Hälso- och sjukvården

Motion 1988/89:So423 av Carl Bildt m.fl. (m)

Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Motion till riksdagen
1988/89: So423

av Carl Bildt m.fl. (m)
Hälso- och sjukvården

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning 4

2 Målet för hälso-och sjukvården måste nås 6

2.1 Stora brister i organisationen 6

2.2 Sjukvården inför 1990-talet 7

3 Gör sjukvården bättre 7

3.1 Sjukvården måste förändras 7

3.2 Långa vårdköer 8

3.3 Ett fungerande familjeläkarsystem 9

3.4 Dagmarsystemet 10

3.5 Glesbygdsproblemen 10

3.6 Slå vakt om valfriheten i tandvården 11

4 Riktlinjer för hälso-och sjukvården 12

5 Framtidens problem kräver nya lösningar 13

5.1 En allmän sjukvårdsförsäkring som omfattar alla 13

5.2 Möjlighet att välja sjukhem 14

5.3 Vårdgaranti 15

5.4 Gränslös sjukvård 15

5.5 Legitimerade psykologer och psykoterapeuter bör få anslutning
till försäkringen 15

5.6 En effektiv och samordnad rehabilitering 16

5.7 Den medicinsk-tekniska utvecklingen 17

5.8 Allt större rekryteringsproblem i framtiden 17

5.9 Stora fördelar 19

6 Skriv in valfriheten i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 19

7 Återinrätta medicinalstyrelsen 20

8 Återinfören länsläkarorganisation 20

9 Hälso- och sjukvården i krig 21

10 Hemställan 21

1 Sammanfattning

I Sverige satsas stora resurser på hälso- och sjukvård. Mätt i andel av den
samlade produktionen är de större än i de flesta andra länder. Ändå uppvisar
den svenska hälso- och sjukvården stora brister. Svårt sjuka får vänta på
behandling. Somliga invalidiseras eller t.o.m. avlider i vårdköerna. De flesta
svenskar saknar en fast och etablerad kontakt med en egen läkare.
Patienterna har liten eller ingen valfrihet.

Valfriheten brister också för de vårdanställda och över huvud taget för
dem som är - eller vill vara - verksamma inom vården. Kritiken kommer allt
oftare från dessa grupper. I den av statistiska centralbyrån - SCB - och
landstingsförbundet 1988 gjorda undersökningen om svenska folkets inställning
i dessa frågor var de vårdyrkesarbetande avsevärt mera negativa till
långtidssjukvården och kvaliteten på omvårdnaden än andra. Arbetssituationen
för de anställda är otillfredsställande.

Problemen beror inte, vilket socialdemokraterna vid olika tillfällen velat
påskina, på personalen. Sjukvårdspersonalen lägger ner ett skickligt och
engagerat arbete och framhålls vid internationella jämförelser många gånger
som ett föredöme. Ett omfattande medicinskt kunnande har byggts upp i
Sverige liksom en framstående forskning.

Den huvudsakliga anledningen till problemen är i stället vårdens organisation
och finansiering i ett politiskt styrt monopol. Vården organiseras i stora
enheter, där förändringar ofta går trögt och tungt. Varken patienten eller de
vårdanställda har tillräckligt inflytande. Den mångfald och variation som så
väl behövs går inte att uppnå under sådana förutsättningar.

Den gammalmodiga strukturen medför att många patienter drabbas av
onödigt långa sjukskrivningar och förtidspensionering. Stora resurser förslösas
på detta vis i stället för att komma patienterna till nytta i form av snabb
behandling. Detta är inhumant.

Sjukvårdssystemet motarbetar på olika sätt patienternas och personalens
intressen. Den socialdemokratiska regeringspolitiken har länge inriktats på
att slå ut alternativ tillden vårdsom bedrivs i landstingsregi. Patienternas och
personalens valfrihet har begränsats, samtidigt som vårdköer ökat, framför
allt under senare år.

Vissa typer av skador och sjukdomar som redan nu kan förorsaka t.o.m.
fleråriga vårdköer kommer att tillta när antalet mycket gamla blir större.
Vidare kommer nya behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik med de
möjligheter detta skapar att leda till en ytterligare ökad vårdefterfrågan. Om
alla de krav som nu ställs på hälso- och sjukvården skall kunna tillgodoses
krävs en ökad flexibilitet och öppenhet för nya alternativ.

Med de problem som den felaktiga organisationen och det nu gällande
finansieringssystemet medför är inte patienternas krav på en trygg och god
vård uppfyllda, trots de entydiga formuleringarna i hälso- och sjukvårdslagen
(HSL).

En reformering av systemet för sjukvårdens finansiering, genom införande
av en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring, ger förutsättningar för att
tillgodose kraven. Den politiska styrningen minskar och patientens valfrihet
ökar. Den allmänna sjukvårdsförsäkringen skall förvaltas av försäkringskas

Mot. 1988/89

So423

sorna. Därmed skiljs landstingen från större delen av vårdens finansiering.
Försäkringskassorna ges samtidigt en samordnande roll i allt rehabiliteringsarbete.

Med en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring stärks patienternas
inflytande. Patienterna, inte sjukvårdspolitikerna, avgör då resursernas
fördelning. Rätten att välja skall omfatta såväl öppen vård som sjukhemsoch
sjukhusvård. Frihet för alla praktiker (inklusive sjukgymnaster), verksamma
på heltid eller fritid, att vara anslutna till sjukvårdsförsäkringen, ger
patienten valfrihet. Patienternas rätt till valfrihet skall skrivas in i HSL.
Patienten måste sättas i centrum.

I avvaktan på en sådan allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring, som vi
förordar, skall Dagmarsystemet skyndsamt avskaffas. Grunden kan därmed
läggas till ett system, där alla får möjlighet till en fast läkarkontakt som
innebär trygghet och kontinuitet i vården.

Även etableringsbegränsningsreglerna för privatpraktiserande tandläkare
skall skyndsamt upphävas.

För att - också i avvaktan på den av oss föreslagna sjukvårdsförsäkringsreformen
- snabbt komma tillrätta med vårdköerna föreslår vi en lagfäst rätt en
vårdgaranti - för svårt sjuka patienter att på landstingets bekostnad bli
behandlade inom rimlig tid inom det egna landstinget, av enskilda vårdgivare,
inom andra landsting eller, om det skulle behövas, utomlands. En sådan
utveckling måste eftersträvas att all inrikes sjukvård blir ”gränslös”.
Patienterna kan då välja vård över hela landet, oavsett bostadsort eller i
vilken regi vården ges.

Med gällande riktlinjer för hälso- och sjukvården överbetonas primärvården,
vilket medför en kraftig bantning av sjukhusvården. Om man knyter
orealistiska förhoppningar till primärvården och förebyggande vårdinsatser
gör man emellertid patienterna en otjänst. Förebyggande vård utgör givetvis
en nödvändig, mycket viktig del av vårdverksamheten. Men även med
maximalt förebyggande vårdinsatser kommer akutsjukdomsfall och svårt
lidande alltid att finnas och därmed behovet av betydande resurser i form av
bl.a. läns- och länsdelssjukhus. Därför måste riktlinjerna omarbetas så att de
överensstämmer med patienternas intresse och verklighetens krav. En
översyn och utvärdering av primärvården måste ske.

Sverige har, internationellt sett, få privatpraktiker. Ett av skälen är den
generellt för låga ersättningstaxan. Denna taxa motsvarar endast en mindre
del av landstingens kostnader för motsvarande behandling. En förutsättning
för ett familjeläkarsystem är att taxan höjs och följer kostnadsutvecklingen.

