Människan i centrum - förnyelse av hälso-, sjuk- och äldrevården

Motion 1990/91:So446 av Olof Johansson m.fl. (c)

Innehållsförteckning

Sammanfattning1

Vård på lika villkor3

Kris i vården?4

Ökade resurser till vården5

Förebyggande vård6

Etik i vården6

En värdig äldrevård7

Primärvårdens utbyggnad9

Satsa på sjukvårdspersonalen10

Offentlig och privat vård i samverkan11

Landstingens roll -- nya organisations- och
finansieringsformer11

Hemställan13

Sammanfattning

Vård på lika villkorRätten till en god vård måste
tillförsäkras alla människor, oavsett ålder, inkomst eller
boendeort. Det är den enskildes behov och önskemål som i
första hand skall styra vårdinsatserna. Resurserna till
vården måste fördelas rättvist, också i ett regionalt
perspektiv.

En miljard till den direkta vårdenFör att komma till
rätta med problemen i sjukvården, som bl a kommer till
uttryck i form av långa köer till vissa operationer och brist
på vårdplatser, krävs ökad effektivitet och nya resurser. Det
är inte rimligt att administration och byråkrati inom
sjukvården tillåts växa på bekostnad av direkta
sjukvårdsinsatser och tid för omsorg om den enskilde
patienten. Vi kräver en omfördelning av befintliga resurser,
vilket frigör ytterligare 1 miljard kr till den direkta vården.

Ökade satsningar på förebyggande vårdÖkade
satsningar bör göras på förebyggande vård, särskilt för de
äldre. Det är angeläget med tanke på de stigande
sjukvårdsbehoven. Antalet äldre ökar, likaså antalet
cancerfall och patienter med hjärtsjukdomar. Det går att
förebygga sjukdomar och förbättra vården bl a genom ökad
information om betydelsen av goda kostvanor och ett
minskat alkohol- och tobaksbruk. Miljöns betydelse för en
god hälsa måste uppmärksammas.

Debatt om etik i vårdenDen medicinska
forskningens snabba utveckling ställer samhället och
individen inför etiska och ekonomiska problem, bl a när det
gäller rätten till vård. Diskussionen om val och urval i
vården måste intensifieras. Vi anser att regeringen snarast
bör ta initiativ till en sådan etisk debatt som grund för
prioriteringar.

Valfrihet för de äldre i boende- och vårdformerDe
äldre måste ges valfrihet i boende- och vårdformer. Det
krävs en utbyggnad och upprustning av ålderdomshem,
sjukhem och gruppbostäder. Reglerna som styr
utbyggnaden av gruppbostäder lägger hinder i vägen och
bör ses över. Statsbidragsreglerna för om- och nybyggnad av
enskilda sjukhem måste ses över. Nya former för omsorg av
de äldre bör prövas. Friska ålderspensionärer bör i större
utsträckning i organiserad form kunna utföra olika
hemtjänstsysslor. Kommunernas anställningsvillkor för
dem som vårdar anhöriga måste ses över i syfte att få en mer
generös och likartad tillämpning.

Primärvården i nya driftsformer och med olika
utövareEn förstärkt primärvård är grunden i
folkhälsoarbetet. Centerpartiet anser att primärvården
måste kunna organiseras i olika driftsformer och utföras av
olika utövare i offentlig, privat eller kooperativ regi.
Centerpartiet ställer sig positivt till olika
utvecklingsmodeller som innebär ökad decentralisering,
ökat patientinflytande och minskad administration i vården.

Satsa på sjukvårdspersonalenEn god tillgång på
sjukvårdspersonal i hela landet är en förutsättning för en
rättvis sjukvård. Vi kräver en väl underbyggd och långsiktig
planering av personalförsörjningsläget inom sjukvården.
Fritt val av läkare måste tillförsäkras alla. Detta kan ske bl
a genom att läkaretablering i glesbygd stimuleras genom
annan taxesättning. En flexibel organisation med mindre
vårdenheter och där större ansvar och befogenheter
delegeras till personalen ger bättre vård och större
arbetstillfredsställelse.

Offentlig och privat vård i samverkanEn utbyggd
privat sjukvårdsverksamhet ökar människors valfrihet,
stimulerar utveckling och effektivitet. Det är viktigt att den
privata vårdens villkor förbättras.

Ansvar för vårdenLandstingen skall ha det
lagreglerade ansvaret för hälso- och sjukvården. Politikerna
skall främst fungera som de som ställer krav på vården och
företräder patienterna. Landstingen måste utvecklas
organisatoriskt. Driften kan ske i landstingens egen regi, på
entreprenad, av anställda, organisationer, anhöriga och
privata företag.Budgetverksamheten bör
decentraliseras. Vi stöder den verksamhet som pågår inom
landstingen där landstingens budget på central nivå endast
beskriver mål och ramar. Det åligger basenheterna att
själva utforma sin verksamhet utifrån dessa ramar och med
hänsyn till befintliga resurser.Samverkan mellan
landsting, kommuner, enskilda vårdgivare och ideella
organisationer inom vården måste utvecklas.

