med anledning av prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården

Motion 2000/01:So6 av Ingrid Burman m.fl. (v)

1 Förslag till riksdagsbeslut

1. Riksdagen avslår regeringens proposition 1999/2000:149.

2. Riksdagen avslår - om yrkande 1 avslås - vad regeringen föreslår om
inriktning och åtgärder för att utveckla landstingens primärvård.

3. Riksdagen avslår - om yrkande 1 avslås - vad regeringen föreslår om
inriktning och åtgärder för att öka mångfalden av vårdgivare inom vården
och omsorgen.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening - om yrkande 1
avslås - vad i motionen anförs om tillförande av specialistkompetens till
primärvården.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening - om yrkande 1
avslås - vad i motionen anförs om inriktning mot teamarbete i
primärvården.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening - om yrkande 1
avslås - vad i motionen anförs om utökat antal läkartimmar och fast
läkarkontakt för äldre.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening - om yrkande 1
avslås - vad i motionen anförs om behovet av ökad satsning på forskning
inom omvårdnad och rehabilitering i kombination med ökad medicinsk
kompetens.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening - om yrkande 1
avslås - vad i motionen anförs om att primärvården skall ha en central
roll i en offensiv satsning på folkhälsoarbete med målet att utjämna
skillnader i hälsa mellan sociala grupper och kön.

2 Vänsterpartiet avslår propositionen

Vänsterpartiet föreslår avslag på regeringens förslag till nationell
handlingsplan för hälso- och sjukvården prop. 1999/2000:149 med
motiveringen att den saknar innehåll för egentlig utveckling av hälso- och
sjukvården.

3 Inledning

Det finns många rapporter om brister i den svenska sjukvården men det är
viktigt att samtidigt påminna sig om att svensk sjukvård är en av de bästa
i internationell jämförelse. Svensk sjukvård håller både hög kvalitet och
är kostnadseffektiv. Den tekniska utvecklingen av hälso- och sjukvården
har lett till ökade möjligheter att bota och lindra sjukdom. Folkhälsan har
utvecklats positivt men det finns fortfarande stora skillnader mellan olika
grupper av människor.

Primärvården har under senare år fått ett utökat och vidgat åtagande som
inte motsvarats i tilldelning av resurser. Utökningen av åtaganden har främst
gällt äldre, som i allt större utsträckning vårdas i det egna hemmet eller i
särskilt boende, samt psykiskt funktionshindrade. Alltmer avancerad sjukvård
har förskjutits till primärvården från sjukhusen bl.a. genom att äldre allt
snabbare bedöms som medicinskt färdigbehandlade. Primärvården har
förutom ökad arbetsbelastning haft svårt att rekrytera och behålla
allmänläkare och sjuksköterskor.

Införandet av det borgerliga husläkarsystemet bidrog kraftigt till en
försvagning av primärvården vad avser förebyggande, uppsökande och
omvårdnadsinsatser. Om folkhälsoarbete och omvårdnadsinsatser åsidosätts
leder det oundvikligt till högre belastning på sjukvården, ökade
läkemedelskostnader och ett ökat lidande för enskilda patienter.

Regeringens förslag till nationell handlingsplan för utveckling av hälso-
och sjukvården innebär en satsning på primärvården, vilket Vänsterpartiet
länge förespråkat. Dessvärre medför de konkreta förslagen en tillbakagång
och ett konserverande av ett gammaldags och hierarkiskt synsätt på
sjukvården. Det saknas en helhetssyn på såväl patienter som personalen.

4 Utvecklingen av landstingens primärvård

Regeringens förslag i den nationella handlingsplanen är att införa
familjeläkarsystem inom primärvården. Det är ett system som i mycket
påminner om de borgerliga partiernas husläkarsystem som regeringen
tillsammans med Vänsterpartiet avskaffade. Systemet med familjeläkare
bygger på en starkt föråldrad och hierarkisk syn på sjukvården som de
flesta utövare i dag lämnat eller önskar att lämna. Regeringens ambition
tycks vara att införandet av familjeläkare skulle skapa möjlighet för den
enskilda att välja en egen läkare, något som redan i dag är fullt möjligt.
Antagandet är att det dessutom skulle bidra till ökad tillgänglighet.

En förebild regeringen haft för förslaget till familjeläkare är primärvården i
Västmanland, ett system som fått svidande kritik. Kritikerna anser inte att
tillgängligheten och kontinuiteten ökat med familjeläkare. De anser att
familjeläkarsystemet i Västmanland inneburit att primärvården inte kunnat
fullgöra sin uppgift att arbeta förebyggande. De allra mest kritiska har
dessutom uttryckt att familjeläkarsystemet passar bäst för rätt så friska,
påstridiga personer i arbetsför ålder.

