Rikssjukvård

Herr talman! Socialutskottets betänkande Rikssjukvård behandlar vad som ska anses vara rikssjukvård och hur den ska styras. Jag menar att det är ett bra och nödvändigt betänkande. Det behandlar alltså grunden för rikssjukvård, de förslag om rikssjukvård som fanns i departementspromemorian Högspecialiserad sjukvård - kartläggning och förslag . Trots att vi i Vänsterpartiet delar huvuddragen i betänkandet och i den bakomliggande propositionen har vi tre reservationer, och det är om dem jag tänkte tala. Innan jag gör det vill jag emellertid säga några ord om de små och mindre kända handikappgrupperna. Socialutskottet har tidigare pekat på behovet av att hitta en långsiktig finansiering av verksamheten för små och mindre kända handikappgrupper. Ett exempel på en sådan verksamhet är Rett Center i Östersund. Det centret har nu en viss statlig finansiering som också är tänkt att vara långsiktig. Men det finns andra små handikappgrupper som också behöver specialistvård och som kan behöva samordnas på nationell nivå. Jag har vid förfrågan tidigare fått besked från Socialdepartementet att frågan skulle utredas i samband med den högspecialiserade vården. Ja, så kom den utredningen, men inte var detta utrett. Så blev inte fallet. Nu skriver regeringen i propositionen, och socialutskottet i betänkandet, att man ska uppdra åt Socialstyrelsen att utreda frågan ytterligare. Det är bra, men samtidigt vill jag framföra kritik mot att frågan inte redan är utredd och redovisad. Det var ju tanken, och det har socialutskottet också stått bakom. Låt mig så gå över till Vänsterpartiets reservationer. Det är bra att det inrättas en nämnd för rikssjukvården. Det är också bra att den har en majoritet som representerar sjukvårdsregionerna. Att landstingsföreträdare är i majoritet i nämnden säkrar ett demokratiskt styre av rikssjukvården. Vi i Vänsterpartiet vill dock att nämnden ska lagregleras. Beslutet att samordna den högspecialiserade vården är, som sagt, både bra och nödvändigt. Troligen kommer den formen av vård att få allt större betydelse i framtiden. Hur den styrs är därför en viktig demokratifråga och borde regleras i lag. Vi har också en reservation där vi menar att det krävs ett genusperspektiv vid utarbetandet av den högspecialiserade vården. Socialstyrelsen har i en rapport redovisat att kvinnor behandlas på ett annat, och ofta sämre, sätt än män i vården. De mest kända exemplen är att kvinnor inte får rätt diagnos vid hjärtbesvär eftersom de har andra symtom än män, att kvinnor får vänta längre tid på ambulans än män och att de får äldre och billigare läkemedel än män. Det finns alltså en skillnad i vårdens hantering av kvinnor och män. Denna kunskap förpliktar. Vi menar att det måste finns ett genusperspektiv när man diskuterar och bereder den högspecialiserade vården. Inget annat parti verkar dock tycka att det är viktigt. Jag beklagar det, särskilt som jag för bara någon vecka sedan tillsammans med representanter för samtliga partier deltog i en debatt om kvinnors villkor i vården och alla då sade sig vilja verka för att kvinnors situation i sjukvården skulle förbättras. Så var det med den debatten. Vår tredje reservation, som vi har tillsammans med Miljöpartiet, handlar om kostnadsansvaret för investeringar i vården. Den högteknologiska rikssjukvården kräver ofta stora investeringar som ett enskilt landsting eller en enskild region kan ha svårt att klara av. I dag saknas riktlinjer för hur man gemensamt skulle kunna finansiera sådana stora investeringar. Vi menar att staten kan behöva ta ett visst kostnadsansvar för stora investeringar som kommer hela landet till godo. Vi anser därför att det behövs en utredning som ser över hur ett sådant kostnadsansvar kan utformas. Herr talman! Jag står givetvis bakom alla Vänsterpartiets reservationer men nöjer mig för tids vinnande med att yrka bifall till reservation nr 6.