Finansiering av vårdenVi kräver en parlamentariskt
tillsatt kommitté som ser över den framtida sjukvårdens
organisation och finansiering.Genom en samordning av
sjukvård och sjukförsäkring kan resurserna användas
effektivare.Nya system för prissättning av vården bör
prövas i syfte att uppnå en effektivare vård. Ett system som
prövas med goda resultat är systemet med
diagnosrelaterade grupper, DRG, där man tar betalt för
sina prestationer enligt en prislista.

Vård på lika villkor

En väl utbyggd och fungerande hälso- och sjukvård är en
av grundstenarna i ett välfärdssamhälle. Vården skall vara
av god kvalitet och tillgänglig för alla oavsett inkomst, ålder
eller bostadsort. Valmöjlighet mellan olika vårdformer och
vårdgivare måste erbjudas.

För centerpartiet är god vård lika med rätten och
möjligheten till vård som bedrivs i första hand utifrån den
enskilda människans behov och önskemål. Patienternas och
anhörigas möjligheter att påverka vården måste stärkas.
Behovet av vård varierar från individ till individ och från
landsända till landsända. Inga centralistiska lösningar kan i
längden styra vardagsvården så att den fungerar på ett för
den enskilde helt tillfredsställande sätt.

Centerpartiet behandlar vårdfrågorna utifrån en
helhetssyn på människan och miljön. Det är angeläget att i
högre grad än hittills uppmärksamma de tydliga samband
som finns mellan hälsa och miljö.

Kris i vården?

Sverige har en sjukvård av hög kvalitet. Professionalism
och engagemang i förening med god teknisk utveckling
präglar i hög grad vården. Trots detta finns uppenbara
brister, ofta regionalt betingade. Patienternas
valmöjligheter är starkt begränsade, bristen på
vårdalternativ besvärande, personalpolitiken ibland
bristfällig och köerna till olika operationer och andra
ingrepp ofta mycket långa. Samtidigt har det visat sig att
vissa sjukhus har outnyttjade resurser.

Samhället kan tjäna mycket på att investera bort
vårdköerna. En nyligen företagen studie visar att bara
köerna till ortopeden på Karolinska sjukhuset i Stockholm
kostar 35 miljoner kr årligen. På ortopedkliniken köar
ungefär 1 200
personer och den genomsnittliga väntetiden för en
operation är 13 månader. Försäkringskassans kostnader för
sjukersättning till dessa patienter är över 11 miljoner kr.

I större utsträckning än vad som hittills skett bör
förekomsten av ohälsa och vissa sjukdomar i befolkningen
kartläggas. Bland annat genom att identifiera vårdbehovet
på längre sikt kan köerna inom vården successivt minskas.

Sjukvårdsdistrikt runt om i landet tvingas nu göra stora
besparingar på grund av minskade statliga resurser till
vården. Besparingarna leder bl a till att antalet vårdplatser
minskar och att operationer skjuts på framtiden.
Långvårdsavdelningar riskerar att få samma bemanning på
vardagar som under helgerna. Man tvingas införa stopp för
övertidsarbete och nyanställningar.

Många stora sjukhus som byggdes under 1950- och 1960-
talen börjar i ökande utsträckning kräva genomgripande
renovering. Detta renoveringsarbete är angeläget, men
kostar stora summor att genomföra.

Cancersjukvården måste byggas ut. Utbyggnaden måste
ske kvantitativt eftersom allt fler insjuknar i cancer och
kvalitativt i takt med den ökade kunskapsuppbyggnaden
och utvecklingen av diagnostik, behandling och vård. Det
krävs också kraftfulla förebyggande åtgärder. En minskning
av tobaksbruket och förändrade kostvanor kan minska
antalet cancerfall.

Allt fler patienter identifieras som ''hjärtsjuka'' och allt
fler äldre patienter kan nu opereras med framgång. Detta
gör att de förebyggande insatserna för att komma till rätta
med hjärt- och kärlsjukdomarna måste öka, liksom insatser
för att bota och lindra. Sjukvårdspersonalens utbildning
måste ge goda kunskaper om sambandet mellan hälsa, miljö
och kost.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund,
SHSTF, och Kommunal har i en nyligen presenterad
rapport framhållit att krisen i vården inte beror på
personalens bristande effektivitet. Sjukvården är snarare
för effektiv, menar man. Den medicinska
utvecklingen är så snabb att möjligheterna att rädda liv och
ge vård ökar betydligt snabbare än de tillgängliga
resurserna. Politikerna måste ta sitt ansvar för vården och
bedöma och jämföra kvalitet, kvantitet och kostnader,
skriver man. Centerpartiet anser att vården behöver både
effektiviseras och tillföras ökade resurser.

