med anledning av prop. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Motion 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)

I propositionen föreslås en lag som ger
privatpraktiserande läkare respektive sjukgymnaster rätt
till ersättning från ett av landstingen finansierat och
administrerat offentligt ersättningssystem. Under
förutsättning att vissa krav på kompetens och omfattning på
verksamheten är uppfyllda, skall sådana
privatpraktiserande vårdgivare ha rätt att etablera sig med
ersättning från det offentliga. I detta sammanhang liktydigt
med finansiering genom landstingen eller de landstingsfria
kommunerna.

Sjukvårdshuvudmännen skall samtidigt överta ansvaret
för administrationen och utbetalningarna av ersättningen
till privata vårdgivare från försäkringskassorna.

Sjukvårdshuvudmännen har redan idag
finansieringsansvaret för de privata vårdgivare, som är
anslutna till försäkringskassan via det avdrag som görs från
den allmänna sjukvårdsersättningen för den ersättning som
försäkringskassorna lämnat till sådana vårdgivare.

För både läkare och sjukgymnaster gäller att de måste
vara verksamma i sin praktik på heltid. De får vidare inte
ha fyllt 70 år eller ha anställning i något landstings hälso-
och sjukvård.

De nya ersättningsmodeller som skall användas skall
preciseras i av regeringen fastställda nationella taxor med
grundnivåer som kan överskridas av landstingen. Tre olika
ersättningsnivåer eller arvodesgrupper föreslås ingå i det
nya ersättningssystemet. De tre grupperna är
normalarvode, enkelt arvode för enklare undersökningar
eller behandlingar och särskilt arvode för mer tids- eller
kostnadskrävande åtgärder. För varje specialitet fastställs
ett ekonomiskt tak per kalenderår för åtgärder som ersätts
med normalt eller enkelt arvode.

Propositionen innehåller också förslag angående den
principiella utformningen av en åtgärdstaxa för husläkare
samt införande av samma åldersgräns, 70 år, för husläkare.

Vidare innehåller propositionen förslag om införande av
ett statligt stimulansbidrag om 50 miljoner kronor för att
utveckla och stärka kvaliteten i äldrevården under
innevarande budgetår.

I propositionen föreslås också att
skatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas fr.o.m.
år 1994.

En redovisning lämnas över överenskommelsen mellan
staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1994.

Slutligen förordas också i propositionen att tidsperioden
för de försöksverksamheter som bedrivs i Kristianstads,
Göteborgs och Bohus läns landsting samt Göteborgs
kommun med alternativa ersättningssystem inom
tandvården förlängs längst till utgången av år 1995.

Ersättningssystemet för privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster

Enligt regeringen föreligger ett antal brister i den nu
gällande ordningen för ersättning till privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster. I propositionen anförs att taxan
är både föråldrad och administrativt betungande för dem
som skall hantera den. Den innehåller en mycket detaljerad
statlig reglering av privatpraktikernas verksamhet i olika
avseenden och premierar många besök snarare än den tid
vårdgivaren ägnar åt patienten. Taxan har dessutom inte
följt den medicinska utvecklingen. Nya
behandlingsmetoder finns inte intagna i taxans
åtgärdsförteckning.

Det föreslagna nya ersättningssystemet innebär mycket
omfattande förändringar beträffande finansieringen av
hälso- och sjukvården i vårt land. En särskild utredning,
kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och
organisation (HSU 2000) arbetar sedan 1992 med de frågor
som anges i titeln.

Det är enligt vår uppfattning djupt olyckligt att
regeringen, utan att avvakta resultatet av utredningens
arbete, lägger förslag som så radikalt förändrar
förutsättningarna på det här området. I propositionen anges
att HSU skall redovisa sina överväganden och förslag i mars
1994. Det är mot den bakgrunden enligt vår uppfattning
oförsvarligt att redan nu lägga förslag som självklart måste
övervägas i anslutning till utredningens betänkande. Vi
motsätter oss därför kraftigt att riksdagen tar ställning innan
utredningen lagt sina förslag på det här området.

Sjukvårdshuvudmännen skall vid planeringen av hälso-
och sjukvården inom sitt geografiska område utgå från
befolkningens behov. De förslag som lämnas av
regeringen om i princip fri etablering för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är oförenliga
med kravet om totalkostnadskontroll och med kravet på en
vårdplanering som utgår från befolkningens rätt till en god
hälso- och sjukvård åt alla på lika villkor. I praktiken kan
landstingen tvingas upphöra med verksamhet som fyller ett
faktiskt behov, för att finansiera vårdverksamhet som styrs
av delvis helt andra faktorer.

Det lagreglerade planeringsansvaret har enligt
regeringen varit en viktig utgångspunkt vid utformningen av
föreliggande förslag, liksom att de begränsade resurser som
kan avsättas för hälso- och sjukvård måste ge största
möjliga hälsovinster. Med dessa utgångspunkter blir
regeringens förslag som i själva verket försvagar dessa
inslag i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet mycket
svårförståeligt.

