Kvalitet och valfrihet i äldrevården

Motion 1990/91:So206 av Sten Svensson m.fl. (m)

Sammanfattning

Moderata samlingspartiet vill fördjupa välfärden. Den
enskildes ställning skall stärkas inom ramen för det
gemensamma socialpolitiska ansvaret.

Välfärdspolitiken måste därför reformeras. En av de
allra viktigaste uppgifterna under detta decennium är att
avreglera den i dag monopoliserade sociala tjänstesektorn.

Detta måste ske med utgångspunkt i ett system med
gemensam finansiering, d.v.s. där pengarna i stor
utsträckning följer de val som den enskilde själv träffar.
Därmed kombineras marknadens fördelar med det
gemensamma ansvarets rättvisa.

En välfärdspolitik med denna inriktning kommer att
möjliggöra en bättre service för alla och envar och ger helt
nya möjligheter såväl för dem som arbetar inom vård,
omsorg och utbildning som för dem som är beroende av
dessa tjänster. Dessutom leder ökad konkurrens till bättre
utnyttjande av resurserna och därmed till att köer och
brister i dagens system kan angripas.

Vi föreslår därför bl.a. att valfriheten skrivs in i hälsooch
sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen. En allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring ger alla rätt till valfri
sjukvård utan att det kostar den enskilde något extra.
Människor skall kunna påverka hela sin livsmiljö och
vårdinriktningen i betydligt större utsträckning än vad som
sker i dag.

Även svårt sjuka och handikappade måste få bestämma
över sin vardag genom att på lika villkor få välja mellan
olika former av service, vård och boende. Så långt detta är
ekonomiskt och praktiskt möjligt måste de mest
vårdbehövande också få behålla ett eget hem i
äldrevården -- även sedan man flyttat till institution.

För många åldersdementa kan dagvård eller
gruppboende vara den idealiska lösningen. Det är sålunda
angeläget att alternativen blir fler och att möjligheterna till
dagvård och gruppboende ökar.

Alternativ äldreomsorg och äldrevård som uppfyller
rimliga kvalitetskrav skall ges rätt till samma stöd från det
allmänna som motsvarande offentligt bedrivna verksamhet.

Utgångspunkten för vår politik är att ansvaret skall
läggas så nära den enskilda människan som möjligt.

Äldreomsorgen -- ett vårdsystem i kris

Äldreomsorgen är ett vårdsystem i kris. Allt oftare
kommer rapporter som visar hur illa det är ställt. Gamla
människor far illa av att vårdas och bo på fel sätt.

Äldreomsorgen präglas i dag i stor utsträckning av ett
kollektivistiskt tänkande. För liten hänsyn tas till de
enskildas önskemål. Äldre är oftast hänvisade till det
boende eller den vård som det offentliga anvisar.

Operationsköerna och det stora antalet medicinskt
färdigbehandlade åldringar som ligger kvar på
akutsjukhusen, därför att de inte har någon annanstans att
ta vägen, är några av de största problemen i svensk
sjukhusvård.

Man tvingas använda dyra slutenvårdsplatser som hotell,
därför att det inte finns ålderdomshem, sjukhem och
liknande omsorger i tillräcklig omfattning. Dessa
förhållanden är inte bra för de gamla och blockerar
dessutom platser för många som behöver medicinsk eller
kirurgisk vård. Alla märker och oroas av bristen på
institutioner -- från servicehus och ålderdomshem till
sjukhem. Så här har det blivit när politiker har fallit offer
för modeflugan att ''riva institutionerna''.

Hittills har kommunerna nästan uteslutande byggt upp
hemtjänsten som ett kommunalt monopol, där valfriheten
inskränker sig till att de som önskar tjänsten kan tacka ja
eller nej till den service som erbjuds. En utmärkande kritik
är emellertid att det blir allt fler personbyten.
Hemvårdspersonalen tillhör också en yrkeskår som är utsatt
för stor personalomsättning och sjukfrånvaro.

Antalet äldre över 85 år kommer inom de närmaste
decennierna att öka med 100 000. Åldersrelaterade
sjukdomar följer med. Redan i dag ställs anhöriga på svåra
prov. Hjälpen från det allmännas sida är ofta mycket
bristfällig.

Välfärdsstaten har glömt bort de gamla, särskilt de
dementa. Man kan inte vårda demens på samma sätt som
fysisk sjukdom. Det allmänna måste möjliggöra och verka
för kärleksfull och djup kontakt mellan de anhöriga och de
demenssjuka. Vårdgivarna måste ta de anhöriga till sig som
en resurs, så att dessa kan berätta för personalen om den
demente och för att göra förhållandet till vårdpersonalen
meningsfullare för den sjuke.

Antalet dementa ökar -- och med ökande livslängd blir
de ständigt fler. Oavsett om grundorsaken är Alzheimers
sjukdom eller multiinfarktsjukdom är möjligheterna till
effektiv bot ytterst begränsade. Det är angeläget att så långt
möjligt vidmakthålla och utveckla det friska. Dessa
patienter behöver mer än andra kontinuitet i vården utan
omflyttningar och med en fast vårdpersonal. I stället för
stora institutioner behövs effektiv vård och stöd i små
grupper.

Genom att det i stort sett föreligger ett vårdmonopol
saknar vårdpersonalen ofta möjligheter att påverka vårdens
utformning eller att gå till alternativa arbetsgivare. Därför
är det också från personalens synpunkt viktigt med flera
alternativ. Flera arbetsgivare gör det möjligt att byta arbete
utan att lämna vårdområdet. För den som så önskar ges
möjlighet att starta en egen verksamhet. För den som vill
vara kvar inom den offentliga vården är det bättre med en
mer decentraliserad organisation, som fungerar i
konkurrens med andra alternativ. Förutsättningen för att
vården skall fungera väl är också att dess lönestruktur
avspeglar de krav vården ställer. Det gör den knappast i
dag.

Ofullgången äldrevårdsreform

Riksdagen beslöt den 13 december 1990 om riktlinjer för
en omfattande reformering av den svenska äldrevården.
Beslutet grundade sig på en uppgörelse mellan
socialdemokraterna och folkpartiet i socialutskottet om
vissa förändringar i den aktuella regeringspropositionen.

Moderata samlingspartiet avvisade detta förslag,
eftersom det i huvudsak innebär en organisatorisk
förändring. De äldres situation påverkas inte nämnvärt. Vi
riktade stark kritik mot uppläggningen av de finansiella
systemen och avsaknaden av ett rikstäckande solidariskt
betalningssystem i form av en allmän sjukvårdsförsäkring.

Reformen omfattar betalningsströmmar till ett
sammanlagt värde av ca 20 miljarder kronor. Enligt
upplägget skall det hela bli ett nollsummespel.
Landstingens kostnadsminskningar antas bli lika med
kommunernas kostnadsökningar. Risken för
kostnadsdrivande effekter är dock mycket stor.
Landstingens verkliga kostnader för den överförda
verksamheten kommer sannolikt att vara lägre än den
självkostnad kalkylerna kommer att visa. Det beror på att
en stor del av landstingens självkostnader är av fast natur
och/eller avser försörjningsenheter som utnyttjas av såväl
långvård som annan verksamhet.

Kostnaderna för långvården delas nu solidariskt av
medborgarna inom ett landsting i förhållande till
ekonomisk bärkraft.

Efter reformens genomförande -- enligt
riksdagsmajoritetens beslut -- skall varje kommun
finansiera sin egen långvård. Det betyder att kommuner
med hög andel gamla får högre ekonomisk belastning än de
som har låg andel gamla.

I betänkandet anför utskottsmajoriteten att detta skall
korrigeras med hjälp av ändrade statsbidrag och andra
finansiella åtgärder. Med tiden ändras emellertid den
relativa andelen äldre. Det torde då kräva kontinuerliga
bidragsändringar m.m. -- med åtföljande växande
byråkrati. Det kommer inte heller att finnas någon garanti
för att kommunerna blir likvärdigt behandlade.

