med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården

Motion 2000/01:So5 av Chris Heister m.fl. (m)

Sammanfattning

Svensk sjukvård har stora problem. Även om sjukvården fortfarande
vanligen är av god kvalitet rent tekniskt sett, finns stora problem, inte
minst vad beträffar kötider, tillgänglighet, arbetsmiljö, administration och
mänskligt bemötande. Socialdemokraterna försöker nu släta över
problemen genom att presentera en ny nationell handlingsplan, eftersom
de egentligen inte har några lösningar att komma med.

Det är uppenbart att detta är helt feltänkt. Erfarenheter visar att politiker
inte kan styra sjukvården bättre än de som arbetar i den till vardags. I idén om
en nationell handlingsplan ligger en i grunden planekonomisk tanke om
politikers makt och möjligheter, en tanke som är verklighetsfrämmande och
bygger på ett uppifrånperspektiv.

Vi moderater vill ge makt och inflytande åt patienter och personal. Social-
demokraterna vill i stället centralisera och hindra lokala reformer som stärker
patientens ställning. Inte heller som en nationell översyn av sjukvården är
propositionen tillfredsställande. Den utelämnar en lika viktig del som primär-
vården, nämligen den specialiserade sjukvården på sjukhus.

Sjukvårdens utveckling kan inte styras i den mening som regeringen förut-
sätter. Utvecklingen sker snabbt och ofta oväntat. Det blir alltmer uppenbart
att det som behövs inte är en nationell plan utan i stället ett ökat samarbete
internationellt. Forskning och nya rön växer fram i en global miljö där natio-
nella planer har liten betydelse.

Förändringar måste i den globala miljön komma underifrån, om de skall ha
en chans att få fotfäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvård-
en arbetar i. I stället för nya centrala planer krävs öppenhet och flexibilitet
så
att nya impulser snabbt kan omsättas i praktiska åtgärder ute i sjukvården. Det
underlättas med en mångfald av starka och oberoende aktörer inom vården.

Utvecklingen har också hittills gått i denna riktning. Steg för steg har
Socialdemokraterna i retoriken tvingats överge sitt motstånd mot alternativa
driftsformer. Men i den praktiska politiken finns motståndet kvar.

Det är inte politisk styrning som saknas i svensk sjukvård, utan i stället
möjligheter och rättigheter. Det saknas möjligheter för personalen att utveckla
vården och rättigheter för patienterna att ställa krav på den. Vi moderater har
utvecklat våra förslag med denna innebörd - om vårdgaranti och en obligato-
risk hälsoförsäkring - i flera motioner. Under den allmänna motionsperioden
återupprepar vi dessa förslag samt lägger särskilda motioner om psykiatri och
äldreomsorg.

Regeringens nationella handlingsplan backas upp ekonomiskt av nio
miljarder kronor över perioden 2001-2004. Det är orimligt att reservationslöst
tillskjuta ytterligare pengar till en vårdapparat som inte ens klarar av att
effektivt använda de resurser den redan har. De förhållandevis små belopp
regeringen vill tillskjuta - vid en jämförelse med de totala kostnaderna för
sjukvården - kommer tyvärr inte att medföra någon varaktig förbättring i
vården som helhet. De hotar i stället att minska intresset och motivationen för
förändringar.

Det primära idag är inte brist på resurser utan på väl använda resurser.
Först när dagens resurser används väl kan behovet av mer resurser
bedömas och väl avvägda, meningsfulla tillskott göras. Regeringens
handlingsplan ger i praktiken inte bättre vård, bara "mer av samma som
förut misslyckats - fast dyrare".

Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen avslår proposition 1999/2000:149.

Bakgrund

Handlingsplaner för utvecklingen av olika verksamheter har de senaste
åren kommit att bli ett centralt inslag i Socialdemokraternas politik på det
sociala området. På förhållandevis kort tid har presenterats
handlingsplaner för äldrepolitiken, handikappolitiken och nu för
sjukvården. En ny handlingsplan på alkoholområdet är under utarbetande
i Socialdepartementet.

Handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården omfattar flera
delområden, varav äldreområdet är ett. Vad beträffar äldreområdet är det inte
första gången som Socialdemokraterna lägger fram en nationell
handlingsplan. Under riksdagsåret 1997/98 lades en liknande plan fram
innehållande bl.a. nationella mål för äldrepolitiken kompletterat med
ekonomiska resurstillskott.

Bland de nationella målen märktes att äldre skall

- kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende

- kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag

- bemötas med respekt

- ha tillgång till god vård och omsorg.

