med anledning av prop. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Motion 1993/94:So27 av Agne Hansson (c)

Förändringar av det regelsystem som styr resurserna till
vården måste göras med bibehållna möjligheter att
tillgodose en lika rätt för alla till god vård oavsett var i
landet man bor. För att denna målsättning skall förbli
orubbad bör förslagen i proposition 1993/94:75
kompletteras med åtgärder som gör det möjligt för
landstingen att ha grepp över resurserna till de fria
nyttigheterna som laboratorie- och röntgenkostnader, krav
på privatpraktiserande läkares skyldighet att deltaga i den
offentliga vården vid t.ex. jourverksamhet och möjlighet
för landstingen att kunna ställa samma krav på remiss för
besök hos privatpraktiker som i landstingens egna öppna
läkarverksamhet.

Lika rätt till sjukvård

I dag har landstingen som sjukvårdshuvudmän ett odelat
ansvar för att vård skall kunna garanteras alla oavsett var i
landet man bor. Det är viktigt att denna grundläggande
rättighet för den enskilde behålls ograverad vid varje
förändring i vårdorganisationen. En förutsättning för att
bedriva en effektiv och allsidig vård är att landstingen ges
möjlighet att fullfölja detta ansvar ograverat. För att
uppfylla denna allsidighet och för att nå högsta effektivitet
och åstadkomma en rättvis fördelning av resurserna till
vården är det viktigt att landstingen även fortsättningsvis
har en kontroll över kostnaderna i vården.

Införandet av husläkarsystemet och inslag av
privatpraktiker får inte ske på bekostnad av en rättvis
resursfördelning och att en effektiv kostnadskontroll
eftersätts. Privata inslag i samhällets vårdarbete skall endast
ses som en möjlighet att åstadkomma ökad konkurrens och
som stimulans till ett effektivt vårdarbete. Mot ett alltför
dominerande inslag av privatpraktiker i vårdarbetet kan
därför resas invändningar. Varje sådan tendens som kan
leda bort från landstingens möjlighet att ha full
kostnadskontroll och att garantera en lika vård för alla
måste därför elimineras.

Rakare samband mellan beställare och resursansvariga

I dag gäller att landstingen betalar alla röntgen- och
laboratorietjänster utom vissa rena rutinprover som kan
analyseras direkt på en mottagning. Även sådana tjänster i
detta sammanhang som beställs av privatpraktiserande får
landstingen betala. Kostnadsökningarna på detta område
har varit mycket påtagliga för landstingen. De åtgärder som
landstingen vidtagit för att begränsa kostnaderna visar att
man lyckats att sänka kostnaderna med bibehållen
effektivitet för den egenbeställda verksamheten. Däremot
har kostnaderna hos privatpraktiker fortsatt att öka.

En väsentlig orsak till att landstingen lyckats att
bemästra kostnadsutvecklingen för de fria nyttigheterna
synes ligga däri att det finns ett direkt samband mellan
beställaren av åtgärden som är landstingen å ena sidan och
den resursansvarige för den beställda tjänsten som också är
landstingen å den andra sidan. I fallet med den
privatpraktiserande läkaren finns inte detta direkta
samband. En privatpraktiserande läkare kan beställa sina
laboratorietjänster utan hänsyn till vad de kostar eftersom
vederbörande inte själv behöver betala utan får den
tjänsten tillhandahållen av landstingen. Detta är inte
tillfredsställande.

Dels avsätter inte den beställda nyttigheten någon
motsvarande kostnad i den egna verksamheten. Därmed
finns ingen begränsande faktor som tillgodoser effektivitet
och nytta. Dels är detta inte försumbara kostnader då
enskilda kvalificerade laboratorietjänster kan belöpa sig på
kostnader som ligger upp mot 10 000 till 15 000 kr för en
enda patient. Ett mera direkt samband bör därför skapas
mellan beställare och ekonomiskt ansvariga.

Olika vägar bör prövas för att skapa ett sådant starkare
samband utan att en ökad taxeglidning eller en
underbehandling i vissa fall kan bli effekten.

Regeringen bör därför skyndsamt utreda på vilket sätt
ett starkare samband mellan beställare och resursansvarig
för de fria nyttigheterna skall åstadkommas och återkomma
till riksdagen med förslag i denna del i samband med att
åtgärdstaxan presenteras för riksdagen.

