med anledning av prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård

Motion 1993/94:Sf26 av Birgitta Dahl m.fl. (s)

Propositionen innehåller förslag till ett förändrat
ersättningssystem för vuxentandvård. Enligt det föreslagna
systemet skall ersättning från försäkringen kunna lämnas
enligt två parallella system.

Det ena systemet, kallat premietandvård, innebär att
tandläkaren får en årlig ersättning från försäkringen för
varje patient. Ersättningen varierar beroende på patientens
ålder. Patienten skall dessutom betala en årlig fast avgift,
som tandläkaren bestämmer. Det andra systemet innebär
en reviderad åtgärdstaxa enligt nuvarande modell. För båda
modellerna skall det finnas ett särskilt högkostnadsskydd.

Någon skillnad i vårdkvalitet eller på det ekonomiska
stödet från försäkringen mellan de båda systemen skall inte
finnas.

Tandvårdsförsäkringen genomfördes år 1974 på initiativ
av den dåvarande socialdemokratiska regeringen. Syftet
med försäkringen var att ge ekonomiska möjligheter för de
stora grupper av befolkningen, som inte ansåg sig ha
ekonomiska möjligheter att efterfråga tandvård.
Tandvårdsreformen har haft utomordentliga resultat när
det gäller att förbättra tandhälsan i landet.

Självklart medförde den uttalade målsättningen att
förbättra befolkningens tandhälsa ökade kostnader för den
nya försäkringen i inledningsskedet. Sedan detta mål i hög
grad uppnåtts finns ett behov av att reformera försäkringen
så, att de uppnådda resultaten kan konsolideras. Nya
metoder behöver introduceras för att utveckla vården, för
att förbättra de förebyggande insatserna, för att premiera
god vårdkvalitet och för att på bästa sätt utnyttja de resurser
som finns inom tandvården i form av andra
personalkategorier inom tandvården. Det är därför också
enligt vår uppfattning nödvändigt att reformera
ersättningssystemet.

1. Premietandvårdssystemet

Vi socialdemokrater ställer oss bakom de tankar som
ligger till grund för premietandvårdssystemet. Det ger
enligt vår uppfattning goda möjligheter att ta till vara de
utmärkta resultat som uppnåtts inom barn- och
ungdomstandvården. Patienter som lämnar sådan vård vid
20 års ålder har i allmänhet en mycket god tandhälsa.
Regelbundna tandvårdsbesök för att genom framför allt
regelbundna förebyggande insatser uppehålla tandhälsan
hos dessa patientkategorier är mycket viktiga.
Premietandvårdssystemet ger incitament till
tandvårdspersonalen att satsa på just den typen av insatser.
Det är självklart ett sätt att hålla nere kostnaderna för de
patientgrupper man tar ansvar för genom
premietandvården. Över huvud taget syftar de avtal som
träffas inom ramen för detta system till att satsningar sker
på förebyggande vård och att undvika de tendenser till
övervård, som utgör en risk med dagens ersättningsregler.

1.1 Patientavgifter inom premietandvårdssystemet

I propositionen föreslås att tandläkaren skall få avgöra
premiebeloppens storlek. Detta anges vara ett viktigt inslag
i premietandvårdens idé. Enligt vår uppfattning försätter
detta patienten i ett betydande underläge gentemot
tandläkaren. Vi har pekat på det angelägna i en
regelbunden kontakt mellan patient och vårdgivare,
framför allt för att regelbundenheten leder till effektivitet i
den förebyggande vården. Sätts premiebeloppet alltför högt
innebär detta med all säkerhet, att patienten drar sig för
kostnaden och att därmed regelbundenheten i vården
upphör. Om premietandvård för en person med friska
tänder skall vara ekonomiskt intressant måste premiens
storlek begränsas så mycket som möjligt.

Vi anser mot den här bakgrunden att betydligt stramare
regler måste finnas när det gäller tandläkarnas
premieavgiftssättning. I propositionen utgår regeringen
från att konkurrensen mellan olika vårdgivare automatiskt
kommer att leda till att avgifterna sätts på en rimlig nivå.
Det resonemangets giltighet kan ifrågasättas framför allt i
de delar av landet där tandläkartätheten inte är så stor som
i storstadsregionerna.

