Tandvårdsförsäkringen

Motion 1990/91:Sf296 av Sten Svensson m.fl. (m)

Sammanfattning

Regeringens förslag i budgetpropositionen att försämra
högkostnadsskyddet i tandvårdsförsäkringen avvisas. I
motionen betonas att en grundläggande princip för ett bra
utformat försäkringsskydd är att detta i första hand skall ge
stöd vid stora och oförutsedda kostnader. I stället bör
utgiftsreduktionen i försäkringen ske med hjälp av en regel
om självrisk.

En självrisk på 600 kronor ger endast en fördyring för
patienten med 240 kronor per behandlingsperiod.
Kostnadsökningen bör sättas i relation till moderata
samlingspartiets förslag om att sänka skattetrycket.
Regeringens omläggning av skattesystemet har skapat
betydande ekonomiska problem för vissa
pensionärshushåll. Ett försämrat högkostnadsskydd slår
hårdast mot äldre med genomsnittligt betydligt sämre
tandhälsa.

Moderata samlingspartiet avvisar också den av
regeringen föreslagna försöksverksamheten med s.k.
bastandvård. Systemet är kostnadsdrivande, inte minst på
grund av betydande administrativa merkostnader. De
förbättringar i tandhälsan, som sägs vara målet för
bastandvården, bör kunna uppnås på enklare och
effektivare sätt.

I motionen slås fast att konkurrensvillkoren för
privattandläkarna och folktandvården skall vara likvärdiga,
vilket inte är fallet i dag. Folktandvårdens vuxentandvård
subventioneras årligen av landstingen med ca 1 miljard
kronor. Då har belopp gällande institutionstandvård och
liknande frånräknats. För att markera vikten av lika
konkurrensvillkor föreslår moderata samlingspartiet att en
neddragning av statsbidraget till hälso- och sjukvården skall
beräknas med utgångspunkt från ett med 500 miljoner
kronor minskat statsbidrag för 1992.

Vi kräver vidare utredning om ett nytt taxesystem inom
tandvårdsförsäkringen som utgår från en fast ersättning från
försäkringskassan och frihet för tandläkarna att fastställa
patientarvodet, att specialisttaxa får tillämpas av
privatpraktiserande specialisttandläkare, att
etableringsrätten för tandläkare släpps fri, att
tandläkarhögskolornas kapacitet inom tandvården skall
utnyttjas bättre inom den reguljära tandvården samt att
odontologisk specialist- och vidareutbildning skall främjas.

Bakgrund

Den 1 februari 1990 gav regeringen
riksförsäkringsverket i uppdrag att utarbeta ett detaljerat
förslag till ändrad tandvårdstaxa jämte erforderliga
författningsändringar.

Regeringens utredningsuppdrag byggde på följande två
utgångspunkter:

1. De försäkrade skulle stimuleras att regelbundet söka
s.k. bastandvård, som skulle avse undersökning, röntgen
och förebyggande åtgärder samt ett av vårdgivaren ifyllt
undersökningsformulär. För patienter med högt
tandvårdsbehov skulle ett särskilt baspaket övervägas.
Ersättningen till vårdgivaren skulle bygga på en fast
schabloniserad försäkringsersättning och patientens
kostnad skulle motsvara kostnaden för ett läkarbesök inom
den offentliga öppenvården.

Ett system för kallelse till bastandvårdsbesök skulle
också utformas, eventuellt i form av ett riksomfattande
kallelsesystem.

2. Riksförsäkringsverket skulle göra en översyn av
gällande tandvårdstaxa. Tandvård och tandvårdsmaterial
som inte anses odontologiskt nödvändigt för att nå ett
funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat skulle
enligt regeringens direktiv inte längre omfattas av
tandvårdsförsäkringen.

Kostnaderna för de av utredningen föreslagna
förändringarna skulle enligt direktiven rymmas inom ramen
för nuvarande försäkringsutgifter för tandvården.