Herr talman! Vi ska nu debattera socialutskottets betänkande om rikssjukvård. Jag vill börja med att yrka bifall till vår moderata reservation 3 under punkt 2 men står även bakom vår reservation 7. Regeringens proposition belyser sjukvårdens problem. Man lyfter också fram dagens situation för den högspecialiserade vården. Intentionen att skapa goda förutsättningar för en dynamisk utveckling av denna del av sjukvården är positiv. Det är viktigt att vården präglas av hög kvalitet, tillgänglighet och effektivitet samt att vården ges på lika villkor för alla efter behov. Det är vi överens om. Vi delar regeringens uppfattning att samordningen måste förbättras på detta område. Samtidigt menar vi att förslaget är otillräckligt och att regeringen i enlighet med till exempel Läkarförbundets förslag bör överväga att låta staten ansvara för sjukvårdens finansiering. Det skulle på ett bättre sätt främja det nationella och internationella samarbete som är nödvändigt för att utveckla sjukvården, inte minst rikssjukvården. I likhet med Vårdförbundet anser vi också att det samlade huvudmannaskapet är viktigt, särskilt för den obrutna vårdkedjans skull. Herr talman! Moderaterna har dock några synpunkter på detta, även om vi väljer att inte avstyrka propositionen. Vi delar inte riktigt regeringens bedömning att huvudmannaskapet ska kvarstå oförändrat. Vi förespråkar en nationell finansiering av den slutna vården och ett införande av ett nationellt DRG-system. Det finns redan i många andra länder, exempelvis Tyskland, USA och Frankrike. Vi bedömer, i likhet med den norska utredningen av specialistvården, att en anpassning av DRG-systemet till högspecialiserade åtgärder är tillräckligt för att hantera frågan i ett nationellt ersättningssystem. Det har man kommit fram till i Norge. Herr talman! Jag vill också lyfta fram det som några av remissinstanserna säger. Konkurrensverket konstaterar i sitt yttrande att även om sjukvården inte tillhör de verksamheter som bedrivs på en oreglerad marknad tillämpas konkurrenslösningar ofta inom sjukvården. Exempel på detta kan vara anbudskonkurrens, entreprenadmodeller och prestationsersättning av DRG-typ, som jag berört. Dessa modeller påminner starkt om marknadslösningar. Därför säger vi att påståendet att sjukvården ska vara undantagen de lagar om utbud och efterfrågan som gäller andra samhällssektorer är felaktigt, vilket också Konkurrensverket har sagt. Konkurrensverket skriver så här: "Om förutsättningarna för att använda konkurrenslösningar inom rikssjukvården försämras minskar sjukvårdshuvudmännens möjlighet att uppnå låga sjukvårdskostnader med hög kvalitet." Här i kammaren diskuterar vi ofta hur man kan ha kostnadskontroll och bedriva en effektiv sjukvård. Därför är det viktigt att lyssna på vad Konkurrensverket säger i sitt remissyttrande. Man bör ta detta på allvar, tycker vi moderater. Detta är speciellt allvarligt med tanke på att vi tidigare har debatterat en stopplag. Även om just detta betänkande inte handlar om någon stopplag kan det få motsvarande effekter på sjukvården. Det vill vi inte se. Ett annat remissvar som är viktigt kommer från Riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte, Famna. Man konstaterar där att det råder oklarhet om hur lagförslaget skulle påverka privata och idéburna organisationer och om det kommer att vara möjligt för landstingen att upphandla rikssjukvård. Det bör därför klargöras att landstingen har rätt att upphandla rikssjukvård av privata och idéburna organisationer. Ännu ett remissyttrande som vi vill att man tar med i den fortsatta behandlingen kommer från Riksförbundet Sällsynta diagnoser. De påpekar att centraliseringen av vården bör omfatta inte bara den högspecialiserade vården utan också andra vårdinsatser som personer med sällsynta diagnoser får under sin livstid. Vi instämmer i denna bedömning och noterar att regeringen i sitt förslag tyvärr inte har beaktat behovet av en sammanhållen vård för dessa patientgrupper. Som Ingrid Burman tidigare har nämnt finns det också saker i förslaget som är viktiga och bra. Det vill jag också peka på. Vi behöver en ökad samordning, men det behövs också på andra områden, inte bara när det gäller rikssjukvården. Vi ska snart debattera IT här i ett försök att få ett samlat grepp om IT-systemen. Vi behöver säkert mer av nationellt tänkande inom sjukvården på många andra områden än bara detta. Vi vet att behovet av samarbete skär rakt genom kliniska verksamheter. Det är i praktiken omöjligt att avgränsa detta på ett tydligt sätt. Vi behöver därför, herr talman, en sjukvårdspolitik som stimulerar samarbete inom alla sjukvårdens verksamheter och inte bara inom den högspecialiserade rikssjukvården.