Ökade resurser till vården

Sverige har som enda västland -- sedan regeringsskiftet
1982 -- minskat hälso- och sjukvårdens andel av
bruttonationalprodukten, BNP. Vårdens andel av BNP
sjönk från 9,7 procent 1982 till 9,0 procent 1987.
Socialdemokraterna har medverkat till att landstingen har
fått allt sämre ekonomi. Flera faktorer har bidragit till
denna kraftiga försämring av landstingens ekonomi. Störst
betydelse har statens åtgärder för att minska landstingens
och kommunernas inkomster haft. Den socialdemokratiska
regeringen har sedan makttillträdet 1982 berövat
sjukvården mer än 17 miljarder kr för att klara det statliga
budgetunderskottet. Statsbidragens storlek har också
minskat högst avsevärt.

För 1991 får sjukvården i Sverige realt sett 1 miljard kr.
mindre än tidigare. Det säger sig självt att möjligheterna till
en framgångsrik förnyelse inom hälso- och sjukvården inom
befintliga ekonomiska ramar är begränsade. Att förnyelsen
trots allt sker är främst ett resultat av lokala lösningar och
sjukvårdspersonalens engagemang.

Medan sjukvården har fått vidkännas ekonomiska
nedskärningar har däremot kostnaderna för
socialförsäkringssystemet tillåtits öka på ett oroväckande
sätt. Kostnaderna för arbetsskadeförsäkringen har mer än
sexdubblats under perioden 1983--1988. Det ökande antalet
förtidspensionärer och långtidssjukskrivna står för en stor
del av kostnadsökningen inom socialförsäkringssystemet.

Fortfarande finns effektiviseringsvinster att hämta inom
sjukvården, men dessa är relativt begränsade i förhållande
till behoven. Mycket görs i det dagliga arbetet för att
utnyttja befintliga resurser på ett bättre sätt. Vårdtiderna
har bl a förkortats väsentligt under de senaste åren. Mindre
effektiva diagnostiska metoder har övergivits och fler
operationer och andra behandlingar kan ske utan
inläggning på sjukhus. Samtidigt återstår en hel del i
effektiviseringsarbetet. Det gäller att finna rutiner och
metoder för att mäta hur väl målen uppfylls. Det krävs
utarbetande av särskilda program för hur man konkret skall
kunna mäta kvalitet i sjukvården. Detta förutsätter bl a
bättre system för ekonomisk redovisning. Effektivare
resursanvändning är viktig inte bara inom sjukvården utan
också i avvägningen mellan olika samhällssektorer. Idag
finns t ex människor som länge går sjukskrivna med
sjukpenning i avvaktan på operationer. Sjukskrivning får
aldrig företas slentrianmässigt när andra positiva alternativ
är oprövade.

Att få vård i rimlig tid och på rätt nivå är en självklar
rättighet och en välfärdsvinst. Klara gränser bör sättas för
inom vilken tid en patient skall ha rätt att kunna få vård av
visst slag utförd inom landstinget. Det innebär att
landstinget måste sätta upp mål för hur vården skall
bedrivas. Vad här anförts om tidsgränser för vård bör ges
regeringen till känna.

Sjukvårdens problem kan inte lösas inom ramen för
nuvarande ekonomiska ramar. Vård och omsorg måste vara
ekonomiskt prioriterade områden. Trots en ansträngd
samhällsekonomi måste vården i Sverige tillföras ökade
resurser.

I regeringens proposition 1989/90:14 om ansvaret för
service och vård till äldre och handikappade föreslogs att 1
miljard kr skulle gå till information och utbildning med
anledning av reformens genomförande. Centerpartiet
motsatte sig detta och krävde att pengarna skulle gå till
direkt vård. Vi säger också nej till det betalningsansvar för
färdigbehandlade patienter inom korttidssjukvården som
blir följden av ett förändrat huvudmannaskap inom
äldreomsorgen, liksom de betydande kostnader för
information och utbildning som detta medför. Det bör
åligga sjukvårdshuvudmännen att fördela ersättningen till
direkta sjukvårdsinsatser. Centerpartiet anser att den
direkta vården skall ha ett resurstillskott på 1 miljard kr
inom befintliga resurser.

Förebyggande vård

Förebyggande insatser behövs för att motverka de
stigande sjukvårdsbehoven. Orsakerna till ohälsa måste
analyseras. Sambandet mellan ohälsa och
droger/tobaksanvändning är klarlagt och
informationsarbetet i dessa frågor behöver intensifieras.
Alkoholpolitiken måste syfta till att nedbringa den totala
konsumtionen och narkotikabruket måste upphöra.
Miljöns, och då särskilt arbetsmiljöns, betydelse för hälsan
måste också uppmärksammas.

Kostens och motionens betydelse för ett hälsosammare
liv bör också betonas. Genom utbildning och upplysning i
skolor och på arbetsplatser kan hälsan för den enskilde
förbättras. Kostens och motionens betydelse för hälsan bör
vara självklara inslag i grundskole- och
gymnasieutbildningen. Sjukvårdspersonalens utbildning
måste också inriktas på ökade kunskaper inom dessa
ämnesområden.

Primärvården måste vara basen i landstingens hälso- och
sjukvårdsorganisation. Vardagssjukvården som bedrivs
inom primärvården måste kompletteras med ett offensivt
lokalt och regionalt hälsoarbete. Det är
sjukvårdspersonalen inom primärvården som har lokal
kunskap om människor och förhållanden. Primärvården
måste tillföras resurser för att klara dessa uppgifter.