Riksförsäkringsverket överlämnade sin utredning till
regeringen i september 1990 och utredningen har utgjort
underlag för regeringens budgetproposition vad gäller
tandvårdsförsäkringen, redovisad i bilaga 7 prop.
1990/91:100.

Regeringens förslag

Förslag om bastandvårdsförsäkring enligt
riksförsäkringsverkets förslag får anstå. I stället bör
ytterligare underlag skaffas fram genom försöksverksamhet
som skall påbörjas den 1 juli 1991 och pågå högst tre år.
Riksdagen skall godkänna riktlinjerna för den föreslagna
försöksverksamheten.

I riksförsäkringsverkets utredning finns vidare förslag
om ändrade ersättningsnivåer för att motverka den enligt
verket ogynnsamma kostnadsutvecklingen inom
tandvårdsförsäkringen. Fr.o.m. den 1 juli 1991 skall således
försäkringskassan lämna tandvårdsersättning med 50
procent i stället för 75 procent för den del av
behandlingskostnaden som överstiger 3 000 kronor. För
behandlingskostnader som överstiger 7 000 kronor skall
dock en ersättning på 75 procent av kostnaderna utgå.

I propositionen förutsätts vidare att
riksförsäkringsverket fr.o.m. den 1 juli 1991 skärper
föreskrifterna angående behandlingsperiodens längd. De
nu berörda åtgärderna torde sammanlagt reducera
försäkringens utgifter med 270 miljoner kronor.

Vårt förslag

Regeringens förslag innebär att högkostnadsskyddet
försämras. En grundläggande princip för ett bra utformat
försäkringsskydd är att det i första hand ger stöd vid stora
och oförutsedda kostnader. Skall en besparing inom
tandvårdsförsäkringen genomföras, vilket kan motiveras av
finansiella skäl, bör kostnadsreduktionen genom införandet
av en självrisk i försäkringen föredras framför en försämring
av högkostnadsskyddet med tanke på de sociala
konsekvenserna av förändringen.

En självrisk på 600 kronor innebär endast en fördyring
för patienten med 240 kronor per behandlingsperiod.
Däremot skulle införandet av en självrisk på denna nivå
stärka tandvårdsförsäkringen utan de negativa sociala och
försäkringsmässiga konsekvenser som en försämring av
högkostnadsskyddet medför. I detta sammanhang bör
noteras att det framför allt är de äldre generationerna som
behöver mer omfattande och dyrbara
tandvårdsbehandlingar. Många pensionärer som redan
genom skatteomläggningen har fått betydande svårigheter
att få hushållsekonomin att gå ihop skulle drabbas svårt av
försvagningen av högkostnadsskyddet.

1988 beräknades antalet behandlade patienter till ca 4,23
miljoner enligt uppgifter i riksförsäkringsverkets utredning
(dnr 1049/90-421.11 s 18). Den totala utgiftsminskningen
för tandvårdsförsäkringen skulle genom en sådan
taxeändring bli drygt 1 miljard kronor i jämförelse med
regeringens förslag på utgiftsminskningar på 270 miljoner
kronor. 50 miljoner av dessa 270 miljoner kronor härrör
dock från ändringen av reglerna gällande
behandlingsperiodens längd till maximalt ett år. De måttliga
utgiftsökningar självrisken medför för patienterna
balanseras dessutom av den moderata skattepolitiken, som
bygger på en sänkning av skattetrycket.

Vi föreslår därför att regeringens förslag om försämring
av högkostnadsskyddet avslås. I stället införs en självrisk i
tandvårdsförsäkringen på 600 kronor för varje
behandlingsperiod. Detta innebär att vi, trots en förbättrad
social profil, minskar de finansiella utgifterna inom
tandvårdsförsäkringen med ytterligare 800 miljoner kronor
jämfört med regeringens förslag. Till detta kommer
minskad administration, eftersom vi förutsätter att
behandlingar inom ramen för självrisken inte skall behöva
följa de för ersättningsberättigade behandlingar
nödvändiga rapportrutinerna.