Sjukvårdshuvudmännen har redan idag vissa svårigheter
att förutse och kontrollera kostnaderna för den privata
vården i och med att det är försäkringskassorna som för upp
vårdgivaren på sin förteckning. Idag krävs dock i huvudsak
att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. Möjligheterna
för huvudmännen att påverka inriktningen och
omfattningen på den privata verksamheten blir med det
föreslagna systemet näst intill obefintliga. Det kommer inte
att förbättra vårdens effektivitet och försvårar eller
omöjliggör upprätthållandet av totalkostnadsansvaret.

Den föreslagna fria etableringsrätten för de nämnda
yrkesgrupperna anses inte av regeringen vara
kostnadsdrivande för huvudmännen, eftersom dessa senare
vid behov kan anpassa den egna öppenvårdsproduktionen
till tillgängliga ekonomiska ramar. Samtidigt säger sig
regeringen vilja vidareutveckla den öppna vården i såväl
offentlig som privat regi. Effekterna av regeringens förslag
kan emellertid bli det motsatta, nämligen att åtgärder på
den mest effektiva vårdnivån förskjuts till nivåer som ur
effektivitetssynpunkt borde reserveras för mer
komplicerade behandlingar.

För att i någon mån begränsa huvudmännens kostnader
för vårdgivare, som etablerar sig privat, föreslås att dessa
under vissa förutsättningar skall medges rätt att ta ut en
högre patientavgift. Vi anser att detta står i direkt strid mot
hälso- och sjukvårdslagens krav om en vård på lika villkor,
samtidigt måste det för allmänheten te sig helt obegripligt
att behöva betala olika avgifter, beroende på vid vilken
tidpunkt vårdgivaren etablerat sig.

Ur patientperspektiv kan denna avgiftsdifferentiering
också innebära, att det blir dyrare att besöka en läkare som
förmodligen är yngre och mindre rutinerad, än en läkare
som varit verksam en längre tid. Det är naturligtvis orimligt.
Det allmänt omhuldade kravet på konkurrensneutralitet
mellan producenterna blir dessutom i detta fall åsidosatt.

Den viktigaste invändningen mot förslaget i
propositionen är emellertid, att sjukvårdshuvudmännens
möjligheter att planera hälso- och sjukvården med
utgångspunkt från befolkningens behov försvåras kraftigt
och i vissa fall omöjliggörs. Risken är påtaglig att
förslaget blir kraftigt kostnadsdrivande, samtidigt som
svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora
om en privatläkare etablerar sig inom respektive vårdenhets
upptagningsområde. Riksdagen bör mot denna bakgrund
avslå propositionen i denna del.

Stimulansbidrag för kvalitet i äldrevården

Propositionen innehåller också förslag om att ett statligt
stimulansbidrag om 50 miljoner kronor skall införas för
budgetåret 1993/94 för att utveckla och säkra kvaliteten i de
mer hälso- och sjukvårdsinriktade delarna i äldrevården.

Vi delar regeringens uppfattning om att service och vård
till äldre och personer med funktionshinder är viktiga inslag
i välfärdspolitiken. För att uppnå resultat i det avseendet är
det viktigt att huvudmännen samarbetar och samordnar
sina insatser. Vi välkomnar därför regeringens initiativ på
det här området.

Läkarvårdstaxans konstruktion

I propositionen föreslås att en nationell grundtaxa införs
för privatpraktiserande läkares verksamhet. Taxan omfattar
tre arvodesgrupper. Utgångspunkten är ett normalarvode.
Enklare undersökningar och behandlingar ersätts med ett
enkelt arvode, medan mera tids- eller kostnadskrävande
åtgärder ersätts med ett särskilt arvode.

Det är positivt, att den nuvarande läkarvårdstaxan setts
över. Vi delar uppfattningen i propositionen om att den i
vissa stycken blivit otidsenlig och inte längre kan anses
fungera ändamålsenligt. I det kortare perspektivet blir
således det föreslagna systemet med enbart tre
ersättningsnivåer en klar förbättring i förhållande till det nu
gällande regelsystemet.

I det längre perspektivet bör man emellertid enligt vår
uppfattning överväga större förändringar i
ersättningssystemet för privatpraktiserande vårdgivare.
Man bör då kunna tänka sig, att sådana vårdgivare som har
avtal med en sjukvårdshuvudman får ersättningen direkt
från huvudmannen. En sådan modell skulle underlätta såväl
uppföljning som kvalitetskontroll. Den skulle också ge
huvudmännen reella möjligheter att leva upp till sitt ansvar
enligt hälso- och sjukvårdslagen att planera vården utifrån
befolkningens behov och att i denna planering även
innefatta andra vårdgivare.

