssystem där penningen följer patienten.

Under de senaste åren har sjukvården drabbats av
sparbeting enligt den s k osthyvelsprincipen, d v s att man
hugger ett tag i kostnaderna och hoppas och förutsätter att
vården skall kunna bedrivas lika bra som tidigare. Detta är
naturligtvis vanvett, man kan inte bedriva samma goda
sjukvård med ständigt krympande ekonomi. Det är också
svårt för personalen att förstå varför man på centralt håll i
landstinget inte behöver spara lika mycket. Nyligen har
Stockholms läns landsting byggt ett nytt landstingshus för
300 miljoner, pengar som i stället hade behövt användas för
vård av patienter.

Vi vill framhålla att det är viktigt att ideologiska skäl inte
skall få påverka samhällsutvecklingen på ekonomins
bekostnad. Det finns en förkrossande erfarenhet från de
östeuropeiska staterna vad planekonomin kan ställa till
med, då det gäller materiell tillbakagång, social misär och
miljöförstöring. Men man kan dessvärre konstatera att det
politiska etablissemanget i Sverige vill fortsätta med
planhushållning inom sjukvården. Sverige har fortfarande
en relativt god ekonomi, och det finns goda möjligheter att
förbättra såväl sjukvård som äldreomsorg och samtidigt
minska skattetrycket. Men då behövs det en radikal
kursomläggning och en genomgripande förändring av hela
systemet. Regeringsförklaringen är här tydlig men det
gäller att se till att de fina formuleringarna i
Regeringsförklaringen också får acceptans i
Socialdepartementet.

Kritik mot systemet

Effektivitetsproblemen inom sjukvården beror främst på
ett systemfel som inte kan lösas utan en genomgripande
strukturförändring. Politikernas dubbla roller som
konsumentansvariga och producentansvariga har skapat en
situation där producentperspektivet har kommit att
dominera. Det viktiga är att stärka konsumentinflytandet
och bryta upp de låsta kostnadsramarna för olika
verksamheter. Den av landstingen kontrollerade
monopoliserade sjukvårdsproduktionen måste öppnas och
utsättas för konkurrenspress. Enligt Regeringsförklaringen
skall plats givas för privata initiativ, och vi väntar på att
detta också skall genomföras i praktiken. Sjukvården måste
göras producentoberoende vilket innebär att pengarna
följer patienten. Inga medborgare skall få betraktas såsom
olönsammma utan alla ska ha samma rätt till vård och
omvårdnad oavsett bostadsort, ålder och diagnos. Glöm
inte att det var våra äldre medborgare som byggde upp vårt
välstånd.

I Holland har man efter decennier av planhushållning
inom sjukvården nyligen övergått till marknadsekonomi
och en producentoberoende sjukvård. Modellen har enligt
flera rapporter bland annat från Institutet för Hälso- och
Sjukvårdsekonomi visat sig vara effektiv och
ändamålsenlig, varför denna modell borde studeras
närmare av Sveriges sjukvårdspolitiker.

I Helsingborg pågår för närvarande en studie rörande
kommunalstyrd sjukvård. Landstinget har överlåtit
sjukvårdsproduktionen till åtta kommunala och tre privata
bolag. Dessa bolag konkurrerar med varandra och är
underställda en sjukvårdsdirektör som inför politikerna har
ansvaret för sjukvårdens behöriga utövande. Den stora
skillnaden mellan Helsingborgsmodellen och
Stockholmsmodellen är att hela sjukvårdsapparaten är
utsatt för konkurrens i Helsingborg medan konkurrensen i
Stockholm endast drabbar de som arbetar direkt med
patienterna.

Förslag till sjukförsäkringssystem

För att uppnå den eftersträvade valfriheten för
patienterna och åstadkomma effektivitet i
vårdproduktionen måste ansvaret för finansiering och
produktion av sjukvård åtskiljas. De ekonomiska
resurserna bör samlas i en nationell sjukvårdsförsäkring
som finansieras solidariskt, d v s efter förmåga, och
utformas lika för alla. Alla skall inom det gemensamma
systemet ha samma rätt till vård.

Försäkringen kan administreras av riksförsäkringsverket
och de lokala försäkringskassorna. Försäkringspremien
betalas med arbetsgivaravgifter, eventuellt kombinerade
med en egen försäkringspremie som dras direkt på lönen av
arbetsgivaren och inbetalas till försäkringen. Det kan ligga
ett värde i att var och en blir medveten om att man betalar
till sjukvården. De som står utanför arbetsmarknaden
liksom barn och pensionärer omfattas solidariskt av
försäkringen. Med denna finansiering upphör landstingens
rätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter.

Genom att samla resurserna i en gemensam försäkring
utformad lika för alla och att skapa valfrihet genom
avskaffandet av gränser i sjukvården uppnås också en större
rättvisa. I dag varierar möjligheterna till sjukvård beroende
av de enskilda landstingens förmåga att lösa sina
sjukvårduppgifter samtidigt som ''premiens'' storlek
varierar med det regionala skatteuttaget. Möjligheten till
vård kan härigenom bero på landstingstillhörigheten, vilket
inte tillgodoser kravet på sjukvård på lika villkor.

Ett ersättningssystem baserat på prestationer ger
förutsättningar att bygga ekonomiskt bärkraftiga
producentorganisationer inom sjukvården som inte är
beroende av planmässig tilldelning av resurser eller
kortsiktiga politiska beslut. Detta lägger grunden för trygga
arbeten, där framtiden i större utsträckning blir beroende
av den egna arbetsinsatsen.

Då det gäller storleken av den beräknade
samhällsekonomiska besparingen så är det svårt att
fastställa siffran exakt. Det ligger också i sakens natur att en
del av besparingarna bör utnyttjas för att förbättra
sjukvårdssituationen där det är sämst ställt. En försiktig
semikvantitativ beräkning visar att de under hemställan
föreslagna åtgärderna tillsammans skulle innebära en
besparing på cirka 20 procent. De föreslagna åtgärderna bör
få full effekt 2 till 3 år efter det att beslut tagits.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att patienternas rätt till vård och
omvårdnad bör garanteras i lag och inskrivs i
grundlagen,1

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att sjukvårdsproduktionen bör
vara producentoberoende, vilket innebär att ansvaret för
produktion och finansiering skiljs åt och att alltså pengarna
följer patienten,2

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att en nationell sjukförsäkring
omfattande alla medborgare bör införas där finansieringen
sker solidariskt, dvs. efter ekonomisk förmåga hos
individerna,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att försäkringen bör
administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata
försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av
en oberoende organisation,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att ett ersättningssystem bör
introduceras som är baserat på behov och prestationer i
stället för på budgetsystem, och som därför är oberoende av
planmässig tilldelning av resurser och kortsiktiga politiska
beslut,2

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att det dubbla och ibland
tredubbla huvudmannaskapet för sjukvårdens utövande
bör avskaffas, en huvudman skall ha det totala
ansvaret,2

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att landstingens rätt att beskatta
medborgarna för sjukvårdsuppgifter bör upphöra,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att det holländska
sjukvårdssystemet bör studeras av våra
sjukvårdspolitiker,2

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att försöket i Helsingborg med
kommunalstyrd sjukvårdsproduktion bör studeras närmare
och att liknande försök också bör igångsättas på andra
ställen i landet.2

Stockholm den 18 januari 1993

Ian Wachtmeister (nyd)

Johan Brohult (nyd)

1 Yrkande 1 hänvisat till KU.

2 Yrkandena 2, 5, 6, 8 och 9 hänvisade till SoU.