Med ett sjukvårdsförsäkringssystem som grund för
reformen -- enligt det moderata alternativet -- undviks dessa
byråkratiska irrgångar och man får i stället en rikstäckande
och rättvisande fördelning av kostnaderna för
äldresjukvården.

Majoritetsbeslutet leder knappast till att valfriheten
vidgas, eftersom det enda som sker är att
huvudmannaskapet för en del av äldrevården förs över från
en monopolorganisation till en annan. Majoritetsbelutet
innebär inte heller att vårdpersonalen får bättre
arbetsförhållanden. Genom att dela primärvården splittras
en på flera håll väl fungerande organisation. Detta är något
som personalen har svårt att förstå nyttan med.

Det delade huvudmannaskapet mellan kommuner och
landsting gör att många äldre kan råka illa ut om nya tvister
uppstår mellan huvudmännen. Kompromissen om
äldrereformen innebär att gränskonflikterna ändrar form,
med de löses inte.

Regeringen bedömer risken för konflikter så stor att en
särskild delegation skall tillsättas för att lösa tvister
rörande:vilka sjukhem som skall föras övervilka
vårdinrättningar som skall omfattas av
betalningsansvaretvolymförändringar i landstingens
verksamhetkostnadsberäkningarna

Det slutliga förslaget beträffande ekonomin är aviserat i
form av en proposition till mars 1991. Sedan är avsikten att
riksdagen skall fatta beslut i juni. Ett halvår senare skall allt
vara klart. Det är ytterst tveksamt om en så stor förändring
skall kunna ske på ett korrekt och bra sätt på så kort tid.

Vi återkommer till frågan om reformens fortsatta
behandling i samband med att den aviserade propositionen
om de ekonomiska riktlinjerna läggs fram. Inför denna
behandling skall vi i det följande redovisa vår syn på de
grundläggande principfrågorna samt redovisa våra förslag
till riktlinjer för hur vården och omsorgen om de äldre enligt
vår mening bör byggas ut.

Lagfäst rätt till valfrihet

Äldrevårdens inriktning skall vara att de patienter som
så önskar så långt möjligt skall kunna erbjudas vård i det
egna hemmet. Om vård på institution är nödvändig skall
den ges vid små hemlika enheter nära hemorten eller där
den äldre så önskar.

Ökningen av antalet mycket gamla ställer stora krav på
såväl akutvården som på olika alternativ som svarar för mer
långvarig vård och omsorg. Tidig rehabilitering, väl
utvecklad dag- och hemsjukvård och effektivt samarbete
med anhöriga, distriktssköterskor och den kommunala
hemtjänsten kan ge förbättrad vård och ett mer effektivt
utnyttjande av resurserna.

Mångfald och valfrihet hör samman. Behovet att kunna
välja och att kunna påverka sin situation blir inte mindre
därför att åldern stiger och krafterna avtar. Tvärtom är det
snarast så att behovet av mångfald ökar i skeden då bl.a.
fysiska begränsningar sätter in.

Den kommunala och landstingskommunala vården och
omsorgen skall utsättas för konkurrens. Vården är många
gånger mycket bra, men den kan bli bättre om det finns
alternativ. Den offentliga verksamheten kan dra nytta av
vad alternativen utvecklar och prövar. Detta har vi sett
inom bl.a. barnomsorgen och sjukvården. Detsamma gäller
äldrevården.

Alternativen kan och bör finnas på alla områden som
servicehus, ålderdomshem, sjukhem och hemtjänst.
Genom mångfald nås såväl sociala som ekonomiska
fördelar. Erfarenheten visar att alternativen snarare är
mindre kostnadskrävande än de traditionella vård- och
omsorgsformerna i offentlig regi, inte minst därför att
kostnaderna för administration och byråkrati minskar.

Ålderdomshemmen är den vård- och boendeform som
passar bäst för många äldre med behov av en betydande
tillsyn utan att för den skull behöva sjukvårdens resurser.
Den debatt som varit om ålderdomshemmen har illustrerat
hur viktigt det är att låta människors önskemål och inte
politikers behovsbedömningar styra vården och omsorgen.

Alternativ inom äldreomsorgen som uppfyller de
kvalitetskrav som alltid måste ställas, det må gälla såväl
institutionell omsorg som hemtjänstverksamhet, bör enligt
vår mening berättiga till bidrag från stat och kommun på
samma villkor som motsvarande offentlig verksamhet.

Vi anser mot denna bakgrund att valfrihetsprincipen
skall skrivas in i såväl socialtjänstlagen som hälso- och
sjukvårdslagen. Riksdagen bör därför hos regeringen
begära förslag till lagstiftning med denna innebörd.

Den tystnadsplikt som gäller offentliganställd
vårdpersonal gäller i dag inte för anställda inom enskild
äldrevård. Huvudmännen måste i stället avtala med de
enskilda entreprenörerna om iakttagande av tystnadsplikt.
Dessa kan sedan föra talan mot anställda som eventuellt
bryter sekretessen. Det är angeläget att snarast ändra
sekretesslagen så att den även omfattar personal inom
privat äldrevård.

Ett samlat kommunalt ansvar

Huvudmannaskapet för äldrevården och äldreomsorgen
är i dag delat mellan landstingen och kommunerna.
Gränsdragningarna är svåra i fråga om vad som skall
hänföras till sjukvård eller till äldreomsorg. Många gamla
har hamnat ''mellan stolarna'' i huvudmannaskapstvister.
Detta är oacceptabelt. JO har också påtalat detta problem.

Dagens gränsdragningar mellan primärkommunernas
och landstingens uppgifter i äldrevården skapar således
onödiga problem. Många människor far illa medan
kommun och landsting diskuterar vem som ansvarar för
vad. Samtidigt som problemen växer fortsätter
skattetrycket att stiga. Det är en dubbel social nedrustning
när det offentliga inte klarar problemen och hushållens
ekonomi till följd av det höga skattetrycket undergrävs så
att de saknar möjligheter att lösa problemen på annat sätt.
Endast det fåtal som har mycket god ekonomi har någon
reell valfrihet.

För att en förändring skall innebära en rejäl förbättring
för de enskilda måste flera viktiga krav uppfyllas. Det får
inte bara bli så att verksamheter flyttas från en stor
organisation till en annan.

Monopolsituationen måste brytas, inte enbart
organiseras om. Finansieringsansvaret måste bli
sammanhållet och skilt från verksamhetsansvaret.
Huvudmannaskapet, i bemärkelsen ansvaret för att
erforderliga resurser finns, skall vara sammanhållet.
Verksamheten, däremot, skall kunna bedrivas av många
olika vårdgivare.

Det är de äldres och de sjukas villkor som skall forma
vården och omsorgen. Det ligger en stor trygghet i att kunna
utöva ett eget val, och det kräver en ändrad syn på vad som
ligger i begreppet huvudmannaskap. I dag betyder
det att landstinget och kommunen finansierar och i egen
regi producerar vård eller omsorg. Det borde, som ovan
anförts, i stället ses som ett yttersta ansvar för att alla har
tillgång till nödvändig vård eller omsorg, men
verksamheten skall kunna bedrivas av många olika
vårdgivare på lika villkor. Ett huvudmannaskap för
äldrevården och äldreomsorgen utformat enligt dessa
principer kan sammanföras och ligga hos
primärkommunerna. Då tas alla goda krafter till vara
genom att enskild och offentlig verksamhet verkar på
samma villkor.

Mångfald ger kvalitet genom att det blir de enskildas
önskemål som styr. För att mångfalden skall kunna
utvecklas krävs att också finansieringen ändras. En allmän
och obligatorisk sjukvårdsförsäkring ger en bättre vård än
om sjukvården finansieras via landstingsskatten. Patienten
kan då välja mellan många olika vårdgivare genom att
resurserna följer patientens val.