Herr talman! Låt mig inledningsvis yrka bifall till reservation 2. Vi står självklart bakom även våra andra reservationer, men för tids vinnande nöjer vi oss med att yrka bifall till reservation 2. Sverige är på många sätt ett litet men stort land. Vi är ett litet land när det gäller antal invånare, men vi är ett stort land till ytan. Vi har olika förutsättningar beroende på om vi är i Norrbotten, i Uppsala eller i Skåne. Detta avspeglas också i sjukvårdens förutsättningar. Tyvärr får man inte samma vård oavsett var man bor i landet. Ibland är det inte så allvarligt; det kan röra sig om regionala skillnader som är försvarbara. Men ibland är det allvarligt. Under det senaste året har vi sett diskussioner om regionala skillnader när det gäller cancervård. Jag och Folkpartiet är rätt övertygade om att människor inte kommer att acceptera sådant i längden. En kvinna som har fått bröstcancer i Skåne accepterar inte att hon får sämre medicinering eller sämre behandling än om hon hade drabbats av samma sjukdom någon annanstans. Folkpartiet tror att vi på ett antal punkter behöver ett starkare nationellt grepp om sjukvården. Vi behöver exempelvis en nationell handlingsplan för cancervården. Vi måste också fundera på hur vi organiserar vården, så att vi kan använda sjukförsäkringens resurser lite smartare. Vi ska inte betala ut passiva sjukskrivningspengar, utan de ska användas till vård och rehabilitering i stället. Genom att lägga ned landstingen och slå samman landstingens och sjukförsäkringens resurser till något vi har valt att kalla vårdregioner kan man se till att människor får vård och rehabilitering i stället för att passivt gå sjukskrivna och bli allt sjukare. Det vi i dag debatterar, det vill säga rikssjukvård, är ett steg i rätt riktning. Det går i den riktning som jag har visat på - det vill säga mot ett starkare nationellt grepp inom vissa områden, i det här fallet den högspecialiserade vården. Men vi behöver också stärka det nationella greppet för de människor som inte är så många. Det handlar om små grupper av patienter som har stort vårdbehov men som inte är så många att de finns representerade i alla landsting, och de finns inte överallt i landet. Anne Marie Brodén nämnde Riksförbundet Sällsynta diagnoser. Ingrid Burman talade om grupper av personer med funktionshinder som man borde ta ett nationellt grepp om. Där går regeringen för långsamt fram. Trots att det råder enighet här i riksdagen har vi inte kommit framåt. Jag hade hoppats att detta skulle finnas med i dag. Det finns några saker när det gäller rikssjukvården som vi skulle ha velat ha annorlunda. Den första är att man även här ser hur Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Miljöpartiet är rädda för privat driven vård. Som förslaget i dag ser ut - och som kommer att röstas igenom - kommer vi inte att kunna ha några privata vårdgivare som driver rikssjukvård. Den stora frågan är: Varför? Om vi offentligt finansierar en verksamhet, varför ska vi då inte se till att de som är bäst på att utföra vården och kan ge människor bäst vård ska kunna göra det? Varför kan vi inte öppna upp för en mångfald även i fråga om rikssjukvården? Det är för mig obegripligt. Ytterst drabbar detta patienterna och dem som jobbar för en monopolarbetsgivare - det vill säga landstingen - och inte får fler arbetsgivare att välja mellan. Den andra är att vi skulle vilja se en annan sammansättning av rikssjukvårdsnämnden. Vi skulle vilja ha en brukarmedverkan så att personer med funktionshinder kunde finnas med i det som rör deras diagnoser, eller så att patienter med andra sjukdomar kunde finnas med när det gäller deras sjukdomar. På så sätt får vi in patientperspektivet även i rikssjukvården, och det missar vi tyvärr i det förslag som majoriteten kommer att rösta igenom i dag. När man lyssnar på Ingrid Burman märker man att valet närmar sig. Hon säger: Jag var på en debatt för någon vecka sedan. Där diskuterade vi ojämställdheten i vården. Och eftersom ingen annan än Vänsterpartiet stöder reservation 5 i betänkandet 2005/06:SoU23 Rikssjukvård , där det talas om genusperspektiv, är det inget annat parti som bryr sig om jämställdheten i vården. Så är det ju inte, men vi är ganska nära en valdag. Det är förklaringen. Man låtsas att ens politiska motståndare inte står för vissa åsikter just därför att man är nära ett val. Ingrid Burman vet att Folkpartiet på alla sätt strävar efter en ökad jämställdhet inom vården. Vi ser samma problembild. Ojämställdheten och könsrollerna slår igenom även när man provar ut mediciner. Under lång tid har mediciner varit provade på män i stället för på kvinnor, och oftast då på unga eller medelålders män och inte på äldre, vårdbehövande kvinnor. Det är ett jätteproblem. Ingrid Burman vet att Folkpartiet vill se till att de dolda kvinnosjukdomarna kommer upp på agendan. Det handlar om fibromyalgi och om vestibulit - det är en sjukdom som innebär att sexlivet blir fullständigt förstört för kvinnor, och den har inte fått tillnärmelsevis samma uppmärksamhet som olika potenshöjande läkemedel för män. Det vet Ingrid Burman. Ingrid Burman vet att Folkpartiet och andra partier har lyft fram problemen i hjärtsjukvården. Vi vet inte riktigt hur symtomen ser ut för kvinnor som drabbas av hjärtinfarkt, till skillnad från män, därför att vi har forskat alldeles för lite om detta. Där är vi överens. Sedan tror jag inte att lösningen på ojämställdheten i vården - och Ingrid Burman tror nog inte det heller - är att rösta ja till reservation 5 i detta betänkande. Det finns en rad olika lösningar. En av dem är att öppna för en mångfald i vården, så att vi får fram nya alternativ. Med detta, herr talman, vill jag sammanfatta Folkpartiets ståndpunkt: Detta är ett litet steg i rätt riktning. Det innebär ett lite starkare nationellt grepp om den högspecialiserade vården, men det skulle behöva göras mycket mer.

Herr talman! Det är bra att Erik Ullenhag redovisar att Folkpartiet är ett parti som driver detta med kvinnors situation i vården. När vi diskuterar jämställdhet i vården är alla partier med. När det anordnas en separat debatt som den 1,6-miljonerklubben höll pratar alla om jämställdhet i vården. Tänk vad alla är eniga om kvinnors situation i vården och om att vi behöver göra någonting åt den! Sedan kommer vi till diskussioner och betänkanden om sjukvården, och då pratar ingen om det längre. Det är bara i den särskilda debatten vi talar om det. Jag menar att det här är en del av sjukvården, och den ska naturligtvis också genomsyras av ett genusperspektiv. Jag tror inte alls att man löser frågan, om den högspecialiserade vårdens ansvar för att se till att kvinnor och män får likvärdiga villkor, genom att säga att vi ska ha ett genusperspektiv. Men det är en början. Då tvingas man diskutera det här. Och jag vill att det ska finnas ett genusperspektiv när man diskuterar högspecialiserad vård. Man ska tvingas göra precis det som Erik Ullenhag nu gjorde i talarstolen, nämligen redovisa att det finns skillnader. Då är detta, att säga att det krävs ett genusperspektiv, ett redskap. Men jag är glad ju fler partier som lyfter upp det här i diskussionen, i vardagen, på alla områden där vi möter människor. Och det är fortfarande möjligt att både yrka på och rösta för den här reservationen. Då kanske vi kan få en majoritet. Då kanske den diskussionen också kan föras när man går vidare med rikssjukvård.