Ambitionerna med handlingsplanen var sammantaget höga, men det
praktiska resultatet blev synnerligen klent. Redan när den förra
handlingsplanen kom så påpekade vi att denna arbetsmetod - med
centrala planer och ytterligare resurstillskott - inte skulle fungera i
praktiken.

Vi tror inte att den socialdemokratiska patentlösning som misslyckats i
äldreomsorgen kommer att fungera bättre någon annanstans i sjukvården. Det
finns väl dokumenterat att resurstillskott till olika verksamheter - om de skall
medföra varaktiga förbättringar i verksamheten - måste följa efter nödvän-
diga strukturella reformer i stället för att komma före.

Både internationella och svenska erfarenheter visar att budgetförstärkning-
ar som ges innan nödvändiga strukturella och organisatoriska förbättringar
har hunnit genomföras, motverkar sitt syfte. Motivationen för nytänkande och
förändring minskar särskilt som det i Sverige inte råder konkurrens mellan
olika producenter.

Förändringar måste komma underifrån om de skall ha en chans att få fot-
fäste i och vara avpassade till den verklighet som sjukvården arbetar i. Det
underlättas med en mångfald av starka och oberoende aktörer inom vården.

Den nuvarande regeringens uppifrånperspektiv och nationella handlings-
planer måste därför bytas mot ett klimat där människors egna initiativ
välkomnas och stimuleras. Förändringen måste börja nedifrån och den får inte
mötas med bannor och hot om förbud från Socialdepartementet.

Vård och omsorg för äldre

I Sverige blir vi allt äldre. Det ställer stora krav nu och i framtiden på en
fungerande vård och omsorg. Men den s.k. ädelreformen har orsakat stora
problem och skapat oklarheter i ansvarsfördelningen mellan kommun och
landsting. Det har medfört att många äldre hamnat "mellan stolarna".

Redan när ädelreformen beslutades varnade vi för att gränsdragningen
mellan landsting och kommuner skulle skapa allvarliga problem. Vi har fram-
härdat i vår kritik och bl.a. krävt en genomgripande översyn av ädelreformens
för- och nackdelar.

På motsvarande sätt kritiserade vi den befintliga nationella handlings-
planen för äldrepolitiken när den presenterades. Vi ansåg inte att en ny hand-
lingsplan skulle medföra några praktiska förbättringar ute i äldreomsorgens
verklighet. I efterhand kan man konstatera att vi tyvärr fick rätt.

Ett typexempel på hur fel planen slagit gäller tillgången till medicinsk
kompetens i äldrevården. Socialutskottet underströk i samband med riksdags-
behandlingen av handlingsplanen, att utskottet utgick från att samtliga
särskilda äldreboenden nu skulle få tillgång till läkare som tar ett helhets-
ansvar för den medicinska vården, vårdplanering och handledning av vård-
och omsorgspersonal.

Men äldreomsorgen är fortfarande ett vårdsystem i kris. Bristande kon-
tinuitet i den medicinska vården och avsaknad av kontinuerlig läkartillgång,
brister i läkemedelshantering och smärtlindring samt bristande resurser för
god vård i livets slutskede är vanligt förekommande. Många äldre har också
svårare än yngre att göra sin röst hörd i sjukvården.

Socialstyrelsen konstaterar i sin nyligen publicerade rapport Äldreupp-
draget att "det finns kvarstående brister beträffande läkarinsatserna, samt en
i
många stycken alltför dålig bemanning med sjukvårdskompetent personal i
äldreomsorgen".

Den kritik som framfördes redan 1997 kvarstår trots allt fagert tal och alla
planer.

Vi har upprepat kravet på läkarresurser i äldrevården vid senare tillfälle,
och har även lagt fram konkreta förslag för att komma till rätta med de
problem som Socialstyrelsen upprepade gånger har pekat på. Socialutskottets
majoritet har dock vägrat ställa upp bakom våra initiativ, senast våren 1999
med motiveringen att en enkät från Landstingsförbundet visade att samtliga
landsting var inne i en aktiv process med att utforma samverkansavtal
avseende läkarinsatser i de särskilda boendeformerna.

Socialstyrelsen konstaterar dock att det fortfarande brister i samverkan
mellan kommun och landsting. Likaså visar Socialstyrelsens utvärdering att
det fortfarande är stora problem när det gäller att behålla och rekrytera
personal. För år 2000 bedöms det att rekryteringsläget för sjuksköterskor
försvåras ytterligare och en brist förväntas i nio av tio kommuner. För
undersköterskor förväntas en brist i sex av tio kommuner.