Enligt förslaget i propositionen skall den fasta
ersättningen från försäkringen till vårdgivaren
differentieras efter patientens ålder. Den utredning, som
ligger till grund för förslaget, föreslog en indelning i tre
olika premieklasser beroende på ålder, 20--39 år, 40--59 år
samt 60 år och äldre. Vi anser det vara lämpligt att den
premie, som vårdgivaren tar ut av patienterna,
differentieras på motsvarande sätt. Eventuellt kan en tätare
åldersklassindelning än den angivna tillämpas. I vart fall bör
en högsta tillåten premie i varje åldersgrupp fastställas av
regeringen. Det bör naturligtvis vara möjligt för en
vårdgivare att ta in en premie, som understiger det
fastställda beloppet.

1.2 Anslutning till premietandvårdssystemet

I propositionen anges att patientens sociala och
ekonomiska situation, ålder eller annan typ av kategori inte
får vara ett godtagbart skäl för en vårdgivare att neka
anslutning till premietandvårdssystemet. Förslaget ger
möjligheter, att innan en patient ansluts till
premietandvården ge sådan vård, som behövs enligt den
särskilda åtgärdstaxan. Sedan sådan vård lämnats, bör det
inte vara möjligt för vårdgivaren att neka anslutning.

I och med att ett avtal träffas mellan tandläkaren och
patienten om premietandvård åtar sig tandläkaren ett
långsiktigt ansvar för patientens tandhälsa och för utförda
behandlingar. Det bör därefter inte vara möjligt för
tandläkaren att ensidigt säga upp ett sådant avtal.

2. Reviderad åtgärdstaxa

Förslaget till reviderad åtgärdstaxa innebär en
uppdelning av taxan i tre olika avdelningar. Två avdelningar
avser rekonstruktiv tandvård i form av konserverande
behandlingar (B) och protetik (C). För dessa båda
avdelningar föreslås en gemensam självrisk på 750 kronor
per behandlingsperiod. Den tredje avdelningen (A) avser
förebyggande insatser. Försäkringsersättningen för sådan
vård föreslås bli 50 %
av kostnaden. Lika stor försäkringsersättning föreslås
gälla sedan självrisken betalats i avdelningarna B och C.

Åtgärdstaxan avses liksom i dag fastställas av regeringen
i form av en förordning. När det gäller avdelning B föreslås
emellertid, att tandläkaren själv skall kunna bestämma
patientavgiftens storlek. Vi anser vad gäller den reviderade
taxan på samma sätt som vi anfört angående avgiften vid
premietandvård, att detta är en orimlig ordning. Enligt vår
uppfattning är det grundläggande inslaget i försäkringen att
ge alla möjlighet att få tandvård till begränsad kostnad och
under lika villkor över hela landet. Med fri taxesättning
lämnas patienten utan ekonomiskt skydd trots att
försäkringsersättning utbetalas. Att hänvisa till den fria
konkurrensens möjligheter att hålla nere kostnaden ger
ingen trovärdighet åt förslaget.

Mot den här bakgrunden anser vi att regeringen bör
fastställa en högsta patientavgift också för åtgärder enligt
den reviderade åtgärdstaxan.

3. Högkostnadsskyddet

Det särskilda högkostnadsskydd som föreslås i
propositionen avses grundas på diagnos och
behandlingsbehov samt tas i anspråk efter
förhandsprövning.

Riksförsäkringsverket ansåg i sitt remissvar över
utredningens förslag, att ett högkostnadsskydd borde vara
kopplat till patientens kostnad för erhållen vård och inte
avhängigt en viss diagnos. Vi delar verkets uppfattning på
den här punkten. Det är sannolikt mycket betydelsefullt för
patienten, att högkostnadsskyddet träder i funktion vid
höga tandvårdskostnader oavsett hur tandvårdsbehovet
uppstått. Vi förordar därför ett högkostnadsskydd relaterat
till kostnaden för tandvården.