Herr talman! Verklighetsbeskrivningen är inte riktigt korrekt. Det är det som jag vänder mig emot. Ingrid Burman säger så här: Förra veckan när alla partier debatterade var alla överens, men i riksdagen är det ingen som bryr sig om de här frågorna. Ganska nyligen debatterade vi ett stort betänkande om hälso- och sjukvårdens utveckling. Där fanns det yrkanden och förslag från Folkpartiet om att vi skulle lyfta upp just de sjukdomar som jag nämnde, fibromyalgi och vestibulit. Det fanns yrkanden från Folkpartiet om att vi skulle se till att lyfta upp situationen för kvinnor som drabbas av hjärtsjukdomar, men dem röstade Ingrid Burman emot. Det skulle inte falla mig in att säga: Bara för att Ingrid Burman röstade emot Folkpartiets lösningar för att lyfta jämställdheten i vården struntar Ingrid Burman i jämställdheten i vården. Jag menar att Vänsterpartiet gör en hel del och har en del andra lösningar. En del av dem tror jag på. En del andra tror jag inte på. Men att säga att vi inte bryr oss om det här är fel. Du har själv varit med och röstat ned mycket kloka förslag ganska nyligen. Men jag håller med om att vi båda två behöver göra en hel del för att uppmärksamma situationen kring jämställdhet i vården. Sedan är det en jämställdhetsdiskussion när det gäller vårdpolitiken där Vänsterpartiet alltid slår knut på sig självt och gör bort sig, och den gäller de offentliganställda kvinnorna. Tidigare hade kvinnor i Sverige en monopolarbetsgivare, och det var familjen. Numera har majoriteten av kvinnorna i Sverige en annan monopolarbetsgivare, och det är den offentliga sektorn. Resultatet av att kvinnor till skillnad från män inte kan välja arbetsgivare är sämre arbetsvillkor och lägre lönenivåer. Men där finns det ideologiska skygglappar som är nedärvda sedan mycket länge, som gör att Vänsterpartiet är emot privat driven vård eller att kvinnor själva ska få starta ett kooperativ eller kunna styra över sin vardag och driva företag. Så länge man är det kommer man aldrig att kunna klara av en av de stora feministiska utmaningarna, det vill säga att se till att lyfta upp kvinnolönerna i Sverige.

Herr talman! Vi ska vidga den här diskussionen - jag ska återkomma till det. Men låt mig först konstatera att vi hittills har undvikit de exempel som Erik Ullenhag nu nämner, det vill säga att vi i socialutskottet skulle börja titta på enskilda sjukdomar. Vi har sagt att det mer är specialisterna som ska göra det. Vad Vänsterpartiet driver är att man ska ge redskapen för både landsting och rikssjukvård och annat när det gäller att titta på saker utifrån ett genusperspektiv. Jag tror att det är bättre att se till att sjukvården i sin helhet har att begrunda mäns och kvinnors olika villkor än att vi tittar på enskilda sjukdomar. Sedan måste vi också se till att de stora breda folksjukdomar som ofta är kvinnosjukdomar får ett större utrymme. Det ska man också skapa redskap för. Men när det gäller att titta på de enskilda diagnoserna har det hittills varit en gemensam överenskommelse i socialutskottet om att expertisen mer ska göra det. Av den anledningen har vi hittills inte stött den delen. När man sedan börjar tala om att marknaden ska komma till rätta med kvinnors villkor ute på arbetsmarknaden vill jag bara påminna Erik Ullenhag och andra om hur det ser ut för handelsanställda kvinnor som har många arbetsgivare att välja mellan. De lever med låga, undervärderade löner, dåliga arbetsmiljöer och deltidsvillkor. Men, för att återgå till grundfrågan, jag tycker fortfarande att det är synd att inte fler partier tycker att det är viktigt att vi diskuterar genusperspektiv inom vårdens alla områden. Vad Vänsterpartiet har motionerat om är att vi ska göra det även när det gäller den högspecialiserade vården. Vi blev tyvärr ensamma om den uppfattningen. Det tycker jag är tråkigt. Jag tycker att det är bra om Erik Ullenhag nu ansluter sig till detta och tycker att det här också är ett redskap som vi behöver använda.

Herr talman! Efter det här replikskiftet kan man väl konstatera att det som Ingrid Burman sade från början inte riktigt stämde, det vill säga att ingen annan bryr sig om jämställdhet i vården. Det var det du sade. Du sade: När vi träffas för debatt är det viktigt med jämställdhet, men när vi beslutar i riksdagen är det likadant varje gång. Då bryr man sig inte om kvinnors sjukdomar. Vi kan konstatera att så är det inte. Jag vill inte göra mig till tolk för alla här i kammaren, men det gäller inte bara Folkpartiet, även om jag tycker att vi har en bra politik för att lyfta kvinnors situation i vården. Vi har en bra politik för att se till att det inte blir kvinnors sjukdomar som alltid glöms bort. Men det är faktiskt fler partier som har lyft upp den här frågan. Det är inte bara Vänsterpartiet som gör det, och enda lösningen är inte att rösta för reservation 5 som Vänsterpartiet har lagt fram i just det här betänkandet. Sedan gäller det frågeställningen kring om det ska vara offentliga monopol eller inte. Jag kan hålla med Ingrid Burman, trots att det är några månader fram till valet, om att det här inte är den enda lösningen. Att man bryter ned offentliga monopol och tillåter att även kvinnor startar företag är inte hela lösningen när det gäller att se till att bryta löneskillnader och förbättra arbetsvillkoren, men det är en viktig del av lösningen. Det är så konstigt att i just de sektorer där kvinnor jobbar vill politiker förbjuda människor att starta företag. Vad blir resultatet av det? Ja, resultatet blir att alla de idéer som kvinnor runtom i vården i offentlig sektor har inte tas till vara och inte kan utvecklas i egna företag. Resultatet blir att anställda i den offentliga sektorn inte får samma inflytande över sin tillvaro som de annars skulle ha fått, och det vet ju Ingrid Burman. Det borde du veta ifall du har träffat kooperativ inom vården, ifall du har träffat personer som har startat eget. Jag tänker på den glädje som finns när man träffar en sjuksköterska som säger: Under 20 års tid stångade jag min panna blodig i den offentliga sektorn. Där kunde jag inte ha inflytande över min tillvaro. Men nu när jag är med i hemsjukvårdsteamet, som drivs kooperativt eller privat, har jag en helt annan möjlighet att göra ett bra jobb varje dag och ge de människor jag ska vårda en bra vård.