Det är alltså svårt att rekrytera ny utbildad personal och fortbildningen av
den gamla personalen släpar efter. Fortbildning av arbetsledare var t.ex. en
viktig komponent i den nationella handlingsplanen och skulle stödjas med ett
statligt bidrag uppgående till 208 miljoner kronor över tre år. Enligt en enkät
har dock flertalet kommuner inte startat någon ny fortbildning för arbetsledare
under 1999. Av de 78 miljoner kronor som har betalats ut till kommunerna för
verksamheten har endast 12,3 miljoner kronor använts under året. Vad
kommunerna kommer att göra med resterande pengar återstår att se.

Inom ramen för den nuvarande nationella handlingsplanen finns även ett
särskilt stimulansbidrag på 100 miljoner per år för att förbättra stödet till
anhöriga. Av detta bidrag har kommunerna i genomsnitt bara använt 21
procent under 1999. Merparten av året har i stället gått åt till planering och
framtagande av de lokala handlingsplaner som krävs för att man skall få del
av bidraget. I nio kommuner visade det sig, enligt Socialstyrelsens rapport att
man i själva verket hade dragit ned på ekonomiska ersättningar till anhöriga
under året.

I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken angavs vidare att
tillgången till hjälpmedel i den kommunala äldreomsorgen måste förbättras.
Socialstyrelsens undersökning visar dock att även om tillgängligheten till
hjälpmedel upplevs ha ökat, bl.a. genom ett ökat antal förskrivare, så finns
flaskhalsar i form av långa leveranstider och väntetider på specialanpass-
ningar. Mycket tid går också åt till att diskutera vem som skall betala olika
hjälpmedel.

I propositionen om nationell handlingsplan lyfte regeringen särskilt fram
behovet av samverkan mellan landsting och kommuner för att garantera
medicinsk kompetens i den kommunala äldreomsorgen. Man lanserade även
satsningar på forskning och kompetensutveckling av personal samt fonder för
bidrag till försöksverksamheter som syftar till utveckling och nytänkande i
verksamheten.

Sammantaget kan man därför konstatera att den nuvarande nationella
handlingsplanen för äldrepolitiken är ett misslyckande. De förbättringar av
äldrevården som nu presenteras i ännu en ny handlingsplan bjuder inte på
några nyheter, bara på ett löfte om att fortsätta en strategi som vi redan har
sett misslyckas.

Vi har i separata motioner skisserat en helt annorlunda utveckling av
äldrevården. Kärnan i moderat politik på äldreomsorgens område är att
kvaliteten i verksamheten upprätthålls och utvecklas. En viktig garanti för det
är valfrihet, d.v.s. att man själv eller de anhöriga kan välja den läkare, det
sjukhem eller den hemtjänstservice som man vill ha.

På hjälpmedelsområdet föreslår vi sedan länge en s.k. hjälpmedelsgaranti,
vilken skulle eliminera flaskhalsar och dessutom medföra bättre konkurrens
och snabbare produktutveckling på hjälpmedelsområdet. Revirgränserna inom
vård och omsorg måste rivas och samarbetet inom hela vårdkedjan förbättras.

Även äldre med stora behov av vård och omsorg måste ges möjlighet att
kunna välja olika former av service, vård och boende. Den äldrepeng vi
föreslår ger den enskilde rätt att ordna sitt omsorgsbehov efter egna önskemål.
Den enskilde får då - som ett alternativ till den kommunala omvårdnad
han/hon har rätt till enligt socialtjänstlagen - disponera en peng vars storlek
bestäms av omsorgsbehovet. Det innebär att hon kan välja den omsorg hon
önskar samt att hon har resurser för detta.

De nya möjligheter som äldrepengen innebär för de äldre, skapar
naturligtvis också en press på kommunens egen verksamhet att förbättra både
kvalitet och individanpassning. Det hindrar inte att det kan finnas ett behov av
insatser för ett samordnat kvalitetsarbete i enskilda kommuner eller i form av
ett samarbete kommuner emellan.

Vi tror dock att kommunerna själva är bättre lämpade att driva och
samordna detta arbete och att det med fördel kan ske utan en nationell
handlingsplan. Det ger bättre möjligheter att pröva nya och lokalt anpassade
lösningar.