Samma åtgärder bör vidtas vad gäller privatpraktiserande sjukgymnaster
och tandläkare.

Särskilda stimulansåtgärder måste vidtas för att få fler läkare att nyetablera
sig i glesbygden. Vi föreslår en särskild förhöjd ersättningstaxa för de
första tio åren vid glesbygdsetablering. Taxan bör även därefter vara högre i
glesbygd än i landet i övrigt. Vi vill också införa möjligheter till lokaliseringsstöd
samt öka intagningen av läkarstuderande vid universitetet i Umeå.

Enskilda sjukhem är väl lämpade för åtskilliga patientkategorier, bl.a. för
patienter som inte längre behöver vårdas på klinik, för patienter med
Alzheimers sjukdom och med åldersbetingade sjukdomar. Patienterna

Mot. 1988/89

So423

1* Riksdagen 1988/89.3sami. NrSo421-423

måste i långt större utsträckning än nu kunna välja att bli vårdade på enskilda
sjukhem. Den stadga som gäller förde enskilda vårdhemmen måste ändras så
att villkoren för landstingsdrivna och enskilda sjukhem/vårdhem blir likvärdiga.

Vi föreslår vidare att psykoterapeutiska behandlingar skall ersättas inom
ramen för den allmänna sjukvårdsförsäkringen så att patienterna inte skall
tvingas avstå från behandling av ekonomiska skäl.

För att staten skall få erforderlig medicinsk kompetens till sitt förfogande
bör socialstyrelsen delas och medicinalstyrelsen återinrättas. Därigenom
skulle staten, på ett bättre sätt än nu, kunna utöva sitt övergripande ansvar
för hälso- och sjukvården. Vi föreslår också att en länsläkarorganisation,
liknande den som fanns tidigare, återinförs.

Vi lägger slutligen fram förslag som syftar till att komma till rätta med
bristerna i beredskapen för hälso- och sjukvården i krig.

2 Målet för hälso- och sjukvården måste nås

2.1 Stora brister i organisationen

”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor
för hela befolkningen.” Denna målsättning finns inskriven i hälso- och
sjukvårdslagen (HSL), där det också sägs att ”hälso- och sjukvården skall
bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård”. Vården skall ha god
kvalitet, patientens behov av trygghet skall tillgodoses, vården skall vara lätt
tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen.

Den svenska sjukvårdens internationella ställning har försvagats, trots
stora insatser och en kunnig, engagerad personal. Den försvagade ställningen
beror på brister i riktlinjerna för den framtida hälso- och sjukvården, i
vårdens styrning, organisation och struktur samt Dagmarsystemet. Bristerna
måste rättas till så att målsättningen och kraven på en god vård i HSL kan
uppfyllas.

Sjukvården är uppbyggd av mycket stora enheter. Landstingen har i
genomsnitt ungefär 15 000 anställda. Följaktligen är det inte sällan fråga om
stordrift.

Det är inte patienterna eller vårdpersonalen som bestämmer. Det gör
landstingspolitikerna. Deras roll är långt ifrån entydig: Samtidigt som de
skall vara patientföreträdare skall de ansvara för såväl sjukvårdsproduktionen
som finansieringen. Att söka förena så olika uppgifter leder bevisligen
inte till något gott resultat. Patienterna kommer i kläm.

Varken patienterna eller de vårdanställda har något större inflytande eller
några effektiva möjligheter att påverka. Förändringar är svåra att genomföra
i stora, byråkratiska organisationer. Likriktning och vad som kan beskrivas
som ”en åsikt i taget” gäller.

Mot. 1988/89

So423

2.2 Sjukvården inför 1990-talet

När prioriteringsproblemen ökar blir en förändring av monopolstrukturen
allt mer angelägen. Antalet gamla ökar kraftigt och därmed ökar kraven på
sjukvården. Det nu tillämpade systemet för sjukvårdens finansiering är ett av
de största hindren för en vårdutveckling i de äldres intresse. Dessa
synpunkter utvecklas också i en kommittémotion angående vård och omsorg
om de äldre (1988/89:So233).

Missbruket av alkohol och narkotika tar redan stora vårdresurser i anspråk
och kostar samhället åtskilliga miljarder kronor frånsett ett omätbart lidande
för dem som berörs. Minst 20 procent av den slutna akutsjukvårdens platser40
procent inom den psykiatriska vården - tas upp av patienter med
sjukdomar som direkt eller indirekt beror på drogmissbruk. Dessa frågor
utvecklas närmare i en kommittémotion om alkohol- och narkotikapolitiken
(1988/89:So207).

Sjukdomar som HIV/AIDS ställer nya krav på sjukvården. HIV/AIDS tas
upp särskilt i en kommittémotion (1988/89:So528).

3 Gör sjukvården bättre

Det är nu hög tid att skapa förutsättningar för den sjukvård som krävs i
framtiden. Alla undersökningar visar att vi i Sverige är beredda att lägga ner
betydande belopp på en god och tillräcklig hälso- och sjukvård. Stora
summor satsas. Under ett yrkesverksamt liv betalar en svensk industriarbetare
ca en miljon kronor (i dagens penningvärde och med ränta) enbart i
landstingsskatt. Till detta kommer lika mycket i sjukförsäkringsavgifter. Vid
internationella jämförelser, uttryckta som andel av bruttonationalprodukten,
ligger Sveriges sjukvårdskostnader högt.

Hälso- och sjukvårdens andel i procent av BNP 1985 (*1986, **1987)

(Källa: Sprifakta 1988/89 samt SCB)

USA*	10,9
SVERIGE**	9,2
VÄSTTYSKLAND	9,2
FRANKRIKE	8,6
HOLLAND	8,5
DANMARK1	7,0
FINLAND	6,9
ENGLAND*1	6,9
JAPAN	6,8
NORGE	6,6

1 exklusive sjukhem

3.1 Sjukvården måste förändras

Trots de resurser som satsas på sjukvården i Sverige finns det mycket som
borde vara bättre. Framför allt i tre avseenden uppvisas brister som gör att
Sverige i internationella jämförelser hävdar sig dåligt.

Det första är att många svårt sjuka på flera håll i vårt land får vänta för
länge på behandling och vård. Många förtvivlade patienter invalidiseras och
t.o.m. dör under väntetiderna. Andra måste vårdas i sina hem trots att

Mot. 1988/89

So423

möjligheterna till fungerande vård där är uttömda med oro för både
patienten och anhöriga som följd.

Det andra är att de flesta svenskar - i motsats till vad som är fallet i flertalet
andra väst-europeiska länder - inte har en fast och etablerad kontakt med en
egen läkare. Läkarens uppgift är bl.a. att vara patientens rådgivare. Då är det
speciellt viktigt att kunna vända sig till en person man själv har valt och som
man känner förtroende för.

Det tredje är bristen på valmöjligheter. Inte minst för de äldre är det tryggt
att veta att man kan välja t.ex. det sjukhem som passar bäst. Det vore också
en trygghet för patienterna att kunna välja sjukhus eller klinik. Valfriheten
innebär också en betydande kvalitetsgaranti, eftersom patienten då kan välja
bort sådan vård som passar honom eller henne mindre väl.

Det är angeläget att förändringar snarast kommer till stånd i sjukvårdens
struktur, organisation och finansiering som innebär att målet för sjukvården,
så som det finns uttryckt i HSL, verkligen uppnås.

