med anledning av prop. 1992/93:160 Husläkare m.m.

Motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)

I proposition 1992/93:160 föreslås att en husläkarreform
genomförs fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt
genomförd vid utgången av 1995. Syftet anges vara att
förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna
vården.

Idén med husläkare i Sverige föddes för omkring 20 år
sedan då primärvården var dåligt utbyggd och
läkarkontinuiteten svag. Därefter har både primärvården
och läkarkontinuiteten klart förbättrats.

Det var därför förvånande att regeringen tog initiativ till
ett husläkarförslag, utan att utgå ifrån den fina primärvård
som i dag bedrivs runt om i landet. En
departementspromemoria arbetades snabbt fram, utan
bred sakmedverkan och parlamentarisk förankring.
Departementspromemorian presenterades i maj 1992.

Förslaget möttes av stark kritik från sjukvårdspersonal
och patienter. Företrädare för de politiska partierna
kritiserade också förslaget. Kritiken kom från vänster och
från höger. Framförallt kritiserades förslagen för
läkarfixering, där distriktsvård, barnhälsovård, mödravård,
arbetsterapi m.m. sattes på undantag.

Den stora och obesvarade frågan är således på vilket sätt
primärvården skall fungera med ett husläkarsystem och vad
händer med riksdagens beslut att verka enligt WHOs
folhälsomål. Kritik riktades också mot förslagen om fri
etablering och central styrning av hälso- och sjukvården.

Trots den starka kritiken lägger nu regeringen fram en
proposition som i viktiga delar bygger på förslaget i
departementsskrivelsen. Det betyder att riksdagen möter
ett sjukvårdsförslag som brister i sak och i bred
parlamentarisk förankring.

Vi socialdemokrater förordar en sammanhållen
primärvård och avvisar förslaget till husläkarlag och dess
följdändringar i annan lagstiftning. Vi föreslår i stället att
kontinuiteten i relationen läkare och patient säkerställs,
genom att hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ändras så att
landstingen (kommunerna) åläggs att planera
verksamheten så, att varje innevånare frivilligt kan välja en
personlig läkare.

Vi anser att den presenterade propositionen har många
brister. Den lagstiftning som föreslås beskär
sjukvårdshuvudmännens möjligheter att upprätthålla en
lika och rättvis hälso- och sjukvård över hela landet.
Lagstiftningen innebär ett allvarligt ingrepp i den
kommunala självstyrelsen.

Den nuvarande primärvårdsorganisationen där
distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat.
Den samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid
vårdcentralerna har utgjort ett bra underlag för att
förebygga ohälsa hos den enskilde eller hos särskilt utsatta
grupper i området. Ytterligare insatser behövs för att
förebygga hjärt- och kärlsjukdomar, cancer m.m. I
hemsjukvården skall allt fler äldre och långtidssjuka få
adekvat behandling. Folkhälsoarbetet har en viktig bas i
primärvården i arbete mot droger, tobak och sexuellt
överförda sjukdomar.

Mödra- och barnhälsovården har betytt mycket när det
gäller att förebygga och behandla ohälsa. Vi har i Sverige
en mycket låg barnadödlighet. Det är ett av resultaten av
lång tids förebyggande verksamhet som kunnat ske i en
sammanhållen primärvård.

I propositionen antas att skolhälsovården kommer att
skötas av sjuksköterskor, psykologer och kuratorer om
husläkarförslaget förverkligas. Det är riktigt att
utvecklingen gått dithän att sjuksköterskorna tagit över allt
mer av skolhälsovården. Det har säkert skett efter en
bedömning av hur stor andel sjuksköterskor respektive
allmänläkare som behövs inom skolhälsovården. Men att
som regeringen nu föreslår avskaffa skolläkarna, förefaller
ogenomtänkt. Gruppen elever som lever i en ombonad
tillvaro kommer säkert att klara sig. Men värre är det för de
grupper som har en utsatt social situation i sin hemmiljö.
Det kan inte antas att husläkaren ensam skall täcka upp det
som idag sker i samverkan mellan skolläkaren och
distriktsläkaren som har områdes- och befolkningsansvar.

Vad händer med distriktssköterskor, mödra- och
barnhälsovården, sjukgymnaster, kuratorer,
undersköterskor m.fl. när husläkaren är installerad? Hur
skall informationen och kunskapsutbytet mellan husläkare
och andra berörda gå till? Vem tar hand om ''besvärliga''
patienter när områdesansvaret inte gäller? Detta är
exempel på frågor som inte besvaras i propositionen.

Husläkarmodellen förväntas vara fullt genomförd vid
utgången av 1995. Det innebär att förändringen ska ske
under loppet av två år samtidigt som det anges att
förändringen inte ska dra några nya kostnader för
landstingen, utöver de 600 miljonerna som regeringen
anslår till introduktionen av husläkare. För att
husläkarmodellen ska anses genomförd krävs ca 1 300 nya
allmänläkare, till en kostnad av ca 1,5--2 miljarder kronor.

En så omfattande omstrukturering kan inte ske på så
kort tid. Och varifrån skall pengarna tas till utbyggnaden?
Risken är att sjukhusorganisationen inte kommer att
utredas och ändras så att den ger resurserna, utan att det är
primärvården -- vid sidan av husläkarna -- som kan drabbas.

Vi socialdemokrater håller med om att primärvården
behöver resurser från sjukhusen för att kunna nå målet, en
allmänläkare per 2 000 innevånare. Vi bedömer att en sådan
omstrukturering tar minst fem år, om det sker på ett sådant
sätt att kvalitet och omhändertagande tryggas och
kapitalförstörelse undviks. Det krävs sannolikt också ett
sammanhållet huvudmannaskap för sjukvården, om en
sådan resursöverföring från sjukhusen till primärvården ska
kunna ske.