Sjukvårdsförsäkringen skall omfatta alla, även
pensionärer, och innebära ett solidariskt betalningsansvar.
Liksom den landstingsskatt den ersätter skall finansieringen
ske efter inkomst. Även de som till följd av alltför låga
inkomster inte betalar till försäkringen skall ges rätt att
utnyttja den.

Valfriheten i den sociala servicen kan också garanteras
genom att enskilda omsorgsgivare tillåts arbeta på lika
villkor som den kommunala äldreomsorgen. Finansieringen
förblir gemensam men valet den enskildes.

Moderata riktlinjer

Välfärden måste fördjupas genom att den enskildes val
blir avgörande. Bra ålderdomshem, serviceboende, dag-
och hemsjukvård, gruppboende och små och hemliknande
sjukhem, liksom goda möjligheter till rehabilitering och
akutsjukvård måste ges möjlighet att existera och utvecklas
sida vid sida i olika former för att ge valfrihet och mångfald.
Bara på så sätt kan individernas växlande behov tillgodoses,
och ingen tvingas in i en vårdform hon inte önskar.

Med en väl fungerande hemtjänst -- inte minst
hemsjukvård -- är det möjligt för de flesta äldre att bo kvar
hemma. Den hemtjänst som hittills byggts upp av
kommunerna fungerar nästan helt och hållet som ett
kommunalt monopol. I flera avseenden räcker servicen inte
till. Äldre får ofta inte hjälp när de behöver och inte på det
sätt de skulle önska sig.

I stället för monopol måste kommunerna medverka till
flexibla lösningar. Verksamhet i enskild regi, möjlighet för
de äldre att själva välja hemvårdsbiträde eller anställa en
granne eller anhörig är några exempel på hur servicen för
de äldre skulle kunna förbättras. Olika typer av föreningar
kooperativ, ideella organisationer, stiftelser m.fl. kan också
hjälpa till att skapa komplement till serviceutbudet.

I det moderata samhället är det den enskilde som väljer
den vård denne vill ha. I socialdemokraternas samhälle är
det tvärtom. Det är det offentliga som bestämmer vilken
vård som skall ges. Med den inställningen är det inte
konstigt att gamla ofta kommer i kläm.

Med valfrihet inskriven i socialtjänstlagen och hälso- och
sjukvårdslagen hade detta inte behövt vara så. Välfärd
kräver valfrihet!

Hemtjänsten nödvändig -- men otillräcklig

Att de allra flesta är nöjda med den hjälp och service de
får visar studier som gjorts i några kommuner. De kritiska
synpunkter som framförts är främst att de äldre vill ha mer
hjälp än de får. De har också små möjligheter att påverka
vilken hjälp de får och på vilket sätt den ges. Detta beror
inte bara på brist på personal. Det är också brist på
organisation.

Kommunerna måste medverka till flexibla lösningar.
Man kan t.ex. bilda små arbetslag där schema och
arbetstider läggs efter de äldres behov och med en
grundbemanning som gör det möjligt att täcka kortare
frånvaro med ordinarie personal. Det skall också vara
möjligt att få anställa en granne eller anhörig efter samma
taxa som gäller i övrigt inom hemtjänsten.

Självkänslan stärks hos den som behöver hjälp i hemmet
om vederbörande själv får bestämma utformningen och
tiden för insatserna och likaså vem som skall hjälpa till
hemma. Redan från början kan man då i större utsträckning
komma överens om arbetets uppläggning. Detta kan också
påverka de personliga relationerna positivt. Att själv kunna
bestämma när och hur maten skall lagas och serveras, när
promenaden skall tas eller vid vilken tid man skall gå till
sängs måste vara en självklarhet även för de äldre.

Kyrkor, samfund, pensionärsföreningar och andra
ideella organisationer och enskilda personer kan också i
större utsträckning och med samma stöd från det allmänna
engageras i hemvårdsarbetet.

Även bostadsföretag och bostadsrättsföreningar kan
engageras i äldrevårdsarbetet. Företag kan skapa
servicehus för sina pensionärer. Ett alternativ, som kan få
speciell betydelse, är ''grannskapskollektiven,'' där de
boende i ett område hjälps åt med service och
fritidssysselsättningar. Inte minst i storstädernas
höghusförorter kan föreningar och organisationer, bildade
av de boende själva, göra väsentliga insatser för de äldre.

Hemtjänst i enskild regi skulle innebära en välkommen
förstärkning. Genom sin organisation som företag med ett
begränsat antal hemvårdare bör sådan hemtjänst kunna
erbjuda stor kontinuitet och kanske också en bättre
helhetssyn och högre servicenivå. Även för dem som
arbetar i hemtjänsten är det bra att kunna välja
arbetsgivare. Detta kan också underlätta rekryteringen till
detta viktiga yrke.

Inför framtiden vet vi att antalet äldre invandrare
kommer att öka. Det kommer att ställa delvis nya krav på
hemtjänstpersonal vad gäller språkkunskaper och
kunskaper om andra kulturer. Det är också tänkbart att
invandrarorganisationerna kan vara intresserade av att
starta egen hemtjänstverksamhet.

Matlag, telefonkedjor, larm, s.k. väntjänst och
organiserade besöksrundor med hjälp av
pensionärsorganisationer kompletterar och underlättar för
hemtjänsten. Ett sätt att ytterligare förstärka hemtjänstens
insatser vore att låta pensionärer medverka ännu mera
aktivt.

Hemvårdspersonalens arbetsuppgifter är mångskiftande
och ställer krav på både praktiska färdigheter och mognad.
Att arbeta ensam i en annan persons hem, även om man
ingår i ett arbetslag, är ett stort ansvar.

För dem som saknar tillräcklig praktisk erfarenhet från
arbete i hemmet bör utbildningen vara avslutad innan de
självständigt börjar sin tjänst. Utbildning i bland annat
matlagning, städning och enklare sjukvård är då nödvändig.
Det beräknas att hemtjänsten kommer att behöva 70 000 --
100 000 fler anställda fram till år 2000. Eftersom den relativa
arbetskraftstillgången minskar kommer det också att bli allt
viktigare att utbilda arbetskraft inom olika åldersgrupper
till vårdyrkena.

En fråga som alltid tas upp vid diskussioner om
hemhjälpen är de ofta förekommande personalbyten som
inte är betingade av personalomsättning, sjukdom,
semester eller annat godtagbart skäl. Det har förekommit
en rad självtagna rutiner som att alla 12--18 hemvårdare,
som ingår i gruppen, i tur och ordning ''skall arbeta hos alla
brukare inom distriktet'' eller att hemtjänstassistenten
motiverat ideliga byten med 'farhågor för emotionella
bindningar''. Kontinuiteten i vården är oerhört viktig. Om
den äldre eller den handikappade trivs bra tillsammans med
hemvårdaren och arbetet i övrigt löper bra saknas, enligt
vår mening, all anledning att byta personal.

Hjälpen kommer inte heller alltid på utsatt tid. För dem
som får hjälp en eller två timmar i veckan kan detta betyda
att hjälpen infinner sig precis när som helst under veckan.
Detta är inte acceptabelt. Bättre planering och uppföljning
är angelägen.

Gör hemhjälpstaxan rättvis

Många pensionärer har, genom reglerna för
pensionstillskott, skatt och KBT, marginaleffekter på
mellan 90 och 100 procent av en pensionsökning. Är
dessutom hemhjälpstaxan differentierad blir situationen
orimlig. I kommuner där hemhjälpstaxan beräknas efter
bruttoinkomsten kan den som har en högre ATP-pension få
mindre kvar att leva på än den som har låg ATP. Det är
vidare otillfredställande med en stor avgiftsvariation mellan
kommunerna.

En enhetstaxa är den bästa taxeformen. Differentierade
avgifter är inte försvarbara.