3.2 Långa vårdköer

Trots att Sverige är bland de länder i världen som satsar mest på sjukvården
är köerna långa inom flera viktiga områden. De medför stort mänskligt
lidande och är inte värdiga ett välfärdssamhälle. Svårt sjuka människor
tvingas i många fall vänta mycket länge på sin behandling. Förhållandena
varierar från landsting till landsting, men oavsett var man bor skapas en oro
och otrygghet hos många människor. De långa vårdköerna kan aldrig
accepteras. De strider också mot hälso- och sjukvårdslagens krav.

Kranskärlsoperationer är ett område där snabb behandling kan vara av
direkt livräddande betydelse. Så sent som sommaren 1988 påpekade
Riksförbundet för Hjärt- och Lungsjuka att väntetiderna fortfarande var
besvärande långa för undersökning och behandling. Det är en följd av att
nyskapade resurser - till stor del genom enskilda initiativ - inte tillkommer så
snabbt som borde kunna ske. Den starka politiska styrningen och den tröga
organisationen har lagt hinder i vägen.

Det är inte bara hjärtsjuka som får vänta oacceptabelt länge. Också
patienter i väntan på cancerbehandlingar, höftleds- eller ögonoperationer
och dialyser utsätts för väntetiderna. Det gäller också reumatiker, personer
med ryggbesvär eller andra smärtsamma, arbetshindrande eller invalidiserande
åkommor.

Att förhindra för tidig död och långt lidande är av största betydelse för den
enskilde. Det går inte att värdera. Kortare sjukskrivningstider och mindre
komplikationer inom själva vården sparar mycket lidande. Också för
samhällsekonomin innebär det fördelar i form av minskade kostnader för
sjukpenning- och förtidspensionsutbetalningar.

I långtidsutredningen 1987 påpekade landstingsförbundet att det skulle
kosta 950 miljoner kronor årligen att arbeta bort vårdköerna inom den
kvalificerade sjukvården. Den summan skall ställas i relation till sjukvårdshuvudmännens
omfattande satsningar på områden utanför hälso- och
sjukvården samt till den andel av BNP - 9,2 % - som sjukvården tar i
anspråk.

Mot. 1988/89

So423

För att snabbt komma till rätta med vårdköerna föreslår vi en vårdgaranti att
varje patient skall tillerkännas en laglig rätt att komma under behandling i
rimlig tid. Kan inte det egna landstinget klara detta skall patienten ha rätt att
bli behandlad inom ett annat landstingsområde, av privat vårdgivare eller,
om så bedöms lämpligt, utomlands, på det egna landstingets bekostnad.

I avvaktan på en sådan lag har de moderata företrädarna i landstingen
föreslagit att principerna för denna vårdgaranti snarast skall tillämpas. Det
har också varit möjligt att genom olika satsningar, bl.a. med enskilda
initiativ, beta av vårdköer. Så har t.ex. Malmöhus läns landsting genom
samarbete med enskilda läkare kunnat göra en betydande ökning av antalet
kranskärlsoperationer. Man har också genom samordningar på länsdelslasaretten
kunnat nedbringa väntetiderna för ögon- och höftledsoperationer till
de lägsta i landet.

Längre fram i motionen föreslår vi att en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring
införs som verkligen gör det möjligt för patienterna att själva välja
vårdgivare och vårdform. En sådan innebär en genomgripande förändring av
vårdens struktur och innebär att sjukvårdens anpassning till nya behandlingsmetoder
och ny efterfrågan kommer att kunna ske snabbare.

3.3 Ett fungerande familjeläkarsystem

Till skillnad från vad som är vanligt i flera länder i Västeuropa saknar de
flesta svenskar en fast, etablerad läkarkontakt. Sverige har också mycket få
yrkespraktiserande privatläkare. Medan bl.a. Danmark, England, Holland,
Schweiz och Canada har fungerande familjeläkarsystem tack vare sina
praktiker saknas detta i Sverige.

Ett sådant system skulle ge en mängd fördelar. Mindre läkarmottagningar i
enskild regi - även distriktsköterskemottagningar - innebär att vården kan
ges närmare patienterna. Det ger en verkligt decentraliserad vård med små
enheter. Privatpraktiker stannar vanligen lång tid på den plats de etablerat
sig. De lär känna sina patienter väl och det blir en förtroendefull relation
patient - läkare. Patienten sätts i centrum. Den egna läkaren blir patientens
konsult och hjälper till med vidare kontakter inom sjukvården, t.ex. med
insatser som kräver sjukhusvård.

Med en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring skulle den öppna vården
utanför sjukhus även i Sverige till stor del kunna ske genom privatpraktiker.
Dessa skulle i större utsträckning kunna ta över verksamheten vid befintliga
vårdcentraler och öppna mottagningar i anslutning till sjukhusen. En
möjlighet är att den befintliga personalen erbjuds att ta över.

En förutsättning är att dagens alltför låga taxesättning rättas till. Trots
betydande kostnadsökningar för lokaler och personal har sjukförsäkringens
ersättningstaxor till anslutna läkare och sjukgymnaster endast höjts obetydligt.
Taxesättningen har allvarligt släpat efter kostnadsutvecklingen. Taxorna
måste generellt höjas och tillåtas följa kostnadsutvecklingen. Även
psykologer bör omfattas av försäkringen. En sådan satsning på privatpraktiserande
läkare, sjukgymnaster och psykologer skulle, förutom stora fördelar
för patienterna, medföra betydande besparingar för landstingen, eftersom
privatpraktikervård i små enheter kostar betydligt mindre än motsvarande

Mot. 1988/89

So423

landstingsvård. Därmed får den specialiserade sjukhusvården ett ökat
utrymme.

3.4 Dagmarsystemet

Dagmarsystemet bör skyndsamt avskaffas. När det infördes 1985 gav det
landstingen möjlighet att politiskt styra nyetableringen av privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster. Det fråntog offentliganställda läkare och
sjukgymnaster rätten att på sin fritid meddela vård med ersättning från
sjukförsäkringen. Den ekonomiska styrningen lades i landstingens händer.

När tusentals fritidspraktiker - läkare och sjukgymnaster - ströks från
försäkringskassornas förteckning förlorade patienterna en betydande vårdresurs.
För många människor tillgodosåg dessa praktiker behovet av fritt
läkarval i den öppna sjukvården till en för alla överkomlig patientavgift.
Redan det första året bortföll 83 500 besökstillfällen. Dagmarsystemet är
ineffektivt och till förfång för patienterna. Trots att det är inne på sin tredje
tvåårsperiod kan inga nämnvärda resultat påvisas i fråga om en jämnare
läkarfördelning över landet. Detta var det främsta motivet för systemets
tillskyndare. Tvärtom har landstingen på många sjukhusorter tvingats
anställa fler läkare i och med att fritidspraktikers vårdinsatser försvunnit.
Detta har försvårat rekryteringen av läkare till glesbygden.

Dagmarsystemet har allvarligt begränsat patienternas valfrihet, genom att
i icke oväsentlig utsträckning beröva dem dispositionsrätten över sina
sjukförsäkringspengar. Den patient som vill gå till en privatläkare eller
sjukgymnast som ej fått rätt att verka inom sjukförsäkringen, måste betala
hela vårdkostnaden själv. Det är en orättvis sjukvårdspolitik, som inskränker
de mindre välbeställda patienternas valfrihet. Utanför storstadsområdena är
en fritidspraktiserande specialist ofta patienternas enda möjlighet att välja
specialist, eftersom det kanske inte finns underlag på orten för en heltidspraktik.

