Eftervård vid svåra förlossningsskador

Fru talman! Hillevi Larsson har frågat mig om när vi i Sverige får nationella riktlinjer för att förebygga svåra förlossningsskador samt för att upptäcka och behandla förlossningsrelaterade skador i eftervården och vad regeringen avser att göra för att säkerställa att förlossningsskador inte förbises eller mörkläggs i vården. Ansvaret för vården är delat mellan stat, kommun och landsting. En viktig uppgift för staten är att verka för en effektiv kunskapsstyrning. I det ligger bland annat att utveckla, analysera, sammanställa och sprida kunskap om effektiva metoder för att främja utvecklingen av sjukdomsförebyggande metoder. Att öppet redovisa resultat är en förutsättning för att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet, effektivitet och jämlikhet. Regeringen kommer under 2013 att vidareutveckla den strategi för kvalitetsutveckling genom Öppna jämförelser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården som beslutades 2009. Genom Öppna jämförelser möjliggörs ett konkret lärande mellan landstingen. Ett viktigt verktyg för den kunskapsbaserade vården är nationella riktlinjer. Under 2011 och 2012 har flera nya och uppdaterade riktlinjer publicerats av Socialstyrelsen tillsammans med huvudmännen. Att arbetet görs i samverkan innebär att professionerna står bakom riktlinjerna när de är klara. Det är en förutsättning för att de ska tillämpas i praktiken. Risker inom förlossningsvården ingår i flera av de nationella riktlinjer som finns utarbetade, bland annat nationella riktlinjer för depression som inkluderar depression under graviditet och efter förlossning och ställer krav på att screening av kvinnor ska genomföras sex till åtta veckor efter förlossning samt nationella riktlinjer för diabetes som inkluderar behandling av diabetes typ 1 och även typ 2 under förlossning. Regeringen anser att det är angeläget att underlag för kunskapsstyrning uppdateras kontinuerligt i takt med att kunskapen om nya behandlingsmetoder tillkommer och har därför gett Socialstyrelsen i uppdrag att tillse att vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för bland annat förlossnings- och nyföddhetsvård finns utarbetade, tillgängliggörs och hålls uppdaterade. Uppdraget ska redovisas i september 2013. Som ett led i Socialstyrelsens regeringsuppdrag har myndigheten löpande avstämningar med professionen om behovet av nya kunskapsunderlag. Dessa möten med professionen har bland annat utmynnat i att Socialstyrelsen nyligen har fattat beslut om att ta fram ett nationellt vägledningsdokument avseende minskade fosterrörelser. En viktig del av den kunskapsbaserade vården är tillgången på kvalitetssäkrad kunskap. Kunskap i detta sammanhang sträcker sig från lärande av enheter som har visat bättre resultat genom till exempel öppna jämförelser till vetenskapliga sammanställningar av aktuell forskning på ett område. I dag saknas till viss del aktuella kunskapsöversikter inom mödra- och förlossningshälsovården i Sverige. Inom området sfinkterruptur pågår emellertid sedan något år tillbaka ett samarbete mellan Svensk förening för obstetrik och gynekologi (Sfog), Svenska barnmorskeförbundet och Barnläkarföreningens sektion för neonatologi. Arbetet syftar till att ta fram ett nationellt styrdokument för svåra förlossningsskador och att skapa ett nationellt kvalitetsregister. Nationella kvalitetsregister spelar en viktig roll för den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling. Regeringen och sjukvårdshuvudmännen kommer under 2013 att fortsätta den långsiktiga gemensamma satsningen på utveckling och finansiering av kvalitetsregistren som inleddes 2012. Regeringen ser patientsäkerheten som ett av sina mest prioriterade områden inom hälso- och sjukvården och har under senare år gjort ett flertal insatser för att stärka patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården. Särskilt kan nämnas regeringens satsning på en förstärkt tillsyn av hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Som ett led i att stärka tillsynen bildas den 1 juni 2013 en ny tillsynsmyndighet - Inspektionen för vård och omsorg. För att ytterligare stärka patientens ställning i vården tillsatte regeringen under 2011 utredningen Stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning . Utredningen ska bland annat lämna förslag på hur patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården ytterligare kan stärkas. Jag följer utredningens arbete med stort intresse.

