med anledning av prop. 1996/97:93 Privata vårdgivare

Motion 1996/97:So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m)

Propositionens innehåll

I propositionen föreslår regeringen ett antal smärre
förändringar av villkoren för privata vårdgivare. Bland annat
klargörs i lagen att remiss inte får krävas för vård inom
specialistkompetenserna barnsjukvård, gynekologi och
psykiatri. En viss möjlighet för privata läkare som fyllt 65 år
att fortsätta erhålla ersättning från försäkringen öppnas och
det blir också möjligt för läkare över 65 år att arbeta som
vikarier. Vidare föreslås att förslag till ersättningsnivåer och
ersättningstak skall förhandlas fram av företrädarna för de
berörda parterna inom hälso- och sjukvården för att sedan
fastställas av regeringen.

Moderata utgångspunkter

Det regeringen nu föreslår innebär att man delvis frångår sitt
eget förslag som bifölls av riksdagen efter maktskiftet 1994.
I en proposition om den privata vården (1994/95:195) var det
samma socialdemokratiska regering som införde remisstvång
för samtliga specialiteter och också införde en åldersgräns
för läkare och sjukgymnaster.

I samband med proposition 1994/95:195 avvisade vi moderater förslaget att
införa remisstvång och en åldersgräns för läkares rätt att uppbära läkar-
vårdsersättning. Våra förslag avvisades av riksdagen, men nu ser vi alltså att
Socialdemokraterna åter tvingas "återställa en återställare". Dock beror denna
mindre rigida inställning till den privata vården inte på en övertygelse om att
den privata vården utgör en viktig del inom svensk hälso- och sjukvård. Det
måste snarast ses som en "omvändelse under galgen". Regeringens förslag
bygger till mycket stor del på vad som sagts av Samverkansdelegationen, som
bl.a. har som uppgift att följa utvecklingen av den privata vården.
Delegationen har mycket riktigt visat att den privata vården har hög kvalitet
till en lägre kostnad än den offentliga vården. När verkligheten blivit för
påträngande har regeringen fallit till föga och gör justeringar av sina egna
beslut.

Men, som vanligt väljer regeringen att bara ta ett par blygsamma steg i rätt
riktning. Remisstvånget finns kvar med tre undantag. Åldersgränsen behålls
men det skall vara möjligt för sjukvårdshuvudmännen att göra undantag från
detta förbud. Situationen för de enskilda läkarna och sjukgymnasterna
förbättras knappast av dessa begränsade förändringar. Socialministern pratar i
massmedia gärna om att hon är positiv till privat vård. Samma sak skriver
regeringen i propositionen. Men samtidigt gör regeringen genom sin politik
det närmast omöjligt för privat vård att verka på lika villkor med den
offentliga. Remisstvång, vårdavtal, förbud mot ersättningsetableringar och
andra åtgärder innebär i praktiken att Sverige sakta med säkert håller på att
avveckla hela privatvården. I Socialdemokraternas Sverige kommer det snart
att bara vara människor med tjocka plånböcker som ges möjlighet att välja sin
läkare vid sidan av den offentliga sjukvården.

Riksdagsledamöter från Moderata samlingspartiet har i år i flera inter-
pellationer i riksdagen frågat ansvarigt statsråd om uttalanden om det positiva
med den privata vården bara är tomma ord, eller om regeringen tänker gå från
ord till handling och underlätta för privata vårdgivare. Det enda svar vi fått
är
att regeringen vill avvakta utvecklingen inom hälso- och sjukvården. I
sanningens namn handlar det dock närmast om att regeringen följer
avvecklingen av den privata vården. Ett enda exempel på vad som nu sker är
att cirka 300 privata läkare kommer att falla för åldersgränsen 65 år. Av dessa
har sjukvårdshuvudmännen endast för avsikt att sluta vårdavtal med cirka 50
stycken, vilket innebär att hundratusentals patienter förlorar sin läkare eller
sin sjukgymnast. Eftersom regeringen i sin iver att förhindra den privata
vården infört förbud mot ersättningsetableringar kommer vi snart att ha
betydligt färre läkare, och detta i ett läge då vi återigen ser rubriker om kris
i
vården:

"Vården knäcks av sparchock

Fler behöver vård

får sparken

miljard sparas"

(Aftonbladet 11/3 -97)

Och i samma tidning den 11 mars 1997:

"Köerna till operation bara växer"