Moderata samlingspartiet har den bestämda uppfattningen att sjukförsäkringspengarna
skall följa patienten. Patienten, inte sjukvårdspolitikerna,
skall avgöra vem som skall tillföras ersättning från sjukförsäkringen.
Ersättningen skall gå till den läkare, sjukgymnast och i framtiden också den
sjuksköterska eller psykolog som patienten väljer att gå till. Alla praktiker,
yrkespraktiker såväl som fritidspraktiker, skall ha rätt att vara anslutna till
sjukförsäkringen och etablera sig fritt. Sjukvårdspolitiken skall slå vakt om
patienterna, inte om byråkratiska regelsystem.

3.5 Glesbygdsproblemen

En jämn fördelning av läkarresurserna kan inte åstadkommas genom
regleringar och förbud. I stället måste olika slag av stimulanser användas.

Fritidspraktikerförbudet måste upphävas. Fritidspraktikerna måste återfå
rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen. Då minskar det eventuella behovet
av nya tjänster på orter med t.ex. läns- och regionsjukhus, vilket underlättar
för huvudmännen att hålla nere antalet nya tjänster. Därmed ökar också
patienternas möjligheter till fritt läkarval. På orter med glesare läkartäthet
kan en rätt till fritidsetablering förbättra situationen, till gagn inte minst för

Mot. 1988/89

So423

gamla, handikappade och barnfamiljer. Möjligheterna att få hembesöksverksamhet
på allt fler orter ökar.

Också andra åtgärder krävs för att förbättra läkarrekryteringen till
glesbygd.

Större flexibilititet i fråga om anställningsförhållanden och verksamhetsinriktning
skulle underlätta etableringar. Alternativa tjänstgörings- och verksamhetsformer
bör kunna erbjudas. Det kan ske antingen direkt vid en
landstingskommunal vårdcentral eller genom inrättande av privatpraktik.
Landstingen bör också kunna erbjuda läkare att arrendera en vårdcentral
eller att kombinera landstingsanställning med fritidspraktik eller företagshälsovård.

Vi föreslår vidare:

- Vid nyetablering av privat läkarpraktik i glesbygd skall medges en högre
taxa, t.ex. under en tioårsperiod. Även därefter bör läkartaxan i glesbygd
ligga högre än för landet i övrigt.

- Inom ramen för de sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska
ändamål skall det göras möjligt att lämna lokaliseringsbidrag vid etablering
av läkarpraktik i de regionalpolitiska stödområdena och andra
områden där glesbygdsstöd kan utgå.

- Specialistkompetenta läkare i glesbygd måste få bättre möjligheter till
fort- och efterutbildning. Dessa läkare, landstingsanställda såväl som
privatpraktiserande, måste ges möjlighet till ett rikt vetenskapligt och
kollegialt umgänge.

- Läkare utbildade i Umeå förlägger i betydande utsträckning sin vidare
yrkesverksamhet i Norrland. Därför har vi redan tidigare föreslagit en
ökad intagning vid läkarlinjen i Umeå, t.ex. med 20 studerande, till vilket
förslag regeringen först nu anslutit sig.

Dessa förslag är ägnade att lösa problemen med bl.a. höga investeringskostnader
och högre fasta kostnader under den första tiden. Den differentierade
taxan gör att nyetablering kommer att te sig mera lockande i glesbygd än i
välförsörjda områden. Också andra, mera allmänt inriktade åtgärder skulle
förbättra situationen. Det gäller exempelvis en bättre skattepolitik med ett
lägre skattetryck och skatt efter försörjningsbörda. Det gäller också en annan
inriktning på familjepolitiken med ökad valfrihet för föräldrarna. Olika
familjesociala frågor såsom möjlighet att välja önskad boendeform och
möjlighet för make/maka att få arbete eller utbildning måste också lösas.

3.6 Slå vakt om valfriheten i tandvården

De flesta vuxna svenskar väljer privat tandvård. Undersökningar tyder på att
kostnaderna för privat tandvård är betydligt lägre än folktandvården. Ändå
möter den privata tandvården betydande hinder i form av en ersättningstaxa
som inte tillåtits följa kostnadsutvecklingen.

I samband med tandvårdsförsäkringens tillkomst garanterades att privat tandläkartaxan
skulle följa kostnadsutvecklingen i folktandvården. Så har
inte blivit fallet, vilket minskar de reella intäkterna och möjligheterna till
nyinvesteringar och till att upprätthålla vårdkvaliteten. Ytterst hotas patienternas
möjligheter att välja tandläkare.

Mot. 1988/89

So423

Även inom tandvården måste taxor och avgifter sättas så att patienterna
garanteras en god vård och en verklig möjlighet att välja mellan olika
vårdgivare på samma ekonomiska villkor. Den rätten bör skrivas in i såväl
hälso- och sjukvårdslagen som tandvårdslagen. I samband därmed bör barn
och ungdomar få rätt att omfattas av tandvårdsförsäkringen. Därmed tillåts
ett fritt val för alla mellan folk- och privattandvården.

För de privatpraktiserande tandläkarna gäller också regler för etableringsbegränsning
som har likhet med Dagmarsystemet. Dessa begränsningsregler
bör omedelbart upphävas, även för specialisttandläkare.

4 Riktlinjer för hälso- och sjukvården

De nu gällande riktlinjerna för hälso- och sjukvården (HS-90) innebär en
kraftig satsning på förebyggande åtgärder. Hälso- och sjukvård skall i långt
större utsträckning än tidigare tillgodoses inom primärvården. Primärvården
skall enligt HS-90 byggas ut kraftigt på bekostnad av läns- och länsdelssjukvården.
HS-90 förutsätter en betydande neddragning av länssjukvårdens
platsantal, ca 550 platser per år. Det innebär att länssjukvårdens totala
vårdplatsantal åderlåts med 25% från 1980-talets mitt till slutet av 1990-talet.
Speciellt hårt drabbas länsdelssjukhusen.

Vi har sedan förslaget utarbetades i början av 1980-talet och då det
förelädes riksdagen våren 1985 riktat kraftig kritik mot denna utveckling.
Moderata samlingspartiets företrädare i landsting och riksdag har således
aldrig godkänt riktlinjerna. Allt fler sjukdomar och sjukdomstillstånd
upptäcks och efterfrågan på specialiserad hälso- och sjukvård stiger i takt
med de medicinskt-tekniska framstegen. Inte minst de handikappade är
beroende av en väl fungerande sjukhusvård. Det stigande antalet äldre
ställer också stora krav på kvalificerade sjukvårdsresurser.

Vi avvisar därför regeringens angrepp på länssjukvården, uttryckt i bilaga
7 till budgetpropositionen, s. 68: ”1 ett 90-talsperspektiv måste frågan om
organisationen av akutsjukhusen med full service 24 timmar om dygnet och
alla dagar i veckan bli föremål för särskilda överväganden. Ur kvalitets- och
säkerhetssynpunkt torde inte patientunderlaget räcka till för att nuvarande
antal enheter skall kunna upprätthållas. Detta gäller i synnerhet vid en
fortsatt minskning av antalet vårdplatser i en oförändrad akutvårdsorganisation,
”

Den specialiserade sjukvården vid läns- och länsdelssjukhusen kan inte i
någon betydande utsträckning ersättas av primärvård. Den förebyggande
verksamheten i primärvården är viktig. Men i första hand måste man där
ägna sig åt sjukvård. Då kan resurserna utnyttjas bättre. Verksamheten
måste bli mer effektiv och kvaliteten höjas. Först då kan länssjukvården
avlastas.