Alternativa vårdformer bör stödjas

I Danmark har man dragit konsekvenserna av att de
gamlas sjukdomar ofta är kroniska och är mycket noga med
att i stället flytta deras hem till institutionerna. En dörr att
stänga om en egen bostad är en absolut förutsättning för en
människovärdig långvård. Men det är inte det enda, säger
man i Danmark. Därutöver krävs det respekt, inga onödiga
rutiner och rätt till egen dygnsrytm. Där trängs inte gamla
och sjuka människor ihop i kala sjukhussalar utan möjlighet
att dra sig tillbaka och vara i fred. I stället bor de på
''plejehjemmen'', en vårdform där individens integritet och
självbestämmande är själva grundvalen för vårdarbetet.

På de danska plejehjemmen ser man till att de gamla får
det så hemlikt som möjligt. Att ha en egen bostad, en privat
sfär, där man själv bestämmer är en mänsklig rättighet och
en förutsättning för att de äldre skall kunna orka leva med
sina sjukdomar.

I Danmark utgår äldrevården från tesen ''Et gammelt
menneske skal ha et hjem''. Vården skall komma till
vårdtagaren i stället för tvärtom. Man reducerar antalet
vårdnivåer till tre: det egna hemmet, plejehjemmet och
långvårdskliniken. På plejehjemmet får man läkarvård och
annan erforderlig sjukvård. De äldre flyttas inte runt. Det
säger sig självt att den danska modellen är humanare än den
svenska, och ESO:s studier visar att den inte heller är
dyrare.

Vi i Sverige bör sträva efter en liknande utveckling av
den svenska äldrevården. När vården inte kan ges i det egna
hemmet bör den ges i små enheter -- moderna
ålderdomshem eller gruppboende --- lokaliserade ute i
bostadsområdena så att de äldre kan bibehålla kontakten
med anhöriga och vänner och om de så vill fortsätta bo på
platsen. Varje flyttning är fatal för bl.a.
minnesfunktionerna hos de äldre, utöver att den skapar
oro. Det är också angeläget med en sammanhållen
vårdkedja, där vården så långt som möjligt kan ges på
samma plats. Valfrihet förutsätter mångfald. Mångfald
förutsätter att inte bara kommuner och landsting utan även
kyrkor, samfund och andra ideella organisationer och
engagerade företag, t.ex. försäkringsbolag, skall kunna
vara huvudmän för äldreomsorg och äldrevård. Enskilda
initiativ måste få växa fram.

Det finns goda exempel på lyckade satsningar på en
modern typ av ålderdomshem. I t.ex. Lund finns flera
ålderdomshem som, utöver att fungera som just
ålderdomshem, tjänstgör som centra för hemtjänst och
annan service för de kringboende. Många av de boende på
ålderdomshemmen har ett starkt omvårdnadsbehov.

På t.ex. Mårtenslund bildar vårdbiträden och boende
små grupper med två vårdbiträden och fem boende i varje
grupp. De två biträdena har ett eget ansvar för gruppen,
vilket har visat sig fungera väl. Alla får vara kvar vid
sjukdom, även om de ofta behöver akutvård, och de
placeras inte på långvården. På ett ålderdomshem bör ges
möjlighet till både boende och kvalificerad vård, även
under livets slutskede. En pensionärsförening i Linköping
har startat en hälsomottagning för pensionärer. Där
kontrollerar man bl.a. kolesterolhalten och ger råd om en
livsföring som kan göra pensionärerna friskare.
Verksamheten leds av en pensionerad läkare. Samma
mottagning har också en hörselvårdsverksamhet. Detta kan
bli en modell för andra delar av landet.

Där man skapar förutsättningar blommar idéerna.
Enskilda alternativ till den offentliga vården dyker upp då
och då. Det är god politik, men den förverkligas inte av
politiker, utan av enskilda entreprenörer. Det fina är att
detta inte är något som planerats fram av några centralt
placerade politiker. De goda resultaten visar sig om
politikerna vågar ge utrymme för människor att förverkliga
projekt efter eget huvud.

Ett sådant exempel är bostadsrättsföreningen Björkåsa i
Uppsala. Björkåsa erbjuder äldre människor ett alternativt
boende i deras gamla, invanda miljö. Det är särskilt viktigt
att man på äldre dagar får bo kvar i sin invanda miljö, att få
gå till sitt gamla postkontor och möta bekanta ansikten på
gatan, framhåller Viveca Halldin-Norberg, som är en av
eldsjälarna bakom projektet.

Ett annat exempel, värt att uppmärksamma, är den
pensionärsförening i Skövde som tagit initiativ till
'Pensionärsstiftelsen Billingen''. Under ledning av den
entusiastiske ordföranden Sixten Kollstad planerar
föreningen uppförandet av 115 bostadsrättslägenheter i
olika storlekar, grupperade omkring en ''minivårdcentral''.
Hela projektet kommer till stånd utan att kommunen
behöver investera några medel i anläggningen. Dessa
tankar sprids också i allt snabbare takt och i flera kommuner
runt om i landet planeras och projekteras för liknande
verksamheter.

''Miniåldris'' är ett nytt sätt att ta hand om äldre i
glesbygd. Förslag med denna innebörd har lagts fram i
Jämtland, där man avser att bygga mindre hus för
gruppboende med personalutrymmen ute i glesbygden.
Vårdkostnaderna kan sjunka och det blir lättare att
rekrytera personal till äldreomsorgen. I Danmark finns det
ute på landsbygden redan mindre enheter där äldre bor.

''Det måste få vara roligt att bli gammal också''. Under
detta motto har Ingelsgårdens äldrekooperativ påbörjat en
byggnation av en gruppbostad med sex tvårumslägenheter
samt gemensamma utrymmen i den lilla byn Lövvik i
Strömsunds kommun. Byborna bygger själva, genom sin för
ändamålet bildade ekonomiska förening. Medlemmar i
kooperativet är de boende, deras anhöriga samt andra
bybor. Alla boende deltar i beslut som rör verksamheten
samt utför de arbetsuppgifter som de kan och vill.
Ingelsgården skall sjuda av allsköns livsbejakande
verksamheter, till trivsel och glädje för alla.

Med bl.a. försäkringsbolag som medfinansiär kan olika
former av seniorprojekt utvecklas. Sådana koncept
underlättar äldreomsorgen för kommunerna utan att
skattemedel behöver tillskjutas. Därutöver öppnas
möjligheter till ett ökat samarbete med huvudmännen för
hemtjänst och hemsjukvård. Det kan innebära att projektet
kompletterar eller på entreprenadbasis tar över dessa
tjänster. Exempel på denna nya boendeform med
fullservice för äldre är Hiertagården på Lidingö och
EkebyHus i Uppsala.

Samtidigt har emellertid pågått en utveckling där många
mindre enskilda sjuk- och vårdhem har lagts ned utifrån
principen om avinstitutionalisering. Vi anser att detta är fel.
Det är högst oansvarigt av kommuner och landsting att
förorsaka att små, väl fungerande, enskilda sjuk- och
vårdhem tvingas upphöra, samtidigt som behovet av vård
och omsorg är ökande. De enskilda sjukhemmen bör
stimuleras till, inte hindras från, att alltmer ägna sig åt
sjukhemsvården. Ytterligare enskilda alternativ bör
tillkomma.

Sjukhem

Även om en god dag- och hemsjukvård kan ge många
möjlighet att bo hemma och även med väl fungerande
ålderdomshem kommer ändå behovet av långvård i någon
form att finnas kvar. Denna vårdform behöver dock
förändras och förbättras. Patienterna måste erbjudas en
mer hemliknande miljö, främst genom mindre sjukhem
med god omvårdnad och bra behandling och utan den
institutionsprägel som stora långvårdskliniker eller sjukhus
har.

Patienterna måste få välja mellan eget rum eller att bo
tillsammans med andra. Eget rum är inte det bästa för alla.
Ensamhet kan vara mycket påfrestande. Att timme efter
timme, dygn efter dygn ligga med stängd dörr, som endast
öppnas för snabba aktiviteter från personalens sida, kan bli
outhärdligt.