Kostnadsutvecklingen inom tandvården samt förslag om
försöksverksamhet med bastandvård

Förändringen av taxesättningen inom tandvården
motiveras med att utgifterna för tandvård har ökat mer än
beräknat under senare år och att kostnadsökningen
sannolikt i första hand beror på försäkringens
prestationsinriktade ersättningssystem.

Inget sifferunderlag i propositionen bekräftar de nu
refererade antagandena. Av riksförsäkringsverkets
fördjupade anslagsframställning för 1991/92--1993/94
framgår dock att utfallet för tandvårdsförsäkringen 1989
överstiger beräknad kostnad med 85 miljoner kronor på en
totalt beräknad kostnad på 3 410 miljoner kronor. Detta är
ingen anmärkningsvärd avvikelse.

I riksförsäkringsverkets ovan nämnda utredning (dnr
1049/90-421.11) presenteras en tabell över
försäkringskostnadernas utveckling åren 1984--1989.
Tandvårdens kostnadsutveckling jämförs med utvecklingen
av konsumentprisindex (KPI). Kostnaderna för
försäkringsutgifterna har då ökat med sammanlagt 64,3
procent i jämförelse med en sammanlagd ökning av KPI
med 31,3 procent. Taxeökningarna motsvarar i stort sett
ökningen av KPI och antalet behandlade patienter (med
reservation för bristfälligt underlag) uppgavs ha ökat med
ca 5 procent.

Av detta material kan inga slutsatser dras om att
nuvarande taxesystem har orsakat kostnadsökningarna.
Socialstyrelsen har också framhållit helt andra tänkbara
orsaker till ökningen av tandvårdsförsäkringens kostnader:

En ökning av tandvårdsförsäkringens kostnader kan ha
många förklaringar. Vi vill här nämna några: ökad andel
vuxentandvård inom folktandvården, ökad produktivitet
framför allt inom folktandvården, ökad användning av
privata laboratorier från folktandvårdens sida (dessa
kostnader bokförs på privattandvårdens
laboratoriekostnader), förändrad tandvårdstaxa fr.o.m. 1
februari 1987 (medförde bl.a. ökat timarvode), ökad
användning av tandhygienister inom vuxentandvården, en
ökad ambitions- och kvalitetsnivå samt en minskad
användning av amalgam med åtföljande ökad användning
av dyrare ersättningsalternativ.

(PM 1990-06-27 bilaga 3 i riksförsäkringsverkets
utredning)

Till dessa synpunkter kan följande läggas: En ändrad
befolkningsutveckling med ökad andel äldre och då också
genomsnittligt större tandvårdsbehov, en växande
flyktingoch invandrarbefolkning med eftersatt tandhälsa
och ökade krav på utbyte av redan gjorda
amalgamfyllningar bör också ge höjda tandvårdskostnader.

De nu nämnda förändringarna kan sammanfattas under
en rubrik: strukturförändringar. De motsvarar ca 3
procent per år. Kostnaderna för dessa är inte
anmärkningsvärt höga, varför det är långsökt att ange
tandvårdsförsäkringens taxekonstruktion som
huvudorsaken till kostnadsökningarna.

Det är allvarligt att regeringen grundar krav på ändrad
taxekonstruktion och initierar försöksverksamhet med
bastandvård på ett så bristfälligt beslutsunderlag.
Anmärkningsvärt är också att regeringen över huvud taget
inte bryr sig om att i propositionen presentera det underlag
som dock finns. Detta strider mot krav i KU om att
konsekvensvärderingar av riksdagens beslut skall
underlättas. I budgetpropositionsutredningen fastslogs
också att riksdagen skall kunna följa konsekvenserna av de
beslut som fattats.

Försäkringens merkostnader för bastandvård kommer --
om den gäller alla försäkrade -- att ge en beräknad
merkostnad på 500--600 miljoner kronor. Begränsas
bastandvården till åldersgruppen 20--29 år beräknas
merkostnaden till ca 100 miljoner kronor.