I en undersökning presenterad av Landstingsförbundet 1996
visar det sig att den privata vården är billigare än den som
bedrivs i offentlig regi, samtidigt som vårdkvaliteten är
precis lika god om inte bättre. Om regeringen i stället för att
lägga hinder i vägen väljer att underlätta för den privata
vården att bedriva sin verksamhet skulle vi få mer vård för
pengarna, och vi skulle kunna slippa se rubriker om kris och
kaos. Den enda slutsatsen regeringen drar av t.ex.
landstingsförbundets rapport är att privatvård skapar ett bra
tryck på landstingen att rationalisera sin verksamhet. Den
naturliga frågan blir då om inte omvandlingstrycket
försämras ju färre privata vårdgivare det finns. Någon sådan
koppling gör dock uppenbarligen inte regeringen, utan väljer
att göra marginella förändringar och fortsätta en
sjukvårdspolitik som minskar valfriheten för såväl
patienterna som sjukvårdspersonalen. Kostnaderna för
landstingen ökar samtidigt som köer och brister blir allt mer
uppenbara och alarmerande. Att notera är dessutom att
regeringen mycket riktigt också konstaterar i propositionen
(s. 20) att det gått trögt med tecknandet av nya vårdavtal
under 1996. Sammantaget inger detta stark oro inför
framtiden.

Nu föreslår regeringen att dispens från åldersgränsen kan göras genom
vårdavtal med läkaren. Regeringen har också uttalat att vårdavtal är sättet att
samverka med den privata vårdsektorn. Det regeringen har glömt är att
vårdavtal innebär att landstinget som både finansiär och producent innesluter
hela privatvården som därmed blir helt beroende av sin konkurrent. Den
verkliga konkurrens som tidigare funnits mellan den offentliga och den priva-
ta vården upphör de facto. Genom att frikoppla landstingen som finansiär
skulle man kunna lösa detta problem. Vi har föreslagit att så sker genom
införande av en allmän hälsoförsäkring och vi har också noterat att SNS-
rapporten om den framtida hälso- och sjukvården är inne på samma tankar.
Landstingen använder sig dessutom av vårdavtal i avsikt att begränsa antalet
privatpraktiserande vårdgivare och därmed upprätthålla omfattningen på
landstingsdriven vård. Denna utveckling gagnar inte patienternas möjligheter
att välja vårdgivare. Men den förda politiken begränsar dessutom
vårdanställdas möjligheter att välja mellan olika konkurrerande vårdgivare.

Som om denna i praktisk handling njugga inställning till privatvården inte
vore nog anser den politiska majoriteten - i alla landsting utom ett - att
hälso-
och sjukvård skall samsas med en lång rad andra områden. Landstingen i vårt
land anser att de har råd att t.ex. hålla sig med länsbiokonsulenter, teatrar,
inkassobyråer och mycket annat.

Vi moderater anser att landstingen skall ha en enda central uppgift och det
är att garantera medborgarna vård och omsorg och också se till att det finns
ett brett utbud av olika vårdgivare. I valet mellan sjukvård och länsbio-
konsulent väljer vi moderater sjukvården. Så länge det finns brister och köer
inom hälso- och sjukvården får annan verksamhet komma i andra hand och
t.o.m. avvecklas! Det borde också regeringen inse och tydligt markera för
sjukvårdshuvudmännen.

Nationell taxa

Regeringen föreslår att utformningen av ersättningsnivåer
och ersättningstak skall föras över till företrädarna för de
berörda parterna, dvs. Sveriges läkarförbund, Legitimerade
sjukgymnasters riksförbund samt landstingsförbunden.
Regeringen skall sedan fastställa nivåerna utifrån
förhandlingarnas resultat.

Vi anser dock att även de 50 procent av de i Sverige verksamma sjukgym-
naster som inte är organiserade i riksförbundet bör få utse en representant i
förhandlingen.

Dessutom menar vi att det är viktigt att något slags skiljenämndsförfarande
införs i de fall då parterna inte kan komma överens om nivåer och tak, för att
undvika att regeringen "bakvägen" styr de förhandlingar som skall genom-
föras. En skiljenämnd skulle också ge yrkesorganisationerna en starkare
position gentemot den mycket mer dominerande parten Landstingsförbundet.

