med anledning av prop. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Motion 1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c)

Regeringens förslag till fri etablering för specialistläkare
innehåller flera principiellt viktiga frågar. Förslaget innebär
ställningstaganden i frågor som rör vilka övergripande
prioriteringsprinciper som ska gälla i sjukvården och vilket
system för kostnadskontroll och finansiering vi ska ha i vårt
land.

Prioriteringsutredningen har regeringens uppgift att
belysa vilka principer som ska vara vägledande för
framtidens sjukvårdssystem. I sin nyligen presenterade
rapport skiljer utredningen mellan behovs- och
efterfrågeprincipen och uttrycker sin oro över att en vård
''som styrs av efterfrågan kan komma att gynna de mest
högröstade, de resursstarka och bäst företrädda av
organisationer och närstående''. Rapporten pekar på att det
är nödvändigt att analysera vilka prioriteringsprinciper som
vårdreformer baseras på.

Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation
utreds samtidigt inom HSU 2000. Denna utredning har
bland annat till uppgift att beskriva framtida lösningar
utifrån deras möjligheter att fungera kostnadseffektivt och
ge förutsättningar för kostnadskontroll. I direktiven
redogör sjukvårdsministern bl.a. för den s.k.
tredjepartsproblematiken, ''där en part konsumerar
tjänsten, en annan producerar den och en tredje part, som
har svårt att påverka såväl konsumenternas som
producenternas beteende, står för finansieringen''.

Enligt direktiven har HSU 2000 bl.a. uppdraget att
''söka finna olika incitament för att begränsa hälso- och
sjukvårdens kostnadsutveckling. En viktig del av detta är
att söka undvika de negativa effekterna av att tredje part --
samhället -- betalar medan besluten som leder till kostnader
fattas i mötet mellan patienten och vårdpersonalen.''

I den delrapport som utredningens expertgrupp
utarbetat, jämförs olika modeller bl.a. utifrån deras
förutsättningar att bidra till en effektiv kostnadskontroll.
Expertgruppens slutsats blir (sid 222--223) att
''kostnadskontrollen är en styrka i landstingsmodellen''
medan ''en svaghet'' i försäkringsmodellen är ''att
möjligheterna till en administrativ styrning av
vårdutnyttjande saknas''.

Regeringens proposition 1993/94:75 kan ej bedömas
oberoende av de mer övergripande utredningsanalyserna
som pågår. Propositionens förslag om fri etableringsrätt för
specialistläkare innebär att landstingens möjligheter att
utöva kostnadskontroll påtagligt försämras. Konsekvenser i
form av kostnadsanpassning inom landstingets egna
verksamheter för att täcka de nya kostnader som den fria
etableringen ger upphov till behöver därför granskas
ytterligare. Mycket talar för att den prioriteringsprincip
propositionen uttrycker innebär att efterfrågeprincipen
överordnas behovsprincipen. Ett sådant ''filbyte'' kolliderar
då med grundtanken i nuvarande hälso- och sjukvårdslag
och i regeringsförklaringen.

Det är viktigt att granska regeringsförslaget utifrån vilka
regionalpolitiska effekter det kan ge. Risken finns att en
oreglerad nyetablering sker på de orter där
läkarförsörjningen redan är god och att det är mer perifera
kliniker som får betala.

Dessutom är det viktigt att uppmärksamma att
propositionen i praktiken innebär olika villkor för
landstingsanställda och privatetablerade läkare i de fall där
landstingen av kostnadsskäl valt att införa remisstvång från
första linjen (primärvårdsnivån) och till andra linjen (spe
cialistmottagningen/sjukhusmottagningen). Ifall ett
landsting inför remisstvång för att få en bättre
kostnadskontroll innebär nuvarande utformning att
privatetablerade specialister kan ta emot patienter utan
andra begränsningar än ersättningstaket, medan besök hos
landstingsverksamma förutsätter remiss från
distriktsläkare, husläkare eller annan läkare i första linjen.
Utifrån konkurrensneutralitetsskäl är detta ej acceptabelt.
Det är därför nödvändigt att riksdagen kompletterar
föreliggande förslag.

Vår bedömning är att regeringens förslag beträffande fri
etablering av specialistläkare ännu inte är moget för beslut.
Sittande utredningar (Prioriteringsutredningen och HSU
2000) bör först få utföra sitt uppdrag innan de slutsatser som
blir följden av utredningarna förvandlas till konkreta
förslag.

Om riksdagen inte är beredd att hänskjuta hela
frågekomplexet till sittande utredningar, bör landstingen
ges möjlighet att i samband med eventuella beslut om regler
för remisstvång också kunna inkludera privatetablerade
specialister i samma regelsystem, så att krav på
konkurrensneutralitet tillgodoses.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att hänskjuta frågan om
etableringsfrihet för specialistläkare och sjukgymnaster till
såväl Prioritetsutredningen som Utredningen om hälso- och
sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000),

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om konkurrensneutralitet och att
därmed kombinera den föreslagna etableringsfriheten med
möjlighet för landstingen att fatta beslut om att eventuellt
remisstvång också omfattar privatverksamma
specialistläkare.

Stockholm den 18 november 1993

Ingrid Skeppstedt (c)