Förslaget om bastandvård skulle exempelvis medföra en
orimlig administration.

Förslaget om undersökningsformulär kräver att
bortemot 4 miljoner nya blanketter i tre exemplar varje år
sänds in till försäkringskassorna! Förslaget om att alla
behandlingar med implantat skulle prövas av
förtroendetandläkare -- oberoende av om patienten själv
betalade hela kostnaden eller försäkringsersättning skulle
utgå -- skulle likaså onödigt fördyra administrationen.
Samtidigt skulle denna typ av statlig kontroll uppfattas som
störande ingrepp i den enskildes fria val och integritet.

Den föreslagna särbehandlingen av åldersgruppen 20--
29 år beror inte enbart på finansiella avgöranden utan också
på att antalet tandläkarbesök sjunker när den kostnadsfria
ungdomstandvården upphör. Att upprätthålla en god
kontroll av tandhälsan uppnås minst lika bra genom
lämpliga informationsåtgärder men till betydligt lägre
kostnader. Här har tandläkarna och försäkringsgivarna
gemensamma intressen att bevaka och vi förutsätter att
lämpliga informationsinsatser genomförs.

Kostnaderna för tilläggspaket för riskpatienter kan
beräknas till ca 100 miljoner kronor. Ett fullt genomfört
bastandvårdssystem skulle således leda till
kostnadsökningar som närmar sig en miljard kronor i en
situation, där det redan nu är finansiellt befogat att hålla
tandvårdsförsäkringens kostnader på en oförändrad real
nivå.

I det beslutsunderlag som finns -- dock inte presenterat i
propositionen -- görs inte troligt att ett bastandvårdssystem
skulle reducera tandskadorna i en sådan omfattning att
tandvårdens totala kostnader minskar. Det torde däremot
vara risk att en sådan strukturförändring inom tandvården
skulle underminera privattandläkarvården. Reformen
skulle samtidigt ge patienter med större tandvårdsbehov -- i
praktiken ofta de äldre som inte fått fluorprofylax i
ungdomen -- väsentligt högre egenavgifter och sannolikt
betydligt sämre service. Detta bortser man ifrån.

Regeringen lägger inte fram ett förslag till ett
bastandvårdssystem i årets proposition. Orsaken är av
finansiell art även om man i propositionen hänvisar till bl.a.
administrativa frågor. I stället föreslås att en
försöksverksamhet skall inledas i fyra landsting och i
Göteborgs kommun.

Av vad som framförts ovan framgår att den av
regeringen föreslagna försöksverksamheten inte är
motiverad. Systemet är kostnadsdrivande samtidigt som
man kan befara att det ger negativa effekter på den väl
fungerande privattandläkarvården och på annan service
inom tandvården. Vi avstyrker därför propositionens
förslag om försöksverksamhet.

Skulle dock riksdagens majoritet ändå ställa sig bakom
regeringens förslag om försöksverksamhet måste
regeringens riktlinjer ovillkorligen bygga på följande
ståndpunkter: Samförstånd mellan berörda vårdgivare,
försäkringskassa och statsmakterna samt att
försäkringskassan skall vara huvudansvarig för
tandvårdsförsäkringen även vad gäller
försöksverksamheten. Försäkringsersättningen bör utgå
till patienterna i form av fast återbäringstaxa och att
försäkringskassan och vårdgivarna ges rätt att besluta om
taxesystemets tillämpning och utformning. Omfattande
behandlingar skall erhålla högkostnadsskydd.
Deltagandet i försöksverksamheten skall vara frivilligt, och
utvärderingen av densamma skall ske i samråd med berörda
parter. Etableringskontrollen skall upphöra och ersättas
med ett anmälningsförfarande visavi försäkringskassan.

Utvecklingen inom tandvården

Tandvården i Sverige står inför en dynamisk utveckling.
Patienten kommer att sättas alltmer i centrum och
valfriheten kommer att värnas.