Företagshälsovården

Enligt propositionen bereds för närvarande frågan om
företagshälsovårdens roll inom svensk hälso- och sjukvård.
Vi hälsar detta med tillfredsställelse. Samtidigt vill vi dock
påpeka den brist på förståelse som den nuvarande regeringen
har haft när det gäller främst den yrkesinriktade
rehabiliteringen, där just företagshälsovården skulle kunna
spela en mycket viktig roll. Vid två tillfällen har regeringen
minskat stödet till rehabilitering med totalt drygt
200 miljoner kronor, neddragningar som vi moderater
motsatt oss.

När nu regeringen ser över företagshälsovårdens roll vill vi betona en viktig
aspekt som bör ingå i denna översyn och som också poängterats av
Föreningen svensk företagshälsovård.

Det gäller ett utökat samarbete mellan de olika aktörerna inom rehabilite-
ringen, dvs. hälso- och sjukvården, försäkringskassan, arbetsförmedlingen,
kommunernas socialtjänst och företagshälsovården. Ett utökat samarbete
innebär att resurserna kan användas på mest effektiva sätt och att man så
långt som möjligt kan undvika att människor lämnas utan adekvat stöd.

Remisstvånget

Genom beslut med anledning av proposition 1994/95:195
infördes i praktiken ett remisstvång för privat specialistvård.
Både i propositionen och av den dåvarande socialministern i
riksdagen har framförts att remisstvånget skulle vara
frivilligt för landstingen och åtminstone inte omfatta
gynekologi och psykiatri. I verkligheten har det visat sig att
landstingen ändå infört ett generellt remisstvång, och
Jämtlands läns landsting inkluderade även gynekologi och
psykiatri. Den socialdemokratiska landstingsmajoriteten
försvarade remisstvånget inom gynekologi med att det
hindrade kvinnor att gå till gynekologen med småkrämpor.
Ett minst sagt häpnadsväckande uttalande av ansvariga
sjukvårdspolitiker - som säger sig förespråka jämställdhet!

Vi moderater varnade i samband med behandlingen av ovan nämnda
proposition för att överhuvudtaget införa remisstvång inom specialistvården.
De skäl vi då anförde äger fortfarande samma giltighet.

I de landsting där remisstvång införts minskar andelen besök i den billigare
privata vården medan andelen sjukhusbesök ökar.

I den offentliga vården är kostnadsskillnaden mellan ett besök hos en
allmänmedicinare och en specialist mycket stor, varför det i denna vårdsektor
kan finnas ett behov av att styra patienterna i första hand till en lägre
vårdnivå, vilket också görs genom befintliga vårdavgifter. Denna kostnads-
skillnad finns inte inom den privata vården.

Privatvården präglas av stor kontinuitet där till skillnad från den offentliga
vården långvariga relationer ofta byggs upp mellan patienter, sjukgymnaster
och läkare. Ett remisstvång i privatvården skulle medföra slutet på dessa
relationer. Även om remisstvånget i dag är frivilligt har det visat sig att de
allra flesta landstingen ändå infört det, vilket visar att det är viktigt att
lagstiftaren markerar att man inte accepterar detta. Mot denna bakgrund
hälsar vi regeringens förslag om ett uttryckligt förbud för remisstvång för
gynekologi, psykiatri och barnsjukvård välkommet, men menar att detta skall
gälla all form av remittering.

Heltidskravet

Regeringen vidhåller att heltidskravet skall vara en
förutsättning för att erhålla ersättning. Vi avvisar detta.

Vi vill särskilt framhålla att varje företag har fasta och rörliga kostnader
oavsett arbetstidens längd. Detta är ekonomiskt kännbart i synnerhet för
småföretag vilket det ofta är frågan om i detta sammanhang. Dessa kostnader
kan variera mellan de olika företagen, beroende på investeringar och
avskrivningar. Ersättningstaken bör således inte reduceras med hänsyn till
arbetstiden, beroende på att de yttre omständigheterna kan förändras. Ett icke
reducerat ersättningstak bör finnas som privata vårdgivare bör få kunna driva
sin verksamheter efter.

Vi anser således att varken regeringen eller riksdagen skall besluta om
arbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Den enskilde individen skall själv
bestämma om man vill arbeta hel- eller deltid. Den nuvarande bestämmelsen
bör således avskaffas.

Åldersgränsen och
ersättningsetableringar

Regeringen föreslog i proposition 1994/95:195 att det skulle
införas en åldergräns för rätten att uppbära
läkarvårdsersättning och sjukgymnastersättning. Vi avvisade
detta förslag, av två skäl.

För det första strider åldersgränsen mot riksdagens beslut att införa en
flexibel pensionsålder i det nya pensionssystemet som vi hoppas skall träda i
kraft snart.