Patienternas människovärde måste värnas. Detta
innebär också att patienterna skall ha rätt till normala
rutiner.

I små hemliknande sjukhem kan miljön utformas så att
hänsyn tas till de särskilda behov och förutsättningar som de
boende har. Som exempel kan nämnas färgsättningen. När
ögat blir sämre behövs starkare färger. Sådant behöver
uppmärksammas vid inredningsval, köp av textilier m.m.
De äldre skall ha utymmen för egna möbler, tavlor och
andra kära ägodelar i sitt rum. Korridorerna och andra
utrymmen skall möbleras och utformas så att
hemmaprägeln stärks.

Undanröj hinder

Några givna patentlösningar för hur vi skall lösa den kris
som äldrevården i dag befinner sig i och hur morgondagens
vård skall utformas finns inte, men vi vill ändå peka på
några tänkbara åtgärder:Största möjliga stöd till dem
som själva vill vårda sina gamla hemma skulle avlasta
institutionsvården.Mindre vårdenheter så nära de gamlas
bostad som möjligt skulle ge en mera personlig vård och det
skulle vara lättare för anhöriga att komma på besök.Att
inrätta en svensk motsvarighet till de danska
plejehjemmen, förslagsvis kallad ''servicehem'', skulle ge
större trygghet för många. De skulle kunna vårdas i en mera
hemliknande miljö och yngre vårdbehövande skulle kunna
få en mera adekvat vård.

Servicehusen kan utvecklas vidare genom att dagens
funktioner i form av långvårdsklinik, gruppboende,
ålderdomshem och rehabilitering samlas under samma tak.
Den som flyttar sitt hem till servicehemmet och är frisk får
stanna i sitt ''hem'' också när vederbörande blir sjuk. Detta
kan åstadkommas genom att servicehuset kompletteras
med inbyggda sjukvårdsresurser. I servicehuset skall man
kunna erbjuda en gammal människa en bostad -- ett eget
hem -- där hon har möjlighet att stanna livet ut. Det har stor
beydelse för de anhöriga att kunna fortsätta besöken i ett
hem som hålls intakt. Med en sådan inriktning av den
praktiska politiken torde det vara möjligt att nå den
självklara målsättningen, att ge våra gamla ett eget hem
i äldrevården.

Sjukhusvården

En väl fungerande sjukvård är en förutsättning för att
målsättningen inom äldreomsorgen skall kunna uppnås.
Kraven på sjukvården kommer att öka även om svenska
pensionärer blir friskare. För närvarande finns i vårt land ca
300 000 invånare som är 80 år eller äldre, och denna
åldersgrupp kommer att öka med över 100 000 personer
under de närmaste åren. Kraven på hemsjukvården
kommer att öka. Samma sak gäller sjukhusvården.

Var tredje ålderspensionär blir någon gång under ett
kalenderår intagen för akutvård. En tredjedel av Sveriges
80-åringar och äldre vistas i någon form av institution och
en tredjedel av dessa vårdas på sjukhem. Livslängden för de
äldre har ökat med flera år det senaste decenniet. Den
slutna somatiska akutsjukvården är ett av samhällets
viktigaste stöd för att äldre skall kunna fortsätta att bo
hemma så länge som möjligt. Antalet akutvårdsplatser får
inte fortsätta att minska om detta går ut över de äldres
behov av sjukvård. Denna utveckling måste bromsas. Enda
möjligheten att klara framtidens vårdbehov för de äldre är
att släppa in enskilda alternativ.

En humanare demensvård

Antalet 80-åringar och äldre kommer att öka med ca 40
procent i Sverige fram till år 2000. Samtidigt kommer
antalet ungdomar i 15--20-årsåldern att minska med 20
procent. Detta kommer att ställa stora krav på
utformningen och personalförsörjningen till äldrevården, i
all synnerhet som konkurrensen om ungdomarna blir allt
hårdare. En 80-åring har ett vårdbehov som är 16--20
gånger större än en 60-årings.

Många vårdbehövande äldre har drabbats av
demenssjukdomar. Oavsett om grundorsaken är
Alzheimers sjukdom eller multiinfarktsjukdom är
möjligheterna till effektiv bot ytterst begränsade. Det är
angeläget att utveckla det friska i stället för att främst
behandla det sjuka hos dessa människor. De bör vistas i en
stabil miljö, utan omflyttningar. De behöver mer än andra
kontinuitet i vården och en fast vårdpersonal.

Ansvaret för inrättandet av gruppboende åvilar i dag
kommunerna. Huvudmännens ambitioner att bygga ut
denna boende- och vårdform är naturligtvis beroende av de
ekonomiska resurser som de förfogar över. Staten bidrar till
olika boendeformer för service och omvårdnad genom t.ex.
statsbidrag till social hemhjälp, kommunalt bostadstillägg
och räntestöd vid ny- och ombyggnad.

Vi har därför länge efterlyst stimulansbidrag för
gruppboende, bl.a. i motion 1988/89:So233. I den förut
omnämnda äldrevårdspropositionen har regeringen delvis
tillgodosett detta förslag i enlighet med det uttalande
riksdagen gjorde, då reservationen nr 6 i betänkandet
1989/90:SoU12 vann riksdagens bifall.

Det är angeläget att kommuner och landsting får
möjlighet att utveckla gruppboendeformer avpassade efter
lokala behov och förhållanden.

Det regelverk som bl.a. bostadslåneförordningen ställer
upp och som låser fast bostädernas utformning och
gruppernas storlek återstår dock att avveckla.
Propositionen innehöll inga förslag i den delen.
Huvudmännen måste kunna finna adekvata lösningar
avpassade till de äldres behov, utan hinder av statliga
normer. Bidragen måste vara tillgängliga även för sådant
boende som inte organiseras av kommunen.

Socialutskottet vidtog därför ändringar i propositionen,
vilket innebar att ett enhälligt utskott ställde sig bakom det
krav som de tre borgerliga partiernas företrädare anförde
i den avvikande mening som fogades till bostadsutskottets
yttrande, nämligen att regelsystemet -- låneregler och
statsbidragsbestämmelser -- för gruppboende för
senildementa skall ses över och att sådana lösningar som
kan möjliggöra ett decentraliserat beslutsfattande skall
sökas. Riksdagen följde utskottets förslag.

Riksdagsbeslutet innebar vidare att 300 miljoner kronor
per år under fem år skall avsättas till stimulansbidrag till
gruppboende för åldersdementa och psykiskt
utvecklingsstörda samt att 500 miljoner kronor avsätts för
att stimulera utbyggnaden av nya boendeformer för
psykiskt sjuka och fysiskt handikappade.

Det är nu angeläget att intentionerna i riksdagsbeslutet
följs upp. Regeringen måste därför snarast möjligt
återkomma med förslag till riksdagen som innebär att
bostadslåneförordningens regler förändras på det sätt vi här
har förordat.

Alzheimers sjukdom

Sjukliga vävnadsrubbningar som upptäcktes och
analyserades i slutet av 1800-talet och i början av 1900-talet
av Alois Alzheimer och som rörde förändringar i
nervcellerna och deras utskott har lett till att vetenskapen
nu anser sig kunna konstatera att det är fråga om en ny
sjukdom kännetecknad av tilltagande intellektuell
avtrubbning och vars sjukdomssymptom kan inträda före
65-årsåldern, ja redan i 40-årsåldern och undantagsvis ännu
tidigare. Begreppet 'presenil demens'' har präglats som
beteckning på denna nya form av åldersförändringar.
Sedermera har andra liknande sjukdomar tillhörande
kategorin ''presenil'' kunnat konstateras.