Förebyggande och rehabiliterande vård av speciellt äldre
är lågt prioriterad från samhällets sida trots att det borde
vara samhällsekonomiskt intressant. Medelåldern ökar och
de allra äldsta blir allt fler. Dagens äldre håller sig
visserligen friska längre, men med stigande ålder blir risken
att drabbas av sjukdom större. Den psykiska hälsan vacklar
ofta när man blir äldre och sjuk. Detta kan bero på att
många är ensamstående och att det sociala nätverket tunnas
ut. Enligt vissa undersökningar ökar självmorden bland
äldre kvinnor. Socialtjänst, primärvård och geriatrik bör
finna former för ett ökat förebyggande hälsoarbete bland
äldre.

Vad här anförts om behovet av förebyggande insatser i
hälso- och sjukvården bör ges regeringen till känna.

Etik i vården

Den medicinska forskningens snabba utveckling ställer
samhället och individen inför etiska och ekonomiska
problem, bl a när det gäller frågan om att ge de äldre fullgod
vård. Det gäller att i varje enskilt fall finna avvägningar
mellan de vårdbehövandes olika önskemål i förhållande till
befintliga resurser och medicinsk kunskap. Det är svårt, för
att inte säga näst intill omöjligt, att väga ett vårdbehov mot
ett annat och göra ett urval. Ändå är dessa
prioriteringsfrågor nödvändiga att diskutera. Frågor om
människovärde, lika värde och rättvisa gör sig gällande vid
dessa bedömningar.

I Norge har debatten om urvalsprinciper inom vården
pågått ett antal år. Där har man i en utredning sammanställt
en lista på hur olika slags sjukdomstillstånd skall prioriteras.
Akut sjuka har högsta prioritet, nästa grupp gäller insatser
för att bota sjuka vars liv hotas på längre sikt, t ex
cancerpatienter. Många läkare i Sverige kräver nu att någon
central instans, t ex socialstyrelsen, utarbetar en liknande
lista där vårdbehoven rangordnas efter svenska
förhållanden. Centerpartiet anser att det finns anledning att
överväga utförandet av en liknande lista för svensk
sjukvårds vidkommande.

Resursknappheten riskerar att framtvinga prioriteringar
där åldern i sig blir en stark prioriteringsfaktor. Skall de
äldres behov av en värdig vård behöva stå tillbaka för en i
och för sig angelägen plastikoperation? Skall en människas
rätt vardagliga, men ändå högst besvärande krämpor,
behöva vara obehandlade under lång tid på grund av en
ständigt fortgående högspecialisering?

De äldre får visserligen hjälp, men inställningen hos
många i ansvarig administrativ och medicinsk ställning är att
äldre människor upptar dyrbara vårdplatser, bättre ämnade
för yngre med sjukdomar eller tillstånd som kräver en högt
specialiserad vård. Centerpartiet slår fast att äldre
människor har rätt att mötas med respekt och att få adekvat
vård.

Det finns vidare anledning att uppmärksamma de etiska
problem som kan uppkomma i samband med den
medicintekniska utvecklingen och de handikappades
ställning. Detta gäller bl a frågor om fosterdiagnostik och
abort. Ett annat aktuellt exempel utgör vården av för tidigt
födda barn, där man ständigt lyckas pressa gränsen för
överlevnad. Vården är mycket kostsam och många barn blir
handikappade för livet. En felaktig urvalsprocess kan leda
till diskriminering av framför allt de svaga och utsatta i
samhället.

Dagens situation i vården reser påträngande etiska
frågor. Det vore ovärdigt vårt samhälle att inte klart och
medvetet formulera problemet. Centerpartiet föreslår
därför att regeringen tar initiativ till en etisk debatt inom
vården som syftar till att tjäna som grund för prioriteringar.
Det resultat som framkommit i etiska nämnder, i
Landstingsförbundets regi och som kommit till uttryck i
olika utredningar måste härvid beaktas så att en samsyn kan
uppnås. Regeringen bör ges i uppdrag att initiera en sådan
debatt.

En värdig äldrevård

De äldres andel av befolkningen har fördubblats på
fyrtio år och andelen mycket gamla fortsätter att öka
snabbt. Mellan 1970 och 1985 ökade antalet 75-åringar med
40 procent. Under samma tid minskade antalet vårdplatser
med 13 000.
Mellan 1985 och år 2000 kommer antalet 80-åringar
att öka med ytterligare 30 procent. År 2000 kommer 400 000
svenskar att vara över 80 år. Även om hälsoläget hos
de äldre förbättras påtagligt med ökad medellivslängd som
följd, leder förändringarna i befolkningens åldersstruktur
till krav på ökade sjukvårdsresurser.