Herr talman! Det var en intressant replikomgång. Jag lyssnade på den med stort intresse, och jag vill ställa en fråga till Ingrid Burman. När det gäller jämställdhet i vården har faktiskt Ingrid Burman haft tolv hela år på sig att, med pondus och kraft, försöka övertyga Socialdemokraterna om att detta är viktigt. Då vill jag fråga: Har inte Ingrid Burman och Vänsterpartiet varit tillräckligt kraftfulla, eller begriper inte Socialdemokraterna att det bör vara jämställdhet i vården på alla olika nivåer? Det är min fråga till Ingrid Burman. Herr talman! Kristdemokraterna har yrkat avslag på den här propositionen. Vi har inte gjort det för att vi inte tycker att det finns anledning att diskutera frågan. Vissa behandlingar och sjukdomar är så speciella och också ovanliga att man behöver bygga upp en liten riksresurs för att kunna hantera de situationerna bra. Det är riktigt. Men vi undrar varför man inte inväntar Ansvarskommittén, den kommitté som redan har jobbat några år och har ett par år till på sig. Den har faktiskt till uppgift att bland annat analysera och bedöma hur strukturen och uppgiftsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner påverkar förutsättningarna att styra hälso- och sjukvården. Kommittén ska också se över om den finner det motiverat att föreslå förändringar av nuvarande struktur och uppgiftsfördelning för att förbättra styrningen och därigenom skapa bästa möjliga förutsättningar för att utveckla vårdens kvalitet, tillgänglighet och effektivitet. Vi anser att den högspecialiserade vården är en väldigt viktig del av kommitténs arbete. Därför ser vi att man inte nu bör fatta beslut i den här frågan. Samtidigt saknas tillräckliga resonemang i propositionen om alternativa lösningar för hur den högspecialiserade vården och rikssjukvården ska hålla god kvalitet och tillgänglighet. Man måste ha klart för sig att om man inte har sett till helheten kan det vara förödande att fatta delbeslut. Resonemanget är viktigt, och det tycker vi att man ska fortsätta att föra. Men man bör invänta och se till att utredningen gör sitt arbete färdigt först för att komma till en bra slutsats. Med det, herr talman, yrkar jag bifall till reservation nr 1, som avser avslag på propositionen.

Herr talman! Chatrine Pålsson ställde en fråga, och frågor ska naturligtvis få sina svar. Men innan jag lämnar svaret på den frågan ber jag att få yrka bifall även till reservation nr 5, som handlar om genusperspektivet. Jag ger därmed även Chatrine Pålsson möjlighet att rösta för ett genusperspektiv när det gäller den högspecialiserade vården. Jag är väldigt nyfiken på om Chatrine Pålsson tänker göra det eller om hon tänker avslå den reservationen. När det gäller att jobba för en ökad jämställdhet inom vården måste jag konstatera att det säkert inte har gått framåt på det sätt som jag eller den socialdemokratiska regeringen hade önskat. Under åtta år har vi jobbat ganska strukturerat gemensamt med det. Vi har fått fram Socialstyrelsens rapport och kartlagt var bristerna finns, och vi har också börjat jobba med verktygen. Att Vänsterpartiet för sin del väljer att jobba tillsammans med Socialdemokraterna är därför att vi vet att det är offentlig sektor som har burit kvinnors självständighet och jämställdhet. Vi vet att det är de offentliga försörjningssystemen som har gjort att kvinnor har gått från att vara beroende av män för sin försörjning. Vi vet att det är de strukturerna som bär kvinnors ökade jämställdhet i Sverige. Vi vet att Kristdemokraterna och andra borgerliga partier aktivt har jobbat mot de grundläggande strukturerna för att öka jämställdheten. Men vi vet också att vi har mycket kvar att göra. Jag ser gärna att delar av det viktiga arbetet att se till att kvinnor ges vård på mer jämlika villkor med män sker tillsammans med Kristdemokraterna när Kristdemokraterna har bra förslag som icke finansieras med att man raserar välfärdssystemen.