Den förebyggande tandvården har drastiskt reducerat
betydelsen av karies och parodontiter. Barn- och
ungdomstandvården i förening med fluortandkrämen har
på ett påtagligt sätt förbättrat de yngres tandhälsa.

De flesta får numera behålla sina tänder upp i hög ålder.
Kraven på tandvården kommer i framtiden att utvecklas
mot nya områden. Det ena området som kommer att öka är
den förebyggande tandvården. Det andra är den mer
högteknologiska vården i samband med traumatiska
skador. Nya implantatmöjligheter med titan och keramiskt
fastväxande proteser gör det möjligt att på ett nytt och
effektivt sätt ersätta förlorade tänder. Utvecklingen är ännu
endast i sin linda. Nya material och användning av för
tandvården utvecklad cad-teknik, d.v.s. Computer Aided
Design, där en dator automatiskt mäter upp tandkaviteten
och samtidigt slipar till en fyllning som exakt passar i
kaviteten, kommer enligt forskare att i framtiden sudda ut
gränserna mellan tandläkarens och tandteknikerns
arbetsuppgifter.

Den nu beskrivna utvecklingen kommer att ställa
ändrade krav på tandläkarnas grund- och vidareutbildning
men också på finansieringen av investeringar inom
tandvården samt på det framtida taxesystemet.

Kursplaner m.m.

Det förändrade tandvårdspanoramat innebär att
tandläkarnas utbildning och kursplanerna för denna
successivt bör förnyas. En ökad biomedicinsk kunskap är
angelägen och kan motivera att delar av
tandläkarutbildningen integreras med läkarutbildningen.
Andra delar av utbildningen kan med fördel integreras med
övriga tandvårdsutbildningar såsom nu sker vid
tandläkarhögskolan i Malmö.

Specialistutbildningen kommer att behöva förändras.
Den högre tandläkarutbildningen bör ha
forskningsanknytning, varför specialistutbildning bör
förläggas till nuvarande odontologiska fakulteter utöver
den undervisning som f.n. äger rum i Jönköping och
Örebro. En utveckling av vidareutbildningen för både
allmäntandläkare och specialisttandläkare bör också
främjas.

Den odontologiska forskningen bör tilldelas tillräckliga
resurser. Inte minst amalgamdebatten har aktualiserat
detta. Samarbetet mellan de odontologiska forskarna och
den redan nu framstående svenska läkemedelsindustrin är
av vitalt intresse för den förnyelse av svensk industri som
inte minst näringslivet och dess organisationer har efterlyst.

I Sverige finns för närvarande ett visst
tandläkaröverskott. Det nuvarande studerandetalet
beräknas dock leda till en balans i utbudet framöver. Den
låga betygsnivån hos vissa av de antagna studenterna och
det stora antalet utländska studerande kan således skapa
framtida problem. Under det senaste året har dock antalet
svenska studerande ökat. Det är därför angeläget att
utländska studerande efter avlagd examen skall -- om de så
önskar -- få arbeta i Sverige.

Allmäntandvård och specialisttandvård inom
vuxentandvården

Inom tandvården svarar privattandläkarvården för tre
fjärdedelar av allmäntandvården. Den privata
specialistvården däremot domineras nästan helt av
landstingens tandvård. Detta hänger samman med att
endast specialisttandläkare som redan var etablerade vid
tandvårdsreformens genomförande under början av 70-
talet har rätt att uttaga arvode enligt specialisttaxa.

Detta har i stort sett omöjliggjort nyetablering av
specialister inom privattandläkarvården. För att det fria
tandläkarvalet skall garanteras måste en särskild
specialisttaxa upprättas och etablering av
specialisttandläkare inom privatvården främjas. Om
personalen inom folktandvården önskar friköpa sin
verksamhet bör landstinget underlätta en sådan
privatisering.