Bostadsfrågan för de gamla inom vården är särskilt
svårlöst. Under 1980-talet har möjligheten att få plats på
vårdinstitution hela tiden minskat. Bristen på vårdplatser
framgår tydligt när det gäller de färdigbehandlade, oftast
äldre, som tvingas ligga kvar på akutsjukhusen.
Sjukhemmen tas i anspråk av alltfler vårdkrävande
patienter till följd av att ålderdomshem har lagts ned.
Sjukhusen kan enligt vår mening avlastas ansvaret för dessa
patienter under förutsättning att en ökad satsning på
rehabilitering, långvård och gruppboende för senildementa
kommer till stånd.

Under åren 1980--1987 har 11 000
ålderdomshemsplatser försvunnit.
Socialdemokraterna har hävdat att ålderdomshemmen
utgör en föråldrad institutionsform. Centerpartiet menar att
ålderdomshemmen som boende- och vårdform är en viktig
länk i en komplett vårdkedja. Ålderdomshemmen behövs
för att ge trygghet och närhet för de äldre. Det krävs också
en höjning av ålderdomshemmens standard. Många av
dagens ålderdomshem har låg boendestandard och behöver
därför rustas upp. På centerinitiativ har samma regler för
ombyggnad och drift av ålderdomshem som för servicehus
kommit att gälla.

För många äldre är det tryggast att kunna bo kvar i det
egna hemmet. Detta ställer stora krav på kommunernas
hemtjänst och hemsjukvården. Enligt vissa beräkningar
skulle t ex personalen inom hemtjänsten behöva fördubblas
fram till år 2000 om dagens omsorgsstandard skall kunna
upprätthållas. De senaste tio åren har antalet arbetstimmar
i hemtjänsten nästan fördubblats. Samtidigt återstår mycket
att göra för att förbättra hemtjänstpersonalens arbetsmiljö.

De närståendes stöd i den dagliga omsorgen måste
uppvärderas, bl a vad avser ersättningsnivån. Möjligheter
till service och avlastning bör tillförsäkras. Av den nyligen
genomförda s k Tierpstudien framgår att de närståendes
insatser betyder oerhört mycket för de äldres
välbefinnande. I Tierp utgör den 75 procent av den totala
hemvården. Andra studier visar att den informella omsorg
som anhöriga ger är två till tre gånger större än samhällets
insatser. Studierna visar på behovet av en långsiktig analys
och planering av de närståendes vårdinsatser inför
framtiden. Riksdagen bör hos regeringen begära att en
utredning med denna uppgift tillsätts. Kommunernas
anställningsvillkor vad gäller närståendevården bör ses över
i syfte att få till stånd mer likartade och generösa
anställningsförhållanden. Detta bör ges regeringen till
känna.

Centerpartiet har länge krävt ökade medel till byggande
av gruppbostäder. Det är angeläget att kommuner och
landsting får möjligheter att utveckla gruppboendeformer
avpassade efter lokala behov och förhållanden. En översyn
av det stelbenta regelverk som styr utbyggnaden, bl a vad
gäller möjligheterna att få bostadslån, krävs. Detta bör ges
regeringen till känna.

En väl utbyggd hemtjänst och satsning på
servicelägenheter behövs också för att ge de äldre bra vård
och omsorg. För gamla och svårt sjuka utgör de enskilda
vårdhemmen ett viktigt komplement till bl a
ålderdomshemmen. Vårdhemmen präglas av småskalighet
och här finns trygghet och närhet. Vårddagskostnaden är
relativt låg. Åtskilliga enskilda sjukhem har ökad möjlighet
att utvidga sin verksamhet under förutsättning att
statsbidragsreglerna för ombyggnad och nybyggnad görs
mer likvärdiga landstingens regler. Vad här anförts om
behovet av en översyn av reglerna vad gäller enskilda
vårdhems möjlighet att få statsbidrag vid om- och
nybyggnad bör ges regeringen till känna.

För att äldrevården skall kunna upprätthålla en hög
standard kommer en ökad satsning på privata och
kooperativa vårdformer att behövas. Redan idag har flera
stora byggnadsfirmor börjat bygga eller planera servicehus
med bostadsrätter som skall säljas på den öppna
marknaden. De första försöken med privat hemtjänst har
också inletts. Förhoppningsvis kommer privata alternativ
att föra med sig en välbehövlig konkurrens inom vården och
vårdyrkena, vilket i sin tur leder till att personaltillgången
ökar.

Vi ser positivt på att friska ålderspensionärer i mer
organiserad form utför olika hemtjänstsysslor. Dagens
svenska yngre ålderspensionärer är i många avseenden
betydligt vitalare än gårdagens och utgör en hittills i det
närmaste outnyttjad resurs. Möjligheterna att själva utse
personliga vårdare bör utökas.

Få kommuner har planerat sin åldringsvård för att kunna
ta emot betydande grupper av pensionärer med
invandrarbakgrund. Det är angeläget att pensionärerna kan
känna trygghet i sin kultur och sitt språk i äldrevården.
Särskilda vårdenheter, bl a
i gruppboende för invandrare med samma etniska
bakgrund, bör inrättas.

Vad här anförts om vikten av alternativa boendeformer
för äldre och de äldres inflytande över sina boendevillkor
bör ges regeringen till känna.