Begreppet familjeläkare kan dessutom starkt ifrågasättas som gångbart
begrepp i svensk primärvård. Det är troligt att stora grupper upplever att de
inte är aktuella för familjeläkare t.ex. äldre, ensamstående m.fl. Det är alls
inte säkert att tonårsdottern vill ha samma läkare som sin mamma. Införandet
av begreppet familjeläkare kommer knappast att öka förtroendet hos
befolkningen eller locka fler allmänläkare till primärvården.

En allvarlig invändning bör också riktas mot den starka fokuseringen på
allmänläkaren och reduceringen av de övriga funktionernas betydelse inom
primärvården. De patienter som kräver stora insatser från primärvården är
också de med omfattande behov av omvårdnad, rehabilitering,
läkemedelshantering, bedömningar och rådgivning som i första hand utförs av
andra yrkeskategorier än läkare. Barn, äldre och funktionshindrade kräver i
mycket hög grad ett helhetsperspektiv, och där är primärvårdens samlade
kompetens nödvändig för ett gott resultat. Det är dessa som ställer de största
kraven på tillgänglighet dygnet runt samt kontinuitet. Det är behov som ett
utvecklat teamarbete lättare kan att fylla än enskilda yrkeskategorier.
Regeringen själv bedömer dessutom att allmänläkarbristen inte kommer att
lösas inom överskådlig tid och ger heller inga förslag till hur detta ska
realiseras. En rejäl omfördelning av personalresurser från sjukhusen till
primärvården måste därför ske och omfatta alla yrkesgrupper. Teamet som
arbetsmodell måste utvecklas.

Negligeringen i den nationella handlingsplanen av sjuksköterskor,
undersköterskor och rehabiliteringspersonal är ett fortsatt osynliggörande av
kvinnors kunskap och arbete. Familjeläkarsystemet riskerar därmed att bidra
till ett bevarande av både hierarki och traditionellt könsrollsmönster inom
sjukvården.

Sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträdens specialistkompetens
inom omvårdnaden är en resurs som måste tas till vara om den av läkaren
ordinerade behandlingen över huvud taget ska ha någon effekt. Det är en
gammal kunskap som alltför ofta åsidosätts. Birgitta Hovelius, professor i
allmänmedicin i Lund, säger att vården borde bättre nyttja den
överlevnadskunskap som kvinnor har vad gäller omvårdnad, posthygien och
livsstil inte minst inom folkhälsoarbetet.

Satsningen på allmänläkarna som specialitet och fördjupning av
kompetensen är positiv och kan öka rekryteringen av allmänläkare. Men man
får i det sammanhanget inte bortse ifrån att det finns områden där
specialistkompetens krävs som den primära kontakten. Det är områden som
t.ex. psykiatri, pediatrik, gynekologi, i viss mån även ortopedi samt geriatrik.
Det senare är något som är nödvändigt för en god och säker vård inom de
särskilda boendeformerna för äldre. Att inte ge möjlighet för den enskilda att i
första hand vända sig till dessa specialister vore att allvarligt inskränka den
enskildas valfrihet.

Ett område som tydligt visar på bristen i att så starkt fokusera på läkarna är
mödravården, där barnmorskans kompetens vanligtvis är ett stöd för
allmänläkaren.

För att säkerställa primärvårdens roll som första linjens hälso- och
sjukvård, bör specialistkompetens tillföras primärvården.

5 Hälso- och sjukvård för äldre

Sedan ädelreformen genomfördes har en kraftig förskjutning skett av
hälso- och sjukvårdsinsatser till de äldre från landstingen till
kommunerna. Utbyggnad av särskilda boendeformer har genomförts och
demensvården har utvecklats. De äldre som i dag bor i särskilda
boendeformer har alltmer omfattande och komplexa vård- och
omsorgsbehov där krav på helhetssyn är betydelsefullt. Behov finns av en
samverkan mellan social och medicinsk kompetens.

Införandet av medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) har bidragit till
utveckling av kommunernas hälso- och sjukvård och medverkat till en säkring
av insatserna för den enskilda. Denna yrkeskategori bortser regeringen helt
från i den nationella handlingsplanen.