I somliga områden är primärvården så utbyggd att en fortsatt utbyggnad
bör anstå i avvaktan på en utredning om vad primärvården där kan prestera.
Alternativa huvudmannaskap, prestationsersättningar m.m. måste prövas i
syfte att effektivisera verksamheten och höja servicenivån.

Regeringen bör förelägga riksdagen förslag till reviderade riktlinjer för
hälso- och sjukvården med beaktande av vad vi här framfört.

Mot. 1988/89

So423

5 Framtidens problem kräver nya lösningar

5.1 En allmän sjukvårdsförsäkring som omfattar alla

Svensk sjukvård befinner sig vid ett vägskäl. Dagens organisation, struktur,
finansiering och höga grad av politisk styrning kommer ytterligare att befästa
problemen om inget görs. Köerna kommer att bli längre, skatterna allt
högre. Missnöjet kommer att bli alltmer uttalat bland patienter och
personal.

Det finns mot denna bakgrund anledning att i stället välja en väg, som
ingalunda är ny och oprövad, men som ändå inte praktiserats i Sverige.
Länder som Schweiz och Västtyskland lade grunden för ett allmänt
sjukförsäkringssystem under andra halvan av 1800-talet. Dessa länder har en
sjukvård som uppfyller höga krav på kvalitet, samtidigt som man kunnat
undvika åtskilliga av de problem vi känner till i Sverige.

Finansieringen och produktionen av sjukvård måste skiljas åt. Det skall
ske på ett sätt som garanterar patienternas valfrihet.

Vi föreslår att en större del av sjukvården skall finansieras av en allmän,
obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Följande principer ligger bakom detta
förslag:

- Sjukvårdsförsäkringen skall ge alla rätt till valfrihet och till sjukvård utan
att det kostar den enskilde något extra. Sjukvårdsförsäkringen skall
ersätta landstingsskatten som den viktigaste finansieringskällan.

- Avgiften till sjukvårdsförsäkringen tas ut i förhållande till inkomsten precis
som landstingsskatten. Den som inte kan betala skatt skall inte
heller betala försäkringsavgift men ändå ha full rätt till förmånerna.
Därmed bygger sjukvårdsförsäkringen på principen ”vård efter behov,
betalning efter förmåga”.

- Sjukvårdsförsäkringen förvaltas av försäkringskassan men följer patienten,
oavsett om hon anlitar landstingets vård eller privat vård. Till
skillnad från i dag kan därmed alla, även de betalningssvaga, få valfrihet.
Finansieringen är gemensam, men valet den enskildes.

- Sjukvården kan därmed också göras gränslös. Valet av sjukvård behöver
inte begränsas till upptagningsområden eller landstingsområde. Den
enskilde får själv möjlighet att välja.

Sjukvårdsförsäkringen medför att alla får rätt att välja en egen läkare eller
sjukgymnast. Etableringshindren avvecklas. Även distriktssköterskor och
legitimerade psykologer och psykoterapeuter bör ingå i försäkringen. De
långtidssjuka får rätt att välja sjukhem eller långvårdsklinik. Också den
specialiserade sjukvården vid sjukhus och kliniker bör omfattas av försäkringen.

Den allmänna obligatoriska sjukvårdsförsäkringen kommer att begränsa
den politiska planeringen och styrningen. Därmed kan också nyckfulla
omkastningar i sjukvårdspolitiken undvikas. Det blir i fortsättningen patienten,
som i sitt val av sjukvård gör de nödvändiga prioriteringarna.

Den politiska planeringen kan i stället inriktas på de områden där den är
nödvändig. Det gäller t.ex. mycket kvalificerad vård där resurserna ständigt
måste finnas, trots att utnyttjandet sker mera sällan. Även rena hälsoaspek

Mot. 1988/89

So423

ter, såsom vaccinationsprogram, HIV-spårning och epidemiologi, gör planering
oundviklig.

Sjukvårdsförsäkringen och rätten till det egna läkarvalet är inget nytt och
främmande system. I Västeuropa var det en av de första viktiga, sociala
reformerna. Internationella erfarenheter tyder också på att detta finansieringssystem
bäst tillgodoser patienternas behov och ger en snabb anpassning
efter förändringar i vårdefterfrågan. I följande tabell visas antal
kranskärlsoperationer samt skattetryck i % av BNP.

Kranskärlsoperationer per miljoner invånare I, skattetryck i procent av BNP II, samt
sjukvårdssystem 1985 (*1986) III

(Källa: Kranskärlssjukvårdens utbyggnad i Sverige, KRUS, utgiven av Landstingsförbundet
och Socialstyrelsen, maj 1987)

	I	II	III
Västtyskland	487*	37*
Holland	470	45	Allmän
Schweiz	370	32	sjukvårds
Belgien	350	47	försäkring
Österrike	284*	42*
Sverige	275*	52*	Politiskt
Norge	200	50	styrda
Storbritannien	169	39	system

Tabellen är intressant. För de år uppgifterna visar har länder med någon form
av allmän sjuk vårdsförsäkring gjort en snabbare anpassning till det ökade
behovet av kranskärlsoperationer än Sverige och andra länder med politiskt
styrda system. De förra länderna har också lägre skattetryck. Det finns
anledning att dra lärdom av dessa länders erfarenheter.

5.2 Möjlighet att välja sjukhem

Mångå långtidssjuka behöver - och kommer att behöva - den vård och
omvårdnad som sjukhemmet ger. Möjligheterna att välja mellan olika
sjukhem med olika inriktning och utformning är i dag mycket små. I
allmänhet hänvisas patienten till ett visst sjukhem. Antalet enskilda sjukhem
är litet, trots att de mestadels erbjuder såväl en god vård som en hemliknande
atmosfär.

Många som arbetar inom den offentliga sjukvården har synpunkter på hur
vården skulle kunna förbättras. De skulle gärna vilja pröva dessa genom att
öppna ett eget sjukhem. Men möjligheterna till detta är utomordentligt
begränsade med dagens sjukvårdsfinansiering. Existerande enskilda sjukhem
lever under mycket osäkra förhållanden, eftersom landstinget kan vägra
att förnya kontrakten eller bara skriver kontrakt på ett år i taget.

Det finns också exempel på att landsting vägrar att ”sända” patienter till
enskilda sjukhem, trots att de har lägre kostnader än landstingets egna sjukeller
vårdhem.

Samtidigt beläggs ett stort antal sjukhussängar - inte minst vid medicinklinikerna
- av patienter som inte längre behöver klinikernas resurser. Dessa
patienter borde, både för att få bättre vård för egen del och för att lämna

Mot. 1988/89

So423

sjukhusplatsen till patienter sorn behöver den bättre, vårdas på annat sätt.
Här skulle flera enskilda sjukhem kunna göra betydande insatser. Också för
patienter med Alzheimers sjukdom och andra åldersrelaterade sjukdomar
skulle sådana sjukhem kunna ha stor betydelse.

Ett hinder är stadgan om enskilda vårdhem m.m. Reglerna i denna stadga
innebär att vårdhemmen inte får ta emot samma patientgrupper som
landstingen. Stadgan bör skyndsamt ändras så att denna diskriminering
upphör.

En allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring skulle få stor betydelse för de
enskilda sjukhemmen. Den kan ge patienten möjlighet att på lika villkor
välja mellan landstingsdrivna sjukhem och enskilt, stiftelse- eller kanske
rörelsedrivna sjukhem. Fler alternativa små sjukhem skulle uppstå om de
slapp beroendet av landstingens osäkra välvilja. Det avgörande för ett enskilt
sjukhems existens skulle bli att patienterna fick en god vård, trivdes där och
sökte sig dit.