Äldrepengen kommer innebära att kommunerna blir tvungna att anpassa
sina avgiftssystem så att inte enskilda äldre drabbas av en orimligt höga
avgifter. För den som drabbas av en orimligt hög avgift - t.ex. genom att äga
sitt eget hus eller genom att ha sparat till sin ålderdom - finns ju alltid
möjlighet att välja ett privat äldreboende med rimligare avgiftssystem än det
kommunala.

Även om vi tror att äldrepengen långsiktigt kommer att medföra rimligare
avgifter, vill vi ändå förbättra det legala skyddet mot orimliga avgifter i den
kommunala äldreomsorgen. Utvecklingen under 1990-talet har gått mot
taxesystem där avgiften baseras på den enskildes inkomst. Nio av tio
kommuner hade 1999 inkomstrelaterade taxor i ordinarie boende och åtta av
tio i särskilt boende. Progressiviteten i avgiftssystemet har också ökat och
taken för den högsta avgift som kommunen tar ut höjts. Det blir också allt
vanligare att kommunerna på olika sätt väger in de äldres förmögenhet, t.ex.
fastigheter, när avgiften fastställs.

Den minsta summa som den äldre skall få ha kvar när avgift, hyra och
skatt är betald är redan lagreglerad men fastställs i praktiken till olika
belopp i
olika kommuner (det s.k. förbehållsbeloppet). Ibland är dessa lokalt fast-
ställda förbehållsbelopp alltför låga.

Kommunala taxor bör dessutom alltid bygga på en princip om likabehand-
ling av kommunmedborgarna. Det innebär att man skall betala samma avgift
för samma tjänst. Detta är en grundpelare i kommunallagens regler och
tillämpas allmänt för samtliga kommunala avgifter utanför den sociala
sektorn.

Inom äldreomsorgen är det dock bara ett mindre antal kommuner som
tillämpar principen om samma avgift för samma tjänst. Inkomst- och
förmögenhetsrelaterade taxor inom äldreomsorgen är enligt vår uppfattning
både orimliga och orättvisa. De medför ett slags konfiskation av sparade
medel, oavsett om beräkningen sker mot inkomst och/eller mot förmögenhet.

Primärvård på patientens villkor

Primärvården är i mycket hög utsträckning vårdens ansikte utåt mot
medborgarna. Att primärvården fungerar bra är viktigt av flera skäl. Vi
vet att primärvården både kan avlasta och hjälpa patienter hitta rätt inom
övriga delar av sjukvården - om den är lättillgänglig utan köer och ger
vård av hög kvalitet. Primärvården har också de bästa förutsättningarna
att erbjuda kontinuitet i läkarkontakterna, att arbeta förebyggande samt att
se patienterna ur ett helhetsperspektiv.

Tyvärr har vi inte en sådan primärvård i dag. Primärvården har varit
föremål för politiskt intresse under mycket lång tid. Det innebär att primär-
vårdens problem sedan länge är väl kända. Primärvården har visserligen
klarat sig relativt väl undan större besparingar men samtidigt har huvud-
männen överfört uppgifter från den slutna vården utan att primärvården fått
motsvarande resurser.

Sjukhusen har vänt patientströmmarna mot primärvården och därför
kvarstår problemen. Det gäller framför allt den bristande tillgängligheten,
svårigheterna att rekrytera personal och svårigheterna att ta emot och med
god kvalitet behandla de patienter som överförs från sjukhus och
specialistmottagningar. Problemen blir särskilt uppenbara för människor som
har ett stort och mångfacetterat vårdbehov, ofta äldre som bor kvar hemma.

Den valfrihetsreform som genomfördes av den borgerliga regeringen, den
s.k. husläkarreformen, hade en viktig bas inom primärvården och det har den
nu även i regeringens nationella handlingsplan. Skillnaden är att husläkar-
reformen backades upp av lagstiftning som säkrade mångfald, etablerings-
möjligheter och rätt för den enskilde att välja.

Den nationella handlingsplanen har ungefär motsvarande ambitioner men
innehåller mest fagert tal och saknar verktyg för att säkra allt det som
regeringen säger sig vilja uppnå. Därigenom riskerar primärvården att fortsatt
befinna sig i ett slags gråzon, och den fråga man bör ställa sig är hur man med
denna frånvaro av klara regler och ett klart primärvårdskoncept skall kunna
leva upp till hälso- och sjukvårdslagens krav på allas lika rätt till vård.

De långsiktiga satsningar som i propositionen föreslås t.ex. på forskning
och uppföljning, kommer heller inte att bidra till några märkbara förbättringar
inom överskådlig framtid och likaså framstår talet om högre kvalifikationer
hos personalen som utan verklighetsgrund. Den nationella handlingsplanen
riskerar därmed att leda till överdrivna förhoppningar och frustration hos de
vårdanställda, som i praktiken inte har möjlighet att leva upp till den.