De stora problemen inom hälso- och sjukvården för äldre är bristen på
läkartimmar och läkare med geriatrisk kompetens. Det råder också brist på
annan kompetent personal, framför allt sjuksköterskor och undersköterskor.
Det är vidare de allt kortare vårdtiderna på sjukhusen då de äldre allt snabbare
bedöms vara medicinskt färdigbehandlade. Begreppet medicinskt
färdigbehandlad har starkt ifrågasatts av framför allt kommunerna och har
bidragit till att en alltmer avancerad medicinsk vård bedrivs både i ordinärt
boende och i särskilda boenden. Det är nödvändigt att utreda användningen av
detta begrepp. Detta anges också i den nationella planen.

För många äldre med omfattande vårdbehov i ordinärt boende är behovet
stort av att någon ansvarar för helheten, något som konstaterats i en rapport av
Ulla Gurner, forskare på Äldrecentrum i Stockholm. I den rapporten
konstateras det att det oftast varit distriktssköterskorna som närmast utgjort
den trygga och återkommande person som den äldre behövt. Rapporten visar
också att hemtjänstpersonalen ofta möter äldre med mycket omfattande
medicinska behov.

Vänsterpartiet anser att hälso- och sjukvården för de äldre ska kunna
organiseras i team och att specialistkompetens ska kunna erbjudas. Det krävs
också ett utökat antal läkartimmar och en fast läkarkontakt.

6 Medicinsk kompetens

Förskjutningen från sjukhusvård till primärvård kräver hög medicinsk
kompetens men också en samverkan med andra kompetenser som
omvårdnad, rehabilitering och folkhälsa. Det är annars inte möjligt att
uppnå en nödvändig helhetssyn på människan som en del i ett
sammanhang. Hälsa och ohälsa har tydliga kopplingar till människans
hela situation. En av primärvårdens viktigaste uppgifter är att arbeta
förebyggande och då krävs en samlad kompetens.

En ökning av den medicinska kompetensen i kommunerna är också
angeläget men det får inte ske på bekostnad av att t.ex. de äldre inte får den
sjukhus- och specialistvård de har rätt till eller att de psykiskt
funktionshindrade inte får tillgång till psykiatrisk specialistkompetens.

Omvårdnadsforskningen behöver förstärkas och därmed ge fler
sjuksköterskor och undersköterskor en möjlighet att utvecklas inom sina egna
specialiteter.

Vänsterpartiet anser att det behövs en ökad satsning på forskning inom
omvårdnad och rehabilitering i kombination med ökad medicinsk kompetens.

7 Ökad mångfald av vårdgivare

Regeringens förslag till lösning på primärvårdens och sjukvårdens
problem är att fortsätta utförsäljningen av den offentliga sjukvården på ett
sätt som kan bli förödande för det svenska välfärdssamhället.

I förslaget till en nationell handlingsplan tycks det dessutom förutsättas att
landsting och kommuner ska organiseras på ett likartat sätt över hela landet.
Den mångfald i form av privatiseringar som föreslås förutsätts ske även om
en del landsting är ointresserade av en sådan utveckling. I det avseendet är det
svårt att se att propositionen är i linje med den kommunala
självbestämmanderätten.

Valfrihet för den enskilda ska enligt förslaget till nationell handlingsplan
tillfredsställas genom marknadskrafter och sjukvård som drivs utifrån
vinstintresse. Men den enskildas behov av valfrihet brukar i regel snarare
handla om det "lilla livet" - vem den enskilda patienten vill ha som läkare
och sjuksköterska, god information om vilka behandlingsmöjligheter som
finns osv.

Om man konstaterar att primärvårdens stora utmaning och uppgift är att
möta de sämst ställdas behov av hälso- och sjukvård är det oroande att dessa
ska lämnas ut till vinstinriktade bolag. Marknaden har aldrig visat något stort
intresse för dem som inte förväntas bli lönsamma, t.ex. äldre, psykiskt
funktionshindrade, hemlösa och handikappade.

Risken är stor att utvecklingen går mot att de stora försäkringsbolagen
ställer sig bakom vårdbolagen och ger möjlighet för enskilda och företag att
köpa sjukvårdsförsäkringar som ger garanterad förtur. Dessa patientgrupper
kommer då att bli en eftertraktad kategori på bekostnad av de långtidssjuka
och resurskrävande patienterna.

En annan betydelsefull aspekt är risken för att förtroendet mellan läkare-
patient och sjuksköterska-patient utarmas om misstanke om vinstintresse kan
ligga till grund för valet av behandling. Mänskligt handlande och
förtroendefull kommunikation byggs av ömsesidiga och oegennyttiga
relationer.

Det går inte heller att frångå att vårdpersonalen har ett informationsövertag
över patienten och i strikt mening är det inte patienten (konsumenten) utan
läkaren (producenten) som bestämmer vilken vård som ska utföras.