För det andra innebär åldersgränsen att sedan lång tid etablerade läkar-
kontakter bryts. Bara i Stockholms län har åldersgränsen inneburit att ca
100 000 patienter har förlorat den läkare man anlitat i många år. Detta är
särskilt allvarligt för äldre patienter som förlorar en läkare de känt stort
förtroende för. En gammal människa kan känna stark olust att tvingas vända
sig till en helt främmande, kanske mycket ung läkare. Detta menar vi att man
som politiker måste ha respekt för. Tyvärr visar Socialdemokraterna inte
denna grundläggande mänskliga förståelse.

Möjligheten att fullgöra en mycket god insats i vården kan inte enbart
kopplas till åldern, utan måste också bedömas utifrån andra kriterier. Även
om regeringen nu öppnar möjligheten för läkare att om sjukvårds-
huvudmännen accepterar det verka även efter att de har fyllt 65 år, anser inte
vi att detta räcker. Om en privat företagare av något annat slag exempelvis
innehar en verksamhet på entreprenad för en kommun eller ett landsting
(cafeteria, bussbolag), eller om de har ett annat slags avtal som innebär att de
köper tjänster (tvätteri, fönsterputs), så säger de inte upp avtalet för att
företagaren har uppnått en viss ålder. Vi anser att samma sak bör gälla för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Bestämmelsen om ålders-
gränsen bör avskaffas.

Bestämmelsen om åldersgräns blir dessutom än värre eftersom regeringen
också infört ett förbud mot ersättningsetableringar.

Rätten att överlämna verksamhet till yngre krafter garanterar fortlevnad och
en tryggad rätt att fortsatt bedriva verksamhet. Men den garanterar också att
verksamheten bedrivs på en modern kvalificerad nivå ända till över-
låtelsetillfället. Det säger sig självt att viljan att nyinvestera är obefintlig
de
sista åren om man vet att praktiken läggs ner i samband med att verk-
samheten måste upphöra vid den existerande 65-årsgränsen. Men det innebär
också i förlängningen att viljan att överhuvudtaget övergå i privat verk-
samhet, med de investeringar detta naturligen medför, kommer att upphöra då
man vet att det inte att går att avyttra en privat praktik. Detta drabbar direkt
de enskilda patienterna. Genom möjligheten till ersättningsetablering
garanteras patienterna att gå till samma välbekanta mottagning där den nye
läkaren eller sjukgymnasten genom de gamla journalerna känner till
patienternas problem. Därmed garanteras kontinuiteten i vården.

Ersättningsetablering innebär att man ersätter en etablering som redan finns
och som ofta under decennier fungerat väl. Det innebär endast att kåren hålls
intakt. Om ersättningsetableringar inte införs leder detta på sikt till ett
totalt
offentligt vårdmonopol. Därmed försvinner en av de viktigaste
målsättningarna med etableringsfriheten, nämligen att skapa konkurrens
mellan vårdgivare. Det omvandlingstryck som den privata vården i dag utgör
på den offentliga vården avtar successivt.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta i
förhandlingar om ersättningsnivåer,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett skiljenämndsförfarande vid förhandlingar om
ersättningsnivåer,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om företagshälsovården,

4. att riksdagen beslutar avskaffa remisstvånget i enlighet med vad som
anförts i motionen,

5. att riksdagen beslutar avskaffa de reducerade ersättningstak som gäller
för att erhålla läkar- respektive sjukgymnastersättning i enlighet med vad som
anförts i motionen,

6. att riksdagen beslutar avskaffa åldersgränsen för rätten att uppbära
läkarvårds- och sjukgymnastersättning i enlighet med vad som anförts i
motionen,

7. att riksdagen beslutar avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar i
enlighet med vad som anförts i motionen.

Stockholm den 21 mars 1997

Gullan Lindblad (m)

Sten Svensson (m)

Leif Carlson (m)

Maud Ekendahl (m)

Gustaf von Essen (m)

Margit Gennser (m)

Stig Grauers (m)

Rolf Gunnarsson (m)

Hans Hjortzberg-Nordlund (m)

Tomas Högström (m)

Annika Jonsell (m)

Göte Jonsson (m)

Ulf Kristersson (m)

Margareta E Nordenvall (m)

Bertil Persson (m)

My Persson (m)

Marietta de Pourbaix-Lundin (m)

Åke Sundqvist (m)

Birgitta Wichne (m)

Liselotte Wågö (m)

Anna Åkerhielm (m)