Den som själv vill starta ett sjukhem skulle få betydligt bättre möjligheter
att göra det. De enskilda hemmen har ofta en stor kontinuitet bland
personalen och har lätt att fylla vakanser. Detta innebär fördelar för
vårdkvaliteten och stärker patientens ställning.

5.3 Vårdgaranti

Den av oss föreslagna förändringen av sjukvårdsfinansieringen bör fullt
utbyggd omfatta även sjukhusvård. Också mera omfattande behandlingar
skulle komma att ersättas från sjukvårdsförsäkringen. Detta skulle få stor
betydelse för kvaliteten i vården och för de patienter som annars riskerar att
få utstå långa väntetider på grund av otillräckliga resurser i det egna
landstinget. I stället skulle operationer med hjälp av sjukvårdsförsäkringen
kunna ske privat eller vid ett annat landstingssjukhus. För patienten skulle,
oavsett dennes inkomst, kostnaden alltid bli låg och densamma som vid det
egna landstinget.

I väntan på denna förändring skall patienternas intressen tillgodoses
genom en vårdgaranti: Svårt sjuka patienter som inte kan få vård i rimlig tid
inom det egna landstinget skall ha rätt att få vård på landstingets bekostnad
privat, vid ett annat landsting eller, om så är lämpligt, utomlands.

5.4 Gränslös sjukvård

Vi anser som tidigare nämnts också att en gällande sjukvårdsorganisation bör
förändras i syfte att medge en ”gränslös” sjukvård över hela landet. Patienter
skall i sitt val av sjukvård inte vara begränsade till det ”egna” landstinget eller
till det ”egna” upptagningsområdet. En på så vis gränslös sjukvård har under
föregående mandatperiod överenskommits mellan de borgerligt styrda
Malmöhus läns landsting och Malmö kommun.

5.5 Legitimerade psykologer och psykoterapeuter bör få
anslutning till försäkringen

Regeringen har ställt sig kallsinnig till framställningar från patientorganisationer,
myndigheter och utövare om en vidgning av rätten till ersättning via

Mot. 1988/89

So423

försäkringskassan till att också omfatta psykologer och psykoterapeuter.

Vi anser att psykologisk och psykoterapeutisk behandling, i likhet med vad
fallet är i flera andra länder, skall ersättas via den allmänna försäkringen.
Sådan ersättning bör kunna ges till legitimerade psykologer och psykoterapeuter
för behandling efter det att läkare ställt diagnos.

För den som söker psykoterapeutisk behandling är tillvägagångssättet ofta
komplicerat. Ett stort antal svenskar skulle kunna få hjälp för psykiska eller
psykosomatiska besvär på psykoterapeutisk väg. Eftersom psykoterapi
normalt inte ersätts via den allmänna försäkringen blir kostnaden för
patienten hög. Ofta kan den uppgå till 400 - 500 kronor per vecka, i många
fall återkommande under flera år. Det finns olika sätt att få täckning för
kostnaderna. Dessa sätt kan vara byråkratiska och komplicerade för den
enskilde individen. En liten grupp patienter har också möjlighet att via vissa
landsting och kommuner få ersättning för sina kostnader. I annat fall är
psykoterapi endast förbehållen patienter med god ekonomi.

De flesta landsting har bristande psykologresurser för bl.a. psykometriska
undersökningar och väntetiderna för sådana undersökningar är mycket
långa. Detta medför ofta onödigt långa sjukskrivningar och inte sällan fel
behandling av patienterna. Vid en utvärdering av psykometriskt utredningsarbete
vid den allmänna rehabiliteringskliniken vid S:t Sigfrids sjukhus i
Växjö framgick för något år sedan att man vid en psykometrisk undersökning
funnit en annan diagnos än den som patienten vårdats för i 43 procent av
fallen. Privatpraktiserande psykologer borde därför ges möjlighet att arbeta
inom socialförsäkringens ram.

5.6 En effektiv och samordnad rehabilitering

Genom den av oss föreslagna allmänna sjukvårdsförsäkringen skulle en
effektiv och samordnad rehabilitering underlättas. Den stora vinsten med
detta är ett minskat mänskligt lidande. Till detta kommer att den allmänna
försäkringens och samhällets kostnader vid långtidssjukdom och förtidspensionering
kan minska. Därmed frigörs stora resurser - kanske upp till sju
miljarder kronor i dagens penningvärde, enligt en beräkning till ESOgruppen
1987 - för angelägna vårdändamål.

Möjligheten att nå dessa stora fördelar underlättas om försäkringskassorna
står för både sjukpenning- och sjukvårdsförsäkring. Utbetalande myndighet
ges därmed ett ansvar för en snabb rehabilitering. En fortsatt, utökad
finansiering via landstingen ger inte de nödvändiga förutsättningarna för
detta.

En effektiv, samordnad rehabilitering är viktig, inte minst för att förbättra
situationen för dem som är eller annars skulle bli handikappade. De många
samhällsorgan som är engagerade i en rehabilitering har ofta en bristfällig
samordning. Det ger en tröghet i processen som är ett allvarligt hot mot en
framgångsrik rehabilitering. Långa sjukskrivningar eller en redan erhållen
förtidspension minskar patientens motivation för rehabilitering och ökar
risken för passivisering. Försäkringskassorna bör ges en samordnande roll i
rehabiliteringsarbetet.

Mot. 1988/89

So423

5.7 Den medicinsk-tekniska utvecklingen

För att kunna följa den medicinsk-tekniska utvecklingen ställs stora krav på
en flexibel organisation. Att detta kräver en annan, modernare finansieringsform
har visats av flera exempel. Det är t.ex. bekant att den nuvarande
finansieringen gör att introduktionen av behandlingar som är bättre för
patienten och som kanske dessutom ger samhällsekonomiska vinster fördröjs
därför att landstingen vill hålla kostnaderna för nya investeringar nere.

Detta förhållande påvisades bl.a. i ESO-rapporten Integrering av sjukvård
och sjukförsäkring (Ds F 1987:11). Också senare rapporter visar att
kostnaderna för en snabb vårdinsats mer än väl kan uppvägas av minskade
kostnader för sjukskrivning och förtidspensionering. Ny medicinsk teknik
och nya behandlingsmetoder framställs ofta som en orsak till allt mer ökande
vårdkostnader och ökad efterfrågan på vård i framtiden. I det sammanhanget
läggs tyvärr ofta inte tillräckligt stor vikt vid fördelarna för patienterna och
den samhällsekonomiska vinsten med en snabbt insatt vård och en snabb
rehabilitering. I motsats till den av oss förordade allmänna sjukvårdsförsäkringen
missgynnar den nuvarande ordningen såväl patienten, personalen,
den medicinska utvecklingen som den totala samhällsekonomin.

Kritiker anser också att en sådan allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring
som vi vill införa ökar de ekonomiska belastningarna för samhället. Som
visats är så inte fallet. Om sjukvårdens problem kunde lösas med enbart
ökande resurser borde Sverige inte ha några problem. Räknat som andel av
BNP ligger Sverige bland dem som satsar mest i Europa. I stället kan man
konstatera att andra länder har mindre problem, därför att resurserna satsas
effektivare och kommer till bättre användning tack vare ett modernare, mer
patientinriktat sätt att fördela dem. I stället för en politisk resursfördelning
har man valt en sjukvårdsförsäkringsmodell som ger patienten större
inflytande.