4. Särskilda patientgrupper

En viktig uppgift för tandvårdsförsäkringen är att se till
att vården når eftersatta grupper på tandvårdsområdet. Vi
välkomnar därför förslaget om ett lagfäst resursansvar för
särskilda patientgrupper. Uppsökande verksamhet är viktig
i det sammanhanget. På samma sätt är det uppdrag som
landstingen föreslås få att aktivt erbjuda tandvård för
personer som har svårt att efterfråga tandvård mycket
betydelsefullt.

5. Uppföljning och utvärdering

T.o.m. utgången av år 1995 pågår försöksverksamheter
med alternativa ersättningsformer inom Göteborgs
kommun, Göteborgs och Bohus läns landsting och
Kristianstads läns landsting. Det hade naturligtvis varit
värdefullt att avvakta resultatet av dessa försök innan ett
förslag om en helt reformerad tandvårdsförsäkring lades på
riksdagens bord. Regeringen har emellertid valt att lägga
förslaget utan att vänta på resultatet av försöken.

Vi ställer oss bakom huvudprinciperna i propositionen.
Den innehåller emellertid samtidigt en rad oklarheter, där
regelsystemet ännu inte är genomarbetat. Förslaget om två
parallella ersättningssystem, som vårdgivare och patient
kan välja mellan, är ofullständigt redovisat och väcker ett
antal frågor. Av propositionen framgår exempelvis inte hur
de två systemen avses fungera i förhållande till varandra.
Några regler för övergångar mellan systemen anges inte.
Skall en patient som anslutit sig till premietandvården även
kunna få tandvård enligt åtgärdstaxan? I så fall erhålls
försäkringsersättning enligt två olika system med risk för
''saxning'' mellan systemen från både vårdgivarens och
patientens sida. Men skall de två systemen hållas åtskilda
krävs preciseringar och en riksomfattande registrering av
alla vårdtagare. Något sådant förslag har inte presenterats.

Utformningen av ett nytt ersättningssystem för
vuxentandvården bör ske med utgångspunkt i patientens
behov och situation. Propositionen -- liksom det
bakomliggande utredningsförslaget -- har däremot enligt
vår uppfattning i mycket utformats för att tillgodose
vårdgivarnas intressen. Detta framgår t.o.m. i klartext i
utredningsbetänkandet.

Mot den här bakgrunden blir det därför särskilt
angeläget att betona behovet av en noggrann uppföljning
och utvärdering av de nya reglerna i försäkringen. Detta
gäller såväl vårdkvalitet och tandvårdens kostnader och
finansiering som försäkringens tillämpning och reformens
utfall. Vi vill också peka på behovet av att närmare studera
effekterna av den fria etablering av privattandläkare som
föreslås i propositionen. Detta gäller såväl befarade
tendenser till överetablering på vissa orter som effekterna
på försäkringens kostnader.

6. Ekonomiska effekter

Regeringen har både i den aktuella propositionen och i
budgetpropositionen gjort beräkningar av de besparingar
som det nya försäkringssystemet antas medföra. Dessa
kostnadsberäkningar är i stor utsträckning ett uttryck för
regeringens förhoppningar i det här avseendet. Underlaget
för de olika beräkningarna är svårt för att inte säga omöjligt
att genomskåda. Vi förutsätter därför att regeringen, i den
ytterligare proposition som man aviserar under våren,
närmare kommer att redogöra för detta underlag.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om patientavgifter inom
premietandvårdssystemet,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om anslutning till
premietandvårdssystemet,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om en reviderad åtgärdstaxa,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om högkostnadsskyddet i
försäkringen,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om uppföljning och utvärdering av
de nya reglerna i försäkringen,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om de ekonomiska effekterna av
förändringarna i försäkringen.

Stockholm den 27 januari 1994

Birgitta Dahl (s)

Börje Nilsson (s)

Lena Öhrsvik (s)

Nils-Olof Gustafsson (s)

Margareta Israelsson (s)

Maud Björnemalm (s)

Bengt Lindqvist (s)

Widar Andersson (s)