Västerviks sjukhus och andra länsdelssjukhus

En viktig del i en allsidig och effektiv vård utgör
länsdelssjukhusen. Ett sådant exempel är Västerviks
sjukhus. Vid Västerviks sjukhus finns en väl avvägd
specialistvård som täcker den specialistvård som kan läggas
på länsdelsnivå. Därmed kan långa, betungande och
kostsamma resor till det avlägsna länssjukhuset undvikas.
Patientunderlaget är väl avvägt och räcker precis till för att
behålla bredd och effektivitet i specialistvården. Även små
förändringar av patientunderlag och läkarresurser kan
tvinga fram minskningar eller rent av ett nedläggningshot.

Om man skall ha en befolkningsbaserad budget för
sjukvården innebär det att landstinget i Kalmar län tvingas
minska resursramen till Västerviks sjukhus i det fall flera
privatpraktiker etablerar sig i Västerviksområdet. Det
innebär i sin tur att Västerviks sjukhus tvingas att säga upp
specialistkompetent personal för att klara den totala
resursramen. Uppsägning av läkare och nyckelbefattningar
utgör omedelbart ett hot mot den jourverksamhet och det
säkerhetsarbete som måste finnas för att göra vården
komplett. Om inte länsdelssjukhusens framtid genom det
nu lagda förslaget skall hotas måste möjligheten säkras för
nytillträdande privatpraktiker att deltaga i jourverksamhet
och annat säkerhetsarbete inom länsdelssjukhusets ram.

En uppenbar oro finns nu för att även ett mycket litet
privatläkartillskott kan utgöra ett hot mot framförallt de
små länsdelssjukhusen, som i fallet Västervik där
befolkningsunderlaget är litet. Om patientunderlaget
sviktar vid en privat specialistetablering kan inte
länsdelssjukhuset fortsätta att bedriva
specialistverksamheten, varvid helheten i
länsdelssjukhusets specialistvård förloras.

För att förhindra att vården vid de små
länsdelssjukhusen hotas genom privatetablering bör man
skapa möjlighet i lagstiftningen för landstingen att kräva
medverkan från privatpraktiker i den offentliga vården. Det
gäller t.ex. deltagande i jourverksamheten så att den kan
upprätthållas fullt ut. Detsamma gäller säkerhetsarbetet.
Regelsystemet för de föreslagna förändringarna bör därför
utformas på ett sådant sätt att nytillkommande privatläkare
måste acceptera kravet att medverka i den offentliga
vården. Detta är nödvändigt för att landstingen skall kunna
fullfölja allsidigheten i vårdansvaret också i glesbygden.

Remisstvång för privatpraktiker

En annan viktig förutsättning för att alla skall ha lika
tillgång till vård är att ett remisstvång införes för
privatpraktiker. Privatpraktiserande läkare måste i detta
fall jämföras med den öppna specialistvården på sjukhusens
öppenvårdsmottagningar. Vården där utförs ju av samma
typ av specialistläkare. Redan i dag har många landsting
remisstvång till sina egna specialistläkare på
öppenvårdsmottagningarna.

Lagförslaget är nu utformat så att det inte är möjligt för
landstingen att kräva samma remisstvång till
privatpraktiserande läkare som de kan kräva till de egna
specialistläkarna på landstingens egna
specialistmottagningar. Detta öppnar möjligheten för
patienter att gå förbi den vårdprioritering som ett landsting
kan behöva göra för att tillgodose en allsidig och rättvis
vård. Landstingen tappar på detta sätt sina möjligheter att
prioritera resurserna till vården för att kunna uppnå högsta
vårdeffektivitet och allsidighet.

Mot bakgrund av den resursknapphet som finns i dag,
som i sin tur kräver högsta kostnadseffektivitet, är det
nödvändigt att finna en möjlighet för landstingen att kunna
ställa samma krav på remiss för besök hos privatpraktiker
som i den egna öppna läkarverksamheten.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa ett
rakare samband mellan beställare och ekonomiskt ansvarig
för vården,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om remisstvång för privatläkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om möjlighet till lagstiftning
angående medverkan för privatpraktiker i den offentliga
vården.

Stockholm den 18 november 1993

Agne Hansson (c)