Enligt propositionen skall ersättningen till husläkarna
kunna variera mellan sjukvårdsområdena. Det antas i
propositionen att det kan krävas högre ersättning för att få
läkare till mer glesbefolkade områden av landet. Det
kommer sannolikt också att krävas mer betalt för områden
med besvärliga sociala förhållanden. Dessa skrivningar i
propositionen visar att vi socialdemokrater har rätt, när vi
hävdar att det inte går att garantera läkarresurser rättvist
fördelade över hela landet, i ett system med fri etablering.

De regionala orättvisorna kommer inte att lösas med
propositionens förslag, om fri etablering införs. Det går inte
att garantera en rättvis fördelning av läkare över landet, om
inte huvudmännen har möjlighet att planera och organisera
verksamheten så att de tillgängliga läkarresurserna fördelas
rättvist. Fri etablering kommer också att driva upp
kostnaderna i sjukvården och innebär en risk för att
grundläggande vårdbehov får stå tillbaka för mindre
angelägen ''lyxvård''.

Hur blir det med medborgarnas möjligheter att påverka
sjukvården om husläkarförslaget genomförs? Av vem eller
vilka skall man utkräva politiskt ansvar? Kan politikerna ta
ett verksamhetsansvar om sjukvården helt drivs av privata
vårdgivare?

Bestämmelserna om obligatorisk listning finns det
anledning att pröva i särskild ordning. Dels den märkliga
konstruktion som innebär att den enskilde, som inte vill bli
listad, måste begära att få bli avförd från listan, efter att ha
''tvångslistats''. Dels den oerhört omfattande byråkrati som
blir resultatet av de mycket stränga krav som måste ställas
på dessa listor. Dessa listor måste ajourhållas med mycket
stor noggrannhet. Läkaren får ju betalt efter listan.
Integritetsfrågan kräver sin lösning. Hur hanteras
journalerna när man vill byta läkare? Här har Lagrådet
riktat ovanligt hård kritik. Regeringen har inte åtgärdat alla
påtalade brister. Propositionen är här bristfällig i sak.

I propositionen förutsätts att AT-utbildningen ska ske på
nuvarande sätt. Det betyder att också privata husläkare
förväntas ställa upp med AT-platser. Vi kan då konstatera
att i Stockholm, där privata husläkare nu etablerar sig, har
man slagit fast att utbildning inte passar in i ett privat
husläkarsystem. Det skulle störa husläkarens möljlighet att
ägna sig åt sina uppgifter. Bevekelsegrunderna är diffusa.
En husläkarmodell med fri etablering hämmar
utbildningen.

Sammanfattningsvis tror vi att det föreslagna
husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. väl fungerande
primärvård. Det kan ge allvarliga konsekvenser också för
det förebyggande arbetet och för folkhälsan.

Vi socialdemokrater vill i stället försöka ta tillvara det
som fungerar bra i dagens sjukvård. Vi vill bygga vidare på
och utveckla den befintliga primärvården. Vi vill genom
detta säkerställa rätten till en personligt vald läkare för alla.

Vi vill skapa förutsättningar för förebyggande hälsovård
på arbetet, i skolan och under livets skiftande behov, t.ex.
på ålderns höst.

Vi vill utveckla rätten att välja läkare, vårdcenteral och
sjukhus.

Vi vill att sjukvården skall vara tillgänglig för alla och vi
vill ha rättvisa mellan olika delar av landet. Patienten skall
själv ha rätt att frivilligt välja sin personlige läkare och ha
rätt att byta läkare när han så önskar. Det är behoven och
önskemålen hos medborgarna som skall styra hälso- och
sjukvården framåt.

Under lång tid har det varit politisk enighet om hälso-
och sjukvårdens betydelse för folkhälsan. En sammanhållen
primärvård med mödra- och barnhälsovård, har varit en
självklarhet för sjukvårdspolitiker. Nu är allt förändrat.
Förslag framförs om att dela upp primärvården, införa
köpa/säljmodeller och dela ut checker till olika ändamål. Vi
är övertygade om att detta är en dålig utveckling som
kommer att bli dyr för samhället och orättvis för den
enskilde. I Stockholms läns landsting utsätts hela
primärvården för nyliberala experiment. Vi föreslår därför
att en översyn sker beträffande vilka lagändringar som
krävs för att trygga en sammanhållen primärvård.

Avslutningsvis vill vi peka på att vi stämmer in i
propositionen beträffande behovet av kontinuitet reglerad i
HSL, den utökade förskrivningsrätten för
distriktssköterskorna och behovet av att föra över resurser
från sjukhusvården till primärvården.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen avslår propositionens förslag till
husläkarlag och de ändringar i annan lagstiftning som följer
därav,

2. att riksdagen beslutar om en komplettering i hälso- och
sjukvårdslagen som ger varje innevånare möjlighet att
frivilligt välja läkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en översyn av
lagstiftningen i syfte att säkerställa en sammanhållen
primärvård.

Stockholm den 22 mars 1993

Ingvar Carlsson (s)

Jan Bergqvist (s)

Birgitta Dahl (s)

Ewa Hedkvist Petersen (s)

Inger Hestvik (s)

Anita Johansson (s)

Birgitta Johansson (s)

Kurt Ove Johansson (s)

Allan Larsson (s)

Berit Löfstedt (s)

Börje Nilsson (s)

Kjell Nilsson (s)

Lennart Nilsson (s)

Berit Oscarsson (s)

Göran Persson (s)

Pierre Schori (s)

Britta Sundin (s)

Ingela Thalén (s)