Primärvårdens utbyggnad

En väl fungerande primärvård, dvs vård på nära håll, är
en hörnsten i hälso- och sjukvården. När hjälpen finns på
nära håll, kan akut- och slutenvården avlastas. Därmed
används vårdresurserna effektivare. Genom en förstärkt
primärvård kan rätten till en egen läkare bli verklighet för
ett flertal.

Tillgänglighet, kvalitet och samverkan är tre nyckelord
för primärvårdens fortsatta utveckling. En satsning på ökad
tillgänglighet innebär en ökad möjlighet att få vård var man
än bor. Primärvården måste ha ett ansvar för sjukbesök i
hemmen. Möjligheterna till hemsjukvård måste utökas.
Primärvården kan organiseras i olika driftsformer och
utföras av olika utövare i offentlig, privat eller kooperativ
regi.

Primärvården är för närvarande föremål för en
omfattande utveckling och förnyelse. Ett exempel på denna
förnyelse utgör Dalamodellen. Enligt denna modell har
primärvården givits ett fördjupat befolkningsansvar och ett
totalansvar för all hälsovård, medan sjukhusen genom
vårdavtal säljer sina tjänster till primärvården.

Centerpartiet ställer sig positivt till olika
utvecklingsmodeller som innebär ökad decentralisering,
ökat patientinflytande och minskad administration i vården.
En sund konkurrens mellan sjukhus och kliniker leder
enligt vår mening till en ökad valfrihet för den enskilde
vårdtagaren. Samtidigt kan incitament för en god
hushållning med resurserna uppnås.

Vad här anförts om primärvårdens inriktning bör ges
regeringen till känna.

Satsa på sjukvårdspersonalen

Enligt en nyligen presenterad rapport är de regionala
skillnaderna vad gäller försörjningen av läkare och annan
kvalificerad sjukvårdspersonal stora. Bristen på personal
inom sjukvården gör sig särskilt gällande inom
äldreomsorgen.

En god tillgång på sjukvårdspersonal i hela landet är en
nödvändighet för att kunna garantera en bättre vård för
alla. Centerpartiet har krävt, och riksdagen har ställt sig
bakom, en väl underbyggd och långsiktig planering av
personalförsörjningsläget inom sjukvården. Regeringen
har ännu inte hörsammat kravet och vi finner därför skäl att
här återupprepa det.

För att vården skall bedrivas på patientens villkor krävs
möjlighet att välja läkare. Idag är valfriheten stor i läkartäta
områden, medan valfriheten i andra områden är betydligt
sämre. Centerpartiet kräver att ett fritt läkarval blir
verklighet för hela Sveriges befolkning. Detta kan bl a ske
genom att läkaretablering i glesbygd stimuleras genom
höjda taxor och genom att avskriva studieskulder. Vad här
anförts om betydelsen av ett fritt läkarval bör ges
regeringen till känna.

Centerpartiet stöder principen om människors rätt att
fritt kunna välja var i det egna landstingsområdet de vill få
vården utförd. Principen måste omfatta en möjlighet att få
vård på samma nivå. Det fria valet av läkare skall även gälla
valet mellan offentlig vård och privat vård.
Dagmarsystemet ger enligt vår uppfattning en relativt
rättvis fördelning över landet av resurserna. En fullt
utbyggd schabloniserad ersättningsmodell löser dock inte
alla problem inom sjukvården. Vi kan vidare konstatera att
själva regleringsfaktorn i Dagmarsystemet spelat ut sin roll.
Det kan därför finnas skäl att inom ramen för en allmän
översyn av sjukvårdens organisation och finansiering se
över etableringsreglerna inom Dagmarsystemet. Riksdagen
bör hos regeringen hemställa om en parlamentarisk
utredning med uppgift att utföra denna översyn.

Läkarnas kompetens måste garanteras. En ny
kartläggning som Sjukvårdens planerings- och
rationaliseringsinstitut (SPRI) gjort, visar att en stor del av
sjukhusens akutmottagningar bemannas av unga läkare
med kort yrkeserfarenhet och utbildning. Detta trots att
antalet specialistutbildade läkare ökat med nära 30 procent
under 1980-talet. Läkarkompetensen har inte höjts på de
mindre sjukhusens akutmottagningar. Bara på de stora
regionsjukhusen har andelen specialistkompetenta läkare
ökat, från 60 procent 1980 till 75 procent 1989. Resultaten
pekar på behovet av fler läkare, översyn av
specialistutbildningen och en mer flexibel
arbetsorganisation. Det är vidare angeläget att patienterna
garanteras ett fullgott skydd vid felbehandling. Detta kan bl
a ske genom en annan utformning av patientförsäkringen.

En för sjukvårdsverksamheten negativ tendens är att
personalomsättningen har ökat under de senaste tre åren.
En dryg fjärdedel av dem som arbetar inom sjukvården är
vikarier. Av landets cirka 210 000
vårdanställda är idag 55 000
vikarier. Det stora flertalet vikarier är kvinnor. För
patienterna kan de många vikarierna innebära ökad
otrygghet. För dem som har ett vikariat innebär
anställningsformen i sig en viss osäkerhet. Det är vikarierna
som får gå först när landstingen tvingas införa
anställningsstopp.