I detta sammanhang kan bortses från USA, som inte har en sjukvårdsförsäkring
som omfattar alla. Den starka kostnadsstegringen i USA beror vidare
på en säregen skadeståndsrätt, som gör att kostnaderna för ansvarsförsäkringar
blir mycket höga - för gynekologer t.ex. kan den årliga försäkringskostnaden
uppgå till 100 000 dollar.

Den av oss föreslagna sjukvårdsförsäkringen är inte ett s.k. öppet
försäkringssystem. Den bygger istället på samma principer som (vuxen)tandvårdsförsäkringen.
Alla är försäkrade. Patienten betalar samma avgift för
samma vård, oberoende av om det är en offentlig eller privat vårdgivare.
Ersättningen till vårdgivaren från försäkringen sker efter en fastställd taxa.

5.8 Allt större rekryteringsproblem i framtiden

Under de närmaste åren kommer personalbehovet inom sjukvården att
fortsätta att öka. Det beror inte minst på att antalet invånare som är 80 år och
äldre kommer att stiga kraftigt fram till sekelskiftet. Konkurrensen om
personalen beräknas samtidigt bli allt hårdare.

Många sjuksköterskor och annan vårdpersonal överväger på grund av
otillfredsställande arbetsförhållanden att lämna vården, trots att de i grunden
är positiva till sitt yrke. De anser bl.a. att ansvaret är för stort i förhållande till

Mot. 1988/89

So423

lönen, att möjligheterna att påverka arbetet är små och att uppskattning av
arbetet från arbetsgivarens sida saknas.

Vårdens styrning och organisation - i huvudsak ett offentligt arbetsgivarmonopol
- måste förändras. Naturligtvis går det att göra stora förbättringar
redan inom nuvarande vårdorganisation. Landstingen måste vidta en råd
åtgärder. Men det gäller också att ta till vara nya resurser, inte minst enskilda
insatser.

Genom att vården nära nog är ett offentligt monopol har personalens löner
halkat efter och fått en felaktig struktur. En svensk sjuksköterska har lägre
lön än sina kollegor i många andra länder, där den totala satsningen på hälsooch
sjukvård är lägre än i Sverige. Speciellt tydligt blir detta när jämförelsen
gäller lönen efter skatt.

Sjuksköterskelöner före och efter skatt i ett antal länder)

(Källa: Näringslivets ekonomifakta.)

Elter skaii Sjuksköterskor

■i Skan

I I 10 000 kr

Sverige

Norge

Danmark

Q finland
BH Västtyskland

frankrike
0 Storbritannien
USA

~[j .Schweiz

Trots det senaste höga löneavtalet kommer reallönen att vara oförändrad
eller sjunka som följd av skatte- och inflationsutvecklingen. Endast ett sänkt
skattetryck kan ge vårdpersonalen en verklig löneökning. Höjda landstingsskatter
förvärrar problemen ytterligare.

Fler arbetsgivare behövs i vården. Det betyder ökad konkurrens, fler
möjligheter till intressanta och stimulerande arbetsuppgifter och högre
reallöner. En mångfald olika idéer och förslag kan då prövas i verkligheten.
Anställda inom den offentliga vården bör få möjlighet att öppna eget och
konkurrera på lika villkor. Det skulle innebära en betydande framgång i
fråga om jämställdhet och rättvisa för de många, framförallt kvinnor, som
arbetar i den offentliga vården. Små arbetsplatser ger ofta en ökad trivsel och
ett större utrymme för personligt engagemang och nya idéer.

Även andra förändringar måste göras. Arbetsorganisationen måste effektiviseras
och anpassas bättre såväl till patienternas som personalens önske

Mot. 1988/89

So423

mål. En ökad satsning på flexibla arbetstider är nödvändig. Sådana
förändringar går oftast lättare att genomföra.

Ofta saknas idag möjligheter till utveckling och avancemang inom vården.
Den som vill gå vidare måste inte sällan bli lärare eller administratör.

Arbetsmiljön kan förbättras. Inom bl a hemtjänst, hemsjukvård och
långvård är tunga patientlyft och annat hårt fysiskt arbete ett hot mot
personalens hälsa. Inom hemtjänsten måste personalutbildningen förbättras.
Nya idéer och tankar måste släppas fram.

För dessa åtgärder bör bl.a. en förändrad vårdfinansiering vara en viktig
grund. Inte minst därför att den medger en fri etableringsrätt, som innebär
att vårdpersonalen kan välja mellan flera olika arbetsgivare. Det ger
möjlighet att pröva nya idéer och skapar ett antal små arbetsplatser där
personalen direkt kan påverka arbetets innehåll - och miljö. Löner och andra
arbetsvillkor får en bättre utveckling i ett sådant system. Beträffande
utbildningsfrågor inom hälso- och sjukvården hänvisas till kommittémotionen
1988/89:Ub810.

5.9 Stora fördelar

Fördelarna med de av oss föreslagna åtgärderna är flera:

- Valfriheten ökar och patientens ställning blir starkare.

- Alternativa vårdformer skapar konkurrens, vilket ökar kvaliteten inom
vårdsektorn.

- Mer och bättre vård kan ges till en given, låg kostnad för patienten.

- Sjukvårdspersonal kan välja mellan arbete i offentlig vård eller enskild
vård och mellan arbete som egna företagare eller som anställda.

- Landstingen avlastas till förmån för den högspecialiserade sjukvården.

- Eftersom både sjukpenning och sjukvård betalas av försäkringskassan
leder systemet till en effektiv och samordnad rehabilitering.

- Den medicintekniska utvecklingen gagnas.

- Förutsättningarna ökar för att lösa framtida rekryteringsproblem och
klara vården av det ökande antalet äldre i samhället.

Genom en förändrad vårdfinansiering går det att få ut mer vård för knappa
resurser. Därmed förhindras en utveckling där den öppna vårdens utbyggnad
sker på bekostnad av hälsan för de patienter som bäst behöver sjukhusens
resurser. Vårt förslag om en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring
främjar patienternas valfrihet och möjligheterna för en snabb och adekvat
vård.

6 Skriv in valfriheten i hälso- och sjukvårdslagen
(HSL)

Förutom att patientens ställning stärks genom den förändrade vårdfinansieringen
måste HSL:s kravparagraf ändras. Kraven på valfrihet för patienten
tillgodoses inte av svepande formuleringar. De bör preciseras och
kompletteras i fråga om rätten att välja vårdgivare och vårdform. En sådan
förändring av HSL måste göras skyndsamt och behöver inte samordnas med
en förändring av vårdfinansieringen. Riksdagen bör hos regeringen begära
förslag till förändrad lagstiftning med denna innebörd.

Mot. 1988/89

So423

7 Återinrätta medicinalstyrelsen

Ansvarfördelningen för hälso- och sjukvården är oklar på central nivå. Ett
antal olika organ har utformat praxis och arbetsrutiner så att ansvarsgränserna
blivit diffusa. Det gäller relationerna mellan socialdepartementet, socialstyrelsen
och Landstingsförbundet. Därtill kommer t.ex. Spri, hälso- och
sjukvårdsberedningen, samt andra mer eller mindre permanenta arbetsgrupper
under regeringen.

Ett annat organ, som är en fristående myndighet under regeringskansliet,
är Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, som bl.a.
självständigt skall utvärdera metoder och införa ny teknik/metodik och
utgöra en medicinsk expertfunktion. Denna beredning arbetar inom socialstyrelsens
medicinska verksamhetsområde. Dubbelarbete förekommer. Den
oklara ansvarsfördeningen genom olika ”adhoc-organ” på central nivå har
minskat socialstyrelsens möjlighet att leva upp till sin roll som expertmyndighet.
Aids-delegationen är ett annat exempel.