Begreppet demenssjukdom är det medicinskt
vedertagna och kommer därför att användas här trots att
det för lekmän ofta anses ha en mer nedsättande innebörd
än ordet ''ålderssjukdom''. Den vanligaste av dessa
sjukdomar är utan gensägelse Alzheimers sjukdom. Den
drabbar mellan fem och tio procent av äldre över 65 år.

Antalet Alzheimersjuka i Sverige uppskattas i dag till ca
40 000. Till en början ansågs nämnda sjukdom uteslutande
omfatta åldrar under 65 år men under 1970-talet bedömdes
samma sjukdomsbild känneteckna även äldre. Därefter --
framför allt till följd av den biokemiska forskningens
landvinningar -- har vissa forskare åter velat betrakta den
tidiga och den sena formen av Alzheimerssjukan som olika
sjukdomar, ehuru med många gemensamma drag. Man
brukar tala om ''demens av Alzheimertyp''. Numera
föreligger dock allmän enighet om att det råder klara
gränser mellan det ''normala'' åldrandets psykiska och
fysiska personförändringar och de som har sin grund i
Alzheimers sjukdom och andra ålderssjukdomar.

Behov av kunskaper och forskning

En stor del av Sveriges befolkning över 65 år har en
demenssjukdom med svåra handikapp. Till detta kommer
ett okänt antal med lätta till medelsvåra demenstillstånd.
Antalet sjuka kommer att stiga kontinuerligt under den
närmaste tjugoårsperioden, huvudsakligen beroende på
den ökade medellivslängden.

Det finns många skäl att satsa ökade utredningsresurser
på demenssjukdomarna. Vid en noggrann medicinsk
utredning kan ofta kroppsliga och psykiska sjukdomar
påvisas som förklaring till patientens demensliknande
sjukdomsbild. Dessutom kan vissa av dessa sjukdomar
behandlas med gott resultat. Genom utredningen kan
dessutom den sjuke och anhöriga få en tillförlitlig
information om sjukdomen, och om de möjligheter som
finns att få behandling och ekonomisk och praktisk hjälp.

Kunskap om ålderssjukdomar finns i första hand inom
psykiatrin, neurologin och geriatriken. Det finns ingen
medicinsk disciplin som officiellt har ett samlat ansvar, utan
ansvaret för utredning och vård av dementa har på lösa
grunder på många håll flyttats från psykiatrin till
geriatriken, d.v.s. till en resurssvag specialitet och med få
undantag (bl.a. Västerbotten) har resurserna inte följt med
patienten. De nuvarande specialiteterna behöver i stället
ökade resurser. Utredning om vård av dementa är krävande
och förutsätter kvalificerad personal. Det är nödvändigt att
i varje län ha tillgång till en särskilt ansvarig
utredningsavdelning med resurser inom röntgen- och
neurofysiologiområdet. På vissa håll i landet ligger
utredningsansvaret kvar inom psykiatrin (bl.a. Lund).
Genom att primärvården får ett allt större ansvar för
sjukhemsvården ligger även där ett stort vårdansvar.

Det säger sig självt att den allvarliga situation som vi här
beskrivit måste få konsekvenser såväl för den medicinska
forskningens inriktning som utformningen av det allmännas
vårdinsatser samt också för den information och det stöd
som det allmänna måste vara berett att ge anhöriga till
närstående som drabbas av demenssjukdomar.

Krav på ökade forskningsresurser

I en moderat motion till riksmötet 1987/88 (mot.
1987/88:So477) redovisades en del av det forsknings- och
utvecklingsarbete som bedrivs i vårt land rörande
ifrågavarande sjukdomar, bl.a. i Lund, Göteborg och
Umeå. Sedan dess har forskningen ytterligare intensifierats
inom ramen för de resurser som stått till förfogande. Dessa
är dock klart otillräckliga och mycket återstår innan
forskningen har de möjligheter som sjukdomarnas
omfattning och svårighetsgrad kräver. I förhållande till
annan medicinsk forskning är detta område åsidosatt. Det
är desto mera angeläget att en ändring snarast kommer till
stånd som vissa nya forskningsrön tyder på framsteg både i
diagnostiskt hänseende och i fråga om möjligheterna att
finna adekvata botemedel. Vissa forskare vågar rent av göra
gällande att det inom ett tiotal år bör vara möjligt att nå
sådana framsteg att ålderssjukdomarnas problem står inför
sin lösning.

Erfarenheter från bl.a. USA och Italien visar att
framgångsrik forskning kräver dels ett tillräckligt stort
underlag av ålderssjuka, dels brett upplagda
forskningsresurser. I dag finns i Sverige sådana resurser
blott inom speciella ''Alzheimercentra'', där såväl klinisk
som preklinisk forskning kan bedrivas. I Lund har den
psykiatriska sjukvården under ledning av docent Lars
Gustafsson avdelat betydande resurser för diagnostik och
akutsjukvård för äldre. En metod för mätning av hjärnans
regionala blodflöde har förbättrat diagnostiken av
demenssjukdomar och gjort det möjligt att skilja dessa från
falsk demens orsakad av t.ex. depressionstillstånd hos
äldre.

Den psykogeriatriska kliniken i Lund har ett
övergripande ansvar för diagnostik, behandling och
vårdutveckling avseende demenssjukdomar. Särskilda
öppenvårdsteam, bestående av läkare, sjuksköterska,
psykolog och kurator, samarbetar med distriktssjukvård
och socialtjänst. En professur i geriatrisk psykiatri har
inrättats. De nuvarande resurserna behöver emellertid
kompletteras med en professur i neuropsykologi med
inriktning på neuropsykologiska och neurofysiologiska
metoder för tidig diagnostik av demenssjukdomar.

Karolinska institutet har genom en nysatsning mot
neurogeriatrisk forskning inrättat Institutionen för
geriatrik, placerad vid Huddinge sjukhus. Institutionen har
tilldelats två professurer, dels en klinisk tjänst i
långvårdsmedicin/geriatrik, dels en professur inriktad mot
basal geriatrisk forskning.

Enligt vår mening bör vid varje universitetssjukhus
finnas regionala centra för diagnostik, behandling,
vårdutveckling, forskning och undervisning med inriktning
på demenssjukdomar. Dessa centra skall tillförsäkras
resurser inom psykiatri, neurologi, geriatrik och
neuropsykologi samt diagnostiska resurser inom röntgen
och neurofysiologi.

Samtliga universitetssjukhus måste dessutom ges
resurser för undervisning och forskning rörande
demenssjukdomar och psykiska sjukdomar hos äldre.
Befolkningsutvecklingen motiverar särskilda professurer i
geriatrisk psykiatri vid dessa sjukhus.

Vårdens anpassning till de demenssjuka

Då det gäller vården av de sjuka måste en kedja skapas
av differentierade möjligheter anpassade till sjukdomarnas
förlopp samt de anhörigas och sjukas villkor och
förutsättningar. När den medicinska vetenskapen nu anser
sig vara på det klara med att det verkligen är fråga om
sjukdomstillstånd och inte om ''normala''
åldersförändringar kan ett välfärdssamhälle värt namnet
inte rimligen slå sig till ro. Då kan av humanitära och sociala
skäl med fog resas anspråk på att nödvändiga ytterligare
inte bara forskningsutan också vårdresurser tillskapas.

Detta har inte bara medmänskliga och självklara etiska
aspekter. Även av privat- och samhällsekonomiska skäl är
det betydelsefullt att inte blott hejda ett sjukdomsförlopp
som innebär att människor i förtid tvingas bryta kontakten
med sitt aktiva liv utan också att ge dem som drabbas bästa
möjliga livsuppehållande vård.

Som redan sagts kännetecknas främst Alzheimers
sjukdom av ett fortlöpande och allt mer svårartat förlopp
från de första knappt märkbara tecknen på försvagning av
den mänskliga personligheten till nedbrytning och total
hjälplöshet. Just denna, än så länge i stort sett
självverkande, och medicinskt svårpåverkbara process
måste styra vårdpolitikens uppbyggnad och inriktning.