Herr talman! Jag kommer inte att rösta för bifall till reservation nr 5. Jag har yrkat avslag på propositionen, och då tillhör det väl god ton att vara logisk med det avslagsyrkandet. Gudrun Schyman var väldigt missnöjd över hur man hade lyckats från Vänsterpartiets sida att påverka jämställdheten med regeringen. Det är ett av skälen till att hon har startat Feministiskt initiativ. Jag tycker att det var bra att man sade att man var missnöjd med det. Men jag kan inte tro att Ingrid Burman inte hade kunnat göra mer om hon hade tyckt att det varit viktigt med jämställdhet. Det gäller inte minst kvinnors och mäns löner, till exempel. Det är en annan sådan sak där det fortfarande inte är jämställdhet ens på Regeringskansliet, eller hur? Ingrid Burman säger att den offentliga sektorn har burit kvinnors jämställdhet. Jag kan inte förstå att kvinnors jämställdhet och frihet ska gynnas av ett monopol. Det förstår jag inte. Det är just det vi ser i samtliga fackliga organisationer inom vården. Man vill ha alternativ och mångfald i vården. Det är för att det finns en monopolställning som man inte har fått upp lönerna på ett bättre sätt. Det är inte så att kvinnors frihet gynnas av monopol.

Herr talman! Det är bra att vi ser till att det finns en jämställdhetsdiskussion när vi diskuterar sjukvård. Det är bra att vi lyfter de delarna. När det gäller kvinnors löner vet Chatrine Pålsson mycket väl att det är ett prioriterat område inte minst för Vänsterpartiet. För att förstärka de offentliga arbetsgivarna har i dag kommuner och landsting mer pengar. Det är ett ansvar som vi menar att de offentliga arbetsgivarna måste ta för att höja kvinnor löner. Vi vet också att lönegapet mellan kvinnor och män sakta men säkert har börjat minska, men det går i alldeles för långsam takt. När vi jämför de löner som sätts inom privat sektor ligger de kvinnodominerade yrkena väldigt långt efter. Där måste man ta ett ytterligare större ansvar. Vi vet att marknaden inte löser detta. Monopolet är ingen hämsko när det gäller att utveckla kvinnors löner. Det handlar om en värdering där kvinnors arbetsområde ständigt undervärderas och där mannens arbetsområde är norm - allt detta vet vi. Hur ska vi då gå vidare för att jobba med detta angelägna område? Vi ska jobba med strukturerna. Där skiljer sig Kristdemokraterna och Vänsterpartiet åt. Vi ska jobba med strukturer och skapa redskap. Tittar jag på vården har de tre partier som nu har jobbat tillsammans några år börjat jobba på det sättet. Socialstyrelsens genomlysning var ett beställningsverk från de tre partierna, och rapporten kom. Nu börjar vi jobba med redskapen utifrån det. Redskap är till exempel att sätta jämställdhetsmål inom de olika områdena, eftersom man då kan mäta och jobba emot dem. Vad Vänsterpartiet försöker göra i det här betänkandet är att få in genusperspektivet i den högspecialiserade vården. Trots allt måste jag konstatera att vi hittills är ensamma om detta.

Herr talman! Jag vet inte vad jag ska säga. Jag har aldrig påstått att Kristdemokraterna och Vänsterpartiet har en gemensam ideologi på något område. Vänsterpartiet talar om monopol och värn av system mer än verksamheten. Kristdemokraterna talar om mångfald där verksamheten och kvaliteten är det absolut centrala. När det gäller grundsynen att vi ska ha lika lön för lika arbete vågar jag säga att alla borgerliga partier är fullt eniga om det. Men när man har stött regeringen i tolv år tycker jag att man borde ha kommit längre. Det är min åsikt. Jag hade inte känt mig nöjd om jag suttit i en regering i tolv år och inte hade lyckats bättre. Jag är naturligtvis glad att frågan lyfts fram. Men vi är många som har jobbat för detta på olika sätt, som Erik Ullenhag sade. Vi vet att man för de kvinnodominerade yrkena nu enligt Vänsterpartiet fortsättningsvis bara ska ha en arbetsgivare. Man vill inte ha det så i framtiden. Därför är det en jämställdhetsfråga av stora mått att vi ser till att vi inte stänger för mångfald utan öppnar för mångfald. Då kan fler både kvinnor och män starta eget och få sin livsdröm att gå i uppfyllelse med hög kvalitet och ett gott bemötande för patienterna. Det tror jag är nödvändigt för framtidens utveckling. Jag tror alltså inte att monopol är en lösning på riksplanet eller på det kommunala eller regionala planet. Ska vi få jämställdhet på olika områden och frihet att välja måste det till mångfald.