Det är angeläget att den medicinska kompetensen återupprättas och att
hälso- och sjukvården klart byggs på medicinsk vetenskap och beprövad
erfarenhet. Med tanke på den snabba medicinska och medicinsk-tekniska
utvecklingen är behovet av en särskild medicinalstyrelse större nu än när
socialstyrelsen för 20 år sedan övertog den dåvarande medicinalstyrelsens
uppgifter. Ett speciellt skäl är dessutom nödvändigheten av en bättre
organisation för hälso- och sjukvården i krig, till vilket vi återkommer
nedan.

8 Återinför en länsläkarorganisation

Länsläkarorganisationen upphörde efter ett riksdagsbeslut med anledning av
proposition 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation. Länsläkarorganisationen
hade som främsta funktion den regionala tillsynen över
hälso- och sjukvården. Dessutom låg ett antal andra viktiga uppgifter pä
länsläkarorganisationen. De hade en viktig rådgivande och förebyggande
funktion. Genom möjlighet till lokalkännedom och informella kontakter kan
tendenser till missförhållanden fångas upp på ett tidigt stadium.

Fördelningen av tillsynsuppgifterna mellan socialstyrelsen, länsstyrelsen
och landstingskommunerna har inte fungerat på ett tillfredsställande sätt. Vi
har tidigare kritiserat att de fyra läkartjänster för socialstyrelsens tillsyn som
beslutet förutsatte ännu inte tillsatts. Landstingen får själva utöva tillsynen
över sina egna institutioner. Detta är inte tillfredsställande. Enligt vår
mening skall den statliga tillsynen utövas av statliga organ.

En läkarorganisation, i huvudsak motsvarande den gamla länsläkarorganisationen,
bör återinrättas. Den centrala tillsynen måste förläggas närmare
människorna för att stärka den enskilde patientens ställning, dvs på länseller
sjukvårdsregionnivå. Det kan vara lämpligt att denna tillsyn omfattar
såväl privat som offentlig vård. Omfattningen i relation till andra funktioner
måste prövas.

Mot. 1988/89

So423

9 Hälso- och sjukvården i krig

Hälso- och sjukvården är en utomordentligt viktig del av totalförsvaret. I
1987 års försvarsbeslut påpekades att man redan 1982 hade konstaterat att
hälso- och sjukvården var en av de svagaste länkarna i totalförsvaret.

Hälso- och sjukvården i krig har nyligen varit föremål för utredning av
riksrevisionsverket. I november 1988 genomfördes en offentlig utskottsutfrågning
av försvarsutskottet och socialutskottet. Brister i beredskapsplaneringen
och beredskapslagringen konstaterades. Dessa ansågs bero på
svårigheten att få till stånd beslut, vilket i sin tur sågs som en följd av den
strukturella uppbyggnaden.

Enligt vår mening är det av stor vikt att så snart som möjligt komma
tillrätta med problemen. Detta är en viktig uppgift för en återinförd
medicinalstyrelse.

I avvaktan på återinrättandet av medicinalstyrelsen kan ett mer preciserat
ansvar läggas på socialstyrelsen, som ges i uppdrag att förhandla direkt med
sjukvårdshuvudmännen. Det är praktiskt att koppla samman detta med
förhandlingar om den ordinarie verksamheten i stället för att gå omvägen via
statens förhandlingsnämnd.

Den delade finansieringen av beredskapslagringen försvårar enligt vår
mening genomförandet. Därför bör det ankomma på statsmakterna att helt
svara för finansiering. Vi avvisar en tvångslagring av läkemedel hos
läkemedelsföretagen, vilket socialstyrelsen föreslagit. En sådan strider mot
konstitutionell praxis och är olämplig från näringsfrihetssynpunkt.

I socialdepartementets utredning angående socialstyrelsens roll i sammanhanget
anges att ambitionen bör vara att minska antalet mer eller mindre
permanenta beredningar och delegationer inom departementet. Den särskilda
beredningen inom socialdepartementet för hälso- och sjukvårdens
beredskap bör därför avskaffas. Ett sammanhållet ansvar skall ligga inom en
återinrättad medicinalstyrelse. Dessutom måste särskilda åtgärder vidtagas
så att ett fullgott personalplaneringssystem omedelbart byggs upp.

10 Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av en utvärdering av primärvården,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till en sådan lag, i
motionen kallad ”vårdgaranti”, som innebär att patienter som inte
inom rimlig tid kan få behandling inom det egna landstinget skall ha
rätt till behandling inom ett annat landstingsområde eller hos privat
vårdgivare på det egna landstingets bekostnad,

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av en generell taxehöjning för yrkespraktiker
inklusive privatpraktiserande sjukgymnaster,1]

[att riksdagen hos regeringen begär skyndsamt förslag som
innebär att Dagmarsystemet avskaffas till förmån för ett system för
ersättningar från sjukförsäkringen med generellt fri etableringsrätt för

Mot. 1988/89

So423

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster och fri anslutningsrätt
för fritidspraktiker,1]

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av en sådan differentiering av läkartaxan
att den stimulerar etablering i glesbygd,1]

[att riksdagen beslutar att bidrag ur de sammanhållna länsanslagen
för regionalpolitiska ändamål skall kunna användas för att
understödja etablering i glesbygd,2]

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om höjning av tandvårdstaxan samt riktlinjer för
tandvården,1]

[att riksdagen beslutar att skyndsamt upphäva etableringsbegränsningsreglerna
för privatpraktiserande tandläkare inklusive
specialisttandläkare,1 ]

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag till reviderade riktlinjer
för hälso- och sjukvården med beaktande av vad i motionen
anförs,

[att riksdagen hos regeringen begär en utredning av ett sådant
finansieringssystem för hälso- och sjukvården som syftar till att en
större del av kostnaderna ersätts av en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring
i enlighet med vad i motionen anförts,1]

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag till skyndsam översyn
av stadgan för enskilda vårdhem m.m. i syfte att ge dem möjlighet att
ta emot samma patientgrupper som landstingets vårdhem,

[att riksdagen hos regeringen begär förslag som syftar till att
legitimerade psykologer och psykoterapeuter får rätt att ansluta sig till
den allmänna sjukförsäkringen,1]

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att de
allmänna försäkringskassorna bör ges en samordnande roll i allt
rehabiliteringsarbete,1 ]

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om åtgärder från sjukvårdshuvudmännens sida i
syfte att åstadkomma en bättre personalförsörjning,

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i
hälso- och sjukvårdslagen att patienternas valfrihet stärks i enlighet
med vad i motionen anförts,

7. att riksdagen hos regeringen begär förslag till återinrättande av en
medicinalstyrelse,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av att återinföra en länsläkarorganisation,
samt

Mot. 1988/89

So423

9. att riksdagen som sin mening ger regering till känna vad i
motionen anförts om hälso- och sjukvården i krig.

Stockholm den 18 januari 1989

Carl Bildt (m)

Lars Tobisson (m)

Anders Björck (m)

Görel Bohlin (m)

Rolf Dahlberg (m)

Gunnar Hökmark (m)

Arne Andersson (m)
i Ljung

1 1988/89: S1237

2 1988/89:A410

Ingegerd Troedsson (m)

Bo Lundgren (m)

Rolf Clarkson (m)
Ann-Cathrine Haglund (m)
Gullan Lindblad (m)

Sonja Rembo (m)

Mot. 1988/89

So423

16612, Stockholm 1989