För att effektivisera vården och göra den mer
medmänsklig måste den byråkratiska och hierarkiska
organisationen förändras. Utgångspunkten för
förändringen måste vara patienternas behov och
vårdpersonalens kompetens. Personalen måste på ett helt
annat sätt än nu få påverka vårdens utformning och
inriktning. Detta kan bl a ske genom ökad delegering av
ansvar och befogenheter. Omfattande administrativt arbete
bör föras över till andra medarbetare än vårdpersonal. På
så vis frigörs vårdpersonalens tid för själva vårdarbetet.
Landstingsförbundet visar i en rapport att
administratörerna har blivit 3 600
fler under 1980-talet. En flexibel organisation med
mindre vårdenheter och större möjligheter att lokalt
utforma arbetsrutiner och arbetstider ger bättre vård för
patienterna och ökad arbetstillfredsställelse för personalen.
Största delen av vårdpersonalstyrkan, 84 procent, utgörs av
kvinnor och inte sällan kvinnor som ensamma ansvarar för
barnen.

I vården förekommer många tunga lyft som kan leda till
svåra belastningsskador. För att få till stånd en bättre
arbetsmiljö i vården och en mer flexibel arbetsorganisation
kan övergången till sex timmars arbetsdag med
bibehållande av full lön vara en lämplig åtgärd.
Småbarnsföräldrar och kvinnor i vården gynnas i hög grad
av en flexiblare vårdorganisation. En vårdnadsersättning
enligt centerpartiets modell skulle också ge positiva
effekter.

Vad här anförts om behovet av satsningar på
personalfrämjande åtgärder för sjukvårdspersonalen bör
ges regeringen till känna.

Offentlig och privat vård i samverkan

Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen ett
övergripande ansvar för att upprätthålla en likvärdig
sjukvård i hela landet. Vi anser att bästa möjliga vård kan
ges under förutsättning att offentlig och privat vård
samverkar i positiva former.

Privatvårdens utveckling gynnar den enskilde genom att
tillgängligheten och valfriheten ökar. Privatvården har
dessutom ofta en positiv småskalighet.

Den privata sjukvården har expanderat under de senaste
åren. Nya kliniker har kommit till och de som startade i
mitten av 1960-talet har mer än fördubblat sin verksamhet.

En utbyggd privat sjukvårdsverksamhet ökar
människors valfrihet, stimulerar utveckling och effektivitet
och är ett komplement till den offentliga vården. Det är
därför viktigt att den privata vårdens villkor inte försämras.
Även privatläkarna måste ges full täckning för sina
kostnader, bl a genom en annan utformning av taxorna.

Vad här anförts om relationen mellan offentlig och
privat vård bör ges regeringen till känna.

Landstingens roll -- nya organisations- och
finansieringsformer

Diskussionen om landstingens framtida roll har under
den senaste tiden aktualiserats genom riksdagsbeslut om en
utbyggd statlig länsförvaltning och om överföring av
huvudmannaskapet för delar av äldre- och
handikappomsorgen till kommunerna. Centerpartiet menar
att organisatoriska förändringar av det här slaget inte löser
de centrala problemen. Vad som istället framstår som allt
viktigare är att se till att den samlade regionala
förvaltningen på ett bättre sätt än idag präglas av klara
ansvarsförhållanden och tydlig demokratisk förankring.

De folkvalda landstingen skall enligt vår mening ha det
lagreglerade ansvaret att garantera alla invånare rätt till
hälso- och sjukvård på lika villkor.

Det direkta driftsansvaret för hälso- och sjukvården bör
åvila sjukvårdspersonalen. Den politiska rollen bör vara att
verka som kravställare på vården och som
patientföreträdare. De bör välja vilka enheter som skall
producera vilka sjukvårdstjänster och ställa krav på
sjukhusen och vårdcentralerna att uppfylla kraven på
kvalitet.

Patienterna måste få möjlighet att direkt påverka
vårdens organisation och innehåll i större utsträckning. För
att detta skall vara möjligt krävs ett nytt ekonomiskt
styrsystem i landstingen. Det bör bygga på att landstingens
budget på central nivå och i sjukvårdsområdena beskriver
mål, prestationer och ekonomiska ramar som fastställs i
avtal med varje basenhet. Det åligger därefter
basenheterna att själva utforma sin verksamhet utifrån
tillgängliga resurser. Delegering av ekonomiskt ansvar till
dem som har kunskap om verksamhetens förhållanden är en
nödvändighet för att möta framtida krav på förändringar i
sjukvården.

Landstingen måste för att kunna erbjuda en varierad
vård utvecklas organisatoriskt. Landstingen skall utvecklas
till folkvalda länsparlament. Demokrati på länsplanet där
flera får vara med och bestämma, gynnar vakthållandet av
en god vård. Landstingens nya roll kommer att ge
samordningsvinster i form av bl a minskad administration
och större effektivitet. Driften av sjukvården kan ske i
landstingens egen regi, eller på entreprenad, av anställda,
organisationer, anhöriga och privata företag.