De förslag som lämnats i propositionen angående fri
etablering av privatpraktiserande vårdgivare omöjliggör
emellertid, som vi tidigare nämnt, en sådan planering,
eftersom etableringen helt sker på de privatpraktiserande
vårdgivarnas villkor. De positiva dragen i det nya
ersättningssystemet riskerar alltså att tillintetgöras av
förslagen om den fria etableringen.

En annan del i taxeförslaget ger rätt för en läkare som
har rätt till läkarvårdsersättning att kostnadsfritt remittera
sina patienter till sådana röntgen- och
laboratorieundersökningar inom den offentliga vården som
är särskilt omfattande. Förslaget innebär således i den här
delen en avsevärd konkurrensfördel för de
privatpraktiserande vårdgivarna, i och med att de inte
behöver ta hänsyn till kostnaderna för sådana åtgärder.

I ett husläkarsystem där ersättning utges per listad
patient får man förutsätta att sjukvårdshuvudmännen i
denna ersättning också inkluderar ersättning för medicinsk
service. Husläkarna kan i ett sådant system undgå
kostnaderna för sådan service genom att remittera patienter
till en privatläkare, som i sin tur skulle kunna beställa
dyrare undersökningar utan kostnad för dem själva. På så
sätt riskerar huvudmännen att få betala sådana kostnader
en gång till eftersom de redan täckts genom
patientersättningen.

Lösningen bör därför enligt vår mening vara att
läkarvårdstaxan utformas så, att arvodet även täcker
kostnaderna för medicinsk service. En nackdel med en
sådan lösning kan vara risken för att en läkare av
kostnadsskäl avstår från befogade undersökningar. Detta
bör då mötas med en väl fungerande kvalitetskontroll.

Vi vill också peka på att de föreslagna reglerna om fri
etablering av privata vårdgivare tillsammans med de
omständigheter angående taxans utformning som vi anfört,
riskerar att leda till en betydande ökning av
sjukvårdshuvudmännens kostnader. Enligt
Landstingsförbundets beräkningar kan dessa
kostnadsökningar beräknas till 250--500 miljoner kronor
per år.

Propositionen innehåller slutligen förslag om införande
av en särskild åtgärdstaxa för husläkare. Enligt förslaget
skall husläkare med vissa specialistkompetenser ha rätt att
debitera åtgärder enligt en särskild taxa, vid sidan av de
ersättningar som i övrigt är avsedda för husläkare.

Enligt vår mening innebär förslaget ytterligare
svårigheter för sjukvårdshuvudmännen att ha kontroll över
kostnadsutvecklingen på hälso- och sjukvårdsområdet. Det
är dessutom så, att en husläkare kan frestas att utföra olika
åtgärder, som ger ersättning enligt åtgärdstaxan, utan att
behovet av sådana åtgärder är särskilt uttalat. Enbart
ekonomiska skäl styr i sådana fall valet av åtgärd. Taxan
verkar i sådana fall klart kostnadsdrivande, vilket enligt vår
uppfattning är olyckligt. Vi motsätter oss därför införandet
av en särskild åtgärdstaxa för husläkare.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att förslagen i
propositionen inte är beredda på ett sådant sätt som man
kan begära, när det gäller förslag av så stor principiell
betydelse som det här är fråga om. Regeringen har valt att
inte avvakta resultatet av den utredning man själv tillsatt för
att komma med förslag angående hälso- och sjukvårdens
finansiering. Detta är särskilt betänkligt med tanke på att
utredningens betänkande beräknas avges inom ett halvår
från det att propositionen lades. Regeringens handläggning
åsidosätter på ett flagrant sätt den beredningsprocess som
är nödvändig för att riksdagen skall ges rimliga möjligheter
att ta ställning i sakfrågan. Vi vill därför kraftigt betona det
otillständiga i ett sådant förfaringssätt.

Propositionen innebär vidare att
sjukvårdshuvudmännens möjligheter till kostnadskontroll
och en vettig planering av sin verksamhet försvåras eller i
många fall omöjliggörs till följd av förslagen om den fria
etableringen av privata vårdgivare. Detta står inte i
överensstämmelse med lagstiftningen i hälso- och
sjukvårdslagen. Vi motsätter oss därför att förslagen på den
här punkten genomförs.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen avslår proposition 1993/94:75 vad avser
fri etablering av privatpraktiserande vårdgivare,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts angående taxesystemets utformning.

Stockholm den 18 november 1993

Ingvar Carlsson (s)

Jan Bergqvist (s)

Birgitta Dahl (s)

Ewa Hedkvist Petersen (s)

Inger Hestvik (s)

Anita Johansson (s)

Birgitta Johansson (s)

Kurt Ove Johansson (s)

Allan Larsson (s)

Berit Löfstedt (s)

Börje Nilsson (s)

Kjell Nilsson (s)

Lennart Nilsson (s)

Berit Oscarsson (s)

Göran Persson (s)

Pierre Schori (s)

Britta Sundin (s)

Ingela Thalén (s)