När det gäller specialistutbildningen bör också
observeras att de odontologiska fakulteterna inte har någon
självklar plats i landets tandvårdssystem. Här har man valt
en helt annan lösning än inom den medicinska fakulteten.
Detta har lett till att tandläkarhögskolorna får söka sina
patienter, där de kan finna sådana. Systemet innebär ett
betydande slöseri med tandvårdens mest meriterade
krafter. En ändring härvidlag skulle dels öka möjligheterna
för patienter att kunna konsultera och få behandling av
högskolornas expertis, dels ge ett bättre utnyttjande av
högskolornas kapacitet med besparingar inom landstingens
specialistvård. En utredning om de nu berörda frågorna bör
snarast komma till stånd.

Barn- och ungdomstandvården

Barn- och ungdomstandvården ligger utanför
tandvårdsförsäkringen. Här bekostas tandvården av
landstingen. Inom ett par landsting föreligger dock
skyldighet för folktandvården, att när föräldrar så begär,
remittera barnen till privattandläkare, varvid landstinget
bekostar tandvårdsbehandlingen. För att erbjuda valfrihet
och underlätta för föräldrar och barn att vända sig till
samma tandläkare bör även barntandvården integreras i
tandvårdsförsäkringen. Hur detta skall ske bör göras
föremål för en utredning.

Etableringsrätten

Vid införandet av den allmänna tandvårdsförsäkringen i
början av 70-talet befarades att vissa regioner skulle ställas
inför en betydande tandläkarbrist. Därför infördes
bestämmelser om etableringskontroll för tandläkare. I
nuvarande läge med ett visst överskott av tandläkare har
etableringskontrollen helt spelat ut sin roll och bör således
avskaffas. Regleringar försvårar omstruktureringar, t.ex.
en övergång från offentlig vård till privat. Varje legitimerad
tandläkare bör således ha rätt att fritt etablera sig. En viss
taxemässig stimulans till etablering inom glesbygdsområden
kan vara motiverad.

Framtidens taxesystem

Tandvårdstaxan fungerade förhållandevis bra när den
introducerades för 20 år sedan. Konkurrensen mellan
privattandläkarvården och folktandvården skedde på
ganska likvärdiga villkor. Under senare år har dock en rad
avigsidor med nuvarande taxesystem framkommit:

1. Taxan har inte utvecklats i takt med
kostnadsutvecklingen. Tandläkarnas och den övriga
personalens ersättningar och löner har därför släpat efter,
vilket skapat rekryteringsproblem. Vidare har investeringar
och underhåll av utrustning m. m. alltmer börjat eftersättas.

2. Tandvårdstaxan är en prisreglering som reglerar både
arvoden och patientavgifter.

3. Tandläkarnas möjligheter till reella förhandlingar är i
princip obefintliga, eftersom staten enväldigt fattar beslut
om taxan.

Trots priskontroll har kostnaderna för
tandvårdsförsäkringen ökat så mycket att statsmakterna av
finansiella skäl vid ett flertal tillfällen tvingats att höja
patientavgifternas andel av tandvårdsutgifterna.

Vid utformningen av ett nytt realistiskt taxesystem
måste hänsyn tas till det offentligas möjligheter till
finansiella insatser. Det höga skattetrycket i vårt land har
lett till välfärdsförluster på grund av att skattetrycket har
hämmat tillväxten. Ett nytt taxesystem måste därför
rymmas inom nuvarande kostnader för tandvården.
Ytterligare skattefinansiering kan inte övervägas i
nuvarande situation.

De framväxande problemen bör lösas på följande vägar:

1. Genom borttagande av subventioner inom
folktandvårdens vuxenvård.

2. Genom ett friare tandvårdssystem.

Subventioner inom folktandvården

Vuxentandvården inom folktandvården erhåller samma
försäkringsersättningar och patientavgifter som
privattandvården. Dessutom subventioneras denna
tandvård med ca 1,0 miljarder kronor per år via
landstingsskatten. Den offentliga och privata vården skall
bedrivas på samma villkor. Statsmakten bör därför inför
landstingen markera att skattesubventioner inte skall
förekomma genom att successivt minska ersättningarna till
sjukvårdshuvudmännen (de s.k. Dagmarpengarna). Vid
förhandlingarna om det s.k. Dagmaravtalet för 1992 skall
statsmakten markera att subventioner till tandvården inte
är önskvärda genom en neddragning av statsbidraget
motsvarande en nedskärning av anslagen till
folktandvårdens vuxentandvård med 500 miljoner kronor.
Vuxentandvården inom institutionsvården och tandvården
för speciella handikappgrupper berörs inte av detta förslag.