Fru talman! Varje år föds ungefär 100 000 barn i Sverige. Hittills har de officiella siffrorna när det gäller andelen mödrar som drabbas av svåra förlossningsskador varit 4 procent. Det har nu visat sig att det finns mycket som tyder på att andelen är högre, och redan 4 procent är en hög siffra. Det är nästan var femte mamma som vid förlossningen blir allvarligt skadad. I en brittisk ultraljudsundersökning där man har undersökt kvinnor efter förlossningar har det visat sig att i ungefär bara hälften av fallen har kvinnan fått en diagnos för sin allvarliga förlossningsskada. Det är alltså mycket svåra bristningar i underlivet som det handlar om. Det här har bekräftats av en svensk studie där man har undersökt 245 kvinnor efter förlossningen. Det kan vara länge efter förlossningen, så det behöver inte vara alldeles färskt. Vid undersökningen har man funnit precis samma sak, det vill säga ett stort mörkertal, det är bara hälften av dem som har allvarliga skador som har fått en diagnos efter förlossningen och som har fått genomgå operation, som ju är helt nödvändigt för att skadan ska läka ut. Det som är intressant i den svenska studien med 245 kvinnor är att man med ett mycket enkelt handgrepp har kunnat ställa diagnosen på de här kvinnorna. Det är alltså ett mycket enkelt handgrepp som en barnmorska kan göra. Det tar några sekunder, och då har man svart på vitt. Den mest allvarliga skadan kallas sfinkterruptur. Det som är tragedin är att många av de här kvinnorna har fått sina liv förstörda. Det är illa nog att få en sfinkterruptur då alla vävnader i underlivet spricker och en operation efteråt. Det kan ta lång tid att läka och är mycket plågsamt, vissa blir aldrig helt återställda. Men det som är helt horribelt är att det finns de som inte ens får diagnos och operation efter förlossningen. Först blir de misstrodda. De flesta har väldigt ont, men de blir inte tagna på allvar av vården. De skickas hem utan att ha blivit undersökta av en läkare. Det är inte säkert att de blivit ordentligt undersökta av en barnmorska. Vissa skickas hem helt utan åtgärd, andra blir sydda lite grann av en barnmorska. Det är långt ifrån tillräckligt. Det som krävs är en operation av en läkare, och denna ska ske inom ett par timmar efter att skadan har uppstått. Om man får denna operation i tid finns det ultimata förutsättningar för att skadan läker. Tyvärr har det framkommit att uppemot var tionde kvinna som föder barn i Sverige, alltså 10 000 kvinnor varje år, drabbas av denna skada. Det är mycket allvarligt, som jag ser det. Det som är viktigt är att titta på varför det har blivit så här och vad vi kan göra för att rätta till det. Ett problem är att det ses som ett misslyckande för vårdpersonalen, inte minst barnmorskorna, när den här skadan uppstår. Därför misstänker man att det finns en underdiagnostisering, och det finns även de som inte upptäcker skadan. Det händer att det är ett medvetet mörkande men även att man inte upptäcker det. Här finns många skrämmande uttalanden, bland annat att man säger att det skulle vara ett övergrepp att undersöka kvinnan efter förlossningen. Det är viktigt att vi får bort det här tabubeläggandet. Det är första steget.