Herr talman! Att människor i alla åldrar oavsett bostadsort får ett så gott bemötande som möjligt inom hälso- och sjukvården är för Centerpartiet en viktig fråga. Att bli bemött med respekt och empati på sjukvårdens olika nivåer betyder mycket för vårt välbefinnande och för att vi ska bli så friska som möjligt när vi drabbas av olika sjukdomar. Lyckligtvis behöver de flesta av oss inte utnyttja det som vi i dag debatterar - rikssjukvård - men för den skull får den inte vara mindre angelägen utan måste utformas på ett sätt som blir så bra som möjligt både för vårdgivare och för vårdtagare. Centerpartiet är i stort sett nöjt med det som framförs i betänkandet. Vi delar uppfattningen att det krävs mera samarbete inom den högspecialiserade vården. Detta medför i sin tur en bättre vårdkvalitet och en ekonomiskt mera effektiv verksamhet. Patientsäkerheten och behandlingsresultaten blir bättre. Nämnden för rikssjukvård får en viktig uppgift genom att de ska fatta beslut om vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård och besluta om tillstånd att bedriva sådan sjukvård. Vi välkomnar att de sex sjukvårdsregionerna är representerade i nämnden och att deras representanter som en samlad majoritet kan ge en god inblick i aktuella förhållanden inom hälso- och sjukvård i hela landet. Herr talman! Alla goda krafter ska samverka för att vi ska få en så bra hälso- och sjukvård som möjligt. Därför är det något uppseendeväckande att man inte har sett till den resurs som andra vårdgivare än landsting kan vara även när vi talar om rikssjukvård. Den högspecialiserade sjukvården utvecklas ständigt och då inte endast inom den landstingsdrivna region- och rikssjukvården. Därför borde det vara möjligt att ta till vara det som privata vårdgivare kan bidra med så att även de ska kunna ge rikssjukvård. Vi efterlyser att regeringen omarbetar förslaget till ändring av hälso- och sjukvårdslagen så att det klart och tydligt framgår att privata vårdgivare med offentlig finansiering ska kunna bedriva rikssjukvård. Det är viktigt att slå fast att även privata vårdgivare kan stå för värdena kvalitet, kompetens och patientnytta. Herr talman! I detta betänkande förekommer orden "samverkan" och "samordning" ofta, och dessa borde vara positiva ord om de används så att de gynnar vårdtagarna och deras anhöriga. Tillgången till högspecialiserad sjukvård är så viktig att vi förutom att ta vara på resurserna i Sverige genom ökad samordning och samarbete också måste vara öppna för att utöka samarbetet med de nordiska länderna och naturligtvis med medlemsländerna i EU. Jag yrkar bifall till reservation 2.

Herr talman! Hälso- och sjukvården har varit en landstingsangelägenhet under lång tid. Men vi har under de senaste åren sett en ökning av samordningen mellan landstingen, inte minst genom exempelvis regionförsöken i Skåne och Västra Götaland. Många landsting är för små. De har faktiskt för få potentiella patienter inom många diagnoser i dag för att de ska kunna klara av att själva upprätthålla kompetensen inom landstinget för vissa diagnosgrupper men också för att politiskt kunna motivera inför sina medborgare många dyra utrustningar som erfordras för en del mindre patientgrupper. Med den ökade kunskap som vi har fått och med de nya metoder som har utvecklats har det bildats specialiteter inom specialiteter. Det har utvecklats smalare och djupare nischer där kravet på befolkningsunderlaget för att man helt enkelt ska kunna upprätthålla specialiteten har ökat. Vi kanske snart står inför det faktum att även hela vårt land är för litet för att upprätthålla ett underlag för kompetens för ingrepp av vissa slag och vissa behandlingar. Det är möjligt att det är så på något område i dag, fastän jag inte känner till det. Samtidigt har vi ett växande krav på närhet i vården. Det är inte bara individen som vill att vården ska vara så nära som möjligt. Många företag kräver närhet till ett sjukhus för att etablera sig på en ort. Det kan också vara så att vissa verksamheter inte tillåts etablera sig på en ort på grund av att det inte finns närhet till ett sjukhus. Stålverket ska kanske läggas ned om akutmottagningen försvinner. Det är en dimension som jag tror glöms bort i den som jag ofta upplever ganska Stockholmsfixerade debatten i riksdagen. Vi som kommer från mindre orter tycker kanske att detta är en av de viktigaste frågorna när det gäller sjukvårdens existens i lokalsamhället. I den nationella handlingsplanen för vård och omsorg om äldre tycker jag att det är ganska tydligt att regeringen vill se en utveckling där kommunerna övertar alltmer av vårdansvaret för gruppen äldre. Det allt vanligare kravet att vårdinstanserna och vårdens villkor ska vara lika över hela landet oavsett var man bor är någonting som drar åt andra hållet, det som stöder tanken att man borde ha alltmer nationellt styrande av vården. Det finns många parametrar i detta. Utifrån denna bakgrund, herr talman, tycker jag ändå, när man väger samman, att det är ganska bra initiativ i propositionen om nationell samordning av rikssjukvården. Därför står vi efter bearbetningen av förslaget i utskottet i huvudsak bakom förslaget i betänkandet. Naturligtvis står vi också bakom våra reservationer. Jag hade tänkt efter ordväxlingen här yrka bifall till reservation 5, och nu kan jag göra det utan att antalet voteringar ökar. Jag ställer mig bakom den reservationen. Jag tycker att debatten visar att det är bra om alla får möjlighet att ta ställning till den. Annars nöjer jag mig med att yrka bifall till reservation 8. Det blir alltså reservationerna 5 och 8. Vi har ytterligare en, men jag avstår från att yrka på den eftersom man vet hur utfallet blir. Jag lyfter fram reservation 8 därför att vi från Miljöpartiet tycker att regeringen i arbetet har glömt bort patienter med sällsynta diagnoser. Denna grupp har ett lite annorlunda problem genom att de ofta inom sitt vårdområde, landstinget, är så sällsynta att det inte ens finns någon kompetens att ge dem korrekt diagnos från början. Det händer ofta att de inte i tid remitteras till något ställe i landet där det finns en kunskap för att ge dem korrekt behandling och vård. Vi har i reservation 8 försökt beskriva de brister som vi ser med den föreslagna ordningen för rikssjukvård. Vi är oroliga för att dessa patienter fortfarande kommer att kunna ramla mellan stolarna, som man brukar säga. Det hade varit väldigt bra om propositionen tydligt hade pekat ut behovet av ett nationellt centrum för sällsynta diagnoser där man kan få tillräckligt underlag för att behålla kompetenser, ge behandling och stötta vården på hemorten med både erfarenhet och utbildning. Det är ofta det som behövs. På ett sådant centrum skulle man kunna utveckla kunskapen och bedriva forskningsverksamhet. Jag hoppas att riksdagen ställer sig bakom reservation 8. Men om man inte skulle göra det har vi skrivit ett särskilt yttrande, nämligen att både regeringen och Socialstyrelsen i sitt fortsatta arbete med Rikssjukvårdsnämnden kan titta på våra förslag. Jag hoppas att man där tar med sig kloka synpunkter och säkerställer att dessa grupper inte hamnar i kläm. Tyvärr är det ofta de minsta grupperna som glöms bort, men man behöver inte vara mindre viktig bara för att man råkar representera ett sällsynt eller ovanligt behov. Det kanske retar någon när man under ett valår säger att de 7 000 medlemmarna i Riksförbundet Sällsynta diagnoser kanske inte är den allra hetaste valgruppen för de politiska partierna. Men det skulle hedra politiken om man kunde visa att även en liten grupp - ett litet särintresse - också är viktig. Jag tycker att man ska stödja reservation 8. Herr talman! Jag väntar fortfarande på byggstarten för dubbelspåret mellan Falun och Borlänge.