Under sjukdomens första stadier är vård av den sjuke i
hemmet och helst av egna anhöriga den bästa och för den
sjuke och dennes familj självklara vårdformen. Just den
normala vardagliga kontakten mellan den sjuke och dennes
närmaste samt att vanliga rutiner kan upprätthållas så länge
som möjligt utgör en psykisk stimulans för den sjuke som
kan vara ägnad att fördröja sjukdomens utveckling. Den
invanda miljön underlättar den sjukes orientering och ökar
dennes trygghet.

Om anhöriga saknas eller inte orkar med sitt vårdarbete
bör hemsjukvård och dag(sjuk)vård i första hand utnyttjas.
Den sjuke bör dessutom ges hjälp genom hemtjänst --
kommunal eller enskild -- med mat, hygien och städning.

Nästa steg i vårdkedjan kan vara avlastnings- och
växelvårdplatser på geriatriska eller psykogeriatriska
vårdavdelningar eller lokala sjukhem. Den sjuke kan vistas
några veckor i sitt hem och några veckor på vårdavdelning.
Sådan vård kan ge både stimulans åt den sjuke och behövlig
avkoppling åt anhöriga. Det är viktigt att den berörda
personalen får en adekvat utbildning och att
vårdavdelningen är liten och kan erbjuda en hemliknande
miljö.

Institutionsanknuten hemsjukvård utgör en utveckling
av växelvården och innebär att personalen vid en geriatrisk
avdelning ansvarar för den sjuke även när denne befinner
sig i sitt hem. Detta kan vidareutvecklas med särskilda
öppenvårdsteam som besöker patienterna i hemmet eller på
vårdinrättningen och ger stöd och råd till anhöriga och
sjuka.

För lindrigt sjuka -- det vill säga i början av ett
sjukdomsförlopp -- utgör ålderdomshem eller servicehus
med helinackordering en mellanvårdsform som buffert till
senare institutionsvård.

Dagsjukvård för demenssjuka i kommunens eller
enskildas regi är ett angeläget vårdalternativ. Härigenom
kan även relativt svårt demenssjuka individer bo kvar
hemma där omständigheterna i övrigt så tillåter.
Dagsjukvården erbjuder aktivering och social gemenskap
samt avlastning och stöd till anhöriga samt möjlighet för
dem att sköta egna angelägenheter. Vårdalternativet kräver
självfallet lämplig och välutbildad personal.

Tyvärr har i debatten institutionsvårdens intresserade,
välutbildade men ofta slitna personal alltför litet
uppmärksammats och uppskattats. En förändring av
institutionsvården genom övergång till mindre vårdenheter
och hemliknande miljöer är nödvändig för att behålla och
nyrekrytera personal till denna vårdsektor. Ett bättre
alternativ är gruppboende för demenssjuka. Det innebär att
en mindre grupp sjuka vårdas under hemlika former i ett
slags boendekollektiv. De får möjlighet att själva deltaga i
arbetet och får därmed, samt genom samvaron med andra,
stimulans och uppmuntran.

Eftersom något effektivt botemedel ännu icke torde stå
till förfogande för patienter med åldersdemens går
sjukdomsförloppet -- som redan sagts -- nära nog obevekligt
mot en försämring. Som vi också påvisat bör dock alla
stimulansmöjligheter och trygghetsaspekter i det längsta
beaktas samt vården steg för steg anpassas därtill. Först i det
allra sista helt hjälplösa skedet måste något slags
institutionsvård i egentlig bemärkelse komma till stånd.

Det är angeläget att hälso- och sjukvården anpassas
bättre till behoven hos dem som drabbas av en
demenssjukdom. Vården måste bli mer differentierad. De
demenssjuka måste så länge som möjligt kunna bo kvar och
vårdas i sitt eget hem. Detta förutsätter en god
samplanering av den vård som ges av den egna familjen och
av andra vårdgivare. För många demenssjuka är
dagsjukvård kombinerad med eget boende ett gott
alternativ. Det är därför angeläget med en satsning på
dagvård för åldersdementa. Ett rimligt mål bör vara att alla
dementa skall kunna erbjudas plats i dagvård inom den
närmaste tioårsperioden.

Behovet av information

Vad här sagts understryker vikten av att de anhöriga i ett
tidigt skede kan få allsidig information och råd om
sjukdomen och om de vårdmöjligheter som står till
förfogande och vad som är bäst för den sjuke. Såvitt vi kan
finna är bristerna i just detta hänseende på sina håll
obestridliga. De anhöriga står rådvilla och hjälplösa och
deras redan förut bekymmersamma situation blir lätt
förtvivlad.

På många håll tycks till och med läkare och vårdpersonal
vara mindre väl orienterade om vilka möjligheter som står
till buds och vilka råd som skall ges den sjukes anhöriga.
Dagens svenska sjukvård är med andra ord inte anpassad
till de svårigheter och behov som möter den växande skara
av demensssjuka. I det hänseendet har socialstyrelsen ett
särskilt ansvar.

Vårdgaranti till alla

Den sjukvårdsdebatt som på moderat initiativ
anordnades i riksdagen våren 1987 föranleddes av de nu allt
mer uppenbara bristerna i den offentliga svenska
sjukvården.

Långa operations- och vårdköer kan inte accepteras,
allra minst när patienterna riskerar hälsan eller livet i
väntan på vård. Men detta är ingen ovanlighet. Det finns
åtskilliga exempel på att vården av äldre människor får stå
tillbaka, vilket strider mot hälso- och sjukvårdslagen.

I mycket beror sjukvårdens otillräcklighet på
centralstyrning, stordriftstänkande, byråkrati, prestige,
dålig organisation och brist på flexibilitet. Den politiska
styrningen av sjukvården är för stark. Patienternas
önskemål, den medicinska kompetensen och de enskilda
initiativen ges inte ett tillräckligt utrymme. Vi har i annat
sammanhang upprepat vårt förslag att det s.k. Dagmar-
systemet (för ersättningar från sjukvårdsförsäkringen) skall
avskaffas, eftersom det inskränker patienternas möjligheter
att fritt välja läkare och sjukgymnast.

Vi har också föreslagit en väsentlig förbättring för
patienterna genom en allmän, obligatorisk
sjukvårdsförsäkring som ger patienterna valfrihet utan att
öka den enskildes kostnader. Genom att
sjukvårdsförsäkringen bättre fördelar vårdens resurser kan
en stor del av kostnaderna för långa sjukskrivningar,
förtidspensioneringar och andra hjälpinsatser från det
allmänna undvikas. I stället kan resurserna användas för att
ge vård i tid, det vill säga minska vårdköerna och de
kostnader dessa för med sig såväl för den enskilde som
samhället i stort. Patienter som i dag vistas på
sjukhuskliniker utan att behöva den kvalificerade vård som
där ges kan få omsorg i andra former. Det ger såväl
humanitära som ekonomiska fördelar.

Dessa synpunkter utvecklas mera utförligt i vår motion
om hälso- och sjukvården.

Ta vara på de äldres arbetsvilja

Genom sitt val av vård styr de äldre vart resurserna går.
Enskild serviceverksamhet skall därvid, som vi tidigare
nämnt, få samma rätt till bidrag som verksamhet i
kommunal regi.

Det faktum att en människa blivit pensionär innebär inte
att hon eller han blivit oförmögen till arbete. Tvärtom utgör
pensionärerna många gånger samhällets mest erfarna och
välutbildade arbetskraft, var och en inom sitt område.

Många äldre kan dock vilja välja ett annat arbetsområde
än det de tidigare ägnat sig åt, t.ex. att mot skälig ersättning
ge hjälp och service åt andra pensionärer.