En ny modell för tandvårdsförsäkringen

Ett nytt taxesystem skall om möjligt tillgodose följande
krav:

1. Patienterna skall skyddas mot stora och oförutsedda
tandvårdskostnader. Högkostnadsskydd bör prioriteras
framför ersättningar vid mindre omfattande behandlingar
med måttliga kostnader.

2. Taxesystemet och övriga regler skall stimulera till
rationella arbetsformer och effektivitet samt främja
utvecklingen av ny teknik och nya behandlingsmetoder och
en sund konkurrens.

3. Taxesystemet skall stimulera till regelbunden
tandvård.

4. Taxesystemet och övriga regler skall utformas så att
en arvodesnivå kan uppnås som ger full kostnadstäckning.
Detta innebär att arvodet skall möjliggöra investeringar,
underhåll och utbildning för personalen samt givetvis en
skälig ersättning för utfört arbete.

Nuvarande tandvårdsförsäkring har haft en stor fördel i
jämförelse med sjukförsäkringssystemet på läkarområdet.
Försäkringen har nämligen gett patienten full valfrihet
mellan olika vårdgivare med undantag för patienter som
behöver specialistvård och inom barn- och
ungdomstandvården. När ett nytt taxesystem utformas bör
valfriheten utsträckas till dessa områden.

Nuvarande taxesystems rigida priskontrollfunktion bör
överges. Enklaste sättet att uppnå detta är att totalarvodet
bestäms av vårdgivaren, medan försäkringens ersättning
sker enligt en av regeringen fastställd taxa. Fördelen
härmed är tvåfaldig:

1. Försäkringens utgifter kan lättare hållas under
kontroll samtidigt som vårdgivaren själv gör de avvägningar
som måste ske vid all prissättning.

2. Ett samspel mellan pris- och kostnadskänslighet leder
till en effektivare tandvård, som tar till vara nya tekniska
metoder, som både höjer vårdkvaliteten och genom
rationaliseringar pressar kostnaderna. På så sätt skapas ett
ekonomiskt utrymme, som möjliggör att nya och bättre
behandlingsmetoder kan introduceras i snabbare takt med
betydande vinster för tandhälsan.

Ett system där vårdgivaren bestämmer totalarvodet kan
också i betydande utsträckning minska kostnadskrävande
administrativt arbete.

Accepterar man däremot totalarvodesidén accepterar
man också att patienten själv är fullt kapabel att avgöra det
egna tandvårdsbehovet och på vad sätt detta bäst
tillgodoses. I ett modernt samhälle med hög folkbildning
har den enskilde denna förmåga samtidigt som
handlingsfrihet och integritet värdesätts allt högre.

Att övergå från ett starkt reglerat system med
etableringshinder och taxekontroll både vad gäller
försäkrings- och patientdel kan vara svårt. Anpassning till
en fri marknadssituation kräver ofta tid. Att det är så
framgår inte minst av de socialistiska ekonomiernas enorma
problem att byta ett reglerat plansystem till ett
marknadssystem. Svårigheter vid ett så pass begränsat byte
av betalningssystem, som den nu föreslagna avregleringen
inom svensk tandvård utgör, skulle antagligen inte skapa
nämnvärda komplikationer. Men vill man vara säker på att
undvika övergångssvårigheter skulle man exempelvis kunna
tillämpa den typ av ''dubbel'' taxesättning som tillämpas
inom den finska sjukförsäkringen.