Fru talman! Tack, Hillevi Larsson, för det första för interpellationen och för det andra för engagemanget i en fråga som inte precis står överst på den politiska dagordningen men som berör många, många kvinnor i vårt land. Det handlar om en skada som de kämpar med och som de har långvariga effekter av. Det här är otroligt betydelsefullt att belysa. Hillevi Larsson säger, och jag tror att det är rätt, att när en skada uppkommer ses det som ett misslyckande, inte någonting som man med en självklarhet vill skylta med inom vården. En bärande tanke i patientsäkerhetsarbetet och i förändringen av den nya patientsäkerhetslagen är att försöka premiera det omvända, nämligen att alla brister, alla misslyckanden, alla skador, alla riskfyllda situationer ska anmälas, inte i syfte att utse syndabockar utan för att hitta bristerna. Det är först när dessa kommer i dagen som man på ett mer metodiskt sätt kan hitta medel för att avhjälpa dem och göra bättre nästa gång. Det här tänkandet finns det en väldigt bred uppslutning omkring hos landstingen och hos de fackliga organisationer som organiserar vårdpersonalen. Det är bra, men det tar lite tid innan det tränger igenom fullt ut. Jag tror att det är en viktig del i att komma till rätta med det som Hillevi Larsson nämner, att allting inte redovisas när det är problem och att problemets hela vidd därmed inte framstår klart, eller för den delen effekterna i övrigt. Jag redovisade i mitt svar ganska många arbeten som pågår just för att utifrån absolut bästa kunskap kunna skaffa sig kunskapsöversikter och riktlinjer på de områden där det är ändamålsenligt. Själva idén med detta är att komma dithän att alla de som jobbar i de här situationerna ska veta att så här gör vi normalt sett, inte att vi gör det i varje enskilt fall, utan grundregeln är att så här gör vi. Arbetar man på det sättet metodiskt kommer det att få väldigt goda effekter. Att bli skadad i samband med förlossning är naturligtvis en stor förlust för kvinnan och för samhället i stort. Sådana misslyckanden ska vi försöka pressa tillbaka så långt det över huvud taget är möjligt.

Fru talman! Jag tror att det första steget ändå är att lyfta på locket i den här frågan. Det har varit tabubelagt, och dessutom har man inte vetat hur många skador det faktiskt handlar om, inte ens de berörda kvinnorna har själva vetat det. De har naturligtvis vetat att deras liv är förstört, det har de ju märkt. Många vittnar om att de inte kan arbeta, deras sexliv är förstört, deras sociala liv är förstört, de lider av kroniska smärtor. I stort sett allt är ödelagt, men de vet inte vad det beror på eftersom de efter förlossningen har fått höra att det ser bra ut, du har en mindre bristning. Det får de flesta kvinnor, det är inget farligt och läker av sig självt för det mesta. Men de har inte fått veta att de har fått den allvarliga stora bristningen som inte läker av sig själv. Det gör att dessa kvinnor ofta lever isolerade, många vågar inte ens berätta för omgivningen därför att de skäms så mycket, eftersom det handlar om intima saker. Det handlar om toalettbesök, problem att hålla tätt, problem med sexliv, sådana saker som många inte vill prata om. Det förekommer till och med att kvinnor inte ens berättar för sin partner, så mycket skäms de. Det är många som får sina förhållanden förstörda, sina liv förstörda. Första steget är att lyfta på locket. Det är några kvinnor som har vågat träda fram offentligt, bland annat Therese och Mardjillah som var med i Uppdrag granskning för ett tag sedan. Jag tycker att det är otroligt modigt av de här kvinnorna att våga träda fram. Det är väldigt många som finns bakom dem som inte syns utåt. Man kan säga att de ger en berättelse som många kvinnor delar och där det är viktigt att det kommer fram. Naturligtvis måste man uppmuntra fler att söka hjälp när man har de här besvären, men det ska inte ligga på kvinnorna i första hand, utan det är vårdens ansvar att se till att de inte lämnar BB förrän de undersökts, den eventuella skadan upptäckts och de har opererats. Det som är intressant är att det inte i första hand handlar om pengar, utan det handlar om kunskap. Kunskapen när det gäller att förebygga den mest allvarliga förlossningsskadan, sfinkterruptur, finns redan till stor del. Det finns ett enkelt handgrepp som barnmorskan tar till precis i utdrivningsskedet, den sista etappen av förlossningen, som gör att man kan halvera antal fall av sfinkterruptur. I Finland och Norge tillämpar man det. I Norge införde man nationella riktlinjer därför att det var så många skador, och man lyckades halvera antalet skador. Det första steget är att se till att det blir obligatoriskt vid alla förlossningar att ta till det greppet. Det är alltså möjligt även vid dramatiska förlossningar, för det är ofta vid de mest dramatiska förloppen som de allvarligaste skadorna uppstår, till exempel vid förlossning med sugklocka eller tång. Men man kan även i den sista etappen ha ett aktivt perinealskydd, som det heter. Det andra steget är efter att skadan har uppstått, för även om man har ett bra förebyggande arbete kommer det i några fall att uppstå skador. Det är oundvikligt. Men då gäller det att man kan diagnostisera skadan. Då finns det även i detta fall ett enkelt handgrepp som inte kostar några pengar alls. Barnmorskan kan undersöka kvinnans underliv manuellt, och om man gör en sådan undersökning kan man inte missa en sfinkterruptur. Även detta borde bli obligatoriskt. Det är ganska enkelt att införa sådana riktlinjer.