Inslag av valfrihet och mångfald måste öka väsentligt.
De organisatoriska förändringar som krävs måste ge stor
frihet för regionala och lokala lösningar. Det krävs vidare
en väl utvecklad samverkan mellan landsting, kommuner,
enskilda vårdgivare och ideella organisationer. Sjukhus,
vårdcentraler, kliniker och sjukhem skall kunna ha en mer
självständig ställning.

Nya vårdalternativ bör kunna erbjudas. Det skall enligt
vår mening finnas möjlighet att få ersättning för annan vård
än den som bedrivs inom landstinget. Undersökningar visar
att var femte patient vänder sig till alternativa vårdformer
istället för till den traditionella skolmedicinen. Samarbetet
mellan de olika vårdformerna bör förstärkas.

Vi ser positivt på beslut som innebär att alla invånare i
ett län skall ha rätt att välja vilken vårdcentral de vill gå till.
Ett sådant system med fritt val av vårdcentral har bl a införts
i Stockholms län. Vi menar att rätten att välja vårdcentral
även bör kompletteras med att vissa privatpraktiserande
läkare ges möjlighet att ingå som en del av primärvården.

Centerpartiet ställer krav på samordning av sjukvård
och sjukförsäkring. Genom att t ex låta
sjukvårdshuvudmännen disponera medel också inom
sjukförsäkringen skulle de totala resurserna kunna
användas effektivare. Sjukvårdshuvudmännen skulle
därigenom få ett mer samlat ansvar för kostnaderna för
ohälsa, sjukdom och skador. Nya modeller för finansiering
bör prövas, där man bl a inför ett totalt kostnadsansvar. De
försök som pågår inom många landsting med att skilja
ansvaret för produktion och finansiering åt bör snarast
utvärderas och ligga till grund för en utvidgad
försöksverksamhet. Vad här anförts om en samordning
mellan sjukvård och sjukförsäkring bör ges regeringen till
känna.

En annan intressant modell med syfte att disponera
medlen inom sjukförsäkringen på ett effektivt sätt är att låta
sjukförsäkringen fungera som beställare och finansiär av
vården.

Nya system för prissättning i vården bör prövas. Som
exempel kan nämnas kvinnokliniken i Helsingborg, där
man tar betalt för sina prestationer enligt en prislista byggd
på systemet med diagnosrelaterade grupper, DRG. Med
hjälp av DRG kan en klinik jämföra den egna effektiviteten
med andra klinikers. Därmed kan onödiga kostnader
undvikas i framtiden. Kvinnokliniken kan för 1990 uppvisa
vinst, ett hittills sällsynt begrepp för svensk sjukvård.

För att valfrihet inom vården skall bli verklighet för de
många människorna krävs att de görs medvetna om de
möjligheter och alternativ som finns. Det krävs därför brett
upplagda informationskampanjer om den ökade
valfriheten.

Vad här anförts om behovet av nya organisations- och
finansieringsformer inom hälso- och sjukvården bör ges
regeringen till känna.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om tidsgränser för vårdens
utförande,

2. att riksdagen för budgetåret 1991/92 under
socialhuvudtiteln till prop. 1990/91:100 bil. 7 genom
omfördelning inom befintliga ramar anslår ytterligare 1

000

000

000 kr. till den direkta vården, i enlighet med vad i
motionen anförts,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om de förebyggande insatsernas roll
i sjukvårdsarbetet,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en etisk debatt i
vården,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om vikten av alternativa
boendeformer för äldre och de äldres inflytande över sina
boendevillkor,

6. att riksdagen hos regeringen begär att en utredning
med uppgift att analysera och planera behovet av
närståendeinsatser i vården tillsätts i enlighet med vad i
motionen anförts,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om en översyn av de kommunala
reglerna för anhörigvården,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en översyn av
reglerna för byggande av gruppbostäder,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en översyn av
reglerna för enskilda vårdhem att få statsbidrag vid om- och
nybyggnad,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om inriktningen av primärvårdens
utbyggnad,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en långsiktig
planering av personalförsörjningsläget inom hälso- och
sjukvården,

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om betydelsen av ett fritt
läkarval,1]

[att riksdagen hos regeringen begär att en parlamentarisk
utredning tillsätts, med direktiv att se över hälso- och
sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering i enlighet
med vad som i motionen anförts,1]

12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av satsningar på
personalfrämjande åtgärder för sjukvårdspersonalen,

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om relationen mellan offentlig och
privat vård,1]

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av samordning mellan
sjukvård och sjukförsäkring,1]

13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen i övrigt anförts om behovet av nya
organisations- och finansieringsformer inom hälso- och
sjukvården.

Stockholm den 18 januari 1991

Olof Johansson (c)

Karl Erik Olsson (c)

Görel Thurdin (c)

Bertil Fiskesjö (c)

Karin Söder (c)

Gunnar Björk (c)

Gunilla André (c)

Pär Granstedt (c)

Börje Hörnlund (c)

Karin Israelsson (c)

Agne Hansson (c)

Per-Ola Eriksson (c)

Larz Johansson (c)

1 1990/91:Sf266