Den kliniska forskningen i Sverige har blivit alltmer eftersatt. Primär-
vårdens integrering med kliniskt utvecklingsarbete måste förstärkas och
tydliggöras långt mer än vad regeringen föreslår. I ett primärvårdskoncept
som blickar framåt måste särskilda insatser göras för att stimulera primär-
vården till egen forskning och samarbete med universitetssjukhusens kliniska
forskning.

Det är vidare enligt vår uppfattning viktigt att nödvändiga förbättringar i
primärvården inte tas till intäkt för att i praktiken begränsa människors rätt
att
välja. Bl.a. Riksdagens revisorer och utredningen HSU 2000 har konstaterat
att effekterna av remisstvång till specialistläkare är omdebatterade och att
några säkra belägg för eventuella styreffekter inte finns.

Däremot kan remissförfarandet enligt vår uppfattning totalt sett föra med
sig ett ökat antal läkarbesök samt förlänga väntetider till undersökning och
behandling. Vi anser att landstingen inte skall ha rätt att införa remisstvång
till specialistläkare. Om primärvården skall kunna nå ut bättre till patienterna
måste den göra det på sina egna meriter; d.v.s. genom att göra det mödan värt
för patienterna att gå dit först.

Vi tror inte att det spelar människor någon roll om deras läkare kallas di-
strikts-, hus- eller familjeläkare. Men för att stärka patienternas ställning
samt
öka tillgängligheten måste pengarna alltid följa patienten till den läkare eller
mottagning hon väljer. Detta är den svaga länken i det nu av regeringen
föreslagna familjeläkarsystemet.

Om extra många patienter söker sig till en viss mottagning, så får den
mottagningen ändå inte några extra pengar att finansiera den extra vården
med. Därigenom blir rätten att välja familjeläkare föga värd och långa
väntetider förblir vardag i primärvården.

Undersökningar visar att antalet besök per dag hos svenska primär-
vårdsläkare, liksom antalet hembesök, ligger långt under genomsnittet i
Västeuropa. Antalet besök är här strax över 15 stycken per dag, att jämföra
med väl över 25 i flertalet andra västeuropeiska länder. Sverige hamnar
följaktligen också på jumboplats när det gäller möjligheterna att få besöka en
allmänläkare samma eller nästföljande dag.

Flera förklaringar finns till att svenska primärvårdsläkare träffar så få
patienter, men även med hänsyn till dessa förklaringar så sker alltför få
patientbesök per läkare. Undersökningar gjorda senare i tiden visar att antalet
besök per läkare tycks fortsätta minska löpande. Därigenom blir
tillgängligheten för patienterna med automatik dålig och t.o.m. sjunkande,
trots att antalet läkare i primärvården har ökat under merparten av 1990-talet.

Sverige är ett av de länder som har flest läkare per invånare men andelen
allmänläkare är ur ett internationellt perspektiv mycket lågt, även om en
ökning har skett. År 1988 fanns det i Sverige bara en allmänläkare per 4.180
invånare. År 1998 fanns en allmänläkare per 2.246 invånare.

Det totala antalet läkare har under samma period ökat från en läkare på
cirka 360 invånare till en på 320 invånare eller med totalt 4.000 läkare.

Även antalet sjuksköterskor i Sverige är bland de högsta i världen. Det är
uppenbart att det inte är bristande resurser totalt sett som är huvudproblemet i
svensk sjukvård. Därför borde brist på resurser heller inte vara
huvudproblemet i primärvården. Om patientens valfrihet stärks, pengarna
följer patienten och etableringsfrihet införs säkras mångfald liksom bättre
tillgänglighet åt patienterna.

Det blir också lättare att rekrytera och behålla vårdpersonal om man låter
personalen ta ett större eget ansvar för verksamheten, t.ex. genom alternativa
driftsformer och kooperativ. Det gäller naturligtvis även inom primärvården,
något som med önskvärd tydlighet framgick i samband med
husläkarreformen. Intresset att söka tjänster i primärvården ökade då avsevärt
liksom intresset att starta egen praktik.

I dag ser det inte lika ljust ut. Väldigt många tjänster som allmänläkare står
tomma, särskilt i gles- och landsbygd. Arbetssituationen i primärvården är
omvittnat mycket pressad vilket sannolikt är en orsak till att internationella
studier indikerar lägre produktivitet i det svenska primärvårdssystemet än i
många andra europiska länder.