Det är därför glädjande att den tidigare orimliga
beskattningen av pensionärers arbetsinkomster nu lindrats
i linje med vad vi under många år krävt. Så t ex avtrappas
inte längre det kommunala bostadstillägget eller det extra
grundavdraget vid beskattningen på grund av
arbetsinkomster. De nya arbetsvänligare reglerna
motverkas dock av den nu införda särskilda löneskatten på
22,2 procent av pensionärernas arbetsinkomster. Detta
minskar givetvis benägenheten hos pensionärer att fortsätta
med egen förvärvsverksamhet liksom många arbetsgivares
intresse av att anställa pensionärer. Den särskilda
löneskatten bör därför avskaffas för pensionärer fr.o.m. den
1 januari 1991.

Personalen -- den viktigaste resursen

Vårdarbete ställer stora krav på personalen. Inom få
arbetsområden kommer man människor så nära. Arbetet
sliter emellertid såväl psykiskt som fysiskt.

Personalbristen inom vårdsektorn, inte minst inom den
tungarbetade långvården, är svårhanterlig och allvarlig på
många håll i vårt land, framför allt i storstadsregionerna.
Vårdsektorn har med sitt löneläge fått det allt svårare att
konkurrera med främst det enskilda näringslivet. De stela
lönestrukturerna måste mjukas upp och anpassas till
marknadens krav. Det är viktigare att lyfta upp hela
lönenivån än att nyanställa ytterligare personal för att klara
omsättningen.

För att öka ungdomars intresse av att arbeta inom
hemvården bör man sträva efter att:minska
personalomsättningen,höja tjänstgöringsgraden,
minska arbetsskadefrekvensen.

Dessutom fordras åtgärder som rör arbetsmiljön och
som syftar till att utveckla hemtjänsten i dess helhet.

Det kan gälla frågor om:bostädernas
utrustningsstandard,tillgången till tekniska
hjälpmedel,tillgången till arbetsredskap,
''ryggskola'' -- gymnastik på arbetstid,

men också om:möjligheterna att utvecklas i
arbetet,att ha utrymme för egna initiativ,att få ta eget
ansvar,en definierad yrkesroll,möjligheterna till
samverkan med andra.

Att sådana krav tillgodoses är förmodligen minst lika
viktigt för yrkets attraktionskraft som lönenivån.

Eftersom ungdomskullarna framemot sekelskiftet har
minskat med ca 20 procent får man söka även andra
rekryteringsvägar än gymnasieskolan.

Härvid kan invandrargrupperna och den då relativt stora
åldersgruppen mellan 40 och 50 år vara en viktig resurs att
söka rekrytera till vårdutbildning.

De som arbetar inom äldrevården skulle tjäna på
mångfald och flexibilitet. För dem som valt att arbeta inom
den viktiga vårdsektorn är möjligheten till val av
arbetsgivare nu mycket begränsad. Bl.a. innebär detta en
hämsko för utvecklingen av nya arbetsmetoder. Större
möjligheter att byta arbetsplats och att omsätta och
utveckla egna idéer i fråga om vård och omsorg skulle göra
vårdyrkena mer attraktiva, vilket med tanke på
rekryteringsproblemen är nödvändigt. För personalen är
det viktigt med flera alternativa arbetsgivare. Det betyder
mycket för vårdyrkenas status, vilket också leder till att hög
personalomsättning och sjukfrånvaro kan nedbringas.

Äldreomsorgen står och faller med hemtjänsten. Det
kan därför inte nog framhållas att yrket som hemvårdare är
viktigt och borde tillerkännas högre status. Arbete i
hemtjänsten måste bli ett eftertraktat yrke. Arbetet ställer
betydande krav, inte minst fysiskt och psykiskt, och lönen
måste bli anpassad därefter.

Utbildning

Utbildningen behöver förbättras. Detta gäller inte minst
ergonomi, psykologi, kost- och konsumentkunskap. En
utbildning liknande den som ges vid hushållsskolorna och
lanthushållsskolorna skulle kunna vara lämplig. Inom
lanthushållsskolorna finns ett kursutbud som skulle vara
lämplig fortbildning för dem som i dag finns inom
hemtjänsten.

Det har rått stora rekryteringsproblem till
vårdutbildningarna över huvud taget, men särskilt till
sociala servicelinjen. Den gemensamma treåriga
utbildningen för vård- och servicelinjerna inom
vårdgymnasiet har visat sig locka kunniga och intresserade
sökande.

Det är viktigt att denna utbildningslinje fortsätter och att
såväl rekryteringsbehov som antagningskrav noga
uppmärksammas.

Kvaliteten i utbildningen är mycket viktig inom ett
område där yrkesutövarna kommer att svara för vård,
omvårdnad och service till äldre, sjuka, barn och
handikappade i hemmen.

Såväl vad gäller vårdlinjen som sociala servicelinjen vill
vi åter framföra tanken på lämplighetsbedömning. En
återgång till någon form av provelevtid, som förekom i
tidigare vårdutbildning, bör övervägas. Ett annat alternativ
vore att införa en yrkesinriktad arbetspraktik som
förkunskapskrav. Även genomgångna specialkurser på
gymnasiet bör kunna tillgodoräknas i detta sammanhang.
Att ställa ökade krav har visat sig göra vårdyrkena mer
attraktiva och kan höja deras status.

En ytterligare neddragning av kvalitetskraven vore från
vårdsynpunkt nära nog katastrofal. Alla ansträngningar bör
vidtas för att upprätthålla kvaliteten i utbildningen och öka
rekryteringen till ett yrkesområde som vidgas i takt med att
antalet äldre ökar, samtidigt som kommuner och landsting
satsar allt mer på vård och service i hemmen.

Formella yrkanden med anledning av vad vi här anfört
om vårdyrkesutbildningen i allmänhet och utbildningen av
personal som skall verka inom hemtjänsten i synnerhet
läggs i vår motion angående utbildningen inom hälso- och
sjukvård.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen godkänner de riktlinjer för utvecklingen
av vården och omsorgen om de äldre som angetts i
motionen,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådana
ändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen
att den enskildes valfrihet stärks i enlighet med vad som i
motionen anförts,

3. att riksdagen i avvaktan på införandet av en allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring hos regeringen begär
förslag syftande till att alternativ äldreomsorg och äldrevård
som uppfyller rimliga kvalitetskrav ges rätt till samma stöd
från det allmänna som motsvarande offentligt bedrivna
verksamhet,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om nödvändigheten av valfrihet och
flexibilitet i hemtjänsten,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om stimulans av enskilda vård- och
sjukhem,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om nödvändigheten av att den
svenska hälso- och sjukvårdspolitiken bättre anpassas till de
ålderssjukas behov,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
att taxor för social hemhjälp inte bör inkomstprövas,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av länsvisa, för
diagnostik och utredning av ålderssjukdomar och
demensliknande tillstånd ansvariga, utredningsavdelningar,

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en professur i Lund i
neuropsykologi med inriktning på tidig diagnostik av
ålderssjukdomar och utveckling av neurofysiologiska
metoder,1]

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad som i motionen anförts om behovet av centra för
forskning och behandlingsutveckling inom
neurogeriatriken,1]

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen i övrigt anförts om behovet av ökade
forskningsinsatser i fråga om demenssjukdomar och
demensliknande tillstånd,

[att riksdagen beslutar avskaffa den särskilda löneskatten
för pensionärer fr.o.m. den 1 januari 1991 i enlighet med
vad som i motionen anförts.2]

Stockholm den 14 januari 1991

Sten Svensson (m)

Gullan Lindblad (m)

Görel Bohlin (m)

Charlotte Cederschiöld (m)

Hans Dau (m)

Ingvar Eriksson (m)

Karin Falkmer (m)

Margit Gennser (m)

Ann-Cathrine Haglund (m)

Ingrid Hemmingsson (m)

Ing-Britt Nygren (m)

Bertil Persson (m)

Mona Saint Cyr (m)

Per Stenmarck (m)

Karl-Gösta Svenson (m)

Ingegerd Troedsson (m)

Göran Åstrand (m)

1 1990/91:Ub510

2 1990/91:Sk312