Fru talman! Jag har verkligen ingenting att invända mot det som Hillevi Larsson har anfört. Som Hillevi Larsson säger är det i det här sammanhanget, precis som i många andra sammanhang, egentligen inte nya pengar som krävs, utan det är snarare så att det sparar pengar. Eftervård, lidande och kanske sjukskrivningar långa tider kostar betydligt mer än att förebygga på ett bättre sätt, som handlar om att använda en metodik som ger en betydligt bättre effekt. Därmed uppnås två saker. Det första och viktigaste är naturligtvis att färre kvinnor drabbas. Det andra är självklart att vi kan använda sjukvårdens resurser till andra områden på ett betydligt bättre sätt för alla inblandade.

Fru talman! Jag tror, som jag sagt, att vi måste införa de här enkla handgreppen både för att förebygga sfinkterruptur och för att ställa diagnos. Kunskapen finns när det gäller operation. I de fall där kvinnorna får rätt diagnos snabbt efter förlossningen kan operationer utföras, i de flesta fall mycket framgångsrika operationer som utförs av läkare. Men det viktiga är att det sker så snabbt som möjligt. Barnmorskeutbildningen skulle nog också behöva utvecklas, för det har visat sig att rätt många nyutexaminerade barnmorskor aldrig har sett en sfinkterruptur, det vill säga de vet inte hur den ser ut. Det är ändå ett första steg att man vet vad det är för något för att kunna ställa diagnos. I många fall kan man till och med se utanpå om någon har drabbats av en sfinkterruptur. Det är ganska enkelt att se att det är rätt stor skillnad mellan bilder av dem som inte har drabbats och dem som har drabbats. Men även i de fall där det kan vara svårt att se finns då detta handgrepp att använda som gör att det är helt omöjligt att missa en sfinkterruptur. Jag tror att barnmorskeutbildningen behöver utvecklas så att alla kommer i kontakt med det här fenomenet, för det är uppenbarligen inget ovanligt fenomen. Det drabbar var tionde kvinna som föder, och det vill jag säga är en hög andel. Med tanke på de allvarliga konsekvenserna för kvinnorna, för deras familjer och också för samhället är det otroligt viktigt att upptäcka detta. Därför hoppas jag alltså att man utvecklar barnmorskeutbildningen. Jag tror också att nedskärningar inom förlossningsvården är livsfarligt. Det måste vara tillräckligt mycket personal så att de som är oerfarna kan kalla in en expert som känner igen en sfinkterruptur och på det sättet upptäcka den.

Fru talman! Jag vill tacka Hillevi Larsson för att hon tar upp ett väldigt angeläget ämne. Jag tror att det finns skäl att följa det under ett antal år framöver för att se att vi går rätt väg, framför allt för kvinnornas skull men också för att få en säkrare och bättre vård. Det är ju egentligen inget konstigt - kvinnor föder barn - att det gäller att begränsa de skador som alltför många kvinnor i dag drabbas av. Och där finns ett antal enkla saker att göra, och jag har redovisat dem i mitt inledande svar. Jag tror att de kommer att ge god effekt, men jag kommer att fortsätta följa detta mycket noga.