Visionen av att privatisering och konkurrensutsättning ska leda till
mångfald har inom äldreomsorgen visat sig innehålla många fallgropar. Inom
äldreomsorgen har konkurrensutsättningen snarare bidragit till
monopolisering. Regelverket är dessutom utformat så i dag att det endast blir
de stora entreprenörerna som kommer att kunna etablera sig.

De samverkansproblem som Vänsterpartiet sedan flera år uppmärksammat
kommer inte att bli lättare att lösa med en ökad privatisering av vården. Det är
en rad utsatta grupper som redan i dag far illa p.g.a. samarbetsproblem, t.ex.
psykiskt funktionshindrade och människor med både beroendeproblematik
och psykisk ohälsa, patienter med s.k. dubbeldiagnos.

Hälso- och sjukvårdspolitik ska drivas långsiktigt utifrån befolkningens
behov för att den ska kunna betraktas som effektiv. Vid utförsäljning tappar
man det demokratiska inflytandet och möjligheten att anpassa utbud efter
behov. En marknadsstyrd sjukvård leder troligen inte heller till en god
ekonomi för samhället eftersom de privata företagens intresse inte är att se
till
samhällets kostnader utan till verksamhetens lönsamhet. De vinster som
börsnoterade vårdföretag aggregerar går inte till fortsatt utveckling av vården
eller satsningar på eftersatta områden och grupper. Det är aktieägarna i
vårdföretagen som gör vinster på allmänna skattemedel.

De strukturella problem som finns inom sjukvården kan och bör lösas
inom den offentliga sektorn. Det är fullt möjligt att redan i dag ge patienterna
och personalen större inflytande, ansvar och medbestämmande genom att
delegera och skapa korta beslutsvägar. Dessutom krävs att de kvinnor som i
dag arbetar inom sjukvården ges möjlighet att utveckla sina idéer så att den
kompetens som finns tas till vara. Med ständiga organisationsförändringar
och osäkerhet i anställningssituationen hämmas snarare utvecklingen än
stimuleras.

8 Vänsterpartiet anser

Vänsterpartiet anser att en modern och framåtsträvande hälso- och
sjukvård ska omfatta alla, oavsett kön och klass. Hälso- och sjukvården
ska vara offentligt finansierad och i huvudsak bedrivas i offentlig regi.
Den enskilda patientens medinflytande måste stärkas genom möjligheter
till information bl.a. om vilka alternativa behandlingsmetoder som finns
och att bedömningar och insatser genomförs i dialog och med hänsyn till
patientens totala situation.

Vänsterpartiet anser att primärvården ska ha en central roll i hälso- och
sjukvården med inriktning på teamarbete där den samlade kompetensen tas
till vara. Det är viktigt med förstärkning av allmänläkare och möjlighet till
fortsatt kompetensutveckling men också med förstärkning av
specialistkompetens till primärvården. I vissa fall bör den primära
läkarkontakten vara en specialist t.ex. inom områdena geriatrik, psykiatri,
pediatrik, gynekologi och i vissa fall ortopedi.

Vänsterpartiet anser att en satsning och utveckling av primärvården är att
satsa på alla yrkeskategorier och stärka även omvårdnadsforskningen och inte
bara den medicinska forskningen. Det skulle leda till att fler yrkesgrupper
skulle kunna delta i utvecklingsarbete och dessutom gagna helhetssynen på
patienten.

Vänsterpartiet föreslår vidare att satsningen på utvecklingen av
telemedicin fortsätter som ett sätt att öka tillgängligheten och minska
skillnader i resurser mellan olika geografiska områden. Telemedicin kan
möjliggöra snabbare specialistbedömningar och möjliggöra ökad spridning av
ny forskning och nya behandlingsmetoder.

Vänsterpartiet anser även att primärvården ska ha en central roll i en
offensiv satsning på folkhälsoarbete med målet att utjämna skillnader i hälsa
mellan sociala grupper och kön.

Sammanfattningsvis kan Vänsterpartiet konstatera att den nationella
handlingsplanen saknar vägledning mot en utveckling av hälso- och
sjukvården. För att vara en nationell handlingsplan är den långt ifrån
heltäckande. De förslag som lagts fram i handlingsplanen innebär alltför
mycket konserverande av traditionella system och bakåtsträvande. Förslaget
bygger på en stiliserad syn på läkaren som ständigt tillgänglig och allvetande.

Stockholm den 22 september 2000

Ingrid Burman (v)

Ulla Hoffmann (v)

Lena Olsson (v)

Rolf Olsson (v)

Yvonne Oscarsson (v)

Sven-Erik Sjöstrand (v)

Claes Stockhaus (v)

Carlinge Wisberg (v)

Alice Åström (v)