Den finska motsvarigheten till riksförsäkringsverket
fastställer en behandlingstaxa och det finska läkarförbundet
en annan med genomgående högre priser och eventuellt en
annorlunda profil. Läkarna kan valfritt tillämpa arvoden
som ligger inom de gränser som de två taxesystemen ger.
Försäkringskassans ersättning utgår däremot alltid med
samma belopp oberoende av totalarvodet. Fördelen med
denna modell mot nuvarande ärdels att ett moment av
priskonkurrens förs in i systemet,dels att tandläkarnas
ekonomiska ställning inte undergrävs, när staten på grund
av finansiella problem förhindrar en i relation till
kostnaderna realistisk taxesättning.

Förslag av det slag som nu ställts brukar ofta bemötas
med två invändningar.

Den första är att patienterna inte har möjlighet att göra
rationella val, när det gäller medicinska behandlingar
inklusive tandvård. Redan nu har patienterna inom
tandvården haft ett, när det gäller allmäntandvården, fritt
val utan större komplikationer. En friare prissättning skulle
knappast förändra problemen i grunden. Nyttjas ett
''tvåtaxesystem'' blir det förhållandevis lätt för patienten att
väga pris mot kvalitet.

Den andra invändningen är att ett försäkringsssystem
med fri etableringsrätt leder till ''överefterfrågan'', eftersom
priset som patienten erlägger inte avspeglar den verkliga
kostnaden. Ett försäkringssystem som bygger på så pass
detaljerade bestämmelser för olika behandlingar, som fallet
är med tandvårdstaxan och på en fast försäkringsersättning
parad med en inom vissa gränser varierande patientavgift,
torde skapa en tillräcklig priskänslighet för att hålla
försäkringen i balans.

Ett nytt taxesystem enligt de principer som angetts ovan
bör snarast utredas.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen avslår regeringens förslag om försämrat
högkostnadsskydd till förmån för moderata
samlingspartiets förslag om en självrisk för varje
behandlingsperiod på 600 kr., vilket endast leder till en
fördyring för patienten med 240 kr. per behandlingsperiod,

2. att riksdagen avslår regeringens förslag om
försöksverksamhet med bastandvård,

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet att
tandläkarutbildningen till viss del integreras med
läkarutbildningen och till viss del med övriga
tandvårdsutbildningar,1]

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behovet av en förändring och
utökning av odontologisk specialist- och
vidareutbildning,1]

[att riksdagen hos regeringen begär en utredning om hur
tandläkarhögskolornas specialistvård skall kunna utnyttjas
i den reguljära tandvården,1]

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om ändrade regler som gör det
möjligt för utländska tandläkarstuderande i Sverige att efter
avlagd examen arbeta som tandläkare i Sverige,

4. att riksdagen beslutar avskaffa etableringskontrollen
för tandläkare,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om viss taxestimulans för
glesbygdsetablering,

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om åtgärder
som skall underlätta privatisering inom folktandvården,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om utredning om barn- och
ungdomstandvårdens inlemmande i tandförsäkringen,

8. att riksdagen begär att regeringen snarast utreder ett
nytt taxesystem för tandvårdsförsäkringen i enlighet med de
riktlinjer som angivits i motionen,

9. att riksdagen begär att regeringen beaktar vad som
anförts om bestämmande av statsbidragets storlek till hälso-
och sjukvården för 1992, vilket innebär att statsbidraget
skall minskas med 500 milj. kr., allt annat lika för 1992.

Stockholm den 24 januari 1991

Sten Svensson (m)

Gullan Lindblad (m)

Görel Bohlin (m)

Charlotte Cederschiöld (m)

Hans Dau (m)

Ingvar Eriksson (m)

Karin Falkmer (m)

Margit Gennser (m)

Ann-Cathrine Haglund (m)

Ingrid Hemmingsson (m)

Ing-Britt Nygren (m)

Bertil Persson (m)

Mona Saint Cyr (m)

Per Stenmarck (m)

Karl-Gösta Svenson (m)

Ingegerd Troedsson (m)

Göran Åstrand (m)

1 1990/91:Ub630