Många läkare har lämnat primärvården under senare delen av 1990-talet på
grund av dåliga arbetsförhållanden, vilket medfört att många etablerade
läkarkontakter har brutits. Det är också svårt att skapa nya kontinuerliga
läkarkontakter; vid årets början saknades fast bemanning till 600 allmän-
läkartjänster.

Problemen att rekrytera primärvårdsläkare har förvärrats genom att
landstingen under en stor del av 90-talet inte tagit sitt ansvar för ST-utbild-
ningen av nya allmänläkare. I stället har man hoppats på att grannlandstingen
skulle sköta utbildningen så att man skulle kunna hämta sitt rekryterings-
behov där. Tyvärr tänkte alla landsting likadant och inrättade under flera år
endast en tredjedel av utbildningsplatserna. Ett sådant handlande understryker
landstingens begränsade överblick över samhällsekonomin i stort och deras
fallenhet för att bygga in skeva ekonomiska incitament i sin verksamhet.

Vi tror att många läkare och sjuksköterskor, som nu arbetar utomlands
eller i andra verksamheter, skulle vara beredda att komma tillbaka om
villkoren i vården förbättrades. Vissa av de misstag som har gjorts går inte att
reparera. Man kan t.ex. inte kompensera för flera år av underdimensionerad
ST-utbildning och man kan heller inte locka tillbaka alla de allmänläkare som
slutat. Men mycket går ändå att ändra för den som vill.

Sverige har internationellt sett få allmänläkare. Men, som visats ovan, har
Sverige inte få läkare sammantaget. I dag hindras regelmässigt läkare över
pensionsåldern liksom läkare med annan specialitet än allmänmedicin att
arbeta i primärvården.

I den nationella handlingsplanen öppnar regeringen i retoriken upp för att
även andra läkare än allmänläkare kan få arbeta i primärvården. De konkreta
förslagen uteblir. Det är uppenbart att vi måste tänka om när det gäller
satsningen på enbart allmänläkare i primärvården. En breddad kompetens i
primärvården är nu ytterst angelägen, inte minst som primärvården får ta hand
om allt flera mycket vårdkrävande patienter. Därför bör specialistkompetens
inom framför allt psykiatri, geriatrik, pediatrik och gynekologi tillföras
primärvården. Detta kan ske på olika sätt, även genom köp av konsultinsatser.

Sjuksköterskornas kompetens - liksom andra paramedicinska specialiteters
- utnyttjas heller inte fullt ut i dagens primärvård. Befolkningen eller i vart
fall särskilda patientgrupper måste få möjlighet att söka vård även hos dessa
yrkesgrupper som vänder sig direkt till allmänheten. Därigenom frigörs
läkartid och kapaciteten inom primärvården ökar. Det gäller framför allt
sjukgymnaster, barnmorskor och sjuksköterskor. Lokala behov måste få
avgöra vilka yrkeskategorier som kan ta direkt patientansvar. Det viktiga är
att man centralt öppnar för mångfald på ett mer konsekvent sätt.

Vi moderater ser fem hörnstenar i en väl fungerande primärvård:

1. tillgänglig när medborgarna behöver den

2. god medicinsk kvalitet

3. väl fungerande samarbete med övrig vård

4. utrymme för specialister, sjuksköterskor m.fl., med patientansvar

5. fungera som nav i äldreomsorgen och hemsjukvården.

Man uppnår inte detta genom regeringens handlingsplan. Den saknar
konkretion men lovar lättvindigt att mera pengar löser problemen. Risken
är att man långsiktigt gör ont värre genom att motivationen till
förändringar minskas. I stället för att genom förändringsarbete lösa
vårdens problem riskeras att de tillförda resurserna leder till nya projekt
av allehanda slag. Risken är stor att dessa enbart höjer kostnadsnivåerna
utan att lösa något av sjukvårdens grundläggande problem.

Den fråga som måste besvaras är inte vad vi skall göra med några få
tillförda miljarder. Frågan vi bör ställa oss först är hur vi bättre skall
använda
de stora resurser vi redan har.

Psykiatrireformen och dess efterverkningar

Psykiatrireformen tillkom med goda intentioner och för att förbättra
livsvillkoren för många människor. Det krav på samverkan som reformen
ställde, framför allt mellan socialtjänst och psykiatri, har dock inte kunnat
förverkligats fullt ut. Fortfarande faller många människor mellan stolarna.
Stora samordningsproblem finns även mellan olika
landstingsverksamheter och t.o.m. mellan olika psykiatriska
verksamheter. Samtidigt har också en fungerande strategi saknats för
psykiatrin i primärvården vilket har varit ett allvarligt hinder för
genomförande av psykiatrireformen.