Herr talman! Jag vill börja med att yrka bifall till förslaget i betänkandet och avslag på reservationerna. Det är oerhört viktigt att vi fortsätter att bygga ut närsjukvården i Sverige. De allra största vårdbehoven ska behandlas nära patienten, och de vanligaste sjukdomarna är också möjliga att behandla nära patienten. Men vi måste alltid organisera vår sjukvård så att vi självklart även kan ta hand om dem med sällsynta diagnoser. Vi har sedan snart 25 år tillbaka i tiden en indelning av Sverige i sjukvårdsområden kopplade till universitetssjukhus. Där planeras handkirurgi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi, neurokirurgi och typiska regionspecialiteter. Vi har goda erfarenheter av verksamheten. Man gör ett seriöst jobb i samverkansnämnderna för att diskutera sig samman om vilka resurser som behövs i dessa och en del andra specialiteter. Ganska länge har uppfattningen varit att man behöver ungefär en miljon i befolkningsunderlag för specialiteterna. Det gäller fortfarande. Självfallet finns diagnoser som är sällsynta och där det behövs ett större befolkningsunderlag än den dryga miljonen. Propositionen och betänkandet handlar om att få en struktur på hur besluten ska fattas i de sammanhangen. Vi har varit utan en sådan struktur i ett antal år. Många gånger handlar det om att tung utrustning behövs för att kunna bedriva vården. Det behövs en viss volym för att man ska bli duktig på att behandla de sällsynta sjukdomarna. Det behövs någon specifik kompetens för att utföra ett bra jobb med de sällsynta diagnoserna. Med förslaget i propositionen, som utskottet ställer sig bakom i betänkandet, får vi från den 1 januari nästa år en struktur för beslutsfattandet i dessa frågor. Det är fråga om områden som många gånger kräver en nära koppling till forskning och utveckling. Därför är det, i varje fall i min värld, naturligt att det är på de svenska universitetssjukhusen det finns förutsättningar för att driva på utvecklingen om dessa diagnoser. Långtifrån all utveckling sker i vårt land på det här området. Mycket handlar om att ta hem den kunskap och kompetensutveckling som sker över hela jordklotet till våra svenska patienter. Då måste det finnas ett antal spjutspetsar som sysslar med detta på heltid, och då är för vissa diagnoser landet ett lämpligt upptagningsområde. Vi ska inte blunda för att i ytterligt sällsynta fall räcker inte ens en gång Sveriges nio miljoner invånare för att organisera viss vård. Det förekommer redan i dag - i väldigt liten omfattning - att man remitterar svenska patienter till internationella centrum för vissa mycket specifika behandlingar. Den möjligheten måste självfallet finnas kvar i framtiden. Brännskadevård har nämnts många gånger som ett sådant exempel. Omstruktureringen av barnhjärtkirurgin i Sverige har nämnts som ett annat exempel. Men det finns en lång lista på sällsynta diagnoser. Dessa områden finns inte alltid med i den svenska sjukvårdsdebatten, men det är oerhört viktigt att det finns en struktur för hur vi ska organisera våra resurser för dessa patientgrupper. Det handlar om att få en patientsäkerhet eftersom det verkligen är fråga om sällsynta diagnoser, och det behövs en viss volym för att verkligen bli duktig på dem. Det handlar om att faktiskt ta till vara våra resurser i vården på ett effektivt sätt. Det är inte effektivt i detta lilla land att köpa dyra, tunga utrustningar som kanske inte används på ett optimalt sätt. Om inte dessa resurser samordnas kommer ett antal läkare, sjuksköterskor med flera att syssla med dessa diagnoser så sällan att det blir helt omöjligt att upparbeta en kompetens på dessa områden. Jag är övertygad om att när verksamheten väl är sjösatt och man börjar diskutera de olika områdena kommer de svenska landstingen - framför allt de med universitetssjukhus - att erbjuda sina tjänster på alla tänkbara områden som finns inom det smala vårdområdet. Nämnden, där samverkansnämnderna kommer att finnas representerade, kommer att få en delikat uppgift att besluta om lokaliseringen av olika saker. Men det blir ett nationellt gemensamt beslutsunderlag och ett gemensamt nationellt beslutsfattande när det gäller denna lilla strimma av svensk sjukvård. Det är utmärkt att vi har det vid sidan av det jobb som i dag görs av de svenska samverkansnämnderna när det gäller att diskutera organisationen av den övriga högspecialiserade sjukvården.