Socialstyrelsens utvärdering av psykiatrireformen ger vid handen att
utvecklingen för vissa grupper psykiskt funktionshindrade går åt rätt håll men
att stora brister ändå finns, inte minst i öppna stöd- och vårdformer som
kommuner och landsting ansvarar för. Det gäller såväl inom den psykiatriska
som inom den somatiska vården, men även inom omsorgsverksamheter.

Ett annat exempel är äldre som ofta har ett dolt vårdbehov, t.ex. i form av
vanliga depressioner. Ofta finns väl fungerande behandlingar, som dock långt
ifrån alltid utnyttjas. Det är naturligtvis mycket olyckligt att dessa tillstånd
ofta förblir odiagnosticerade och obehandlade samt dessutom ofta förväxlas
med en begränsat behandlingsbar demensutveckling.

Även vården av de psykiskt sjuka har i stor utsträckning blivit lidande
genom psykiatrireformen. Inte minst uppenbart är att de stora problemen med
hemlösa i storstäderna, till mycket stor del beror på brister i psykiatri-
reformens genomförande. De omfattande nedläggningarna av slutenvårds-
platser har inte på något sätt kunnat kompenseras genom utbyggnad av
öppenvården, något som vi varnade för i ett tidigt skede.

Självmordsförsök bland vuxna har glädjande nog minskat den senaste
tioårsperioden. Alarmerande är dock att självmordsförsök hos tonåringar har
ökat. Omkring 45 tonåringar tar livet av sig varje år och självmord är alltjämt
den vanligaste dödsorsaken för människor i åldersgruppen 15-44 år. I många
fall fungerar vården inte tillfredsställande. Det gäller t.ex. för ungdomar med
anorexi/bulimi, psykoser, depressioner med självmordsrisk och svåra
tvångssyndrom.

Barn- och ungdomspsykiatrins problematik beskrivs målande inte minst i
en uppmärksammad artikelserie i Dagens Nyheter under augusti år 2000.
Människor mer eller mindre tvingas ut från vårdinrättningar utan att det finns
någon alternativ plan för hur de skall kunna tas om hand i hemmet.
Sjukvården tar ofta lätt på självmordsförsök när väl den akuta fasen är över,
trots att statistiken visar att många försöker igen inom det närmaste året.
Därtill kommer att sekretess- och anmälningsregler ibland kommer i konflikt
såväl med önskemål att involvera och informera föräldrar som med
nödvändigheten att bygga upp ett förtroende mellan vården och dess
patienter.

För att få ordentlig psykiatrisk vård måste man i många fall vara mycket
stark och ha god sjukdomsinsikt, något som de flesta i behov av hjälp av
naturliga skäl inte har. Den tidigare ibland olyckliga fokuseringen på
slutenvårdsinsatser har tyvärr förbytts i en övertro på öppenvårdsinsatser.

Samtidigt står det klart att öppenvårdens misslyckande inte uteslutande kan
vara ett resursproblem. Allmänt sett har trycket på barn- och ungdoms-
psykiatrin ökat under 1990-talet samtidigt som verksamhetsformerna i huvud-
sak har förblivit oförändrade. På hela det psykiatriska och psykoterepeutiska
fältet finns dessutom en långt gången diskriminering av privata verksamheter
och privata initiativ.

Hjälp från privatpraktiserande psykologer och psykoterapeuter är fort-
farande i mycket hög grad förbehållen individer och familjer som kan betala
för vården. De som inte har den möjligheten - t.ex. inom barn- och ungdoms-
psykiatrin - vittnar ofta om att de känner sig utlämnade och rättslösa.

I vårt budgetalternativ har vi under flera år särskilt uppmärksammat det
enligt vår uppfattning bristfälliga stödet från psykiatrin. I avvaktan på
eventuella förslag till förbättringar från regeringens sida har vi också före-
slagit ett särskilt stimulansbidrag på uppemot 300 miljoner kronor till
kommunerna. Detta för att möjliggöra bl.a. att psykiskt funktionshindrade får
personliga ombud och personlig assistans. Vi har också välkomnat de
satsningar som regeringen i senaste budgetpropositionen gjorde på personliga
ombud även om vi själva hade velat satsa mer.

I sin proposition om nationell handlingsplan aviserar nu regeringen att
insatserna till framför allt barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt
till psykiskt funktionshindrade skall stärkas. Detta framför allt genom en
utvecklad samverkan mellan primärvård, psykiatri och socialtjänst.

Det är i högsta grad på tiden att de broar mellan huvudmännen som vi
länge krävt nu äntligen byggs. Vi delar regeringens vällovliga ambitioner på
detta område - såväl i den nu föreliggande propositionen som i den förra
budgetpropositionen - men beklagar samtidigt att det tagit så lång tid för
regeringen att i någon mån erkänna de omfattande problem som följt i
psykiatrireformens spår.

Tyvärr finns omfattande brister i konkretion vad beträffar de åtgärder som
regeringen har för avsikt att genomföra inom ramen för den nationella
handlingsplanen. T.ex. hänvisas i propositionen till en utredning som skall
avrapportera sitt uppdrag senast den 30 november år 2000. Därefter lovar
regeringen att återkomma till riksdagen med förslag som syftar till att
underlätta samverkan mellan olika huvudmän o.s.v.

Vi är medvetna om att det finns ett behov av förstärkta resurser inom
psykiatrin. Det är också därför som vi upprepade gånger har föreslagit ett
stimulansbidrag för att komma till rätta med brister i psykiatrin. Vi är inte nu
beredda att frångå vårt förslag om ett riktat bidrag, till förmån för en mera
generell överföring till kommunsektorn; en överföring som i praktiken skulle
kunna komma att användas i helt andra verksamheter och för andra syften än
det avsedda. En av de mera framträdande bristerna med regeringens
föreslagna resursförstärkningar är just att man aldrig vet var resurserna slut-
ligen hamnar.

Vi vill också erinra om att vår politik, till skillnad från den socialdemokra-
tiska, skulle innebära många förbättringar även inom psykiatrin. Social-
styrelsen har bl.a. pekat på betydelsen av att psykiatrin ger primärvården ett
kontinuerligt stöd. Genom våra förslag om ökad specialistmedverkan i
primärvården anser vi att detta behov skulle kunna tillfredsställas. Genom
våra förslag om förstärkt läkarmedverkan i äldreomsorgen skulle olika former
av falsk demens kunna diagnostiseras på ett tidigt stadium och relevant
behandling sättas in. Genom våra förslag om vårdgaranti och obligatorisk
hälsoförsäkring skulle patientens ställning stärkas, även inom den psykiatr-
iska vården och omsorgerna.

Ökad mångfald av vårdgivare

Frågan om mångfald och utveckling av sjukvården genom ökad
konkurrens berörs pliktskyldigt och mycket kortfattat i propositionen.
Mångfalden av vårdgivare skall således enligt propositionen stärkas
genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet
att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen. I propositionen saknas dock
en analys av orsaker till varför sjukvårdshuvudmännen är så pass
motvilliga att sluta avtal med privata vårdgivare, trots att några formella
hinder mot detta inte finns.

Enligt vår uppfattning hänger detta i huvudsak samman med att den privata
sjukvården fortfarande uppfattas som ett hot mot den egna landstings-
förvaltningen, i de fall där den inte håller sig inom snävt avgränsade ramar
där landstingsvården behöver avlastas. Med ett sådant förhållningssätt
kommer landstingens egen sjukvård att förbli dominerande och någon
egentlig mångfald av vårdgivare blir aldrig verklighet.

I debatten framförs ofta att det finns en stor risk för privata monopol vid
konkurrensutsättning av vården och omsorgen. Med tanke på att 90 procent
eller 465.000 av 520.000 anställda inom sjukvård och äldreomsorg är
offentligt anställda tycks risken något överdriven.

Det stora problemet med regeringens politik för mångfald är inte det som
nu står i föreliggande proposition, utan allt det som inte står där och de
initiativ i direkt motsatt riktning som regeringen tar i andra sammanhang. På
sjukvårdsområdet presenterade man - paradoxalt nog samtidigt som den
nationella handlingsplanen - en lagrådsremiss med ett illa underbyggt förbud
mot privata akutsjukhus. Alldeles uppenbart sänder regeringen motstridiga
signaler.

Stockholm den 22 september 2000

Chris Heister (m)

Leif Carlson (m)

Hans Hjortzberg-Nordlund (m)

Cristina Husmark Pehrsson (m)

Lars Elinderson (m)

Henrik Westman (m)

Göran Lindblad (m)

Maud Ekendahl (m)

Bertil Persson (m)

Marietta de Pourbaix-Lundin (m)

Margareta Cederfelt (m)